PISTIÄISALLERGIAN DIAGNOSTIIKKA

PISTIÄISALLERGIAN DIAGNOSTIIKKA VILMA ESKOLA LK HYKS IHO- JA ALLERGIASAIRAALA Helsinki 08.10.2015 Tutkielma vilma.eskola@helsinki.fi Ohjaajat: Professori Mika Mäkelä, dosentti Anna Pelkonen, LT Kaarina Kukkonen HELSINGIN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta

i HELSINGIN YLIOPISTO HELSINGFORS UNIVERSITET Tiedekunta/Osasto Fakultet/Sektion Faculty Lääketieteellinen tiedekunta Laitos Institution Department Kliininen laitos Tekijä Författare Author Vilma Eskola Työn nimi Arbetets titel Title Pistiäisallergian diagnostiikka Oppiaine Läroämne Subject Lääketiede Työn laji Arbetets art Level Tutkielma Aika Datum Month and year 08.10.2015 Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages 21 + 8 Tiivistelmä Referat Abstract Pistiäisallergian diagnosointiin on käytössä monia eri menetelmiä: kaupalliset seerumin IgE- tutkimukset, ihopistokokeet, Iho- ja allergiasairaalan immunospot- tutkimus ja allergeenikomponenttitutkimukset. Allergeenikomponenttitutkimusten (ampiaisen allergeenit Ves v 5 ja Ves v 1 sekä mehiläisen allergeeni Api m 1) käyttökelpoisuus diagnostiikassa on ollut epäselvä, ja tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää, voitaisiinko niillä korvata esimerkiksi huomattavasti kalliimpi immunospot- tutkimus. Tavoitteena oli myös selventää pistiäisallergian diagnosointiin liittyvää ohjeistusta. Tutkimusta varten kerättiin kyselylomakkeen avulla kaikkien vuonna 2014 Iho- ja allergiasairaalassa pistiäisallergian vuoksi tutkimuksissa olleiden potilaiden tiedot (n = 42), sekä lisäksi 35 potilaan tiedot vuosilta 2008-2013. Tutkimuksen perusteella Ves v 5 vaikuttaa olevan hyödyllinen lisä pistiäisallergian diagnostiikkaan, ja sitä voi suositella yhdessä ampiais- IgE:n kanssa tutkittavaksi ensimmäisenä epäiltäessä ampiaisallergiaa. Immunospot- tutkimus taas ei näytä tuovan lisäarvoa diagnosointiin. Ihopistokokeet ovat hyödyllisiä esimerkiksi tilanteissa, joissa Ves v 5:n ja ampiais- IgE:n välillä on epäselvyyksiä tai kun pistoksesta on kulunut pitkä aika. Api m 1 komponentin käyttökelpoisuudesta tarvitaan lisätutkimusta, sillä mehiläisten pistojen määrä aineistossa oli hyvin vähäinen. (150 sanaa) Avainsanat Nyckelord Keywords Insect bites and stings; allergens; hypersensitivity; diagnostic tests, routine; hymenoptera Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Muita tietoja Övriga uppgifter Additional information

ii 1 JOHDANTO... 1 2 KIRJALLISUUSKATSAUS... 2 2.1 PISTIÄISALLERGIAN MEKANISMIT... 2 2.2 PISTIÄISALLERGIAN OIREET... 4 2.3 PISTIÄISALLERGIAN HOITO... 5 2.4 PISTIÄISALLERGIAN DIAGNOSOINTI... 6 3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET... 9 4 AINEISTO JA MENETELMÄT... 9 5 TULOKSET... 11 5.1 TESTIT JA REAKTIOTAPA... 11 5.2 KOMPONENTIT... 12 5.3 RISTIREAGOINTI... 14 5.3 IHOPISTOKOKEET... 14 5.4 IMMUNOSPOT... 15 5.5 AJAN TARKASTELU... 15 5.6 SENSITIIVISYYS JA SPESIFISYYS... 16 6 POHDINTA... 17 6.1 MAHDOLLISET VIRHELÄHTEET... 21 7 YHTEENVETO... 21 LÄHTEET... 21 LIITTEET... 25 LIITE 1: KYSELYLOMAKE... 25 LIITE 2: TUTKIMUSSUOSTUMUSLOMAKE (AIKUINEN)... 26 LIITE 3: TUTKIMUSSUOSTUMUSLOMAKE (LAPSI)... 28

1 1 JOHDANTO Hyönteisten, erityisesti ampiaisen ja mehiläisen, pistot ja niiden aiheuttamat allergiset reaktiot ovat tavallisia väestön keskuudessa. Useimmiten pistos aiheuttaa vain paikallisen reaktion, mutta pistiäisallergisella se voi johtaa jopa hengenvaaralliseen anafylaksiaan. (1) Pistiäisallergian diagnosointiin on käytössä nykyään useita menetelmiä. Suomessa käytössä ovat kaupalliset seerumin IgE-tutkimukset (mehiläisen ja ampiaisen myrkky), ihopistokokeet, Iho- ja allergiasairaalan immunospot-tutkimus sekä uudempina tulokkaina allergeenikomponenttitutkimukset (2,3). Ongelmia diagnostiikassa ovat aiheuttaneet esimerkiksi tilanteet, joissa ihopistokokeet ovat myönteisiä ampiaiselle ja mehiläiselle mutta kaupalliset seerumin IgE-tutkimukset ovat kielteiset (4). Siedätyshoidon kannalta on olennaista selvittää, onko potilas mehiläis- vai ampiaisallerginen, joten myös ns. tuplapositiivisuus eli myönteinen tulos seerumin IgE-tutkimuksissa sekä ampiaiselle että mehiläiselle on ongelmallinen. Kaksoispositiivisuus voi johtua joko todellisesta herkistymisestä sekä ampiaiselle että mehiläiselle tai hyönteisten myrkkyjen välisestä ristireagoinnista, jolloin potilas on todellisuudessa herkistynyt vain toiselle myrkylle. (5,6) Tällaisissa tilanteissa on voitu käyttää immunospot-tutkimusta diagnoosin tarkentamiseksi (4). Immunospot-tutkimusta paljon halvempien allergeenikomponenttitutkimusten rooli ja luotettavuus pistiäisallergian diagnosoinnissa on ollut jokseenkin epäselvä. Aiheesta on joitain tutkimustuloksia, joiden perusteella komponentit vaikuttavat lupaavilta tulokkailta helpottamaan diagnostiikkaa. (3,6,7) Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää allergeenikomponenttien kliinistä käyttökelpoisuutta ja sitä, voitaisiinko niillä korvata paljon kalliimpi immunospot-tutkimus ja mahdollisesti myös ihopistokokeet.

