2 Spimukset KansaneläkelaitsKela, Sumen Apteekkariliitt, Helsingin Ylipistn Apteekki ja Itä-Sumen ylipistn apteekki vat tehneet spimuksen lääkekustannusten surakrvausmenettelystä. Lisäksi spimuskknaisuuteen liittyy muita sapulten välisiä spimuksia. Apteekkien ja Kelan väliset spimukset vat apteekkien käyttöön tarkitetulla ekstranet-sivustlla. Sivust vaatii kirjautumisen. 2.1 Spimus surakrvausmenettelystä KansaneläkelaitsKela, Sumen Apteekkariliitt, Helsingin Ylipistn Apteekki ja Itä-Sumen ylipistn apteekki vat tehneet surakrvausmenettelystä spimuksen, jssa n svittu tilitysmenettelystä. Lisäksi sapulet vat tehneet spimuksen Kelan ja apteekkien välisestä lääkesttietjen reaaliaikaisesta tiednsiirrsta, jnka ehdt täydentävät surakrvausspimuksen ehtja. Surakrvausmenettelyä svelletaan sairausvakuutuslain mukaan krvattaviin lääkestihin ja niihin liittyviin lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiihin sekä lääkkeiden annsjakelusta perittävään palkkin (spimus annsjakelupalkkin krvaamisesta).. Ilmittaessaan liittyvänsä surakrvausspimukseen apteekki situtuu nudattamaan spimuksen ehtja ja menettelyn yksityiskhdista annettuja hjeita. Apteekkien SV-hjeet n laadittu käytettäväksi spimuksensurakrvausspimuksen rinnalla. Tässä hjekkelmassa annetaan hjeita sairausvakuutuslain mukaisen krvauksen saamisen edellytyksistä (OSA I), jtka apteekin tulee ttaa humin timittaessaan lääkkeitä surakrvausmenettelyllä, sekä surakrvausmenettelyn käytännön asiista (OSA II). Erillisiä hjeita annetaan lisäksi apteekkitiedtteilla. Ohjeissa n kerrttu myös jistakin yleisistä lääkkeiden krvaamiseen ja krvausikeuden hakemiseen liittyvistä asiista. Ohjeet ja apteekkitiedtteet löytyvät myös apteekkien käyttöön tarkitetuilta Kelan verkksivuilta www.kela.fi/apteekit. Sairausvakuutuslain mukaisen lääkekrvauksen maksaminen apteekille edellyttää, että lääkkeitä timitettaessa n nudatettu spimustasurakrvausspimusta ja sen njalla annettuja hjeita sekä muita lääkkeiden timittamiseen liittyviä viranmaismääräyksiä. Apteekkari samin kuin Kela vi irtisana surakrvausmenettelyn ilmittamalla siitä kirjallisesti tiselle sapulelle. Surakrvausmenettely päättyy kuuden kuukauden kuluttua irtisanmisesta. Apteekkarilla tai Kelalla n lisäksi tietyissä tilanteissa mahdllisuus kirjallisesti purkaa surakrvausmenettely päättymään välittömästi ilman irtisanmisaikaa. Tällaisia tilanteita vat esimerkiksi apteekin knkurssi tai suritustila, jmmankumman sapulen lennainen tai tistuva spimuksen ehtjen tai hjeiden rikkminen tai tilanne, jssa lupaviranmainen keskeyttää tai peruuttaa apteekkarin timiluvan. Samalla päättyy myös muiden surakrvausmenettelyyn liittyvien spimusten vimassal. 1 (16)
Kela, Sumen Apteekkariliitt, Helsingin Ylipistn Apteekki ja Itä-Sumen ylipistn apteekki vat yhdessä hyväksyneet surakrvausmenettelyssä nudatettavat hjeet. 2.1.1 Apteekin liittyminen surakrvausspimukseen sekä siihen liittyviin surakrvaustietjen kyselypalvelua ja terveydenhulln ammattihenkilörekisteritietjen välittämistä kskeviin spimuksiin ja reaaliaikaista tiednsiirta kskevaan spimukseen Apteekki vi liittyä surakrvausmenettelyn tteuttajiin apteekkarin Kelan tilityksiä hitavaan yksikköön antamalla henkilökhtaisella, kirjallisella situmuksella. Apteekkari liittyy samalla situmuksella myös kyselypalveluspimukseen sekä terveydenhulln ammattihenkilörekisteritietjen välittämistä kskevaan spimukseen. Situmus annetaan täyttämällä surakrvausmenettelyä kskevan spimuksen liite 1 kahtena kappaleena. Situmuksen täyttää ja allekirjittaa spimukseen liittyvä apteekkari ja Kelan pulesta tilityksiä hitavan yksikön jhtaja. Tinen alkuperäisistä kappaleista palautetaan apteekkarille ja tinen arkistidaan Kelassa. Situmus n vimassa niin kauan, kun henkilö keskeytyksettä timii apteekkarina. Situmus annetaan, kun henkilö n saanut apteekkiluvan ja haluaa liittyä surakrvausspimukseen. Uusi situmus n annettava ainastaan tilanteissa, jissa henkilö palaa keskeytyksen jälkeen apteekkariksi. Kela vi vakavasta perustellusta syystä kieltäytyä hyväksymästä situmusta. Situmuksen antaessaan apteekkari timittaa Kelaan ilmituslmakkeen, jssa hän ilmittaa apteekkiensa ja sivuapteekkiensa nimet, OID-kdit sekä apteekeissa käytössä levan apteekkihjelmistn. Surakrvausspimukseen liittyvän situmuksen lisäksi apteekkari allekirjittaa erillisen situmuksen reaaliaikaista tiednsiirta kskevaan spimukseen liittymisestä (k. spimuksen liite 1). Apteekkari timittaa Kelan tilityksiä hitavaan yksikköön muutsilmituksen tilanteissa, jissa apteekkari vaihtaa apteekkia, avaa uuden sivuapteekin, lpettaa sivuapteekin, lupuu kknaan apteekkarina timimisesta tai vaihtaa apteekissa käytössä levaa apteekkihjelmista. 2.2 Spimus apteekkipalkkista Kela, Sumen Apteekkariliitt, Helsingin Ylipistn Apteekki ja Itä-Sumen ylipistn apteekki vat spineet apteekeille maksettavasta apteekkipalkkista. Kela maksaa spimuksen njalla surakrvausmenettelyyn liittyneille apteekeille surakrvausmenettelyn täytäntöönpann aiheuttamasta lisätyöstä vakuutetun samalla kertaa stamista valmistemääristä palkkin. 2 (16)
