SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN LAADUNHALLINNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN SUUNNITELMA

SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN LAADUNHALLINNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN SUUNNITELMA

1 Sisällys Sisällys... 1 SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA... 3 POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ... 5 1 Potilasturvallisuusjärjestelmään liittyvät vastuut ja rakenteet... 5 1.1 Johtoryhmä...6 1.2 Vastuuhenkilöt ja viranhaltijat...6 1.3 Potilasturvallisuuden asiantuntijat...8 1.4 Työryhmät... 10 2 Raportointi ja ilmoitusmenettelyt... 12 2.1 Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset... 12 2.2 Potilaiden vaaratapahtumailmoitukset... 13 2.3 Hoitoilmoitustietokanta... 14 2.4 Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta... 14 2.4.1. Mikrobilähtöinen seuranta... 14 2.4.2 Hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssiseuranta... 15 2.4.3 Hoitoon liittyvien infektioiden insidenssiseuranta... 15 2.5 Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset... 16 2.6 Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä (HaiPro)... 17 2.7 Vakavien vaaratapahtumien ilmoittaminen ja käsittely... 18 3 Potilasturvallisuusriskien hallinta... 20 3. 1 Potilasturvallisuuden seurantamenettelyt... 21 3.1.1 Potilaspalaute... 22 3.1.2 Potilasturvallisuusraportti sairaanhoitopiirin johtoryhmässä... 22 3.1.3 Potilasturvallisuusraportti toimialue- ja liikelaitostasolla... 22 3.1.4 Potilasturvallisuusraportti toimintayksikkötasolla... 23 3. 2 Riskien arviointi... 24 3.2.1 Vaaratapahtumaan liittyvän riskin arviointi... 24

2 3.2.2 Vaaratapahtumajoukon tarkasteluun perustuva riskien arviointi... 25 3.2.3 Muutostilanteiden suunnitteluun liittyvä riskien arviointi... 25 3.2.4 Toiminnan laadun varmistamiseen ja kehittämiseen liittyvät riskikartoitukset... 26 3.3 Riskienhallinta eri tasoilla... 27 4 Henkilöstön osallistuminen... 28 4.1 Tiedotus... 28 4.2 Työpaikkakokoukset ja henkilöstökeskustelut... 28 5 Perehdytys ja koulutus... 29 5.1 Perehdytys... 29 5.2 Koulutus... 29 6 Potilaan ja läheisten osallistuminen... 30 6.1 Tiedotus ja ohjaus... 30 6.2 Hoitosuunnitelma... 31 6.3 Asiakaspalautejärjestelmä... 32 6.4 Haittatapahtumien käsittely... 32 7 Alueellinen yhteistyö... 32 8 Laadunhallinnan ja potilasturvallisuussuunnitelman ylläpito ja tarkistaminen... 33 9 Prosessit... 33 9.1 Hoitoketjut... 34 10 Laadun ja potilasturvallisuuden toimintaohjeet... 35 10.1 Muut erilliset toimintaohjeet... 36 Lähteet... 37

3 SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA Potilasturvallisuus on terveyden- ja sairaanhoidon laadun perusta. Turvallisessa hoidossa käytetään vaikuttavia menetelmiä siten, ettei hoidosta aiheudu potilaalle tarpeetonta haittaa. Potilasturvallisuus käsittää periaatteet ja toiminnot, joilla varmistetaan potilaiden hoidon turvallisuus. Toimintoihin sisältyvät ennakoiva riskien arviointi, vaaratilanteita ehkäisevät ja tunnistetuilta riskeiltä suojaavat toimet sekä toiminnan jatkuva kehittäminen. Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti ja oppimalla. Tavoitteena on luoda toimintakulttuuri, jossa korostuu potilaiden turvallista hoitoa edistävä systemaattinen toimintatapa sekä sitä tukeva johtaminen, arvot ja asenteet. (Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013, STM: n asetus 341/2011.) Satakunnan sairaanhoitopiirin toiminnan johtamisessa noudatetaan johtamisperiaatetta, jolla tavoitellaan tuloksellisuutta (taloudellisuus, tuottavuus ja vaikuttavuus) ja painotetaan erityisesti tulosten aikaansaamiseksi asetettuja laatu- ja yhteistyötavoitteita. Sairaanhoitopiiri pitää aktiivisesti yllä henkilöstönsä ammattitaitoa ja työmotivaatiota. Tavoitteena on, että henkilöstö ja esimiehet etsivät ja tutkivat ennakkoluulottomasti uusia ratkaisuja. Sairaanhoitopiirin arvon: potilaan/ asiakkaan kunnioittaminen, osaava ja vaikuttava hoito sekä hyvä palvelu toteutuminen näkyy käytännössä. Sairaanhoitopiirin, toimialueiden, liikelaitoksen sekä toimintayksiköiden johto ja esimiehet sekä koko henkilökunta noudattavat tässä potilasturvallisuussuunnitelmassa määriteltyjä turvallisuutta edistäviä toimintatapoja ja periaatteita. Satakunnan sairaanhoitopiirissä potilasturvallisuutta kehitetään jatkuvasti siten, että potilaille taataan turvallinen, vaikuttava ja laadukas hoito. Potilaan ja asiakkaan näkökulmasta potilasturvallisuus ilmenee vaikuttavana ja turvallisena hoitona, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Potilaalle annetaan ymmärrettävällä tavalla tietoa hänen hoidostaan sekä hoitoon liittyvistä riskeistä. Potilasta kannustetaan osallistumaan omaan hoitoonsa kertomalla oireistaan, lääkityksestään ja toiveistaan sekä tekemään kysymyksiä hoitoonsa liittyvistä asioista. Haittatapahtuman sattuessa, siitä kerrotaan potilaalle ja potilaan toivoessa myös hänen läheiselleen. Jokaisella sairaanhoitopiirin viran ja toimenhaltijalla on henkilökohtainen vastuu potilasturvallisuudesta ja sen kehittämisestä. Ammattilaisuudessa korostuu sitoutuminen potilasturvallisuutta edistäviin periaatteisiin ja yhteisesti sovittuihin toimintatapoihin, avoimen ilmapiirin tukeminen, moniammatillinen yhteistyö sekä osallistuminen toiminnan kehittämiseen.

