Allergian siedätyshoito

Transkriptio

1 Allergian siedätyshoito Marja Lindqvist Keski-Suomen shp Keuhkosairaudet Kansallinen allergiaohjelma Tavoitteet 1. Allergiaoireiden kehittymistä ehkäistään (indikaattori: astman, allergisen nuhan, atooppisen ihottuman esiintyvyys 20% ) 2. Väestön sietokykyä allergeeneille lisätään (indikaattori: lasten ruoka-allergiadieetit 50% ) 3. Allergian diagnostiikkaa parannetaan (sertifioidut testauskeskukset) 4. Työperäisiä allergioita vähennetään 50% 5. Voimavaroja käytetään vaikeiden allergioiden hoitoon ja pahenemisen estämiseen (indikaattori: allergian hyvä hoito toteutuu koko maassa. Työkalut ohjattuun omahoitoon. Astmasta aiheutuvat eakäynnit vähenevät 40%) 6. Allergian aiheuttamia kustannuksia vähennetään 20% 2 1

2 Lisäys +52 % seuranta-aikana Norjassa 30/10 000, Suomessa 7/ saa siedätystä Suomen Lääkärilehti 35/ Arvioita allergisten sairauksien esiintyvyydestä Suomessa 2000-luvulla Allergia % Aikuisten astma 8-10 Lasten astma 5 Allerginen nuha (kausiluonteinen ja ympärivuotinen) 30 Siitepölyallergia 22 Allergiset silmäoireet 15 Ampiais- ja mehiläismyrkkyyliherkkyys Nuoret aikuiset, vähintään yksi positiivinen ihopistokoe Koivuallergia (nuorimmat 2- vuotiaita) % Kansallinen allergiaohjelma 4 2

3 FINRISKI vuotiasta suomalaista Itse ilmoitettu lääkärin diagnosoiman astman esiintyvyys (ikävakioitu) - miehillä 9.5% - naisilla 10.8% Allerginen nuha - miehillä 28.1 % - naisilla 36.1 % Allergisen nuhan ja astman yhteys Allerginen nuha edeltää usein astman kehittymistä Allerginen nuha astmaan 2-3.5x riski sairastua Astmaatikoista 70-80%:lla allerginen nuha Allergista nuhaa sairastavista 30-40%:lla on astma 6 3

4 Mitä siedätyshoito on? Syynmukaista hoitoa IgE-välitteiseen Allergisen nuhaan ja silmien sidekalvotulehduksen Allergisen astmaan Ampiaisen- ja mehiläisenpistoallergiaan Altistuksella varmennettuun merkittäviä oireita aiheuttavaan ruoka-aineallergiaan yli 5-vuotiaalla, jolla ruoka-aineen välttäminen on hankalaa tai vahinkoaltistuksen riski on suuri Siedätyshoito IgE-välitteisen allergian täsmähoito yli100 vuotta Noon L. :Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911; heinänuhapotilaiden yliherkkyyttä voidaan vähentää vähintään satakertaisesti käyttämällä yksilöllistä annostelua On vastattava kysymyksiin, miten immuniteettia voidaan aikaansaada ruiskuttamalla siitepölytoksiinia heinänuhapotilaisiin, miten hoito parhaiten järjestetään ja miten tällä menetelmällä potilaita voidaan parantaa 8 4

5 Siedätyshoidon hoitosuositukset Siedätyshoito vaikuttaa allergian perusmekanismeihin Johtaa oireiden helpottumiseen ja lääketarpeen vähenemiseen Pitkäkestoinen ja ehkäisevä vaikutus Siedätyshoidon aloittamista tulisi harkita sairauden varhaisvaiheessa mikäli asianmukaisella lääkityksellä ei saada riittävää vastetta Siedätyshoito- Käypä hoito suositus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines GINA guidelines 9 Kielenalussiedätyshoidon aiheet allergisessa nuhassa WAO ( World Allergy Organization) suositus Lääkkeillä ei riittävää allergian hallintaa Lääkkeistä sivuvaikutuksia Lääkekäytön vähentäminen pitkäaikaisesti Potilas ei halua pistossiedätyshoitoa Canonica et al: Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization paper position paper 2013 update. WAO Journal