2 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 PISTIÄISALLERGIAN MEKANISMIT Hyönteisten pistot ovat väestössä tavallisia, ja niiden aiheuttamien reaktioiden vakavuus vaihtelee paikallisreaktioista henkeä uhkaavaan anafylaksiaan. Hymenoptera-lahkon pistiäiset ovat eniten anafylaksiaa aiheuttavat hyönteiset. (1) Yleisimmät pistävät hyönteiset Suomessa ovat tähän lahkoon kuuluvat ampiaiset (Vespidae) ja mehiläiset (Anthophila) (8). Noin 0.3-7.5 prosenttia väestöstä saa yleistyneen reaktion Hymenoptera-lahkoon kuuluvan hyönteisen pistosta. Lapsilla vastaava luku on 0.3-0.8 prosenttia. (9) Eniten anafylaksiatapauksia aiheuttaa ampiainen: Suomessa vuosina 2000-2014 rekisteröidyistä hyönteisen aiheuttamista anafylaksiatapauksista 85% oli ampiaisen aiheuttamia. Tämä on 7% kaikista todetuista anafylaksioista. (8) Taulukossa 1 on eritelty ampiaisen aiheuttamia anafylaksioita lapsilla ja aikuisilla HUS:n anafylaksiarekisteristä (10). Hyönteinen Lapsi (n = 34) Aikuinen (n = 50) Yhteensä (n = 84) Ampiainen 30 41 71 (85%) Taulukko 1. Hyönteinen anafylaksian aiheuttajana lapsilla ja aikuisilla (n) v. 2000-2014 (84/1245 = 7 %)(10) Mehiläisten ja ampiaisten myrkyistä on pystytty erottamaan useita allergeenejä eli allergisen reaktion aiheuttajia. Ne ovat yleensä molekyylipainoltaan 10-50 kda:n glykoproteiineja. Tärkeimmät allergeenit yleisen ampiaisen (Vespula Vulgaris) myrkyssä ovat fosfolipaasi A 1 eli Ves v 1, hyaluronidaasi eli Ves v 2 sekä antigeeni 5 eli Ves v 5. Tarhamehiläisen (Apis Mellifera) myrkyssä vastaavasti tärkein allergeeni on fosfolipaasi A 2 eli Api m 1. (7) Tarkemmin allergeenit on eritelty taulukossa 2. Piston yhteydessä vapautuvan myrkyn määrä vaihtelee lajien ja jopa yksilöiden välillä: mehiläisen pistossa vapautuu keskimäärin 50-140 µg myrkkyproteiinia, kun taas ampiaisen pistossa noin 1.7-3.1 µg (7,11,12).

3 Laji Allergeeni Allergeenin yleisnimi Molekyylipaino (kda) Vespula Vulgaris (ampiainen) Ves v 1 Fosfolipaasi A 1 35 Ves v 2 Hyaluronidaasi 45 Ves v 5 Antigeeni 5 25 Apis Mellifera (mehiläinen) Api m 1 Fosfolipaasi A 2 16 Api m 2 Hyaluronidaasi 43 Api m 3 Happofosfataasi 49 Api m 4 Melittiini 2.9 Taulukko 2. Ampiaisen ja mehiläisen myrkkyjen tärkeimmät allergeenit. (7) Yliherkkyys myrkylle voi olla immunologisten mekanismien välittämää, jolloin sitä kutsutaan allergiaksi. Se voidaan vielä luokitella IgE-välitteiseen tai ei-ige-välitteiseen allergiaan (kuva 1). Yliherkkyys voi kuitenkin syntyä myös muiden kuin immunologisten tekijöiden välityksellä, mutta vain IgE-välitteiseen pistiäisallergiaan voidaan antaa siedätyshoitoa (13,14). (15) Myrkyn komponentteja vastaan luodut IgEvasta-aineet ovat olennaisessa osassa hyönteisanafylaksian patogeneesissä (9). Nämä IgE-vasta-aineet aktivoivat basofiilejä ja syöttösoluja, jolloin niistä vapautuu välittäjäaineita, kuten histamiinia, tryptaasia, hepariinia, sytokiineja ja leukotrieenejä, mitkä aiheuttavat reaktion patofysiologiset ominaisuudet. (16,17) Kuva 1. Pistiäismyrkky- yliherkkyyden jaottelu. (15)

4 2.2 PISTIÄISALLERGIAN OIREET Pistiäisen myrkyn aiheuttamaan paikalliseen allergiseen reaktioon kuuluu laajaa punoitusta, turvotusta tai paikallista nokkosrokkoa eli urtikariaa. Lievä yleisreaktio aiheuttaa yleistynyttä nokkosrokkoa ja mahdollisesti lisäksi limakalvoturvotusta. Mikäli yleisreaktio on vaikea, ilmenee siinä sydän-, verisuoni- ja hengityselinoireita. (13) Anafylaktinen reaktio on henkeä uhkaava tila, jolle on tyypillistä nopeasti etenevät hengityksen ja/tai verenkierron ongelmat, joihin liittyy usein iho- ja limakalvomuutoksia (18). Yleisimmät anafylaksian oireet ovat yleistynyt urtikaria eli nokkosihottuma sekä angioedeema eli turvotus, mutta iho-oireet voivat myös olla viivästyneitä tai kokonaan poissa nopeasti etenevässä anafylaksiassa. Seuraavaksi yleisimpiä löydöksiä ovat hengitystieoireet, huimaus, tajuttomuus sekä ruoansulatuskanavan oireet. (17) Aika pistosta oireiden alkuun pistiäisanafylaksiassa on usein lyhyt, ja kuolemaan johtaneista reaktioista 96% alkaa piston jälkeen 30 minuutin sisällä (19). Suomessa ampiaisen tai mehiläisen pistosta saadun anafylaktisen reaktion aiheuttamat kuolemat ovat harvinaisia, eikä niitä tavata edes vuosittain (20). Keskimäärin Suomessa tällaiseen reaktioon menehtyy yksi henkilö kahden vuoden välein (21). Riskiin saada anafylaktinen reaktio pistiäisen pistosta liittyy useita tekijöitä. Riskiin vaikuttavat muun muassa aika pistosten välillä (22), pistosten määrä (23), edellisen reaktion vakavuus (24), ikä (7), sydän- ja verisuonisairaudet (25), beetasalpaajien käyttö (25) ja pistävä hyönteinen: mehiläisen myrkylle allergiset vaikuttavat olevan suuremmassa vaarassa saada anafylaktinen reaktio seuraavan piston yhteydessä kuin ampiaisen myrkylle allergiset (26). (7) Lapsilla esiintyy aikuisia enemmän iholle rajoittuvia reaktioita (urtikaria, turvotus) ja vähemmän vakavia anafylaktisia reaktioita (27).

5 2.3 PISTIÄISALLERGIAN HOITO Akuutissa vaiheessa adrenaliinipistos lihakseen on olennainen osa anafylaktisen reaktion hoitoa (18). Lisäksi voidaan käyttää antihistamiineja ja kortikosteroideja (28). Huolimatta siitä, että adrenaliinin hyödyistä on paljon näyttöä, yleinen virhe on jättää adrenaliinin anto kokonaan pois tai liian myöhäiseksi (4,16). Liian myöhään annettu adrenaliini ei välttämättä enää tehoa anafylaksiaan (28). Syitä adrenaliinin käyttämättömyydelle ovat muun muassa anafylaksian oireiden tunnistamisvaikeudet, reaktion vaikuttaminen lievältä, spontaani paraneminen edellisestä reaktiosta ja pistoksen pelko (16). Lisäksi anafylaksian ja allergisten reaktioiden hoitokäytännöt vaihtelevat hyvin suuresti, kuten anafylaksian määritelmäkin (4,16). Siedätyshoitoa voidaan tarjota potilaille, jotka ovat saaneet systeemisen IgE-välitteisen allergisen reaktion pistiäisen pistosta (13,14). Pistiäisen pistosta systeemisen reaktion saaneista potilaista jopa 75 prosenttia saa uuden systeemisen reaktion uusintapiston yhteydessä (28). Siedätyshoidon myötä potilaalla on noin 90 prosenttia pienempi riski saada vakava allerginen reaktio pistosta (29). Täyden suojan saa noin 80 prosenttia potilaista, muillakin reaktio lievenee yleensä uusintapistoissa paikalliseksi(13). Siedätyshoito myös parantaa huomattavasti niiden potilaiden elämänlaatua, jotka ovat saaneet aiemmin pistosta vakavan reaktion. Hoito annetaan pistossarjana. (29) Koska hoito on pitkäkestoinen, on tärkeää että potilas (ja hänen perheensä, mikäli kyseessä on lapsi) on sitoutunut siihen. (13) Anafylaktisen reaktion jälkeen potilaat ohjataan allergologisiin tutkimuksiin. Heille annetaan allergeenin välttöohjeet ja uusintareaktion riski sekä siedätyshoidon tarve arvioidaan. Lisäksi määrätään itsehoitolääkkeet ja annetaan ohjeet ensihoidosta. Potilaalle kirjoitetaan adrenaliinikynän resepti ja sen käyttö opetetaan. (4,28)

