Ak-hoidon seuranta terveyskeskuksessa-kemin malli Tapio Åman Ylilääkäri Kemin terveyskeskus
Kemi n. 22 700 asukasta korkea sairastavuus (indeksi 134) vanhusvoittoinen väestö (19,1% yli 65- vuotiaiden osuus väestöstä) terveyspalvelujen ongelmat: hajanaisuus, erikoissairaanhoitopainotteisuus, lääkäripula, resurssivajaus, talousvaikeudet
Aiemmat ongelmat AK-hoidon seurannassa lääkärien työpanos, vaihtelevat käytännöt puhelinruuhkat, ruuhkat laboratoriossa tiedonkulku luottamuksen puute tyytymättömyys:lääkärit, esh, potilaat, hoitohenkilökunta, laboratorio
Parannettavaa interaktioiden tunnistaminen potilasohjaus INR-tuloksista ja annosmuutoksista informoiminen ak-hoidon rutiinien pyörittäminen lääkäreiltä koulutetuille hoitajille pikamittaridiagnostiikan laajempi käyttöönotto kirjaamiskäytännöt
Varfariinipotilaat Kemissä Noin 600 varfariinin käyttäjää (2,5% väestöstä) KSH:n seurannassa näistä n. 100 (90% yli 75- vuotiaita) vuoden 2002 alusta KSH-potilaiden INRseuranta on suoritettu kotisairaanhoitajien tekemillä kotimittauksilla marraskuusta -04 INR-hoitajan vastaanotto
AK-hoidon toteutus ja seuranta Kemin tk:ssa käytössä 10 CoaguChek XS INRmittauslaitetta KSH:ssa noin 120 mittausta/kk, INRhoitajan vastaanotolla noin 550/kk KSH:ssa kuusi sh, poliklinikalla kolme sh Kotisairaalan INR-mittaukset laskimotukospotilaiden AK-hoidon aloituksessa
CoaguChek XS hyytymisaikalaite Pieni, mukana kuljetettava Käyttötapa kuten vrsmittareilla Helposti omaksuttava käyttötapa, opastava Osoittautunut luotettavaksi laadunvalvonnassa hinta noin 500 eur reagenssi 6 eur/näyte
Hoitajien koulutuspaketti AKhoidon seurantaan ja toteutukseen liittyen vastuulääkärin antama luentokoulutus 1½ h käytännön annosmuutosten harjoittelu ½ h CoacuChek S laitteen käytön harjoittelu 1 h -kirjallisen materiaalin opiskelu: Pharmaca Fennica Marevan-lehdet, Sairaanhoitajan ja Yleislääkärin tietokanta AK-hoidon osalta, Oraalisen ak-hoidon potilasopas Sydäntautiliitto, CoaguChek XS laitteen käyttöopas, Kemin tk:n Ak-hoidon laatukäsikirja Tiedon omaksuminen kontrolloidaan suullisella kuulustelulla
Teoriakoulutuksessa keskityttiin erityisesti potilasohjaukseen, lääkeaineinteraktioihin ja annosmuutoksien hallintaan mittauslaiteen oikeaoppinen käyttö erityisen huolellisen opastuksen aiheena kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen
Lupa oraalisen antikoagulanttihoidon seurantaan ja toteutukseen Kemin terveyskeskuksen sairaanhoitaja/terveydenhoitaja on oikeutettu itsenäisesti seuraamaan ja toteuttamaan oraalisessa antikoagulanttihoidossa olevien potilaiden hoitoa. Hoitaja on velvollinen noudattamaan Kemin terveyskeskuksen Oraalisen antikoagulanttihoidon laatukäsikirjan ohjeistusta. Ennen toiminnan aloittamista hoitajan on osallistuttava vastuulääkärin vahvistamaan koulutukseen. Ohjeistuksen omaksuminen testataan vastuulääkärin tekemällä suullisella kuulustelulla. Kemissä / 20 Tapio Åman Ylilääkäri
Oikeutus TEO:n kanta: lääkärin tehtävien siirrosta voidaan sopia paikallisesti. Edellytyksenä hoitajien kouluttaminen, omaksumisen toteaminen, asianmukainen ohjeistus, kirjallinen päätös tehtäväsiirrosta ja vastuulääkärin allekirjoittama lupatodistus
Käytännön työ Vastuulääkäri aina konsultoitavissa Vastuuhoitaja opastaa sijaiset ja uudet työntekijät; seuraavat ensin kokeneen hoitajan työskentelyä laitteen kalibrointiohjeiden noudattaminen, laadunvarmennusyhteistyö sairaalan laboratorion kanssa yhtenäiset kirjaamismenettelyt
Laadunvalvonta Laatukontrollinäyte LPKS:n laboratorioon 2x viikossa aamun ensimmäisestä potilaasta jos tulee huomattavasti poikkeava tulos ilman selvää syytä aikaisempaan mittauksiin nähden aina, jos epävarmuutta tuloksen oikeellisuudesta laitteenvalmistajan ohjeen mukainen kalibrointi ulkoinen laadunvalvonta (Labquality)
4,5 4 INR vertailu 2007 L-PKS laboratorio/inr-poli y = 0,8244x + 0,2286 R 2 = 0,8746 3,5 Coagu Check XS 3 2,5 2 1,5 1 Sarja1 Lin. (Sarja1) 0,5 0 0 1 2 3 4 5 ACL 9000, OWREN PT, L-PKS labra
Aloitusvaiheen kokemuksia Alkuvaiheessa mittauksia tehtiin turhankin tiheään, osa hoitajista koki epävarmuutta vastuukysymykset myös askarruttivat mittauslaitteen käyttö opittiin nopeasti ja koettiin helpoksi omaksua Ak-potilaiden seurannan koettiin selkeästi helpottuneen ja työmäärän vähentyneen
Kokemuksia potilasohjauksen merkitys konkretisoitunut usean huonossa hoitotasapainossa olleen potilaan tilanne on stabiloitunut alkuvaiheessa lääkäriä konsultoitiin kohtalaisen usein, toiminnan vakiinnuttua enää harvoin; pääosa konsultaatioista liittyvät lääkeaineinteraktioihin ja hoidon aloituksiin
Kokemuksia Uudessa järjestelyssä ajansäästö on ollut huomattavaa (lääkärin työpanosta siirtynyt hoitajille!) hoitajat ovat kokeneet työnsä tulevan mielekkäämmäksi ja vastuullisemmaksi, potilaiden tyytyväisyys on myös tullut hyvin esille.
Esim. KSH: aikaisempi käytäntö sh otti aamupäivän aikana laskimoverinäytteitä potilaiden kotona, toimitti tämän jälkeen näytteet sairaalan laboratorioon, josta INR tulokset annettiin iltapäivän aikana. Sitten KSH:n lääkäri kuittasi vastaukset, antoi ohjeet varfariinin annoksista ATK-päätteelleen, minkä jälkeen hoitaja joko ilmoitti puhelimitse suoraan potilaalle tai kotipalvelun työntekijälle INR-vastauksen ja lääkeannoksen. Usein annosmuutokset täytyi erikseen vielä käydä tekemässä potilaan lääkedosettiin saman päivän aikana.
Nykyisin sh mittaa INR-arvon kapillaarinäytteestä pikamittarilla muutamassa sekunnissa, ohjelmoi saman tien itsenäisesti varfariinin annostuksen ja seuraavan mittausajankohdan. Poikkeavan INR-arvon tullessa voidaan heti selvitellä poikkeaman syytä, antaa tarvittaessa p.o. K-vitamiini sekä suorittaa varfariinipotilalle niin tärkeää potilasohjausta.
Kokemuksia Sairaanhoitajien suorittama INR-pikamittaus soveltuu hyvin terveyskeskuksen AK-potilaiden seurantaan Ak-potilaiden seuranta vaikuttaisi toteutuvan turvallisemmin ja laadukkaammin Hoitajien riittävä koulutus, selkeät kirjalliset toimintaohjeet ja vastuulääkärin konsultaatiomahdollisuus ehdottomia edellytyksiä toiminnan onnistumiselle
Tuleeko halvemmaksi? Vanha käytäntö lab. kulut 36 400 e lääkärin työpanos 30 h/viikko 40 000 e vast.ottoapulaisen työpanos 15 h/viikko 10 000 e yht. 86 400 eur/vuosi Uusi käytäntö reag.kulut 42 700 e hoitajan työpanos 37h/viikko 20 000 e yht. 62 700 e/vuosi
INR-poliklinikka toiminta marraskuussa 2007 yhteensä 566 INR mittausta 386 eri potilaalle päivittäisiä mittauksia 28-56 INR-potilaiden keski-ikä 72 vuotta, vanhin 92 v., nuorin 30 v.
Indikaatioiden osuudet 70 % 60 % 61 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 11 % 13 % 14 % 1 % FA AVH LÄPPÄ SLT/EMB MUUT
INR-arvojen jakauma 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 62 % 22 % 10 % 6 % 0,70 % INR 1-1,6 1,7-1,9 2,0-3,0 3,1-4,5 >4,5
tapio.aman@kemi.fi