4.1.5 Pikkeusmenettely Kelan surakrvaustietjen kyselypalvelun häiriötilanteissa Häiriötilanteissa apteekki ttaa yhteyttä apteekkijärjestelmien ylläpitäjiin.apteekkijärjestelmän ylläpitäjään. Kela tiedttaa kyselypalvelun häiriötilanteista sitteessa www.kela.fi/apteekit > Ajankhtaista. Apteekki vi tilata Kelan verkksivuilla julkaistavat häiriötiedtteet RSS-syötteenä maan sähköpstiinsa. Surakrvaustietjen kyselypalvelun llessa pissa käytöstä ikeus krvaukseen tarkistetaan asiakkaan Kela-krtista, vihreätaustaisesta eurppalaisesta sairaanhitkrtista tai Tdistus ikeudesta hitetuuksiin Sumessa - asiakirjasta. ikeus lisäkrvaukseen tarkistetaan Kelan lähettämästä ilmituksesta Lääkkeiden lisäkrvaus, ilmitus apteekkia varten. Js ikeus krvaukseen ja lisäkrvaukseen ei selviä edellä mainituista krteista, asiakirjasta tai ilmituksesta, tetaan yhteyttä Kelan palvelunumern tai hjataan asiakas hakemaan krvausta jälkikäteen Kelasta. Viranmaislinja 020 692 235 n Kelan palvelunumer apteekeille. Viranmaislinja vastaa apteekkien tiedusteluihin, jtka kskevat asiakkaan Kela-krtin tietja. Viranmaislinja palvelee arkisin kl 9-16. 5.2.1 Krvattavat lääkkeet... Erityisluvalla timitettavat lääkkeet Krvattavia lääkkeitä vat myös Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen myöntämällä erityisluvalla timitettavat lääkkeet, jille n vahvistettu krvattavuus ja khtuullinen tukkuhinta (SVL 5 luku 1 3 mm.). Lääkelaki 21 f Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus vi erityisistä hidllisista tai kansanterveydellisistä syistä myöntää 21 :n estämättä määräaikaisen luvan (erityislupa) lääkevalmisteen luvuttamiseksi kulutukseen. Erityisluvalla timitettava lääke vi lla peruskrvattava tai erityiskrvattava. Apteekki vi timittaa lääkkeen asiakkaalle krvattuna, js lääkevalmistelääkevalmisteen krvattavuus n mainittu Kelan ylläpitämässä luettelssavimassa. Luettel krvattavista erityislupavalmisteista (www.kela.fi > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhult > Lääkkeet ja lääkekrvaukset/apteekit > Erityisluvalliset lääkevalmisteet). Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ja lääkkeiden hintalautakunnan valtin maksuperustelain njalla perimät käsittelymaksut eivät le krvaukseen ikeuttavia lääkekustannuksia. 3 (16)
5.3.7 Kustannukset, jita ei pidetä tarpeellisina tai jiden krvaamisesta n annettu erillinen hje Seuraavissa tilanteissa kustannuksia ei vida pitää sairausvakuutuslain mukaisina tarpeellisina sairaanhidn kustannuksina, eikä uutta pakkausta vida luvuttaa ptilaalle krvattuna: timitettu valmiste n llut viallinen pakkaus n rikkntunut, kadnnut, varastettu tai säilytetty väärin. Seuraavien valmisteiden krvaamisesta Kela n antanut erilliset hjeet. Valmisteille hyväksyttyihin käyttöaiheisiin ja lääkkeiden hintalautakunnan krvattavuuspäätöksiin perustuen: Bnviva-valmiste sekä käyttöaiheeltaan vastaavat rinnakkaisvalmisteet eivät le krvattavia miehille. Miniderm- ja Canderm-valmisteet vat krvattavia pitkäaikaisen ihsairaudenihtaudin hidssa. Metyylifenidaatti-valmisteet Js metyylifenidaattivalmisteelle ei le vahvistettu krvattavuutta aikuisten ADHD:n hidssa, se vidaan timittaa surakrvattuina vain alle 25-vutiaille, kun kyseessä n lasten ja nurten ADHD:n hit. Kyseisillä valmisteilla n apteekkien käyttämissä lääkehinnastissa merkintä SUORAKORVAUS APTEEKISTA ALLE 25-VUOTIAILLE. Js 25 vutta täyttänyt asiakas staa edellä mainittua valmistetta, apteekki vi hjata 25 vutta täyttäneen asiakkaanhänet hakemaan mahdllista krvausta Kelasta. Edellä esitetty ei kske metyylifenidaattia sisältäviä Cncerta- tai Medikinet CR -lääkevalmisteita, jtkajs metyylifenidaattivalmisteella ei le edellä mainittua merkintää, valmiste vidaan timittaa surakrvattuina myös 25 vutta täyttäneille ADHD:n hitn. surakrvattuna, kun kyseessä n ADHD:n hit. Victza-valmiste vidaan timittaa krvattuna, kun lääkemääräykseen kirjattu hitanns n enintään 1,2 mg vurkaudessa ja asiakkaan käyttämä tsiasiallinen hitanns n enintään 1,2 mg vurkaudessa. 