Teho, tuottavuus ja vaikuttavuus Olli-Pekka Ryynänen
Olli-Pekka Ryynänen sidonnaisuudet Itä-Suomen yliopisto: yleislääketieteen professori Kuopion yliopistollinen sairaala: hallinnollinen apulaisylilääkäri (15%) Wisane oy hallituksen jäsen, tekee terveydenhuollon vaikuttavuuden mallinnuksia Bayesmenetelmillä
Terveydenhuollon kriisiytyminen Kaikissa länsimaissa terveydenhuoltoon kohdistuvat odotukset ovat jatkuvasti kasvaneet samalla kun käytettävissä olevat voimavarat ovat lisääntyneet vain niukasti
Siis missä on ongelma? Rahat eivät riitä. Lääketieteen kasvu Henkilökunta ei riitä. Yleisön odotukset Väestön ikääntyminen Armoton ristiriita Henkilökunta ei jaksa. Haittavaikutusten kasvu. USA: 44 000 98 000 kuollutta vuodessa. Yleisön odotuksiin ei kyetä vastaamaan. Vaikea hallita tiedollisesti. Palvelu edelleen hidas Englanti: GP:lle 48 tunnissa
Miksi terveydenhuolto kallistuu? Uudet lääketieteelliset innovaatiot Väestön vanheneminen Vaatimustason nousu Sairastamiskynnyksen lasku Palkkaratkaisut Medikalisaatio Useimmat tekijät eivät ole yhteiskunnallisin toimin muutettavissa
Epätasainen jakautuminen 20% potilaista käyttää 80% resursseista HYKS: kallein 1% muodostaa 35% laskutuksen kokonaissummasta Yksinkertainen säästöpolitiikka lähes mahdoton: demoralisoi työyhteisön, tehoton vaikuttamaan ongelmaan Tarvitaan kustannusten hallintaa
Mitä on vaikuttavuus? Vaikuttavuus (effectiveness) on hoitomenetelmän tuloksellisuus käytännön olosuhteissa. Se eroaa tehosta eli optimivaikuttavuudesta (efficacy), joka tarkoittaa hoitomenetelmän tuloksellisuutta ihanneolosuhteissa (esim. tieteellinen koeasetelma). Yleensä vaikuttavuus on tehoa huonompi. Kaikki satunnaistetut asetelmat yliarvioivat vaikuttavuutta.
Ongelmanasettelu Teho, RCT-tutkimukset: Can it work? Vaikuttavuus käytännössä: Does it work? Terveystaloustieteellinen analyysi: Is it worth of it? Feasibility: Saavuttaako se ne jotka sitä tarvitsevat? Käytetäänkö sitä todella? Development Policy Audit EBM
Terveydenhuollon suuri dilemma paremmaksi 0 huonommaksi Hoidon tuloksellisuus noudattaa normaalijakaumaa, keskiarvo on nollassa tai vähän +:n puolella Hoidon kustannukset jakautuvat ekponentiaalisesti, muutamat maksavat valtavasti, suurin osa on halpaa potilasdesiilin (10%) hinta
Jotta saataisiin terveyttä, täytyy sitä mitata. Mutta miten? Ja miten saatua tietoa sovelletaan? Vastaus: Terveystuloksen arviointi potilaskohtaisesti Mitataan: QoL (15D), kustannukset, tuotetut QALYt, diagnoosikohtaiset mittarit Tulosten mallittaminen: Bayes-verkkomallit Mallien tuottaminen arkikäyttöön Hoitopolkuajattelu: ICP (integrated clinical pathway)
Miten vaikuttavuus mitataan? Luonnollisina päätetapahtumina, esim. kuolleisuus, sairaslomien määrä, eläköityminen, hoitopäivien määrä. Utiliteettina elämänlaatumittareita (esim. 15d) käyttämällä. Utiliteetista johdettuina QALY-yksiköinä (suhteutettu elämänlaatu ja elämän pituus) Voidaan yhdistää kustannuksiin jakolaskulla esim. kustannus/qaly
Vaikuttavuuden rutiiniseuranta Luonnolliset mittarit, esim. kuolleisuus Sairausspesifiset mittarit valtava määrä mittareita mahdollistavat tietyn toimenpiteen tai erikoisalan sisäisen vaikuttavuuden seurannan Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarit esim. SF-36, EQ-5, 15D mahdollistavat erikoisalojen keskinäisen vertailun laatupainotteisten elinvuosien (QALY) muodossa
Mittareita utiliteetin määrittämiseksi 15D - suomalainen, Harri Sintonen EuroQol (EQ 5D) SF-36 SF-6 Sickness Impact Profile SIP HUI
Vertaa lauseita: "No evidence of effect" "Evidence of no effect"
Korvike vs kliininen päätemuuttuja Korvikemuuttuja (surrogate variable) yleensä laboratoriossa tai jollain laitteella mitattu päätetulos, jonka tiedetään tai oletetaan liittyvän potilaan ennusteeseen Esim. verenpaine, kolesteroli, lihasvoima Kliininen muuttuja Esim. kuolleisuus, palveluiden käyttö, elämänlaatu, kustannukset, eläkkeelle siirtyminen
Esimerkit kuntoutusprosessin analysoinnista Akuutisti sairastuneiden iäkkäiden potilaiden kuntoutus Hemiplegiakuntoutus
Vanhempi tutkimus v 2008 analysoitu akuutista syystä sairaalaan joutuneet yli 65-vuotiaat potilaat 4 yksikköä Helsingistä ja Jyväskylästä n=574 päätemuuttujana Oxford-luokitus 4 kk kuluttua hoitoepisodin alusta Oxford: potilas on 1. kotona 2. laitoksessa 3. kuollut
