Dyspepsia GastroPanel- ja GastroView dyspepsian turvallisen ja kustannus Ruoansulatuskanavan alueen sairaudet aiheuttavat suuria kustannuksia terveydenhuollossa maailmanlaajuisesti. Tämän lisäksi monet hoitokäytännöt ovat riittämättömiä ja moni potilas jää ilman asianmukaista hoitoa tai on tyytymätön saamaansa hoitoon. Väestön ikääntyminen johtaa vakavien sairauksien, kuten maha-, ruokatorvi- ja paksusuolisyöpien, peptisen haavataudin, B12-vitamiinin vajeen, dementian, depression, sydäninfarktin ja aivohalvauksen sekä raudan ja kalsiumin vajeen ja kalsiumin vajeen myötä osteoporoosin ja luiden murtumien lisääntymiseen. Tämä on voimakkaasti kasvava rasite kansanterveydelle ja ihmisten hyvinvoinnille sekä työssä että työelämässä pitempään jaksamiselle. Suomalaisesta väestöstä noin 30 % kärsii dyspeptisistä oireista. Nämä potilaat edustavat kuitenkin mahdollisesti vain 5 % kaikista yleislääkärikäynneistä, koska nykyiseen, usein vaikeastikin saatavilla olevaan dyspepsian hoitoon monesti ollaan tyytymättömiä. Dyspepsiatyyppiset oireet johtavat usein toistuviin tutkimuksiin ja omatoimisiin itsehoitoihin. Dyspepsian oirekuvaan kuuluu ajoittainen ylävatsakipu, turvotus, närästys, röyhtäily ja pahoinvointi. Elämänlaatua ja työkykyä alentavat oireet voivat johtua joko toiminnallisista tai elimellisistä syistä. Toiminnallisen dyspepsian oirekuvaan liittyy usein mm. ärtyvän suolen oireyhtymä ja ikääntyvällä väestönosalla dyspepsiavaivat voivat olla lähes 50 %:lla paksusuoliperäisiä. Mahalaukun limakalvon toiminnan ja tilan määrittämiseen kehitetyt GastroView- ja GastroPanel-veritestit ja niitä tulkitseva GastroSoft-raportti edistävät perusterveydenhuollossa dyspepsian primaaridiagnostiikkaa. Näiden tutkimusten avulla voidaan luotettavasti diagnosoida, onko dyspepsiatyyppisiä vaivoja kärsivän tai terveystarkastusta haluavan mahalaukun limakalvo terve vai sairas ja lisäksi onko tutkittavalla korkean haponerityksen vuoksi ruokatorven refluksitaudin komplikaatioiden riski. Tämä taas auttaa lääkäriä ohjaamaan oikeat potilaat mahalaukun tähystykseen ja välttämään tähystystä niillä, joilla mahalaukun limakalvo on terve ja mahalaukku on normaalihappoinen. Menettelyllä voidaan saavuttaa jopa 40 %:n kustannussäästöt jo pelkissä tähystyskuluissa. Helposti saatavat ja riskittömästi tehtävät testaukset rohkaisevat dyspepsiapotilaita hakeutumaan ajoissa tutkittavaksi, millä edistetään oikeaan diagnoosiin perustuvaa turvallista, eettistä ja kustannustehokasta tautien hoitoa ja ennaltaehkäisyä. Dyspepsiatyyppisistä oireista ja helikobakteeri-infektiosta kärsivän tai oireettoman henkilön mahalaukun limakalvon atrofista gastriittia (korpuksen tai antrumin tai molempien rauhaskato ja toimintahäiriö) sairastaa iästä riippuen 2-12 prosenttia aikuisväestöstä. Vähäoireinen tai useimmiten oireeton atrofinen gastriitti riskeineen, kuten maha- ja ruokatorvisyöpä ja peptinen haavatauti sekä B12-vitamiinin, raudan ja kalsiumin vaje riskeineen, on aikaisemmin saatu selville vain invasiivisella gastroskopialla ja sen yhteydessä otettujen koepalojen histologisella tutkimuksella - mutta nyt yksinkertaisemmin ja jopa luotettavammin verinäytteestä tehtävillä tutkimuksilla. GastroPanel (www.gastropanel.net, www.biohit.com / Diagnostics / Literature and brochures / Books and dissertations) sisältää pepsinogeeni I-, pepsinogeeni II- ja gastriini-17-pitoisuuksien- sekä helikobakteerivasta-aineiden määritykset verinäytteestä (plasma). Kaupalliset laboratoriot laskuttavat GastroPanel-tutkimuksesta ja sen testit tulkitsevasta GastroSoft-raportista 120-140 euroa. Kelan korvaus tutkimuksen testeistä on 76,16 euroa. GastroPaneltutkimus tehdään paastoverinäytteestä (www.biohit.fi / Palvelulaboratorio). GastroView (www.gastroview.com, www. gastroprofile.com) sisältää