6.1 Hinta... Lääketaksasta annetun valtineuvstn asetuksen mukaan apteekki lisää lääkemääräyksellä timitta-mansatimittamansa lääkkeen ja annsjaellun lääkkeen vähittäismyyntihintaan timituseräkhtaisen timitusmaksun. Timituserällä tarkitetaan yhdellä lääkemääräyksellä samalla timituskerralla timitettavia lääkepakkauk-sia.lääkepakkauksia. Apteekin tulee periä asiakkaalta vain yksi timitusmaksu myös sillin, js apteekki esimerkiksi teknisistä syistä ei pysty valitsemaan (hinnittelemaan) saman lääkemääräyksen kaikkia lääkepakkauksia samalla valinnalla. Muilta saman valmisteen samalla timituskerralla timitettavilta pakkauksilta timitusmaksu tulee pistaa (esim. saman valmisteen eri pakkauskt tai saman valmisteen eri maut jne.). Js lääkepakkaus judutaan jakamaan apteekissa, lasketaan jaetun pakkauksen hinta arvnlisäverllisen vähittäishinnan yksikköhinnan perusteella. Js jakelu suritetaan viite- 4 (16)
hintaryhmään kuuluvasta lääkepakkauksesta ja pakkauksen hinta ylittää viitehinnan, krvaus lasketaan viitehinnasta, mikäli lääkkeen määrääjä ei le kieltänyt lääkkeen vaihta. Lääketaksasta annetussa valtineuvstn asetuksessa säädetään tilanteista, jissa apteekin n annettava asiakkaalle 10 prsentin alennus lääkeststa ( veteraanialennus ). Js alennus annetaan lääkemääräyksellä timitettavasta krvattavasta lääkkeestä, sairausvakuutuslain mukainen krvaus ja mavastuusuus lasketaan alennetusta hinnasta. Js alennettu hinta n krkeampi kuin viitehinta, krvaus lasketaan viitehinnasta. Lääketaksasta annetun valtineuvstn asetuksen mukaan apteekit vivat antaa kantaasiakasalennuksia itsehitlääkkeistä. Alennusprsenttia vivat kerryttää myös asiakkaan stamien krvattavien lääkkeiden mavastuusuudet. Hyvityksiä vi kuitenkin käyttää ainastaan itsehitlääkkeisiin ja muihin apteekissa myytäviin tutteisiin, eikä niitä vi käyttää muualla kuin apteekissa. 6.3 Lääkekhtainen mavastuusuus, ylempi erityiskrvaus SVL 5 luku 9 5 mm. Lääkekhtainen mavastuusuus peritään samalla kertaa stetusta enintään klmen kuukauden hitaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Ylemmässä erityiskrvauslukassa (100 %) lääkekhtainen mavastuusuus n 3 eura. Ylempi erityiskrvaus lasketaan asiakkaan maksamanmaksetaan lääkekhtaisen mavastuusuuden ylittävältä salta. Js erityiskrvattava valmiste sisältyy viitehintaryhmään ja asiakas kieltää lääkkeen vaihdn, erityiskrvaus lasketaan asiakkaan maksamanmaksetaan lääkekhtaisen mavastuusuuden ylittävältä salta krkeintaan viitehinnasta, mikäli asiakas kieltää lääkevaihdn. Lääkkeet vidaan katsa samalla kertaa stetuiksi, js ylempään erityiskrvauslukkaan kuuluva lääkevalmiste timitetaan vakuutetusta riippumattmista syistä eri kerrilla. Valmisteesta vidaan periä yksi lääkekhtainen mavastuusuus esimerkiksi sillin, js sa asiakkaan stamasta lääke-erästä n juduttu erikseen tilaamaan apteekkiin. Lääkekhtainen mavastuusuus n lähes aina reseptikhtainenperitään timituseräkhtaisesti. Timituserällä tarkitetaan yhdellä lääkemääräyksellä samalla timituskerralla timitettavia lääkepakkauksia. Samaksi lääkkeeksi katstaan valmisteet, jilla n sama kauppanimi, vahvuus ja lääkemut. Esimerkiksi js samalla kertaa timitetaan saman lääkkeen kahta eri pakkauskkapakkauskkja tai eri makuja, lääkekhtainen mavastuusuus peritään vain kerran (ns.hinnitellaan lisäpakkaus). Myös sillin, kun samaa lääkettä timitetaan kahdella eri reseptillä, asiakas maksaa yhden lääkekhtaisen mavastuusuuden.). Lisäkrvauksen lääkekhtainen mavastuusuus, lisäkrvaus ks. khta 7.4.2 6.3.1 Pikkeava lääkekhtainen mavastuusuusmavastuu, ks. khta 6.3.1 5 (16)
6.3.1 Pikkeava lääkekhtainen mavastuu SVL 5 luku 9 a Lääkekhtainen mavastuu vidaan periä pikkeuksellisesti jkaiselta alkavalta hitviiklta, js sairauden hidssa käytettävän lääkkeen enintään klmen kuukauden hitaikaa vastaava lääkemäärä n lääketieteellisistä tai hidllisista syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten minaisuuksien jhdsta stettava useana timituseränä taikka kyse n annsjaellusta lääkkeestä. Tällöin ylemmän erityiskrvauslukan lääkekhtainen mavastuu n 0,25 eura ja lisäkrvauksen lääkekhtainen mavastuu n 0,13 eura jkaiselta alkavalta hitviiklta. Valtineuvstn asetuksella vidaan antaa tarkempia säännöksiä 1 mmentissa tarkitetun pikkeavan lääkekhtaisen mavastuun perimisen edellytyksistä. Ylempää erityiskrvausta tai lisäkrvausta laskettaessa lääkekhtainen mavastuusuus Pikkeava lääkekhtainen mavastuu peritään