Selkäkirurgian vaikuttavuus

Näyttöön perustuva ortopedia HEIKKI ÖSTERMAN, TEIJA LUND, KALEVI ÖSTERMAN JA JYRKI KANKARE Selkäkirurgian vaikuttavuus Selkäkirurgiaa voidaan pitää näyttöön perustuvan ortopedian edelläkävijäalueena. Suuri osa ortopedisista satunnaistetuista hoitotutkimuksista on tehty selkäkirurgiassa, jossa vaikuttavuustutkimuksen tarve on yleisesti tunnustettu. Suomalainen selkätutkimus on ollut aktiivista ja monilla alueilla jopa uraauurtavaa. Selkäleikkausten vaikuttavuus tunnetaan vielä puutteellisesti, mutta tilanne on paranemassa. Nykytietämyksen mukaan välilevytyrän leikkaus on vaikuttava hoito, jota täytyy harkita, jos 6 12 viikon konservatiivinen hoito ei helpota oireita. Spinaalistenoosipotilaan hoito aloitetaan lähes aina konservatiivisena, mutta leikkauksella voidaan vähentää tautiin liittyvää kipua ja siitä aiheutuvaa haittaa. Välilevyrappeumassa kirurginen hoito on poikkeuksellista ja edellyttää huolellista harkintaa ja kokenutta kirurgia. Lannerangan nikamasiirtymä hoituu useimmiten konservatiivisesti mutta saattaa vaatia kasvuiällä luudutuksen siirtymään liittyvän kivun ja siirtymän lisääntymisvaaran takia. Aikuisiällä nikamasiirtymä voidaan joutua stabiloimaan kirurgisesti kivun hoitona, jolloin leikkauksen harkinta vaatii kokemusta. N äyttöön perustuvan lääketieteen menetelmien omaksuminen on muuttanut suuresti asennoitumista ortopedisiin hoitoihin ja tutkimukseen. Laadukkaan alkuperäistutkimuksen ja systemoitujen katsausten teko on ymmärretty ortopedisen kehityksen välttämättömäksi perusedellytykseksi (Seitsalo ja Malmivaara 2002, Bhandari ja Tornetta 2003, Wright ym. 2003). Selkäkirurgia on ollut näyttöön perustuvan ortopedian tiennäyttäjä aina vuodesta 1983, jolloin julkaistiin ensimmäinen satunnaistettu vertailututkimus välilevytyrän konservatiivisen ja leikkaushoidon välillä (Weber 1983). Sittemmin satunnaistettuja hoitotutkimuksia on julkaistu useita ja niiden tarpeellisuus on yleisesti tunnustettu (Fairbank 1999). Parantamisen varaa kuitenkin on, sillä useimpien selkäleikkausten vaikuttavuus tunnetaan edelleen puutteellisesti. Hoidon puutteellisesti tunnetun vaikuttavuuden katsotaan osittain selittävän tavallisten elektiivisten selkäleikkausten esiintyvyydessä raportoituja suuria alueellisia eroja. Suomessa spinaalistenoosileikkausten määrät vaihtelivat v. 1997 yli kymmenkertaisesti sairaanhoitopiireittäin (4 46 sataatuhatta asukasta kohti) (Seitsalo ym. 1999). Välilevyleikkausten määrä vaihtelee tuoreimman v. 2002 tilaston mukaan kolminkertaisesti sairaanhoitopiireittäin (37 119/100 000) (Mikkola ym., tässä numerossa). Vaihtelu heijastaa erilaisia alueellisia leikkauskäytäntöjä, ja sen on katsottu viime kädessä johtuvan leikkausaiheiden vaihtelusta. Tässä artikkelissa tarkastellaan lanneselän välilevytyrän, spinaalistenoosin (kuva 1), välilevyrappeuman ja spondylolisteesin operatiivisen hoidon vaikuttavuutta ja sitä koskevaa tutkimusnäyttöä. Aihe on ajankohtainen, koska viime vuosina tehdyt suomalaiset satunnaistetut tutkimukset välilevytyrän ja spinaalistenoosin hoidosta ovat raportointivaiheessa ja tulevat antamaan merkittävää uutta tietoa leikkaushoidon vaikuttavuudesta. Duodecim 2005;121:903 10 903

