Kuntoutussuunnitelmat Tiina Suomela-Markkanen Eija Haapala Riikka Peltonen Kela, Terveysosasto 26.3.2014
Kuntoutussuunnitelman yksilöllisyys Vaikka on sama sairaus tai vamma, toimintakyky, tarpeet ja tavoitteet ovat aina yksilöllisiä asölk jienk Kokonaisvaltainen ihminen ja arvio
Kokonaisvaltaisessa kuntoutuksessa Kuntoutuksessa tarvitaan toimintakyvyn ja siihen vaikuttavien tekijöiden laaja-alaista arviointia (ICF), jotta tehdään oikeita toimenpiteitä ICF nostaa huomioitaviksi asioita, joita ei aiemmin ole huomioitu ja kirjattu ICF tuo lisäarvoa vaikuttavuuteen 3
Kokonaisvaltaisessa kuntoutuksessa Kuntoutus ei kohdistu vain yksilön taitoihin ja vahvuuksiin, vaan myös toiminnan suoritustapaan, lähipiirin valmiuksiin ja ympäristön muutoksiin. Koti-, arkiympäristö- ja verkostokäynneillä saadaan laajempaa näkemystä siitä, mikä toimintakyvyn osa-alue ja mitkä toimintakykyyn vaikuttavien tekijöiden vuorovaikutussuhteet ovat merkityksellisiä sillä hetkellä ja miten kuntoutumista tuetaan. Oikean toiminnan valitsemiseksi huomioidaan vahvuudet, edistävät tekijät sekä rajoitteet. Kuntoutumisen päämäärä on osallistuminen. 4
Kokonaisvaltaisessa kuntoutuksessa (ICF) Toimintakyvyn arviointi on lähtökohta asiakaskeskeiselle, tavoitteelliselle, näyttöön perustuvalle kuntoutusprosessille Optimaalisen toimintakyvyn saavuttamiseksi tarvitaan tavoitteellista (GAS) moniammatillista ja monialaista lähestymistapaa Kuntoutuksessa terveydenhuollon lähestymistapoihin yhdistyy työelämän, opetuksen, sosiaalisen ja rakennetun ympäristön lähestymistavat eri sektoreilla toimivien ammattilaisten yhteistyössä 5
Toimintakykyyn vaikuttavat tekijät Terveydentila Kehon toiminnot/ rakenteet Suoritukset Osallistuminen Ympäristötekijät Yksilötekijät http://www.julkari.fi/handle/10024/77744 6 Vuorovaikutus on kaksisuuntainen
ICF ei luokittele ihmisiä Luokitus tarjoaa yhtenäisen, kansainvälisesti sovitun kielen ja viitekehyksen, jolla voidaan kuvata terveydentilaa ja terveyteen liittyviä aihealueita. ICF-luokituksen luokittelukohteina eivät ole henkilöt, vaan ICF kuvaa kunkin henkilön tilannetta sekä terveyden aihealueilla että terveyden lähiaihealueilla. 7
ICF kuntoutuksessa ICF Assessment Sheet Assessment ICF Categorical Profile Evaluation Assignment ICF Evaluation Display Intervention ICF Intervention Table 8
Kelan järjestämässä vaikeavammaisen lääkinnällisessä kuntoutuksessa: Kuntoutus on työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tarpeellista KKRL 10 Henkilö on alle 65-vuotias Henkilö on vaikeavammainen: huomattavia vaikeuksia ja rasituksia KKRL 9 Henkilö saa vammaisetuuslain 2. luvun perusteella korotettua tai ylintä alle 16-vuotiaan vammaistukea/ 16 vuotta täyttäneen vammaistukea/ eläkettä saavan hoitotukea/ ylintä 