4 Laadunhallinta ja asiakasturvallisuus sosiaalipalvelujen toimialueella Sosiaalipalvelujen toimialueella noudatetaan sertifioitua ISO 9001:2008 laadunhallintajärjestelmää ja asiakasturvallisuus on osa sosiaalipalvelujen toimialueen kokonaisvaltaista laadunhallintaa. Laadunhallintajärjestelmän avulla valvotaan turvallisuusjohtamisen toteutumista ja siihen liittyvien vaatimusten noudattamista. Toimialueella suoritetaan säännöllisesti sisäiset ja ulkoiset auditoinnit SFS-EN ISO 9001 laatustandardin mukaisesti. Toimialueella on käytössä suojatoimenpidekäsikirja missä on määritelty mm. suojatoimenpiteet, niiden myöntäminen, kirjaaminen asiakastietojärjestelmään ja sitä koskevaa lainsäädäntöä. Käsikirjan liitteenä on mahdollisten pakkotoimenpiteiden käyttämistä koskeva ohje ja jälkipuintiohje. Näiden menettelyjen avulla varmistetaan ja arvioidaan myös asiakasturvallisuussuunnitelman toteutuminen käytännössä. Potilasturvallisuus on kaikkien yhteinen asia. Johdolla on vastuu potilasturvallisuuden edistämisestä suunnitelmallisesti riittävin voimavaroin. Johdon tehtävänä on varmistaa, että potilasturvallisuus huomioidaan päätöksenteossa sekä toiminta- ja taloussuunnittelussa. Johdolla on keskeinen vastuu potilasturvallisuuden seurantatiedon hyödyntämisessä riskeihin varautumisessa ja koko palvelujärjestelmän kehittämisessä. Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärillä.

5 POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ 1 Potilasturvallisuusjärjestelmään liittyvät vastuut ja rakenteet Sairaanhoitopiirin johdolla on vastuu potilasturvallisuuden kokonaisuudesta ja toimeenpanosta. Toimintayksiköissä on määriteltävä sekä johdon että henkilöstön vastuut potilasturvallisuudesta ja toiminnan laadusta. (Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013.) Johdon vastuulla on varmistaa, että potilasturvallisuus huomioidaan toiminta- ja taloussuunnittelussa osana muutosten suunnittelua ja toteuttamista päätettäessä resursseista ja toiminnan kehittämisestä. Potilasturvallisuuden toimeenpanovastuu on linjaorganisaation johdolla, viranhaltijoilla ja vastuuhenkilöillä. Satakunnan sairaanhoitopiirissä potilaan hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvia toimintatapoja. Potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt tulee olla määritelty ja kirjattu toimialuekohtaisesti osana potilasturvallisuusjärjestelmää. Potilasturvallisuudessa vallitsee samanlainen vastuullisuus kuin kaikessa muussakin johtamisessa. Potilaat ja läheiset P a l v e l Yksiköt / Johto Potilasturvallisuusyhdyshenkilöt Henkilökunta Toimialueiden ja liikelaitoksen johto: toimialuejohtajat, toimialueylihoitajat, liikelaitoksen johtaja, potilasturvallisuuskoordinaattorit Vastuu toteuttamisesta omassa työssään: seuranta ja kehittäminen Vastuu toiminnan laadusta: seuranta, arviointi ja resursointi T a r p e e t u t Sairaanhoitopiiri/ johto Sairaanhoitopiirin potilasturvallisuuskoordinaattori Kokonaisvastuu: toimintalinjaukset, suunnittelu, seuranta ja resursointi Kuvio 1. Potilasturvallisuusjärjestelmään liittyvät vastuut.