Erot ovat erittäin suuret. Mistä voi johtua? Ovatko potilaat alunperin vertailukelpoisia? Varmasti eivät ole. Tehdään Bayes- verkkomalli, jossa tekoälyn annetaan päätellä muuttujien väliset yhteydet (=aineisto vakioidaan kaikkien käytettävissä olevien muuttujien suhteen) Esitetään esimerkkitapauksia ja katsotaan miten heille käy (kävisi)
Esimerkkitapaus. 84 v nainen, yksin asuva, infektio kotona laitos kuollut A 67 16 17 B 58 23 20 C 72 13 15 D 78 12 10
Teoria: kaksi lähestymistapaa A B Akuutti hoito: sisätautiosasto tms. Poliklinikka, lyhyt akuutti osastohoito Kuntoutus Kuntoutus
Voiko asialle tehdä jotain? 1. Kuntouttavan työotteen vahvistaminen 2. Kuntoutuksen viiveiden minimointi a. Potilas nopeammin kuntouttavaan yksikköön b. Kuntoutus aloitetaan akuutin hoidon yhteydessä
Mitä kuntoutus sisältää? Hyvin yksinkertainen: tarkoittaa varhaista mobilisaatiota Kuntoutus kuuluu kaikille, ei ole jotain, jota esim. fysioterapeutit tekevät
Uusi tutkimusaineisto 2010-2011 aineisto kolmesta yksiköstä Joensuu n=129 Kuopio n=66 Helsinki n=215 Yhteensä n=410
Bayespilvet Tapausten posteriorinen probabiliteetti lasketaan, algoritmi kuvaa tapaukset moniulotteiseen avaruuteen pistepilvenä samalaiset tapaukset lähekkäin suhteessa koko aineistoon, ei akseleita muuttujat värikoodeina kuvataan 3-ulotteisena pilvenä, pyöritetään
Pun=Hki Sin= Joensuu Vihr= Kuopio
Kävelee huoneessa sin = kyllä vihr = vaikeuksin pun = ei kävele
Lopputila sin = kotona vihr= laitoksessa pun= kuollut
Sairaalassaoloaika 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00,00 joensuu kuopio helsinki
Mutta Käyrät ovat tyylikkäitä, mutta Tieto pitää muuttaa yleisen tason tiedosta yksittäistä potilasta koskevaksi Tieto pitää olla käytössä silloin kun päätöksiä tehdään Näihin vastauksena ennustemallit ja ICP
1764 Hän oli Thomas Bayes 1702 - Englantilainen pappi ja amatöörimatemaatikko Tulokset julkaistiin hänen kuolemansa jälkeen. Ideaa kehitti ranskalainen Pierre-Simon Laplace
Käytännössä Useita riskitekijöitä samanaikaisesti. Käytettävällä algoritmilla voidaan tutkimusaineistosta laskea ennustearvo kullekin muuttujalle ja muodostaa useasta muuttujasta yhteinen ennuste. Usean muuttujan hallinta mahdollista.
Mikä tässä on niin erinomaista? Erinomainen tapa käsitellä epävarmuutta. Eikä maailma lääkärille muuta tarjoakaan. Lääketieteelliselle päätöksenteolle tyypillistä on epävarmuus kliinisten löydösten ja laboratorio- ym. tutkimusten tulokset ovat todennäköisyystuloksia potilaan preferenssit, tutkimusmenetelmät, kohdeväestöt ja kustannukset ovat vaihtelevia Lääkärin pätöksenteko perustuu pitkälle erilaisiin peukalosääntöihin. Ammattilaiset eivät juuri pysty hallitsemaan muuttuvia tilanteita.
Bayes-analyysin ominaisuuksia hallitsee hyvin monimutkaisia syy-yhteyksiä ja ihmisajattelulle käsittämättömän kompleksisia päätöksentekotilanteita toimii perinteistä frekventististä tilastotiedettä pienemmillä potilasaineistoilla suppeampi edustavuusvaatimus: havaintoaineiston ei tarvitse olla edustava otos kohderyhmästä jakaumaoletuksia ei juuri tarvita sietää puuttuvia tai virheellisiä tietoja ja outlier-tapauksia
Käytetään kahteen tarkoitukseen Datamassasta haetaan esille ne tekijät, joilla on vaikutusta lopputuloksen (data mining) Ennustemallit: ennustetaan yksittäisen potilaan hoitotulosta.
Akuutisti sairastuneiden vanhusten hoitoprosessi Ongelma: hoitolaitosten välillä on suuria eroja. Toisissa laitoksissa 2- kertainen kuolleisuus ja 2- kertainen laitoshoitoon joutuminen. Rahassa Helsingissä n 12 milj /vuosi. Ongelma johtuu kuntouttavan hoidon viivästymisestä. Ratkaisu: hoitoprosessi korjataan protokollaohjeella (tsekkauslistamalli) riskipotilaat tunnistetaan Bayes-verkkoon perustuvalla ennustuskoneella (PREQ) Onko onnistumisesta näyttöä? Helsingin kaupunki: Ohjelma nosti kotiutettavien yli 75-vuotiaiden sairaalapotilaiden osuuden 65%:sta 72%:iin. Malli käytössä myös Joensuussa.
Johtopäätökset Kuntoutuksen vaikuttavuutta voidaan lisätä tehostamalla, aikaistamalla ja integroimalla. Kuntoutusprosessin vaikuttavuutta voidaan analysoida seurantamenetelmin. Potilaat voidaan profiloida ennustuskonetta käyttämällä.
Kiitokset