Kipu Käypä hoito -suositus Julkaistu 4.12.2015 Timo Pohjolainen Dosentti, fysiatri Helsinki Hospital
Sidonnaisuudet Työ - Helsinki Hospital Asiantuntijalääkäri - Työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta, Vakuutuslautakunta, Potilasvakuutuskeskus, Liikennevahinkolautakunta Luentopalkkiot - Lääkäripäivät, Suomen Selkäliitto, Suomen TULE, Pfizer, Orion, Abbvie
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Pekka Mäntyselkä, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, professori; Itä-Suomen yliopisto ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Jäsenet: Maija Haanpää, LT, dosentti; ETERA Nora Hagelberg, LT, dosentti; TYKS:n kipuklinikka Arja Helin-Salmivaara, LT, dosentti; HUS:n perusterveydenhuollon yksikkö Hannu Kokki, LT, professori; KYS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka Jorma Komulainen, LT, dosentti; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; (Käypä hoito - toimittaja) Timo Pohjolainen, LKT, dosentti; Helsinki Hospital Kalle Saikkonen, LL, terveyskeskuslääkäri; Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto Sanna Salanterä, TtT, professori; Turun yliopiston hoitotieteen laitos
Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kipu väestössä Suomessa kipu liittyy noin 40 prosenttiin käynneistä terveyskeskuslääkärillä Eurooppalaisen monikeskustutkimuksen mukaan kroonisista kivuista kärsineistä aikuisista 60 % oli käynyt edellisten 6 kuukauden aikana 2 9 kertaa lääkärissä kivun vuoksi Kivun aiheuttamista kokonaiskustannuksista selkeästi suurimman osan muodostavat epäsuorat kustannukset, kuten poissaolot työstä ja toimintakyvyn heikkeneminen.
Määritelmiä Kipu: epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein Kudosvauriokipu eli nosiseptiivinen kipu: kipu, jonka syynä on kipureseptoreiden aktivoituminen, kun kudosvaurio on tapahtunut tai se on uhkaamassa Neuropaattinen kipu eli hermovauriokipu: kipua välittävän hermojärjestelmän vauriosta tai sairaudesta aiheutuva kipu Viskeraalinen kipu: sisäelinperäinen kipu, jota on usein vaikea paikantaa ja johon voi liittyä heijastekipua Akuutilla kivulla tarkoitetaan alle kuukauden kestänyttä kipua, subakuutilla kivulla 1 3 kuukautta kestänyttä kipua ja kroonisella kivulla yli 3 kuukautta kestänyttä kipua, josta tässä suosituksessa käytetään termiä pitkäkestoinen kipu Krooninen kipuoireyhtymä (ICD-10; F45.4): oireyhtymä, jonka hallitseva oire on sitkeä, vaikea ja kärsimystä tuottava kipu, jota ei täysin selitä mikään fysiologinen prosessi tai fyysinen häiriö
Suosituksen aiheen rajaus Käsitellään yleisimpiä pitkäaikaisia tuki- ja liikuntaelimistön (CRPS mukaan luettuna), viskeraalisia, neuropaattisia ja fibromyalgiaan liittyviä kiputiloja sekä niiden lääkkeetöntä ja lääkkeellistä hoitoa Viitataan muihin Käypä hoito -suosituksiin silloin, kun se on aiheellista. Seuraavia ei käsitellä: päänsärkyä syöpäkipua akuuttia leikkauksen jälkeistä kipua eikä operatiivisen hoidon aikaista kipua akuuttia vatsa- ja rintakipua sellaisia hoitomuotoja, joita ei ole yleisesti Suomessa saatavilla.
Lääkkeetön hoito kipupotilaan kohtaaminen Kipupotilaan hyvä hoito perustuu toimivaan hoitosuhteeseen, johon sisältyy empaattinen ja kuunteleva suhtautuminen Haastatteluun ja kliiniseen tutkimukseen varataan riittävästi aikaa Löydökset ja taudinmääritys selitetään ymmärrettävästi Varmistetaan, että potilaan kipuongelma, näkemykset ja tavoitteet on ymmärretty Yksilöllinen ohjaus Hyvä hoito perustuu jatkuvaan hoitosuhteeseen.
