OPAS FinCC -LUOKITUSKOKONAISUUDEN KÄYTTÖÖN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN KIRJAAMISEN MALLISSA

OPAS FinCC -LUOKITUSKOKONAISUUDEN KÄYTTÖÖN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN KIRJAAMISEN MALLISSA Oppaan ovat koostaneet: Pia Liljamo, PPSHP Pirjo Kaakinen, PPSHP Anneli Ensio, Kuopion yliopisto 2008

SISÄLTÖ 1. JOHDANTO...3 2. HOITOTIETOJEN SYSTEMAATTINEN KIRJAAMINEN... 4 3. HOITOTYÖN YDINTIEDOT... 8 4. FinCC LUOKITUKSEN KÄYTTÖ HOITOTYÖN PROSESSIN VAIHEIDEIDEN KIRJAAMISESSA... 13 4.1 Suomalainen hoidon tarveluokitus SHTaL... 15 Aktiviteetti... 16 Erittäminen... 17 Selviytyminen... 18 Nestetasapaino... 19 Terveyskäyttäytyminen... 19 Terveyspalvelujen käyttö... 20 Lääkehoito... 21 Ravitsemus... 22 Hengitys... 23 Kanssakäyminen... 23 Turvallisuus... 24 Päivittäiset toiminnot... 25 Psyykkinen tasapaino... 26 Aistitoiminta... 27 Kudoseheys... 28 Jatkohoito... 29 Elämänkaari... 30 Verenkierto... 31 Aineenvaihdunta... 32 4.2 Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus SHToL... 33 Aktiviteetti... 34 Erittäminen... 35 Selviytyminen... 36 Nestetasapaino... 37 Terveyskäyttäytyminen... 38 Terveyspalvelujen käyttö... 39 Lääkehoito... 41 Ravitsemus... 42 Hengitys... 43 Kanssakäyminen... 44 Turvallisuus... 44 Päivittäiset toiminnot... 46 Psyykkinen tasapaino... 47 Aistitoiminta... 48 Kudoseheys... 49 Jatkohoito... 51 Elämänkaari... 52 Verenkierto... 53 Aineenvaihdunta... 54 LÄHTEET... 55 LIITTEET (2 kpl) 2

1. JOHDANTO Tämän käyttäjäoppaan tarkoitus on auttaa hoitajaa kirjaamaan sähköiseen potilaskertomukseen potilaan hoitotyötä systemaattisesti hoitotyön prosessimallin mukaisesti käyttämällä Suomalaista hoitotyön luokitusta (FinCC), joka muodostuu Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta (SHTaL 2.0.1), Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL 2.0.1) ja hoidon tuloksen tilan luokituksesta (SHTuL 1.0). Käyttäjäoppaan tavoitteena on selkeyttää luokituksessa käytettäviä käsitteitä, luokituksen yhdenmukaisen käytön varmistamiseksi. Oppaassa esitellään viimeisimmät versiot FinCC -luokituksesta. Hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishankkeen ydintietojen asiantuntijaryhmä (Liite 1.) on keväällä 2007 tehtyjen käyttäjäkyselyjen ja käytön seurantatietojen perusteella arvioinut ja kehittänyt hoidon tarve- ja hoitotyön toimintoluokituksia (luokitusversiot 2.0) (Junttila ym. 2008). Asiantuntijaryhmän tehtävänä oli arvioida ja kehittää SHTaL- ja SHToL -luokituksia, niiden terminologista ymmärrettävyyttä, selkeyttä ja loogisuutta käytännön todellisuutta vastaaviksi. Luokituskokonaisuutta ja sen yhteyttä muihin sähköisen potilaskertomuksen ydintietoihin tarkennettiin Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen ydintietoryhmän, Stakesin Koodistopalvelun johtoryhmän ja Julkaisutoimikunnan kommenttien perusteella. Toukokuussa 2008 pidetyssä asiantuntijaryhmän työkokouksessa selkeytettiin vielä tarve- ja toimintoluokituksessa käytettäviä käsitteitä. Tämän päivitystyön tulos on SHTaL ja SHToL luokitusten versiot 2.0.1. Tässä oppaassa käytetyt esimerkit on laadittu näiden luokitusten mukaisesti. FinCC luokituskokonaisuuden kolmas yksittäinen luokitus Suomalainen hoidon tulosluokitus (SHTuL), on edellisiä luokituksia uudempi ja sen käyttökokemukset ovat rajatummat. Esimerkkeihin on sisällytetty myös tulosluokituksen käyttöä, jotta koko hoitoprosessin mukainen kirjaaminen on nähtävissä. FinCC koostuu kahdesta hierarkkisesta luokituksesta (SHTaL ja SHToL) sekä tulosluokituksesta (SHTuL), jolla arvioidaan hoidon tarpeeseen liitettävää hoidon tulosta kolmella eri vaihtoehdolla (tulos ennallaan, tulos parantunut, tulos heikentynyt). Sekä SHTaL:lla ja SHToL:lla on yhtenevä rakenne (komponentti-, pääluokka- ja alaluokka taso). Komponentit kuvaavat kaikkein abstrakteinta tasoa. Käytännössä kirjaaminen tapahtuu käyttäen pääluokka- ja alaluokka tasoa. Osassa komponenteista siirrytään nyt aiempaa enemmän vapaan tekstin käyttöön. Tarkoitus on jatkossa käyttäjien kokemusten ja kirjausten pohjalta kehittää induktiivisesti uusia alaluokkia. FinCC-luokituskokonaisuus on haettavissa Koodistopalvelimelta syyskuusta 2008 lähtien. Luokitusten jatkokehittäminen ja ylläpito siirtyy vuoden 2008 aikana Kuopion yliopistolle. Pilotoinneissa luokituksista saatu käyttökokemus ei kattanut kaikkia terveydenhuollon sektoreita. Perusterveydenhuollon osalta avoterveydenhuollon kokemukset jäivät vähäisiksi. Jatkossa laajemmat käyttökokemukset tuottanevat uutta tietoa luokitusten versiopäivityksiä varten. Tavoitteena on, että vuosittain kerätään käyttäjäkokemukset ja niiden pohjalta arvioidaan luokitusten kehittämistarpeet ja tarvittaessa luodaan uudet luokitusten päivitysversiot. Luokitusten jatkotyöstämisen tulee olla hallittua ja koordinoinnin keskitettyä, jotta kaikilla hoitotyön toimijoilla on alkuperäisen tavoitteen mukaisesti kansallisesti yhtenäinen hoitotyön rakenteisen kirjaamisen malli käytettävissä. 3

2. HOITOTIETOJEN SYSTEMAATTINEN KIRJAAMINEN Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kuvaamista sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan. Kirjaaminen koostuu rakenteisista ydintiedoista, termistöistä sekä niitä täydentävistä kertovista teksteistä. (Saranto & Sonninen 2008) Tässä oppaassa keskitytään kuvaamaan hoitotietojen kirjaamista systemaattisesti hoitokertomukseen. Hoitokertomus on hoitohenkilökunnan ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden yhteisesti laatima potilaskertomuksen osa, joka käsittää potilaan hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin. (Saranto & Sonninen 2008) Hoidollisen päätöksenteon vaiheet ovat hoidon tarpeen määrittäminen, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi. Kansallisesti määriteltyjä hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Hoitotyön prosessimallin mukaisia ydintietoja kuvattaessa ja kirjatessa käytetään sitä varten kehitettyjä hoitotyön luokituksia. Valtakunnallisessa hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishankkeessa on vuosien 2005-2008 aikana arvioitu hoidon tarve- ja hoitotyön toimintoluokitusten sisällöt ja validoitu ne käytettäväksi kansallisessa hoitotyön kirjaamisen mallissa. Hoitotyön kirjaamisessa käytetään hoitotyön ydintietoja. Hoitoprosessin eri vaiheet kirjataan käyttämällä FinCC-luokitus kokonaisuutta. Se perustuu kansainväliseen Clinical Care Classification (CCC)-luokitukseen (www.sabacare.com). Kansallinen hoitotyön kirjaamisen malli, perustuu useiden tutkimus- ja kehittämishankkeiden, pilotointien ja käyttäjäpalautteiden sekä asiantuntijatyön tuloksiin. FinCC eli Suomalainen hoitotyön luokitus muodostuu Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta (SHTaL 2.0.1), Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL 2.0.1) ja hoidon tuloksen tilan luokituksesta (SHTuL 1.0) (Kuvio 1.). Kuvio1. Finnish Care Classification (FinCC) FinCC SHTaL 2.0. 1 SHToL 2.0.1 SHTuL 1.0 Tarveluokitusta ja hoitotyön toimintoluokitusta käytetään potilaan päivittäisen hoidon (rakenteiseen) kirjaamiseen poliklinikoilla, vuodeosastoilla ja avosektorilla. Molempia luokituksia voidaan käyttää erikseen, mutta suurin hyöty saadaan niiden rinnakkaisesta käytöstä. Suomalainen hoidon tarveluokitus SHTaL ja Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus SHToL koostuvat molemmat 19 samannimisestä komponentista eli hoitotyön sisältöalueesta ja kukin komponentti sisältään vaihtelevan määrän pää- ja alaluokkia. Taulukossa 1. on kuvattu komponentit ja niiden sisällöt. 4