6 2.4 PISTIÄISALLERGIAN DIAGNOSOINTI Tällä hetkellä pistiäisallergian diagnosointiin käytetään verikokeita, joilla etsitään potilaan verestä ampiaisen tai mehiläisen myrkylle spesifisiä IgE-vasta-aineita (kaupallinen seerumin allergeeni-ige eli CAP-FEIA(30)), sekä ihopistokokeita (2,3). Mikäli näiden tuloksissa on epäselvyyksiä tai ne ovat negatiiviset, voidaan myös etsiä verinäytteestä IgE-vasta-aineita myrkkyjen allergeenikomponenteille (ampiaisella käytössä Ves v 5 ja Ves v 1, mehiläisellä Api m 1). Iho- ja allergiasairaalan allergeenilaboratoriossa on mahdollista tehdä allergiadiagnoosin tarkentamiseksi potilaan veren seerumista immunospot-tutkimus (4). On myös syytä selvittää potilaan mahdolliset aiemmat pistiäisen pistosta aiheutuneet anafylaktiset reaktiot (2). Immunospot-tutkimuksessa (seerumin allergeeni-ige erikoistekniikka, S-IgE-Et) potilaan veren seerumin mahdollisia IgE-vasta-aineita tutkitaan näytteen värjäytymisen avulla. Kaupallisista IgE-tutkimuksista sen erottaa se, että allergeeniraaka-aine voidaan valita vapaasti potilaalta saatujen esitietojen perusteella. (30) Immunospot-tutkimus voidaan tehdä esimerkiksi tilanteessa, missä ihopistokokeet antavat myönteisen tuloksen mutta seerumin IgE-tutkimukset ovat negatiiviset(4). Kuvassa 2 on esimerkki värjäytymisestä.

7 Kuva 2. IgE- vasta- aineiden sitoutuminen ampiaisen ja mehiläisen myrkkyyn immunospot- tutkimuksessa. 1-2. ampiainen; 3-4. mehiläinen. (31) Ihopistokokeissa pyritään saamaan allergeeni kosketuksiin ihon syöttösolujen kanssa, jolloin niiden aktivoituminen johtaa näkyvään ihoreaktioon eli punoitukseen ja turvotukseen. Testi tehdään yleensä käsivarren sisäpuolelle. Allergeeniliuosta tiputetaan iholle tippa ja se lävistetään pistotestilansetilla. Reaktio tarkastetaan 15-20 minuutin kuluttua. Ihopistokoe voidaan katsoa positiiviseksi jos syntyneen paukamareaktion läpimitta on yli 3 mm. Tulosta verrataan myös histamiinin aiheuttamaan vastaavaan reaktioon: jos allergeenin aiheuttama reaktio on vähintään puolet histamiinireaktiosta, tulkitaan se merkiksi herkistymisestä, ja jos reaktio on histamiinipaukaman kokoinen, on yleensä kyseessä selvä allergia. Ihopistokoe voi olla negatiivinen vaikka potilas olisikin allerginen. Kaikki positiivisiksi tulkittavat reaktiot eivät vastaavasti ole kliinisesti merkittäviä. Oirehistorian selvittämisen lisäksi voidaan tarvittaessa tehdä altistuskoe allergian varmistamiseksi. (32,33) Oikean diagnoosin saaminen ei kuitenkaan ole aina yksinkertaista. Niistä potilaista, jotka ovat saaneet systeemisen reaktion pistiäisen pistosta, yli 50:llä prosentilla on spesifisiä IgE-vasta-aineita sekä mehiläisen että ampiaisen myrkylle. Tämä

8 tuplapositiivisuus johtuu joko ns. ristireagoinnista tai todellisesta kaksoisherkistymisestä molemmille myrkyille. On hyvin tärkeää tietää, kummasta vaihtoehdosta on kyse, sillä vain todellisessa kaksoisherkistymisessä tarvitaan siedätystä sekä mehiläisen että ampiaisen myrkylle. (5,6) Diagnosointia voi myös vaikeuttaa se, että potilaat eivät aina välttämättä tunnista heitä pistänyttä hyönteistä, vaan voivat sekoittaa esimerkiksi mehiläisen ja ampiaisen (4,34). Ristireagointi johtuu usein joko homologisista peptidisekvensseistä proteiiniallergeeneissä tai ns. ristireagoivista hiilihydraattideterminanteista eli CCD:stä (5,6). CCD:tä esiintyy hyvin usein pistiäisten myrkkyjen allergeeneissä (2), joten sille herkistyminen johtaa siihen, että potilaan veressä havaitaan vasta-aineita sekä ampiaisen että mehiläisen myrkylle. Tähän diagnostiseen ongelmaan on haettu ratkaisua uusilla allergeenikomponenttitutkimuksilla, mitkä ovat paljon halvempia ja yksinkertaisempia kuin muut nykyään käytössä olevat kaksoisherkistymistä erottelevat testit (2,6). Kuvassa 3 havainnollistetaan allergeenikomponenttien sekä ampiais- ja mehiläis-ige:n eroa. Lupaavia tuloksia on saatu useassa tutkimuksessa varsinkin ampiaisen myrkyn allergeenikomponenttien Ves v 5 ja Ves v 1 sekä mehiläisen myrkyn Api m 1 komponentin käytöstä ristireagoinnin erottamisessa todellisesta kaksoisherkistymisestä (3,6,7). Müller ym. (2012) totesivat tutkimuksessaan, että vain 47 prosenttia mukana olleista ampiaisen ja mehiläisen myrkylle tuplapositiivisista potilaista saivat positiivisen tuloksen myös sekä molempien myrkkyjen komponenteille, eli vain heistä löytyi todennäköisesti todellisia kaksoisherkistyneitä. Lisäksi kaikilla ampiaisallergisilla oli IgE-vasta-aineita Ves v 5:lle ja/tai Ves v 1:lle. (5) Toisessa tutkimuksessa (Ebo ym. 2013) komponenteilla (Ves v 1 ja Ves v 5) saatiin oikea diagnoosi 94 prosentissa tapauksista (3). On kuitenkin vielä epävarmaa, riittävätkö komponenttitutkimukset yksinään diagnosoimaan pistiäisallergiaa, ja aiheesta tarvitaankin lisää tutkimuksia (3,35).