16 vuotta täyttäneen vammaistukea työkyvyttömyyseläkkeen lepäämisajalta Henkilö ei ole julkisessa laitoshoidossa KKRL 11 Kuntoutus ei liity välittömästi sairaanhoitoon Lapsi tai nuori ei opiskele valtion ylläpitämässä oppilaitoksessa (sic! Lomat) Kuntoutuksen järjestämisvastuu ei kuulu ensisijaisesti vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille KKRL 13 Jos edellä mainitut kriteerit eivät täyty, kuntoutuksen järjestämisvastuu kuuluu terveydenhuollolle THL 29 9
Kuntoutussuunnitelmasta tulee ilmetä (soveltuvasti) Henkilötiedot (potilastietojärjestelmästä): nimi, osoite, puhelinnumero, arjessa asioita hoitavan henkilön nimi ja puhelinnumero, äidinkieli/asiointikieli, nykyinen työ Kuntoutussuunnitelman kesto/ voimassaoloaika Sairaustiedot, dg kuntoutuksen kannalta tärkeysjärjestyksessä (ei oiredg) Kuntoutuksen kannalta oleellinen lääkitys Mittaus- ja arviointitulokset viitearvoineen, itsearviointi Aiemmin toteutunut kuntoutus ja sen vaikutus kuntoutujan toimintakykyyn, voimavaroihin ja arjessa selviytymiseen sekä tavoitteiden saavuttaminen 10
Kuntoutussuunnitelmasta tulee ilmetä (soveltuvasti) Kuntoutustarpeeseen liittyvä toimintakyvyn kuvaus ja arvio sen kehittymisestä (moniammatillinen arvio) Kirjaa vähintään seuraavia (ICF), rajoitteet, vahvuudet: Liikkuminen, ylä- ja alaraajojen käyttö, apuvälineet Itsestä huolehtiminen, kotielämä ja keskeiset elämänalueet Aistitoiminnot, apuvälineet, tulkin tarve Kommunikointi, apuvälineet Mielentoiminnot, vuorovaikutus, ihmissuhteet, muu psyykkinen ja sosiaalinen toiminta, avun, ohjauksen ja valvonnan tarve, apuvälineet Tieto henkilökohtaisesta avustajasta, apuvälineistä, elämäntilanteen vaikutuksesta 11
Kuntoutussuunnitelmasta tulee ilmetä (soveltuvasti) Kuntoutumisen konkreettiset lähi- ja pitkän ajan tavoitteet (GAS, SMART) Kuntoutuksen toteutuksessa huomioitavat erityiset seikat, kuten tahdistin, stimulaattori, kipupumppu, endoproteesit, suunnitellut leikkaukset, Kuntoutussuositus 12
Kuntoutussuunnitelmasta tulee ilmetä (soveltuvasti) 13 terapiat ja tavoitteet (fysio-, lymfa-, musiikkiterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psyko-, puhe-, ratsastus- ja toimintaterapia, monimuotoryhmäterapia, päiväkuntotus). Mahdollisesti suositeltavan terapeutin tiedot. toteutus yksilö- tai ryhmäterapiana terapian kesto, määrä, jaksotus, ajoitus, toteutuspaikka, vuorottelu toisen terapian kanssa monimuotoryhmäterapiaan valitut kaksi terapiamuotoa, päiväkuntoutukseen suositeltavat terapiamuodot alle 18-vuotiaan kuntoutujan vanhempien ohjauskäyntien määrä ja perustelu kotikäyntien määrä ja perustelu (kotona, koulussa, päiväkodissa, palvelutalossa tai muussa keskeisessä elämän ympäristössä), sekä lähityöntekijöiden ohjaus terapian yhteydessä.
