Terveyteen liittyvä elämänlaatu terveydenhuollon arvioinneissa Risto Roine LKT, dos. Arviointiylilääkäri HUS
2 Taustaa Terveydenhuollon mahdollisuudet vaikuttaa sairauksiin lisääntyneet, mutta samalla kustannukset moninkertaistuneet Käytettävissä olevat resurssit rajalliset - oikea käyttö tärkeää Tarvitaan tietoa eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta jotta voidaan tehdä oikeita valintoja jotta tärkeimmät hoitomuodot tulevat priorisoitua
3 Toiminnan suunnittelu ja seuranta Perustuu pääosin tietoon tuotetuista hoitopäivistä, hoitojaksoista jne. Suurimman kiinnostuksen kohteena terveydenhuollon suorituskyky ja teho sairaaloiden tuottavuus väestön hoitoon käytetty raha Hoidon vaikuttavuudesta vain vähän tietoa ovatko hoidetut potilaat elossa vuoden kuluttua? asuvatko potilaat kotona vai laitoksessa? mikä heidän elämänlaatunsa on?
4 Vaikuttavuustietoa kuitenkin kaivataan Vain vaikuttava hoito voi olla kustannustehokasta Ilman vaikuttavuustietoa terveydenhuollon voimavarojen järkevä jakaminen on mahdotonta National Institute of Health and Clinical Excellence (UK) laatupainotettu elinvuosi (QALY) tärkein hoidon vaikuttavuuden mittari
5 Terveyteen liittyvän elämänlaadun määritelmä Terveyteen liittyvä elämänlaatu kuvaa sitä arvoa, jonka ihminen antaa elämän pituudelle kun otetaan huomioon myös elämisen laatuun mahdollisesti vaikuttavat seikat kuten sairaus, haitta ja toimintakyvyn huononeminen
6 Miksi terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaaminen on tärkeää? Perinteiset mittarit antavat liian suppean ja yhteismitattoman kuvan yksilön terveydestä ja hyvinvoinnista Vaikuttavuuden tärkein kriteeri on miten potilas voi ja miten hänen kävi hänen itsensä arvioimana Elämän pituuden lisäksi täytyy mitata sen laatua nämä muutokset yhdistyvät laatupainotetuissa lisäelinvuosissa, QALYissa (Quality-Adjusted Life Years gained)
7
8 Terveyteen liittyvän elämänlaadun arviointi Suora arvotus Time Trade-Off Standard gamble Erilaiset elämänlaatumittarit SF-36 EQ-5 HUI 15D NHP SF-6D (johdettu SF-36:sta)
9 Elämänlaatumittarin valintakriteerejä Geneerinen vs. sairausspesifi mittari Geneerisen mittarin edut soveltuu elämänlaadun ja sen muutosten mittaamiseen riippumatta taustalla olevasta sairaudesta tai vammasta sairauksien välinen vertailtavuus Mahdolliset haitat ei ehkä ole yhtä herkkä kuin sairausspesifi mittari voi sisältää osioita, jotka eivät ole relevantteja tutkittavassa sairaudessa
10 Elämänlaatumittarin valintakriteerejä Yhden indeksiluvun mittari vs. profiilimittari Yhden indeksiluvun mittarin edut osoittaa elämänlaadun ja sen muutoksen yhdellä numerolla Mahdolliset haitat ei ehkä osoita, mistä muutokset yhdessä indeksiluvussa johtuvat päinvastoin kuin profiilimittari Profiilimittarin mahdolliset haitat jos muutokset terveyden eri dimensioilla menevät eri suuntiin, on mahdotonta sanoa, onko elämänlaadussa tapahtunut kaiken kaikkiaan parannusta vai heikennystä ja miten paljon