9 Kuva 3. Seerumin ampiais- tai mehiläis- IgE- tutkimuksen tuloksesta ei välttämättä voi päätellä, onko potilas herkistynyt ampiaisen vai mehiläisen myrkylle mm. molemmissa myrkyissä esiintyvien CCD:n vuoksi. Allergeenikomponentit Ves v 5, Ves v 1 ja Api m 1 ovat lajispesifisiä, ja niillä ei esiinny ristireagointia. (5) 3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella uusien Ves v 5 -, Ves v 1 - ja Api m 1 - komponenttitutkimuksien toimivuutta pistiäisallergian diagnostiikassa sekä selvittää, voitaisiinko niillä korvata immunospot- ja/tai ihopistokokeet. Tarkoitus oli näin selventää pistiäisallergian diagnostiikkaan liittyvää ohjeistusta. 4 AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimusta varten oli vuonna 2014 käytössä Iho- ja allergiasairaalassa kyselylomake koskien pistiäisallergiaepäilyn vuoksi hoidossa olleita potilaita (n = 45). Lomakkeeseen hoitava lääkäri täytti tarvittavat tiedot. Lisäksi tutkimusaineistoon kuului 46 vuosina 2008-2013 hoidettua potilasta, joiden potilaskertomukset kerättiin (yhteensä n = 89). Osalla potilaista kuitenkin puuttui runsaasti tietoja tai tarvittavia kokeita ei oltu otettu, joten lopulliseksi potilasmääräksi saatiin 77 (2014: 42 ja 2008-2013: 35 potilasta).

10 Tiedoista otettiin ylös ikä, sukupuoli, muut sairaudet ja allergiat, lääkitykset, tutkimus-, verikoe-, sekä viimeisin pistospäivämäärä, pistänyt hyönteinen, reaktiotapa ja oireet, millaista hoitoa potilas sai, aiempi pistoshistoria sekä päätyikö potilas siedätyshoitoon. Lisäksi taulukoitiin verikokeista saadut Ves v 1-, Ves v 5-, Api m 1-, ampiais-ige-, mehiläis-ige- ja CCD-arvot, ihopistokoe-tulokset ampiaisen ja mehiläisen myrkyillä kahdella eri vahvuudella (100µg ja 300µg) sekä immunospot ampiaisen ja mehiläisen myrkyille. Positiivisen testituloksen rajana pidettiin komponentti-, ampiais-ige-, mehiläis-ige- ja CCD-tutkimuksissa arvoa 0.35 ku/l ja vastaavasti pricktutkimuksissa arvoa 3 mm. Harvinainen sairaus mastosytoosi saattaa aiheuttaa potilaalle yleisreaktion pistiäisen pistosta, vaikka hän ei olisikaan herkistynyt myrkylle. Tämän vuoksi potilailta tutkittiin myös seerumin tryptaasiarvo, mistä mastosytoosi voidaan todeta. Analysoinnit tehtiin IBM SPSS Statistics -ohjelman versiolla 22 käyttäen Chi-squaresekä Mann-Whitneyn U testiä. Merkitsevänä pidettiin p-arvoa < 0,05. Lisäksi diagnostisia testejä on vertailtu ristiintaulukoimalla (Crosstabs). Testien sensitiivisyys, spesifisyys, PPV- ja NPV-arvot sekä positive ja negative likelihood ratio laskettiin Medcalc:n diagnostic test evaluation ohjelmalla. Analyysejä tehtäessä ja testejä arvioitaessa katsottiin yleisreaktion pistosta saaneet potilaat pistiäisallergisiksi. Paikallisreaktio puolestaan tulkittiin allergian puuttumiseksi. Yleisreaktion kriteerinä pidettiin objektiivisia löydöksiä kahdesta eri elinjärjestelmästä, paikallisreaktioissa taas todettiin pistoskohdasta leviävä, paikallinen ihoreaktio (turvotus, nokkosrokko). Taulukossa 3 aineiston potilaat on luokiteltu reaktiotavan mukaan.

11 Paikallinen reaktio Yleistynyt reaktio p- arvo n = 15 (19.5%) n = 59 (76.6%) Ikä ka, mediaani, range 42.3, 47, 60 38.8, 46, 74 0.732 Naisia (%) 13 (86.7) 34 (57.6) 0.041 Astma (%) 2 (14.3) 20 (33.9) 0.204 Adrenaliinihoito (%) 0 (0.0) 27 (45.8) 0.001 Ves v 5 0.35 ku/l (%) 8 (57.1) 35 (66.0) 0.547 Ampiais- IgE 0.35 ku/l (%) 6 (40.0) 30 (54.5) 0.389 Siedätyshoito (aloitettu tai 4 (28.6) 27 (47.4) 0.242 suunnitteilla) (%) Päivystyskäynti (%) 3 (21.4) 46 (78.0) 0.000 Sairaalahoito (1 pv tai 0 (0.0) 11 (18.6) 0.106 enemmän) (%) Ves v 1 mediaani, range 0.01, 99.99 0.01, 2.72 0.891 Ves v 5 mediaani, range 0.17, 99.99 2.26, 60.10 0.093 Api m 1 mediaani, range 0.01, 0.11 0.01, 7.90 0.139 Tryptaasi mediaani, range 4.40, 8.90 3.90, 255.90 0.601 Taulukko 3. Potilaiden luokittelu reaktiotavan mukaan. 5 TULOKSET 5.1 TESTIT JA REAKTIOTAPA Diagnostisista testeistä reaktiotavan kanssa korreloivat Ves v 5 sekä ampiais-ige. Ves v 5 oli positiivinen 35:llä yleisreaktion saaneella potilaalla (35/48 = 73% yleisreaktioista), ampiais-ige taas 30:llä (30/50 = 60% yleisreaktioista). Yhdistämällä ampiais-ige ja Ves v 5 parani korrelaatio entisestään (p = 0.010, positiivisia 77% yleisreaktioista, taulukko 5), ja lisäämällä näihin vielä prick-tulos oli p-arvo 0.005 (positiivisia 96% yleisreaktioista). Huomionarvoista on, että yhdellä potilaalla, joka oli saanut vaikean anafylaktisen reaktion ja jolla ampiais-ige sekä Ves v 5 olivat negatiiviset, todettiin mastosytoosi. Ihopistokokeen tulos ei yksinään korreloinut reaktiotavan kanssa.

12 Yhdistelmiä analysoitaessa riitti positiiviseksi tulokseksi positiiviseksi katsottava arvo mistä tahansa tarkasteltavasta testistä. Loput p-arvot löytyvät taulukosta 4. Testi Ves v 5 Ves v 1 Ampiais- Api m 1 Mehiläis- Prick Ampiais- Mehiläis- IgE IgE IS IS p- arvo 0.025 1.000 0.034 0.313 0.742 0.102 0.792 0.561 Taulukko 4. Diagnostisten testien tuloksen ja potilaan reaktiotavan välinen korrelaatio. IS = Immunospot. Ves v 5 + ampiais-ige Neg Pos Yht. Reaktiotapa Yleistynyt 11 36 47 Paikallinen 11 8 19 Yht. 22 44 66 Taulukko 5. Ves v 5 ja ampiais- IgE sekä reaktiotapa. p = 0.010 5.2 KOMPONENTIT Allergeenikomponentteja (Ves v 1, Ves v 5 ja Api m 1) verrattiin ampiais- ja mehiläis- IgE-testeihin sekä prick- ja immunospot-tutkimuksiin. Näiden välinen korrelaatio vaikuttaa pääosin erinomaiselta. Ves v 5 korreloi hyvin ampiais-ige:n (p = 0.000), prickien (p = 0.007) ja ampiais-immunospotin (p = 0.004) kanssa. Ves v 1:n kohdalla vastaavat p-arvot ovat 0.028, 1.000 ja 0.003. Kuvasta 4 nähdään, että aineistossa ei ollut yhtäkään potilasta, jolla molemmat ampiaisen myrkyn komponentit olisivat olleet positiiviset ampiais-ige:n ollessa negatiivinen. Vain yhdellä potilaalla ampiais-ige oli positiivinen molempien komponenttien ollessa negatiivisia. Huomattavan suurella osalla potilaista (n = 29) Ves v 5 ja ampiais-ige olivat positiivisia mutta Ves v 1 negatiivinen. Ves v 1 ei myöskään ollut koskaan ainoa positiivisen tuloksen antava testi, vaan myös Ves v 5 ja ampiais-ige