6 Laadun ja potilasturvallisuuden täytäntöönpano perustuu seuraavien toimielinten toimintaan: Sairaanhoitopiirin johtoryhmä Vastuuhenkilöt/ Viranhaltijat Asiantuntijat ja työryhmät. 1.1 Johtoryhmä SATSHP:n johtoryhmän tehtävänä on: Ottaa huomioon potilasturvallisuus sairaanhoitopiirin toiminta- ja taloussuunnitelmassa Varmistaa riittävät resurssit potilasturvallisuusjärjestelmän organisointiin Seurata ja arvioida potilasturvallisuuden kehitystä sairaanhoitopiirin tasolla Päättää potilasturvallisuuden linjauksista ja sairaanhoitopiiritason kehittämistoimista Varmistaa potilasturvallisuussuunnitelman toimeenpano koko sairaanhoitopiirissä 1.2 Vastuuhenkilöt ja viranhaltijat Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on johtajaylilääkärillä. Hänen vastuullaan on varmistaa, että potilasturvallisuuden edistäminen toteutuu yhdenmukaisesti koko organisaatiossa. Sairaanhoitopiirin hallintoylihoitajan tehtävänä on johtaa, suunnitella kehittää hoitotyötä ja varmistaa, että hoitotyössä noudatetaan potilasturvallisuussuunnitelmaa. Toimialueilla ja liikelaitoksessa määritellään potilasturvallisuutta koordinoivat henkilöt sekä johdon että henkilöstön vastuut potilasturvallisuuden edistämisessä. Toimialuejohto vastaa toimialueellaan potilasturvallisuudesta. Toimialuejohdon tehtävänä on varmistaa, että potilaan hoito on laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Toimialuejohdon vastuulla on myös potilasturvallisuuden arviointi sekä kehittäminen yksiköistä tuotetun seurantatiedon avulla. Toimialueen johtajan sekä liikelaitoksen johtajan ja vastuualuejohtajan tehtävänä on varmistaa riittävät resurssit ja edellytykset potilasturvallisuuden ylläpitoon ja kehittämiseen omalla toimi/vastuualueellaan.

7 Toimialueen johtajan työparin tehtävänä on organisoida hoitotyö potilasturvallisuussuunnitelman linjausten mukaisesti omalla toimialueellaan. Ylilääkärit vastaavat omissa hoitolinjoissaan sekä erikoisaloillaan hoidon laadusta ja potilasturvallisuudesta. Ylilääkärin vastuulla on varmistaa, että hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvaa lääketiedettä ja käypähoito suosituksia ja että hoitolinjoissa on huomioitu potilasturvallisuuden varmistaminen. Ylihoitajien ja osastonhoitajien tulee moniammatillisessa yhteistyössä tukea potilasturvallisuuden edistämistyön suunnittelua, toteutusta sekä arviointia. Toimintayksiköiden johto yhdessä vastaavat myös henkilökunnan riittävästä informoinnista, potilasturvallisuusosaamisen varmistamisesta sekä työntekijöiden riittävästä ammatillisesta osaamisesta. Infektiolääkäri ja hygieniahoitaja toimivat yhteistyössä hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisemiseksi kehittämällä sairaalahygieniatoimintaa. Heidän tehtävänään on: ajantasaisten infektioiden torjuntaan liittyvien ohjeiden laatiminen tiedottaminen koulutus ja toiminnan arviointi tartuntatautien ja hoitoon liittyvien infektioiden torjunnassa ne tehtävät, mitä valtio/sairaanhoitopiirin johto yksiköltä edellyttää resistenttien bakteerien ja erilaisten tartuntatautien esiintyvyyden seurantasairaanhoitopiirin alueella tartuntatautirekisterin ylläpito Lääkehuolto tuottaa turvallisia ja tehokkaita lääkehuollon palveluita lähes koko Satakunnan alueen julkiselle sektorille. Lääkehuollon tehtäviä ovat: Kustannustehokas lääkelogistiikka (lääkkeiden hankinta, varastointi ja jakelu) Korkealuokkainen ja vaativa lääkevalmistus ja laadunvalvonta Lääkeinformaatio ja koulutus Lääke- ja lääkitysturvallisuuden edistäminen Lääkkeiden käytön valvonta ja seuranta (rationaalisen lääkkeiden käytön edistäminen) Kliinisten lääketutkimusten tukipalvelut Potilaskohtainen koneellinen annosjakelupalvelu Uusien farmaseuttisten palveluiden kehittäminen Farmasian opiskelijoiden ohjaus ja opetus

