Tieto toiminnaksi eväitä päätöksen tekoon - palvelujärjestelmäseminaari Kajaani 27.5.2009 KENEN VASTUULLA ON TERVEYDEN ERIARVOISUUDEN VÄHENTÄMINEN? Hannele Palosuo 27.5.2009 Hannele Palosuo 1
Kenen vastuulla on terveyden eriarvoisuuden vähentäminen? Terveyserot ja terveyden eriarvoisuus, oikeudenmukaisuus Mistä terveyserot johtuvat Mihin pitäisi vaikuttaa, jotta terveyserot vähenisivät Kenen vastuulla terveys, terveyserot ja niiden vähentäminen? 27.5.2009 Hannele Palosuo 2
Sosioekonomiset terveyserot ja eriarvoisuus Sosioekonomisilla terveyseroilla tarkoitetaan terveydentilassa, sairastavuudessa ja kuolleisuudessa ilmeneviä eroja sosioekonomisten (eli koulutus-, ammatti-, tulo- ja työmarkkina-aseman mukaan määriteltyjen) ryhmien välillä Terveyden eriarvoisuudella viitataan epäoikeudenmukaiseen terveyden vaihteluun. Kyse on terveyseroista, joihin yhteiskunnalliset tekijät vaikuttavat selvästi ja joiden syntyä ei voida pitää pelkästään ihmisten vapaan valinnan tai väistämättömien biologisten lainalaisuuksien tuloksina. Tällaiset erot ovat suureksi osaksi myös estettävissä. Terveyserot ovat sosiaalisen eriarvoisuuden ongelma 27.5.2009 Hannele Palosuo 3
Eriarvoisuudessa on kyse oikeudenmukaisuudesta Sosiaalinen oikeudenmukaisuus (social justice) on hyvinvointipolitiikan/sosiaalipolitiikan perusperiaatteita Läheisiä käsitteitä kohtuus (equity) ja reiluus (fairness) Miten oikeudenmukaisuuteen pyritään? - korjaava oikeudenmukaisuus rankaisee vääristä ja palkitsee oikeista valinnoista - jakava (distributiivinen): voimavaroja, varallisuutta ja tomintamahdollisuuksia tasataan - proseduraalinen kiinnittää huomiota menettelytapojen ja kohtelun oikeudenmukaisuuteen (Julkunen 2006, 188) 27.5.2009 Hannele Palosuo 4
Esimerkkejä terveyseroista ja eriarvoisuudesta Sosiaaliryhmä syynä terveyseroihin/elinajan eroihin: Elinajanodote on kasvanut kaikissa ryhmissä, mutta samalla sosiaaliryhmien väliset elinajanodotteen erot ovat kasvaneet (Kuviossa 35-vuotiaille lasketut elinajanodotteet) 27.5.2009 Hannele Palosuo 5
KAINUUSSA KUOLLEISUUSEROT MIEHILLÄ SUUREMMAT KUIN KOKO MAASSA - Koulutusryhmien väliset suhteelliset kuolleisuuserot koko maassa ja Kainuussa vuosina 1991 2001, 25 80-vuotiaat (korkea-asteen tutkinnon suorittaneet = 100) (Risto Kaikkonen ym. 2008) Miehet Naiset 300 300 Suhteellinen kuolleisuus 250 200 150 100 50 Suhteellinen kuolleisuus 250 200 150 100 50 0 korkea-aste keskiaste perusaste 0 korkea-aste keskiaste perusaste Kainuu Suomi Kainuu Suomi 27.5.2009 Hannele Palosuo 6
Koulutus taustatekijänä: henkilöiden osuus (%), joilla vähintään yksi vakava sairaus koulutuksen mukaan Kainuussa ja koko Suomessa (25-64-vuotiaat, ikä vakioitu) (Kaikkonen ym. 2008) 27.5.2009 Hannele Palosuo 7
Kansanterveysnäkökulma (public health): missä on isoin työmaa? Vähintään yhtä vakavaa sairautta sairastavien määrät eri koulutusryhmissä Kainuussa (Kaikkonen ym. 2008) 27.5.2009 Hannele Palosuo 8