pikkeuksellisesti alla mainittujen lääkkeiden stja krvattaessan jkaiselta alkavalta hitviiklta 0,25 eura ylemmässä erityiskrvauslukassa 0,13 eura lisäkrvauksessa. Pikkeava lääkekhtainen mavastuu kskee vain enintään klmen kuukauden (12 viikka) hitaikaa vastaavan lääkemäärän timittamista: Kun asiakkaalle timitetaan ylempään erityiskrvauslukkaan kuuluvaa lääkettä, asiakkaalta peritään 0,25 eurn mavastuu jkaiselta alkavalta hitviiklta. Omavastuu n 1/12 sa klmen kuukauden hitaikaa vastaavasta mavastuusta (3 eura). Kun asiakkaalle timitetaan lisäkrvattavaa lääkettä, asiakkaalta peritään 0,13 eurn mavastuu jkaiselta alkavalta hitviiklta. Omavastuu n nin 1/12 sa klmen kuukauden hitaikaa vastaavasta määrästä, vaikka lääke n hankittu santun klmen kuukauden aikana useana sastnamavastuusta (1,50 eura). Pikkeava lääkekhtainen mavastuu kskee vain valtineuvstn asetuksessa mainittuja lääkkeitä: kltsapiini peritneaalidialyysiliukset lääkkeellinen happi. Kltsapiinivalmisteita ja peritneaalidialyysiliuksia timitettaessa lääkekhtainen mavastuusuus peritään nrmaalisti ensimmäisen sastn yhteydessä. Myöhempiä sastja timitettaessa reseptinkäsittelyssä muutetaan reseptitietihin lääkekhtaisten mavastuiden lukumääräksi nlla ja lisätietihin merkitään päivä, jllin mavastuu n edellisen kerran peritty. sellaiset lääkevalmisteet, jtka n timitettava useassa erässä lääkevalmisteen säilyvyyden tai muiden farmaseuttisten minaisuuksien vuksi 6 (16)
annsjaellut lääkkeet, kun vakuutetun lääkitys n tarkistettu tarpeettmien, keskenään yhteenspimattmien ja päällekkäisten lääkitysten pistamiseksi; ja annsjakeluun siirtyminen n pitkäaikaisessa lääkehidssa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua; ja lääkäri n tehnyt annsjakeluun siirtymisestä merkinnän lääkemääräykseen; ja annsjaeltaviksi lääkkeiksi valitaan yksikköhinniltaan edullisia lääkkeitä ja ne timitetaan kahden viikn hitaikaa vastaavissa lääke-erissä, ellei le perusteltua syytä menetellä muutin. Kun asiakas staa edellä mainittuja lääkkeitä vähemmän kuin klmen kuukauden lääkemäärän, häneltä peritään pikkeava lääkekhtainen mavastuu. Pikkeava lääkekhtainen mavastuu peritään jkaisen lääke-erän timittamisen yhteydessä jkaiselta alkavalta hitviiklta. Hitajan pituus (hitviikkjen määrä) lasketaan annstushjeen perusteella. Pikkeava lääkekhtainen mavastuu peritään kuitenkin aina vähintään yhdeltä hitviiklta. Kltsapiinivalmisteiden myyntilupiin liittyy eht, että valmisteita saa määrätä kerrallaan enintään sen määrän, mitä tarvitaan kahden verikntrllin välillä. Verikntrlli tulee tehdä vähintään kerran kuukaudessa. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen lääkkeiden timittamisesta antaman määräyksen (5/2011) mukaan myyntiluvan ehtjen täyttymisestä tulee varmistua. Esim. Js asiakkaalle timitetaan kltsapiinivalmistetta erityiskrvattuna tai lisäkrvattuna annstushjeen mukaan laskettuna 33 päivän hitanns, häneltä peritään pikkeava lääkekhtainen mavastuu viideltä viiklta. Lääkekhtainen mavastuusuus peritään pikkeuksellisesti klmen kuukauden hitaikaa vastaavasta määrästä myös annsjaelluista lääkkeistä sillin, kun annsjakelu n tteutettu sveltaen krvattavasta annsjakelusta säädettyjä periaatteita (ks. Lääkevalmisteita, jtka n säilyvyyden tai muiden farmaseuttisten minaisuuksien vuksi timitettava useassa erässä, vat esimerkiksi Dudpa-lääkevalmiste, apteekin sekittamat antibitit sekä kipu- ja insuliinipumput. Tässä yhteydessä säilyvyys tarkittaa valmisteen säilyvyyttä käyttökuntn saattamisen jälkeen, ei valmisteen kestaikaa. Esim. Js asiakas staa Dudpa-lääkevalmistetta erityiskrvattuna tai lisäkrvattuna annstushjeen mukaan laskettuna 21 päivän hitannksen, häneltä peritään pikkeava lääkekhtainen mavastuu klmelta viiklta. ). Asiakkaan ikää ja lääkkeiden lukumäärää kskevien edellytysten ei kuitenkaan tarvitse täyttyä. Annsjaeltuja lääkkeitä timitettaessa lääkekhtainen mavastuusuus tulee perityksi kerran klmen kuukauden hitaikaa vastaavasta määrästä, kun annsjakelujaksn lääkkeiden krvaukset tilitetään annsjakelujaksn viimeisen annsjakeluerän timituksen yhteydessä. Muissa kuin valtineuvstn asetuksessa säädetyissä tilanteissa lääkekhtainen mavastuusuus peritään jkaisesta samalla kertaa stetusta ylempään erityiskrvauslukkaan tai lisäkrvaukseen ikeuttavasta lääke-erästä. 7 (16)