11 Taloudelliseen arviointiin (KUA) soveltuvan elämänlaatumittarin valintakriteerit Terveydenhuollon vaikuttavuuden maksimoimiseksi rajallisilla voimavaroilla, elämänlaatua pitäisi mitata yhteismitallisesti, yhteisellä valuutalla, ts., geneerisellä mittarilla, joka mahdollistaa vertailut eri sairauksien ja terveysongelmien välillä yhdistää yhden indeksiluvun mittarin ja profiilimittarin edut tuottaa elämänlaatulukemia, jotka soveltuvat QALY-laskelmiin
EQ-5D-terveydentilojen kuvailujärjestelmä 12
Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaaminen 15D-kyselyllä 15-ulotteinen geneerinen (ei sairaudesta riippuva), standardoitu elämänlaadun mittari, jonka vastaaja täyttää Tuottaa tulokseksi profiilin, joka kuvaa terveyteen liittyvän elämänlaadun eri ulottuvuuksia, sekä yhden indeksiluvun Profiililla voidaan verrata yksilön tai ryhmän terveydentiloja eri aikoina ja nähdä, millä ulottuvuuksilla muutoksia on tapahtunut Indeksiluku välillä 0-1 osoittaa erilaisten terveydentilojen elämänlaadullista hyvyyttä (1=ei mitään ongelmia, 0=kuollut) 13
14 15D-mittarissa mukana 15 elämänlaadun ulottuvuutta: liikuntakyky näkö kuulo hengitys nukkuminen syöminen puhuminen eritystoiminta tavanomaiset toiminnot henkinen toiminta vaivat ja oireet masentuneisuus ahdistuneisuus energisyys sukupuolielämä
Esimerkki liikuntakyky-kysymyksen dimensioista 1. pystyn kävelemään normaalisti (vaikeuksitta) sisällä, ulkona ja portaissa 2. pystyn kävelemään vaikeuksitta sisällä, mutta ulkona ja/tai portaissa on pieniä vaikeuksia 3. pystyn kävelemään ilman apua sisällä (apuvälinein tai ilman), mutta ulkona ja/tai portaissa melkoisin vaikeuksin tai toisen avustamana 4. pystyn kävelemään sisälläkin vain toisen avustamana 5. olen täysin liikuntakyvytön ja vuoteenoma 15
16 Suomalaisväestön 15D arvot ikäryhmittäin 1995/96 1 0,9 0,8 Miehet Naiset 0,7 Kaikki 0,6 0,5 15-24 25-44 45-64 65-74 Yli 74 Kaikki yli 15 v.
17 Keskimääräinen 15D-lukema ennen leikkausta sekä 6 kk ja 12 kk leikkauksen jälkeen lonkka- ja polviproteesipotilailla 0,95 0,90 0,85 0,80 lähtötaso 6 kk 12 kk 0,75 0,70 Polvi Lonkka
Lonkan tekonivelpotilaiden 15D profiili ennen ja jälkeen leikkauksen (n=96) 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 * * * * * Liikuntakyky Näkö Kuulo Hengitys Nukkuminen Syöminen Puhuminen Eritystoiminta Tavanomaiset tominnot Henkinen toiminta Vaivat ja oireet Masentuneisuus Ahdistuneisuus Energisyys Sukupuolielämä Dimensiot Ennen leikkausta 6 kk leikkauksesta 12 kk leikkauksesta 15D kokonaisarvo Ennen 0.81 3kk kulutua 0.87 12kk kuluttua 0.86 18 Arvo
19 Lanne- ja kaularankaleikkausten vaikutus terveyteen liittyvään elämänlaatuun 1 Keskimääräinen 15D-piste toimenpideryhmittäin ennen ja jälkeen tmp:n 0,8 0,6 Ennen tmp ABC16 ABC30 ABC36 ABC60 Kolme kk tmp:n jälkeen
