Hoitoon liittyvät infektiot ja niiden torjunta 21.9.2012 Mari Kanerva dos, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka ja Mobiiliyksikkö
Potilasturvallisuus Tartuntatautilaki ja asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöön panosta laadittavasta suunnitelmasta velvoittavat huomioimaan potilasturvallisuuden hoidossa Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta on osa potilasturvallisuutta! Suomalainen potilasturvallisuusstrategia vuosiksi 2009-2013: Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä (STM:n julkaisuja 2009:3) Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma 2011-2015 (THL)
Hoitoon liittyvä infektio Sairaalassa sairaalainfektio Määritelmä Infektio, joka syntyy tai saa alkunsa terveydenhuollon tai sosiaalihuollon toimintayksikössä annetun hoidon aikana ilmenee yleensä > 48h kuluttua hoitoon tulosta Voi olla uudelleen sairaalaan oton syy, jos liittyy edeltäneeseen hoitojaksoon Mikrobi voi olla peräisin potilaasta, henkilökunnasta tai sairaalaympäristöstä Ei edellytä hoitovirhettä tai tuottamuksellisuutta
Hoitoon liittyvien infektioiden pääluokat sairaalassa Leikkausalueen infektio Virtsatieinfektio Veriviljelypositiivinen infektio Keuhkokuume Mahasuolikanavan infektio ml. Clostridium difficile Iho- ja pehmytkudosinfektio Sukuelinten infektio Luu- ja nivelinfektio Sydän ja verisuoni-infektio Keskushermoston infektio Silmä-, korva-, nenä-, nielu- ja suuinfektio Muu yleisinfektio Garner et al. Am J Infect Control 1988; 16: 128-40
Hoitoon liittyvien infektioiden estettävyys 25 interventiotutkimusta 1/1990-10/2002 Harbarth et al. J Hosp Infection 2003; 54:258-266. Sairaalainfektioita voitiin vähentää 11-55%, keskimäärin 20% Tietyt infektiotyypit 14-71%, katetrisepsikset > pneumoniat ja leikkausalueinfektiot Infektioista 11-35% johtui ristitransmission välityksellä saadusta mikrobista
Esiintyvyys Kansallinen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimus 2005 (Suomi)* Yliopistosairaalat 9% Keskussairaalat 10% Muut sairaalat 5% Infektioriski vaihtelee erikoisaloittain ja riippuu potilasmateriaalista ja toimenpiteistä Keskimäärin 5-10% sairaalapotilaista saa sairaalainfektion ± *Lyytikäinen et al. SLL 2005; 60: 3119 23 ± Humpreys et al. J Hosp Infect 2008; 69: 249-57
Prevalenssitutkimus, hoitoilmoitus-, väestö- ja kuolemansyyrekisteri: tautitaakka-arvio Kanerva M, Ollgren J, Virtanen MJ, Lyytikäinen O sekä kansalliseen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimukseen osallistuneet sairaalat. Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan. SLL 2008;63:1697-1702.
