R I K O S S E U R A A M U S V I R A S T O Rikosseuraamusviraston monisteita 1/2003 Vankien terveydenhuollon kehittäminen Työryhmän raportti 31.12.2002
RIKOSSEURAAMUSVIRASTOLLE Rikosseuraamusvirasto asetti 04.04.2002 työryhmän selvittämään vankien terveydenhuoltoa. Vankien terveydentilan huonontuminen ja heidän terveydenhoidollisten tarpeidensa kasvu oli aiheuttanut tarpeen perusteellisesti tarkastella, miten vankien terveydenhuoltoa tulisi ja voitaisiin kehittää. Työryhmän tuli saada selvityksenä valmiiksi 31.12.2002 mennessä. Työryhmän tehtävänä oli laatia selvitys: 1) Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon nykytilasta ja kehittämistarpeista sekä 2) tavoitteiden saavuttamiseksi tarvittavista toimenpiteistä ja niiden aiheuttamista kustannuksista. Työryhmään nimettiin seuraavat jäsenet: ylilääkäri Hannu Lauerma, puheenjohtaja Vankimielisairaala johtaja Esko Aaltonen Hämeenlinnan vankila ylilääkäri Juha Markkula Turun vankila lääkäri Terhi Wuolijoki Jokelan vankila Vankeinhoitolaitoksen ylilääkäri Leena Arpo Rikosseuraamusvirasto aluejohtaja Ahti Lempiö Rikosseuraamusvirasto ylitarkastaja Sinikka Vahvaselkä Rikosseuraamusvirasto terveydenhuollon tarkastaja Virpi von GruenewaldtRikosseuraamusvirasto sairaanhoitaja Anna-Liisa Kinnunen Tehy / Mikkelin vankila pääluottamusmies Jari Tuomela VVL ylilääkäri Aulikki Ahlgren Vantaan vankila osastonhoitaja Sirpa Hakamäki, sihteeri Hämeenlinnan vankila,vankisairaala Lisäksi työryhmään kutsuttiin: ylilääkäri Terhi Hermanson ylilääkäri, dosentti Kimmo Kuoppasalmi Sosiaali- ja terveysministeriö Kansanterveyslaitos Työryhmän tuli kuulla asiantuntijoina mm. laitosten ja niiden henkilökunnan edustajia. Työryhmän tuli erityisesti selvittää Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon organisaation tarkoituksenmukaisuus ja sen kytkeytyminen terveydenhuollon yleiseen hallintoon sekä työnjako Vankeinhoitolaitoksen itse tuottamien palvelujen ja yleisten terveyspalveluiden välillä. Toinen työryhmän selvitettävä asia oli opioideista riippuvaisten vankien hoidon järjestäminen ja sen vaatimat voimavarat sekä Vankeinhoitolaitoksen päihdestrategian täydentäminen tältä osin. Kolmanneksi työryhmän tuli selvittää henkilöstön oikea mitoitus ja palkkaustaso. Terveydenhuollon toimitilatarpeen huomioon ottaminen laitoskannan uudistamista suunniteltaessa ja terveydenhuollon järjestämisen alueelliset ongelmat olivat myös työryhmän selvitettäviä asioita.
Saatuaan loppuraporttinsa valmiiksi työryhmä luovuttaa ehdotuksensa Rikosseuraamusvirastolle. Helsingissä, joulukuun 31 päivänä 2002 Hannu Lauerma Esko Aaltonen Aulikki Ahlgren Leena Arpo Virpi von Grünewaldt Terhi Hermanson Anna-Liisa Kinnunen Kimmo Kuoppasalmi Ahti Lempiö Juha Markkula Jari Tuomela Sinikka Vahvaselkä Terhi Wuolijoki Sirpa Hakamäki
SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 2 2 VANKIEN TERVEYDENHUOLTOA SELVITTÄVÄN TYÖRYHMÄN TYÖN LÄHTÖKOHDAT... 2 3 VANKIEN TERVEYDENHUOLTO... 3 3.1 Perusterveydenhuolto... 3 3.2 Vankeinhoitolaitoksen sairaalat... 4 3.3 Terveydenhuolto Vankeinhoitolaitoksen ulkopuolella... 5 3.4. Huomioita terveydenhuollon ongelmakohdista... 6 4 PÄIHDETYÖ VANKEINHOITOLAITOKSESSA... 7 5 TERVEYSKARTOITUKSEN TULOKSET... 8 6 VANKIEN TERVEYDENHUOLTOA SELVITTÄVÄN TYÖRYHMÄN ESITYKSET... 11 6.1 Terveydenhuollon hallinto... 11 6.1.1 Terveydenhuollon hallinnon organisaatio... 11 6.1.2 Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon taloudelliset resurssit... 12 6.1.3 Terveydenhuoltohenkilökunnan resurssit... 12 6.2 Psykologien asema vankeinhoitolaitoksessa... 16 6.3 Päihdehoito... 16 6.4 Jatkotutkimusten ja selvitysten tarve... 17 7 LOPUKSI... 17 LÄHTEET... 18 LIITTEET... 19
1 JOHDANTO Vankien terveydenhuollon selvittäminen tuli ajankohtaiseksi, sillä vankien terveydentila on huonontunut ja heidän terveydenhuollolliset tarpeensa ovat kasvaneet. Vankien terveydentilan huonontuessa myös vankien vaatima erikoissairaanhoidon tarve ja sen myötä Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon kustannukset ovat olleet voimakkaassa kasvussa. Terveydenhuollon kustannukset olivat 52.2 miljoonaa markkaa vuonna 2001. Ulkopuolisten sairaalahoitojen kustannukset lähes kaksinkertaistuivat vuodessa. Vankien terveydenhuollolliset tarpeet ovat kasvaneet johtuen vankien päihdeongelmaisuudesta, heikosta terveydentilasta ja työkyvystä mutta myös vankiluvun kasvusta. Olennaista vankien terveydenhuollon kustannuksissa on se, että Vankeinhoitolaitos ei juurikaan voi itse vaikuttaa kustannusten kehittymiseen. Sairaat ja hoidon tarpeessa olevat vangit on hoidettava rangaistuksen täytäntöönpanon aikana. Vankiloiden terveydenhuollon pääperiaatteena on järjestää vankiloiden olot sellaisiksi, että vangilla on muun väestön kanssa yhdenvertainen mahdollisuus terveytensä edistämiseen, sairauksien ehkäisyyn ja riittäviin terveydenhuollon palveluihin. Vangin terveydelle ei saa aiheutua haittaa vankilassa olosta. Vankilassa pyritään myös terveydenhuollon keinoin edistämään vangin selviytymistä vapaudessa. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista koskee myös vankipotilaita. Vähimmäissääntöjen soveltaminen - Hyvän vankeinhoidon käsikirjan mukaan terveydenhuolto on vankeinhoidon ensisijaisia tehtäviä, sillä terveyden säilyttäminen on keskeisiä ihmisoikeuksia. Valtion velvollisuus on tarjota vangeille vähintään yhtä hyvä terveydenhuolto, kuin yhteiskunnassa yleensä on tarjolla, sillä vapautensa menettäneet ovat täysin riippuvaisia valtion järjestämistä terveyspalveluista. 2 VANKIEN TERVEYDENHUOLTOA SELVITTÄVÄN TYÖRYHMÄN TYÖN LÄHTÖKOHDAT Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuoltoa on aikaisemmin pohtinut Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuoltoryhmä (1976), Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon kehittäminen työryhmä (1982) ja Hämeenlinnan vankisairaalan henkilökuntarakenteen ja toiminnan kehittäminen työryhmä (2001). Työryhmät ovat esittäneet, että Vankeinhoitolaitoksen tulee edelleen kehittää jo olemassa olevia Vankeinhoitolaitoksen omia terveydenhuollon palveluja. Vankien terveydenhuoltoa selvittävä työryhmä jatkoi kehittämistyötä. Työryhmän tuli laatia selvitys Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon nykytilasta, kehittämistarpeista ja niiden vaatimista toimenpiteistä kustannuksineen. Työryhmän saama tehtävä oli varsin laaja ja työryhmä jaettiinkin kolmeen alatyöryhmään. Hallinnon alatyöryhmän puheenjohtajana toimi Virpi von Gruenewaldt. Muut jäsenet olivat Esko Aaltonen, Sinikka Vahvaselkä, Leena Arpo ja Sirpa Hakamäki. Päihdehuoltoa selvittävän työryhmän puheenjohtajana toimi Ahti Lempiö ja muut jäsenet olivat Terhi Wuolijoki, Jari Tuomela, Anna-Liisa Kinnunen, Aulikki Ahlgren, Terhi Hermanson, Kimmo Kuoppasalmi ja erityisasiantuntijana Marketta Jungner. Vankien terveydentilan selvittämiseksi perustetun alatyöryhmän puheenjohtajana toimi Hannu Lauerma. Muut jäsenet olivat Juha Markkula, Aulikki Ahlgren, Anna-Liisa Kinnunen sekä asiantuntijana Ulla-Maija Kero. Koko työryhmän puheenjohtajana toimi Vankimielisairaalan ylilääkäri Hannu Lauerma. 2 (18)
3 VANKIEN TERVEYDENHUOLTO 3.1 Perusterveydenhuolto Vankiloiden terveydenhuollon pääperiaatteena on järjestää vankiloiden olot sellaisiksi, ettei vangin terveydelle aiheudu haittaa vankilassa olosta. Vangilla on oltava tosiasiallinen mahdollisuus terveytensä edistämiseen, sairauksien ehkäisyyn ja riittäviin terveydenhuollon palveluihin. Vankilassa pyritään myös terveydenhuollon keinoin edistämään vangin selviytymistä vapaudessa. Potilaan asemasta ja oikeuksista annettu laki koskee myös vankiloiden terveydenhuoltoa. Terveydenhuoltohenkilökunta on siten salassapitovelvollinen muihin vankeinhoidossa työskenteleviin nähden. Vankiloiden perusterveydenhuolto on järjestetty siten, että jokaisessa vankilassa työskentelee vähintään yksi kokopäivätoiminen sairaanhoitaja ja vähintään osaaikainen lääkäri, jonka vastaanotto on 1-3 kertaa viikossa siirtoloita lukuunottamatta. Sairaanhoitajan vastaanotto on päivittäin, ja hän arvioi lääkärin vastaanotolle menevien vankien hoidon kiireellisyyttä. Jokaiselle laitokseen saapuvalle työhön sijoitettavalle vangille tulee tehdä tulotarkastus (yleiskirje: Vangin terveydentilan seuranta) vuonna 2002. Tällöin hänen terveydentilansa sekä työkykynsä selvitetään ja tehdään päihdearvio ja järjestetään mahdollisesti tarvittava katkaisuhoito. Valitettavasti tällä hetkellä resurssipuutteen takia kaikille vangeille ei ehditä tehdä tulotarkastusta. Vankilaan saapumisen yhteydessä vanki saa myös perushygieniapakkauksen. Tartuntatautien vastustamistyö vankiloissa sisältää mm. terveysneuvontaa, suojautumis-mahdollisuuksien järjestämistä, vapaaehtoisia testauksia ja rokotuksia. Perushygieniapakkauksessa on ohjeet kondomin käytöstä sekä pistosvälineiden puhdistamisesta ja hävittämisestä, sekä henkilökohtaiset desinfektiotarvikkeet. Puhdistusvälineitä on myös mahdollisuus saada vankilan poliklinikalta ja desinfektioainetta on myös yleisissä tiloissa. Vankien hakeutumista HIV-testeihin kannustetaan. Lähes kaikissa vankiloissa on käytössä HIV-pikatestit, ja vuonna 2001 tehtiinkin yhteensä 1 554 HIV-testiä (sisään tulevia vankeja oli 6 832 vuonna 2002). Testausta suositellaan vangeille, joilla on ollut riskikäyttäytymistä, varsinkin ruiskuhuumeiden käyttöä. Testissä käymisestä tai HIV-positiivisuudesta ei kerrota terveydenhuollon ulkopuolisille ilman potilaan suostumusta. Kansanterveyslaitoksen suosituksen mukaisesti riskiryhmille annetaan maksuton B-hepatiitti- tai influenssarokotus ja tarvittaessa harkinnan mukaan A-hepatiittirokotus. Perusterveydenhuollossa kiinnitetään huomiota vangin päihdeongelman hoitoon. Vangille annetaan tietoja päihteiden vaikutuksista, terveysriskeistä sekä motivoidaan päihdeongelman hoitoon ja kerrotaan tarjolla olevista hoito-ohjelmista. Näin pyritään myös vaikuttamaan päihteiden kysyntään. Päihteiden käytön lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet hoidetaan yleensä vankilassa vankilan lääkärin ohjeiden mukaan. Mikäli vangilla on vaikeampia vieroitusoireita, hänet voidaan lähettää Vankeinhoitolaitoksen sairaalaan tai ulkopuoliseen sairaalahoitoon. Jos vangille on aloitettu opioidilääkehoito korvaus- tai ylläpitohoitona ennen vankilaan tuloa, hoitoa jatketaan myös vankilassa. Vankilalääkärit huolehtivat vankien psykiatrisesta perushoidosta ja useilla vankilan sairaanhoitajilla on psykiatrian suuntautumisvaihtoehdon mukainen koulutus. Erikoislääkäritasoista hoitoa antavat Vankeinhoitolaitoksen neljä päätoimista psykiatria. 3 (18)
Vangin lääkehoidon määrää vankilan lääkäri tai hammaslääkäri. Sairaanhoitaja voi antaa joitakin ilman reseptiä saatavia lääkkeitä. Vankeinhoitolaitoksen peruslääkevalikoimaan ei kuulu riippuvuutta aiheuttavia lääkeaineita. Vankilan lääkäri harkitsee, voidaanko siviilissä tai toisessa vankilassa määrättyä lääkehoitoa jatkaa. Hammashuoltoa varten useimmissa vankiloissa on omat tilat ja välineet. Vankilan velvollisuutena on turvata hammashoito, joka on välttämätön sairauden hoitamiseksi tai huomattavan vahingon estämiseksi. Äkillisen hammassairauden ensiapu järjestetään aina vankilan kustannuksella. Muun hammashoidon antaminen vankilan kustannuksella on harkinnanvaraista ja riippuvainen mm. tuomion pituudesta ja vangin ansiomahdollisuuksista. Yhteenveto Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon suoritteista vuosina 2000 ja 2001 on taulukossa 1. Taulukosta käy ilmi mm. hoitojaksot ja hoitopäivät siviilisairaaloissa, poliklinikkakäynnit, käynnit vankilan lääkärillä ja hammaslääkärillä sekä hoitopäivät ja hoitojaksot Vankeinhoitolaitoksen omissa sairaaloissa. Vankilakohtaiset suoritteet ovat liitteessä 1. Yleissairaanhoito 2000 2001 Hoitojaksot siviilisairaalassa 187 314 Hoitopäivät 799 1060 Poliklinikkakäynnit terv.huol.lait. 2766 3047 Käynnit vankilalääkärillä 19931 20813 Käynnit vankilan hammaslääkärillä 8252 8946 Hoitokirjaukset (avoterv.h.) Lääkärit 27420 Hoitohenkilökunta 93203 Hammashoito 7128 Vankisairaalassa Hoitojaksot 465 484 Hoitopäivät 18791 18760 Vhl:n psykiatrisessa sairaalassa Hoitojaksot 434 402 Hoitopäivät 14942 14646 Taulukko 1. Terveydenhuollon suoritteet vuosina 2000 ja 2001. 3.2 Vankeinhoitolaitoksen sairaalat Vankeinhoitolaitoksella on kolme sairaalaa; Turussa Vankimielisairaala (40 potilaspaikkaa), Vantaan vankilan psykiatrinen sairaala (15 potilaspaikkaa) ja Hämeenlinnassa Vankisairaala (68 potilaspaikkaa). Vankimielisairaalassa hoidetaan psykiatrista hoitoa tarvitsevia miesvankeja ja tehdään rikoksesta syytteessä olevien mielentilatutkimuksia. Vankimielisairaala toimii hallinnollisesti itsenäisenä laitoksena osana vankeinhoitolaitosta ja sitä johtaa ylilääkäri. Potilaat tulevat Vankimielisairaalaan useimmiten vapaaehtoisesti vankilalääkärin lähetteellä. Tahdosta riippumaton hoito on mahdollista, mikäli mielenterveyslain mukaiset edellytykset ovat olemassa. Keskimääräinen hoitoaika Vankimielisairaalassa on viisi viikkoa, ja hoitojaksoja on vuosittain noin 300. Vankimielisairaalassa on ympä- 4 (18)
rivuorokautinen lääkäripäivystys, joten se voi ainoana vankeinhoidon terveydenhuollon yksikkönä ottaa hätätapauksissa vastaan päivystyspotilaita koska tahansa. Ennen Helsingin vankilassa sijainnut psykiatrinen sairaala siirtyi Vantaan vankilaan vuonna 2002. Vantaan vankilan psykiatrinen sairaala vastaanottaa potilaita oman vankilan lisäksi Helsingin vankilasta, Jokelan vankilasta, Keravan vankilasta, Konnunsuon vankilasta ja Pyhäselän vankilasta. Sairaalan johtajana toimii ylilääkäri, joka vastaa hallinnosta ja potilaiden hoidosta. Potilaiden hoitoon tulon syynä voi olla mm. masennus, itsemurhariski, ahdistuneisuus tai pelkotilat, psykoottisuus tai päihteiden käytön aiheuttama psyykkinen oireilu. Hoito on vapaaehtoista. Sairaalassa ei toteuteta tahdosta riippumatonta hoitoa, eikä lääketieteellistä huomiota ympäri vuorokauden vaativia potilaita voida hoitaa. Hoitoajat vaihtelevat muutamasta päivästä useaan kuukauteen. Hämeenlinnan vankisairaala toimii hallinnollisesti Hämeenlinnan vankilan alaisuudessa. Sairaalan toiminnasta vastaa ylilääkäri. Hämeenlinnan vankisairaala palvelee kaikkia Suomen vankiloita. Sairaalassa on neljä vuodeosastoa sekä yksi kuntoutumisosasto. Potilaspaikoista viisi on naispotilaille ja loput miespotilaille. Potilaiden hoitoon tulon syy on useimmiten somaattinen, mutta myös psykiatrisia potilaita hoidetaan. Suuri potilasryhmä on päihdeongelmaiset potilaat, joille järjestetään kuntoutusta. Hämeenlinnan vankisairaalaan tulee potilaita sekä muista vankiloista että suoraan siviilisairaaloista jatkohoitoon. Vankisairaalassa ei ole lääkäripäivystystä, mutta hoitohenkilökunta työskentelee kolmessa vuorossa. Sairaalan poliklinikalla toimivat erikoislääkäreiden vastaanotot sekä päivystysvastaanotot. Erikoislääkäreiden konsultaatiokäynnit on tarkoitettu lähinnä osastojen potilaille sekä Hämeenlinnan vankilan vangeille. Poliklinikalla toimii myös laboratorio, lääkekeskus, röntgen, fysioterapia, välinehuolto, hammaslääkäri sekä toimintaterapia. 3.3 Terveydenhuolto Vankeinhoitolaitoksen ulkopuolella Yhdistyneiden kansakuntien talous- ja sosiaalineuvoston (ECOSOC) hyväksymien vankeinhoidon vähimmäissääntöjen soveltamisoppaaksi on laadittu kirja Vähimmäissääntöjen soveltaminen Hyvän vankeinhoidon käsikirja. Vankilan terveydenhuolto kehotetaan 22. vähimmäissäännössä liittämään mahdollisimman tiiviisti maan yleiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Vankien terveydenhuollossa tulisi vähimmäissäännön mukaan hyödyntää paikkakunnalla saatavilla olevia yleisen terveydenhuollon hoito- ja asiantuntijapalveluja. Vankeinhoitolaitoksen ei ole ollut tarkoituksenmukaista tuottaa itse kaikkia palveluja, sillä väestöpohja eli vankipopulaatio on pieni. Vankimäärä on tosin lisääntynyt huomattavasti viime vuosina ja ennusteiden mukaan vankimäärä kasvaa edelleen. Lisäksi palvelujen tuottamisessa ongelmana Suomessa on pitkät välimatkat. Vankien terveydentilan huonontuessa ja vankimäärän kasvaessa heidän erikoissairaanhoidon tarpeensa on ollut voimakkaassa kasvussa. Ulkopuolisen sairaalahoidon kustannukset ovat nousseet viime vuosina huomattavasti. Ulkopuolista sairaalahoitoa tarvitaan esimerkiksi naisten kohdalla mielenterveyslain mukaisessa tahdosta riippumattomassa hoidossa. Toinen syy, jolloin tarvitaan ulkopuolista laitoshoitoa on se, etteivät Hämeenlinnan vankisairaalan tarjoamat palvelut ole riittäviä tai potilaspaikat ovat täynnä. Hämeenlinnan vankisairaalassa ei ole lainkaan lääkäripäivystystä ja hoitajien lukumäärä suhteessa potilaiden lukumäärään on vain 1/3 siitä, mitä muissa terveydenhuollon laitoksissa on. Näin ollen Vankisairaalassa ei voida hoitaa potilaita, jotka ovat kovin huonokuntoisia. Vankipotilaiden erikoissairaanhoito toteutuukin pääosin Vankeinhoitolaitoksen omien palvelujen ulkopuolella. Taulukossa 2 on esitetty Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon kustannukset vuosina 2000 2002. 5 (18)
TERVEYSPALVELUMENOT VUOSINA 2000-2002 (muutettu euroiksi) 2000 2001 Muutos% 2002 Muutos% (00-01) (01-02) Lääkäripalkkiot 277 833 337 279 +21.40% 441 801 +31.0% Laboratoriotutkimukset219 105 279 458 +27.55% 303 448 +8.6% Fysikaalinen hoito 14 107 13 952-1.1% 20 579 +47.5% Hoitopäivämaksut 298 762 583 617 +95.35 659 430 +13.0 Poliklinikkamaksut 257 690 326 981 +26.89 329 845 +0.9% Yhteensä: 1 067 497 1 541 287 +44.74 1 755 103 +13.9% Lääkkeet 926 391 1 120 202 +20.92 1 475 550 +31.7% Taulukko 2. Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon kustannukset vuosina 2000-2002 Vankeinhoitolaitoksen ulkopuolella tapahtuvaa terveydenhuoltoa vangeille järjestetään myös polikliinisesti. Esimerkiksi HIV-tartunnan saaneen vangin lääketieteellinen hoito toteutetaan yhteistyössä julkisen erikoissairaanhoidon yksikön kanssa. Erikoislääkäreiden palvelut ostetaan yksityisiltä lääkäreiltä tai vanki lähetetään siviilisairaalan poliklinikalle. Leikkaukset tehdään pääosin julkisissa terveydenhuollon yksiköissä. Ensihoitotilanteissa tarvitaan usein Vankeinhoitolaitoksen ulkopuolista terveydenhuoltoa. Hammashuollon potilaskäynneistä 90 % hoidetaan vankiloiden omissa hammashoitoyksiköissä. Ulkopuolista terveydenhuoltoa tarvitaan myös silloin, kun lomalla ollessaan vanki sairastuu tai hänelle sattuu jokin tapaturma. Tällöin hän turvautuu ensin siviiliterveydenhuoltoon, ja jatkohoito tapahtuu joko vankilassa tai Vankisairaalassa. Ulkopuolisista sairaalahoidoista laaditaan esitys Rikosseuraamusvirastoon vankeinhoitolaitoksen ylilääkärille, joka hyväksyy tai hylkää ulkopuolisen hoidon. Useimmiten on kysymys päivystystapauksista, jolloin esitys tehdään vasta jälkikäteen. 3.4. Huomioita terveydenhuollon ongelmakohdista Terveydenhuollossa työskentelevät työryhmän jäsenet olivat yksimielisiä siitä, että vankiloihin näyttää kerääntyvän enenevästi erittäin vaikeahoitoisia ja vakavasti sairaita potilaita, joilla on sekä krooninen psykiatrinen sairaus että henkeä uhkaavia päihdevieroitusoireita. Osa potilaista on vankilaan tullessaan lähinnä pesun ja perushoidon tarpeessa, mutta muutamassa vuorokaudessa heille kehittyy henkeä uhkaava vieroitusoireyhtymä alkoholinkäytön, päihdekäyttöön sopivien rauhoittavien lääkkeiden väärinkäytön ja muun laittoman käytön loppuessa. Tämän henkeä uhkaavan akuuttivaiheen tultua hoidetuksi on usein todettavissa lisäksi päihteistä riippumaton vakava psykiatrinen sairaus. On herännyt vaikutelma, että tällaisten potilaiden yleistyminen liittyy kunnallisen psykiatrisen hoitojärjestelmän rajuun heikentämiseen 1990-luvun alussa ja päihteiden käytön yleistymiseen. Myös asianmukaisen jatkohoidon järjestäminen vankeuden jälkeen on usein ongelmallista psykiatrisille ja moniongelmaisille potilaille sopivien hoitopaikkojen puutteen vuoksi. Vakavien vieroitusoireyhtymien ja niiden yhteydessä esiintyvien muiden psykiatristen ja somaattisten sairauksien hoidossa vankeinhoidon terveydenhuolto on toiminut kapasiteettinsa ylärajoilla. Työryhmä on vakavasti huolestunut siitä, koska tapahtuu ensimmäinen kuolemaan tai pysyvään vammautumiseen johtava komplikaatio, joka 6 (18)
johtuu resurssien puutteesta. Vakavimpien vieroitusoireyhtymien ainoa hoitopaikka vankeinhoidossa on Vankimielisairaala, ja sielläkin hoitoa vaikeuttaa päivystysaikana saatavien laboratorio- ja röntgenpalveluiden puuttuminen. Tällaisia tiloja hoidetaan monissa maissa sisätautien teho-osastoilla. Vankimielisairaalaan lähetettyjen potilaiden joukossa on ollut useita komplisoituja tapauksia, joissa kysymys on ollut useasta samanaikaisesta sairaudesta deliriumtilan syynä. 4 PÄIHDETYÖ VANKEINHOITOLAITOKSESSA Vankeinhoitolaitoksen päihdestrategian ensimmäinen osa Toimintaohje vuosille 1999-2001 on yleinen ohje päihdetyölle. Laitosten päihdestrategia koostuu neljästä toimintalinjasta: 1. päihteiden tarjonnan ja päihderikollisuuden ehkäisy 2. päihteiden kysynnän ehkäisy 3. päihteiden käytöstä aiheutuvien haittojen ehkäisy ja 4. päihdeongelmaisen vangin kuntoutusjatkumon turvaaminen yhteistyössä vangin kotikunnan kanssa. Tavoitteena on vangin selviytymisen parantaminen vankeusaikana sekä sellaisten olosuhteiden luominen, jotka mahdollistavat päihteiden vastaista työtä vankeinhoidossa. Vankikohtaisesti tavoitteena on vangin motivointi päihteettömyyteen ja päihdehaitoista informointi sekä tarvittaessa hoitoon ohjaaminen, hoito ja kuntoutus ja hoitojatkumon turvaaminen loppuvankeuden ajan ja vapaudessa. Hyvä päihdevalvonta luo edellytykset edellä mainittujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Vankeinhoitolaitoksen päihdestrategian toinen osa, Päihdevalvonnan käsikirja, on julkaistu vuonna 2001. Päihdevalvonnalla eli valvonnalla, tarkastuksilla ja päihteiden käyttöön puuttumisella pyritään ehkäisemään päihteiden tarjontaa ja päihderikollisuutta. Vangin saapuessa laitokseen ensivaiheeseen kuuluu tarvittaessa päihdevieroitus ja päihdesairauksien hoito. Sen jälkeen laaditaan arvio henkilön päihdeongelmasta ja muusta psykososiaalisesta statuksesta sekä informoidaan palveluista ja päihdehaitoista. Kuntoutumissuunnitelman pohjalta päätetään vangin sijoittamisesta. Ensivaihe olisi tarkoituksenmukaista keskittää erityiseen vastaanottoyksikköön. Vieroitusvaiheen jälkeen päihdeongelmainen vanki sijoitetaan päihteettömälle osastolle tai päihdekuntoutusohjelmaan, mikäli hänellä on halu työskennellä päihdeongelmansa voittamiseksi. Vapautumisen lähestyessä vankia tulee valmentaa retkahduksen ehkäisyyn ja luoda tukiverkostot kotikuntaan tai sinne, mihin hän on sijoittumassa. Eräissä tapauksissa on ollut mahdollista sijoittaa vanki ennen vapautumistaan vankilan ulkopuolelle päihdehuollon laitokseen. Vankeinhoitolaitos on panostanut viime vuosina varsin voimakkaasti päihdetyöhön. Vankiloihin onkin saatu useita uusia virkoja päihdetyöhön, joista sijoitettiin 10 terveydenhuoltoon. 7 (18)
5 TERVEYSKARTOITUKSEN TULOKSET Kartoitus suoritettiin vankiloiden terveydenhuoltohenkilökunnan toimesta täyttämällä joka kolmannesta miesvangista, kaikista naisvangeista, kaikista ulkomaalaisista vangeista ja kaikista sairaalahoidossa olevista vangeista terveydentilaa koskeva lomake 16.10.2002. Lomakkeet täytettiin käytettävissä olleiden terveydenhuollon dokumenttien mukaisesti. Tämän materiaalin laatu oli vaihteleva, joten tuloksia on tarkasteltava kriittisesti. Monet vankien terveydentilasta tässä kartoituksessa saatavat tunnusluvut on ymmärrettävä minimiluvuiksi, koska kattavia terveystarkastuksia oli suoritettu vain pienelle osalle vangeista. Keskeiset tulokset: Erot edellä mainittujen vankiryhmien välillä eivät olleet kovin suuria. Suurimmiksi sairausryhmiksi todettiin huumausaineiden haitallinen käyttö tai huumeriippuvuus (46%), alkoholiriippuvuus (39%), vankilassa hoitoa vaatinut psykiatrinen häiriö tai sairaus (39%) ja lähinnä suonensisäisen huumeiden käytön kautta leviävät virussairaudet (28%). Seuraavaksi yleisimpiä olivat tapaturmat ja niiden jälkitilat (13 %), hengityselinsairaudet (8 %), tuki- ja liikuntaelinsairaudet (8 %), neurologiset sairaudet (6 %) ja sydämen sekä verenkiertoelimistön sairaudet (4 %). Jotain lääkärin määräämää lääkitystä sai peräti 58 % vangeista. 70,0 VANKIEN TERVEYDENTILA 16.10.2002 TERVEYDENHUOLLON ASIAKIRJOJEN PERUSTEELLA 60,0 58,7 50,0 46,0 40,0 39,5 39,8 30,0 26,5 20,0 13,5 14,1 10,0 0,0 1,3 4,2 1,1 1,6 1,6 4,6 8,7 8,4 6,1 Taulukko 3. Vankien terveydentila laaditun kartoituksen perusteella 8 (18)
Virusperäinen maksatulehdus (hepatiitti C) oli todettu 26 %.lla vangeista. Vakavamman B-hepatiitin osuus oli 4,2 %, ja HIV-infektio oli todettu 1,1 %:lla. Koska testaukset eivät ole kattaneet kaikkia mahdollisia tartunnansaajia, todelliset esiintyvyysluvut voivat olla suurempia. Virusinfektiot keskittyivät voimakkaasti eteläisen Suomen suljettuihin laitoksiin, jotka näin ollen muodostavat jatkuvasti merkittävän vaaratekijän virushepatiitti ja HIV-epidemioiden leviämiselle. Vakavista psykiatrisista sairauksista kuten skitsofreniasta ja kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä (biopolaarisairaus eli maanisdepressiivinen mielisairaus) kärsivien tarkkaa määrää ei voida luotettavasti arvioida vankeinhoidon sairauskertomusmerkintöjen perusteella, koska ne osoittautuivat usein tähän riittämättömiksi. Sairaanhoitajan löydettävissä ollut selkeä merkintä psykiatrisesta sairaudesta oli vain 14 %:lla tutkituista, sillä varmaan diagnoosiin johtavaa lääketieteellistä tutkimusta ei useinkaan ollut ennätetty suorittaa. Jokin psykiatrinen oire tai psykiatrinen lääkehoito oli peräti 39 %:lla kaikista vangeista. Kokemusperäisesti vaikuttaa siltä, että skitsofreniaa ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien osuus vangeista on selvästi kasvanut viime vuosina. Asiakirjojen perusteella 6,9 %:lla vangeista olisi skitsofrenia, vakava masennus tai kaksisuuntainen mielialahäiriö. Tähän lukuun on syytä suhtautua suurella varauksella kahdesta eri syystä. Toisaalta diagnostiikka ja häiriöiden kirjautuminen sairauskertomuksiin on selvästi ollut epätarkkaa, toisaalta diagnosoimattomia tai sairauskertomuksiin kirjautumattomia tapauksia epäilemättä on, sillä uusia tapauksia löytyy jatkuvasti niissä vankiloissa, joissa on käytettävissä psykiatrian erikoislääkäri. Huumeet saattavat olla eräs tosiasiallinen selittävä tekijä osassa diagnosoiduista tapauksista, mutta vaikka edellä mainittujen diagnoosien takana olisikin myös huumepsykooseja, korkea prosenttiosuus heijastelee hoidon tarvetta. Myös lähinnä suonensisäisen käytön kautta leviävä C-hepatiitti, joka on todettu 26 %:lla vangeista, liittyy usein psykiatriseen häiriintyneisyyteen, huonoon elämänhallintaan ja itsetuhoiseen riskikäyttäytymiseen. Kroonisia, vakavia, vankeinhoidon ulkopuolista hoitoa vaatineita sairauksia oli 1,26 %:lla tutkituista. Ulkopuolisen hoitopäivän kustannus v. 2001 oli keskimäärin 550, ja hoitomaksujen lisäys vuodesta 2000 oli 95 %. Vankien itsemurhakuolleisuus on perinteisesti ollut Suomessa muuhun väestöön verrattuna korkea, ja korkeampi kuin muissa pohjoismaissa. 1970-, 80- ja 90-lukujen mittaan keskimäärin 7-8 vankia surmasi itsensä vuosittain. Tämä merkitsi keskivankilukuun suhteutettujen itsemurhien yleistymistä 1970-luvun loppupuolelta lähtien. Kolmena viime vuotena vankilukuun suhteutettu itsemurhakuolleisuus on kuitenkin ollut lähes 40 % pienempi kuin edellisellä vuosikymmenellä, eli keskimääräinen itsemurhien määrä on ollut neljä tai viisi vuosittain. Huomiota vaativien itsensä vahingoittamisen tapausten kuten viiltelyn ja terävien esineiden nielemisen osalta voidaan samana aikana havaita jopa n. 70 %:n väheneminen, mutta tässä kysymyksessä tilastointi ei liene aivan yhtä tarkkaa kuin itsemurhien osalta. 9 (18)
Yhteenveto ja arvio tehdyn selvityksen pohjalta: - Vähintään neljänneksellä vangeista on C-hepatiittitartunta, mutta hepatiitti B- tartunta on todettu vain 4 %:lla ja HIV-infektio 1 %:lla. Ottaen huomioon se, että kaikkia tapauksia ei liene diagnosoitu, voidaan arvioida että jokin yleensä suonensisäiseen huumeiden käyttöön liittyvä virustartunta on kolmanneksella vangeista. - Pelkkien sairauskertomusmerkintöjen nojalla voitiin todeta huumeiden haitallinen käyttö tai huumeriippuvuus 46 %:lla ja alkoholiriippuvuus 39 %:lla. Näiden tilojen esiintyvyys lienee tosiasiassa suurempi. - Vankilassa hoitoa vaatinut psykiatrinen häiriö oli 39 %:lla vangeista. - Huomattavan vakavan psykiatrisen sairauden (skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö tai vakava masennus) diagnoosi oli löydettävissä asiakirjoista 6,9 %:lla. Lukuun on syytä suhtautua kriittisesti, koska terveydenhuollon voimavarat eivät näytä riittäneen tarkkaan diagnostiikkaan. Todellinen esiintyvyys voi olla suurempi. - Huomiota vaatineita tapaturmia ja niiden jälkitiloja oli sairauskertomuksiin kirjautunut 13 %:lla, hengityselinsairauksia 8 %:lla, tuki- ja liikuntaelinsairauksia 8 %:lla, neurologisia sairauksia 6 %:lla ja sydämen sekä verenkiertoelimistön sairauksia 4 %:lla. - Jotain lääkärin määräämää lääkitystä sai peräti 58 % vangeista. Vertailtaessa näitä suuntaa antavia tuloksia Joukamaan tekemän suomalaisten vankien terveys -tutkimuksen tuloksiin vuonna 1985 suoritetusta otannasta voidaan todeta sairastavuuden ilmeisesti lisääntyneen, vaikka tämä selvitys ei olekaan täysin vertailukelpoinen verrattuna tuolloiseen perusteelliseen tutkimukseen, johon kuului vankien kliininen tutkiminen. Selvä hoidon tarve todettiin tuolloin 35 %:lla ja mahdollinen hoidon tarve 42 %:lla vangeista, kun nyt lääkärin määräämää lääkitystä sai 58 % vangeista. Hepatiitit ja HIV-infektiot eivät muodostaneet tuolloin mitään ongelmaa. Alkoholismi todettiin tuolloin 44 %:lla vangeista, eli huolellinen tutkimus johti vain hieman suurempaan esiintyvyyslukuun kuin tässä asiakirjakartoituksessa (39%). Narkomaniadiagnoosi asetettiin vuoden 1985 aineistossa 6,2 %:lle tutkituista. Tässä selvityksessä jouduttiin tyytymään laajempaan kategoriaan huumeiden haitallinen käyttö tai huumeriippuvuus, joka todettiin 46 %:lla tutkituista. Vaikka tästä joukosta vain osa on varsinaisesti narkomaaneja eli huumeriippuvaisia, puhuu havainto yhdessä C- hepatiitin 26 %:n esiintyvyyden kanssa huumeongelmien moninkertaistumisen puolesta. Vuoden 1985 aineistossa oli asiapapereihin merkitty mielisairaus 1,4 %:lla tutkituista, ja tutkimuksessa todettava mielisairaus 2,8 %:lla. Verrattaessa tämän tutkimuksen esiintyvyyslukua 6,9 % vuoden 1985 lukuun 1,4 % on todettava, että nykyinen määritelmä vakavan masennuksen osalta on väljempi kuin affektiivisen psykoosin määritelmä vuonna 1985. Varovainen arvio voisi olla, että mielisairaustasoisten häiriöiden esiintyvyys vankien joukossa saattaisi olla kaksin- tai korkeintaan kolminkertainen verrattuna vuoteen 1985, mutta tuskin viisinkertainen kuten lukujen suora vertaaminen antaisi ymmärtää. Tuoreessa brittiläisessä tutkimuksessa, jossa potilaat tutkittiin perusteellisesti, todettiin jopa 10 %:lla vangeista mielisairaus (any functional psychosis). On mahdollista, että esiintyvyys suomalaisilla vangeilla on samaa luokkaa. Iso-Britannian sosiaali- ja terveyspoliittinen suuntaus psykiatristen palveluiden osalta on ollut jo 1980-luvulta osin samansuuntainen kuin suuntaus Suomessa 1990- luvun alusta alkaen. Vankien itsemurhakuolleisuus ja todetut itsensä vahingoittamiset ovat psykiatristen häiriöiden ilmeisestä lisääntymisestä huolimatta vähentyneet kolmen viime vuoden aikana. Riippuvuutta aiheuttamattoman ja päihdekäyttöön soveltumattoman mielialalääkityksen asianmukaisen käytön on useissa yhteyksissä esitetty vähentävän itsetu- 10 (18)