Lannerankaleikkauspotilaiden 15D profiili enen ja jälkeen leikkauksen (n=101) 1,00 0,90 0,80 0,70 Ennen leikkausta 0,60 0,50 0,40 20 Liikuntakyky Näkö Kuulo Hengitys Nukkuminen Syöminen Puhuminen Eritystoiminta Tavanomaiset tominno Henkinen toiminta Vaivat ja oireet Masentuneisuus Ahdistuneisuus Energisyys Sukupuolielämä Dimensiot * * * * * * * * * 3 kk leikkauksesta 15D kokonaisarvo Ennen 0.79 3kk kulutua 0.85 Kaularankaleikkauspotilaiden 15D profiili enen ja jälkeen leikkauksen (n=169) 1,00 0,90 0,80 0,70 Ennen leikkausta 0,60 0,50 0,40 Liikuntakyky Näkö Kuulo Hengitys Nukkuminen Syöminen Puhuminen Eritystoiminta Tavanomaiset tominnot Henkinen toiminta Vaivat ja oireet Masentuneisuus Ahdistuneisuus Energisyys Sukupuolielämä Dimensiot * * * * * * * 3 kk leikkauksesta 15D kokonaisarvo Ennen 0.81 3kk kulutua 0.85 Arvo Arvo
Syömishäiriöpotilaiden 15D profiili ennen hoitoa ja 6 kk hoidon jälkeen (n=135) 1,00 0,90 0,80 Väestö 0,70 0,60 0,50 0,40 Liikuntakyky Näkö Kuulo Hengitys Nukkuminen Syöminen Puhuminen Eritystoiminta Tavanomaiset tominnot Henkinen toiminta Vaivat ja oireet Masentuneisuus Ahdistuneisuus Energisyys Sukupuolielämä Dimensiot * * * *** Ennen 6 kk 15D kokonaisarvo Väestö 0.96 Ennen 0.81 6 kk kuluttua 0.86 21 Arvo
Reumapotilaiden 15D profiili ennen hoitoa ja 6 kk hoidon jälkeen (n=99) 1,00 0,90 0,80 Väestö 0,70 0,60 0,50 0,40 * * *** *** Liikuntakyky Näkö Kuulo Hengitys Nukkuminen Syöminen Puhuminen Eritystoiminta Tavanomaiset tom innot Henkinen toiminta Vaivat ja oireet Masentuneisuus Ahdistuneisuus Energisyys Sukupuolielämä Dimensiot Ennen 8 kk 15D kokonaisarvo Väestö Ennen 0.82 6 kk kuluttua 0.84 22 Arvo
Erilaisten interventioiden tuottaman QALYn hinta 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 23 Kaularankaleik. Lannerankaleik. Lonkan tekonivel Lonkan tekonivel, uusinta Polven tekonivel Kaihi PCI CABG Kohdun poisto Rintareduksio Reumatologia Syömishäiriö Kuulokoje Kuorsaus Cost/QALY (euro)
24 Esimerkkejä kuntoutuksen vaikuttavuuden mittaamisesta QALY:lla Sydänkuntoutus infarktin jälkeen (Oldridge ym. 1993) TTO Arvio 4, 8 ja 12 kk kohdalla Kuntoutus tuotti 0.052 QALY:a QALYn hinta $ 9 200 COPD-potilaiden kuntoutus (Griffiths ym. 2001) SF-6D Seuranta 12 kk Kuntoutus tuotti 0.030 QALY/potilas Kuntoutus vähensi hoidon kokonaiskustannuksia QALY:n hinta negatiivinen eli kuntoutus erittäin kustannusvaikuttavaa
25 Yhteenveto Tehokkaan terveydenhuollon takaamiseksi tarvitaan yhteismitallista vaikuttavuustietoa Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaukseen perustuva QALY mahdollistaa erilaisten interventioiden ja hoitomuotojen kustannusvaikuttavuuden vertailun Tulevaisuudessa rutiininomaisen potilaan hoidosta saamaan hyödyn mittaamisen tulisi olla osa terveydenhuollon jatkuvaa vaikuttavuuden arviointia ja laadunvarmistusta