Annsjakelu, ks. khta 9 7 Krvauksen määrä Krvausta maksetaan klmessa krvauslukassa: peruskrvaus n 35 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta alempi erityiskrvaus n 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta ylempi erityiskrvaus n 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 3,00 eurn lääkekhtaisen mavastuun ylittävältä salta pikkeava lääkekhtainen mavastuu, ks. khta 6.3.1 ja lisäksi: lisäkrvaus n 100 % 1,50 eurn lääkekhtaisen mavastuun ylittävältä salta. Asiakas maksaa erikseen mahdllisesta viitehinnasta jhtuvan ei-krvattavan suuden. pikkeava lääkekhtainen mavastuu, ks. khta 6.3.1 Js asiakas valitsee viitehintaa kalliimman lääkkeen, hän maksaa lisäksi ei-krvattavan suuden. 7.4.1 Lisäkrvaus apteekista surakrvauksena Apteekki vi luvuttaa valmisteet lisäkrvauksella vähennettyyn hintaan, kun apteekki tarkistaa jkaisen lääkestn yhteydessä asiakkaan ikeuden lisäkrvaukseen Kelan surakrvaustietjen kyselypalvelusta Lisäksi edellytetään, että yleiset krvattavuuden edellytykset täyttyvät. Js lääkkeen krvausedellytyksetkrvaamisen edellytykset eivät täyty, asiakas hjataan hakemaan sekä krvausta että lisäkrvausta Kelasta. 7.4.2 Lääkekhtainen mavastuusuus, lisäkrvaus SVL 5 luku 9 5 mm. Lääkekhtainen mavastuusuus peritään samalla kertaa stetusta enintään klmen kuukauden hitaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Lisäkrvauksen lääkekhtainen mavastuusuus n 1,50 eura. Lääkekhtainen mavastuusuus n lähes aina reseptikhtainen. Samaksi lääkkeeksi katstaan valmisteet, jilla n sama kauppanimi, vahvuus ja lääkemut. Js samalla kertaa timitetaan saman lääkkeen kahta eri pakkauskka, lääkekhtainen mavastuusuus peritään vain kerran (ns. lisäpakkaus). Myös sillin, kun samaa lääkettä timitetaan kahdella eri reseptillä, asiakas maksaa yhden lääkekhtaisen mavastuusuuden. 8 (16)
Lääkkeet vidaan katsa samalla kertaa stetuiksi, js lisäkrvattava lääkevalmiste timitetaan vakuutetusta riippumattmista syistä eri kerrilla. Lisäkrvattavasta valmisteesta vidaan periä yksi lääkekhtainen mavastuusuus esimerkiksi sillin, js sa asiakkaan stamasta lääke-erästä n juduttu erikseen tilaamaan tai kyseessä n valmiste, jsta peritään pikkeava lääkekhtainen mavastuusuus (ks. ).. Lääkekhtainen mavastuusuus peritään timituseräkhtaisesti. Timituserällä tarkitetaan yhdellä lääkemääräyksellä samalla timituskerralla timitettavia lääkepakkauksia. Samaksi lääkkeeksi katstaan valmisteet, jilla n sama kauppanimi, vahvuus ja lääkemut. Esimerkiksi js samalla kertaa timitetaan saman lääkkeen eri pakkauskkja tai eri makuja, lääkekhtainen mavastuusuus peritään vain kerran (hinnitellaan lisäpakkaus). Pikkeava lääkekhtainen mavastuu, ks. khta 6.3.1 9 Annsjakelu Kansaneläkelaits, Sumen Apteekkariliitt sekä Helsingin Ylipistn Apteekki ja Itä-Sumen ylipistn apteekki vat tehneet spimuksen annsjakelupalvelun tarjamisesta sekä krvattavaan ja muuhun annsjakeluun liittyvien sairausvakuutuslain mukaisten krvausten tilittämisestä (ks. liite 1). Apteekkari vi situtua spimukseen allekirjittamalla situmuksen. Kelan pulesta situmuksen allekirjittaa vakuutuspiirin tai timistn jhtaja. Annsjakelun tavitteena n tarpeettmien lääkkeiden ja päällekkäislääkityksen karsiminen ptilaiden elämänlaadun parantamiseksi. Tavitteena n myös tukea lääkehidn nnistumista ja vähentää ktiin kertyvien käyttämättä jääneiden lääkkeiden määrää. Annsjakelussa apteekki timittaa asiakkaan säännöllisesti käyttämät lääkkeet kertaannksiksi jaeltuina pääsääntöisesti kahden (2) viikn hitaikaa vastaavana eränä. Kska annsjakelussa asiakkaalle timitetaan kerralla yleensä kahden viikn hitaikaa vastaava lääkemäärä, asiakkaalle ei jää suuria määriä käyttämättömiä lääkkeitä, js lääkitys lpetetaan tai siinä tapahtuu muutksia. Annsjakelu vidaan tteuttaa kneellisesti tai käsin. Annsjaeltujen lääkkeiden ja annsjakelupalkkin krvausten tilityksissä nudatetaan sairausvakuutuslakia, valtineuvstn asetusta pikkeavan lääkekhtaisen mavastuun perimisestä, valtineuvstn asetusta lääketaksasta sekä surakrvausmenettelystä svittuja menettelytapja. 9 (16)
9.1 Annsjaeltujen lääkkeiden timittaminen Annsjaelluista lääkkeistä peritään pikkeava lääkekhtainen mavastuu jkaiselta alkavalta hitviiklta. Pikkeavan lääkekhtaisen mavastuun perimisestä n kerrttu tarkemmin khdassa 6.3.1. Pikkeavan lääkekhtaisen mavastuun periminen annsjaeltuna timitettavien lääkkeiden krvaamisessa edellyttää, että asiakkaan lääkitys n tarkistettu tarpeettmien, keskenään yhteenspimattmien ja päällekkäisten lääkitysten pistamiseksi; ja annsjakeluun siirtyminen n pitkäaikaisessa lääkehidssa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua; ja lääkäri n tehnyt annsjakeluun siirtymisestä merkinnän lääkemääräykseen; ja annsjaeltaviksi lääkkeiksi valitaan yksikköhinniltaan edullisia lääkkeitä ja ne timitetaan kahden viikn hitaikaa vastaavissa lääke-erissä, ellei le perusteltua syytä menetellä muutin. Perusteltuja syitä kahden viikn lääke-erästä pikkeamiseen vivat lla lmakausi, asiakkaan matkalle lähtö, uuden lääkityksen alittaminen kkeilulla ja muut näihin rinnastettavat syyt. Pelkkä asiakkaan ma pyyntö ei yleensä le riittävä syy kahden viikn lääke-erästä pikkeamiseen, ellei sen syynä le esimerkiksi pitkä välimatka asuinpaikan ja apteekin välillä tai muu vastaava perusteltu syy. Perusteltu syy ilmitetaan Kelalle reseptin lisätiedissa. Esim. Js asiakkaalle timitetaan annsjaeltuna 14 päivän lääkkeet, häneltä peritään pikkeava lääkekhtainen mavastuu kahdelta (2) viiklta eli jkaiselta alkavalta hitviiklta. Esim. Js asiakkaalle timitetaan annsjaeltuna pikkeuksellisesti 8 päivän lääkkeet, häneltä peritään pikkeava lääkekhtainen mavastuu kahdelta (2) viiklta eli jkaiselta alkavalta hitviiklta. Lisäksi annsjakelussa nudatetaan seuraavia menettelytapja, jilla pyritään madaltamaan krvattavia lääkekustannuksia. Apteekki hulehtii, että myös asiakas n tietinen näistä periaatteista: Asiakkaan lääkitys svitetaan annsjakelun lääkevalikimaan. Lääkkeet hinnitellaan yksikköhintjen ja asiakkaalle timitetun lääkemäärän mukaisesti. Lääkkeet hinnitellaan lääkkeiden timituspäivän hinnastn mukaisesti. Timituspäiväksi katstaan päivä, jllin lääkkeet luvutetaan apteekista. Myös asiakkaan surakrvaus- 10 (16)
tietjen (esim. asiakkaan vimassa levat krvausikeudet) n ltava timituspäivän mukaiset. Vaihtkelpisista lääkkeistä annsjakelussa käytetään halvinta tai siitä hinnaltaan vähän pikkeavaa valmistetta, ellei lääkäri tai staja kiellä vaihta. Krvausta maksetaan vain timitettujen lääkkeiden kustannuksista. Annsjakeluun kuulumattmat lääkkeet vidaan timittaa jk samassa timituskerrassa annsjaeltujen lääkkeiden kanssa tai mana timituskertana. 9.2 Annsjaellun lääkkeen timituseräkhtainen timitusmaksu Lääketaksasta annetussa valtineuvstn asetuksessa säädetään annsjaellun lääkkeen timituseräkhtaisesta timitusmaksusta. Annsjaellun lääkkeen timitusmaksu (0,18 eura ilman arvnlisävera) vastaa kahdestistasaa klmen kuukauden lääke-erän timitusmaksusta (2,17 eura ilman arvnlisävera). 9.3 Annsjakelupalkkin krvauksenkrvaamisen edellytykset Sairausvakuutuslain (1224/2004) njalla apteekin perimästä lääkkeiden annsjakelupalkkista vidaan tietyin edellytyksin maksaa krvausta. SVL 5 luku 10 Vakuutetulla, jka n täyttänyt 75 vutta, n ikeus krvaukseen annsjakelun kustannuksista js: 1. hänellä n annsjakelun alkaessa vähintään kuusi annsjakeluun sveltuvaa tämän lain mukaan krvattavaa lääkettä; 2. vakuutetun lääkitys n tarkistettu tarpeettmien, keskenään yhteenspimattmien ja päällekkäisten lääkitysten pistamiseksi; ja 3. annsjakeluun siirtyminen n pitkäaikaisessa lääkehidssa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua. Peruste annsjakeluun siirtymisestä sitetaan lääkärin lääkemääräykseen tekemällä merkinnällä. Apteekki vi vähentää krvauksen määrän annsjakelupalkkista, js apteekki n varmistanut, että edellytykset annsjakelupalkkin krvaamiseksi täyttyvät. 9.13.1 Ikä ja lääkemäärä KrvaustaAnnsjakelupalkkista vidaan maksaa vakuutetullekrvausta henkilölle, jka n täyttänyt 75 vutta. Lisäksi edellytetään, että vakuutetullahenkilöllä n annsjakelua alitettaessa käytössä vähintään kuusi sellaista lääkettä, jista maksetaan sairausvakuutuslain mukaista krvausta ja jtka sveltuvat annsjakeluun. 11 (16)
9.13.2 Lääkärin perustelut Annsjakelupalkkin krvauksenkrvaamisen edellytyksenä n, että lääkäri n käynyt vakuutetunptilaan lääkityksen läpi ja mahdlliset tarpeettmat, keskenään yhteenspimattmat ja päällekkäiset lääkkeet n pistettu. Lisäksi lääkäri arvii, nk ptilaan lääkehit riittävän vakiintunutta ja annsjakeluun siirtyminen pitkäaikaisessa lääkehidssa lääketieteellisesti perusteltua. Lääkäri sittaa perusteen annsjakeluun siirtymisestä tekemällä lääkemääräyksen lääkkeelle varattuun khtaantästä merkinnän annsjakelu.asiakkaan lääkemääräykseen. 9.2 Krvauksen määrä SVL 5 luku 10 Vakuutetulle krvataan annsjakelusta perittävästä palkkista 35 prsenttia. Js yhden viikn hitaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkki n suurempi kuin 3,60 eura, krvaus suritetaan 3,60 eurn suuruisen palkkin määrästä. Vakuutetulle maksettavaksi jäävä mavastuusuus ei kerrytä vutuista mavastuusuutta eikä siitä makseta lisäkrvausta. 9.3 Krvattava annsjakelu Annsjakelu vidaan tteuttaa kneellisesti tai käsin. Krvattavalla annsjakelulla tarkitetaan annsjakelua, jka ikeuttaa krvaukseen annsjakelupalkkista sairausvakuutuslain :n mukaisten edellytysten täyttyessä. Annsjakelulla tarkitetaan timintaa, jssa apteekki timittaa vakuutetun lääkkeet erissä valmiiksi kerta-annksiksi jaeltuina vähintään yhden viikn ja enintään kahden viikn hitaikaa vastaava määrä. Annsjakelussa, jsta perittävästä palkkista vidaan maksaa krvausta, nudatetaan seuraavia menettelytapja, jilla pyritään madaltamaan krvattavia lääkekustannuksia. Apteekki hulehtii, että myös asiakas n tietinen näistä periaatteista. Ptilaan lääkitys tarkistetaan tarpeettmien, päällekkäisten ja yhteenspimattmien lääkkeiden pistamiseksi yhteistyössä hitavan lääkärin kanssa. Annsjakelussa käytetään yksikköhinnaltaan edullisia lääkevalmisteita ja pakkauksia, ellei le perusteltua syytä menetellä muutin. Vaihtkelpisista lääkkeistä annsjakelussa käytetään halvinta tai siitä hinnaltaan vähän pikkeavaa valmistetta, ellei lääkäri tai staja kiellä vaihta. Lääkkeet timitetaan kerta-annksiksi jaeltuina vähintään yhden ja enintään kahden viikn hitaikaa vastaavissa erissä (annsjakeluerä), ellei le perusteltua syytä menetellä muutin. Lääkkeet hinnitellaan asiakkaalle timitetun lääkemäärän mukaisesti valmisteiden yksikköhinnin. 12 (16)
9.3.3 Kunnan järjestämä lääkejakelu Kela ei vi maksaa krvausta annsjakelupalkkista kunnan järjestämän lääkejakelun piirissä leville henkilöille. Annsjakelupalkkista ei myöskään vida maksaa krvausta kunnalle tai kuntayhtymälle, kska sairausvakuutuslain mukaiset krvaukset maksetaan vakuutetulle. Js kunta hankkii lääkkeiden annsjakelun stpalveluna, kunta vastaa kknaisuudessaan annsjakelupalkkista aiheutuvista kustannuksista. Js apteekki n tietinen asiakkaan kuulumisesta kunnallisen lääkejakelun piiriin, apteekki ei saa antaa surakrvausta annsjakelupalkkista, vaan sen tulee hjata asiakasta kääntymään asiassa Kelan puleen. 9.4 Muu annsjakelu Muulla annsjakelulla tarkitetaan annsjakelua, jka ei ikeuta krvaukseen annsjakelupalkkista, mutta n valtineuvstn asetuksen ( 9.4 Annsjakelupalkkista maksettavan krvauksen määrä SVL 5 luku 10 Vakuutetulle krvataan annsjakelusta perittävästä palkkista 35 prsenttia. Js yhden viikn hitaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkki n suurempi kuin 3,60 eura, krvaus suritetaan 3,60 eurn suuruisen palkkin määrästä. Vakuutetulle maksettavaksi jäävä mavastuusuus ei kerrytä vutuista mavastuusuutta eikä siitä makseta lisäkrvausta. ) 2 :n mukaista annsjakelua. Muussa annsjakelussa asiakkaalta peritään lääkekhtainen mavastuusuus pikkeuksellisesti klmen kuukauden hitaikaa vastaavasta määrästä, vaikka asiakas hankkii lääkkeet annsjaeltuna useassa erässä. Myös muussa annsjakelussa asiakkaan lääkemääräyksessä tulee lla lääkärin tekemä merkintä situksena siitä, että lääkitys n tarkistettu ennen annsjakeluun siirtymistä ja annsjakelu n pitkäaikaisessa lääkehidssa lääketieteellisesti perusteltua. Muussa annsjakelussa ei svelleta krvattavan annsjakelun edellytyksiä, jtka liittyvät asiakkaan ikään tai lääkkeiden määrään. 9.5 Krvaus annsjaelluista lääkkeistä Annsjaeltujen lääkkeiden krvauksissa nudatettavat menettelytavat n pyritty säilyttämään mahdllisimman yhdenmukaisina tavanmaisiin käytäntöihin nähden. Krvaukset tilitetään Kelalta kuitenkin vasta annsjakelujaksn viimeisen annsjakeluerän timittamisen jälkeen. Annsjakelujakslla tarkitetaan enintään klmen kuukauden jaksa, jnka aikana klmen kuukauden hitaikaa vastaava lääkemäärä timitetaan asiakkaalle erissä kerta-annksiksi jaeltuna. Krvausta maksetaan vain asiakkaille timitettujen lääkkeiden kustannuksista. Js lääkitys lpetetaan annsjakelujaksn aikana, tilityksissä välitettävät tiedt krjataan timitettua lääkemäärää vastaaviksi. 13 (16)
