Alipainehoidon käyttö raajojen syvissä palovammoissa Antti Hakkarainen LK Opiskelijanumero: 012709205 Helsingin Yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta Helsinki 21.12.2008 Tutkielma antti.hakkarainen@welho.com Ohjaaja: Jyrki Vuola dos. erikoislääkäri HYKS palovammakeskus
1 JOHDANTO... 3 2 AINEISTO JA MENETELMÄT... 6 4 TULOKSET... 8 4.1 POTILAS 1... 8 4.2 POTILAS 2... 11 4.3 POTILAS 3... 13 4.4 POTILAS 4... 15 4.5 POTILAS 5... 20 4.6 YHTEENVETO TULOKSISTA... 24 5 POHDINTA... 24 LÄHTEET... 27 2
3 1 JOHDANTO Kolmannen asteen palovammalla tarkoitetaan vauriota, jossa tyypillisimmin liekki tai kontakti kuumaan pintaan on tuhonnut ihon, mahdollisesti ihonalaisrasvan ja pahimmillaan lihakset jättäen luut, jänteet ja nivelet paljaiksi. Kansainvälisissä julkaisuissa näistä vaikeimmista vammoista käytetään nimitystä neljännen asteen palovamma(1). Tyypillisessä III asteen palovammassa poistetaan nekroottinen kudos ja myös koko ihonalaiskudos (subcutis), minkä jälkeen ihosiirre kiinnitetään lihaksen päälle. Tällöin kyseessä on faskiaalinen eksiisio. Tangentiaalisessa eksiisiossa nekroottinen kudos poistetaan kerros kerrokselta, kunnes päästään vitaaliin pintaan. Viimeksimainittu menetelmä on tavallisin leikkaustapa ja ihon (dermis) alaosaan rajoittuvissa syvissä II vammoissa voidaan jättää myös osa tervettä dermistä jäljelle ja saavuttaa hyvä toiminnallinen ja esteettinen tulos. Luiden ja jänteiden verenkierto on huono eivätkä ihosiirteet tartu niiden pintaan(1-4). Tämän vuoksi IV asteen palovammoissa on käytettävä verenkierron omaavia kielekkeitä, joko mikrokirurgisia tai varrellisia. Näin voidaan välttää muutoin uhkaava amputaatio. Nämä menetelmät vaativat plastiikkakirurgista erityisosaamista eivätkä aina ole edes mahdollisia potilaan huonon kunnon tai puuttuvien (palaneiden) terveiden kielekealueiden vuoksi. Uudentyyppinen hoitomenetelmä, jossa vamma-alueen ympärille muodostetaan ympäröivästä ilmasta eristetty alipaineistettu tila (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT), on osoittautunut lupaavaksi menetelmäksi tällaisten vammojen hoidossa. On osoitettu, että näin pystytään tehokkaasti kasvattamaan granulaatiokudosta luiden ja jänteiden päälle paikkoihin, joihin se normaaliolosuhteissa ei juurikaan kasva tai kasvaa hyvin hitaasti viikkojen/kuukausien kuluessa. Kun granulaatiokudos on saatu indusoitua vamma-alueen peitoksi, on se verekäs ja puhdas pohja ihosiirteelle(1,4-6). Haavojen paikallisen alipainehoidon tutkimusta on tehty kahden viimeisen vuosikymmenen aikana(5). Vaikka akuutin haavan paranemisessa alipainehoito ei näytä olevan tehokkaampi kuin perinteisemmät hoitomuodot(7), on kroonisten haavojen ja vaikeasti paranevien ihodefektien hoidossa se useassa tutkimuksessa osoittanut paremmuutensa(3,5,7). Kahden Cochrane-katsauksen