13 olivat aina samaan aikaan positiiviset. Tästä syystä komponentteja tarkasteltaessa käytettiin analysointiin yleensä Ves v 5:ä. Kuva 4. Ampiaisallergian diagnosointiin käytetyistä testeistä saadut positiiviset tulokset. Luvut ilmaisevat niiden potilaiden määrää, joilla kyseinen testi oli positiivinen. Kuvassa 5 on vastaavat luvut mehiläis-ige:n ja mehiläisen myrkyn komponentin Api m 1:n kohdalta. Aineistossa oli hyvin vähän mehiläisen pistämiä ja näin mehiläisallergian vuoksi tutkittuja potilaita, joten tutkimuksessa keskityttiin ampiaisallergian diagnostiikkaan. Aineiston potilaista kuitenkin kaikilla niillä, joilla Api m 1 oli positiivinen, oli myös mehiläis-ige positiivinen. Yhdeksällä potilaalla oli mehiläis-ige positiivinen ja Api m 1 negatiivinen, mitkä ovatkin mahdollisia ristireagointeja. Kuva 5. Mehiläisallergian diagnosointiin käytetyistä testeistä saadut positiiviset tulokset.

14 5.3 RISTIREAGOINTI Aineistossa ei ollut yhtäkään potilasta, jolla mehiläis-ige olisi ollut positiivinen mutta ampiais-ige negatiivinen (pitää kuitenkin ottaa huomioon, että mehiläisallergisten määrä oli todella pieni). Seitsemällä potilaalla, joilla sekä ampiais- että mehiläis-ige olivat positiiviset, oli myös CCD positiivinen (7/12 = 58%), ja vain kolmella oli sekä Ves v 5 että Api m 1 positiiviset (3/12 = 25%). CCD oli positiivinen myös seitsemällä sellaisella potilaalla, joilla vain ampiais-ige oli positiivinen. CCD ei ollut positiivinen yhdelläkään potilaalla, jolla ampiais- ja mehiläis-ige olivat molemmat negatiivisia. Näitä lukuja on havainnollistettu kuvassa 6. Kuva 6. Ampiais- ja mehiläis- IgE- sekä CCD- positiivisten potilaiden määrä. 5.3 IHOPISTOKOKEET Ihopistokokeiden kaksi eri vahvuutta (100 ug ja 300 ug) korreloivat hyvin keskenään (p = 0.000). Yhtäkään tapausta ei ollut, missä laimeampi prick olisi ollut positiivinen ja vahvempi negatiivinen. Ihopistokokeiden tuloksia verrattiin Ves v 5 -komponenttiin, ampiais-ige:hen, ja immunospottiin. P-arvo oli merkitsevä Ves v 5:llä ja ampiais- IgE:llä (0.007 ja 0.013). Ves v 5:n ja ampiais-ige:n yhdistäminen ei parantanut korrelaatiota merkittävästi (p = 0.010). Kaikkiaan kymmenellä potilaalla ihopistokokeiden tulos oli positiivinen mutta sekä ampiais-ige että Ves v 5 negatiiviset (taulukko 6). Ihopistokokeiden ja immunospotin tulosten välillä ei ollut korrelaatiota (parvo 0.218).

15 Neg Ihopistokoe Pos Yht. Ves v 5 + Ampiais-IgE Neg 8 10 18 Pos 3 28 31 Yht. 11 38 49 Taulukko 6. Ihopistokokeiden ja Ves v 5:n sekä ampiais- IgE:n tulosten vertailu. Ves v 5 + Ampiais- IgE on positiivinen, jos jompikumpi tai kumpikin näistä testeistä oli positiivinen. p = 0.010. 5.4 IMMUNOSPOT Ampiais-immunospot-tulos korreloi hyvin Ves v 5:n ja ampiais-ige:n kanssa (p-arvot 0.003 ja 0.000). Immunospot-positiivisia, joilla nämä kaksi olivat negatiiviset, oli vain neljä kappaletta (taulukko 7). Kuitenkin aineistossa oli 22 sellaista potilasta, joilla immunospot oli negatiivinen mutta sekä Ves v 5 että ampiais-ige olivat positiivisia. Ampiais-immunospot Neg Pos Yht. Ves v 5 + Ampiais-IgE Neg 18 4 22 Pos 22 23 45 Yht. 40 27 67 Taulukko 7. Immunospotin ja Ves v 5:n sekä ampiais- IgE:n tulosten vertailu. p = 0.016. 5.5 AJAN TARKASTELU Potilaiden verikoe- ja viimeisimmän pistospäivämäärän avulla laskettiin aika (kk) näiden kahden välillä ja sitä verrattiin diagnostisten testien tuloksiin. Tarkoituksena oli selvittää, heikentääkö mahdollisesti pitkä pistiäisen pistosta kulunut aika testien luotettavuutta. Korrelaatio oli merkittävä ampiais-ige:n, Ves v 5:n ja immunospotin

16 tulosten kohdalla (p-arvot 0.011, 0.006 ja 0.038). Ihopistokokeiden korrelaatio kuluneeseen aikaan ei ollut merkittävä (p = 0.309). 5.6 SENSITIIVISYYS JA SPESIFISYYS Taulukossa 8 on lueteltu seuraavat diagnostisille testeille lasketut arvot: sensitiivisyys, spesifisyys, PPV (positive predictive value), NPV (negative predictive value), sekä positive ja negative likelihood ratio. Alla on lueteltu näiden arvojen merkitykset: Sensitiivisyys = Kuinka suurella osalla positiivisista (eli yleistyneen reaktion saaneista) testi on positiivinen. Spesifisyys = Kuinka suurella osalla negatiivisista (eli paikallisreaktion saaneista) testi on negatiivinen. PPV = Todennäköisyys, että positiivisen testituloksen saanut todella on positiivinen. NPV = Todennäköisyys, että negatiivisen testituloksen saanut todella on negatiivinen. Positive/negative likelihood ratio = Kuvaa, kuinka paljon testitulos vaikuttaa allergian olemassaolon todennäköisyyteen. Arvo, mikä on suurempi kuin 1, lisää allergian todennäköisyyttä. Mikäli se on pienempi kuin 1, allegian todennäköisyys pienenee.

