Toiminnallisten kohtauspotilaiden psykiatrinen arviointi ja hoito OYL, Dos Tero Taiminen Yleissairaalapsykiatrian yksikkö TYKS
Työnantaja: VSSHP Sidonnaisuudet Ei omistuksia terveydenhuoltoalan yrityksissä Palkkioita vuosina 2006 2016 ovat maksaneet (aakkosjärjestyksessä): Astra-Zeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Duodecim, Efeko, Eisai, GlaxoSmithKline, Helsingin kaupunki, Helsingin yliopisto, Lilly, Lundbeck, Lääketeollisuuden tutkimussäätiö, Nexstim, Orion Pharma, Pfizer, Professio Finland, Scandinavian Association of the Study of Pain, Schering-Plough, Suomen Hammaslääkäriliitto, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Psykiatriyhdistys, Turun kaupunki, Turun yliopisto, UCB
Toiminnallisista kohtauksista käytettyjä nimityksiä Somatisaatio/somatoforminen oire Konversio-oire Dissosiatiivinen kohtaus Hysteerinen kohtaus Pseudoepilepsia Psykogeeninen kohtaus
Nimellä on väliä - kuinka moni kokisi tulevansa leimatuksi hulluksi ja/tai loukkaantuisi (Stone ym. 2002)
Oireen nimeäminen ja selittäminen on hoitotoimenpide 1 Rakenteellista vauriota tai epileptistä toimintaa ei ole todettavissa toipuminen on odotettavissa Korosta oireen todellisuutta Esim. nuorilla analogia tietokoneeseen: kovalevy on eheä, kyseessä ohjelmistovirhe Esim. keskushermoston lievä epätasapainotila mahdollistaa psyykkisten oireiden käsittelyn, esim. stressi, burn-out Vältä oireen psykiatrisoimista!
Potilaiden dissosiaatioon liittyvät yhteydet ovat yliaktiivisia (van der Kruijs ym. 2014)
Oireen nimeäminen ja selittäminen on hoitotoimenpide 2 Havainnot selittämisen vaikutuksesta kohtaustiheyteen ovat ristiriitaisia Tutkimuksissa kohtaukset lakkaavat 20 % - 80 %:lla, keskimäärin puolella ne ainakin vähenevät (Brough ym. 2015) Toiminnallisuuden selittämiseen on erilaisia strategioita (LaFrance ym. 2013)
Toiminnallista neurologista oiretta edeltävää (Binzer ym. 1997)
Kaksi potilasryhmää (Uliaszek ym. 2012) Aleksitymiaa, estyneisyyttä, välttämistä ja kieltämistä Epävakautta, impulsiivisuutta, psykiatrisia häiriöitä ja syrjäytyneisyyttä
Potilaille luonteenomaista 1 Tyttö tai nuori nainen ( 70 % - 80 %) Alkamisikä 15 25 vuotta > 50 %:lla, < 35 vuotta 80 %:lla Traumaattisia kokemuksia 80 %:lla - seksuaalinen väkivalta 20 % - 70 % (Reuber ym. 2007, Bowman ja Markand, 1996) 10 50 % sairastaa tai on sairastanut epilepsiaa (Benbadis ym. 2001) Laukaisevia tekijöitä noin 90 %:lla (vrt. F44 G2- kriteeri) - perheen ristiriidat 50 %, masennus 40 %, terveyshuolet 25 % (Reuber ym. 2007) Keskimäärin myös yksi muu toiminnallinen neurologinen oire
Insesti altistaa toiminnallisille kouristuksille (Stone ym. 2004)
Potilaille luonteenomaista 2 Persoonallisuushäiriö 60 % (Binzer ym. 2004) - epävakaa persoonallisuus 1/3 - estyneisyyttä - dissosiaatiotaipumusta (DES-asteikko, vrt. temporaaliepilepsia (Kuyk ym. 1999) Ajankohtainen psykiatrinen häiriö, SCL-90 (Bowman ja Markand 1996) - masennus 50 % - paniikkihäiriö 20 % - jokin fobia 35 % - PTSD 50 % - syömishäiriö 10 % - päihderiippuvuus 10 % 5 %:lta ei löydy psykiatrista häiriötä tai ajankohtaista kuormitustekijää
PTSD toiminnallisissa kohtauksissa vs. epilepsiassa (Diprose ym. 2016)
Epävakaa persoonallisuus on yleisempi toiminnallisissa kouristuksissa kuin motorisissa oireissa (Stone ym. 2004)
Potilaille luonteenomaista 3 Kohtauksista puhuttaessa he (Schwape ym. 2007, Novakova ym. 2015): - keskittyvät olosuhteisiin - vähän pyrkimystä kuvata subjektiivisia tuntemuksia - kokemusten negaatioita - hallinnan menetys = kouristus - aleksitymia
Kysymys Toiminnallisista kohtauksista kärsivillä potilailla on epävakaa persoonallisuus a) Lähes aina b) Useimmiten c) Noin kolmasosalla d) 15 %:lla
Toiminnallisten kouristusten psykiatrinen arviointi ja hoito 1 Perusteellinen diagnostinen arvio Traumahistorian kartoitus Laukaisevien tekijöiden kartoitus Kunniallisen toipumisen mahdollisuuden tarjoaminen Sekundäärihyödyn minimointi Psykiatristen rinnakkaishäiriöiden aktiivinen hoito Tarpeettoman epilepsialääkityksen lopettaminen
Toiminnallisten kouristusten psykiatrinen hoito 2 Psykoterapia: kognitiivisbehavioraalinen (Goldstein ym. 2010, LaFrance ym. 2009), psykodynaaminen (Howlett ja Reuber 2009) ja perheterapia (Archambault ja Ryan 2010) Psykofysioterapia Masennuslääkkeet? (LaFrance ym. 2010, LaFrance ym. 2014) rtms?
12 kerran kognitiivis-behavioraalinen terapia vähensi kohtauksia 51 % kolmessa kuukaudessa, pelkkä sertraliini ei (LaFrance ym. 2014)
Toiminnallisten kohtausten ennuste (Reuber ym. 2003, Duncan ym. 2014) 10 vuotta alkamisesta - 65-70 %:lla edelleen kohtauksia - vain 23-45 % työelämässä Ennuste on huonompi kuin epilepsiassa Huonoon ennusteeseen liittyy: - matala älykkyys, korkea alkamisikä, oireiden pitkä kesto, naissukupuoli, dramaattiset kohtaukset, estyneisyys, runsas dissosiaatio, haluttomuus hyväksyä diagnoosia
Kysymys Toiminnallisista kohtauksista kärsivän potilaan lähettäminen psykiatriseen arvioon on a) Haitallista b) Vain harvoin tarpeellista c) Hyödyllistä, jos potilas valittaa psykiatrisia oireita d) Useimmiten hyödyllistä