Hoitoon liittyvä infektio Heikentää hoidon laatua ja potilasturvallisuutta mainetta) Aiheuttaa lisäkustannuksia (ja sairaalan Suomessa vuodessa arviolta 195-492 miljoonaa euroa * Arvioita muualta infektio lisäkustannus lisähoitopäivät lisäkuolleisuus ` ~ VTI 1122 5.1 pneumonia 2080 8.4 20-70% leikkausalue 1594 7.1 2-5x bakteremia 6209 4.0 12-35% monta infektiota 8631 29.1 *Kanerva et al. 2008 SLL 18-19/2008, s. 1697 1702 Plowman et al. J Hosp Infect 2001; 47: 198-209 Kollef et al Resp Care 2005; 50: 714-20 `Kirkland et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20: 725-730 ~Doshi et al. Mt Sinai J Med 2009; 76: 84-94
Patogeneesi ja torjuntamenetelmät Mikrobi 1. Tartuntatien katkaiseminen: -Käsihygienia -Muut varotoimet -Ympäristön siivous TARTUNTA 2. Infektion synnyn ehkäisy: -Oikeat työskentelytavat riskitilanteissa -Potilaan perussairauksien hyvä hoito MIKROBIN VIRULENSSI JA MÄÄRÄ TOIMENPITEET Mikrobikolonisaatio Infektio POTILAAN PAIKALLINEN JA YLEINEN VASTUSTUSKYKY 3. Seuranta: tietoa torjuntaan
Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta 1. Tartuntatien katkaiseminen Mikrobi henkilöstä toiseen ympäristöstä käsiin Mikrobikolonisaatio Infektio
Tavanomaiset varotoimet Etukäteen ei voi tietää kuka on resistentin Kaikissa potilaskontakteissa Kaikki ammattiryhmät mikrobin kantaja 1. käsien desinfektio ennen ja jälkeen potilaskontaktin 2. suojainten käyttö suojakäsineet, kun käsitellään eritteitä, rikkinäistä ihoa ja limakalvoja suojatakki, suu-nenäsuojus ja silmäsuojus, kun on vaara roiskeista 3. eritetahradesinfektiossa esim. klooripitoinen desinfektioaine 4. puhdas hoitoympäristö 5. verivarotoimet
Henkilöhygieniaa Ei käsikoruja, ei kelloa Ei rakenne- tai geelikynsiä Ei sormenkynsilakkaa*. Jos kynsilakkaa, ehjä pinta, mielellään vaalea väri Pitkät hiukset sidottuina Ei kaiveta nenää, ei pöyhitä hiuksia kesken työtehtävien Puhtaat työvaatteet, jossa lyhyet hihat / hihat ylös taitettuna Työasu vaihdettava riittävän usein, 1 - >5 kertaa viikossa *HUS
Varotoimiluokat Tartuntatie Varotoimiluokka Esimerkkejä Kosketustartunt a Tavanomaiset varotoimet Aina kaikki potilaskontaktit Kosketuseristys -moniresistenttien mikrobien kantajat ja altistuneet -virusgastroenteriitit, C. difficile, vyöruusu -erittävät haavat, tuhriva potilas, märkärupi, täit, syyhy Pisaratartunta Pisaraeristys -influenssa, vihurirokko, sikotauti -Streptokokki-A faryngiitti, pneumonia ja tulirokko 24h -difteria, Hemofilus influenzae 24h, meningokokki 24h, hinkuyskä 5vrk Ilmatartunta llmaeristys -keuhko- tai kurkunpään tbc, kun värjäys + -tuhkarokko, vesirokko, yleistynyt vyöruusu -SARS, Ebola, Marburg, lintuinfluenssa
Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta 1. Tartuntatien katkaiseminen Varotoimet Siivous 2. Infektion synnyn ehkäiseminen Leikkausalueen infektiot Keskuslaskimokatetreihin liittyvät infektiot Katetriin liittyvät virtsatieinfektiot Pneumonia Mikrobi Mikrobikolonisaatio Infektio
1. Leikkausalueen infektio Lähtökohdat suurin osa leikkausalueen infektioista saa alkunsa leikkauksen aikana mikrobit pääosin peräisin potilaan omasta mikrobifloorasta >95%:ssä tapauksista iholta limakalvoilta infektiopesäkkeistä mikrobit peräisin henkilösuoraan tai ilman välityksellä kunnasta ja välineistä Infektioiden ehkäisy sairaalassa, 2005, Kuntaliitto