A B C KUVA 1. T2-painotteiset aksiaaliset magneettikuvat nikamavälistä L 5 / S 1. A) Normaalilöydös. B) Spinaalistenoosi. Huomaa tummana näkyvä paksuuntunut ligamentum flavum, joka ahtauttaa spinaalikanavaa. C) Vasemman puolen välilevytyrä. Välilevytyrän leikkaushoito Välilevytyrän luontainen taudinkulku on hyvänlaatuinen. Useimmat potilaat paranevat itsestään 6 8 viikon oireilun jälkeen, joten konservatiivinen hoito on alkuvaiheessa aina paikallaan, jos päivystysleikkausaihetta ei ole (Deyo ja Weinstein 2001). Elektiivistä leikkausta on yleisesti totuttu tarjoamaan, jos raajaan säteilevä kipu ei ala itsestään helpottaa 6 12 viikon seurannassa. Aikarajat vaihtelevat, koska ne perustuvat enemmän kliiniseen kokemukseen kuin tutkimustietoon, jota leikkauksen vaikuttavuudesta on niukalti. Systemoituun Cochrane-katsaukseen vuoden 1999 loppuun mennessä julkaistusta kirjallisuudesta löydettiin 27 satunnaistettua tai kvasisatunnaistettua tutkimusta välilevytyrän leikkaushoidosta. Näistä 16 liittyi kemonukleolyysiin, ja kymmenessä vertailtiin erilaisia kirurgisia tekniikoita keskenään ja yhdessä verrattiin leikkausta konservatiiviseen hoitoon (Gibson ym. 2004a). Katsauksen tekijät totesivat tavanomaisen avoleikkauksen olevan valikoiduille potilaille vaikuttava hoito, joka johtaa nopeampaan iskiaskivusta toipumiseen kuin konservatiivinen hoito. Leikkauksen pitkäaikaiset vaikutukset välilevytyrän taustalla olevaan välilevyrappeumaan ovat epäselvät. Mikroskooppiavusteisen ja tavanomaisen avoleikkauksen välillä ei todettu vaikuttavuuseroa, mutta perkutaaniset leikkaustekniikat osoittautuivat selvästi vähemmän vaikuttaviksi. Välilevytyrän kirurgisen ja konservatiivisen hoidon vertailusta on julkaistu vain yksi satunnaistettu tutkimus (Weber 1983). Yhden vuoden seurantatulokset suosivat leikkausta. Myöhemmin oli nähtävissä viitteellinen mutta ei enää merkitsevä ero kirurgian hyväksi. Weberin tutkimusta on käytetty perustelemaan välilevykirurgian vaikuttavuutta, mutta sitä on myös kritisoitu menetelmällisistä puutteista (Bessette ym. 1996). Tutkimus tehtiin pääosin 1970-luvulla, ja käsitykset etenkin selkäsairauksien konservatiivisesta hoidosta ovat niistä ajoista muuttuneet. Aikakauden tyylin mukaisesti tutkimuksessa käytettiin eri tulosmuuttujista yhdistettyä luokiteltua lopputulosmuuttujaa (good/fair/poor/ bad), jonka informaatioarvo on riittämätön nykyaikaisen vaikuttavuustutkimuksen tavoitteisiin. Välilevytyrän leikkaushoidon vaikuttavuutta on selvitetty myös prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa seurattiin kirurgisesti ja konservatiivisesti hoidettujen välilevytyräpotilaiden kohortteja viiden vuoden ajan (Atlas ym. 2001). Alun 507 potilaasta 402:lta saatiin viiden vuoden seurantatieto. Heistä 220 oli leikattu ja 182 hoidettu konservatiivisesti. Kirurgiset potilaat olivat merkitsevästi tyytyväisempiä saamaansa hoitoon, ja 70 %:lla heistä kipu oli helpottunut. Konservatiivisista potilaista helpotusta oli saanut 56 %; ero oli merkitsevä kirurgian hyväksi. On kuitenkin huomattava, että leikkauspotilaat olivat lähtötilanteessa kivulloisempia ja että töihinpaluun suhteen eroja ryhmien välillä ei tul- 904 H. Österman ym.