17 Testi Sens. (%) Spes. (%) PPV (%) NPV (%) Positive likelihood ratio Negative likelihood ratio Ves v 5 72.92 57.89 81.40 45.83 1.73 0.47 Ves v 1 8.51 89.47 66.67 28.33 0.81 1.02 Ves v 5 + Ampiais-IgE 73.81 57.89 79.49 50.00 1.75 0.45 Ampiais-IgE 60.00 70.00 83.33 41.18 2.00 0.57 Ihopistokoe 77.50 46.67 79.49 43.75 1.45 0.48 Immunospot 39.62 65.00 75.00 28.89 1.13 0.93 CCD 10.26 82.35 57.14 28.57 0.58 1.09 Taulukko 8. Diagnostisten testien arviointi. Lyhenteiden merkitykset: Sens. = sensitiivisyys, Spes. = Spesifisyys, PPV = positive predictive value, NPV = negative predictive value. 6 POHDINTA Verrattaessa Ves v 5:ta sekä Ves v 1:tä nähdään, ettei Ves v 1:lle vaikuta olevan juurikaan kliinistä käyttöä: se ei ollut yhdelläkään potilaalla positiivinen Ves v 5:n tai ampiais-ige:n ollessa negatiivinen. Ves v 1:n sensitiivisyys oli vain 8.5%, se antoi positiivisen arvon ainoastaan neljälle yleistyneen reaktion saaneista potilaista (yht. 47). Tämä poikkeaa aiemmista tutkimustuloksista, missä Ves v 1 on ollut huomattavasti sensitiivisempi. Ero voisi johtua esimerkiksi ampiaisen myrkyn koostumuksen vaihtelevuudesta alueittain. Ves v 5:n sensitiivisyys sen sijaan oli 72.9%, näin ollen parempi kuin ampiais-ige:n, minkä vastaava arvo oli 60.0%. Yhdistämällä Ves v 5 sekä ampiais-ige saatiin vielä parempi sensitiivisyys (73.8%) tosin tällöin spesifisyys laski ampiais-ige:n 70.0 prosentista 57.9 prosenttiin. Ves v 5 ja ampiais-ige myös korreloivat erinomaisesti, kuten on osoitettu myös muissa tutkimuksissa. Kannattaako siis ampiais-ige:hen aina yhdistää Ves v 5?

18 Aineistossa oli viisi potilasta, jotka olivat saaneet anafylaktisen reaktion, mutta joilla ampiais-ige oli negatiivinen Ves v 5:n ollessa positiivinen. Heistä kahdella aloitettiin siedätyshoito. Ihopistokokeet olivat molemmilla positiiviset, immunospot vain toisella. Yhdellä potilaalla siis aloitettiin siedätyshoito vain ihopistokokeiden sekä Ves v 5:n positiivisen tuloksen perusteella. Kyseisellä potilaalla myös anamneesi oli varmasti oleellisessa osassa siedätyshoidon aloituspäätöstä, sillä hän oli saanut pistosta varsin vaikean anafylaktisen reaktion. Joka tapauksessa Ves v 5 vaikuttaa olevan tarpeellinen lisä ainakin osassa pistiäisallergiatutkimuksia, sillä ampiais-ige ei ole riittävän sensitiivinen yksinään. Ihopistokokeilla oli testeistä huonoin spesifisyys. Se antoi positiivisen tuloksen kahdeksalle paikallisreaktion saaneelle potilaalle. Näistä kahdella kaikki muut testit olivat negatiiviset. Neljällä yleisreaktion saaneella potilaalla sekä Ves v 5 että ampiais- IgE olivat negatiivisia, mutta ihopistokoe antoi positiivisen tuloksen. Heistä yksi päätyi siedätyshoitoon, ja yhdellä todettiin mastosytoosi. Ves v 5 ja ampiais-ige eivät siis näytä tunnistavan kaikkia pistiäisallergisia, mutta ihopistokoe on taas yksinään liian epätarkka. Kuitenkin usealla niistä, joilla ihopistokoe oli ainoa positiivisen tuloksen antava testi, oli Ves v 5 ja ampiais-ige hieman koholla tai lähellä positiivisen rajaa (esim. 0.32 ku/l). Kliinisessä työssä positiivisen tuloksen raja onkin varmasti hieman liukuva. Aineistossa oli vain yksi potilas, jolla immunospot oli ainoa positiivisen tuloksen antava testi. Hänellä kuitenkin ampiais-ige oli 0.26 ku/l eli lähellä positiivisen rajaa (Ves v 5 0.17 ku/l) ja anamneesi selkeä (anafylaktisia reaktioita aiemminkin). Immunospotin sensitiivisyys oli huono, vain 39.6%, ja molemmat likelihood ratiot lähellä yhtä eli hyvin vähän merkitseviä. Myöskään korrelaatio reaktiotavan kanssa ei ollut merkittävä. Vaikuttaa siis siltä, että immunospot ei tuo juurikaan lisäarvoa pistiäisallergiatutkimuksiin.

19 Ampiais-IgE ja Ves v 5 olivat useammin negatiivisia niillä potilailla, joilla edellisestä pistosta oli kulunut kauan aikaa. Yli puolella (6/11 = 55%) yleisreaktion saaneista potilaista, joilla ampiais-ige ja Ves v 5 olivat negatiiviset, oli viimeisimmästä pistoksesta kulunut yli vuosi. Lopuillakin näistä potilaista joko jompikumpi tai molemmat testeistä olivat lähellä positiivisen rajaa, reaktiotapa oli epäselvä tai pistäneestä hyönteisestä ei ollut varmuutta. Prickien tulokseen ei kulunut aika näyttänyt vaikuttavan, ja ne olivatkin negatiiviset vain kahdella edellä mainituista potilaista. Prick-tutkimukset näyttävät siis olevan hyödyllisiä etenkin tutkittaessa potilaita, joilla pistostapahtumasta on pitkä aika. Muuten ampiais-ige ja Ves v 5 näyttävät olevan hyvin toimiva yhdistelmä. Komponentti- ja CCD-tutkimusten erottelukykyä ristireagoinnissa ei tällä aineistoilla voitu kunnolla tutkia, koska mehiläisen pistoja oli vähän. Kuitenkin vain hyvin pienellä osalla niistä, joilla sekä ampiais- että mehiläis-ige olivat positiiviset, oli myös Api m 1 ja Ves v 5 positiivisia. He ovat todennäköisesti todellisia kaksoisherkistyneitä - immunospot-tulos tuki tätä tulkintaa jokaisella heistä. Immunospot vaikuttaa olevan hyödyllinen juuri kaksoisherkistymisen tutkinnassa, sillä se oli positiivinen vain niillä, joilla sekä Api m 1 että Ves v 5 olivat positiiviset yhtä potilasta lukuun ottamatta. Suurimmalla osalla niistä potilaista, joilla ampiais- ja mehiläis-ige olivat positiivisia, mutta vain toinen komponentti positiivinen, oli CCD-arvo koholla ristireagoinnin merkkinä. Tämän perusteella vaikuttaa siis siltä, että komponenttitutkimusten kyky erotella ristireagointeja todellisista kaksoisherkistymisistä on hyvä, ja se on linjassa aikaisempien tutkimustulosten kanssa. Mitä tutkimuksia siis kannattaisi pistiäisallergian, eritoten ampiaisallergian, diagnosoinnissa yleisesti käyttää? Tämän aineiston perusteella anamneesin herättäessä epäilyn allergiasta ensimmäisenä kannattaisi tutkia potilaan verinäytteestä ampiais-ige sekä Ves v 5, mitkä poimivat huomattavan osan yleisreaktioista. Jos molemmat ovat positiiviset ja anamneesi selvä, olisi siedätyshoito perusteltua. Mikäli nämä ovat kuitenkin negatiiviset, ristiriidassa tai muuten epäselvät, voidaan tehdä ihopistokokeet, erityisesti jos pistoksesta on kulunut pitkä aika. Positiivinen tulos ihopistokokeista sekä ampiais-ige:stä ja/tai Ves v 5:stä olisi peruste siedätyshoidolle. Joillakin