pepsinogeeni I- ja pepsinogeeni II-pitoisuuksien sekä helikobakteerivasta-aineiden määritykset verinäytteestä (plasma). GastroViewtutkimuksesta ja sen testit tulkitsevasta GastroSoft-raportista kaupalliset laboratoriot laskuttavat 90 euroa ja Kela korvaa testeistä 53,66 euroa. Dyspepsian hoitokäytännön kehittäminen Dyspepsian kirjava ja pelkkiin helikobakteeritesteihin (13C ureahengitys- ja ulosteen antigeenitestit) ja mahalaukun happopumpun esto (PPI) -lääkekokeiluihin perustuva hoitokäytäntö ei ole eettisesti suositeltavaa eikä kustannustehokasta, koska se voi pitkittää oikeaa diagnoosia ja hoitoa tai johtaa vakaviinkin hoitovirheisiin. Dyspepsian ja helikobakteeri-infektion diagnostiikkaan tehokkaasti markkinoidut 13C ureahengitys- ja ulosteen antigeenitestit eivät löydä atrofista gastriittia eikä siihen liittyviä vakavia riskejä. Tämän lisäksi nämä testit voivat antaa helikobakteeriinfektiosta 40 % - 5 0% vääriä negatiivisia tuloksia, jos potilaalla on atrofinen gastriitti, MALT-lymfooma tai vuotava peptinen haavatauti tai jos meneillään on antibiootti- tai PPI-hoito. Normaali tulos sekä GastroView- että GastroPanel-tutkimuksessa merkitsee, että mahalaukun limakalvo on terve ja toimii normaalisti, jolloin tutkittavalla ei 94
-tutkimukset tehokkaan hoidon kehittämiseen ole helikobakteeri-infektioita eikä atrofista gastriittia. Tieto terveestä mahalaukun limakalvosta on tärkeä ja tällöin mahdollisista dyspepsiavaivoista kärsivällä kyse voi olla ei-mahaperäisestä sairaudesta (esim. sappi, haima, laktoosi-intoleranssi, keliakia) tai paksusuolivaivasta tai ruokatorven refluksitaudista. On suositeltavaa, että terveyskeskukset, päivystyspoliklinikat, työterveydenhuolto, lääkäriasemat ja sairaalat ottaisivat käyttöön sekä terveystarkastuksissa että dyspepsian, helikobakteeri-infektion ja atrofisen gastriitin diagnostiikassa ja hoidossa GastroView-tutkimuksen. Tämä sormenpää- tai suoniverinäytteestä tehtävä tutkimus voidaan helposti tehdä esim. vastaanoton yhteydessä olevassa vaatimattomastikin varustetussa laboratoriossa milloin tahansa 24 h / vrk, koska tutkimukseen ei tarvita paastoverinäytettä. Kokoverinäyte ja plasma säilyvät huoneenlämmössäkin useita päiviä. GastroView erottaa erittäin luotettavasti toiminnallisen dyspepsian eli terveen mahalaukun limakalvon sairaasta, jolloin pelkästään toiminnallista dyspepsiaa potevalla potilaalla ei ole helikobakteeri-infektiota eikä korpuksen atrofista gastrittia eikä siihen liittyviä riskejä, kuten mahalaukun ja ruokatorven syöpä, sekä B12-vitamiinin, raudan ja kalsiumin vaje riskeineen. Jos potilaalla ei ole helikobakteeri-infektiota, hänellä ei voi olla myöskään antrumin atrofista gastriittia, johon liittyy mahasyövän ja peptisen haavataudin riski. Mitä nuoremmasta henkilöstä on kyse, sitä useammin tavallisesti on kyse toiminnallisesta dyspepsiasta tai ylävatsavaivat johtuvat muusta kuin mahalaukun limakalvon sairaudesta. Aina kun on mahdollista helposti saada paastoverinäyte tai jos kyse on iäkkäämmästä dyspepsiaa potevasta tai potilaalla on ruokatorven refluksitaudin oireita tai kyse on oireettomien yli 45-vuotiaiden atrofisen gastriitin ja siihen liittyvien riskien seulonnasta ( terveystarkastuksesta ), suositeltavin tutkimus on Gastro- Panel. Tämä siksi että GastroPanel-tutkimuksessa määritettävä gastriini-17 antaa tietoa antrumlimakalvon rakenteesta ja toiminnasta, antrumlähtöisen mahasyövän ja peptisen haavataudin vaaroista, ja tutkimus antaa myös tietoa ruokatorven refluksitaudin komplikaatioiden riskistä. Näitä riskejä ovat erosiivinen esofagiitti ja Barrett in ruokatorvi, jotka hoitamattomina voivat edetä ruokatorvisyöväksi. Lisäksi korkea gastriini-17-arvo varmentaa pepsinogeeni I:n pitoisuuden ja/tai pepsinogeeni I:n ja pepsinogeeni