Alkuperäistutkimus TOOMA UIBU, LIIA KELLOMÄKI, RITVA JÄRVENPÄÄ, RITO VUENTO JA JUKKA LUMIO Ei-tuberkuloottinen mykobakteeritauti vaikea diagnoosi ja hankala hoito Atyyppisia mykobakteereja on pitkään pidetty mikrobeina, jotka aiheuttavat infektioita vain henkilöille, joiden vastustuskyky on voimakkaasti heikentynyt. Mykobakteeri-infektioita todetaan kuitenkin myös ennestään varsin terveillä. Keuhkojen ei-tuberkuloottinen mykobakteeritauti on harvinainen ja vaikeasti hoidettava sairaus. en ilmaantuvuus oli Pirkanmaalla vuosina 1990 2000 0,7 tapausta sataatuhatta asukasta kohti (32 potilasta) ja bakteriologisesti varmistetun keuhkotuberkuloosin ilmaantuvuus 6,7/100 000 (321 potilasta). Lääkehoidon teho keuhkojen ei-tuberkuloottisessa mykobakteeritaudissa on selvästi huonompi kuin lääkitykselle herkässä tuberkuloosissa. Onteloisen mykobakteeritaudin hoidossa paras tulos on saavutettu lääkityksen ja leikkauksen avulla. Paranemista tulee seurata paitsi kliinisin havainnon myös säännöllisin mykobakteeriviljelyin alahengitystienäytteistä. Kuvatut kolmen atyyppisen mykobakteerin aiheuttamaa keuhkoinfektiota sairastavan potilaan tarinat valottavat tätä vaikeasti hoidettavaa sairautta. aksalainen nobelisti Robert Koch löysi»tuberkuloosibasillin» vuonna 1882. e nimettiin Mycobacterium tuberculosikseksi. Tuberkuloosi oli ensimmäisiä hyvin tunnettuja infektioita, joille löydettiin aiheuttaja. Pian tuberkuloosibakteerin jälkeen löydettiin suuri joukko muita mykobakteerilajeja. Niitä alettiin nimetä löytöpaikan mukaan (Runyon 1959). Nykyisin muita kuin tuberkuloosin aiheuttavia mykobakteereita, ns. atyyppisiä tai ei-tuberkuloottisia mykobakteereita (nontuberculous mycobacteria, NTM) tunnetaan noin sata (Katila ym. 2004). Mycobacterium tuberculosis on vain ihmisestä löytyvä bakteeri. Useimmat muut mykobakteerit ovat yleisiä maaperässä ja vesissä (Iivanainen ym. 1994, Falkingham 2002). Niiden yleisyys luonnossa ja muualla ihmisen ympäristössä on hidastanut atyyppisten mykobakteerien kliinisen merkityksen selvittämistä. Jos atyyppinen mykobakteeri löydetään potilasnäytteestä, se tulkitaan usein laboratoriossa näytteeseen tulleeksi kontaminantiksi. Vaikka bakteeri olisi todellisuudessa peräisin potilasnäytteestä, esimerkiksi alahengitysteiden limasta, se tulkitaan usein limakalvoilla oleilevaksi eikä taudin syyksi. Atyyppisia mykobakteereja on yleisesti pidetty opportunistisina mikrobeina, jotka aiheuttavat taudin vain niille, joiden vastustutuskyky on huomattavasti heikentynyt (Wickman 1986). Atyyppisten mykobakteerien aiheuttamien infektioiden diagnostiikkaan ja hoitoon kiinnitettiin pitkään vain vähän huomiota. Mycobacterium avium-intracellulare -kompleksin (MAC:n) bakteerit ovat tulleet parinkymmenen viime vuoden aikana tunnetuksi AID-potilaiden vakavien baktereemisten infektioiden ja kuoleman aiheuttajina (Wolinsky 1992). Vasta tämä yhteys vakavaan tautiin kiihdytti ratkaisevasti tehokkaiden lääkkeiden etsintää kyseisten infektioiden hoitoon. Kuvaamme lyhyenä ajanjaksona hoitoomme tulleet kolme potilasta, jotka sairastivat vaikeaa NTM:n aiheuttamaa keuhkoinfektiota. Heillä ei ollut selvää altistavaa syytä tällaisille taudeille. Tapaukset valottavat diagnostiikan vaikeutta, Duodecim 2005;121:1176 83 T. Uibu ym.