KUVA 2. Kaavio välilevytyrän mikroskooppiavusteisesta leikkauksesta. Välilevytyrä poistetaan pienestä ihoavauksesta suppilomaisen levittimen kautta. Selkäkirurgian vaikuttavuus lut esiin. Kirurgian vaikuttavuus pieneni seurannassa. Mikroskooppiavusteisen välilevytyräleikkauksen (kuva 2) vaikuttavuutta koskeva suomalainen satunnaistettu hoitotutkimus tehtiin vuosina 1996 1999, ja sen tulokset on raportoitu toistaiseksi vasta ortopedian kongresseissa (Österman ym. 2002 ja 2003). Aineistoon saatiin 56 potilasta, joiden keski-ikä oli 37 vuotta ja iskiaskivun kesto 6 12 viikkoa. Kaikilla potilailla oli kliinisesti ja radiologisesti todettava välilevytyrä, joka aiheellisti vakiintuneen käytännön mukaan kiireettömän leikkauksen. Puolet potilaista satunnaistettiin välilevyleikkaukseen, puolet hoidettiin konservatiivisesti. Kahden vuoden seuranta-aikana kirurgisesti hoidetut potilaat toipuivat jalkakivusta ja sairauteen liittyvästä haitasta hieman nopeammin ja olivat saamaansa hoitoon tyytyväisempiä kuin konservatiivisesti hoidetut. Ryhmien väliset erot jäivät kuitenkin niin pieniksi, että niiden kliininen merkitys jää epävarmaksi. Erot 100 mm:n kipujanalla mitatussa kivussa olivat alle 10 mm, kun taas selkätutkimuksessa pienimpänä kliinisesti merkitsevänä erona pidetään 15 20 mm:n muutosta (Hägg ym. 2003). Leikkaus on siis vaikuttava välilevytyrän hoito, mutta sen vaikuttavuus kipuun, haittaan, elämänlaatuun ja työkykyyn jäi odotettua pienemmäksi. Suomalaistutkimuksen alaryhmäanalyysissä todettiin selvä ero tasoille L 4/5 ja L 5 / S 1 paikantuvien välilevytyrien välillä. L 4/5 -tason leikkauspotilaat toipuivat tilastollisesti ja kliinisesti merkitsevästi paremmin kuin konservatiiviset potilaat. Tasolla L 5 / S 1 vastaavaa eroa ei todettu. Anatomisesti ja biomekaanisesti selän eri liikesegmentit ovat erilaisia, ja biologisesti on hyvinkin mahdollista, että välilevytyrä selän eri tasoilla aiheuttaa erilaisen taudinkuvan. Tämä on välilevytyrän hoidossa uusi ajatus, joka saat- 905

KUVA 3. Kaavio spinaalistenoosin segmentaalisesta dekompressiosta. Selkäytimelle ja hermojuurille tehdään tilaa (punaisella rajattu alue) poistamalla ahtauttavia rakenteita siten, että selkärangan tukevuus säilyy. taa vaikuttaa hoitoratkaisuihin tulevaisuudessa huomattavasti. Jatkotutkimuksia tarvitaan, mutta jo nyt voidaan sanoa, että leikkaus vaikuttaa selkeän aiheelliselta hoidolta tason L 4/5 potilaille, joiden oireilu ei rauhoitu 6 12 viikon seurannassa. Spinaalistenoosin leikkaushoito Degeneratiivinen spinaalistenoosi on vanhenevan väestön tavallisin selkäsairaus (Nachemson 1991, Ciol ym. 1996). Taudin oireet pysyvät useimmiten varsin vakaina. Taudin arvioidaan helpottuvan itsestään seurannassa 15 %:lla potilaista, ja 15 %:lla oirekuva vaikeutuu (Johnsson ym. 1992). Leikkaushoito on aiheellinen, jos etenevään hermopuristukseen liittyy lihashalvausoireita tai tilan aiheuttama kipu on sietämätön. Hermorakenteiden dekompressioleikkauksen on raportoitu lievittävän kipua ja parantavan toimintakykyä 45 75 %:lla potilaista (Turner ym. 1992, Airaksinen ym. 1997, Atlas ym. 2000). Pidemmän seurannan aikana leikkauksesta saatu hyöty kuitenkin pienenee (Katz ym. 1996). Vaikeaoireisessa spinaalistenoosissa leikkaushoidosta ollaan varsin yksimielisiä; lieväoireisessa taudissa konservatiiviset hoidot ovat ensisijaisia. Hoidon kannalta hankalin alue on keskivaikea spinaalistenoosi, jossa leikkauksen asema on epäselvä ja hoitoratkaisut riippuvat paljolti kirurgin kokemuksesta ja asennoitumisesta hoitoon. Systemoituun Cochrane-katsaukseen vuoden 1999 loppuun mennessä julkaistusta kirjallisuudesta löydettiin 16 satunnaistettua tai kvasisatunnaistettua tutkimusta, joissa käsiteltiin lannerankarikon