Palveluiden systemaattinen kehittäminen alueellisena yhteistyönä Kriittisesti sairaan potilaan hoitoketju Pohjois-Suomessa 1
Toiminnan kehittämisen lähtökohta OYS ERVA alueella: Kansalliseen terveyshankkeeseen liittyen tehtiin Pohjois- Suomen erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja työnjakoa koskeva selvitys ja toimintasuunnitelma keväällä 2004 koordinointivastuu PPSHP:llä tehohoitoon erikoisalakohtainen yhteistyön kehittämisohjelma Pohjois-Suomen alueelle laaditaan tehohoidon järjestämisen toimintamalli ohjeistamaan alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimijoita Projekti hoitoketjun (toimintamallin) laadintaan, levittämiseen ja ylläpidon suunnitteluun: Projektiryhmä (nyk. auditointiryhmä): projektipäällikkö Tero Ala-Kokko,hall. ayl.,el Jaana Pikkupeura,projektisihteeri sh Ritva Katisko
Kansallinen terveyshanke Kansallisen terveyshankkeen toimenpideohjelma hyväksyttiin valtioneuvoston periaatepäätöksenä keväällä 2002. Hankkeen tavoitteena oli taata väestön terveystarpeista lähtevän hoidon saatavuus, laatu ja riittävä määrä koko maassa asukkaan maksukyvystä riippumatta. Vuosina 2001-2007 toteutettu kansallinen terveyshanke ei sosiaali- ja terveysministeriön asettaman arviointiryhmän mukaan onnistunut kaikissa tavoitteissaan eikä niitä koskevissa toimenpiteissä. (Kansallisen terveyshankkeen arviointiryhmä 2008) 3
OYS erityisvastuualue
Tehohoidon osalta päätavoitteet: Tehohoidon palveluiden rationaalinen järjestäminen Pohjois-Suomessa hoidon vaikuttavuuden parantamiseksi Tehohoidon laadun ja saatavuuden turvaaminen alueen keskussairaaloissa Lääketieteellisen osaamisen tukeminen harvaanasutulla ja maantieteellisesti laajalla alueella
Tarkemmat tavoitteet: Kriittisesti sairastuneen tai vammautuneen potilaan tunnistamisen, alkuhoidon ja hoitopaikan valinnan ohjeistaminen perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa Hoitoprosessien ja toimintarakenteiden kehittäminen sekä hoitokäytäntöjen yhdenmukaistaminen tehohoidon järjestäminen Perusterveydenhuollon toimijoiden sisällyttäminen saumattomasti kriittisesti sairaan potilaan hoitoon Erityisosaamista ja kalliita laitteita vaativan tehohoidon keskittäminen yliopistosairaalaan Tarvittava hoidon laatu ja saatavuus pyritään turvaamaan myös keskussairaaloissa ja kaikille alueen asukkaille Osaamisen turvaaminen tarvittavien keskeisten erikoisalojen osaaminen ja yhteistyö moniammatillinen yhteistyö Alueellisten sähköisten tietojärjestelmien yhtenäistäminen ja järjestelmien käyttö alueellisessa potilasohjauksessa sekä hoidon konsultaatiossa
Mitä saatiin aikaan? Kriittisesti sairastuneen tai vammautuneen aikuispotilaan hoitoketjuohje Pohjois- Suomessa kattaa potilaan kulun sairastumisesta aina toipumisen tukemiseen Sisältää useita potilasturvallisuuteen ja hoidon tuloksiin vaikuttavia ohjeita Hätätilapotilaan tunnistamisen taskuopas Hätätilapotilaan tunnistamisen video-opas Viimeisimpänä on laadittu keväällä 2011auditointien jälkeen ohjeistus tehohoitoa päivystävien lääkäreiden osaamisvaatimuksista
Pohjois-Suomen hoitoketjuohjeen potilasturvallisuuteen ja hoidon tuloksiin vaikuttavia hoito-ohjeita Ohjeistus potilassiirtojen toteuttamisesta Ohjeet potilaan tilan arvioinnista Hätätilapotilaan tunnistamisen taskuopas (MET-kriteerit) Ohjeet hätätilapotilaan alkuhoidosta Hätätilapotilaan tunnistaminen video Ohjeet tehohoitoon ottamisesta Ohjeet potilaan hoitopaikan valinnasta Hengityslaitehoidon toteuttaminen Hengityslaitteesta vieroittaminen ja ekstubaatio Sedaation ja kivun hoito sekä monitorointi Tromboosiprofylaksia Normoglykemian ylläpitäminen insuliini-infuusiolla Ravitsemuksen toteuttaminen Ulkusprofylaksia Hoitoon liittyvien infektioiden estäminen Toiminta potilaskontakteissa Verisuonikatetri-infektion ehkäiseminen Hengityslaitehoidon aikana kehittyvän keuhkokuumeen (VAP) ehkäisy Virtsatieinfektion ehkäisy ja virtsakatetrin käsittely 9