Kivun arviointi Lähtökohta on potilaan oma arvio Kipupotilas haastatellaan ja tutkitaan huolellisesti Kipu ja toimintakyky arvioidaan ja kirjataan jokaisella kivun vuoksi tapahtuneella vastaanotto-käynnillä Kivun kesto, tyyppi ja sijainti arvioidaan esimerkiksi kipupiirroksen avulla Kivun voimakkuus arvioidaan jollakin yleisesti käytetyllä mittarilla, kuten kipujanalla, numeerisella asteikolla, sanallisella arviolla tai kasvokuvilla Lisäksi arvioidaan sensoriset, motoriset ja muut oireet Potilaan kivun synnyn, kokemisen tai sen hoidon kannalta merkittävien sairauksien ja lääkitysten kartoittaminen on tärkeää.
Kivun arviointi Psyykkisten ja psykologisten tekijöiden arviointiin sopivat yleisesti käytetyt mittarit, kuten masennusoireisiin Beckin depressiokysely ahdistuneisuuteen GAD-7 Huomioidaan elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne Toimintakyvyn mittareita voidaan käyttää harkitusti ja täydentämään haastattelua. Mittareita ovat esimerkiksi Brief Pain Inventory Selkäkipupotilaan oire- ja haittakysely Niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arviointi Polvi (KOOS, Knee injury and osteoarhtritis outcome score) Fibromyalgia-kysely
Kivun arviointi lapsilla Lasten kivun syyt ja taustatekijät arvioidaan samoja periaatteita noudattaen kuin aikuisilla. Lähtökohta on lapsen oma arvio kivusta. Kivun voimakkuuden arvioon voidaan käyttää kipukasvomittareita ja isoilla lapsilla myös numeerista asteikkoa, kipukiilaa tai -janaa. Validoituja kipukasvomittareita ovat esimerkiksi revisioitu kipukasvomittari ja Maunukselan kehittämä kipukasvomittari.
Kipupotilaan toimintakyvyn arviointi Kipupotilaan toimintakyvyn arvioinnissa keskeistä ovat: subjektiiviset oireet validoidut menetelmät, esim. kipujana ja haittakyselyt lääkkeiden käyttö, sairauspoissaolot, hoidot ja niiden vaikutukset potilaan kuvaus toimintakyvystään todetut somaattiset ja psyykkiset löydökset kognitiivinen suoriutuminen kuvantamislöydökset suorituskyky- ja laboratoriotutkimusten tulokset fysio- ja toimintaterapeutit, psykologit
Kipupotilaan työkykyyn vaikuttavia tekijöitä Työ Työyhteisö Työn johtaminen Fyysinen ja psyykkinen pystyvyys Toimintakyky Kipupotilaan työkyky Koulutus Ammatti Kun toimintakykyä arvioidaan työssä selviytymisen näkökulmasta, toimintakyky suhteutetaan työn ja työympäristön vaatimuksiin. Työterveyshuollolla on parhaat edellytykset arvioida pitkittyvää työkyvyttömyyttä. Työkokemus
Kivun hoidon periaatteet Huolellinen kokonaistilanteen kartoitus Hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu potilaan kanssa Hoidon tavoitteina kivun lievittyminen, toimintakyvyn kohoneminen ja elämänlaadun parantuminen Syynmukainen hoito viipymättä Oheisoireiden hoito selviytymisen tukena Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia Pitkäkestoisen kivun hoidossa ja kuntoutuksessa moniammatillinen lähestymistapa
Kivun lääkkeettömät hoidot liikunta systemaattinen ja ohjattu terapeuttinen harjoittelu kognitiivis-behavioraalinen terapia fysikaaliset hoidot
Krooninen alaselkäkipu (yli 3 kk) Asteittain lisääntyvä harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä A Liike- ja liikuntahoidot lievittävät jonkin verran kipua ja parantavat toimintakykyä A Biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää työhön osallistumista, parantaa elämänlaatua ja vähentää ilmeisesti kipua A. Terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen yhdistettynä selän hieronta vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä B. Kognitiivis-behavioraalinen hoito voi auttaa kivunhallintamenetelmien oppimisessa B TENS saattaa hieman lievittää kroonista alaselkäkipua C Akupunktio ilmeisesti hieman lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä lyhytaikaisesti C.