Kuntoutussuunnitelmasta tulee ilmetä (soveltuvasti) Moniammatillinen, avo- tai laitosmuotoinen sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssi, yksilökuntoutus. Perustelu tarpeesta, tavoitteet, kesto, jaksotus, verkostoyhteistyö, omaisen/läheisen osallistumisen tarve ja perustelu. Moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa suositeltu linja (aistivammojen, neurologinen, tules- ja reuma, yleislinja) 14
Kuntoutussuunnitelmasta tulee ilmetä (soveltuvasti) Ammatillisen kuntoutuksen nykytilanne Muiden tahojen järjestämät palvelut (sosiaalitoimi, koulutoimi, terveydenhuolto, työ- ja elinkeinotoimisto, vakuutusyhtiö) ja yhteistyö Kuntoutumisen seuranta, kuntoutussuunnitelman tarkistuksen ajankohta sekä yhteystiedot Kuntoutussuunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt Allekirjoitus ja hoidosta vastaava yksikkö 15
Kuntoutussuunnitelmasta tulee ilmetä (soveltuvasti) Erityisesti: Arvioiden tulokset ja johtopäätökset Minkälaista haittaa aiheutuu arjessa Monikielisyydessä: miten on arvioitu kyseessä olevan kehityksellinen häiriö Kirjaus myös asiakkaalle ymmärrettävällä tavalla 16
Suorituskyky ja taso (ICF) ICF-tarkenne suorituksille ja osallistumiselle Suoritustaso Kuvaa mitä henkilö tekee nykyympäristössään. Ottaa huomioon ympäristötekijät kaikki fyysiset, sosiaaliset tai asenneympäristöön liittyvät tekijät. b230.3 =Vaikea ongelma Kuulotoiminnoissa d310.xx 0 3 Puhuttujen viestien ymmärtäminen Suorituskyky On henkilön kyky toteuttaa tehtävä tai toiminto vakioidussaympäristössä. Korkein todennäköinen toimintakyky, jonka henkilö voi saavuttaa. 17
Kuntoutussuunnitelman yksityiskohtia Yksilölliset, ajankohtaiset tavoitteet kuntoutukselle Kuntoutuksen Määrä Tiheys Käyntikerran pituus Jaksotus, tauottaminen Toteutustapa (yksilö-, ryhmä-, monimuototerapia/ tietty menetelmä) Toteutusympäristö (perustelut toteutukselle arjen ympäristössä ns. kotikäyntinä) Vanhempien ja lähipiirin ohjaus (terapiassa ja/tai ohjauskäynneillä) Ympäristön muokkaus Ohjaus harrastusten kokeiluun Kuntouttajien välinen yhteistyö (ns. yhteistyökäynnit) 18
Kuntoutussuunnitelma, vaikeavammaisen kuntoutus Kuntoutustarpeen tulee olla nähtävissä vähintään vuoden ajalle Suunnitelma tehdään 1-3 vuodelle Jatkosuunnitelma voidaan tehdä myös <1 v ajalle Kuntoutus voi toteutua arkea tukevana, arjen ympäristössä ja arjen toimijoita samalla ohjaten Perheen sitoutuminen pitkäjänteiseen lapsen kuntoutumisen tukemiseen arjen käytänteissä on tärkeää Tavoitteena on kuntoutumisen ja osallisuuden edistyminen (ei pelkästään tietyn toiminnan kehitys) 19
ICF-kuvauslomake kuntoutuksessa http://www.icf-core-sets.org/fi/page0.php ICF-kuvauslomakkeen luominen EN FI IT DE (täällä on ydinlistat suomeksi) Sivuilla voit järjestää ICF-kuvauslomakkeelle kaikki tarpeelliset kuvauskohteet valitsemalla yhden tai useamman ICF ydinlistan, sekä täyttää lomakkeen arvioimalla kuvauskohteet tarkenteiden avulla, sekä luoda toimintakykyprofiilin, sekä voit seurata toimintakykyä profiilin avulla. 20
Toimintakykyprofiilin luominen Päätavoite: Hoitojakson tavoite: Osatavoite 1: Osatavoite 2: ICF kuvauskohteet ICF-tarkenne Tavoite Kehon rakenteet, kehon toiminnot, suoritukset ja ongelma -yhteys osallistuminen 0 1 2 3 4 b152 Tunne-elämän toiminnot b280 Kipuaistimus Ympäristötekijät 4 + edistävä estävä 3 2 1 + + + 0 1 2 3 4 e115 e120 21 Päivittäisen elämän tuotteet ja teknologiat henk. koht. käyttöön Henk.koht. liikkumisen ja liikenteen tuotteet ja teknologiat
ICF ydinlistat 22