joka usein viivästyttää hoitoa ja huonontaa sen tulosta. Omat potilaat P o t i l a s 1. Viisikymmentäyksivuotias 70 askivuotta (askivuosi = aski päivässä vuoden ajan) tupakoinut autojousiseppä tuli vuonna 1992 tutkimuksiin rasitushengenahdistuksen vuoksi. Keuhkojen röntgenkuvassa näkyi oikean keuhkon ylälohkossa kolme täplämäistä varjostumaa. Ysköksistä ja keuhkoputkien tähystyksen yhteydessä otetuista näytteistä ei löydetty mykobakteereita. Lasko oli 2 mm/h. Vuoden seuranta-aikana varjostumat eivät muuttuneet eikä hoitoa aloitettu. Toukokuussa 1998 potilaalla esiintyi viikon ajan veriyskää. Keuhkojen röntgenkuva osoitti oikean keuhkon varjostumien hieman kasvaneen ja lisääntyneen (kuva 1). Tietokonekuvauksessa todettiin oikean keuhkon ylälohkossa 3 cm:n läpimittainen ontelo ja useita tuberkuloosipesäkkeiksi sopivia pieniä pyörövarjoja (kuva 2A). Yskösnäytteistä löytyi haponkestäviä sauvabakteereita ja viljelyssä kasvoi Mycobacterium avium. Mykobakteeri-infektiota alettiin hoitaa siprofloksasiinilla, etambutolilla, klaritromysiinillä ja rifabutiinilla (kuva 3). Leikkausta harkittiin, mutta huonon hengitystoiminnan vuoksi sitä ei tehty vaan tyydyttiin antibioottilääkitykseen. Vuoden hoidon jälkeen ysköksissä ei todettu mykobakteereita. Puolentoista vuoden lääkehoidon jälkeen tehdyssä tietokonekuvauksessa ontelon havaittiin kasvaneen ja keuhkoihin oli ilmaantunut uusia pyörövarjoja, mutta samalla osa vanhoista pesäkkeistä oli hävinnyt (kuva 2B). Mykobakteerilääkkeiden käyttö lopetettiin kahden vuoden hoidon jälkeen. Neljä kuukautta myöhemmin yskösnäytteissä todettiin jälleen haponkestäviä sauvabakteereita. Viljelyssä kasvoi taas M. avium, joka oli tullut vähemmän herkäksi käytetyille antibiooteille. Lääkitystä muutettiin resistenssimääritysten perusteella (kuva 3). KUVA 1. Potilaan 1 keuhkoröntgenkuva joulukuulta 1998. Oikean keuhkon kärjessä on moniulokkeinen, paksuseinäinen ontelo (nuolet). Leikkausta harkittiin uudelleen. Potilaan uloshengityksen sekuntikapasiteetti oli vain 16 % viitearvosta, mutta Body box -laitteella tehdyssä tutkimuksessa todettiin huomattava hyperinflaatio. Ylälohkon poiston ajateltiin keuhkojen pienennysleikkauksen tavoin parantavan pallean toimintaa. Ylälohko poistettiin yhdeksän vuoden kuluttua varjostumien toteamisesta ja kolmen vuoden kuluttua lääkehoidon aloituksesta. Potilas toipui leikkauksesta hitaasti. Keuhko ei leikkauksen jälkeen laajentunut täysin ja keuhkopussiin jäi runsaasti nestettä (kuva 4). Kehittyi KUVA 2. Potilaan 1 keuhkojen tietokonekuvat tammikuulta 1999 (A). Oikean keuhkon kärjessä on kookas ontelo. Puolitoista vuotta myöhemmin (B) ontelo on suurentunut ja lisäksi on ilmaantunut pieniä pyörövarjoja. Ei-tuberkuloottinen mykobakteeritauti vaikea diagnoosi ja hankala hoito 1177