Taulukko 1. FinCC -luokitusten komponentit ja niiden sisällön kuvaukset KOMPONENTTI Aktiviteetti Erittäminen Selviytyminen Nestetasapaino Terveyskäyttäytyminen Terveyspalvelujen käyttö Lääkehoito Ravitsemus Hengitys Kanssakäyminen Turvallisuus Päivittäiset toiminnot Psyykkinen tasapaino Aistitoiminta Kudoseheys Jatkohoito Elämänkaari Verenkierto Aineenvaihdunta Komponentin sisällön yleiskuvaus Aktiviteetin sekä uni- ja valvetilan muutokset Ruuansulatukseen, virtsateiden toimintaan, verenvuotoon ja muuhun erittämiseen liittyvät osatekijät Yksilön ja perheen kyky käsitellä ongelmia tai sopeutua niihin sekä hoitaa velvollisuudet tai tehtävät Elimistön nestemäärään ja nestetasapainoon liittyvät osatekijät Terveyden edistämiseen liittyvät osatekijät Palvelutapahtuman aikana tarvittaviin asiantuntijapalveluihin, tutkimuksiin ja näytteiden ottoon liittyvät osatekijät Lääkkeiden käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät osatekijät Ravinnon ja ravintoaineiden turvaamiseen liittyvät osatekijät Keuhkojen toimintaan liittyvät osatekijät Yksityisyyteen ja yhdessäoloon liittyvät osatekijät Sairauden tai hoitoympäristön aiheuttamat turvallisuusriskit Omatoimisuuteen liittyvät osatekijät Psyykkisen tasapainon saavuttamiseen vaikuttavat osatekijät Aistien toimintaan liittyvät osatekijät Lima- ja sarveiskalvojen sekä ihon ja ihonalaisten kerrosten kuntoon liittyvät osatekijät Hoidon päättämiseen, potilaan kotiutumiseen tai hoitopaikan vaihtumiseen liittyvät osatekijät Elämän vaiheisiin liittyvät osatekijät Eri elinten verenkiertoon ja neurologisiin muutoksiin liittyvät osatekijät Endokriiniseen ja immunologiseen järjestelmään liittyvät osatekijät 5

Ylin taso eli komponenttitaso on yhteisotsikko aihealueelle, joka kokoaa alleen konkreettisemmat pääluokat ja alaluokat. Tämä hierarkia sekä SHTaL ja SHToL luokitusten ala- ja pääluokkien lukumäärät on esitetty kuviossa 2. Tarkoitus on, että käyttäjä kirjaa valitsemalla joko pää- tai alaluokkatasolta mahdollisimman kuvaavan termin. Komponenttitasoa ei käytetä kirjattaessa. Kuvio 2. SHTaL ja SHToL rakenne sekä pää- ja alaluokkien lukumäärät. Komponentit (19) kuvaavat potilaan fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia alueita sekä käyttäytymistä ja terveyspalvelujen käyttöä Pääluokat SHTaL 2.0.1 (n=88) SHToL 2.0.1 (n=164) Alaluokat SHTaL 2.0.1 (n=179) SHToL 2.0.1 (n=266) Taulukossa 2 on kuvattu, miten hoidollisen päätöksenteon vaiheet, hoitotyön ydintiedot ja FinCC -luokitus nivoutuvat yhteen. Potilaan hoidon tarpeita määriteltäessä kerätään potilaasta taustatietoja ja haastatellaan potilasta. Tarpeen määrittämisen apuna käytetään hoidon tarveluokituksen pää- tai alaluokkia ja tarpeelle voidaan määrittää varmuusaste. Hoidon suunnitteluvaiheessa asetetaan priorisoiduille tarpeille tavoitteet ja valitaan hoitotyön toiminnot käyttämällä hoitotyön toimintoluokituksen pää- tai alaluokkia. Hoidon toteutusvaiheessa kirjataan toteutunut hoito hoitotyön toimintoluokituksen avulla. Lopuksi arvioidaan hoidon tulosta suhteessa potilaan hoidon tarpeeseen, tavoitteeseen ja toteutuneeseen hoitoon ja valitaan hoidon tuloksen tila. Hoitotyön yhteenveto koostetaan ydintietojen avulla ja täydennetään hoitotyön luokitusten pää- tai alaluokkien ja vapaamuotoisella tekstillä sekä hoitoisuustiedolla. 6

Taulukko 2. Hoidollisen päätöksenteon prosessimallin vaiheiden mukainen kirjaaminen SHTaL ja SHToL -luokituksen avulla. HOIDOLLISEN PÄÄTÖKSENTEON VAIHEET Hoidon tarpeen määrittäminen: Potilasta koskevien tietojen kerääminen ja analysointi. Hoidon suunnittelu Päätelmien teko eli hoidon tarpeiden määrittäminen ja priorisointi Tavoitteiden eli odotettujen tulosten nimeäminen ja hoitotyön toimintojen valinta. Hoidon toteutus Laaditun hoitosuunnitelman toteutus. Hoidon arviointi Arviointi tehdään suhteessa hoidon tarpeeseen ja tavoitteisiin sekä toteutuneeseen hoitoon. Arviointi tehdään päivittäin ja hoidon päättyessä. HOITOTYÖN YDINTIETO Hoidon tarve hoitotyön toiminnot hoidon tulos hoitotyön yhteenveto hoitoisuus FinCC -LUOKITUKSEN KÄYTTÖ SHTaL käytetään pää- tai alaluokkia SHTaL ja hoidon tarpeen varmuusaste määritellään asteikolla VAR: varma, TOD: todennäköinen, EP: epäily Suunnitellut toiminnot nimetään SHToL pää- ja alaluokkien avulla SHToL pää- ja alaluokkien avulla SHTaL, SHToL ja SHTuL käyttö Hoidon tuloksen tila: parantunut PA / huonontunut HU / ennallaan EN Koostetaan hoitojakson kannalta keskeisistä hoitotyön ydintiedoista, joita tarvittaessa täydennetään hoitotyön luokitusten pää- tai alaluokkien avulla. Hoitoisuusluokkatieto numeerisena ja sanallisena. OPC -hoitoisuus-luokituksen osa-alueiden sisällöt: potilaan hoidon tarpeet ja toteutuneet hoitotyön toiminnot, määrittyvät hoitokertomuksessa käytetyistä SHTaL ja SHToL -luokitusten pää- ja alaluokista. Jonka jälkeen valitaan OPC -osa-alueilla kuvaavin toteutuneen hoidon vaativuustasoista (A D). 7