20 pistiäisallergisilla ihopistokoe voi olla ainoa positiivisen tuloksen antava testi, joten jos anamneesi ja pistokokeen tulos on selkeä, voidaan siedätyshoitoa mahdollisesti suositella pelkästään näidenkin perusteella ampiais-ige:n ja Ves v 5:n ollessa negatiiviset. Immunospotista voi olla hyötyä erityisesti, kun pistänyt hyönteinen on epäselvä. Tällöin voisi olla syytä myös tutkia mehiläis-ige sekä Api m 1. Kuvassa 7 on esitetty näiden vaiheiden kulku. Kuva 7. Ehdotus etenemisestä ampiaisallergiaa diagnosoidessa.

21 6.1 MAHDOLLISET VIRHELÄHTEET Tutkimuksessa pyrittiin tekemään subjektiivinen arvio siitä, oliko potilaan reaktio paikallinen vai yleistynyt. Jotkut tapaukset jäivät kaikesta huolimatta epäselviksi (esimerkiksi oliko hengenahdistus todellista anafylaksiasta johtuvaa vai psykologista), mikä saattoi vaikuttaa tutkimustuloksiin. Joillain potilailla oli ollut aiemmin anafylaktinen reaktio pistiäisen pistosta, mutta viimeisimmästä pistosta reaktio oli paikallinen, mikä kirjattiin tuloksiin. Tästä aiheutuu se, että heillä saattoi olla IgE-vastaaineita myrkylle vaikka reaktio oli merkattu paikalliseksi, mikä saattoi vaikuttaa reaktiotavan ja testitulosten väliseen korrelaatioon. Lisäksi joiltain potilailta puuttui osa testituloksista. 7 YHTEENVETO Ves v 5 on hyödyllinen lisä ampiaisallergian diagnostiikkaan. Ves v 1 sen sijaan ei näytä olevan tarpeellinen. Tutkimuksen perusteella ampiaisallergiaa epäiltäessä suositellaan ensimmäisenä tutkittavaksi Ves v 5 sekä ampiais-ige, ja tarvittaessa lisäksi prick-ihopistokokeet sekä mahdollisesti immunospot. Pitkä pistosta kulunut aika saattaa laskea ampiais-ige- sekä Ves v 5 arvoja. Immunospot-tutkimus ei näytä tuovan paljoakaan lisäarvoa pistiäisallergian diagnosointiin. LÄHTEET (1) Tan JW, Campbell DE. Insect allergy in children. J Paediatr Child Health 2013 Sep;49(9):E381-7. (2) Hofmann SC, Pfender N, Weckesser S, Huss-Marp J, Jakob T. Added value of IgE detection to rapi m 1 and rves v 5 in patients with Hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2011 Jan;127(1):265-267.

22 (3) Ebo DG, Faber M, Sabato V, Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS. Component-resolved diagnosis of wasp (yellow jacket) venom allergy. Clin Exp Allergy 2013 Feb;43(2):255-261. (4) Mäkelä M, Mäkinen-Kiljunen S. Anafylaktisen reaktion tutkimukset ja hoito. Duodecim 2007;123(22):2725-2732. (5) Muller U, Schmid-Grendelmeier P, Hausmann O, Helbling A. IgE to recombinant allergens Api m 1, Ves v 1, and Ves v 5 distinguish double sensitization from crossreaction in venom allergy. Allergy 2012 Aug;67(8):1069-1073. (6) Muller UR, Johansen N, Petersen AB, Fromberg-Nielsen J, Haeberli G. Hymenoptera venom allergy: analysis of double positivity to honey bee and Vespula venom by estimation of IgE antibodies to species-specific major allergens Api m1 and Ves v5. Allergy 2009 Apr;64(4):543-548. (7) Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN, EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005 Nov;60(11):1339-1349. (8) Ma kinen-kiljunen S, Andersen H, Ma kela M, Haahtela T. Anafylaksia-ilmoitukset vuosina 2000 2004. Suom lääkäril 2005;60:4007-4013. (9) Cichocka-Jarosz E. Hymenoptera venom allergy in humans. Folia Med Cracov 2012;52(3-4):43-60. (10) HUS - anafylaksiarekisteri. Available at: http://www.hus.fi/ammattilaiselle/allergiatutkimuskeskus/anafylaksiarekisteri/sivut/default.aspx. Accessed 08/15, 2015. (11) Hoffman DR, Jacobson RS. Allergens in hymenoptera venom XII: how much protein is in a sting? Ann Allergy 1984 Apr;52(4):276-278. (12) Schumacher MJ, Tveten MS, Egen NB. Rate and quantity of delivery of venom from honeybee stings. J Allergy Clin Immunol 1994 May;93(5):831-835. (13) Valovirta E, Jokinen A, Kaila M, Kalimo K, Korhonen K, Malmberg H, Mäkinen-Kiljunen S, Terho E, Virtanen T. Siedätyshoito. Duodecim 2002;118(12):1302-1309. (14) Kosnik M, Korosec P. Venom immunotherapy: clinical efficacy, safety and contraindications. Expert Rev Clin Immunol 2015 May 27:1-8. (15) Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001 Sep;56(9):813-824. (16) Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock SA, Schmitt C, Bass R, Chowdhury BA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol 2005 Mar;115(3):584-591. (17) Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2002 Sep;110(3):341-348.

23 (18) Soar J, Guideline Development Group. Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. Clin Med 2009 Apr;9(2):181-185. (19) Barnard JH. Studies of 400 Hymenoptera sting deaths in the United States. J Allergy Clin Immunol 1973 Nov;52(5):259-264. (20) Hirvonen J, Jäntti M. Mehiläisen ja ampiaisen yksittäiset pistot fataalin anafylaksian syynä. Duodecim 1995;111(3):260. (21) Hannuksela M. Ampiais-, mehiläis- ja kimalaisallergia. Available at: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti/%5c%5cwww.ktl.fi/http//:www.duodecm.f i/%5c%5cwww.sci.utu.fi/aerobiologia/htto//:www.ktl.fi/tk.koti?p_osio=&p_artikkeli=alg0027 8&p_teos=dlk&p_selaus=8027. Accessed 07/04, 2015. (22) Pucci S, Antonicelli L, Bilo MB, Garritani MS, Bonifazi F. Shortness of interval between two stings as risk factor for developing Hymenoptera venom allergy. Allergy 1994 Dec;49(10):894-896. (23) de la Torre-Morin F, Garcia-Robaina JC, Vazquez-Moncholi C, Fierro J, Bonnet-Moreno C. Epidemiology of allergic reactions in beekeepers: a lower prevalence in subjects with more than 5 years exposure. Allergol Immunopathol (Madr) 1995 May-Jun;23(3):127-132. (24) Reisman RE. Natural history of insect sting allergy: relationship of severity of symptoms of initial sting anaphylaxis to re-sting reactions. J Allergy Clin Immunol 1992 Sep;90(3 Pt 1):335-339. (25) Lantner R, Reisman RE. Clinical and immunologic features and subsequent course of patients with severe insect-sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1989 Dec;84(6 Pt 1):900-906. (26) van der Linden PW, Hack CE, Struyvenberg A, van der Zwan JK. Insect-sting challenge in 324 subjects with a previous anaphylactic reaction: current criteria for insect-venom hypersensitivity do not predict the occurrence and the severity of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1994 Aug;94(2 Pt 1):151-159. (27) Golden DBK LL. Insect sting allergy. Kaplan AP (ed): Allergy New York, Churchill Livingstone 1985:507-524. (28) Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, Birnbaum J, Muller U, EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005 Dec;60(12):1459-1470. (29) Boyle RJ, Elremeli M, Hockenhull J, Cherry MG, Bulsara MK, Daniels M, et al. Venom immunotherapy for preventing allergic reactions to insect stings. Cochrane Database Syst Rev 2012 Oct 17;10:CD008838. (30) Mäkinen-Kiljunen S. Laboratoriotutkimukset apuna allergeenien selvittelyssä. Duodecim 2008;124(11):1237-1245. (31) Mäkinen-Kiljunen S. Banana allergy in patients with an immediate type hypersensitivity to latex. Characterization of cross-reacting antibodies and allergens. J Allergy Clin Immunol 1994;93:990-996.