4 mukaan laadukkaita randomized-controlled-trial-tutkimuksia (RCT) kuitenkin puuttuu ennen kuin hoidon teho on tilastollisesti todistettu kroonisten haavojen ja II palovammojen tapauksessa(8,9). Käyttöaiheita alipaineterapialle ovat raajojen krooniset haavaumat esim. diabeteksen tai verenkierron heikenemisen seurauksena, sternaali-infektiot ja mediastiniitit sydänkirurgian jälkeen, vatsanpeitteiden ja perineumin alueen kudospuutokset, ortopediset traumat sekä palovammat(5). Alipainehoidon on myös havaittu parantavan osa- ja kokoihosiirteiden kiinnittymistä(5,10-14). Tämä ominaisuus on hyödyllinen etenkin anatomisesti hankalassa paikassa sijaitsevan ihosiirteen tarttumisen varmistamiseksi. Sairaaloissamme käytetty NPWT-laite kertakäyttöisine materiaaleineen on V.A.C. (Vacuum- Assisted Closure, KCI; San Antonio, Texas U.S.A). V.A.C:iin kuuluu pumppulaite, jossa on säiliö hoidetulta alueelta imetyille nesteille. Kertakäyttöisiin materiaaleihin kuuluvat ominaisuuksiltaan hieman toisistaan eroavat musta ja valkoinen polyuretaanivaahto, jossa kaikki ontelot kommunikoivat toistensa kanssa sekä läpinäkyvät ihoon kiinnitettävät kalvot ja imuputki, jonka päässä on päätelevy ja kiinnityskalvo. Kalvojen päälle tehdään reikä, jonka päälle imuputken päätelevy kiinnitetään levyssä olevalla ilmatiiviillä kalvolla. Huokosten kautta pumpulla muodostettu alipaine välittyy kaikkialle vaahdolla peitetylle haava-alueelle ja kalvoilla alue peitetään ja eristetään huoneilmasta. Käytetty paine suhteessa ilmanpaineeseen on tyypillisesti - 125mmHg, joka on yleisessä käytössä ja todistetusti tehokas alueen paranemisen kannalta(5,6,11). Yksittäisessä sioilla tehdyssä tutkimuksessa 25mmHg:n ja 500mmHg:n alipaineet olivat huomattavasti tehottomampia kuin 125mmHg:n. Samassa tutkimuksessa todettiin myös, että hoidetun alueen ilmatiiviys on ehdottoman tärkeää, sillä vuoto aiheuttaa jatkuvaa ilmavirtausta dehydroiden haava-alueen, jolloin pinnallista nekroosia syntyy lisää(15). Alipainetta voidaan ylläpitää jatkuvana tai tietyin intervallein tulevana. Tyypillisesti tutkimuksissa peitteet on vaihdettu 48h välein(6,15) ja infektoituneiden haavojen tapauksessa 24h välein(5). Ehdottomat kontraindikaatiot NPWT:lle ovat: Fisteli johonkin elimeen tai kehon onteloon, osteomyeliitti, nekroottista tai maliginia kudosta vamma-alueella. Suhteellisia kontraindikaatioita ovat: Huono hemostaasi tai antitromboottinen lääkehoito(14). Fysiologinen perusta paikallisen alipainehoidon teholle ihon vammojen paranemisessa on monitahoinen. Vamma-alueelta imeytyy pumpun säiliöön runsaasti ödeemanestettä vähentäen turvotusta mm. lyhentäen kaasujen ja ravinteiden diffuusiomatkoja(3,5,6,16-19). Perfuusion on
5 osoitettu paranevan alipaineella hoidetulla vamma-alueella huomattavasti ja tutkittaessa tapahtumia mikrovaskulaaritasolla, on havaittu pienten arterioiden ja kapillaarien dilataatiota(13,16,18-20). Tämä tapahtuu minuuteissa pumpun käynnistämisen jälkeen(18). Tällä on merkitystä palovammoissa, joihin kuuluu tyypillisesti kolme funktionaalisesti ja histopatologisesti eroteltavaa kerrosta(21): 1) Nekroottinen koaguloitunut tai hiiltynyt kudos vamman keskialueella, joka on peruuttamattomasti tuhoutunutta ja on poistettava kirurgisesti. 2) Uloin kerros, joka on hypereeminen ja hyperalgeesinen, inflammoitunut mutta perustaltaan terve ja toipuu todennäköisesti. 