leikkaushoidon vaikuttavuutta. Kymmenessä tutkimuksessa vertailtiin erilaisia spondylodeesin tekniikoita keskenään. Yhdessäkään ei verrattu leikkaushoitoa selkärankarikon luonnolliseen kulkuun tai konservatiiviseen hoitoon. Spinaalistenoosin hoidosta ei voitu katsauksen pohjalta esittää minkäänlaisia päätelmiä (Gibson ym. 2004b). Spinaalistenoosin leikkaushoidosta on hiljattain valmistunut suomalainen monikeskustutkimus (Slätis ym. 2002, Malmivaara ym. 2003). Kyse on ensimmäisestä satunnaistetusta tutkimuksesta, jossa on verrattu keskivaikean spinaalistenoosin kirurgista ja konservatiivista hoitoa. Tutkimuksen aineistoon kuului 94 potilasta, joilla oli esiintynyt yli kuuden kuukauden ajan spinaalistenoosiin sopiva kliininen oire ja tämä oire oli sopusoinnussa radiologisen spinaalistenoosilöydöksen kanssa. Motorista pareesia tai sietämätöntä kipua potilailla ei saanut esiintyä. Potilaiden keski-ikä oli 63 vuotta, ja vakiintuneen käsityksen mukaan kaikkien oirekuva ja löydökset olivat sen verran vaikeita, että leikkaus oli hyväksyttävä vaihtoehto. Potilaista 50 satunnaistettiin leikkaushoitoon, joka käsitti dekompression yhdelle tasolle (17/46 potilasta), kahdelle tasolle (23/46 potilasta) tai useammalle tasolle (6/46 potilasta). Kymmenelle potilaalle tehtiin kirurgin harkinnan mukaan samanaikainen instrumentoitu spondylodeesi. Potilaista 44 satunnaistettiin konservatiiviseen hoitoon, johon kuului lääkintävoimistelijan valvonnassa tehtyä fyysistä harjoittelua. Oswestryn indeksillä mitattu selkäkipuun liittyvä haitta ja kipujanalla mitattu selkä- ja 906 H. Österman ym.

jalkakipu vähenivät kirurgisessa ryhmässä tilastollisesti ja kliinisesti merkitsevässä määrin konservatiiviseen ryhmään verrattuna. Ero oli nähtävissä kuuden kuukauden kuluttua, ja se säilyi kahteen vuoteen asti. Ryhmien välinen keskimääräinen ero oli kahden vuoden kuluttua kahdeksan Oswestryn yksikköä, jalkakivussa 15/100 mm ja selkäkivussa 21/100 mm leikkausryhmän hyväksi. Itse ilmoitetussa tai kävelymatolla mitatussa kävelymatkassa sen sijaan ei tullut esille eroja. Molemmissa ryhmissä kävelymatkan avulla mitattu toimintakyky parani selvästi alkutilanteeseen nähden. Tutkimuksen tulokset ovat erittäin mielenkiintoiset, ja ne paikkaavat suurta aukkoa selkäsairauksien hoitoa koskevassa tietämyksessämme. Näyttää selvältä, että keskivaikean stenoosin leikkaushoito on vaikuttava kivun ja haitan suhteen, mutta se ei vastoin melko tavallista käsitystä vaikuta konservatiivista hoitoa paremmin kävelymatkan avulla mitattuun toimintakykyyn. Kivun ja haitan osalta paranemista tapahtui myös konservatiivisessa ryhmässä, joten keskivaikeassa stenoosissa on syytä aloittaa konservatiivisella hoidolla. Osalla potilaista oirekuva on aaltoileva ja saattaa rauhoittua, jolloin leikkausta ei tarvita. Konservatiivinen hoito on myös turvallista, sillä vaikuttavuudeltaan leikkaus jos siihen lopulta joudutaan näyttää olevan verrattavissa varhaiseen leikkaukseen, joten odottelulla ei vaaranneta lopullista tulosta (Herno ym. 1996). Välilevyrappeuman leikkaushoito Välilevyrappeumaan liittyvän pitkittyneen ristiselkäkivun leikkaushoito on edelleen kiistanalaista. Ruotsalainen satunnaistettu monikeskustutkimus antoi viitteitä siitä, että leikkauksella saavutetaan lyhyessä kahden vuoden seurannassa parempi vaste kuin»tavanomaisella» konservatiivisella hoidolla. Jo vuoden kuluttua leikkauksesta ryhmien välinen ero alkoi kuitenkin tasaantua (Fritzell ym. 2001). Erot olivat 5 10 vuoden kuluttua tasaantuneet jo siinä määrin, etteivät ne olleet enää merkitseviä (Fritzell ym. 2004). Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa leikkaushoidon ja aktiivisen kuntoutuksen tulokset olivat yhtä hyvät vuoden kuluttua (Brox ym. 2003). Nykytietämyksen valossa tuloksiltaan epävarmaa kirurgista hoitoa ei voida pitää pitkittyneen ristiselkäkivun ensimmäisenä hoitovaihtoehtona, vaan se tulee kyseeseen ainoastaan hyvin valikoiduissa tapauksissa tarkan harkinnan jälkeen. Ongelmalliseksi tilanteen tekee se, että emme vieläkään tiedä, mistä selkäkipu perimmiltään johtuu ja miksi se pitkittyy. Lisäksi käytössämme olevat diagnostiset menetelmät ovat varsin karkeita ja lopullinen leikkauspäätös perustuu edelleen pitkälti asianomaisen selkäkirurgin omaan kokemukseen. Leikkausten keskittäminen muutamaan keskukseen todennäköisesti yhtenäistäisi ja selkeyttäisi leikkausaiheita ja saattaisi näin parantaa leikkaushoidon tuloksia. Vaikka erilaisten intrumentaatioiden käyttö lannerangan luudutusleikkauksissa (kuva 4) kaksinkertaistui 1980-luvulta 1990-luvulle siirryttäessä, tällä ei ole todettu olleen vaikutusta Y D I N A S I A T Selkäkirurgia on näyttöön perustuvan ortopedian edelläkävijäalue. Selkäleikkaus on aina hoidollinen erityisratkaisu, jonka onnistuminen perustuu oikeaan potilasvalintaan ja hyvään harkintaan. Leikkauksen vaikuttavuudesta on eniten näyttöä välilevytyrässä ja spinaalistenoosissa. Välilevyrappeumaan liittyvän pitkittyneen selkäkivun hoidossa leikkaus on aina poikkeusratkaisu. Oireileva spondylolisteesi voi vaatia kirurgisen stabiloinnin, mutta siirtymän suurenemisvaaran vuoksi leikkausta joudutaan joskus harkitsemaan oireettomallakin potilaalla. Selkäkirurgian vaikuttavuus 907

A B KUVA 4. L 4/5 -välin dekompressio ja posterolateraalinen luudutus instrumentaatiota käyttäen. A) AP-suunnan röntgenkuva. Huomaa keskiviivassa näkyvä dekompressioaukko L 5 -nikaman okahaarakkeen kraniaalipuolella. Luusiirteet on asetettu fiksaatiotankojen myötäisesti posterolateraalialueelle. B) Sivusuunnan röntgenkuva. leikkaushoidon kliinisiin tuloksiin (Bono ja Lee 2004). Kirjallisuudessa julkaistujen tutkimustulosten perusteella instrumentaatioiden lisääntyvään käyttöön ei ole selkeitä perusteita. Satunnaistetuissa hoitotutkimuksissa instrumentoimattomalla posterolateraalisella luudutuksella on saavutettu yhtä hyvät kliiniset tulokset kuin teknisesti vaativammilla leikkaustekniikoilla mutta toimenpiteeseen liittyvät riskit ovat jäänet huomattavasti vähäisemmiksi (Thomsen ym. 1997, Fritzell ym. 2002). Välilevyn korvaavia proteeseja on käytetty luudutusleikkauksen vaihtoehtona jo toistakymmentä vuotta ja asennettu tuhansille potilaille. Kriittistä tutkimustietoa näistä nikamavälin liikkuvuuden säilyttämiseen tähtäävistä implanteista on vasta hyvin vähän. Yhdysvalloissa on meneillään satunnaistettuja tutkimuksia, joissa eri proteesimalleja verrataan luudutusleikkauksiin. Niistä on toistaiseksi raportoitu ainoastaan proteesileikkausten tulokset pienessä potilasjoukossa lyhyen seurannan perusteella (Hochschuler ym. 2002), kummankin potilasryhmän tulokset yhdessä (McAfee ym. 2003) ja puolen vuoden tulokset erikseen kummassakin potilasryhmässä (Zigler ym. 2003). Useat tärkeät kysymykset ovatkin vielä vailla vastausta. Ovatko diskusproteesileikkauksen kliiniset pitkäaikaistulokset verrattavissa luudutusleikkausten tuloksiin tai pitkittyneen selkäkivun luonnolliseen kulkuun? Säilyykö proteesin liike seurannassa? Väheneekö viereisten nikamavälien kulumariski? Irtoavatko proteesit, tai tapahtuuko niissä polyeteenikomponentin kulumista? Näihin kysymyksiin saamme vastauksia vasta vuosien kuluttua. Siihen asti on syytä varovaisuuteen, eikä välilevyproteesien laajalle käyttöönotolle liene toistaiseksi perusteita. Konservatiivista hoitoa tulee pitää välilevyrappeumaan liittyvän pitkittyneen selkäkivun ensisijaisena ja pääasiallisena hoitomuotona. Mahdollisen kirurgisen hoidon kulmakivi on huolellinen potilasvalinta. Uudet leikkaustekniikat, esimerkiksi välilevyproteesit, saattavat vaikuttaa houkuttelevilta, mutta potilaiden valinnan tärkeyttä ja vaikeutta nekään eivät poista. Tutkimustyön yhtenä painopisteenä tulisi olla se, että meillä olisi tulevaisuudessa tarkemmat diagnostiset työvälineet valitessamme potilaita. Spondylolisteesin leikkaushoito Spondylolisteesi eli nikaman siirtymä kehittyy kasvuiällä. Tavallisesti siirtymään liittyy spon- 908 H. Österman ym.

dylolyysi eli siirtyvän nikaman pars interarticulariksen murtuma. On edelleen ratkaisematta, onko ensisijainen syy nikaman siirtymiseen välilevyn heikkous ja sen aiheuttama rasitus nikaman kaareen vai kaaren pettäminen, jolloin välilevyyn kohdistuva kuormitus johtaa nikaman siirtymään. Kasvun aikana muutos vaatii seurantaa, koska pieni osa siirtymistä suurenee ja saattaa vaatia luudutusleikkauksen, johon voidaan joskus päätyä myös selkä- tai radikulaarisen kivun vuoksi (Österman ym. 1993). Siirtymän huomattava lisääntyminen on kasvun päätyttyä erittäin harvinaista, mutta nuorilla aikuisilla siirtymään voivat liittyä olisteettisen segmentin epästabiilius, välilevyrappeuma ja kiputila, joka saattaa vaatia segmentin kirurgisen stabiloinnin. Vanhemmalla iällä siirtymäsegmentti on jo usein vakaa mutta kipu saattaa johtua ylemmän nikamavälin rappeumasta. Jo vakautuneeseenkin siirtymäsegmenttiin saattaa liittyä hermojuuriaukkojen ahtautuminen, joka aiheuttaa iskiasoireita. Näissä tapauksissa erotusdiagnostiikka on vaikeaa ja kokemusta vaativaa. Valtaosa spondylolisteesipotilaista voidaan hoitaa konservatiivisesti. Leikkausta harkitaan, jos oireet ovat hankalat ja konservatiivinen hoito ei auta. Tavallisimmaksi menetelmäksi on vakiintunut posterolateraalinen luudutus, jonka vaikuttavuutta aikuispotilailla on selvitetty satunnaistetussa 111 potilaan hoitotutkimuksessa (Möller ja Hedlund 2000a). Leikkauspotilailla esiintyi kahden vuoden seurannassa merkitsevästi vähemmän kipua ja haittaa kuin konservatiivisesti hoidetuilla. Transpedikulaarisen fiksaation käyttö luudutuksessa ei vaikuttanut leikkauksen kliiniseen tulokseen tai spondylodeesin luutumiseen (Möller ja Hedlund 2000b). Keskimäärin yhdeksän vuoden seurannassa ei ryhmien välillä ollut enää merkitsevää eroa (Ekman ym. 2004). Lievän siirtymän hoidoksi on esitetty myös menetelmää, jossa kaaren luupuutos korjataan luusiirteillä ja metallikiinnityksellä, jolloin nikaman liikkuvuus säilyy. Jälkitutkimuksessa ei ole kuitenkaan havaittu eroja tämän hoidon ja luudutuksen välillä (Schlenzka ym. 1993). Ei ole myöskään voitu osoittaa, että luudutus johtaisi kuten on väitetty luudutuksen yläpuolella olevan välin poikkeuksellisen vaikeaan ahtautumiseen ja rappeutumiseen (Yrjönen ym. 2004). Suuri, yli 50 % siirtymä ei yleensä ole hallittavissa pelkästään posterolateraalisen luudutuksen avulla, vaan lisäksi tarvitaan interkorporeaalista luudutusta joko etu- tai takakautta tehtynä. Suuri siirtymä ja muu virheasento voidaan hoitaa myös siirtymän ja kiertymän reduktiolla, jolloin selän muoto saadaan korjatuksi ja hermojuurten venyttymisen riski vähenee. Lievien, kasvuiällä havaittujen nikamansiirtymien hoidossa menetelmien välillä ei ole suuria eroja pitemmän aikavälin tulosten kannalta (Seitsalo 1990). Myös suuret siirtymät, jotka on luudutettu in situ, hoituvat varsin hyvin. Monimutkaisissa ja harvinaisissa toimenpiteissä komplikaatioriski lisääntyy, joten nämä leikkaukset on syytä keskittää. Vanhenevan väestön spondylolisteesiongelmia on tutkittu prospektiivisesti (Virta 1991). Spondylolyyttisen nikamansiirtymän esiintyvyydeksi suomalaisilla aikuisilla todettiin tässä tutkimuksessa 6 %. Oireiden ja kliinisten löydösten perusteella spondylolisteesipotilaat ja normaalit verrokit eivät juuri eronneet toisistaan eläkeiän kynnyksellä, joten spondylolisteesi yleensä johtaa myöhäisiällä melko oireettomaan tilaan, jossa muiden oireiden kuten nivelrikon ja yleissairauksien merkitys on suurempi kuin nikamasiirtymän aiheuttaman haitan. Lopuksi Selkäkirurgian vaikuttavuustieto on viime vuosina ilahduttavasti lisääntynyt ja uusia vaikuttavuustutkimuksia on meneillään. Erityisesti indikaation asettelua tarkentavia tutkimuksia tarvitaan. Kirjallisuutta Airaksinen O, Herno A, Turunen V, Saari T, Suomalainen O. Surgical outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis. Spine 1997;22:2278 82. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the Maine lumbar spine study. Spine 2000;25:556 62. Selkäkirurgian vaikuttavuus 909

Atlas SJ, Keller RB, Chang YC, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation. Five-year outcomes from the Maine lumbar spine study. Spine 2001;26:1179 87 Bessette L, Liang MH, Lew RA, Weinstein JN. Classics in spine. Surgery literature revisited. Spine 1996;21:259 63. Bhandari M, Tornetta P 3rd. Evidence-based orthopaedics: a paradigm shift. Clin Orthop 2003;413:9 10. Bono CM, Lee CK. Critical analysis of trends in fusion for degenerative disc disease over the past 20 years: influence of technique on fusion rate and clinical outcome. Spine 2004;29:455 63. Brox JI, Sørensen R, Friis A, ym. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003;28:1913 21. Ciol MA, Deyo RA, Howell E, Kreif S. An assessment of surgery for spinal stenosis: time trends, geographic variations, complications, and re-operations. J Am Geriatr Soc 1996;44:285 90. Deyo RA and Weinstein JN. Primary care: low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-370. Ekman P, Möller H, Hedlund R. The long effect of fusion in adult isthmic spondylolisthesis prospective randomized study. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Abstrakti. (Annual Meeting May 2004, Porto, Portugal.) Fairbank J. Spine update: randomized controlled trials in the surgical management of spinal problems. Spine 1999;24:2556. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, ym. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain. A multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 2001;26:2521 34. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, ym. Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques. A prospective multicenter randomized study from the Swedish Lumbar Study Group. Spine 2002;27:1131 41. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A, and the Swedish Lumbar Spine Study. 5 10 years follow-up in the Swedish Lumbar Spine Study. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Abstrakti. (Annual Meeting May 2004, Porto, Portugal.) Gibson JNA, Grant IC, Waddell G. Surgery for lumbar disc prolapse (Cochrane Review). Teoksessa: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd., 2004(a). Gibson JNA, Waddell G, Grant IC. Surgery for degenerative lumbar spondylosis (Cochrane Review). Teoksessa: The Cochrane Library, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd., 2004(b). Herno A, Airaksinen O, Saari T, Luukkonen M. Lumbar spinal stenosis: a matched-pair study of operated and non-operated patients. Br J Neurosurg 1996;10:461 5. Hochschuler SH, Ohnmeiss DD, Guyer RD, Blumenthal SL. Artificial disc: preliminary results of a prospective study in the United States. Eur Spine J 2002;11 Suppl 2:S106 S110. Hägg O, Fritzell P, Nordwall A. The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain. Eur Spine J 2003;12:12 20. Johnsson KE, Rosen I, Uden A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 1992;279:82 6. Katz JN, Lipson SJ, Chang LC, Levine SA, Fossel AH, Liang MH. Sevento 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 1996;21:92 8. McAfee PC, Fedder IL, Saiedy S, ym. SB Charité disc replacement. Report of 60 prospective randomized cases in a U.S. Center. J Spinal Disord 2003;16:424 33. Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, ym. Operative treatment for moderately severe lumbar spinal stenosis: a randomized controlled trial. Abstrakti. International Society for the Study of the Lumbar Spine. (Annual Meeting May 2003, Vancouver, Canada.) Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis a prospective randomized study: part 1. Spine 2000(a);25:1711 5. Möller H, Hedlund R. Instrumented and noninstrumented posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis a prospective randomized study: part 2. Spine 2000(b);25:1716 21. Nachemson AL. Spinal disorders. Overall impact on society and the need for orthopedic resources. Acta Orthop Scand Suppl 1991;241:17 22. Schlenzka D, Seitsalo S, Poussa M, Österman K. Operative treatment of symptomatic lumbar spondylolysis and mild isthmic spondylolisthesis in young patients: direct repair of the defect or segmental spinal fusion? Eur Spine J 1993;2:104 12. Seitsalo S. Spondylolisthesis in children and adolescents, A long-term clinical and radiological study. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 1990. Seitsalo S, Keskimäki I, Kotilainen E. Selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu miksi selkäleikkaukset yleistyvät? Duodecim 1999;115:1734 42. Seitsalo S, Malmivaara A. Ortopedinen tutkimus tienhaarassa arpomalla eteenpäin? Suom Ortop Traumatol 2002;25:142 4. Slätis P, Malmivaara A, Heliövaara M, ym. Leikkaushoidon vaikuttavuus keskivaikeassa spinaalistenoosissa. Satunnaistettu vertailututkimus. Suom Ortop Traumatol 2002;25:228 32. Thomsen K, Christensen FB, Eiskjær SP, ym. 1997 Volvo Award Winner in Clinical Studies. The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion: a prospective, randomized clinical study. Spine 1997;22:2813 22. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature. Spine 1992;17:1 8. Virta L. Lannerangan spondylolyyttinen spondylolisteesi aikuisiässä. Esiintyvyys Suomessa sekä sen yhteydet selkäkipuun ja toimintakykyyn. Väitöskirja. Turun yliopisto, 1991. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8:131 40. Wright JG, Swiontkowski MF, Heckman JD. Introducing levels of evidence to the journal. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:1 3. Yrjönen T, Remes V, Lamberg T, ym. In situ fusion for spondylolysis and spondylolisthesis in young patients. A MRI analysis after 16 to 26 years follow-up. Abstrakti. (Annual meeting of EPOS, April 2004.) Zigler JE, Burd TA, Vialle EN, ym. Lumbar spine arthroplasty. Early results using the ProDisc II: a prospective randomized trial of arthroplasty versus fusion. J Spinal Disord 2003;16:352 61. Österman H, Seitsalo S, Malmivaara A. Leikkaushoito lanneselän välilevytyrässä. Satunnaistettu vertailututkimus. Suom Ortop Traumatol 2002;25:237 43. Österman H, Seitsalo S, Malmivaara A, Karppinen J. Surgery for disc herniation. A randomized controlled trial with two years followup. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Abstrakti. (Annual Meeting May 2003, Vancouver, Canada.) Österman K, Schlenzka D, Poussa M, Seitsalo S, Virta L. Isthmic spondylolisthesis in symptomatic and asymptomatic subjects, epidemiology, and natural history with special reference to disk abnormality and mode of treatment. Clin Orthop 1993;297:65 70. HEIKKI ÖSTERMAN, LL, sairaalalääkäri JYRKI KANKARE, LT, erikoislääkäri HYKS, Töölön sairaala Topeliuksenkatu 5 00260 Helsinki TEIJA LUND, LT, erikoislääkäri KALEVI ÖSTERMAN, dosentti, erikoislääkäri Sairaala ORTON Tenholantie 10 00280 Helsinki 910