iprofloksasiini Etambutoli Klaritromysiini Rifabutiini Klofatsimiini Atsitromysiini Amikasiini Levofloksasiini 12/98 2/99 4/99 6/99 8/9910/9912/992/00 4/00 6/00 8/00 10/0012/00 2/014/01 6/01 8/01 10/0112/01 2/02 Ihottuma R I I R Leikkaus KUVA 3. Potilaan 1 hoito ja mykobakteerien herkkyysmääritykset. = herkkä, I = vähentynyt herkkyys, R = mikrobiologisesti tehoton. pysyvä hengitysvajaus, ja potilas joutui käyttämään happirikastinta ja henkitorviavanteen kautta öisin kaksoispaineventilaattoria. Mykobakteeri-infektio eteni molemmissa keuhkoissa, ja potilas kuoli puolentoista vuoden kuluttua leikkauksesta. P o t i l a s 2. Toimistotyötä tekevä 43-vuotias tupakoimaton nainen tuli tutkimuksiin kesällä 1998 useita vuosia jatkuneen yskän takia. Keuhkojen röntgenkuvassa näkyi ontelo oikean keuhkon ylälohkossa (Internet-oheisaineisto, kuva 1A). Tietokonetomografiassa havaittiin lisäksi pienempi ontelo vasemman keuhkon lingulassa ja pieniä varjostumia molempien keuhkojen yläosissa. Keuhkoputkien huuhtelunäytteessä oli haponkestäviä sauvabakteereita. Lääkitykseksi valittiin neljä tuberkuloosiin tehoavaa lääkettä: isoniatsidi, rifampisiini, pyratsiiniamidi ja etambutoli (kuva 5). Viljely osoitti bakteeriksi M. aviumin, ja pyratsiiniamidin ja etambutolin käyttö lopetettiin. Potilaalla todettiin myös astma, jonka hoidoksi aloitettiin hengitettävä kortikosteroidilääkitys. Vuoden 1999 kesällä oireet vaikeutuivat. Hengenahdistus lisääntyi, ja potilas alkoi kuumeilla ja laihtua. Keuhkojen röntgenkuvassa miliaariset varjostumat lisääntyivät. Isoniatsidi- ja rifampisiinin rinnalle lisättiin yksitellen etambutoli, siprofloksasiini ja klaritromysiini (kuva 5). Vointi parani aluksi, mutta vuoden 2000 maaliskuussa laihtuminen alkoi uudelleen. Oikean ylälohkon ontelo oli kasvanut 7 cm:n läpimittaiseksi, ja pienehköjä varjostumia oli kaikissa lohkoissa. Yskösnäytteistä kasvoi edelleen M. avium, jonka herkkyys kaikille annetuille antibiooteille oli vähentynyt. Mykobakteerilääkkeiksi valittiin klofatsimiini, rifabutiini, levofloksasiini ja amikasiini. Keuhkojen toiminnan tutkimukset osoittivat oikean ylälohkon käytännössä toimimattomaksi, ja kuusi kuukautta antibioottien vaihdon jälkeen lohko poistettiin. Infektion etenemistä ei pystytty kuitenkaan pysäyttämään. Puolen vuoden kuluttua leikkauksesta oikeaan keuhkoon oli ilmaantunut kaksi kookasta onteloa ja molempien keuhkojen pistemäiset tiivistymät olivat lisääntyneet (Internet-oheisaineisto, kuva 1B). Potilas lähetettiin jatkohoitoon toiseen yliopistosairaalaan, jossa aloitettiin hoito immuniteettia stimuloivilla lääkkeillä gammainterferonipistoksilla ja gammaimmunoglobuliini-infuusioilla. KUVA 4. Potilaan 1 keuhkoröntgenkuva elokuulta 2002. Leikkauksen jälkeen oikea keuhko on huomattavan epämuotoinen ja sen alaosassa on laaja nesteontelo. Vasen keuhko on kompensatorisesti laajentunut. Mikrobilääkityksenä jatkettiin edelleen rifabutiinin, etambutolin, moksifloksasiinin ja atsitromysiinin käyttöä. Ontelomuutokset ovat hitaasti kasvaneet. P o t i l a s 3. Astmaa ja paniikkihäiriötä sairastava 30- vuotias seitsemän ja puoli askivuotta tupakoinut kotirouva hakeutui keväällä 2000 tutkimuksiin talven aikana pahentuneen hengenahdistuksen ja yskän vuoksi. Astman hoitoon hän oli käyttänyt flutikasonia ja formoterolia. Keuhkokuvassa näkyi vasemmassa ylälohkossa läiskäinen ontelo, ja yskösnäytteissä todettiin runsaasti haponkestäviä sauvabakteereita. Hoidoksi aloitettiin tavallinen tuberkuloosilääkitys, jota jouduttiin useaan kertaan muuttamaan haittavaikutusten takia (kuva 6). Kuukauden kuluttua lääkehoidon aloittamisesta selvisi, että taudinaiheuttaja ei ollut tuberkuloosibakteeri vaan Mycobacterium avium. illoin lääkkeiksi valittiin klaritro- 1178 T. Uibu ym.