3) Näiden kahden välissä on niin kutsuttu zone of stasis, jolle on tyypillistä voimakas inflammaatio, valkosolujen ekstravasaatio, turvotus ja suonten trombosoituminen. On arvioitu, että pienet laskimot trombosoituvat ensin, minkä jälkeen tukkeutuvat kapillaarit ja arteriolit(22-24). Tämä tuhoaa kudoksen yhdessä voimakkaan ödeeman kanssa, mikä johtaa palovamman synnystä n. 48 tunnin kuluessa tapahtuvaan palovamman syvenemiseen(25). On viitteitä siitä, että NPWT-hoidolla pystytään akuutissa ja subakuutissa vaiheessa estämään näitä tapahtumia parantamalla perfuusiota ja vähentämällä ödeemaa, jolloin palovamman syveneminen vähenee(13,19). On myös näyttöä, että nesteen poisto vamma-alueelta pumpun säiliöön kuljettaa samalla pois proinflammatorisia välittäjäaineita ja kudoksille vahingollisia proteolyyttisiä entsyymejä(26). Useassa tutkimuksessa on todettu NPWT-hoidetun alueen bakteerikasvuston vähenevän huomattavasti, jolloin myös kliiniset infektiot ovat vähentyneet(5,6,10,11,13,16). Eräässä tutkimuksessa todettiin, että NPWT-hoito oli parantanut haavan tehokkaammin mutta kvantitatiivisesti pienempiä bakteerimääriä ei oltu todettu kontrolliryhmään verrattaessa(27). Fysikaalisilla tekijöillä on selvä vaikutus kudosten regeneraatioon ja angiogeneesiin(28-30). On esitetty, että soluissa mekaanisen stressin aiheuttama deformaatio aktivoi sytoskeletonin ym. proteiinien reagoinnin kautta tulevan signaalireitin, joka lisää mitoottista aktiivisuutta(13). Haavaalueen hoito alipaineella tuo mekaanisen stressin vamma-aluetta ympäröiviin kudoksiin ja alipaihehoidetuisa haavoissa onkin havaittu huomattavasti voimistunutta angiogeneesiä ja granulaatiokudoksen induktiota(3,5,6,13,16,18,20). Granulaatiokudoksen muodostuminen on selvästi nopeampaa verrattuna perinteisin haavanhoitomenetelmin saatuun kasvuun etenkin heikentyneen verenkierron omaavilla vamma-alueilla. Granulaatiokudoksen tuotto on niin voimakasta, että se kasvaa paljastuneiden luiden ja jänteiden päälle, mitä ei normaalissa
You are reading a preview. Would you like to access the full-text? Access full-text
26 Akillesjänteen aiheuttaman voimakkaan vedon takia jalkojen immobilisaatio lastalla oikeaan asentoon saattaa kuitenkin olla tarpeellinen. Keinotekoiset dermismateriaalit (Integra, Matriderm ) ovat lisääntyvä plastiikkakirurginen hoitomuoto vaikeiden kudospuutosten korjaamisessa. Integran ja NPWT:n yhteiskäytöllä on todettu selviä edullisia vaikutuksia lähinnä komplikaatioriskin pienentymisenä. Integran päälle asennettu NPWT, joko yhdessä fibriiniliiman kanssa tai ilman, parantaa Integran tarttumisprosenttia fiksoimalla sen tiiviisti ja estäen ongelmallista hankausta, joka infektion ohella on useimmiten syynä hoidon epäonnistumiselle. Etu tulee esiin erityisesti hankalissa anatomisissa paikoissa, kuten nivelissä ja raajoissa(35-38). Myös Integraan liittyvä korkea infektioriski näyttää samojen tutkimusten mukaan vähenevän merkittävästi siteiden suojatessa hoidettavan alueen ja imemällä veren sekä eksudaatit pois. On myös näyttöä siitä, että NPWT-hoito integran kanssa nopeuttaa neovaskularisaatiota ja lyhentää merkittävästi ihonsiirtoon vaadittavaa aikaa(35,36). Tätä ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan varmuudella kaikissa tutkimuksissa(37,38). Yhteenvetona todetaan, että NPWT on hyödyllinen lisä vaikeasti palaneiden raajojen hoidossa, kun paikallisia kudoskielekkeitä ei ole käytettävissä. Se edesauttaa paljaaksi jääneiden nivelten, luiden ja jänteiden