Mitä saatiin aikaan? Projektiryhmän lisäksi perustettiin OYS ERVA-alueen erikoisalakohtainen yhteistyöryhmä, johon nykyisellään kuuluvat kaikki alueen teho-osastojen vastuulääkärit ja tehohoidon osastonhoitajat Hoitoketjutyöryhmässä lisäksi ensihoidon ja perusterveydenhuollon edustajat Sähköiset tietojärjestelmät yhtenäistettiin palvelemaan: yhtenäisiä hoitokäytäntöjä (protokollat) alueellista potilasohjausta konsultaatiota toiminnan laadun seurantaa
Osaamisen tukeminen alueellisesti Oulun yliopistoon perustettiin tehohoitolääketieteen professuuri professuuriin liittyviä kahden päivän mittaisia koulutuskäyntejä on järjestetty jokaiseen keskussairaalaan kerran lukukaudessa. käyntien aikana on laajasti koulutettu eri erikoisalojen lääkärija hoitohenkilökuntaa hätätilapotilaiden hoidon keskeisistä kysymyksistä. Perustettiin myös tehohoitolääketieteen lisäkoulutusohjelma Oulun Yliopiston lääketieteelliseen tiedekuntaan
Toimintamallin seuranta: Hoitoketjua ja toimintamallia suunnitellessa mietittiin myös ylläpito, seuranta ja mittaaminen. Hoitoketju päivitetään vuosittain projektiryhmän/auditointiryhmän toimesta Sisäiset auditoinnit päätettiin ottaa tärkeäksi kehittämisen ja seurannan välineeksi Toiminnan muutosten mittaaminen nähtiin oleellisena onnistumisen kannalta Mittarit tehohoidon laatukonsortion tuloksista 12
Systemaattinen kehittäminen ja jatkuva parantaminen Prosessin suunnittelu/kuvaaminen Toteutus Mittaaminen Seuranta Toimintamuutosten ja kehittämisen suunnittelu auditoinneissa esiin tulleiden kehittämistarpeiden mukaan 13
Sisäiset auditoinnit kehittämisen välineenä Sisäisen auditoinnin painopisteet ovat organisaation sidosryhmien kannalta olennaisissa asioissa ja kehittämiskohteiden yhteisessä tunnistamisessa. vahvuus syntyy tuloksista, joita auditoinnilla voidaan saada aikaan. Määrittelee yrityksen toimintojen vahvuudet ja kehityskohteet. Tukee jatkuvan parantamisen periaatteita. oheistuotteina syntyy tehokasta viestintää kysyjien ja vastaajien kesken parhaiden käytäntöjen vaihtumista osapuolten kesken tavoitteiden realistisuuden peilausta jnykyisten toimintatapojen kyseenalaistamista. Vahvistamalla sisäisen auditoinnin yhteydessä esille tulleita toimintatapojen vahvuuksia organisaatio tehostaa toimintaansa. 14
Auditoinnissa keskitytään: Miten organisaatiossa oikeasti toimitaan? Päätöksenteon ja toiminnanohjauksen tuki Mitkä asiat tarvitsevat kehittämistä? Tärkeää organisaation parantamisen kannalta Ongelmakohtien paljastaminen Kehityskohteiden tunnistaminen Prosessin kehittäminen 15
Auditointi, jatk. Auditointi pohjautuu havaintoihin Toiminnan tarkastelun jälkeen auditoijat kirjoittavat raportin, johon havainnot kirjataan. Raportin pohjalta voidaan laatia suunnitelma kehitystoimenpiteiksi. Auditoinnin tavoitteena on siis auttaa auditoitavaa organisaatiota tai yksikköä kehittämään toimintaa 16
Hoitoketjun auditoinnit: Auditointien kohteiksi on valittu hoitoketjun toimivuuden kannalta kriittisiä aihekokonaisuuksia: 2007: toimintamallin tunnetuksi tekeminen paikallisesti 2009: kriittisesti sairaan potilaan tunnistaminen ja alkuhoito 2011: osaamisen varmistaminen sekä toiminnan järjestäminen 2012: OYS vuodeosastojen hätätilapotilaiden hoidon järjestäminen 2013: Sairaanhoitopiireittäin paikallinen yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken
Mittaaminen Valittujen mittareiden tulisi kuvata tehtävissä onnistumista tai selkiyttää strategia toimijoille. Mittaamista ei tule tehdä vain mittaamisen vuoksi. Sitä saat, mitä mittaat Mittareiden tulee tukea päämäärän saavuttamista, auttaa saamaan tavoitellut asiat tehdyksi tai toteutumaan. Toisin sanoen mittareiden tulee mitata sekä tavoitetta että keinoja tavoitteen saavuttamiseen. Kehittämisen väline (motivointi) Teorian mukaan mittaamisen ja mittariston tulisi myös kytkeä organisaation jäsenet kehittämiseen ja johtamiseen kertomalla heille mikä toiminnassa on tärkeää. Muutosten havaitseminen (tahalliset/tahattomat, odotetut/odottamttomat, halutut/ei-toivotut) 18
