Rintakehän vammat Martin Maaroos, sydän ja rintaelinkirurgi KYS
Anatomia
Thoraxvammat Kuolinsyy 20-25%:ssa trauman aiheuttamista kuolemista Hiluksen, suurten suonien tai sydämen vamma: 50% kuolee heti 25% elää 5-6 minuuttia 25% selviää ad30 min
Load & Go Paikan päällä tehdään vain välittömästi henkeä uhkaavien vammojen hoito! Varmistetaan ilmatie Ulkoisten vuotojen hallinta Tension pneumothoraxin hoito Avoimet thorax-vammat peitetään + pleuradreeni Riittävästi i.v. reittejä, ei niinkään litroja O 2 anto liberaalisti
Load & Go Vakavasti vammautunut potilas tulee siirtää mahdollisimman nopeasti sellaiseen yksikköön, jossa kirurginen päivystys Yliopistollinen sairaala / Keskussairaala Trauma center?
Etiologia 1. Tylppä (n.80-90%) 2. Terävä (n.10-20%) 3. Barotrauma
Tylpät thoraxvammat What s wrong? Costamurtumat, flail chest Verenvuoto Keuhkokontuusio Sydänkontuusio Subclaviavamma Aortan ruptuura Pallean repeämä Bronkusten vammat Keuhkonrepeämä
Penetroivat thoraxvammat Mitä vammoja intrathorakaalisesti? Suurten verisuonien ns. minor vamma Intercostaalin tai ITA:n vamma Ruokatorven vamma Hengitysteiden vamma Keuhkon vamma Sydämen vamma Pallean vamma Hermovamma
Välittömästi henkeä uhkaavat: 1. Tamponaatio 2. Tension pneumothorax 3. Massiivi hemothorax n. 85%:lla intercostaali tai ITA vuodon syynä n. 15%lla vuoto syvästä keuhkon laseraatiosta Vain muutamalla %:lla hilus tai sydänperäinen vuoto 4. Ilmaembolia 5. Ilmatien menetys
Potentiaalisesti hengenvaaralliset: 1. Sydämen kontuusio 2. Keuhkon kontuusio 3. Aortan traumaattinen ruptuura 4. Pallean ruptuura 5. Trakeobronkiaalivamma 6. Ruokatorven vamma 7. Hemothorax 8. Pneumothorax
Thoraxvammat
Pneumothorax Trauma-CT CTA/Angio CTA/Angio Trauma manual 4th ed.
Tension pneumothorax Kliininen diagnoosi! Jo epäily monivammapotilaalla = indikaatio pleuradreenin laittoon Voi kehittyä nopeastikin Pleurosenteesitai THORAKOSTOMIA (intuboidulle), jos ei dreenin laitto mahdollisuutta
Tension pneumothorax Löydöksiä Instabiili hemodynamiikka Pullottavat kaulaveenat Hengitysvaikeus Vaimeat hengitysäänet Trakean deviaatio Hypersonoori perkussiossa
Dreeni tai thorakostomia ei korjaa potilaan tilaa A. Potilaalla on tamponaatio B. Dreeni ei ole siellä missä pitää (=ekstrapleuraalisesti/vatsaontelos sa) tai thorakostomia onkin laparostomia
Tamponaatio CVP CO RR Sydänäänet Kapea pulssipaine Pulsus paradoxus Haava prekordiaalisesti Thorakotomia/ sternotomia
Sydänvammat Käytännössä penetroivia vammoja Seinämän vauriot tavallisimpia Operatiivinen hoito Perikardiumtamponaatio Sisäisten rakenteiden vammat harvinaisia Oikea kammio 43% Oikea eteinen 16% Vasen kammio 34% Vasen eteinen 7%
Pneumothorax Ei hemodynaamista instabiliteettia Löydökset vähäisemmät kuin tensiossa Vaimeat hengitysäänet (riippuu ilmarinnan koosta) Hypersonoori perkutoiden Voi kehittyä tensioksi! Yleensä aina pleuradreeni hoidoksi AINA jos intubaatio!
Massiivinen ilmavuoto Keuhko ei laajene tai hapetus ei riittävä Ei imua dreeniin Heimlich-venttiili tai ilmalukko Bronkoskopia, epäiltäessä suurten ilmateiden vammaa Vaatii yleensä aina kirurgisen hoidon Pyritään mahdollisimman säästävään kirurgiaan
Ilmaembolia 4% thorax vammoista 65%:lla penetroiva vamma 35%:lla tylppävamma Avain diagnoosiin on muistaa ilmaembolian mahdollisuus Fisteli bronkuksen ja keuhkolaskimon välillä Positiivinen ilmatiepaine ilmaa systeemikiertoon
Presentaatio: 1. Neurologisia fokaalioireita 2. Äkillinen kardiovaskulaarinen kollapsi 3. Vaahtoava astrup? Hoitona välitön thorakotomia Hilus pihtiin Aortan tyven ja vasemman kammion venttaus Suturaatio, resektio, lobektomia 55% survival
Hemothorax Oireet riippuvat veren määrästä Kylkikipu Vuotoshokki Vaimeat hengitysäänet Pieniä määriä voi seurata Yli 1500ml primaaristi tai vuoto jatkuu yli 150ml/tunnissa tai instabiili hemodynamiikka thorakotomia Trendit tärkeämpiä!
Älä luota sokeasti pleuradreeniin
älä edes kahteen pleuradreeniin
Pallean vamma Salakavala! Tylppä tai terävä vammamekanismi CT ei luotettavasti poissulje Tulee epäillä herkästi Komplisoituu usein, jos diagnoosi viivästyy Thorakoskopia Korjaus joko thorakotomiastatai laparotomiasta(muut vammat?)
Ruokatorvivammat Harvinaisia ~1%:lla Liittyvät lähes aina muiden elinryhmien vammoihin Penetroivia Mediastinaalinen ja kaulan alueen vamma CT, lisätutkimukset (endosk.ja va-kuvaukset) Tavoitteena primaarisuturaatio 24h:n aikaikkuna
Rinta-aortan tylppä vamma Nro 2 tylppien vammojen kuolinsyynä Voimakkaan hidastuvuuden seuraus 75% syntyy liikenneonnettomuuden seurauksena Törmäyksen suunnalla ei ole väliä! Yleensä repeämä on vas. solisvaltimon jälkeen Adventitia ja parietaalipleura pitävät potilaan hengissä Voi olla oireeton Trauma CT!!! Akuutimmat vammat hoidetaan ensin
Rinta-aortan tylppä vamma Avoleikkaus tai endovaskulaarihoito Harkitaan aina potilaskohtaisesti Muiden vammojen määrä ja vakavuus Aortan halkaisija Joskus viivästetty korjaus Preop. tiukka RR ja pulssipaine kontrolli Selkeä suuntaus endovaskulaarihoitoon
Hoito
Kiireellisen thorakotomian indikaatiot Tamponaatio / verta sydänpussissa Voinnin huononeminen Verisuonivamma thoraxin suurten suonien alueella Rintakehän traumaattinen defekti Trakean tai suurten bronkustenvamma Ruokatorven vamma Massiivi hemothorax tai jatkuva vuoto Ammusembolia sydämessä tai keuhkovaltimoissa Penetroiva vamma mediastinumiin
Semi-/Ei-kiireellisen thorakotomianindikaatiot Hemothorax ei tyhjene dreenillä Ilmavuoto ei lopu Sydämen sisäiset vammat Epäily palleanvammasta Missed injury Ruokatorvi Fistelit Posttraumaattinen empyeema
Hätäthorakotomian tavoitteet: 1. Tamponaationvapautus 2. Intrathorakaalisen vuodon hallinta 3. Ilmaembolisaation/ bronkopleuraalisenfistelin hoito/hallinta 4. Mahdollistaa avosydänhieronnan = tehokkaampi resuskitaation 5. Laskevan aortan pihditys/kompressio
Hätäthorakotomian edellytykset Turvallisuus (Hepatiitit, HIV) Tietää mitä tekee Avaus Riittävän rivakasti Anatomia hämärtynyt Välineistö riittävä Valaistus riittävä
Hätäthorakatomian indikaatiot: Nähty elottomuus potilaalla, jolla todennäköisesti isoloitu penetroiva thoraxvamma Traumasta johtuva hypotensio (<60mmHg), jonka syynä: 1. Tamponaatio 2. Ilmaembolia 3. Verenvuoto thoraxiin
Hätäthorakotomian kontraindikaatiot: CPR yli 5 min, ei intuboidulla CPR yli 10 min, intuboidulla Tylpävamma, ei elonmerkkejä tapahtuma paikalla tai ensiavussa PEA
Survival No vital signs = ei palpoituvaa pulssia, mutta pupillareaktiota tai hengitysliikkeitä No signs of life = ei mitattavaa RR, ei pupilla reaktiota, ei hengitysliikkeitä, ei sydämen sähköistä aktiviteettia