8 Sairaalainsinööri vastaa tekniikan ja laitteiden toimivuudesta. Potilasasiamies neuvoo ja ohjaa potilaita, heidän omaisiaan ja sairaanhoitohenkilökuntaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyvissä asioissa. Tietohallintopäällikkö vastaa sairaanhoitopiirin tietohallinnosta, tietoturvallisuudesta ja tietopalveluiden hankkimisesta Medbit Oy:n avulla. Turvallisuuspäällikkö toimii turvallisuuden asiantuntijana, jonka tehtäviin kuuluu kokonaisturvallisuuden koordinointi, toimitilaturvallisuuden kehittäminen ja tiedottaminen turvallisuusjärjestelyistä sekä sairaalan vartioinnin organisointi. Työhyvinvointipäällikkö toimii sairaanhoitopiirin työsuojelupäällikkönä ja tehtäviin kuuluu työsuojelun riskienarvioinnin koordinointi sekä esimiesten avustaminen työsuojeluasioissa. 1.3 Potilasturvallisuuden asiantuntijat Sairaanhoitopiirin potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskoordinaattori vastaa potilasturvallisuuden koordinoinnista koko sairaanhoitopiirin alueella. Hän koordinoi myös alueellista yhteistyötä perusterveydenhuollon, liikalaitoksen sekä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Hänen tehtävänään on tukea toimialuetason potilasturvallisuusjärjestelmän ylläpitämistä ja kehittämistä yhteistyössä linjaorganisaation kanssa sekä tukea potilasturvallisuuden edistämistä ylläpitämällä ja kehittämällä koko sairaanhoitopiiriä koskevia tiedonhankinnan, seurannan ja riskienhallinnan menettelytapoja. Potilasturvallisuuskoordinaattori raportoi säännöllisesti potilasturvallisuuden kehityksestä sairaanhoitopiirin johtoryhmälle. Potilasturvallisuuskoordinaattorin tehtäviä ovat: Potilasturvallisuussuunnitelman laatiminen moniammatillisessa yhteistyössä, suunnitelmasta tiedottaminen ja siinä sovittujen asioiden koordinointi: suunnitelmaan liittyvän dokumentoinnin ja ohjeistuksen ylläpito Potilasturvallisuusjärjestelmän ylläpito ja kehittäminen: Satakunnan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuusjärjestelmän kehittäminen potilasturvallisuusjärjestelmän toimeenpanon koordinointi ja tukeminen

9 Potilasturvallisuuden seuranta koko sairaanhoitopiiriä koskevan seurantatiedon analysointi riskien tunnistamiseksi potilasturvallisuusraportointi sairaanhoitopiirin johdolle potilasturvallisuuden kansallisen ja kansainvälisen kehityksen seuranta Vaaratapahtumien raportoinnin edistäminen: raportointijärjestelmän pääkäyttäjänä toimiminen (HaiPro) raportointijärjestelmän käyttäjäkoulutuksen antaminen ohjeistuksen ylläpito koko sairaanhoitopiirissä toimia yhteyshenkilönä palveluntuottajaan päin ja samaa raportointijärjestelmää hyödyntäville perusterveydenhuollon yksiköille Riskienhallinnan edistäminen: potilasturvallisuusriskien arviointi säännöllisesti sairaanhoitopiiritason seurantatietoon perustuen riskienhallinnan koulutusten järjestäminen yhteistyössä turvallisuuspäällikön, työhyvinvointipäällikön sekä työsuojeluvaltuutettujen kanssa. Potilasturvallisuusosaamisen edistäminen: potilasturvallisuuskoulutuksen vuosittainen suunnittelu organisaation tarpeisiin perustuen potilasturvallisuuskoulutuksen organisointi yhdessä koulutuspäällikön kanssa potilasturvallisuusosaamisen integrointi perehdytysohjelmaan lääkehoitosuunnitelmien päivittämisen tukeminen sairaanhoitopiirin lääkehoidon turvallisuusverkoston toiminnan koordinointi potilaan ja läheisten osallistumisen vahvistaminen potilasturvallisuusasioissa Viestintä: potilasturvallisuustiedotteen koostaminen ja julkaiseminen ajankohtaisista sisäisistä ja ulkoisista potilasturvallisuusasioista tiedottaminen henkilöstölle potilasturvallisuuden verkkosivujen ylläpito ja päivittäminen. Toimialueiden ja liikelaitoksen potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt Jokaisella sairaanhoidollisella toimialueella ja liikelaitoksessa on nimetty potilasturvallisuuden vastuuhenkilö, jonka tehtävänä on potilasturvallisuuden koordinointi toimialueella. Hänen tehtävänään on edistää potilasturvallisuutta toimialueella ylläpitämällä ja kehittämällä toimi-