Rifampisiini Isoniatsidi Pyratsiiniamidi Etambutoli iprofloksasiini Klaritromysiini Levofloksasiini Rifabutiini Klofatsimiini Amikasiini Leikkaus 8/98 10/98 12/98 2/99 4/99 6/99 8/99 10/99 12/99 2/00 4/00 6/00 8/00 10/00 12/00 2/01 4/01 6/01 8/01 10/01 12/01 R R KUVA 5. Potilaan 2 hoito ja mykobakteerien herkkyysmääritykset. = herkkä, I = vähentynyt herkkyys, R = mikrobiologisesti tehoton. Rifampisiini Isoniatsidi Pyratsiiniamidi Etambutoli Klaritromysiini treptomysiini Levofloksasiini Ofloksasiini Rifabutiini Klofatsimiini Atsitromysiini Leikkaus 4/00 5/00 6/00 7/00 8/00 9/00 10/00 11/00 12/00 1/01 2/01 3/01 4/01 5/01 6/01 7/01 Puutuminen Ihottuma Näköhäiriöt 60 g:n kokonaisannos Nivelkivut I I KUVA 6. Potilaan 3 hoito ja mykobakteerien herkkyysmääritykset. = herkkä, I = vähentynyt herkkyys, R= mikrobiologisesti tehoton. mysiini, levofloksasiini, rifampisiini ja streptomysiini. Kun tämä hoito oli kestänyt kuusi kuukautta, tehtiin keuhkojen tietokonekuvaus. Vasemman keuhkon ylälohkossa näkyi kookas paksuseinäinen ontelo, ja myös alalohkon yläsegmentissä oli pieni ontelo (Internet-oheisaineisto, kuva 2). Keuhkojen toiminta oli hyvä. Kymmenen kuukauden kuluttua onteloiden havaitsemisesta tehtiin vasemman keuhkon yläosan poisto. Kaksi kuukautta leikkauksen jälkeen tehdyssä tietokonekuvauksessa ei pesäkkeitä enää nähty, ja mykobakteerilääkitys lopetettiin neljän kuukauden kuluttua leikkauksesta. euranta-aikana mykobakteeri-infektio ei ole uusinut. Atyyppiset mykobakteerit ja mykobakteeritaudit Pirkanmaalla Vuosina 1987 2004 NTM-eristyksiä tehtiin TAY:n laboratoriossa kliinisistä potilasnäytteistä keskimäärin 22 vuodessa (vaihteluväli 3 66) (kuva 7). amalla jaksolla M. tuberculosis -eristyksiä oli vuosittain keskimäärin 38 (22 61). NTM:t kirivät määrissä M. tuberculosiksen rinnalle 1990-luvun alkupuoliskolla. Todennäköisin selitys tähän on viljelymenetelmien kehittyminen. Yleisimmät NTM:t olivat MAC ja M. gordonae (Internet-oheisaineisto, kuva 3). Keuhkojen hoidettujen NTM-infektioiden ilmaantuvuus Pirkanmaalla vuosina 1990 2000 oli 0,7 tapaus ta sataatuhatta asukasta kohti ja tuberkuloosin 9,1/100 000, josta bakteriologisesti varmistetun keuhkotuberkuloosin osuus oli 6,7/100 000 (Internet-oheisaineisto, kuva 4). Vuosina 1990 2000 TAY:ssa hoidettiin keuhkojen ei-tuberkuloottisen mykobakteeritaudin vuoksi 32 potilasta, 22 naista (ikä 30 84 v) ja kymmenen miestä (37 80 v). airauden aiheut tajana oli yleisimmin M. avium (21 potilasta). M. intracellulare oli aiheuttajana kolmella, M. malmoense kuudella ja leikkauksessa todettu M. simiae yhdellä. Potilaista 13 oli ollut aiemmin yleensä terveitä. Neljää heistä oli vuosia aiemmin hoidettu keuhkotuberkuloosin Ei-tuberkuloottinen mykobakteeritauti vaikea diagnoosi ja hankala hoito 1179