24 (32) Hannuksela-Svahn A. Ihopistokokeet (Prick-testit). Available at: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00231. Accessed 07/09, 2015. (33) Rueff F, Bergmann KC, Brockow K, Fuchs T, Grubl A, Jung K, et al. Skin tests for diagnostics of allergic immediate-type reactions. Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology. Pneumologie 2011 Aug;65(8):484-495. (34) Muller S, Rafei-Shamsabadi D, Jakob T. Tricky cases in in-vitro diagnostics of hymenoptera venom allergy. Hautarzt 2014 Sep;65(9):780-1, 784-90. (35) Sturm GJ, Hemmer W, Hawranek T, Lang R, Ollert M, Spillner E, et al. Detection of IgE to recombinant Api m 1 and rves v 5 is valuable but not sufficient to distinguish bee from wasp venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2011 Jul;128(1):247-8; author reply 248.

25 LIITTEET LIITE 1: KYSELYLOMAKE TUTKIMUKSET PISTIÄISALLERGIAEPÄILYSSÄ IAS SYKSYLLÄ 2014 1. LAB Ampiaisenmyrkky- IgE, Ves v 1 (21168), Ves v 5 (20724) Mehiläisenmyrkky- IgE, Api m1 (20723) CCD (20429) S- tryptaasi Immunospot 2. PRICK TUTKIMUSPÄIVÄMÄÄRÄ: HOITAVA LÄÄKÄRI: POTILAAN TIEDOT 1. NIMIKIRJAIMET 2. IKÄ 3. SUKUPUOLI NAINEN / MIES 4. ASTMA KYLLÄ / EI 5. MUU ALLERGIA KYLLÄ / EI SIEDÄTYS KYLLÄ / EI / SUUNNITTEILLA VIIMEISIMMÄN PISTON TIEDOT 1. PÄIVÄMÄÄRÄ 2. MEHILÄINEN / AMPIAINEN / EI TIEDOSSA 3. OIRE a. PAIKALLISREAKTIO (LLR= large local reaction) KYLLÄ / EI b. YLEISTYNYT URTIKARIA KYLLÄ / EI c. ANAFYLAKSIA KYLLÄ / EI 4. HOITO a. PÄIVYSTYSKÄYNTI KYLLÄ / EI b. TEHOHOITO KYLLÄ / E c. ADRENALIINI KYLLÄ / EI d. NESTEHOITO KYLLÄ / EI e. MUU LÄÄKEHOITO KYLLÄ / EI AIEMMAT PISTOT JA NIISTÄ SAADUT REAKTIOT LÄHETÄ TÄYETTY LOMAKE SISÄPOSTISSA TAI ANNA SUORAAN KÄTEEN:

26 LIITE 2: TUTKIMUSSUOSTUMUSLOMAKE (AIKUINEN) Potilastiedote 16.9.2014 Helsinki Hyvä potilas! Kehitämme HYKS Iho- ja allergiasairaalassa pistiäisallergian diagnostiikkaa. Selvitämme voidaanko uusilla verinäytteillä korvata nykyisin käytössä olevia tutkimuksia kuten ihopistokokeita tai kalliita erityistutkimuksia. Olette tutkittavana ampiais- tai mehiläisallergiaepäilyn vuoksi. Teiltä tutkitaan nyt sairaalassamme sovitun käytännön mukaisesti ihopistokokeet ja otetaan verinäyte, josta tehdään hoitavan lääkärin määräämät tutkimukset. Pyydämme nyt lupaanne saada käyttää ihopistokokeiden ja verinäytteiden tutkimustuloksia parantaaksemme pistiäisallergian diagnostiikkaa. Tutkimuksessa ei käsitellä henkilötietoja. Hoitava lääkäri kirjaa Teistä seuraavat tiedot tutkimusta varten: ikä, sukupuoli sekä pistosreaktioon liittyvät tiedot. Tutkimustulokset pyritään julkaisemaan kansainvälisessä lääketieteellisessä julkaisusarjassa. Suostumuksen antaminen tai siitä kieltäytyminen ei vaikuta millään tavalla hoitoonne. SUOSTUMUS

27 Anna suostumukseni, että tutkimustuloksiani voidaan käyttää nimettömänä ilman henkilötietoja pistiäisallergian diagnostiikkaa parantavassa tutkimuksessa. POTILAAN NIMI: Helsingissä / 2014 Allekirjoitus ja nimen selvennys

28 LIITE 3: TUTKIMUSSUOSTUMUSLOMAKE (LAPSI) Potilastiedote 16.9.2014 Helsinki Hyvä huoltaja! Kehitämme HYKS Iho- ja allergiasairaalassa pistiäisallergian diagnostiikkaa. Selvitämme voidaanko uusilla verinäytteillä korvata nykyisin käytössä olevia tutkimuksia kuten ihopistokokeita tai kalliita erityistutkimuksia. Lapsenne on tutkittavana ampiais- tai mehiläisallergiaepäilyn vuoksi. Lapseltanne tutkitaan nyt sairaalassamme sovitun käytännön mukaisesti ihopistokokeet ja otetaan verinäyte, josta tehdään hoitavan lääkärin määräämät tutkimukset. Pyydämme nyt lupaanne saada käyttää ihopistokokeiden ja verinäytteiden tutkimustuloksia parantaaksemme pistiäisallergian diagnostiikkaa. Tutkimuksessa ei käsitellä henkilötietoja. Hoitava lääkäri kirjaa huollettavastanne seuraavat tiedot tutkimusta varten: ikä, sukupuoli sekä pistosreaktioon liittyvät tiedot. Tutkimustulokset pyritään julkaisemaan kansainvälisessä lääketieteellisessä julkaisusarjassa. Suostumuksen antaminen tai siitä kieltäytyminen ei vaikuta millään tavalla lapsenne hoitoon. SUOSTUMUS

29 Anna suostumukseni, että huollettavani tutkimustuloksia voidaan käyttää nimettömänä ilman henkilötietoja pistiäisallergian diagnostiikkaa parantavassa tutkimuksessa. POTILAAN NIMI: Helsingissä / 2014 Allekirjoitus ja nimen selvennys/huoltajan nimi