Mittaaminen terveydenhuollossa Yksikön mittarit Organisaation mittarit Valtakunnalliset mittarit Kansallisesti sovitut terveydenhuollon organisaatioiden laatumittarit? Valtakunnallisia mittareita? Valtakunnallista vertailutietoa olemassa niukalti muuten kuin toimintalukutasolla Rekisterit tietolähteenä? Suorituslukuja, väestösuhteutettuja hoitotietoja PERFECT-hankkeessa seurataan erikoissairaanhoidon hoitoketjuihin sisältyviä palveluja sekä niiden vaikuttavuutta ja kustannus-vaikuttavuutta sairaanhoitopiireissä ja sairaaloissa. Sotkanet-indikaattoripankki (väestötason terveydentilan tietoja, epäsuoria mittareita palvelujärjestelmän vaikuttavuudelle?) 19
Mittaaminen/hoitoketju: Intensium-laatukonsortion tuloksista: Standardoitu kuolleisuussuhde (SMR), odotettujen ja havaittujen kuolemien välinen suhde Säästetyt ihmishenget Yliopistosairaalan raskaan tehohoidon osuus Kustannukset hoitojaksoa / elossa sairaalasta poistettua kohden 20
SMR ERVA-alueittain 2009-2010 SMR ERVA-alueittain 2009-2010 1,2 1 0,8 0,6 0,4 2009 2010 CI low CI high 0,2 0 OYSERVA HUSERVA KYSERVA TAYSERVA TYKSERVA 21
SMR, yliopistosairaalat 2009-2011
Säästetyt ihmishenget (kumulatiivinen) Kevät 2011: osaamisen varmistaminen sekä toiminnan järjestäminen 2007 kevät: toimintamallin tunnetuksi tekeminen paikallisesti 2009 kevät: kriittisesti sairaan potilaan tunnistaminen ja alkuhoito OYS Erva-alue (yhdistetty) OYS 23
/ hoitojakso Hoitojakson kustannukset sairaaloittain 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 9 14 16 25 52 2 000 0 2006 2007 2008 2009 2010 24
Euroa Prosenttia Päivystystehohoidon kustannukset ja tulos Kustannukset ja tulos 10000 25 9000 8000 20 7000 6000 15 5000 elossa sairaalasta poistetun hinta sairaalakuolleisuus 4000 10 3000 2000 5 1000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Vuosi 0 25
Raskaan tehohoidon osuus yliopistosairaalassa Oletuksena oli, että raskas tehohoito keskittyy yliopistosairaalaan 26
Alueellinen toimintamalli, tuloksia: Auditoinneista on tullut keskeinen hätätilapotilaiden hoidon ja tehohoidon toiminnan kehittämisen väline Pohjois-Suomen alueella Erikoisalakohtainen yhteistyöryhmä kokoontuu kerran vuodessa arvioimaan yhdessä toimintaa Hoitoketjuohje päivitetään vuosittain Kaikissa keskussairaaloissa on yhtenäinen sähköinen tehohoidon tietojärjestelmä, joka on helpottanut konsultointia ja seurantatiedon tuottamista Keskussairaaloissa on päivystyksen osalta siirrytty aktiivipäivystykseen kriittisesti sairastuneen potilaan hoidon parantamiseksi. Sairaaloihin on perustettu tehovalvonta/ valvonta -tyyppisiä välivaiheen yksiköitä ja useimmissa on käytössä MET- ryhmä tukemassa hätätilapotilaiden alkuhoitoa tai sellaista toimintaa suunnitellaan parhaillaan käynnistettäväksi Tehohoidon hoitohenkilöstön määrää on lisätty
Alueellinen toimintamalli, jatk. Hätätilapotilaiden tunnistaminen ja alkuhoito sairaaloissa on parantunut Tehohoidon potilasvalinta ja hoidon kohdentuminen alueen yksiköissä on parantunut Hoidon porrastus on selkiytynyt ja vaativa tehohoito on keskittynyt yliopistosairaalaan. Riskiin suhteutettu päivystyspotilaiden sairaalakuolleisuus on merkittävästi laskenut ja toiminnassa on saavutettu valtakunnallisessa vertaisarvioinnissa erityisvastuualueista paras sija vuosien 2004 2011 aikana. Alueen keskussairaaloissa on vuodesta 2008 lähtien säästetty 2 lisähenkeä 100 hoitojaksoa kohti verrattuna valtakunnalliseen keskimääräiseen suoritukseen. Tulos on pysynyt tasaisena.