1. Leikkausalueen infektion torjunta Potilasvalinta runsaat perussairaudet (erityisesti keuhkot ja verenkiertoelimistö, diabetes komplikaatioineen) obesiteetti Preoperatiivinen potilaan riskitekijöiden hallinta tupakoinnin lopetus ravitsemustila infektioiden hoito, (S. aureus kolonisaation hoito) Perioperatiivisesti leikkausalueen valmistelu kirurginen mikrobilääkeprofylaksi! aseptinen toiminta leikkaussalissa hyvä kirurginen tekniikka potilaan homeostaasi leikkauksen aikana Postoperatiivinen infektioiden seuranta ja toimenpiteet infektioiden torjumiseksi, haavan asianmukainen hoito
2. Keskuslaskimokatetri-infektio - aseptiikka asetettaessa ja hoidettaessa - tarpeeton katetri poistetaan heti
3. Virtsatieinfektioiden ehkäisy virtsakatetrin aseptinen asennustekniikka ja käsittely virtsakatetriin liittyy bakteriuria oireetonta bakteriuriaa ei hoideta mikrobilääkkeillä ->kehittyy resistenssi virtsakatetriin liittyy infektioriski virtsakatetri pois heti kun se on tarpeeton inkontinenssia ei hoideta katetrilla suljettu katetrisysteemi
4. Keuhkokuumeen ehkäisy Keuhkot Keuhkoputki Nielu Mahalaukku Ympäristön mikrobit Käsihygienia Aspiraation ehkäisy maharetention ehkäisy puoli-istuva asento turhan sedaation vähentäminen suun hoito sinuiitin ehkäisy ja hoito Ventilaattorihoidon keston minimointi aikana suun puhdistus klooriheksidiinillä Henkilökunnan influenssarokote Suoli
Clostridium difficile itiöitä muodostava grampositiivinen anaerobinen sauvabakteeri tärkein antibioottiripulin ( 20 % ) ja sairaalasyntyisen infektioripulin aiheuttaja, 5. yleisin sairaalainfektion aiheuttajamikrobi tartuntatauti, sairaalainfektioiden aiheuttaja yli 100 eri kantaa tunnistettu toksiinivälitteinen tauti enterotoksiini A, sytotoksiini B kaikki kannat eivät tuota toksiinia toksiinia tuottamattoman ei katsota aiheuttavan tautia ribotyyppi 027 hypervirulentti
Clostridium difficile, kolmivaiheinen patogeneesi altistuminen Clostridium difficilen itiöille Noin 3% kolonisoitunut sairaalan ulkopuolella sairaalaympäristössä yleistä, jopa 50% itiöt nielaistaan, kolonisoituvat paksusuoleen suojaavan suolistoflooran tuhoutuminen antibiootit-> ad 3kk sytostaatit potilaan suojamekanismit vasta-aineet toksiini A:lle suolistoflooran koostumus ikä, yleiskunto, muut sairaudet
Ehkäisy ja epidemian katkaisu Varhainen diagnoosi: C. difficile -viljely ja toksiiniosoitus KL 8947 niistä, joilla epäillään C. difficile -ripulia / koliittia Tehokas hoito Tapausten seuranta osastolla osastosyntyiset: 3 päivää osastolle tulon jälkeen 4 viikkoa kotiutumisen jälkeen muualta hoitoon tulleet tapaukset Oireiset potilaat hoidetaan kosketuseristyksessä tai kohorteissa suojakäsineet, suojaessu lähihoidossa käsihygienia: käsien saippuapesu ja desinfektio potilaskohtaiset tutkimusvälineet Siivous: päivittäissiivous, loppusiivous, tehostettu siivous epidemiatilanteessa tehokas hoitoympäristön ja WC-tilojen desinfioiva puhdistus Antibioottipolitiikan tarkistus, fluorokinolonien käyttö erikseen perusteltava Vaikeassa epidemiassa koko osaston sulkeminen