10 aluetta koskevia tiedonhankinnan, seurannan ja riskien hallinnan menettelytapoja. Potilasturvallisuuskoordinaattori raportoi säännöllisesti potilasturvallisuuden kehittymisestä oman toimialueen johtoryhmälle. Potilasturvallisuusyhdyshenkilö toimintayksikössä Jokaisessa sairaanhoidollisessa toimintayksikössä on nimetty oman toimen ohella toimiva potilasturvallisuusyhdyshenkilö, jonka tehtävänä on potilasturvallisuuden koordinointi kyseisessä yksikössä. Hänen tehtävänään on edistää potilasturvallisuutta yhteistyössä yksikön esimiesten kanssa ylläpitämällä ja kehittämällä yksikön toimintaan liittyviä tiedonhankinnan, seurannan ja riskien hallinnan menettelytapoja sekä yksikön potilasturvallisuusohjeistusta yhteistyössä esimiehen kanssa. Potilasturvallisuushenkilöksi voidaan nimetä esimerkiksi yksikön lääkevastaava. Lääkehoitovastaavat Toimintayksiköiden lääkehoitovastaavat arvioivat ja kehittävät oman työyksikkönsä lääkehoitoa. He vastaavat yksikön lääkehoitosuunnitelman ylläpidosta yhteistyössä osastonhoitajan ja vastaavan lääkärin kanssa. Heidän tehtävänään on edistää lääkehoidon vaaratapahtumien raportointia, lääkehoitoon liittyvien riskein tunnistamista sekä lääkehoidon turvallisuuteen liittyvien käytäntöjen soveltamista toiminnassa. 1.4 Työryhmät Hygieniatoimikunta Hygieniatoimikunnan tehtävänä on sairaanhoitopiirin sairaaloiden infektiotorjunnan suuntaviivojen laadinta, lakisääteisten infektioiden torjuntaan liittyvien määräysten toteuttaminen, infektioiden torjuntatyön toteutumisen arviointi ja koko sairaalaa koskevien toimintaohjeiden hyväksyminen sekä asioiden tiedottaminen sairaanhoitopiirin johdolle. Työryhmän jäsenet muodostavat hoitoon liittyvien infektioiden kannalta merkittävien asiantuntijoiden yhteistyöverkoston. Tartuntatautityöryhmä Alueellinen tartuntatautityöryhmä on erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen ryhmä, joka kokoontuu kahdesti vuodessa pohtimaan Satakunnan sairaanhoitopiirin vastuualueen tartuntatautitilannetta, tartuntatautien ennaltaehkäisyä ja tartuntatautikoulutusta. Työryhmä pyrkii luomaan alueellista yhteistyötä tartuntatautilainsäädännön toteuttamiseksi ja

11 erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon järjestelyiden yhteensovittamiseksi sairaanhoitopiirissä. Lääkeneuvottelukunta Lääkeneuvottelukunta on asiantuntijaryhmä, joka toimii tulosaluejohtajien ja apteekkarin tukena tehokkaan, taloudellisen ja turvallisen lääkehoidon varmistamiseksi sairaanhoitopiirissä. Lääkeneuvottelukunnan tehtäviä ovat lääkevalikoiman laatiminen ja ylläpito sekä toimiminen asiantuntijaryhmänä lääkehankinnoissa. Lääkeneuvottelukunta huolehtii osaltaan lääkehoitoon liittyvästä laadunvarmennuksesta, seuraa lääkkeiden kulutusta ja kustannuksia, laatii erilaisia lääkehuollon toimintaan liittyviä suosituksia ja ohjeita, antaa lausuntoja erilaisissa lääkehoitoihin ja lääkkeiden käsittelyyn liittyvissä asioissa, huolehtii osaltaan lääketurvallisuuteen liittyvästä henkilöstön kouluttamisesta sekä seuraa tutkimustoimintaa kliinisten lääketutkimusten osalta. Riskienhallinnan johtoryhmä Johtoryhmän tehtävänä on ohjata, valvoa ja kehittää sairaanhoitopiirin riskienhallintaa, valmistella riskienhallintapolitiikka ja siihen liittyviä tehtäviä sekä tehdä riskienhallintaa koskevia esityksiä sairaanhoitopiirin johtajalle. Johtoryhmä koordinoi, seuraa ja raportoi sairaanhoitopiirin riskejä sekä riskeihin varautumista. Tehtäväkenttänä on toiminnan, henkilöstön ja omaisuuden riskienhallinta. Ryhmä kokoontuu 2 kertaa vuodessa. IT- johtoryhmä Ryhmä käsittelee uudet hankkeet ja seuraa meneillään olevien hankkeiden edistymistä. ITjohtoryhmä kokoontuu kerran kuukaudessa. Tietoturvallisuusryhmä Ryhmän tehtävänä on tietosuojavastaavan avustaminen ja osallistuminen tietoturvaan liittyviin tehtäviin tietoturvaan liittyvän päivittäisen toiminnan tukeminen ja kehittäminen havaittujen puutteiden ja ongelmien käsittely ja ratkaisujen ohjeistaminen neuvonta tietoturva-asioissa tietoturvaan liittyvien ohjeiden päivittäminen henkilöstön tietoturva-asioihin liittyvä koulutus Ryhmä tukeutuu lainsäädäntöön ja voimassa oleviin ohjeisiin. Ryhmälle kuuluu tietojärjestelmiin liittyvä riskien hallinta yhdessä riskienhallinnan johtoryhmän kanssa. Työryhmä raportoi sairaanhoitopiirin johtajalle.