Potilaita 70 60 M. tuberculosis Ei-tuberkuloottiset mykobakteerit 50 40 30 20 10 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 KUVA 7. Mykobakteeripositiivisten potilaiden määrät TAY:ssa 1987 2004. vuoksi. Keuhkoahtaumatautia sairasti neljä potilasta, astmaa kolme, keuhkoputkien laajentumia kaksi, reumatauteja neljä, diabetesta yksi ja eturauhasyöpää yksi. Kortisonitablettihoitoa sai kolme potilasta ja hengitettävää kortikosteroidia käytti viisi. Yksi käytti metotreksaattia. NTM-infektioiden yleisin lääkehoito oli etambutolin, rifampisiinin tai rifabutiinin ja klaritromysiinin yhdistelmä. Näiden ohella monet potilaat saivat myös siprofloksasiinia tai ofloksasiinia ja myös jotkut amikasiinia, klofatsimiinia ja atsitromysiiniä. Hoidon tavoiteltu pituus oli kaksi vuotta. Myös ne 11 potilasta, joille tehtiin infektion hoidoksi keuhkolohkon tai sen osan poisto, saivat lääkitystä. Mykobakteeritautiinsa kuoli kolme potilasta (ikä 69 81 v), ja infektion hoidon aikana muuhun tautiin kuoli kuusi (59 84 v). Parantuneiksi todettiin vuoden 2002 lopussa yhdeksän 11 leikatusta (82 %) ja viisi 21:stä pelkästään lääkehoitoa saaneesta (24 %). Neljän potilaan hoito jatkuu. Pohdinta Kellään kuvatuista potilaista ei ollut yleistä immuunipuutostilaa eikä kukaan ollut erityisesti altistunut maaperälle tai luonnonvesille. Potilaan 1 diagnoosi viivästyi todennäköisesti vuosia, ja kahden muun hoito aloitettiin NTM-infektioon huonommin tehoavilla tavallisilla tuberkuloosilääkkeillä. Infektiot eivät parantuneet pelkällä lääkehoidolla, vaan kaikki kolme potilasta joutuivat keuhkoleikkaukseen. Yksi potilas kuoli infektioonsa. Esiintyvyys ja riskitekijät. NTM-infektioille altistavina sairauksina pidetään erityisesti pitkäaikaisia keuhkosairauksia: keuhkoahtaumatautia, tuberkuloosin jälkitilaa keuhko-onteloineen, keuhkofibroosia, pölykeuhkosairauksia, kystistä fibroosia ja keuhkoputkien laajentumaa. Infektiolle altistavia ovat myös immuunipuutosta aiheuttavat sairaudet ja hoidot: syöpäsairaudet ja niihin käytetyt solunsalpaajalääkkeet, sidekudossairaudet, pitkäaikainen kortikosteroidihoito, diabetes ja alkoholismi (Debrunner ym. 1992, Wolinsky 1992, Marras ja Daley 2002). AIDiin liittyy yleisesti MAC-sepsiksiä ilman keuhkoinfektiota. Atyyppisten mykobakteerien aiheuttamien keuhkoinfektioiden on arveltu viime vuosina yleistyneen, ja uutena piirteenä pidetään sitä, että infektioita esiintyy myös muilla kuin immuunipuutteisilla ja että sairastuneet eivät ole ammatissaan altistuneet maaperän pölylle (Falkingham 2003). 1180 T. Uibu ym.