6 Kenelle siedätyshoitoa? siitepöly- ja pistiäisallergiassa sekä vaikeassa ruoka-aineallergiassa potilas on motivoitunut ja yhteistyökykyinen 3-5 vuoden hoitoon yli 5-vuotiaalle ei käytetä atooppisen ihottuman tai sisäilmaongelmiin liittyvän homeallergian hoidossa 11 Kenelle siedätyshoitoa? IgE-välitteisen allergian spesifinen taudinmääritys on varma ( Prick, IgE, allergeenikomponentit ) allergiasaneeraus ja lääkitys eivät poista oireita lääkityksestä huolimatta merkittävät nuha-, silmäoireet ja/tai lievä astma 12 6

7 Kenelle siedätyshoitoa? Indikaatiota vahvistavat tekijät: Alkava astma (astmaoireet siitepölykauden aikana tai infektioiden yhteydessä, yöyskä) Vuosi vuodelta pahenevat allergiaoireet 13 Kenelle siedätyshoitoa? Prick-perussarja IgE-koivu IgE-timotei Spirometria bronkodilataatiokokeineen IgE-ampiais/mehiläismyrkky Ves v 1, Ves v 5, Api m

8 Kenelle siedätyshoitoa? Allerginen nuha ja sidekalvotulehdus hankalat oireet lääkityksestä huolimatta siitepölyt: lehtipuut, heinät eläimet, pölypunkki: poikkeustapauksissa 15 Kenelle siedätyshoitoa? Allerginen astma hankalaoireinen siitepölyallergia eläinallergia, mikäli oireita epäsuorassa altistuksessa tai ammatti uhattuna astman hoitotasapaino hyvä (FEV1 yli 80% viitearvostaan ) 16 8

9 Kenelle siedätyshoitoa? Eläinallergeenit Siedätyshoitoa voidaan harkita, jos -epäsuorassa altistuksessa tulee voimakkaita oireita - suoraa eläinaltistusta ei ole mahdollista välttää (työ, opaskoirat) -kissa, koira, hevonen 17 Siedätyshoidon vasta-aiheet huono hoitomyöntyvyys epätasapainossa oleva astma vaikea autoimmuuni- tai sydänsairaus beetasalpaajalääkitys systeemisteroidihoito raskaus suuontelon krooninen tulehdus (tabletti/liuos) 18 9

10 Siitepölyallergia Lehtipuut (koivu, leppä, pähkinäpensas) -Staloral-kielenalusliuos -koivupistos Heinäkasvit -Grazax timoteitabletti -timoteipistos Pölypunkkisiedätys Huonepölypunkki (Dermatophagoides pteronyssinus) -Acarizax kielenalustabletit --peruskorvattava lääke -pölypunkkipistos 20 10

11 Ainoastaan pistosmuoto Kissa, koira, hevonen Ampiaismyrkky Mehiläismyrkky

12 Kielenalussiedätyksen turvallisuus (WAO 2013) SLIT paremmin siedetty kuin SCIT Allergiaan perehtynyt lääkäri voi aloittaa Suun kutina/turvotus hoidon alussa päiviäviikkoja Vain yksittäisiä anafylaksioita kuvattu: saattavat olla yleisempiä jos SCIT-anafylaksia SLIT=sublingual immunotherapy SCIT=subcutaneous immunotherapy 23 Kielenalussiedätyshoitoa tukevat seikat Potilaskohtaiset tekijät Vaikeat, pitkät kulkuyhteydet pistospelko sivuvaikutukset pistossiedätyksestä liikunnallisesti aktiivinen potilas urheilijat Alaikäraja 5 vuotta Henkilökuntaresurssit 24 12

13 GRAZAX Timotei (Phleum pratense) SQ 15 mcg 25 Copyright March 2005 ALK-Abelló GRAZAX siedätyshoidon käytännön toteutus Ensimmäinen tabletti vastaanotolla 30 min seuranta 1 tabletti päivässä kielen alle Pidetään kielen alla minuutti Ei syöntiä/juontia 5 minuuttiin GRAZAX ei vaadi erityisiä säilytysohjeita 3 vuoden hoito Peruskorvattava lääke 26 13