12 Valmiussuunnittelutyöryhmä Koordinoi valmius- ja varautumissuunnittelua ja hyväksyy ohjeet. Ryhmän jäsenet toimivat suuronnettomuustilanteissa johtamisrooleissa. Lääkehoidon turvallisuusverkosto Työryhmä koostuu pääasiassa yksiköiden lääkevastaavista. Ryhmän puheenjohtajana toimii sairaanhoitopiirin potilasturvallisuuskoordinaattori. Työryhmän tarkoituksena on toimia tiedonvälityskanavana lääkitysturvallisuuteen liittyvissä asioissa, luoda yhteisiä toimintatapoja ja hyödyntää HaiPro ilmoituksista saatua tietoa. Keskeisintä ryhmän toiminnassa on avoin tiedonkulku, keskustelu ja yhteistyö yli toimialuerajojen. 2 Raportointi ja ilmoitusmenettelyt 2.1 Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), myöhemmin potilaslaki, turvaa potilaalle oikeuden itsemääräämiseen ja tiedonsaantiin. Terveydenhuollon toimintayksikön potilasasiamiehen tehtävänä on: 1. neuvoa potilaita potilaslain soveltamiseen liittyvissä asioissa; 2. avustaa potilasta 10 :n 1 ja 3 momentissa tarkoitetuissa asioissa; 3. tiedottaa potilaan oikeuksista; sekä 4. toimia muutenkin potilaan oikeuksien edistämiseksi ja toteuttamiseksi. Muistutuksista, kanteluista ja potilasvahinkoilmoituksista kertyvää tietoa hyödynnetään oppimiseen koko organisaatiossa. Ne täydentävät kokonaisnäkemystä potilasturvallisuuden tilasta organisaatiossa. Henkilökunta informoi potilaita ja omaisia heidän oikeuksista tehdä ilmoituksia. Potilasasiamies avustaa potilasta muistutusten tekemisessä. Jos potilaan hoidossa on tapahtunut hoitovirhe tai vahinko, potilasasiamies neuvoo häntä tekemään vahinkoilmoituksen Potilasvakuutuskeskukselle sekä hakemaan korvausta potilasvahinkolain perusteella. Potilaiden yhteydenotot potilasasiamies tilastoi Haipro-järjestelmään potilasasiamieslomakkeelle, joista hän raportoi yksiköihin. Potilasasiamies tilastoi vahinkoilmoitukset ja päätökset, joista hän raportoi toimialueille ja sairaanhoitopiirrin johtoryhmään vuosittain ja tarvittaessa.

13 Muistutukset Jos potilas on tyytymätön saamaansa hoitoon tai siihen liittyvään kohteluun, on hänellä oikeus tehdä muistutus terveydenhoidosta vastaavalle johtajalle. Muistutuksen voi tehdä lomakkeelle, joka löytyy sairaanhoitopiirin internet-sivustolta: Muistutuslomake. Muistutuksen voi lähettää potilasasiamiehelle, joka toimittaa muistutuksen käsiteltäväksi oikealle toimialueelle. Tarvittaessa potilasasiamies neuvoo ja auttaa muistutuksen tekemisessä. Muistutukseen annetaan kirjallinen vastaus kohtuullisessa ajassa sen tekemisestä. Muistutus osoitetaan sairaanhoitopiirissä toimialueen johtajalle. Kantelut Valvontaviranomaisena toimivalle aluehallintovirastolle voidaan tehdä valvonnanalaista toimintaa koskeva kantelu (hallintokantelu). Kantelu voidaan tehdä kaikenlaisesta toiminnasta, kuten hallintopäätöksistä, tosiasiallisesta toiminnasta tai asiakkaan kohtelusta. Kantelu tehdään Valviraan (Kantelulomake) silloin, kun hoitovirhe-epäily koskee menehtyneen tai vaikeasti vammatutuneen potilaan hoitoa. Muut hoitoa koskevat kantelut tehdään aluehallintovirastoon (Kantelulomake). Kantelun voi lähettää myös faksilla tai sähköpostilla. Potilasvahinkoilmoitukset Jos muistutusta käsiteltäessä ilmenee, että potilaan hoidosta tai kohtelusta saattaa seurata potilasvahinkolaissa (412/74) tarkoitettu vahingonkorvausvastuu, syytteen nostaminen, terveydenhuollon ammatinharjoittamislainsäädännössä tarkoitettu ammatinharjoittamisoikeuksien poistaminen, rajoittaminen tai kurinpitomenettely taikka muussa laissa säädetty kurinpitomenettely, on potilasta neuvottava, miten asia voidaan panna vireille. Potilasasiamies neuvoo ja opastaa vahinkoilmoituksen tekemisessä. 2.2 Potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Sähköistä palautejärjestelmää ollaan kehittämässä. Satakunnan sairaanhoitopiirissä ei ole tällä hetkellä erillistä potilaiden sähköistä vaaratapahtumailmoituslomaketta, mutta potilailla on mahdollisuus sähköiseen palautteen antoon sairaanhoitopiirin internetsivuilla: Palautelomake. Ilmoitukset ohjautuvat käsittelyyn ilmoituk-