Tässä raportissa esitetyt tapaukset tukevat havaintoa atyyppisten mykobakteerien aiheuttamien infektioiden yleistymisestä ja esiintymisestä muillakin kuin vaikeasti immuunipuutteisilla. Kahdella potilaistamme oli entuudestaan pitkäaikainen keuhkosairaus, potilaalla 1 keuhkoahtaumatauti ja potilaalla 2 astma, jota hoidettiin paikallissteroidilla. Kolmannella potilaalla todettiin myöhemmin astma ja myös komplementti C4b:n puutos, jonka yhteyttä NTM-infektioihin ei ole kuitenkaan osoitettu. Kliininen kuva ja diagnoosi. Atyyppisten mykobakteerien aiheuttamaa tautikirjoa on käsitelty laajemmin äskettäisessä Duodecimin teemanumerossa (Katila ym. 2004). Kyseiset bakteerit aiheuttavat ensisijaisesti keuhkotulehduksia. Keuhkojen mykobakteeri-infektio johtaa tavallisimmin tuberkuloosia muistuttavaan ontelomuodostumaan tai keuhkoputkien laajentumiin liittyessään pesäkekylvöön. Myös NTM-keuhkoinfektion oireet (yskä, limannousu, veriyskökset, hengenahdistus, väsymys ja laihtuminen) muistuttavat tuberkuloosin oireita (Wolinsky 1992). Alkuvaiheessa tautia yleensä hoidetaankin tuberkuloosina, kunnes viljelyvastaukset antavat mikrobiologisen diagnoosin. Kaikilla tässä kuvatuilla potilailla oli keuhkoissa ontelomuodostuma, ja pääasiassa siitä syystä kahden potilaan (potilaiden 2 ja 3) hoito aloitettiin tavanomaisin tuberkuloosilääkkein. Atyyppisten mykobakteerien keuhkojen ulkopuolella aiheuttamia infektioita ovat erityisesti AID-potilaiden MAC-sepsikset, erityisesti lasten M. avium-intracellularen tai M. malmoensen aiheuttamat kaulan imusolmuketulehdukset sekä M. marinumin ja muiden nopeakasvuisten mykobakteerien aiheuttamat ja ihonaarmun kautta syntyvät pehmytosakudos infektiot (Autio 2003, Oksi ym. 2003). Kuvantamislöydökset. Atyyppisten mykobakteerien aiheuttamissa keuhkoinfektioissa röntgenkuvassa näkyy tyypillisesti keuhkojen yläosissa täplikkäitä varjostumia, joihin liittyy arpeutumiseen ja keuhkotilavuuden pienenemiseen viittaavia muutoksia (Woodring ja Vandiviere 1990, Miller ja Miller 1993). Onteloita esiintyy yhdeksällä potilaalla kymmenestä. Neste keuhkopussissa ja suuret imusolmukkeet ovat vähemmän tavallisia löydöksiä. Keuhkojen tietokonetomografialöydökset viittaavat lukuisiin pieniin kyhmyihin keuhkokudoksessa ja keuhkoputkien laajentumiin. Pienet kyhmyt ovat granuloomia keuhkokudoksessa ja suuremmat juustokuoliopesäkkeitä. Ohutleiketietokonetomografian (HRCT) avulla pystytään NTM-infektion aiheut tamat muutokset toteamaan oleellisesti tarkemmin kuin tavallisella keuhkoröntgenkuvalla (D Arienzo ym. 2002). Mikrobiologinen diagnoosi. Mykobakteeri-infektioiden mikrobiologisen diagnostiikan perustutkimukset ovat ns. haponkestävien sauvojen värjäys suoraan näytteestä ja viljely. Mycobacterium tuberculosis -kompleksiin kuuluvan kannan osoittaminen geenimonistusmenetelmän avulla suoraan näytteestä onnistuu luotettavimmin värjäyspositiivisesta hengitystie-eritteestä. Atyyppisten mykobakteereiden toteamiseen suoraan näytteestä ei geenimonistusmenetelmiä yleensä käytetä. Aihetta on käsitelty yksityiskohtaisesti äskettäin (Eskola ja oini 2004). Hoito. Hoitotulokset ovat olleet huonoja atyyppisten mykobakteerien aiheuttamissa infektioissa. Lääkehoito vaatii usein tuekseen infektiopesäkkeen kirurgisen poiston. Yhdysvalloissa ja Britannian keuhkolääkäriyhdistykset julkaisivat suositukset näiden infektioiden hoidosta 1990-luvun lopulla (British Thoracic ociety 1994, American Thoracic ociety 1997, Y D I N A I A T Atyyppiset mykobakteerit voivat aiheuttaa hankalahoitoisen keuhkoinfektion myös perusterveille. Keuhkojen ei-tuberkuloottisen mykobakteeritaudin lääkehoito on pitkäkestoista ja monesti vaikeampaa kuin lääkeherkän tuberkuloosin hoito. Onteloisessa ei-tuberkuloottisessa mykobakteeritaudissa tulee lääkehoidon lisäksi harkita leikkausta. Ei-tuberkuloottinen mykobakteeritauti vaikea diagnoosi ja hankala hoito 1181