Alueellisen kehittämisen malli Prosessi: Hoitoketju/järjestämissopimus tms. Erityisvastuualue keskiössä (th-laki) Yliopistosairaala moottorina, kaikki toimijat mukana sopimassa ja vaikuttamassa Toimeenpano Sisäiset auditoinnit/arvioinnit toimeenpanon tukena Toiminnan kehittämiskohteet, yksiköiden omalla vastuulla toteutus Seuranta Toiminnan mittarit sovittava etukäteen Osaamisen varmistaminen-koulutusvastuu yliopistosairaalalla, säännölliset, koulutukselliset vierailut yksiköissä! Sis.auditoinnit/arvioinnit seurantamenetelmänä ja kehittämiskohteiden esille tuojana 29
LOPUKSI Pohjois-Suomen toimintamalli on esimerkki alueellisesta erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta ja se on vakiintunut kaikkiin OYS-ERVA alueen sairaaloihin sekä suurimpiin perusterveydenhuollon yksiköihin. Se on edellyttänyt hyvää vastuuhenkilöiden yhteistyötä, säännöllistä arviointia, yksiköissä kiertävää tehohoitolääketieteen professoria sekä toiminnasta vastaavien henkilöiden säännöllisiä tapaamisia. Yhteistyö perusterveydenhuollon kanssa on myös lisääntynyt (akuuttihoidon osaaminen, hoidon rajaaminen sekä saattohoito ja kriittisesti sairaiden potilaiden jatkohoidon järjestäminen). Potilaiden hoito on toteutettu tarkoituksenmukaisessa hoitopaikassa ja hoidon tulokset ovat parantuneet. Yhteistyöryhmän seuraavat haasteet liittyvät alueellisen päivystystoiminnan suunnitteluun ja erityisesti kirurgisessa toiminnassa tapahtuviin muutoksiin. Keskussairaaloissa tullaan vastaamaan lisääntyvään tehovalvontahoidon tarpeeseen ja sairaalan sisäisiin hätätilapotilaiden konsultaatioihin. 30
Tehohoidon osalta suuriin yksiköihin keskittämiseen näyttäsi liittyvän paremmat hoitotulokset ainakin korkean riskin potilailla tai esimerkiksi sisätautipotilaiden hengityslaitehoidossa. On kuitenkin huomattava, että volyymin tuoma etu rajoittuu vain korkean riskin potilaisiin ja näiden potilaiden määrään. Glance LG, Li Y, Osler TM, Dick A, Mukamel DB. Impact of patient volume on the mortality rate of adult intensive care unit patients. Crit Care Med. 2006;34:1925-34 Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, Kramer AA, O'Brien CR, Rubenfeld GD. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation. N Engl J Med. 2006;355:41-50 Peelen L, de Keizer NF, Peek N, Scheffer GJ, van der Voort PH, de Jonge E. The influence of volume and intensive care unit organization on hospital mortality in patients admitted with severe sepsis: a retrospective multicentre cohort study. Crit Care. 2007;11:R40. 31
Pelkkään toiminnan volyymiin perustuva hoidonporrastusohje ja hoitojen keskittäminen ei ole vaikuttanut lainkaan hoidon tuloksiin tai komplikaatioiden esiintyvyyteen Massarweh NN, Flum DR, Symons RG, Varghese TK, Pellegrini CA. A critical evaluation of the impact of Leapfrog's evidence-based hospital referral. J Am Coll Surg. 2011;21:150-159 Toiminnan volyymin sijasta tulisikin arvioida toiminnan laatua, johon vaikuttanee: miten sairaalan toiminta on järjestetty miten tehohoito on organisoitu miten osaaminen on varmistettu ja minkälaisia hoito-ohjeita yksikössä noudatetaan Nguyen YL, Wunsch H, Angus DC. Critical care: the impact of organization and management on outcomes. Curr Opin Crit Care. 2010;16:487-92. Suurissa yksiköissä juuri nämä rakenteet ovat todennäköisesti helpommin ylläpidettävissä ja selittävät osan yksikön koon ja hoidon tulosten välisestä suhteesta. Alueellisessa toimintamallissa saavutetaan yhtenäisten ohjeiden ja toimintamallien kautta näitä keskittämisen etuja. 32