Ydinlistojen tekemisen protokolla Preparatory Phase Phase I Phase II Empirical Clinical multicentre Perspectivestudy Systematic Researchers literature Perspective review Qualitative Patients study Perspective Experts survey Health professionals Perspective International ICF consensus conference 1st version of the ICF Core Set Testing and Validation of the 1st version of the ICF Core Sets Year 1 Year 2
Ydinlistojen tekemisen protokolla Empirical multicentre study Systematic literature review Qualitative study Experts survey Empiirinen monikeskustutkimus, arviointimenetelmien kokoaminen ICFtarkistuslistan avulla ICF-kuvauskohteiden tunnistaminen tiedonkeruu listan avulla kliinisessä työssä ja potilastiedoista frekvenssianalyysi Systemaattinen kirjallisuuskatsaus, esim. CINAHL, EMBASE, PsycINFO, Medline, Cochrane, Global Health, etc kuvauskohteidentunnistaminen, siltaus ICF luokkiin, frekvenssianalyysi Potilaiden fokusryhmä- tai yksilöhaastattelut keskeisten kuvauskohteiden tunnistaminen ICFsiltauksen avulla WEB-kysely, kaikkien maanosien edustus, kysymykset kaikista aihealueista, relevanttien aiheiden keruu frekvenssianalyysi
Esimerkki 25 16-v nuori. Iloinen, yhteistyökykyinen yhteistyötilanteessa, myös väsynyt, apaattinen ja yksinäinen. Perheessä ollut myös harmia, joka korjautunut. Kielen kehitys huomattavasti jäljessä, vaikea-asteinen puheen ja kielen kehityksen häiriö, puheterapiasta huolimatta. Ei pysty ilmaisemaan itseään millään kielellä riittävästi (kotona käytössä suomi, XX-kieli ja englanti) Selkeä kehityksellinen, ei pelkästään kielimuuri ongelma. Edistyy omaan tahtiinsa. Itsenäisen toiminnan taso ja kehitys huomattavasti ikätasoa jäljessä. Esim. sään mukainen pukeutuminen puutteellista, yksin liikkumista ei hallitse, kellonaikojen tunnistaminen puutteellista. Aikakäsitteistö puutteellista. Käsitteiden ymmärtäminen ja käyttö vaillinaista.
Esimerkki 26 Puheen ymmärtäminen ja kuulonvarainen päättely (ja ohjeen mukaan toimiminen) puutteellista. Sanaston puutteellisuus vaikeuttaa asiointien oppimista. Kuvia on koulussa käytetty apuna. Erityiskoulussa pienryhmässä. Tunti/vk lukiopetusta, S2 opetusta lisäksi, sekä lisänä englannin opetusta 2h/vk. Älykäs, mutta kielellisen kehityksen häiriö rajoittaa huomattavasti. Matemaattisesti lahjakas. Lukutaito vastaa 2 lk tasoa, luetun ymmärtäminen 3-4 lk tasolla. Ajankohtaisena tavoitteena rahan ja pankkikortin sekä bussin käytön harjoittelu, asioinnin ja tarvittavien käsitteiden harjoittelu.
Esimerkki Tuore psykologin arvio oppimisvalmiuksien ja tukitoimien tarpeen suhteen tehty: erittäin hyvässä yhteistyössä ja yritteliäs, huolellinen, sanavarasto erittäin heikko 6-7 v tasolla, kapea, merkitykset menevät sekaisin, syy-seuraus suhteiden kielellinen päättely hyvin heikkoa tasoa, kuullun ymmärtäminen ja ohjeen mukaan toimiminen jää erittäin heikoksi, pitkistä ohjeista muistaa vain osan, joten reagoi vain osaan ohjeesta ja sekoittaa ohjeen osat toisiinsa, näönvarainen päättely keskitasoa, visuaalinen havaitseminen ja abstrakti luokitteleva päättely vahvuutena, kielellinen muisti hieman alle keskitasoa, ei-kielellisen materiaalin oppiminen vahvaa, prosessointinopeus keskitasoa. 27
Esimerkki Tarvitsee jatkossa lyhyet, selkeät ohjeet, sekä aineiden yksilöllistämistä, jatko-opinnoissa voi tarvita valmentavia opintoja. Normaali keskustelu suomen kielellä on työlästä ja onnistuu vain osittain. Koska on myönteinen ja myötäilee keskustelussa, saa vaikutelman että hän on ymmärtänyt sanotun, vaikka usein paljastuu, ettei ole ymmärtänyt mitään. Kommunikointi englannin kielellä on hieman sujuvampaa, mutta sama käsitteiden ja sanavaraston kapeus on olemassa. Ollut lastensuojelun asiakas, tukihenkilö on, maahanmuuttajien kerhotoimintaa. Kaverisuhteet vähäisiä. 28