Fibromyalgia Kestävyystyyppinen liikuntaharjoittelu vähentänee kipua B, kohentaa kestävyyskuntoa A ja yleistä hyvinvointia A Lihasvoimaharjoittelu saattaa vähentää kipua B, kohentaa toimintakykyä B ja yleistä hyvinvointia B Moniammatillinen ryhmämuotoinen kuntoutus saattaa lyhytaikaisesti vähentää kipua ja parantaa fibromyalgiapotilaan toimintakykyä C Kognitiivis-behavioraalinen terapia lievittänee fibromyalgiaan liittyvää kipua ja parantanee toimintakykyä pitkäaikaisseurannassa C.
Kivun lääkehoidon periaatteet Räätälöinti kipuongelman, muiden sairauksien ja niiden riskitekijöiden sekä psykososiaalisen tilanteen mukaan Tavoitteena kivun lievittyminen, toimintakyvyn parantuminen ja elämänlaadun kohentuminen Kudosvauriokivussa parasetamoli, tulehduskipulääke tai niiden yhdistelmä Neuropaattisessa kivussa trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapentinoideja, SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä tai lidokaiinivoidetta, harkiten tramadolia tai kapsaisiinilaastaria Sekamuotoisessa kivussa eri mekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä yhdistäen Vahvoja opioideja vain erityistilanteissa.
Kipulääkitys kroonisten sairauksien yhteydessä Kivun hoidossa käytetyillä lääkkeillä on yhteisvaikutuksia useimpien kroonisten sairauksien hoidossa käytettyjen lääkkeiden kanssa => yhteisvaikutusten merkitys tulee tarkastaa asianomaisesta tietokannasta Erityisesti sydän- ja verisuonisairauksia tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla tulehduskipulääkkeiden käytön tulee olla tarkkaan harkittua.
Kipulääkitys iäkkäillä Lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutusten todennäköisyys suurenee fysiologisten muutosten vuoksi. Käytetään pienempiä annoksia sovittamalla annos vasteeseen. Kahden tai useamman lääkkeen annostelu pienemmällä annoksella voi olla tehokkaampi kuin yksittäisen lääkkeen suuri annos. Annostellaan suun kautta aina, kun mahdollista.
Kivun lääkehoito raskauden aikana Parasetamolin käyttöä lyhytaikaisesti pidetään turvallisena. Tulehduskipulääkkeitä vältetään alkuraskaudessa ja 28. raskausviikon jälkeen. COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet ovat vastaaiheisia. Opioideja, epilepsialääkkeitä ja masennuslääkkeitä käytetään kivun hoidossa vasta erikoissairaanhoidon konsultaation perusteella.
Kivun lääkehoito imetyksen aikana Parasetamoli on ensisijainen. Tulehduskipulääkkeistä ibuprofeenia voidaan käyttää. Kodeiinia (yhdistelmävalmisteet!) ei tule käyttää, koska se voi olla lapselle vaarallista. Trisykliset masennuslääkkeet ja gabapentiini erittyvät äidinmaitoon suhteellisen vähäisesti, joten niitä voidaan käyttää.
Lasten kivun hoito Lääkkeettömät hoidot ovat perustana myös lapsilla. Lasten kipuun voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä: parasetamoli ibuprofeeni naprokseeni. Tarvittaessa parasetamolia käytetään yhdistelmänä tulehduskipulääkkeen kanssa. Muiden lääkkeiden käyttö toteutetaan vain lasten kivun hoitoon perehtyneissä yksiköissä.
Opioidien käytön periaatteet Tulevat kyseeseen vain säännöllisessä, pitkäaikaisessa hoitosuhteessa ei tuntemattomalle eikä päivystyksessä. Potilaan psykososiaalisen tilanteen tulee olla vakaa. Työikäisillä suositellaan käytön aloittamisen harkinnan keskittämistä kivun hoitoon perehtyneisiin yksiköihin. Hoidon vaikutuksia arvioidaan hoitokokeilun ja hoidon aikana säännöllisesti. Opioidihoitoon liitetään aina ummetuksen hoito. Opioidilääkityksestä luovutaan, kun hoidon tarve päättyy.
Potilasohjaus Eri ammattilaisten antamien tietojen ja ohjeiden yhdenmukaisuus on tärkeää. Ohjaustilanteella on selkeä alku ja loppu. Keskustelu etenee potilaslähtöisesti. Yhteenvedossa kerrataan sovitut asiat. Omia selviytymiskeinoja tuetaan. Niitä ovat: tieto kivusta ja siihen liittyvistä tekijöistä rentoutuminen kognitiiviset keinot ongelmanratkaisutaidot kommunikaatiotaidot tavoitteiden asettaminen kannustaminen liikunnan jatkamiseen.