3. HOITOTYÖN YDINTIEDOT 1) Hoidon tarve on hoitohenkilöstön laatima kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla. Hoitotyön tarpeen määritys on potilaan hoitoon tai elämäntilanteeseen liittyvien ongelmien kartoittamista. Potilas kertoo omista oireistaan, hoitaja havainnoi potilasta ja tekee tarvittaessa erilaisia mittauksia (esimerkiksi verenpaineen tai lämmön mittaus). Saatujen tietojen perusteella hoitaja yhdessä potilaan kanssa määrittelee potilaan hoidon tarpeen. (Ensio & Saranto 2004, Iivanainen ym. 1998) Hoitokertomukseen kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoidon tarpeet. Hoidon tarpeen lisämääreinä on varmuusaste, joka voidaan kirjata silloin kun se on hoidon kannalta mielekästä. Kirjaamiseen käytetään AR/YDIN -varmuusaste-koodistoa. Hoitajan tulee osata havainnoida ja ennakoida myös mahdollisia ja todennäköisiä potilaan ongelmia. Potilas ei välttämättä osaa sanoin kuvata tilaansa, vaan hoitajan tulee osata tulkita mistä havaitussa tilan muutoksessa tai käyttäytymisessä voi olla kysymys. 2) Hoitotyön toiminnot kuvaavat potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta. (Ensio & Saranto 2004.) Potilaskertomukseen kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoitotyön toiminnot (Ydintieto-opas 2007). Hoitotyön toiminnot toteutuvat potilaan ja sairaanhoitajan välittömissä auttamis- ja ohjaustilanteissa. Toiminnan perustana ovat sairaanhoitajan tiedot ja erilaiset taidot, kuten esimerkiksi käden taidot, havainnointi- ja kommunikointitaidot, kyky ohjata ja neuvoa terveyden- ja sairaudenhoidossa sekä antaa psykososiaalista tukea asiakkaan, potilaan tai perheen tarpeiden mukaan. Oleellisia ovat myös asiakkaan tai potilaan ja mahdollisesti myös omaisen tiedot ja näkemykset tilanteesta. (Lauri ym. 1998) Hoitotyön toiminnot ovat niitä keinoja, joilla hoitohenkilöstö pyrkii vastaamaan hoidon tarpeeseen. Hoitotyön toiminnoista potilaan tilan ja oireiden seuranta ja tarkkailu on keskeinen osa hoitotyön toiminnasta. Heti potilaan ja hoitajan ensikontaktissa käynnistyy tarkkailu ja havainnointi. Havainnoimalla potilaan tilaa, vointia, oireita, käyttäytymistä hoitaja kerää tärkeää tietoa potilaan hoidon suunnitteluprosessin käynnistämiseksi. Aktiivisen seurannan ja tarkkailun avulla voidaan ennakoida oireiden muutosta tai kokonaan välttää niiden syntyminen. Hoitohenkilökunnalta vaaditaan monia taitoja ja tietoa ihmisen fysiologiasta, anatomiasta, lääkkeiden vaikutuksista, eri sairauksien ja tautitilojen oireista ja niiden hoitomenetelmistä. Esimerkiksi kriittisesti sairaan potilaan hoidossa sairaanhoitajalta vaaditaan tietoa ja taitoa tarkkailla ja hoitaa erilaisia elintoimintojen häiriöitä sekä kykyä erottaa olennaiset asiat epäolennaisista ja tehdä päätöksiä. 8

Seuranta ja tarkkailu hoitotyön toimintona SHToL -luokituksessa esimerkiksi seuraavissa pää- ja alaluokissa: Pääluokka Hengityksen seuranta Hengityseritteiden määrän ja laadun seuranta Tutkimuksen, toimenpiteen jälkeinen tarkkaileminen Alaluokka (selite kursiivilla) Hengityksen laadun ja määrän seuranta Happisaturaation seuranta - happikylläisyyden seuranta PEF -seuranta Yskän seuranta Limaisuuden seuranta Yskösten seuranta Avustaminen hoitotyön toimintona voi tapahtua potilaan auttamisena ja tukemisena esimerkiksi päivittäisissä toiminnoissa tai toisen ammattihenkilön, esimerkiksi lääkärin, avustamisena potilaan tutkimuksessa tai toimenpiteessä. Käytettäessä potilaan auttamisen yhteydessä termiä avustaminen, välittyy siitä potilaan omia voimavaroja tukeva ja niiden käyttöön kannustava asenne. Avustaminen ja tukeminen hoitotyön toimintona SHToL -luokituksessa esimerkiksi: Pääluokka Puhtaudesta huolehtiminen Ruokailun järjestäminen WC-toimintojen turvaaminen Liikkumisessa avustaminen Alaluokka (selite kursiivilla) Peseytymisessä avustaminen Pukeutumisessa avustaminen Suun/hampaiden hoidossa avustaminen Ruokailussa avustaminen Rintaruokinnassa avustaminen WC-toiminnoissa avustaminen Kävelyharjoituksista huolehtiminen Seisomaharjoituksista huolehtiminen Potilaan tai perheen auttaminen (puolesta tekeminen) / hoitaminen / toteuttaminen / suorittaminen on keskeisintä hoitotyöntekijöiden työn sisältöä. Potilaan terveydentilassa olevan häiriön hoitaminen, jonkin toimenpiteen toteuttaminen tai suorittaminen on hoitotyön toiminto, jolla pyritään potilaan terveydentilan parantamiseen, voinnin helpottumiseen, tutkimuksen tai toimenpiteen suorittamiseen jne. 9

Esimerkkejä hoitotyön toiminnoista SHToL -luokituksessa: Pääluokka Munuaisten ja virtsateiden toiminnan ylläpitäminen Ihottuman hoito Alaluokka(selite kursiivilla) Kestokatetrihoidon toteuttaminen Kertakatetroinnin toteuttaminen Virtsateiden tai rakon huuhteleminen Kystostomoidun potilaan hoito Virtsan pidätyskyvyttömyyden hoitaminen Ihottuma-alueen tuuletus Hoitokylvyn antaminen Hauteiden laitto Ihottuma-alueen penslaus Ihottuma-alueen rasvaus - rasva ei sisällä lääkeainetta esim. perusrasva Ihottuman valohoito Hoitosidokset Hoitotyön toimintoihin kuuluvat potilaan hoidon onnistumisen ja jatkuvuuden edistämiseksi erilaisten asioiden ja välineiden järjestäminen ja niistä huolehtiminen. Näitä kuvaavia pää- ja alaluokkia SHToL luokituksessa esimerkiksi: Pääluokka Aktiviteettia edistävä toiminta Tutkimukseen, toimenpiteeseen valmistaminen Apuvälineiden järjestäminen Jatkohoidon tai kontrollikäyntien järjestäminen Alaluokka Virikkeiden järjestäminen Terveyskeskuslääkäri (jatkohoito) Ohjaus on potilaan ja hoitohenkilöstön aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, joka on sidoksissa potilaan taustatekijöihin. Ohjaus tapahtuu vuorovaikutteissa ohjaussuhteessa.(kääriäinen 2007). Potilaan ohjaamisen (ja opettamisen) tarkoituksena on siirtää vastuuta hoidosta potilaalle tai hänen läheisilleen sekä tukea potilaan itsenäistä selviytymistä. (Iivanainen 1998). Ohjausta annetaan kirjallisesti ja suullisesti. Oleellista on varmistaa, että potilas on ymmärtänyt saamansa ohjauksen. Potilasohjaus, joka sisältää tiedollisen ja emotionaalisen tuen sekä taitojen oppimisen, edistää potilaan hoitoon sitoutumista. Ohjaaminen hoitotyön auttamismenetelmänä SHToL -luokituksessa esimerkiksi: Pääluokka Suoliston toimintaan liittyvä ohjaus Virtsaamiseen liittyvä ohjaus Tutkimuksiin ja toimenpiteisiin liittyvä ohjaus Dialyysipotilaan ohjaus Kotona selviytymiseen liittyvä ohjaus Alaluokka Omaisten informointi kotiutuksesta Mahdollisia ongelmatilanteita varten annettu ohjaus 10

3) Hoidon tulokset SHTuL Hoidon tulokset kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia. Potilaan nykytilaa, vointia tai selviytymistä arvioidaan suhteessa hoidon tarpeeseen ja tavoitteisiin ja/tai toteutuneeseen hoitoon. Hoidon tuloksen tilan arvioinnissa käytetään asteikkoa parantunut, ennallaan, huonontunut. Parantunut: Parantumisella tarkoitetaan potilaan voinnissa, terveydentilassa ja/tai selviytymisessä tapahtunutta merkittävää voinnin kohentumista lähtötilanteeseen nähden. (Tunniste PA) Ennallaan: Potilaan voinnissa, terveydentilassa ja/tai selviytymisessä ei ole tapahtunut oleellisia muutoksia. (Tunniste EN) Huonontunut: Huonontumisella tarkoitetaan potilaan voinnissa, terveydentilassa ja/tai selviytymisessä tapahtunutta merkittävää huonontumista lähtötilanteeseen nähden. (Tunniste HU) 4) Hoitotyön yhteenveto Hoitotyön yhteenvedon koostaa terveydenhuollon ammattihenkilö erikoisalalehdelle hoitojakson kannalta keskeisistä hoitotyön ydintiedoista, joita tarvittaessa täydennetään hoitotyön luokitusten pää- tai alaluokkien avulla ilmaistuilla tiedolla ja vapaamuotoisella tekstillä. Hoitotyön yhteenvetoon siirtyvät automaattisesti muualta potilaskertomuksesta tarvittavat moniammatillisesti yhteiset tiedot kuten potilaan henkilötiedot, osasto/yksikkötiedot, hoidon aloitus, hoitojakso ja tulotilanne. Hoitoisuus ilmaistaan numeerisesti ja sanallisesti. 5) Hoitoisuus Hoitoisuustieto on yksi hoitotyön ydintieto. Hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishankkeessa valittiin pilotoitavaksi hoitoisuusluokitukseksi OPC (Oulu Patient Classification). Se on Suomessa eniten käytetty ja tutkittu hoitoisuusluokitusmittari joko itsenäisenä mittarina tai osana RAFAELA -järjestelmää OPCq -muotoisena. Hoidon tarve- ja hoitotyön toimintoluokitusten avulla kirjattu hoitotyön suunnittelu ja toteutus toimivat pohjana potilaan hoitoisuusluokan määrittämisessä. Tämä tukee hoitoisuusluokituksen luotettavuutta ja tiedon parempaa hyödynnettävyyttä sekä potilaan tarpeista lähtevä kirjaaminen tuo sisällön hoitoisuuden määrittymiseen. Hoidon tarveluokituksen ja hoitotyön toimintoluokituksen pää- ja alaluokka on sijoitettu OPC- luokituksen kuuden hoitotyön osa-alueen alle. Kuviossa 3. on havainnollistettu, miten SHTaL ja SHToL -luokitusten komponentit asettuva hoitoisuusluokituksen osaalueiden sisälle. Hoitoisuuskoostenäkymältä hoitaja voi katsoa, mitä potilaan hoidon suunnittelua ja hoitotyön toteutusta kuvaavia pää- ja alaluokkia on valittu ja miten ne asettuvat hoitoisuusluokituksen osa-alueiden alle. Jos OPC -osa-alueen 3. ravitsemus ja lääkehoito alta ei löydy yhtään kirjausta eli varsinaisessa kirjaamisessa ei ole käytetty osa-alueen sisältöä kuvaavia luokkia, antaa se hoitajalle tiedon, että potilaalla ei ole ollut ravitsemuksessa tai lääkehoi- 11

dossa juurikaan hoidon tarpeita eikä näin ollen hoitotyön toimintoja ole tarvittu, potilas on ollut tältä osin varsin omatoiminen. Tämän havainnon tehtyään, hoitaja voi arvioida kirjausten paikkansapitävyyttä ja tehdä luotettavan kirjaamiseen perustuvan potilaan hoitoisuusarvion. Kuvio 3. FinCC luokituksen ja OPC:n kokonaisuus (Tanttu 2007) K aa rina T anttu/ VSSHP 30.7.08 HOITOTYÖN KIRJAAMISESTA MUODOSTUVAT TIEDOT HOITOISUUS Rakenteistetun kirja a m is e n luokitustiedot HOIDON TA RV ELUOKITUS (SHTaL 2.0.1) H O ITO T Y Ö N TO IM INTO L UO K IT US ( S H To L 2.0.1 ) H O IT O IS U US L UO K IT US A, B, C, D (OPCq) Tu lo tie d o t, hoidon suunnitelma ja hoidon tarpeen määritys 1. Hoidon suunnittelu ja k o o r d in o in t i ( t u lle s s a ja p ä iv it t ä in t a r v. ) A. A ktiviteetti Hoidon toteutus B. Erittäminen C. S e lv iy t y m in e n D. Nestetasapaino E. Terveyskäyttäytyminen F. T e r v e y s p a lv e lu id e n k ä y t t ö G. Lä äke ho ito H. Ravitsemus J. He ngity s K. Kanssakäyminen L. Turvallisuus M. P ä iv it t ä is e t t o im in n o t N. Psyykkinen tasapaino O. A istitoiminta P. Kudoseheys Q. Jatkohoito R. Elämänkaari S. V erenkierto T. A ineenvaihdunta Kaikista komponenttien pää- ja alaluokista ohjaukseen liittyvät asiat 2. Hengittäminen, verenkierto ja sairauden oireet 3. Ravitsemus ja lä ä k e h o it o 4.Hygienia ja e r it y s t o im in t a 5. A ktiviteetti / t o im in a llis u u s, n u k k u m in e n ja le p o 6. Hoidon / jatkohoidon o p e t u s ja o h ja u s, e m o t io n a a lin e n t u k i M o le m m is t a lu o k it u k s is t a s u u n n it t e lu u n ja h o id o n k o o r d in o in t iin liit t y v ä t p ä ä - ja a la lu o k a t Hoidon arviointi Yhteenveto Hoidon tuloksen tila: parantunut / ennallaan / huonontunut (HTuL 1.0) H o it o t y ö n y h t e e n v e t o ( h o it o t y ö n y d in t ie d o t ja t a r v. t ä y d e n n y s lu o k it e llu lla t ie d o lla ) 12

4. FinCC LUOKITUKSEN KÄYTTÖ HOITOTYÖN PROSESSIN VAIHEIDEIDEN KIRJAAMISESSA Hoitotyön kirjaaminen tapahtuu prosessimallin mukaisesti. Tietojärjestelmät on rakennettu siten, että potilaan hoidon suunnittelun ja toteutuksen kirjaaminen on mahdollista edellä esitettyjen prosessin vaiheiden mukaisesti kertakirjaamisen periaatetta noudattaen. Seuraavassa on kuvattu kirjaamisen eri vaiheet ja FinCC -luokituksen käyttö. Hoidon tarveluokitus ja hoitotyön toimintoluokitus on tarkemmin kuvattu ja avattu omissa kappaleissaan esimerkein. HOIDON SUUNNITTELU Hoidon tarpeen kirjaaminen Hoitaja valitsee potilaan hoidon tarvetta vastaavan komponentin alta joko pääluokan tai alaluokan, jota tarvittaessa täydennetään vapaalla tekstillä. Pelkällä komponenttitasolla kirjaamista ei voi suorittaa. Komponentti näkyy tekstinä hoitokertomusnäytöllä, seuraavassa esimerkissä lihavoituna ja pääluokka- tai alaluokkataso kursiivilla. Hoitajan kirjoittama vapaa tekstilisäys näkyy viimeisenä tavallisella tekstillä. Esimerkki: Aineenvaihdunta Verensokerin muutos Verensokeri epätasapainossa Lääkehoito Lääkitykseen liittyvä tiedon tarve Lyhyt- ja pitkävaikutteisen insuliinin käytössä epäselvyyttä Hoidon tavoitteen kirjaaminen Hoidon tavoite asetetaan edellä valitulle hoidon tarpeelle. Tämän valitun tarpeen komponentti siirtyy automaattisesti kirjaamisalustalle. Esimerkki: Aineenvaihdunta Verensokeri tasapainottuu tasolle 4-8 mmol/l Lääkehoito Osaa sovittaa insuliinimäärät verensokeriarvoihin Suunnitellut toiminnot Hoitaja valitsee sopivan hoitotyön toiminnon tavoitteeseen pääsemiseksi/saavuttamiseksi toimintoluokituksen pää- tai alaluokista ja tarvittaessa täydentää sitä vapaalla tekstillä. Esimerkki: Terveyspalvelujen käyttö Näytteenottoon liittyvä ohjaus Tarvitsee ohjausta verensokerin mittaustekniikkaan ja aikoihin. Lääkehoito Lääkehoidon ohjaus Selvitetään insuliinin ja ravitsemuksen yhteisvaikutus ja insuliinin annostelu verensokerin mukaan. 13

HOIDON TOTEUTUS JA ARVIOINTI Edellisessä vaiheessa suunnitelluksi toiminnoksi valittu pää- tai alaluokalla kuvattu toiminto voidaan siirtää suoraan kirjaamisalustalla hoidon toteutus -kohtaan ja kirjataan toteutunut hoito. Lisäksi hoitotyön toimintoja kirjatessa voidaan lisätä jokin muukin kuin ennalta suunniteltu hoitotyön toiminto. Esimerkki: Aineenvaihdunta Verensokerin tarkkailu ja hoito Mitannut verensokeriarvoja neljän tunnin välein. Terveyspalvelujen käyttö Näytteenottoon liittyvä ohjaus Ohjattu verensokerin näytteenotto tekniikka ja pistospaikan vaihto. Lääkehoito Lääkehoidon ohjaus Harjoiteltu potilaan kanssa insuliinin pistämistä. Potilas sai ohjeet myös kirjallisena. Hoitotyön arvioinnin kirjaaminen Hoitotyön arvioinnissa kirjataan hoidon tuloksia. Arviointia tehdään suhteessa potilaan hoidon tarpeeseen ja tavoitteeseen sekä toteutuneeseen hoitoon. Arvioinnissa käytetään asteikkoa parantunut, huonontunut, ennallaan, jota voidaan täydentää vapaalla tekstillä. Esimerkki: Aineenvaihdunta Verensokerin tarkkailu ja hoito Verensokeriarvot ovat viitetasolla, hoidossa päästy tasapainoon. Hoidon tuloksen tila: Parantunut Terveyspalvelujen käyttö Näytteenottoon liittyvä ohjaus Potilas ymmärtänyt saamansa ohjauksen ja on motivoinut hoitamaan aikaisempaa paremmin itseään. Hoidon tuloksen tila: Parantunut Lääkehoito Lääkehoidon ohjaus Osaa pistää ja annostella insuliinin oikein. Potilas on käytännössä näyttänyt osaavansa tarvittavat taidot. Hoidon tuloksen tila: Parantunut 14

4.1 Suomalainen hoidon tarveluokitus SHTaL Suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTaL versio 2.0.1) esitellään seuraavaksi komponenteittain. Jokaisen komponentin nimen jälkeen on kursiivilla sisällön lyhyt kuvaus ja sen jälkeen komponentin sisällön tarkempi ja laajempi kuvaus. Kunkin komponentin kohdalla on pyritty kuvaamaan ja avaamaan keskeiset käsitteet ja erityisesti ne käsitteet, joiden kohdalla voi esiintyä tulkintavaikeutta. Käsitekuvaukset perustuvat lähdeluettelossa mainittuihin teoksiin ja tutkimuksiin eikä lähteitä ole erikseen mainittu asiasisällön yhteydessä. Sisällön kuvauksen jälkeen esitellään varsinaiset komponentin sisältämät pää- ja alaluokat vaalean vihreällä taustalla. Pääluokka on asettelussa vasemmalta ensimmäisenä ja kirjoitettu lihavoituna ja alaluokat kyseisen pääluokan alla normaalina tekstinä. Joidenkin pää- ja alaluokkien kohdalla on tarkentava selitys ja se on erotettu varsinaisesta luokan nimestä ajatusviivalla kursiivilla tekstillä. Selityksen tarkoitus on avata ja kuvata luokan varsinaista termiä tai käsitettä. Jatkossa näitä selityksiä tullaan tarpeen mukaan lisäämään. Lopuksi on muutama esimerkki pää- ja alaluokkien käytöstä kirjaamisessa sekä valitun luokan täydentämisestä hoitajan omalla vapaalla tekstillä. Tämä sama rakenne toistuu kaikissa komponenteissa niin tarve- kuin toimintoluokituksen osalta. 15

Aktiviteetti aktiviteetin sekä uni- ja valvetilan muutokset Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla on yksi tai useampi hoitotyön tarve aktiviteetin, unen laadun ja määrän osaalueilla. Aktiviteetin muutoksella tarkoitetaan potilaan terveydentilan, sairauden tai vamman aiheuttamaa muutosta hänen fyysisessä ja toiminnallisessa aktiivisuudessaan. Hoidon tarvetta aiheuttava muutos voi ilmetä potilaan yleisenä aktiviteetin heikkenemisenä, väsymyksenä, rasituksen huonona sietokykynä tai lihaskunnon heikkoutena. Joskus yliaktiivisuudesta voi aiheutua hoidon tarvetta, jos potilas ei esim. ymmärrä levon merkitystä sairautensa hoidossa. Potilaan mahdollinen univaikeus eli unihäiriö on kartoitettava, analysoitava ja kirjattava, jotta tiedetään kärsiikö potilas unettomuudesta ja minkä tyyppisestä vaikeudesta tai häiriöstä on kysymys. Hoitaja kerää haastattelemalla ja havainnoimalla mm. seuraavia tietoja: millaiset ovat potilaan nukkumistottumukset, unen määrä ja laatu, onko potilaalla nukahtamisvaikeus vai herääkö hän liian aikaisin, onko uni katkonaista vai onko potilaalla unettomuusoireita tai onko hänen vuorokausirytminsä muuttunut? Potilaan sairaus itsessään voi aiheuttaa univaikeuksia (kipu, hengenahdistus, pahoinvointi, kutina, kuume, huolet, pelot tai muuten epämukava olo). Sairaala- tai laitosympäristö voi myös häiritä normaalia unta (melu, kuumuus, kylmyys, hälytyslaitteet, hoitajien toiminta ja muut potilaat). Aktiviteetin muutos Aktiviteetin heikkeneminen Ajanvietteen vähäisyys Yliaktiivisuus Liikunnan vähäisyys Väsymys Rasituksen huono sietokyky Liikkumisen rajoittuminen Lihaskunnon heikkous Unihäiriöt - unen laadun ja määrän muutos Liiallinen uni Vähäunisuus Unettomuus Vuorokausirytmin muutos Nukahtamisvaikeudet Uniapnea Katkonainen uni Aktiviteetti Aktiviteetin heikkeneminen Syntymän jälkeen havaittu lihasten jäntevyyden alentuma. Vähäunisuus Nukkuu yöllä noin kolme tuntia. Unettomuus Ei saa nukuttua, saattaa valvoa kaksi vuorokautta yhteen menoon. 16

Erittäminen ruuansulatukseen, virtsateiden toimintaan, verenvuotoon ja muuhun erittämiseen liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla on yksi tai useampi hoitotyön tarve ruoansulatuksen, ulostamisen, virtsaamisen tai muun eritystoiminnan alueilla tai potilaalla on verenvuoto. Ulostamiseen liittyvät häiriöt Ulosteen pidätyskyvyttömyys Ummetus Ripuli Suolitukkeuma Ulostamisvaikeus Ilmavaivat Ulostamisen muu häiriö Virtsaamiseen liittyvät häiriöt Virtsan pidätyskyvyttömyys Jäännösvirtsa Virtsaumpi Tihentynyt virtsaaminen Vähentynyt virtsaneritys Virtsaamisvaikeus Lisääntynyt virtsaneritys Verivirtsaisuus Virtsaamisen muu häiriö Muu erittämiseen mahdollisesti liittyvä häiriö yksikkömuoto Hikoilu Närästys Pahoinvointi Oksennus Syljen eritys Nenäeritteet Korvaeritteet Silmäeritteet Muut maha-suolikanavan eritteet Gynekologiset eritteet Dreenieritteet Maidon eritys Huuhtelueritteet Lapsivesi Verenvuoto Erittäminen Ulostamisvaikeus Peräaukon haavaumat vaikeuttavat ulostamista. Ummetus Kahteen viikkoon ei ole saanut ulostettua. Virtsaumpi Virtsaa ei ole tullut lähes vuorokauteen Tihentynyt virtsaaminen Käy virtsalla 6-7 kertaa tunnin aikana. Lisääntynyt virtsaneritys Virtsaa kerralla noin litran. 17