peittymistä granulaatiokudokseen ja valmistaa revidoidun pinnan ihonsiirrettä varten. Hoito voidaan aloittaa suhteellisen myöhäisessäkin vaiheessa vaikean palovamman hoitoprosessissa, jolloin kunnollisen demarkaation ja revision jälkeen päästään toiminnallisesti hyviin ja kosmeettisesti tyydyttäviin tuloksiin. Käden immobilisoivissa hoidoissa suoja-asennon säilyttäminen hoidon aikana on keskeistä jännekontraktuurien välttämiseksi, jolloin siteiden fiksoiva ominaisuus on hyödyllinen. Hoito sitoo potilaan sairaalaan ja mahdollisesti täysin vuoteeseen, jolloin liikkuminen ja täysipainoinen fysikaalinen kuntoutus ei onnistu. Laajat palovammat ovat usein niin vakavia, että potilas viettää joka tapauksessa pitkän ajanjakson vuoteessa, jolloin hoidon toteutus voidaan liittää kokonaisuuteen hyvin. Epäkäytännöllisyys tulee ilmeiseksi lähinnä pinta-alaltaan pienten syvien palovammojen hoidossa, jolloin potilaat voidaan väliaikaisesti myös kotiuttaa ja kalliita sairaalahoitopäiviä vähentää. Tätä ajatellen on kuitenkin jo olemassa pienikokoisia kannettavia laitteita, joiden soveltaminen käytäntöön voi mahdollisten hyvien tulosten valossa olla kustannuksia säästävää ja potilaan kannalta hyvää hoitoa.
27 LÄHTEET (1) Parrett BM, Pomahac B, Demling RH, Orgill DP. Fourth-degree burns to the lower extremity with exposed tendon and bone: a ten-year experience. Journal of burn care research 2006;27(1):34. (2) Nuchtern JG, Engrav LH, Nakamura DY, Dutcher KA, Heimbach DM, Vedder NB. Treatment of fourth-degree hand burns. Journal of burn care rehabilitation 1995;16(1):36. (3) Nugent N, Lannon D, O'Donnell M. Vacuum-assisted closure - a management option for the burns patient with exposed bone. Burns 2005;31(3):390. (4) Heugel JR, Parks KS, Christie SS, Pulito JF, Zegzula DH, Kemalyan NA. Treatment of the exposed Achilles tendon using negative pressure wound therapy: a case report. Journal of burn care rehabilitation 2002;23(3):167. (5) Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plastic and reconstructive surgery 2006;117(7 Suppl):127S. (6) DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, Molnar JA, David LR, Webb LX, et al. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone. Plastic and reconstructive surgery 2001;108(5):1184. (7) Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmospheric pressure on the acute healing wound. Current surgery 2004;61(2):205. (8) Ubbink Dirk T, Westerbos Stijn J, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative pressure for treating chronic wounds. 2008(3). (9) Wasiak J, Cleland H. Topical negative pressure (TNP) for partial thickness burns. 2007(3). (10) Landau AG, Hudson DA, Adams K, Geldenhuys S, Pienaar C. Full-thickness skin grafts: maximizing graft take using negative pressure dressings to prepare the graft bed. Annals of plastic surgery 2008;60(6):661. (11) Schneider AM, Morykwas MJ, Argenta LC. A new and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plastic and reconstructive surgery 1998;102(4):1195. (12) Llanos S, Danilla S, Barraza C, Armijo E, Piñeros JL, Quintas M, et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts: a randomized, doublemasked, controlled trial. Annals of surgery 2006;244(5):700.