Iän myötä sairastavuus on normaalia, joskin edelleen yleisempää vähemmän koulutetuilla: Ainakin yhden pitkäaikaissairauden ilmoittaneiden ikävakioitu osuus (%) 30 64-vuotiaista ja 65 vuotta täyttäneistä suomalaisista koulutusasteen mukaan 1978 80 ja 2000 01 (Koskinen ym. 2007) 27.5.2009 Hannele Palosuo 9
Terveyserot kehkeytyvät monien tekijöiden yhteisvaikutuksien tuloksena Sosioekonominen asema: koulutus, ammatti, työllisyys, tulot Rakenteelliset tekijät Erot terveyttä kuluttavissa tekijöissä Sosiaalinen eriarvoisuus Elinolot Erot terveyttä vahvistavissa tekijöissä Erot elintavoissa, terveyskäyttäytymisessä Erot terveyspalvelujen saannissa Terveyden eriarvoisuus Erot sairastavuudessa ja kuolleisuudessa valikoituminen Muokattu: Mielck, 2000, ref. Pott & 27.5.2009 Hannele Palosuo Lehmann, 2005; www.teroka.fi 10
Terveyden eriarvoisuuden yhteiskunnallista taustaa Eriarvoisuuden kasvu on tämän ajan suuri trendi, jota valtiot ovat haluttomia tai kyvyttömiä estämään. (Julkunen 2008, 219) Polarisaatiokehitystä Suomessa samalla kun taloudellinen hyvinvointi on lisääntynyt: työttömyys, pitkäaikaistyöttömyys, nuorisotyöttömyys, tulo- ja varallisuuserojen kasvu, köyhyyden erit. lapsiperheiden köyhyyden lisääntyminen [1990-luvulla] Suomalaiseen yhteiskuntaan oli muodostunut kaksi häviäjien ryhmää: julkinen talous ja erityisesti kuntatalous ( ) sekä työttömiksi laman aikana joutuneet ja heidän perheensä. (Koskiaho 2008, 14). 27.5.2009 Hannele Palosuo 11
Työttömien miesten kuolleisuus työttömyyden keston mukaan v. 1996-2000 Tilastokeskus ja Kuntoutussäätiö 2004 27.5.2009 Hannele Palosuo 12
Kansallisen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelman päälinjat (STM 2008:16) PERIAATTEET Sosiaalinen gradientti Huono-osaisuus Prosessit: syrjäytymisen ehkäisy Kohderyhmät: ikäryhmät Kohderyhmät: erityisryhmät PÄÄLINJAT Eriarvoisuuden vähentäm. yhteiskuntapol. keinoin Elintapoihin vaikuttaminen Palvelujärjestelmien tasa-arvo 27.5.2009 Hannele Palosuo 13
1. Yleiset yhteiskuntapoliittiset toimet terveyserojen vähentämiseksi ja syrjäytymisen ehkäisemiseksi (Toimintaohjelma STM 2008:16) Vähennetään köyhyyttä (esim. perusturva, työttömyysturva, sosiaalietuuksien verotus, ansioturva, lapsiperheiden tulokehitys, perhepoliittiset tulonsiirrot, asumisratkaisut) Peruskoulun mahdollisuudet ehkäistä ja vähentää terveyseroja Toisen asteen ammatillisessa koulutuksessa olevien nuorten terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen osoitettu kunnille Tukitoimet työelämään siirtyville nuorille Työllistetään pitkäaikaistyöttömiä ja työkyv.eläkkeellä ja kuntoutustuella olevia Terveyden edistäminen työpaikoilla Vähennetään asunnottomuutta 27.5.2009 Hannele Palosuo 14
2. Elintapoihin vaikuttaminen politiikan keinoin (Toimintaohjelma STM 2008:16) Vähennetään alkoholihaittoja - Veron korotukset - Kunnat sisällyttävät ehkäisevän päihdetyön osaksi terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen rakenteita Vähennetään tupakointia Edistetään terveellisiä ruokatottumuksia ja liikuntaa Myös kuntien velvoitteena 27.5.2009 Hannele Palosuo 15
3. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittäminen (Toimintaohjelma STM 2008:16) Kehitetään sosiaalityötä ja perusterveydenhuoltoa sekä niiden yhteistyötä - väestöryhmittäisen terveysseurannan osoittamalla tai muulla tavoin tunnistetun tarpeen perusteella kunnat Parannetaan päivähoidon ja neuvoloiden mahdollisuuksia ehkäistä terveyseroja kunnat Kehitetään työikäisten oikea-aikaista ja tarpeenmukaista kuntoutusta Turvataan pitkäaikaistyöttömien ja muiden työterveyspalvelujen ulkopuolella olevien työkykyä vahvistavat terveyspalvelut kunnat Kehitetään mielenterveystyötä Turvataan ikä-ihmisten tasa-arvoiset palvelut Kehitetään maahanmuuttajien palveluja 27.5.2009 Hannele Palosuo 16
Toimintaohjelman ehdotukset kuntien strategisiksi linjauksiksi (STM 2008:16, s. 66) Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ovat kuntastrategiassa ja toiminnan suunnittelussa painoalueita. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen rakenteita ja johtamista kehitetään hallinnonalat ylittävän yhteistyön suuntaan. Hyvinvointi- ja terveyseroja koskevan tiedon saatavuutta ja hyvinvoinnin ja johtamisen tietojärjestelmiä kehitetään. Kunnan johdolla on velvoite levittää tietoa toimijoille. Palvelujen oikeudenmukainen kohdentaminen, peruspalvelujen saatavuus ja ehkäisevien palvelujen toimivuus turvataan. Turvataan terveelliset elinympäristöt ja -olosuhteet ja parannetaan heikkoja asuinalueita ja elinympäristöjä. Terveellisten elintapojen edistämisessä toimia kohdennetaan niistä eniten hyötyviin ryhmiin. 27.5.2009 Hannele Palosuo 17
Terveyden edistämisen ulottuvuudet: Tannahillin malli (Andrew Tannahill, Public Health 2008:122:1387-1391) Terveyskasvatus Ehkäisy Terveyden suojelu 27.5.2009 Hannele Palosuo 18
Terveyden edistämisen sudenkuoppia? (poimittu Pentti Alaselta 2008) Yksilön vastuun korostaminen omasta terveydestä suosii automaattisesti sosioekonomisesti hyvässä asemassa olevia Asiakaslähtöisyys korostaa hoidon ensisijaisuutta ehkäisyyn nähden kysyntä markkinoilla ei ohjaudu ehkäisyyn; hyväosaisilla edellytykset suuntautua myös ehkäisyyn Laatukeskustelu koskee pikemmin hoitotoimenpiteiden laatua kuin ehkäisyn laatua (onnistuessaan ehkäisyllä on automaattisesti hyvä laatu!) Priorisoinnissa ei arvioida ehkäisyn ja hoidon suhdetta Tehostamisella tarkoitetaan hoitoprosessin kustannustehokkuuden lisäämistä Työnjako tarkoittaa usein hoitotehtävien uudelleenjakoa Väestötason ongelmia pyritään ratkaisemaan yksilötason menetelmillä 27.5.2009 Hannele Palosuo 19
Vastuu terveydestä Yhteiskunta on vaativin heikoimmille jäsenilleen, jos se jättää vastuun terveydestä kansalaisille itselleen. (Pentti Alanen 2008) 27.5.2009 Hannele Palosuo 20
Valtion vastuiden siirtymiä: hyvinvointivaltiosta mahdollistavaksi valtioksi - Palvelujen julkinen tuotto yksityistäminen - Työvoiman suojelu työnteon edistäminen - Universaalit etuudet valikoiva kohdentaminen - Kansalaisuuteen nojaava solidaarisuus ryhmäjäsenyyteen nojaava solidaarisuus (Gilbert 2004, ref. Julkunen 2008) 27.5.2009 Hannele Palosuo 21