14 seen liittyville toimialueille. Asiakaspalautejärjestelmää ollaan kehittämässä yhteistyössä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa. 2.3 Hoitoilmoitustietokanta Terveyshaittaan johtavista vaaratapahtumista ilmoitetaan sairaaloiden hoitoilmoitusjärjestelmään (HILMO). HILMO: on kirjataan komplikaatiodiagnoosi, haittavaikutuksen tyyppi sekä mahdollisesti aiheutuvat uusintatoimenpiteet. Lisäksi järjestelmään kirjataan hoidon haittavaikutus. Hoitoilmoitusrekisterin tiedonkeruussa hoidon haittavaikutuksella tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön antaman hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvää odottamatonta seuraamusta, joka aiheuttaa keskimäärin odotettavissa olevaan hoidon tulokseen verrattuna: objektiivista haittaa potilaalle hoidon keston pidentymistä lisääntyneitä hoitokustannuksia Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintatoimenpide. Hoidon haittavaikutuskäyttö koskee sekä hoitojaksoja että pkl-käyntejä. Kaikki hoitojaksoon tai pkl-käyntiin liittyvät haittavaikutukset tulee kirjata potilaan käyntitietoihin. Tiedonkeruu on kolme- luokkainen. luokat ovat: 1. Uusi haittavaikutus. 2. Aiemmin ilmennyt haittavaikutus. 3. Ei liity haittavaikutusta. 2.4 Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta 2.4.1. Mikrobilähtöinen seuranta Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella seurataan kliinisen mikrobiologian laboratorion ja infektioyksikön tiiviinä yhteistyönä ja alueen hoitolaitosten kanssa yhdessä toimien monien mikrobien esiintymistä sekä sairaaloissa ja laitoksissa, että avohuollossa. Mm. hoidolle resistenttien bakteerien, Clostridium difficilen, noroviruksen ja hengitystiepatogeenien esiintymistä seurataan. Myös monien muiden tartuntatautien valvontaa toteutetaan samalla konseptilla tehokkaasti.

15 Erityisen vastustuskykyisistä mikrobeista (MRSA, ESBL-, KPC-kannat jne), joiden hoidossa tarvitaan eristystoimia, pidetään tartuntatautilain mukaista rekisteriä. Infektioyksikkö huolehtii riskitietojen kirjauksesta potilastietojärjestelmään, jotta tieto varotoimien tarpeesta välittyisi henkilökunnalle. Mikrobilähtöinen seuranta toimii Satakunnassa tällä hetkellä hyvin. Sen kautta pystytään epidemioita tunnistamaan varhain ja ehkäisemään tehokkaasti. Tämä koskee sekä hoitoon liittyviä, että joitakin avosyntyisiä infektioita. 2.4.2 Hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssiseuranta Kahdesti vuodessa Satakunnan keskussairaalan vuodeosastoilla suoritetaan hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssitutkimus, jossa käydään läpi kaikkien osastolla tutkimuspäivänä hoidettavien potilaiden paperit ja mukautettuja CDC:n kriteereitä käyttäen arvioidaan hoitoon liittyvien infektioiden esiintymistä, laatua ja mikrobilääkkeiden käyttöä. Tutkimus toteutetaan vakioiduin viikoin syksyisin ja keväisin hygieniahoitajan, infektiolääkärin, sihteerin ja osastojen henkilökunnan yhteistyönä. 2.4.3 Hoitoon liittyvien infektioiden insidenssiseuranta Käytettävissämme on SAI-järjestelmä, joka nykyisellään on vain osittain hyödynnetty. Tavoitteena on potilaskohtaisen lääkeosion käyttöönotto, jolloin rakennetaan toimiva yhteys lääkeosion ja SAI-järjestelmän välille. Tarkoituksena olisi, että aina, kun potilaalle määrätään mikrobilääke, ponnahtaisi esiin pikavalikko, jossa on pakko ottaa kantaa antibioottihoidon syyhyn (infektiodiagnoosi) sekä siihen, onko kyseessä hoitoon liittyvä vai kotona alkanut infektio vai ennaltaehkäisevä lääkehoito. Näin olisi mahdollista saada kattavaa tietoa mikrobilääkkeiden käytöstä ja hoitoon liittyvistä infektioista esim. toimenpiteisiin tai hoitopäiviin suhteutettuna. Kirjaamistyö tulee tehtäväksi potilasta hoitavissa yksiköissä aina antibioottihoitoa määrättäessä. Hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan prosessi-indikaattoreita Toimiva hygieniatoimikunta THL:n SIRO-jäsenyys (tarkoitus liittyä syksyllä 2012) Mikrobilääkeohjeistus Mikrobilääkekulutuksen seuranta