Erityiskrvattavat tai rajitetusti krvattavat lääkkeet vidaan timittaa krvattuina annsjakelujaksn ajan, js asiakkaan krvausikeus ja lääkkeen krvattavuus vat vimassa ensimmäisen annsjakeluerän timitushetkellä. Js lääkemääräys n vimassa annsjakelujaksn alkaessa ja siinä n jäljellä klmen kuukauden hitaikaa vastaava lääkemäärä, kk klmen kuukauden hitaikaa vastaava lääkemäärä vidaan timittaa krvattuna. Annsjakelujaksn lääkkeet hinnitellaan ensimmäisen lääke-erän timitushetkellä vimassalevien yksikköhintjen ja asiakkaalle timitetun lääkemäärän perusteella. Annsjaeltujen lääkkeiden hinnittelussa svelletaan viitehintajärjestelmää. Annsjakelujaksn aikana alitettavat uudet annsjaeltavat lääkkeet käsitellään mana timituskertana ja yhdistetään ensimmäisenä alkaneeseen annsjakelujaksn sen päätyttyä. Annsjakeluun kuulumattmat lääkkeet vidaan timittaa jk samassa timituskerrassa annsjaeltujen lääkkeiden kanssa tai mana timituskertana. 9.5.1 Pikkeava lääkekhtainen mavastuu Annsjakeluasiakkaalle timitettavien lääkkeiden lääkekhtainen mavastuusuus vidaan pikkeuksellisesti periä klmen kuukauden hitaikaa vastaavasta määrästä, vaikka lääkkeet hankitaan useana sastna. Lääkekhtaisen mavastuun periminen pikkeuksellisesti kskee sekä krvattavaa annsjakelua että spimuksen mukaista muuta annsjakelua. 9.6 9.5 Tilitysmenettely Annsjaeltujen lääkkeiden ja annsjakelupalkkin krvausten tilityksissä nudatetaan pääsääntöisesti surakrvausmenettelystä svittuja menettelytapja (ks. khta 11.). Annsjaeltuina erissä timitetut klmen kuukauden hitaikaa vastaavat lääkemäärät mudstavat annsjakelujaksn. Apteekki tilittää krvattavaan annsjakeluun ja tämän spimuksen mukaiseen muuhun annsjakeluun liittyvät annsjakelujaksn lääkkeiden krvaukset sekä krvattavaan annsjakeluun liittyvät annsjakelupalkkiiden krvaukset jaksn viimeisen lääke-erän timituksen yhteydessä. Lääkkeiden timituspäiväksi ilmitetaan annsjakelujaksn ensimmäisen lääke-erän timituspäivä. Apteekki välittää annsjakeluerien timituspäivät timituskerran lisätiedissa. 9.6.1 Tilitystiedt Apteekki välittää Kelaan lääkärin perustelun annsjakelu. Tiet vidaan välittää lyhenteenä AJ. Js kyseessä n uusi annsjakeluasiakas, apteekki välittää tiedn lyhenteellä UAJ ( uusi annsjakelu ). Tiedt välitetään lisätietkentässä. Annsjakelupalkkista ja sen krvauksista välitetään tilityksissä seuraavat tiedt: annsjakelupalkkin määrä annsjakelupalkkin krvauksen määrä annsjakeluviikkjen määrä. 14 (16)
11.1 Kelalle välitettävät lääkesttiedt... Muut ilmitettavat tiedt Reseptimerkinnällä perus- tai erityiskrvattavista lääkkeistä lääkekhtainen kdi. Kdi välittyy hjelmallisesti. Lisäksi apteekki ilmittaa lisätiedissa lääkärin lääkemääräykseen kirjittaman selvityksen. Erityiskrvattavasta lääkkeestä, rajitetusti krvattavasta lääkkeestä, krvattavasta kliinisestä ravintvalmisteesta ja lisäkrvattavasta lääkkeestä edellisen erän timittamispäivä ja timitettu määrä, js kysymyksessä n uusittu lääkemääräys tai alkuperäisen lääkemääräyksen myöhempi sast. Mahdlliset lisäselvitykset asiasta riippuen reseptin tai timituskerran lisätiedissa. Yhtä lääkettä kskevat selvitykset ilmitetaan reseptin lisätiedissa ja kk sta kskevat selvitykset timituskerran lisätiedissa. Timitettaessa kltsapiinivalmisteita tai peritneaalidialyysiliuksia pikkeuksellisesti ilman lääkekhtaista mavastuusuutta lisätiedissa päivämäärä, jllin lääkekhtainen mavastuusuus n edellisen kerran peritty. Krvaukset lääkekhtaisesti krvauslajeittain. Krvauslaji välittyy hjelmallisesti. AJ = annsjakelupalkkin krvaukset LO = peruskrvattavat lääkkeet LU = rajitetusti peruskrvattavat lääkkeet VO = peruskrvattavat perusviteet RO = peruskrvattavat kliiniset ravintvalmisteet LY = alempaan erityiskrvausryhmään kuuluvat lääkkeet RY = alempaan erityiskrvausryhmään kuuluvat kliiniset ravintvalmisteet LK = ylempään erityiskrvausryhmään kuuluvat lääkkeet LL = vutuisen mavastuurajan ylittymisen jälkeen lisäkrvattavat valmisteet. Pikkeavan lääkekhtaisen mavastuun erityisryhmät. Apteekin tietjärjestelmästä välittyy Kelalle kdit AJ = annsjakelu AM = muut erityisryhmät 11.1.1 Kelaan välitettyjen lääkesttietjen krjaaminen Apteekki vi krjata tai pistaa vastaanttpalveluun lähettämänsä stn tietja seuraavan vurkauden pulelle kl 01.00 asti. Edellä mainitun ajankhdan jälkeen apteekki ei vi krjata stn tietja ilman, että ttaa ensin yhteyttä apteekin tilityksiä käsittelevään Kelan timistn. Apteekin tulee ilmittaa virheestä heti puhelimitse apteekin tilityksiä käsittelevään timistn sekä antaa lisäksi kirjallinen selvitys. Apteekki ilmittaa kirjallisessa selvityksessä stn numern, stpäivän, henki- 15 (16)
lötunnuksen ja krjattavan tiedn. Kela ilmittaa krjauksen tekemisestä apteekille krjausilmituksella. Apteekin tulee hulehtia, että lähetetyt stt vat ikein ja vastaavat tdellisia sttapahtumia. 11.1.2 Kelan lääkest- ja tilitystietjen vastaanttpalvelun häiriötilanteet Häiriötilanteissa apteekki ttaa yhteyttä apteekkijärjestelmän ylläpitäjään. Kela tiedttaa vastaanttpalvelun häiriötilanteista sitteessa www.kela.fi/apteekit > ajankhtaista. Apteekki vi tilata Kelan verkksivuilla julkaistavat häiriötiedtteet RSSsyötteenä maan sähköpstiinsa. 16 (16)