Kukaan ei halua ottaa vastuuta kielteisestä kehityksestä Valtio tarjoaa vastuuta kunnille Kunnat tarjoavat vastuuta valtiolle Yrityksiltä odotetaan yhteiskuntavastuuta Julkiset toimijat odottavat kansalaisilta omaa vastuuta Kansalaiset odottavat vastuuta yhteiskunnalta (jne.) Vastuille haetaan uusia rajoja, mm. kansalaisten omaa vastuuta terveydestään korostetaan (Raija Julkunen, Kuka vastaa? Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu, 2008) 27.5.2009 Hannele Palosuo 22
Sairauksien ehkäisyn keinot vahvuusjärjestyksessä (Ryynänen ym. 2004 ref. Alanen 2008) Rakenteellinen turvallisuus ei edellytä omakohtaista tietoa tai tietoista terveellistä käyttäytymistä (esim. liikennejärjestelyt, elintarvikevalvonta, haittaverotus) Lainsäädäntö voidaan ohjata tuotantoa, kauppaa, valvoa noudattamista Terveysvalistus 27.5.2009 Hannele Palosuo 23
Vastuiden jakautuminen Rakenteellisiin tekijöihin vaikuttaminen valtiovallan ja julkisen vallan vastuulla (verot, lainsäädäntö ym.) Myös kunnilla: kaavoitus, liikenne, rakentaminen, palvelujen järjestäminen, koulut, yhteistoimintarakenteet Elinkeinoelämä: yrityksiltä voi odottaa lisää vastuuta erityisesti aloilla, joilla on selviä vaikutuksia terveyteen (elintarvikkeiden tuotanto, ravintolat, myös työolojen oltava turvalliset jne.) eettinen perustelu: ei saa vahingoittaa toisten terveyttä Järjestöt rahoitusohjausta? Ei suoranaista vastuuta Yksilöt eivät ole vastuussa terveyseroista, mutta autonomiset täysivaltaiset ihmiset ovat ainakin jossain määrin vastuussa käyttäytymisestään ja terveydestään Terveys kaikissa politiikoissa koskee periaatteessa lähes kaikkia hallinnonaloja. Terveydenhuollolla on asiantuntija- ja asianajotehtävä terveyserojen vähentämisessä. 27.5.2009 Hannele Palosuo 24
Lähteitä Alanen P. Seurausten hoidosta syiden poistoon. Teoksessa Ashorn U & Lehto J (toim) Tutkijapuheenvuoroja terveydenhuollosta. Stakes 2008 Julkunen R. Kuka vastaa? Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu. Stakes 2006. Kaikkonen R, Kostiainen E, Linnanmäki E, Martelin T, Prättälä R, Koskinen S. (toim) Sosioekonomiset terveyserot ja niiden kaventaminen Kainuussa. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 27/2008 Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011. STM Julkaisuja 2008:16. Koskiaho B. Hyvinvointipalvelujen tavaratalossa. Vastapaino 2008. Palosuo H, Koskinen S, Lahelma E, Prättälä R, Martelin T, Ostamo A, Keskimäki I, Sihto M, Talala K, Hyvönen E, Linnanmäki E. (toim) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980-2005. STM Julkaisuja 2007:23 Pensola T, Ahonen H, Notkola V. Ammatit ja kuolleisuus. Työllisten ja työttömien ammattiryhmittäinen kuolleisuus 1996-2000. Tilastokeskus, Kuntoutussäätiö 2004. Public health: ethical issues. Nuffield Council on Bioethics, UK 2007. www.teroka.fi 27.5.2009 Hannele Palosuo 25