Selviytyminen yksilön ja perheen kyky käsitellä ongelmia tai sopeutua niihin sekä hoitaa velvollisuudet tai tehtävät Selviytymisellä tarkoitetaan yksilön jatkuvaa, muuttuvaa tiedollista ja toiminnallista valmiutta sellaisten ulkoisten ja sisäisten vaatimusten hallintaa, joiden arvioidaan kuluttavan yksilön voimavaroja tai ylittävän ne. Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla on yksi tai useampi hoitotyön tarve selviytymisen osa-alueella. Potilaalla voi olla heikentynyt selviytymiskyky oppimisvaikeuksien, muistihäiriön vuoksi tai hänen päätöksentekokykynsä, aloitekykynsä tai keskittymiskykynsä on alentunut. Potilaan perheen selviytymiskyky voi olla myös heikentynyt ja siitä aiheutuu hoitotyön tarve. Jotta potilas tai perhe kykenisi käsittelemään ongelmiaan tai sopeutumaan niihin sekä hoitamaan velvollisuutensa ja tehtävänsä, voi siitä aiheutua selviytymiseen liittyvää tuen tarvetta tai henkisen tuen tarvetta. Potilaan heikentynyt selviytymiskyky Päätöksentekokyvyn heikkeneminen Keskittymiskyvyn muutos Aloitekyvyttömyys Oppimisvaikeus Sopeutumiskyvyn muutos Muistihäiriö Perheen heikentynyt selviytymiskyky Selviytymiseen liittyvä tuen tarve Henkisen tuen tarve Kuoleman pelko Suru Hengellinen hätä Syyllisyyden tunne Selviytyminen Keskittymiskyvyn muutos Ei jaksa istua viittä minuuttia paikoillaan. Syyllisyyden tunne Omaisella syyllisyyden tunne tapaturmasta 18

Nestetasapaino elimistön nestemäärään ja nestetasapainoon liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla on yksi tai useampi hoitotyön tarve elimistön nestetasapainoon liittyvissä osatekijöissä. Potilaalla voi olla nestevajausta tai hänen elimistön nestemäärä on lisääntynyt, joka ilmenee eri puolilla kehoa olevana turvotuksena tai nesteenä keuhkoissa. Nestevajaus Kuivuminen Jano Lisääntynyt nestevolyymi Turvotus Keuhkoödeema Nestetasapaino Kuivuminen Silmät kuopalla ja kieli katteinen Jano Potilaalla jatkuva jonon tunne, juo useita litroja päivässä vettä. vesijuoppous Terveyskäyttäytyminen terveyden edistämiseen liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Terveyskäyttäytymisellä tarkoitetaan terveellisten elintapojen noudattamista, sitoutumista annettuun sairauden tai terveydentilan hoitoon, terveyden säilyttämisen tarvetta ja hoitoon liittyvää päätöksentekoa. Potilaalla voi olla hoidon tarvetta aiheuttavia ongelmia terveyskäyttäytymisessä esimerkiksi päihteiden tai lääkkeiden väärinkäyttöä, liikunnan puutetta tai epäterveellinen terveyttä uhkaava ruokavalio. Potilaalla voi ilmetä hoitotyön tarve hoitoon sitoutumattomuutena, sairauden kieltämisenä tai kokonaan sairauden tunnon puutteena. Potilaalla voi olla vaikeuksia tehdä hoitoon liittyviä päätöksiä ja tästä voi aiheutua hoitotyön tarve. Hoitoon sitoutumisella tarkoitetaan potilaan vastuullista ja aktiivista itsensä hoitamista terveydentilan edellyttämällä tavalla yhteistyössä terveydenhuoltohenkilöstön kanssa (Kyngäs 2005). Jos potilas ei ole sitoutunut hoitoonsa (hoitoon sitoutumattomuus), hän ei suhtaudu vastuullisesti ja aktiivisesti itsensä hoitamiseen terveydentilan edellyttämällä tavalla eikä esim. noudata terveydenhuoltohenkilöstön suosittelemia hoito-ohjeita. Hoitosuunnitelma, joka sisältää potilaan näkemykset hoidostaan, lisää potilaiden tyytyväisyyttä ja hoitoon sitoutumista. 19

Terveyttä uhkaavat elintavat Tupakointi Päihteiden käyttö Lääkkeiden väärinkäyttö Muu riippuvuus Epäterveellinen ruokavalio Liikunnan puute Hoitoon sitoutumattomuus potilas ei suhtaudu vastuullisesti ja aktiivisesti itsensä hoitamiseen terveydentilan edellyttämällä tavalla Sairauden kieltäminen Sairauden tunnon puute Terveyden säilyttämisen tarve- tarve ylläpitää olemassa oleva terveydentila pyrkimys terveyden edistämiseen Hoitoon liittyvän päätöksenteon vaikeus Terveyskäyttäytyminen Terveyden säilyttämisen tarve Potilaalla on kipua alavatsalla; todettu kasvain, jonka poisto huomenna Hoitoon liittyvä päätöksenteon vaikeus Potilaalla vaikeus päättää hoitomuodosta, säästävä vai totaali poisto. Terveyspalvelujen käyttö Palvelutapahtuman aikana tarvittaviin asiantuntijapalveluihin tutkimuksiin ja näytteiden ottoon liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla ilmenee hoitojakson aikana tarvetta muiden terveydenhuollon asiantuntijapalveluiden käytölle. Hän voi tarvita erilaisia asiantuntijapalveluja (katso toimintoluokituksen Terveyspalvelujen käyttö), hänellä voi olla tarvetta saada tietoa yleisistä potilaan oikeuksista ja hänellä voi olla näytteenottoon, tutkimukseen tai toimenpiteeseen liittyvää tiedon tarvetta. Asiantuntijapalvelujen tarve Potilaan oikeuksiin liittyvä tiedon tarve Näytteenottoon liittyvä tiedon tarve Tutkimukseen / toimenpiteeseen liittyvä tiedon tarve Terveyspalvelujen käyttö Asiantuntijapalvelujen tarve Potilas on epätietoinen hänelle kuuluvista sosiaalietuuksista. Näytteenottoon liittyvä tiedon tarve Potilaalle ei ole aiemmin tehty sokerirasituskoetta. 20

Lääkehoito lääkkeiden käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla voi olla yksi tai useampi tarve liittyen lääkkeiden oikeaan käyttöön, lääkehoidon oikeaan toteuttamiseen tai lääkitykseen liittyvään asianmukaiseen tietoon. Potilaalla voi olla yksi tai useampi hoidon tarve, joka ilmenee lääkkeiden käytön riskinä esimerkiksi lääkkeiden väärinkäyttönä, lääkeaineallergiana, lääkekielteisyytenä tai potilaan käyttämien lääkkeiden sivuvaikutukset voivat aiheuttaa riskin ja sitä kautta hoitotyön tarpeen. Lääkkeiden käyttöön liittyvät riskit Lääkkeiden rinnakkaiskäyttö Lääkityksen sopimattomuus Lääkkeiden väärinkäyttö Lääkeriippuvuus Lääkkeiden sekakäyttö - lääkkeiden ja alkoholin huumeen samanaikainen käyttö Intoksikaatioriski Lääkeaineallergia - hoidon aikana ilmennyt allergia tai reaktio jolla on vaikutusta potilaan hoitoon hoitojaksolla Lääkekielteisyys Lääkkeiden haittavaikutukset Lääkkeiden yhteisvaikutukset Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät tekijät Avun tarve lääkkeiden ottamisessa Avun tarve lääkkeiden jakamisessa Erityistä seurantaa vaativa lääkitys Poikkeava lääkkeenantotapa Lääkitykseen liittyvä tiedon tarve - riittämätön tieto lääkityksestä ja sen toteutuksesta Lääkehoito Lääkkeiden väärinkäyttö Epäily kipulääkkeiden väärinkäytöstä. Potilas kertoo käyttävänsä samanaikaisesti useita huumaavia kipulääkkeitä. Lääkkeiden haittavaikutukset Potilaalla on lääkityksestä johtuvaa uneliaisuutta, päänsärkyä ja ihon kutinaa. 21

Ravitsemus ravinnon ja ravintoaineiden turvaamiseen liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla voi olla yksi tai useampi hoitotyön tarve ravinnon tai ravintoaineiden saannin osa-alueilla. Hänellä voi olla ravitsemuksen muutos, joka ilmenee esimerkiksi ruokahaluttomuutena, nielemisvaikeuksina, imeytymishäiriöinä, syömisvaikeuksina tai aliravitsemuksena. Potilaalla voi olla tarve yksilölliseen ravitsemukseen eli erityisruokavalioon. Hänellä voi olla lisäravinteiden tarve tai hänellä voi olla tilanne, jossa ravintoaineita joudutaan rajoittamaan. Potilaalla voi olla yksi tai useampi ruoka-aineallergia tai hänellä voi myös olla lisääntynyt tai vähentynyt ravinnon tarve sekä ravitsemukseen liittyvä tiedon tarve. Ravitsemuksen muutos - vaihtelu ruuan tai ravintoaineiden saannissa Ravinnon vähäisyys Ruokahaluttomuus Liika ravinto Nielemisvaikeus Syömishäiriö Imeytymishäiriö Yksipuolinen ruokavalio Syömisvaikeus Kyvyttömyys ottaa ravintoa suun kautta Ravinnottaolo Nälkä Aliravitsemus Erityisruokavalio tarve - yksilöllinen ravitsemus Lisäravinteiden tarve Ravintoaineiden rajoittamisen tarve Ruoka-aineallergia Ruokavalio Vastasyntyneiden ja imeväisikäisten ravinnon tarve Häiriö rintaruokinnassa Imemisvaikeus Lisääntynyt ravinnon tarve Vähentynyt ravinnon tarve Ravitsemukseen liittyvä tiedon tarve Ravitsemus Syömishäiriö Oksentaa aterioiden jälkeen ja piilottaa ruokansa. Imemisvaikeus Huuli- suulakihalkio hankaloittaa syömistä. 22

Hengitys keuhkojen toimintaan liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla voi olla yksi tai useampi tarve hengittämiseen liittyvissä osatekijöissä. Potilaalla voi olla hengitysvajaus, joka voi ilmetä mm. hengenahdistuksena, yskänä tai tukkoisena hengityksenä. Potilaalla voi olla ilmeinen tai lisääntynyt riski esimerkiksi nesteen henkeen vetämiseen, hän voi olla limainen tai potilaalla voi olla hengitykseen liittyvää tiedon tarvetta. Hengitysvajaus - hapen puutteesta tai ventilaatiovajauksesta johtuva tilanne Hengenahdistus Hyperventilaatio Yskä Tukkoinen hengitys Hengitystiheyden muutos Aspiraatioriski - henkeen vetäminen, keuhkoihin vetäminen Limaisuus Hengitykseen liittyvä tiedon tarve Hengitys Aspiraatioriski Syödessä ja juodessa vetää helposti ravinnon ja nesteen henkeen. Hengenahdistus Hengitys vinkuvaa, yskä. Kanssakäyminen yksityisyyteen ja yhdessäoloon liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Kanssakäymisellä tarkoitetaan potilaan yksityisyyteen ja sosiaaliseen yhdessäoloon ja vuorovaikutukseen liittyviä asioita. Potilaan hoidon tarve kanssakäymisen komponentin alueella voi syntyä, jos potilaalla on jokin kommunikointiongelma kuten puheen tuottamisen vaikeus, hän puhuu vierasta kieltä, jos hänellä on jokin kognitiivinen häiriö tai jos hänen on vaikea tulla ymmärretyksi (esim. afasia). Potilaan hoidon tarve voi ilmetä muutoksena potilaan läheisyyden tai yksityisyyden tarpeessa, potilaalla voi olla tarve eristäytyä muista tai hänellä voi olla jokin muutos seksuaalisessa käyttäytymisessä. Jos potilaalla on sairaudesta tai vammautumisesta aiheutunut sellaisia terveydentilan muutoksia, että ne vaikuttavat potilaan normaaliin seksuaalisuuteen, voi tämä aiheuttaa hoidon tarpeen, joka voi ilmetä lisääntyneenä tiedon ja ohjauksen tarpeena tai tarpeena hankkia esimerkiksi asiantuntija-apua. 23

Kommunikointiongelma Puheen tuottamisen vaikeus Vieraskielisyys Kognitiivinen häiriö Ymmärretyksi tulemisen vaikeus Läheisyyden tarve Yksityisyyden tarve Sosiaalinen eristäytyminen Seksuaalisen käyttäytymisen muutos - häiriö potilaan ajattelun, muistin, kielen alueella, joka vaikuttaa tiedon käsittelyyn Kanssakäyminen Sosiaalinen eristäytyminen Potilaalla ei ole ihmissuhde kontakteja kodin ulkopuolelle. Puheen tuottamisen vaikeus Puhe epäselvää ajoittain, änkytystä. Turvallisuus sairauden tai hoitoympäristön aiheuttamat turvallisuusriskit Komponentin sisällön kuvaus: Turvallisuudella tarkoitetaan sairaudesta tai hoitoympäristöstä potilaalle aiheutuvia turvallisuusriskejä. Potilaalla voi olla suurentunut tapaturmariski, joka voi ilmetä karkailuna, riskinä pudota sängystä tai riskinä kaatua. Potilaan turvallisuuteen ja lisääntyneeseen tapaturmariskiin liittyy myös, se että potilaan asentohoito voi aiheuttaa vaurion potilaalle. Potilaan hoidon tarve voi ilmetä siten, että hän tuntee sairauden tai hoitoympäristön vuoksi olonsa turvattomaksi. Hoidon tarve voi syntyä myös siitä, että potilas on jonkin tarttuvan taudin kantaja tai potilaalla on jokin ominaisuus, josta syntyy lisääntynyt toisen vahingoittamisen vaaratilanne. Tapaturmariski Putoamisriski Asentohoidon aiheuttama vaurio painehaavauma Kaatumisriski Karkailu Turvattomuuden tunne Tarttuvan taudin kantajuus Toisen vahingoittamisen vaara 24

Turvallisuus Turvattomuuden tunne Huutelee hoitajaa vuoteessa Toisen vahingoittamisen vaara Putoamisriski Saattaa äkkiarvaamatta purra toisia lapsia. Harjoittelee motorisia taitojaan kiipeilemällä tuolien ja pöytien päälle. Päivittäiset toiminnot omatoimisuuteen liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Päivittäisillä toiminnoilla tarkoitetaan potilaan omatoimisuutta normaaleissa päivittäisissä toiminnoissa kuten selviytymistä henkilökohtaisen hygienian hoidosta, pukeutumisesta, ruokailusta, liikkumisessa ja wc-toiminnoissa. Potilas voi tarvita erilaisia apuvälineitä selvitäkseen omatoimisesti päivittäisistä toiminnoistaan. Peseytymiseen ja hygieniaan liittyvä avun tarve Pukeutumiseen liittyvä avun tarve Ruokailuun liittyvä avun tarve Liikkumiseen liittyvä avun tarve WC-toimintoihin liittyvä avun tarve Apuvälineiden tarve - heikentyneen toimintakyvyn korjaaminen apuvälineillä Päivittäiset toiminnot Ruokailuun liittyvä avun tarve Käsien vapina vaikeuttaa syömistä. Apuvälineiden tarve Käsivoimat ovat heikot, eritysavaimenperä ulko-oven avaamiseen. 25