14 27 Staloral koivu -kielenalusliuos 1. annos valvotusti sairaanhoitajan vastaanotolla Hoito koostuu aloitus- ja ylläpitovaiheesta: Annosnosto kotona 11 päivää 2-3 kk ennen siitepölykautta ja kauden ajan= 5-6 kk kolmena peräkkäisenä keväänä B-lausunto peruskorvattavuudesta ja Fimean erityislupa 28 14

15 Staloral koivu- kielenalusliuos Liuos annostellaan pumppupullosta painalluksina (ei tippoina) kielen alle Yksi painallus annostelee 0.1ml liuosta Pidetään 2 minuuttia kielen alla ja niellään

16

17 Pistiäisallergia ehdoton aihe on hyönteisen pistoa seurannut vakava yleisreaktio, jonka IgE- välitteinen tausta on varmistettu IgE/allergeenikomponenttimäärityksin Ves v1, Ves v5, Api m1 lievässä yleisreaktiossa ( urticaria, limakalvoturvotus ) siedätyshoitoa tulee harkita, mikäli uusintapisto on todennäköistä herkistyneet mehiläistarhaajat tulee hoitaa 33 Pistiäisallergia: yleisreaktion riski uusinta-altistuksen yhteydessä Aiempi reaktio Systeemireaktio riski uusinta piston yhteydessä Paikallisreaktio <5% Lievä systeemireaktio Vakava systeemireaktio 15-30% >50% 34 EAACI konsensusrapport,

18 Siedätyshoitopistos Siedätyshoitopistos Aloitusvaihe pistokset annosta suurentaen 1-2 viikon välein 7 viikon aloitus: 2-3 annosta samana päivänä 15 viikon aloitus (pistiäisallergiat): 1 pistos viikossa 25 viikon aloitus (herkät potilaat) aloitusvaihe sairaalan poliklinikalla 36 18

19 Allergeenien annostelu pistoksena Ylläpitovaihe yleensä SQ-yksikköä 4-6 viikon välein herkillä potilailla pienempi annos perusterveydenhuollossa 3 (-5) vuoden hoitojakso Jos ei tehoa kahdessa vuodessa lopetetaan 37 Siedätyshoidon reaktioiden hoito Vaikea yleisreaktio mitä nopeampi alku, sitä vaikeampi reaktio kämmenten, päänahan, korvantaustojen kihelmöinti ja niiden hankaaminen Urticaria, silmien punotus, ihon ja suun pistely, punotus, kuumotus, pala kurkussa, nenän tukkoisuus, yskä, käheys, limakalvoturvotus, vinkuna, oksentelu, huonovointisuus (RR lasku) 38 19

20 Siedätyshoidon reaktioiden hoito Vaikea yleisreaktio Potilas pitkälleen adrenaliinia lihakseen 0.1 mg/10 kg happea, salbutamolia Ringer/fysiologinen keittosuola 10ml/kg minuutissa tai nopeammin kortikosteroidi iv antihistamiinia adrenaliinia tarv 5-15 min kuluttua uudelleen Potilas sairaalatarkkailuun 39 Hoidon porrastus Erikoissairaanhoidon tehtävät Alueellisesta koulutuksesta huolehtiminen Siedätyshoidon toteutus ylläpitovaiheeseen asti pistoshoidossa Astmaatikkojen hoidon tehon seuranta Astmaatikkojen tablettisiedätyksen aloitus Siedätyshoito Käypä Hoito suositus

21 Hoidon porrastus Perusterveydenhuollon tehtävät Löytää hoidosta hyötyvät potilaat Nimetä vastuulääkäri ja hoidon toteutuksesta huolehtivat hoitajat Pistossiedätyksen ylläpitovaiheen toteutus Allergian hoitoon perehtynyt lääkäri voi aloittaa tablettisiedätyksen

22 Näytön aste siedätyshoidon tehosta allergeeneittain (Cochrane katsaukset ) Pistossiedätys Allerginen nuha Astma Pistiäisallergia Koivu A B Timotei A A Pujo B aikuiset D lapset B aikuiset D lapset Kissa A A Koira B B Hevonen C aikuiset D lapset C aikuiset D lapset Pölypunkki A A Ampiaismyrkky Mehiläismyrkky Kielenalussiedätys Timotei A A A A Pallasaho P: Duodecim 12/