28 (13) Morykwas MJ, Simpson J, Punger K, Argenta A, Kremers L, Argenta J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation. Plastic and reconstructive surgery 2006;117(7 Suppl):121S. (14) Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. The British journal of oral maxillofacial surgery 2000;38(4):343. (15) Morykwas MJ, Faler BJ, Pearce DJ, Argenta LC. Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine. Annals of plastic surgery 2001;47(5):547. (16) Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Annals of plastic surgery 1997;38(6):553. (17) Molnar JA, Simpson JL, Voignier DM, Morykwas MJ, Argenta LC. Management of an acute thermal injury with subatmospheric pressure. Journal of burns and wounds 2005;4:e5. (18) Chen S, Li J, Li X, Xu L. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian journal of surgery 2005;28(3):211. (19) Kamolz L, Andel H, Haslik W, Winter W, Meissl G, Frey M. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 2004;30(3):253. (20) Cozart RF, Atchison JR, Lett ED, Fabian TS, Brzezienski MA, Breazeale EE. The use of controlled subatmospheric pressure to promote wound healing in preparation for split-thickness skin grafting in a fourth degree burn. Tennessee medicine 1999;92(10):382. (21) JACKSON DM. The diagnosis of the depth of burning. Br.J.Surg. 1953 May;40(164):588-596. (22) Noble HG, Robson MC, Krizek TJ. Dermal ischemia in the burn wound. The Journal of surgical research 1977;23(2):117. (23) Massiha H, Monafo WW. Dermal ischemia in thermal injury: the importance of venous occlusion. The Journal of trauma 1974;14(8):705. (24) BERKELEY WT. BLOOD SLUDGING AND TISSUE DESTRUCTION IN BURNS. Southern medical journal 1965;58:1182. (25) ORDER SE, MASON AD, SWITZER WE, MONCRIEF JA. ARTERIAL VASCULAR OCCLUSION AND DEVITALIZATION OF BURN WOUNDS. Annals of surgery 1965;161:502. (26) Mouës CM, van Toorenenbergen AW, Heule F, Hop WC, Hovius SER. The role of topical negative pressure in wound repair: expression of biochemical markers in wound fluid during wound healing. Wound repair and regeneration 2008;16(4):488.
29 (27) Mouës CM, Vos MC, van den Bemd,Gert-Jan C M., Stijnen T, Hovius SER. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound repair and regeneration 2004;12(1):11. (28) Ryan TJ, Barnhill RL. Physical factors and angiogenesis. Ciba Foundation symposium 1983;100:80. (29) Sumpio BE, Banes AJ, Levin LG, Johnson G. Mechanical stress stimulates aortic endothelial cells to proliferate. Journal of vascular surgery 1987;6(3):252. (30) Urschel JD, Scott PG, Williams HT. The effect of mechanical stress on soft and hard tissue repair a review. British Journal of Plastic Surgery 1988;41(2):182. (31) Jeschke. Development of New Reconstructive Techniques: Use of Integra in Combination with Fibrin Glue and Negative-Pressure Therapy for Reconstruction of Acute and Chronic Wounds. Plast.Reconstr.Surg. 2004;113(2):525. (32) Molnar C. Outpatient reconstruction using integra* and subatmospheric pressure. Ann.Plast.Surg. 2009:164. (33) Helgeson. Bioartificial Dermal Substitute: A Preliminary Report on Its Use for the Management of Complex Combat-Related Soft Tissue Wounds. J.Orthop.Trauma 2007;21(6):394. (34) Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. The positive effect of negative pressure: vacuum-assisted fixation of Integra artificial skin for reconstructive surgery. J.Pediatr.Surg. 2009;44(3):575. (35) Jeschke. Development of New Reconstructive Techniques: Use of Integra in Combination with Fibrin Glue and Negative-Pressure Therapy for Reconstruction of Acute and Chronic Wounds. Plast.Reconstr.Surg. 2004;113(2):525. (36) Molnar C. Outpatient reconstruction using integra* and subatmospheric pressure. Ann.Plast.Surg. 2009:164. (37) Helgeson. Bioartificial Dermal Substitute: A Preliminary Report on Its Use for the Management of Complex Combat-Related Soft Tissue Wounds. J.Orthop.Trauma 2007;21(6):394. (38) Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. The positive effect of negative pressure: vacuum-assisted fixation of Integra artificial skin for reconstructive surgery. J.Pediatr.Surg. 2009;44(3):575.