Esimerkki Hyväkäytöksinen. Nukkumisrytmi kunnossa, silti nykyisin väsynyt. Urheilullinen, mutta kodin ulkopuolista toimintaa ei ole. Kodin tuki kehitykselle on vajaa. Verkostotyötä nuoren ympärillä on. Haetaan tukiperhettä ja sosiaalista harrastustoimintaa. Syrjäytymisriski huomattava, vaikka nuorella on vahvuuksia. Kuntoutustarve on pitkäaikainen ja hyötyy kuntoutuksesta, jota kannattaa jatkaa. Hakijalla on huomattavia vaikeuksia ja rasituksia elämässään puheen ja kielen kehityksen häiriön vuoksi, häntä voi pitää vaikeavammaisena. 29
Kuntoutuksen työnjako Kunnalla ei ole velvollisuutta järjestää vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta, jos sen järjestäminen Kansaneläkelain kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain perusteella Kelan tehtävä Kunnan tulee järjestää kuntoutussuunnitelmassa mainittu kuntoutus, jos järjestämisvastuu ei ole selkeästi osoitettavissa Jos myöhemmin todetaan, että kuntoutuksen järjestämisvastuu kuuluu Kelalle, tulee Kelan korvata kunnalle kuntoutuksen toteutumisesta aiheutuneet kustannukset Terveydenhuoltolaki 29 30
Yhteenvetoa Kuntoutuminen edellyttää tavoitteellisuutta, kokonaisvaltaisuutta ja laaja-alaista yhteistyötä Hyvä yhteistyö läheisten ja lähiverkoston kanssa tärkeää Hyvä kuntoutussuunnitelma ohjaa tulokselliseen kuntoutumiseen Suunnitelma perustuu huolelliseen toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen arviointiin ICF luokitus tukee kokonaisvaltaista arviota (mm. ulkoisesti näkymättömien oireiden huomioiminen, kuntoutujan persoonallisuus, vahvuudet, ympäristötekijät ja läheisten tilanne) Yhtenäiset ja arvioidut mittarit www.toimia.fi 31
Yhteenvetoa Suunnittelua ja kuntoutumista ohjaavat kuntoutujalle ajankohtaiset merkitykselliset ja arkeen liittyvät tavoitteet GAS -menetelmä tukee tavoitteiden asettamista Tavoitteet ovat: Kuntoutujan kanssa yhdessä sovittuja SMART periaate (yksilöllisesti määritelty, mitattavissa oleva, saavutettava, realistinen kuntoutustoimenpitein saavutettavissa oleva ja mahdollista aikatauluttaa) 32
Yhteenvetoa Tavoitteet ohjaavat tarpeellisten kuntoutuspalveluiden suunnittelua Huomioidaan kuntoutujan kokonaistilanne ja voimavarat Kuntoutuspalveluiden määrä Toimenpiteiden vuorottelu Toimenpiteiden jaksotus, tiivistäminen ja tauot mahdollisia Terapiakertojen määrät (valmentava työote) Palveluntuottajan tiloissa ja/tai kotona, päiväkodissa, koulussa, palvelutalossa tai muussa arjen ympäristössä Yhteistyö kuntoutumista tukevan arjen rakentamiseksi on tärkeää 33
Kielellinen erityisvaikeus Kelan sopeutumisvalmennuskurssit Kursseja lapsille ja nuorille, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu kielellinen erityisvaikeus ja siitä johtuva tarve moniammatillisesti toteutetulle kurssimuotoiselle kuntoutukselle 36 kurssia yhteensä vuodessa, 1 ruotsinkielinen kurssi lapsille Sekä harkinnanvaraisia että vaikeavammaisten kuntoutujapaikkoja 34
Kielellinen erityisvaikeus, lasten perhekurssit, sopeutumisvalmennuskurssit Lasten kurssit (10 vrk) perhekursseja, kurssit iän mukaan: Alle kouluikäiset, yli 4-vuotiaat Alakouluikäiset Tavoitteena: Auttaa lasta toimimaan ryhmässä Arjessa olevien haasteiden tiedostaminen ja konkreettisten apukeinojen löytäminen, tiedon lisääminen Vahvuuksien tunnistaminen Tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle Vanhempien tukeminen kasvatuksessa ja sisarusten huomiointi 35
Kielellinen erityisvaikeus, nuorten osittaiset perhekurssit, sopeutumisvalmennuskurssit Nuorten kursseilla (5 vrk) omaiset osan aikaa, kurssit iän mukaan: Yläkouluikäiset Peruskoulunsa päättäneet Tavoitteena: Auttaa nuorta toimimaan ryhmässä Arjessa olevien haasteiden tiedostaminen ja konkreettisten apukeinojen löytäminen Vahvuuksien tunnistaminen Tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle Omaisen tukeminen 36