tammikuu 2008 maaliskuu toukokuu heinäkuu syyskuu marraskuu tammikuu 2009 maaliskuu toukokuu heinäkuu syyskuu marraskuu tammikuu 2010 maaliskuu toukokuu heinäkuu syyskuu marraskuu tammikuu 2011 maaliskuu toukokuu heinäkuu syyskuu marraskuu tammikuu 2012 maaliskuu toukokuu heinäkuu Clostridium difficile Clostridium difficile HUSissa 1/2008-7/2012 300 250 200 150 100 50 0 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 non-027 kaikki 027 tutkitut näytteet
Antibioottiresistentit ongelmamikrobit
Resistenttien mikrobien aiheuttamat sairaalainfektiot Suomen akuuttisairaaloissa 7 ongelmamikrobia aiheutti arviolta 6%* hoitoon liittyvistä infektioista Suomessa v. 2010 bakteremia pneumonia leikkausalueinfektiot virtsatieinfektiot MRSA VRE 3. polven kefalosporiineille resistentti E. coli K. pneumoniae Enterobacter-lajit amikasiiniresistentti P. aeruginosa karbapeneemiresistentti A. baumannii n. 2800 infektiota n. 90 infektioon liittyvää kuolemaa *Laskelma tartuntatautirekisterin, FiRe ja SIRO:n tietojen sekä kansallisen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimuksen perusteella
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Uudet MRSA-löydökset HUSissa ja muualla Suomessa 1995 14.8.2012* 2200 2000 1800 -suurimmalla osalla (>90%) sairaala- tai laitoskontakti -vain pieni osa invasiivisia infektioita n. 30-40 bakteremiaa/v 1377 1600 1400 1200 827 926 908 988 970 1000 800 600 495 582 633 946 997 400 200 0 267 184 106 100 27 72 59 62 36 61 83 111 77 77 102 231 444 370 285 352 530 290 311 329 181 HUS Muu Suomi *Lähde:THL
MRSA ja sairaalainfektiot MRSA aiheuttaa S. aureus- bakteremioista <3% Suomessa 25-50% Etelä-Euroopassa MRSA on sairaalahygienisesti merkittävä mikrobi, jonka yleistymistä on torjuttava S. aureus on yleinen infektioiden aiheuttaja infektioita hankalampi hoitaa vaikka taudinaiheuttamiskyvyssä ei välttämättä ole eroja, kuolleisuus ja kustannus korkeammat kuin herkän S. aureuksen aiheuttamassa infektiossa
Gramnegatiiviset ongelmamikrobit ESBL = Extended spectrum betalactamase CPE = Carbapenemase producing enterobacteriacae AcinMDR = Acinetobacter baumannii, joka on vastustuskykyinen meropeneemille sekä vähintään kahdelle seuraavista: keftatsidiimi, fluorokinoloni, aminoglykosidi, ampisilliini/sulbaktaami PseuMDR = Pseudomonas aeruginosa, joka on R meropeneemille ja keftatsidiimille, ja jolla on karbapenemaasigeeni tai jos sitä ei ole, potilas on riskiyksikön potilas
ESBL laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava bakteeri Gramnegatiivinen bakteeri, jolla beetalaktamaasia koodaava geeni (plasmidi) E.coli Klebsiella Enterobacter-laji Pseudomonas Salmonella Taudinaiheuttamiskyky ei ole poikkeava Vastustuskykyinen useille mikrobilääkkeille: beetalataamit: penisilliinit ja kefalosporiinit usein myös siprofloksasiini (71%), sulfatrimetopriimi (56%), tobramysiini (48%) R Käytettävissä nitrofurantoiini ja suonensisäiset lääkkeet: ertapeneemi (Invanz), meropeneemi (Meronem), imipeneemi+silastasiitiini (Tienam), tigesykliini (Tygacil) ->infektioita on vaikea hoitaa, kuolleisuus ja infektioiden kustannukset suuremmat