16 Ajantasainen hygieniaohjeistus Alueellinen sairaalan ja muun terveydenhuollon ja sosiaalihuollon rajat ylittävä toiminta (tiivis yhteistyö, konsultaatiot, alueellinen hygieniahoitaja- ja tartuntatautihoitajien verkosto, kunnissa tartuntataudeista vastaavat lääkärit; Tartuntatautityöryhmä kokoontuu kahdesti vuodessa) Leikkaussalin tarkistuslista ja profylaktisen mikrobilääkityksen oikean ajoituksen seuranta (mahdollistajana SAI-integraatio uuteen leikkaussalijärjestelmään) Hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan sisällyttäminen tilankäyttöön ja uudisrakentamiseen, riittävät eristystilat, pyrkimys pieniin potilashuoneisiin Johdon tuki infektioiden torjunnalle. Hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan tulos-indikaattoreita Käsihuuhteiden kulutuksen seuranta / 1000 hoitopäivää (käytössä, mutta kulutusta olisi lisättävä merkittävästi yli kaksinkertaistettava) Henkilökunnan influenssarokotukset MRSA-löydökset ja sepsikset suhteutettuna väestömäärään Hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssitutkimusten tulokset Toimenpidekohtaiset infektioprosentit (seuranta tavoitteena) Käsihygienian ja eristystilakäyttäytymisen observaatiotutkimus (tulisi olla säännönmukaista) Osastojen itse toteuttama käsihygienian seuranta 2.5 Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset Laitteita ja tarvikkeita koskevasta turvallisuudesta vastaa sairaalainsinööri. Ammattimaisen käyttäjän on TLT lain 25 :n mukaan ilmoitettava terveydenhuollon laitteen tai tarvikkeen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamista tai häiriöistä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä. Ilmoitus on tehtävä myös silloin, kun laitteen tai tarvikkeen osuus tapahtumaan on epäselvä. Tapahtumasta on ilmoitettava myös valmistajalle tai tämän edustajalle, koska valmistajalla on ensisijainen vastuu tuotteen vaatimustenmukaisuudesta. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeavista tapahtumista ja vaaratapahtumista on lisäksi ilmoitettava Säteilyturvakeskukselle säteilylain 592/1991 perusteella.

17 Satakunnan sairaanhoitopiirin ohje: Ohje terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden aiheuttamien vaaratilanteiden hoitoon sekä laiterekisteri-ilmoituksen tekoon. Lisätietoa osoitteesta: http://www.valvira.fi/luvat/terveydenhuollon_laitteet_ja_tarvikkeet sekä Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010. Kaikki laitteisiin ja tarvikkeisiin sekä niiden käyttöön liittyvät vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään ja tapahtumayksiköksi laitetaan aina se yksikkö, missä laite sijaitsee. Ilmoitukset käsitellään valmiiksi tapahtumayksikössä. Sähkö- ja lääkintälaitetekniikan käsittelijät seuraavat laitteista tehtyjä ilmoituksia ja lisätietojen saamiseksi saattavat olla yhteydessä tapahtumayksikköön. 2.6 Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä (HaiPro) Vaaratapahtumien raportoinnin tavoitteena on potilasturvallisuuden ja hoidon laadun jatkuva parantuminen. Vaaratapahtumista opitaan henkilöstön raportoinnin avulla. Päämäärään päästään oppimalla läheltä piti tilanteista ja haittatapahtumista. Raporteista saatavaa tietoa hyödynnetään tiimien, työyksiköiden ja koko sairaanhoitopiirin toiminnan kehittämisessä. Työntekijöillä on oikeus ja mahdollisuus raportoida vaaratapahtumista. Raportointi on kaikkien työntekijöiden käytettävissä. Ilmoittaminen perustuu yksilön aloitteellisuuteen. Ilmoitus tehdään luottamuksellisena ja käsitellään luottamuksellisesti. Ilmoitukset tulevat vain erikseen nimettyjen henkilöiden käyttöön. Vaaratapahtumien raportoinnin kautta saatavaa tietoa ei käytetä hallinnollisiin toimiin yksilöä vastaan. Yksittäisen ilmoituksen käsittely Satakunnan sairaanhoitopiirissä prosessikaaviona esitetään liitteessä 1. Satakunnan sairaanhoitopiirissä pyritään luomaan yhteisesti sovittuja käytäntöjä seurauksiltaan vakavien tai muuten merkityksellisten haittatapahtumien käsittelyyn ja palautteiden saamiseen. Kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden perehdyttämiseen kuuluu poikkeamien raportoinnin ja niistä oppimisen hallinta. Vaaratilanteista ja turvallisuusriskeistä tulee ilmoittaa ainakin silloin, kun ilmoitus voi johtaa potilasturvallisuuden paranemiseen muut voivat oppia ilmoituksen kautta saatavasta tiedosta toimintajärjestelmä ja sen sisältämät turvallisuuden hallintakeinot eivät toimineet tarkoitetulla tavalla.