ubcommittee of the Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic ociety 2000). Niiden pääpiirteitä on käsitelty tämän lehden mykobakteeri-teemanumerossa (Katila ym. 2004). uositusten takana on kuitenkin vain pieni määrä kokemusta ja vähän vertailevia lääkeainetutkimuksia (Research committee of the British Thoracic ociety 2001, Iseman 2002). Vain AID-potilaiden MAC-sepsiksen hoidosta on tehty melko hyviä eri lääkkeitä vertailevia tutkimuksia. Kukaan tässä kuvatuista kolmesta potilaasta ei parantunut pelkällä lääkehoidolla. Kaikilla kasvoi M. avium hengitystienäytteestä vielä kuukausien kuluttua ensimmäisen lääkeyhdistelmän käyttöönotosta, ja eristetyt bakteerikannat olivat tulleet resistentimmiksi aluksi käytetyille lääkkeille klaritromysiinille, etambutolille ja rifabutiinille (kuvat 3, 5 ja 6). Atyyppisten mykobakteerien herkkyysmääritysten arvo lääkkeiden valinnassa on kiistanalainen, eikä selvää yhteyttä ole todettu bakteerin herkkyyden ja lääkehoitovasteen välillä. Vain pyratsiiniamidi on todettu selvästi tehottomaksi (American Thoracic ociety 1997). ilti resistenssin kehittyminen voi olla yksi syy lääkehoidon epäonnistumiseen omilla potilaillamme. Resistentti kanta todettiin taudin aktivoiduttua uudelleen, ja uusi herkkyysmääritysten mukainen lääkehoito tuotti jälleen vasteen. Hoidon tehon seurannassa tulee tarkkailla paitsi potilaan vointia myös mikrobin häviämistä hengitysteistä säännöllisesti otetuin näyttein. Viljelyseurantaa ei tehty tässä artikkelissa kuvatuille potilaille riittävän tiheästi. aamamme kokemuksen perusteella katsomme, että keuhkojen onteloisessa NTM-infektiossa tulisi harkita leikkausta jo muutaman kuukauden lääkehoidon jälkeen. Huonosti lääkitykseen reagoiva infektio leviää nopeasti keuhkon muihin osiin ja johtaa tarpeettoman laajaan keuhkojen leikkaukseen tai tilanteeseen, jossa keuhkoleikkaus ei enää ole mahdollinen huonontuneen hengitystoiminnan vuoksi. Lopuksi Tässä kuvattujen kolmen potilaan tarinat valottavat hyvin kyseistä vaikeasti hoidettavaa sairautta. NMT-infektiot näyttävät lisääntyneen, ja niitä todetaan myös henkilöillä, joilla ei ole erityisiä riskitekijöitä kuten huomattavaa immuunipuutosta, kroonista keuhkosairautta tai vanhaa tuberkuloosiarpea keuhkoissa. Alahengitysteistä löytyvä NTM on usein merkki alahengitysteiden viattomasta kolonisaatiosta, mutta tulkitaan monesti sellaiseksi silloinkin, kun taudin aiheuttaja on mykobakteeri. Tehokkaan lääkehoidon aloitus viivästyy herkästi. Usein potilaita hoidetaan aluksi tuberkuloosilääkkeillä, joiden teho NMT-infektioiden hoidossa on huonompi. Hoitoon suositetaan yleensä neljää lääkettä, joiden valinnassa bakteerikannan herkkyys mykobakteerilääkkeille on syytä huomioida. Paranemista tulee seurata paitsi kliinisin havainnoin myös alahengitystienäytteiden säännöllisin mykobakteeriviljelyin. Resistenssin kehittyminen lääkkeille on yleistä hoidon aikana. Myös oikein valittu lääkehoito epäonnistuu usein. Keuhkoleikkaus, silloin kun se on tarpeen, on tehtävä ennen kuin tauti leviää niin laajalle, että koko infektiopesäkkeistön leikkaushoito ei ole enää mahdollinen. Kirjallisuutta American Thoracic ociety. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official statement of the American Thoracic ociety was approved by the Board of Directors, March 1997. Medical ection of the American Lung Association. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1 25. Autio P. Upseerin hoitoresistentit kyynärvarsikyhmyt. Duodecim 2003;119:75 8. British Thoracic ociety. Mycobacterium kansasii pulmonary infection: a prospective study of the results of nine months of treatment with rifampicin and ethambutol. Research Committee, British Thoracic ociety. Thorax 1994;49:442 5. D Arienzo P, Giampalma E, Lavecchia MA, ym. Role of HRCT in the identification of atypical pulmonary mycobacteriosis. Radiol Med (Torino) 2002;103:158 70. Debrunner M, alfinger M, Brandli O, von Graevenitz A. Epidemiology and clinical significance of nontuberculous mycobacteria in patients negative for human immunodeficiency virus in witzerland. Clin Infect Dis 1992;15:330 45. Eskola J, oini H. Nykyaikainen mykobakteeridiagnostiikka. Duodecim 2004;120:2232 9. Falkinham JO III. Nontuberculous mycobacteria in the environment. Clin Chest Med 2002;23:529 51. 1182 T. Uibu ym.
Falkinham JO III. The changing pattern of nontuberculous mycobacterial diseases. Can J Infect Dis 2003;14:281 6. Iivanainen E, Torkko P, Martikainen PJ, Katila ML. Ympäristö atyyppisten mykobakteerien tartuntalähteenä. uom Lääkäril 1994;27:2647 57. Iseman MD. Medical management of pulmonary disease caused by Mycobacterium avium complex. Clin Chest Med 2002;23:633 41. Katila ML, Ruokonen EL, Eskola J, Lamberg MA. Atyyppisten mykobakteerien aiheuttama tautikirjo. Duodecim 2004;120:2240 6. Marras TK, Daley CL. Epidemiology of human pulmonary infection with nontuberculous mycobacteria. Clin Chest Med 2002;23:553 67. Miller WT Jr, Miller WT. Pulmonary infections with atypical mycobacteria in the normal host. emin Roentgenol 1993;28:139 49. Oksi J, Toivanen A, Lammintausta K, Talve L. Patit kiusana muusikon sormissa. Duodecim 2003;119:645 7. Research committee of the British Thoracic ociety. First randomised trial of treatments for pulmonary disease caused by M avium intracellulare, M malmoense, and M xenopi in HIV negative patients: rifampicin, ethambutol and isoniazid versus rifampicin and ethambutol. Thorax 2001;56:167 72. Runyon EH. Anonymous mycobacteria in pulmonary disease. Med Clin North Am 1959;43:273 90. ubcommittee of the Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic ociety. Management of opportunist mycobacterial infections: Joint Tuberculosis Committee Guidelines 1999. Thorax 2000;55:210 8. Wickman K. Clinical significance of nontuberculous mycobacteria. A bacteriological survey of wedish strains isolated between 1973 and 1981. cand J Infect Dis 1986;18:337 45. Wolinsky E. Mycobacterial diseases other than tuberculosis. Clin Infect Dis 1992;15:1 10. Woodring JH, Vandiviere HM. Pulmonary disease caused by nontuberculous mycobacteria. J Thorac Imag 1990;5:4 76. TOOMA UIBU, LL, erikoislääkäri toomas.uibu@pshp.fi LIIA KELLOMÄKI, LL, erikoislääkäri TAY:n keuhkosairauksien klinikka RITVA JÄRVENPÄÄ, LT, osastonylilääkäri TAY:n sädediagnostiikan yksikkö RITO VUENTO, dosentti, ylilääkäri Pirkanmaan sairaanhoitopiirin laboratoriokeskus JUKKA LUMIO, dosentti, osastonylilääkäri TAY:n sisätautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere