Eija Matila ft, TtM 27.4.2016

Eija Matila ft, TtM 27.4.2016

Lääkkeettömään hoitoon kuuluvat seuraavat asiat: tupakasta vieroitus, liikkumiseen kannustaminen ja liikunnallinen kuntoutus Liikuntaharjoitteluun perustuvaan kuntoutukseen tulee ohjata potilaat, joilla asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta on jatkuvasti oireita tai kärsivät suorituskyvyn heikkenemisestä tai liikkuvat vähän

Keuhkoahtaumaa sairastavat liikkuvat selvästi vähemmän kuin terveet saman ikäiset Päivittäisen fyysisen aktiivisuuden kesto keskimäärin 57% ja askelten/liikkeiden määrä 56% pienempi terveisiin verrattuna Intensiteetti 75% terveiden fyysisen aktiivisuuden intensiteetistä (Rev.: Vorrink et al. Respiratory Research 2011, 12:33) Keuhkoahtaumatautia sairastavilla askelia huomattavasti vähemmän/pvä (5584 ± 3360) kuin terveillä verrokeilla (9372 ± 3574) Kohtuukuormitteinen aktiivisuus on vähenee keskivaikeassa sairaudessa. Päivittäinen fyysinen aktiivisuus vähenee asteittain sairauden vaikeutuessa, vaikka korrelaatio fyysisen aktiivisuuden ja keuhkofunktioiden välillä on heikko - kohtalainen. It is important to mention that activities at moderate intensity are required to maintain optimal health. (Troosters T. Ym. Respir Med 2010; 104)

Lihasvoima Lihasatrofia/lihasheikkous tyypillistä COPD - potilailla lihassyiden poikkipinta-ala pienenee, lihassolutyypin muutokset, kapillaarien väheneminen, oksidatiivisten entsyymien aktiivisuus vähenee jne. Lihasatrofiaan vaikuttavia tekijöitä: hypoksemia, aliravitsemus, systeeminen inflammaatio, kortikosteroidit, inaktiivisuus suorituskyky / toimintakyky heikkenee Gea J ym., J Appl Physiol 2013;114 Mador, Respir Res 2001;2:216-224

Lihasvoima Heikompi lihasvoima kuin samanikäisillä terveillä quadriceps lihasvoima heikentynynyt 20-30% Alaraajojen voima heikkenee suhteellisesti enemmän kuin yläraajojen Quadriceps -voima korreloi merkitsevästi FEV1:n kanssa; matala FEV1 - heikko lihasvoima Heikko lihaskunto heikentää keuhkoahtaumatautia sairastavan elämänlaatua ja ennustetta sekä lisää sairaalahoidon tarvetta Gea J ym., J Appl Physiol 2013;114 Mador, Respir Res 2001;2:216-224 Bernard, Am J Resp Crit Care Med 1998; 158

Pahenemisvaihe - Toimintakyvyn ylläpitäminen Erityisesti lihasvoimaltaan heikommat potilaat ovat inaktiivisia ja viettävät vähemmän aikaa pystyasennossa sairaalassa ollessa. Näillä potilailla uuden pahenemisvaiheen riski 1 kk sisällä suurempi. toimintakyvyn säilyttäminen tärkeää kannustettava fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen pahenemisvaiheen jälkeen Liikunnallinen kuntoutus myös heti keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeen on hyödyllistä ja turvallista A. Pahenemisvaiheet heikentävät elämänlaatua ja toistuessaan invalidisoivat potilasta nopeasti. (Liikunta / Käypä hoito 2016) 1 Pitta, Chest 2006;129:536

Krooninen keuhkosairaus eristäytyminen heikentynyt rasituksensieto parantunut rasituksensieto aktiivisuuden lisääntyminen liikkumattomuus liikunnallinen kuntoutus hengenahdistus rasituksessa huono fyysinen suorituskyky rasitusoireiden vähentyminen kohentunut fyysinen suorituskyky Sairauden aiheuttamaa liikkumattomuuden kierrettä voidaan pyrkiä katkaisemaan liikunnallisella kuntoutuksella. Keuhkosairaudet ja liikunta. Heikki Tikkanen. Liikuntalääketiede, Duodecim 2005,s. 333-347

Riski fyysiseen inaktiivisuuteen ja sen seurauksena huonokuntoisuuteen on keuhkoahtaumatautipotilailla suuri, joten heitä tulee kannustaa liikkumaan. Liikunnallinen aktiivisuus pienentää kuolleisuutta ja vähentää sairaalahoitoja. Fyysinen inaktiivisuus taas ennustaa suurempaa kuolleisuutta A. Liikunnallinen kuntoutus vähentää merkittävästi hengenahdistusta ja voimattomuutta, lieventää depressiota ja ahdistuneisuutta, parantaa fyysistä suorituskykyä ja pienentää sairaalahoitoon joutumisen ja kuoleman riskiä.

Liikunnallinen kuntoutus (American Thoracic Society/ European Respiratory Society 2013 ) Keuhkoahtaumaa sairastavan kuntoutusintervention tulisi sisältää fyysistä harjoittelua, joka on kuntoutuksen kulmakivi Ohjaus elämäntapamuutokset (liikunta, ravitsemus, pahenemisvaiheiden hallinta jne.) Yksilöllinen räätälöinti Elämänlaatu on parantunut yksinkertaisen fyysistä harjoittelua sisältävän kuntoutusintervention seurauksena verrattuna perusteellisempiin moniammatillisesti toteutettuihin kuntoutusinterventioihin. COCHRANE katsaus 2015, MC Carthy, B. ym.: Results strongly support inclusion of pulmonary rehabilitation as part of the management and treatment of patients with COPD. seuraavaksi tarkentavia tutkimuksia kuntoutuksen toteutuksesta. Am J Resp Crit Care Med vol. 188, 2013

Asianmukaiset lääketieteelliset tutkimukset ja mahdollisesti kliininen kuormituskoe tehdään aina henkilöille, joilla on ollut levossa tai erityisesti liikunnan aikana tajunnanmenetys- tai heikotuskohtaus, rintakipua, hengenahdistusta tai rytmihäiriöitä. (Käypä hoito 2016 / Liikunta) Liikunnallisen kuntoutuksen kontraindikaatiot: instabiili sydänsairaus (yleensä sepelvaltimotauti tai vajaatoiminta) ryhmäkuntoutuksessa vaikea psyykesairaus tai käytöshäiriö hallitsematon päihdeongelma aktiivinen infektio (ATS/ERS 2013)

6 minuutin kävelytesti, 4 m kävelynopeus Toimintakyvyn mittarit (esim. Toimivatestistö, TOIMIA -tietokanta) puristusvoima, tuolista ylösnousu Hengenahdistuksen arviointi CAT, MRC dyspnea scale BORG:n asteikko (RPE 6-20 tai 0-10), VAS

Emtner, Respir Med 2007 Pinto-Plata. ERJ 2004;23:28, Holland ym, Eur Respir J 2014; 44 6 minuutin kävelytesti (ATS -statement 2002) helppo suorittaa, hyvin siedetty, vastaa arkielämän kuormitustilanteita absoluuttiset vasta-aiheet: akuutit sydäntapahtumat (3 4 vk) mitataan: matka, happisat., pulssi, Borg 0-10. viitearvot (TOIMIA tietokanta/thl) kävelymatkan muutos 25-35 m MCID (Minimal clinically important difference) voidaan käyttää apuna harjoittelun suunnittelussa Walking distance is a good and reliable predictor of rehospitalisations in moderately and severely disabled patients with COPD. Shorter walked distance was confirmed to be associated with a higher mortality in COPD patients. The authors estimated the risk of dying by changes in the 6MWD and demonstrated that the 6MWD is a better predictor of mortality than FEV1, BMI or associated comorbidities.

Samat fyysisen harjoittelun periaatteet kuin terveillä (progressiivisuus, ylikuormitus, spesifisyys, palautuvuus ) Kestävyys, voima, liikkuvuus, tasapaino Yksilöllinen liikuntaohjelma (kliin. rasituskoe, kuntotestaus) Ensisijaisesti ryhmäkuntoutus (halvempaa, vertaistuki) koti- tai laitoskuntoutus vaihtoehtoisesti Intervention kesto 8-12 vk, 2-3 x viikossa vaihtoehtoisesti 2 x ohjatusti + kerran omatoimisesti Fyysinen harjoittelu on hyödyllistä sairauden kaikissa vaikeusasteissa Keuhkoahtaumatautia sairastavilla havaitaan samanlaisia fysiologisia harjoitteluvasteita kuin terveillä Kuntoutuksen vaikutuksen säilyvät 6-12 kk, seuranta ja tuki Am J Resp Crit Care Med 2013, vol 188

Kuntoutukseen osallistumiseen vaikuttavat: motivaation puute, läheisten tuen puute pitkät etäisyydet intervention pituus tiheät pahenemisvaiheet, voimakkaaksi koettu heng.ahdistus muut sairaudet masennus tupakointi huono taloudellinen tilanne ATS/ERS 2013

Liikunnassa huomioitavaa SaO2 > 90% ohjatun harjoittelun aikana Happihoitoa ei keskeytetä liikunnan ajaksi Yhteys päivittäisiin toimintoihin Ravitsemus kakeksia / ylipaino Vuodenaikojen vaikutus ATS/ERS 2013

Hengenahdistusta helpottavia keinoja Lääkitys (avaava 15-30 min ennen liikuntaa) Rauhallisesti aloitettu asteittain etenevä lämmittely Liikkuminen ystävän/omaisen seurassa Yhden raajan harjoittelu Rollaattorikävely (B) Huulirakohengitys (C) Rentousasennot (C) Hengitysilman lämmittimet (esim. Jonas) ATS/ERS 2013

3-5 kertaa viikossa, 20-60 min/vrk voidaan toteuttaa myös useampina, vähintään 10 minuutin jaksoina / vrk, arkiliikunta Teho: Borgin RPE-asteikolla subjektiivinen rasitustaso 12 14 (16) (kevyt - hieman rasittava - rasittava) rasitukseen liittyviä tuntemuksia (hengenahdistus) kuvaavalla Borgin CR-10 asteikolla rasitustaso 4 6 (melko voimakas hyvin voimakas) 60 80 % teho oirerajoitteisesta maksimista ATS/ERS 2013, ACSM 2015

Intervalliharjoittelu: (Esim. 0,5-2 min työvaihe/ 1-2 min. palautus) Paremmin siedettyä, jos hengenahdistus rajoittaa yhtäjaksoista harjoittelua Teho korkea >70% oirerajoitteisesta maksimista Lajit: kävely toiminnallista harjoittelua (ulkona, juoksumatolla, sauvakävely) askelmittari (>6000 askelta/pvä todennäköisesti vähentää sairaalahoitoon johtavan pahenemisvaiheen riskiä verrattuna 3200 askeleeseen) Vesiliikunta Pyöräily kuormittaa kävelyä enemmän reisilihaksia, happisaturaatio laskee kävelyä vähemmän

Suositukset lihasvoimaharjoittelusta 2 3 harjoituskertaa viikossa 1-3 sarjaa, joissa on 8 12 toistoa 50 80 % teholla RM:stä RPE 12-16 (=kohtalainen raskas kuormitus) Asteittainen kuorman lisäys Harjoitteita tulisi olla 8 10 sisältäen suurimmat lihasryhmät. Lihasvoimaharjoittelu aiheuttaa yleensä vähemmän hengenahdistusta kuin kestävyysharjoittelu ja on sen vuoksi paremmin siedettyä. Voimaharjoittelu vaihtoehto kestävyysharjoittelulle, mikäli vaikea COPD ja/tai liitännäissairauksia tai pahenemisvaihe Huom. Venyttely, tasapainoharj. ACSM 2015 ATS/ERS 2015,