Gramnegatiiviset ongelmamikrobit ESBL ja CPE KOTONA SAIRAALASSA Kotona: -Suoliston oireeton kantajuus -Infektiot virtsatieinfektioita (niistä yleensä kärsiville) Hoitoympäristö E.Coli 24h Acinetobacter viikkoja Sairaalassa: -Suoliston, ihon, suun kantajuus -Infektiot virtsatieinfektioita (katetrit!) haavatulehduksia keuhkokuumeita (respiraattorihoito, makuuasento) sepsiksiä (CV-katetrit, dreenit)
Uudet ESBL-löydökset HUS-alueella 2000-15.8.2012
Ominaista ESBL:n epidemiologiassa Tartunnat leviävät avohoidossa ESBL (CTX-M-kannat) ruuassa Useita raportteja löydöksistä tuotantoeläimistä ja kasviksista Espanjalaissairaalan keittiö epidemian lähteenä (Calbo et al CID 2011; 52: 743-9) ESBL matkailijoilla 105 vapaaehtoista matkailijaa, näytteet ennen ja jälkeen Tängden et al (AAC 2010; 54: 3564-8) 24/100 sai ESBL:n matkalta o Intiaan matkanneista 88% (7/8) ESBL (CTX-M) sivulöydöksenä turistiripulipotilailla (Tham et al. Scand J Infect Dis. 2010;42:275-80) Euroopan matkan jälkeen 3.2% (2/63) Euroopan ulkopuolisen matkan jälkeen 36% (50/138) o Intia (11/14, 71%), Egypti (19/38; 50%) and Thaimaa (8/38; 22%)
Karbapenemaasia tuottavat bakteerit (CPE, PseudMDR, AcinMDR) Karbapenemaasia koodaava geeni Enterobakteerit Non-fermentatiiviset bakteerit Pseudomonas aeruginosa VIM-1, IMP Akinetobacter baumannii OXA KPC, NDM-1 (usein plasmidi) Vastustuskykyinen karbapeneemeille muiden beetalaktaamiantibioottien lisäksi Usein ko. bakteereilla myös muita resistenssimekanismeja Käytettävissä ehkä suonensisäiset lääkkeet: kolistiini, tigesykliini (Tygacil), amikasiini (Biklin) ->infektioita on vaikea hoitaa, kuolleisuus ja Onneksi vielä infektioiden harvinaisia kustannukset Suomessa. Muista suuremmat seulontanäytteet ulkomaan sairaalasiiroissa (MDRsVi, MRSAVi, VREVi)!
Ongelmamikrobien torjunta Tavanomaiset varotoimet kaikkien potilaiden kohdalla Kosketuseristys MRSA, VRE, CPE altistunut ja kantaja ESBL Jos inkontinentti, tuhriva, sekava, dementti, haavoissa ESBL Jos kyseessä riskiosasto (teho, hema) Jos epidemiatilanne Seulonta: altistuneet huonetoverit, epidemiatilanteet, sairaalasiirrot ulkomailta Mikrobilääkepolitiikka Riskitekijöiden hallinta kliinisten infektioiden estämiseksi Tarpeettomat veri- ja virtsakatetrit pois
Long-term impacts of antibiotic exposure on the human intestinal microbiota Jernberg et al. Microbiology 2010; 156: 3216-3223 Klindamysiinihoidolla vaikutus Bacteroideksien lajisuhteisiin jopa 18 kuukauden ajan. Klindamysiinihoidolla vaikutus ampisilliiniresistenssin lisääntymiseen jopa 9kk ajan. Löfmark et al. JAC 2006; 58:1160-1167 Nyberg et al. Scand J Infect Dis, 2007; 39: 514-20
Mikrobilääkeresistenssi- kehityksen ehkäiseminen 1. Ehkäise infektioita Poista turhat katetrit Rokota 2. Diagnosoi ja hoida Poista märkäkertymät Kohdista hoito aiheuttajaan 3. Käytä mikrobilääkkeitä oikein Hoida infektiota, älä kolonisaatiota Oikea lääke, annos ja kesto Tunne mikrobilääkeprofylaksi 4. Estä mikrobien tarttuminen potilaasta toiseen Käsihygienia ja muut varotoimet
Lopuksi Hoitoon liittyvien infektioiden torjuntaan kannattaa panostaa Tartuntatien katkaisu Infektion synnyn ehkäisy Seuranta Mikrobilääkeresistenssi lisääntyy, mutta sitä voidaan torjua Hoida infektiota, älä kolonisaatiota Oikea lääke ja annos annostelu Tartuntatien katkaisu