Hoidon järjestäminen: perusterveydenhuolto Perusterveydenhuollon tehtävät: kiputyypin tunnistus kiputilan aiheuttaneen sairauden diagnosointi kivun kroonistumisen riskitekijöiden arviointi kivun syyn- ja oireenmukainen hoito kannanotot alle 60 vuorokauden työkyvyttömyyteen potilaan selviytymisen tukeminen avohoidon kuntoutus ja tarvittaessa ohjaaminen monialaiseen laitoskuntoutukseen
Hoidon järjestäminen: erikoissairaanhoito Potilas voidaan ohjata erikoissairaanhoidon arvioon, jos kivun syy on diagnosoitu mutta kipu jatkuu kohtalaisena, vaikeana tai tavanomaista pidempään ja haittaa hoitotoimista huolimatta arjessa selviytymistä kivun syy on selvityksistä huolimatta epäselvä, ja kipu haittaa potilaan selviytymistä arjessa. Erikoissairaanhoidossa hoito toteutetaan eri erikoisalojen yhteistyönä
Seuranta Seurantakäynnillä arvioidaan: kivun tyypin, sijainnin ja voimakkuuden mahdollisia muutoksia kivun ja sen taustalla olevan sairauden ennustetta aiemmin suunniteltujen hoitojen toteutumista, vaikuttavuutta ja mahdollisia haittoja potilaan toiminta- ja työkykyä, mielialaa sekä mahdollisia liitännäisoireita ja -sairauksia.
Seuranta Seurantakäynnillä arvioidaan: potilaan tarvetta lisäohjaukseen, omien selviytymiskeinojen laajempaan käyttöön sekä mahdolliseen moniammatilliseen hoitoon ja kuntoutukseen potilaan huolia, toiveita ja tavoitteita kivun, taustasairauksien ja niiden hoidon osalta potilaan mahdollisten muiden sairauksien ja niiden hoidon vaikutusta kipuun ja sen hoitoon Tarpeettoman, tehottoman tai haitallisen hoidon lopettamisesta sovitaan potilaan kanssa.
Kivun kroonistuminen Kivun kroonistumista ennustavat: Voimakas akuutti kipu vyöruusun, leikkausten, piiskaniskuvamman ja rintasyövän hoitojen jälkeen Aikaisempi pitkäaikainen kipu selkäkipujakson ja rintasyövän hoitojen jälkeen Hermovaurio leikkauksen yhteydessä Neurologiset oireet ja löydökset selkäkipujakson yhteydessä Selkäkipuun ja niskan retkahdusvammaan liittyvät psykologiset ja psykososiaaliset tekijät
Kivun kroonistuminen Kivun kroonistumisen ehkäisy Heti ihottuman puhkeamisen jälkeen aloitettu amitriptyliinilääkitys (25 mg/vrk) saattaa estää vyöruusun jälkisärkyä yli 60-vuotiailla Postherpeettistä neuralgiaa voidaan ehkäistä vyöruusurokotteella. Niskan retkahdusvammoissa varhainen paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin Terapeuttinen harjoittelu selkäkipujakson hoidon jälkeen Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva kroonisen selkäkipupotilaan kuntoutus Murtumien hyvä hoito, varhainen mobilisaatio yhdistettynä liikeharjoitteluun
Lääkinnällinen kuntoutus Kipupotilaiden kuntoutukseen sisältyy: kuntoutusneuvonta ja ohjaus kuntoutustarvetta selvittävät tutkimukset työ- ja toimintakykyä parantava hoito terapiat (esim. fysio-, toiminta-, puhe- ja psykoterapia ja neuropsykologinen kuntoutus) kuntoutusjaksot apuvälinepalvelut sopeutumisvalmennus Kuntoutus on pääasiassa kunnan vastuulla Kunnissa yhteistyötä koordinoi kuntoutuksen asiakaspalvelun yhteistyöryhmä.
Ammatillinen kuntoutus Kuntoutus on aina työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden ensisijainen vaihtoehto Potilaalla on oikeus saada työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi ammatillista kuntoutusta Ammatilliseen kuntoutukseen on oikeus: asianmukaisesti todettu sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaa työkyvyttömyyden uhan työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat sairauden, vian tai vamman takia olennaisesti heikentyneet.
Kiitos mielenkiinnosta!