Psyykkinen tasapaino psyykkisen tasapainon saavuttamiseen vaikuttavat osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla voi olla yksi tai useampi hoidon tarve psyykkisen tasapainon osa-alueella. Hoidon tarve voi ilmetä esimerkiksi potilaan ahdistuneisuutena, pelokkuutena tai harhaisuutena. Potilaan mieliala voi olla alentunut tai hänen käyttäytymisessään on havaittavissa jokin itseä tai muita häiritsevä käyttäytymisen muutos. Minäkuvan muutos - vaikeus oman itsensä hyväksymisessä ja hahmottamisessa Kehokuvan muutos Itsetuntohäiriö Ahdistuneisuus - epämääräinen, selittämätön pahaolo Pelokkuus Mielialan muutos - mielialan laskun ja nousun vaihtelu Euforia Maanisuus Apaattisuus Masentuneisuus Harhaisuus Käyttäytymisen muutos - itseä ja/tai muita häiritsevä käytös Aggressiivisuus Väkivaltaisuus Itsetuhoisuus Toistuvat pakonomaiset toiminnot Rauhattomuus Persoonallisuuden muutos- itseä ja/tai muita haittaava persoonallisuuden häiriö Psyykkinen tasapaino Toistuvat pakonomaiset toiminnot Potilas raapii toistuvasti oikean jalan ihon rikki Masentuneisuus Nukkuu 12 h yössä ja ei tahdo jaksaa olla töissä, työ tuntuu pakonomaiselta. 26

Aistitoiminta aistien toimintaan liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla voi olla yksi tai useampi hoidon tarve aistitoiminnan alueella tai hänellä voi olla jostain syystä voimistunut ärsykeherkkyys tai tasapainoaistin muutos. Potilaan kivun tarpeen huomiointi ja tunnistaminen kuuluu tähän komponenttiin. Potilaalla voi olla joko ns. akuuttia kipua tai kivun luonne voi olla krooninen eli pitkäaikainen. Kuuloaistin muutos Makuaistin muutos Hajuaistin muutos Näköaistin muutos Tuntoaistin muutos Tasapainoaistin muutos Ärsykeherkkyys Aistitoimintoihin liittyvä tiedon tarve Akuutti kipu Rintakipu Päänsärky Tulehduskipu Toimenpiteeseen liittyvä kipu Traumaattinen kipu Krooninen kipu Kudosvaurioon liittyvä kipu Neuropaattinen kipu hermovauriokipu Idiopaattinen kipu - kivun syntysyy ei ole selvillä Syöpäkipu Aistitoiminta Tasapainoaistin muutos Kävellessä ja ylös noustessa huimausta. Ärsykeherkkyys Ympäristöstä tulevat aistimukset (kirkas valo, äänet) häiritsevät keskittymistä. Akuutti kipu Potilas valittaa kovaa kipua ja kirvelyä oikeassa silmässä. 27

Kudoseheys lima- ja sarveiskalvojen sekä ihon ja ihonalaisten kerrosten kuntoon liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla voi olla yksi tai useampi tarve kudoseheyden alueella. Hänellä voi olla häiriö ihon kunnossa, joka näkyy ihottumana, havaittavana ihorikkona tai kudosvauriona tai ilmeisenä riskinä saada ihorikko tai kudosvaurio. Potilaalle voi aiheutua hoidon tarvetta eri limakalvojen kunnon muutoksista tai erilaisten akuuttien tai kroonisten haavojen hoidon tarpeesta. Ihon eheyden muutos - häiriö ihon kunnossa Ihorikko Ihon rikkoutumisen riski Ihon kudosvaurion riski Ihon kudosvaurio Ihottuma Limakalvon eheyden muutos - häiriö limakalvon kunnossa Genitaalialueen limakalvomuutokset Suun limakalvomuutokset Nenän limakalvomuutokset Nielun limakalvomuutokset Silmän limakalvomuutokset Peräsuolen limakalvomuutokset Akuutit haavat Kirurginen haava Traumaattinen haava Palovamma Ihosiirre Ihonottokohta Krooniset haavat Diabeettinen haava Säärihaava Painehaava Infektoitunut kirurginen tai traumaattinen haava Haavan paranemisen häiriö Kudoseheyteen liittyvä tiedon tarve -sidekalvo, värikalvo, kovakalvo, sarveiskalvo Kudoseheys Ihottuma Voimakkaasti kutiava ihottuma molemmissa kämmenissä. Kirurginen haava Toimenpidehaava vasemmassa nilkassa. Silmän limakalvomuutokset Molemmat silmät punoittavat, kutiavat ja ovat valonarat. 28

Jatkohoito hoidon päättämiseen, potilaan kotiutumiseen tai hoitopaikan vaihtumiseen liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla voi olla erilaista hoidon ja tiedon tarvetta (jatkohoito-ohjeiden tarve) liittyen hoidon jatkuvuuteen varsinaisen hoitojakson päätyttyä. Potilas voi siirtyä suoraan kotiin eikä hänellä ole tarvetta jatkohoitoon tai -kontrolleihin. Potilaan hoito voi jatkua jossain muodossa joko suoraan tai myöhemmin olevana käyntinä perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa tai muualla (esim. työterveyshuolto). Hoidon jatkuvuuden tarve Hoito jatkuu kotona / ei sovittua kontrollia Hoito jatkuu perusterveydenhuollossa Hoito jatkuu erikoissairaanhoidossa Jatkohoito-ohjeiden tarve Hoidon päättäminen Jatkohoito Jatkohoito-ohjeiden tarve Fysioterapeutilta kuntoutusohjeet kotiin. Hoidon päättäminen Hoidon jatkuvuuden tarve Sarjahoitokäynnit päättyvät valohoidossa Tarvittaessa yhteydenotto työterveyshuoltoon. 29

Elämänkaari elämän vaiheisiin liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Elämänkaari -komponentti sisältää ihmisen normaaliin kasvuun ja kehitykseen sekä iän mukaisiin kehitysvaiheisiin liittyvien terveyspalvelujen / hoidon tarpeiden huomioimisen. Näitä kehitysvaiheita, joissa terveyspalveluja tarvitaan, ovat raskauteen, synnytykseen, lapsen kasvun ja kehityksen seurantaan sekä eri ikäkausiin liittyvien normaalien kehitysvaiheiden poikkeavuuksien tunnistaminen ja huomiointi. Lisääntyminen Raskaaksi tulon riski Raskaaksi tulo Hedelmättömyys Syntyvyyden säännöstely Perinnöllisyys lapsettomuus, osittainen tai täydellinen lisääntymiskyvyttömyys Raskaus Raskauden ajan riski Raskauden keskeytymisen riski Ennenaikaisen synnytyksen riski Synnytystapahtuman riski Synnytyksen jälkeinen riski Synnytyksen käynnistymisen riski Muu raskauden ajan riski Synnytys Synnytyksen käynnistyminen Lapsivuoteisuus Imetyksen onnistuminen Iän mukainen kasvu ja kehitys - iän ja elämänvaiheen mukainen fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen kasvu ja kehitys Elämänkaari Raskaaksi tulon riski Vaikea perussairaus Odotusajan riski/ muu raskaskauden ajan riski Iän mukainen kasvu ja kehitys Verenpaineet koholla 2-vuotis tarkastus 30

Verenkierto eri elinten verenkiertoon ja neurologisiin muutoksiin liittyvät osatekijät Komponentin sisällön kuvaus: Potilaalla voi olla yksi tai useampi hoidon tarve verenkiertoon tai neurologisiin muutoksiin liittyvissä osatekijöissä. Potilaan hoidon tarve voi ilmetä verenpaineen tai sydämen sykkeen muutoksena tai erilaisina tajunnan tason muutoksina. Verenkiertohäiriö Verenpaineen muutos Sydämen rytmin muutos Kehon lämpötilan muutos Alilämpö Ylilämpö - kuume Tajunnantason muutos Tajunnantaso lievästi alentunut potilas on huonosti heräteltävissä, kontaktin saaminen ja ohjeiden noudattaminen huonoa Tajunnantaso voimakkaasti alentunut (GCS) - Potilas ei heräteltävissä, häneen ei saa kontaktia eikä noudata ohjeita Neurologiset muutokset Verenkiertoon liittyvä tiedon tarve Verenkierto Neurologiset muutokset Puhe puuroutunut ja vasen suupieli roikkuu Tajunnantaso voimakkaasti alentunut Ei herää ravisteltaessa eikä reagoi kysymyksiin. 31