II:n suhteen antamaa diagnoosia korpuksen atrofisesta gastriitista, joka voi aiheuttaa maha- ja ruokatorvisyöpää ja B12- vitamiinin, raudan ja kalsiumin vajeen riskeineen sekä korkean homokysteiinipitoisuuden elimistössä, minkä arvellaan olevan itsenäinen riskitekijä verisuonten kalkkeutumiselle, sydäninfarktille ja aivohalvaukselle. Samanaikaisesti matala pepsinogeeni I-taso ja matala gastriini- 17-taso puolestaan merkitsevät sitä, että mahalaukun limakalvo on kauttaaltaan atrofioitunut potilaalla on mahalaukun syövän suhteen vaikein ja kaikkien merkittävin riskitila. Sekä GastroView- että GastroPaneltutkimus antavat siis luotettavalla tavalla tiedon siitä, onko mahalaukun limakalvo terve vai sairas (10,11). Jos limakalvo on sairas, tutkimukset antavat myös tiedon siitä, onko kyseessä ei-atrofinen helikobakteeri gastriitti vai jo atrofinen gastriitti ja hapoton maha sekä arvion atrofisen gastriitin vakavuudesta. Helikobakteeri-infektion 13C-ureahengitystesti (UBT), ulosteen antigeenitesti tai serologinen vasta-ainetesti ilmoittavat yksinomaan, onko potilaalla käynnissä oleva infektio vai ei ei mitään muuta (13 16). Näitä testejä ei voi siksi käyttää päätöksenteossa siitä, onko mahalaukun limakalvo sairas vai terve, kuten voidaan tehdä GastroPanel-tutkimuksen tai gastroskopia-biopsiatutkimuksen avulla. GastroView- ja GastroPanel-tutkimukset ovat mahalaukun terveyttä, limakalvon rakennetta ja toimintaa kokonaisvaltaisesti kuvaavia testejä, eivät pelkkiä helikobakteeritestejä. Lähes puolella potilaista ei ole käynnissä olevaa helikobakteeri-infektiota silloin, kun krooninen helikobakteerigastriitti on muuttunut atrofiseksi gastriitiksi. Lisäksi osa atrofisista gastriiteista syntyy Suomessa myös autoimmuunisairautena (13). Helikobakteeritestit antavat näillä potilailla negatiivisen tuloksen. Mahdollinen aikaisempi helikobakteeri-infektio on sammunut itsestään mahalaukun hapottomuudesta johtuen (helikobakteeri tarvitsee elääkseen mahahappoa) tai helikobakteeriinfektio ei ole atrofisen gastriitin syy näillä potilailla. Siksi vaikeasti sairas, atrofinen mahalaukku ja hapoton maha voidaan helposti ja virheellisesti tulkita terveeksi, jos johtopäätökset perustetaan vain helikobakteeritestiin (14). Tätä ongelmaa ja virhettä ei synny GastroView- ja GastroPanel-tutkimuksien kohdalla, ja pelkät helikobakteeritestaukset olisi siksi syytä korvata käytännön työssä näillä mahalaukun toimintaa ja tilaa mittaavilla testipaneeleilla. Ne eivät anna helikobakteeri-infektiosta virheellisiä negatiivisia tuloksia myöskään antibiootteja tai happosalpaaja (PPI)-lääkkeitä käyttävillä potilailla, kuten tapahtuu 13C-ureahengitystestin ja ulosteen antigeenitestin kohdalla (15,16). Runsaasti tietoa antavien testipaneelien diagnostinen luotettavuus on erittäin korkea (10,11,17,18). Pohjois- Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa kohdistuen 1 000 henkilön väestöotokseen testipaneelien herkkyys ja osuvuus olivat 89 % (86 91 %) ja 90 % (86 93 %) verrattuna gastroskopia biopsiatutkimukseen, kun kysymyksenasetteluna oli se, onko mahalaukun limakalvo terve vai sairas (11). Vastaavanlaisessa tutkimuksessa Japanista herkkyys ja osuvuus olivat 95 % ja 93 % (17). Terve-sairas mahalaukun limakalvo kysymyksenasettelun lisäksi testipaneelit löytävät luotettavasti myös ne potilaat, joilla on vaikea-asteinen atrofinen gastriitti ja hapoton mahalaukku (10). Tällaisten potilaiden kohdalla jatkotutkimukset (mm. gastroskopia) ovat välttämättö- 95
mät tilan aiheuttamien riskien vuoksi, ja nämä potilaat tulee ohjata erikoislääkärin konsultaatioon potilaan iästä riippumatta (12). Terve mahalaukun limakalvo mahalaukun sairauksien vaara on erittäin pieni potilaan iästä riippumatta Lääkärityön kannalta dyspepsiapotilaan terve mahalaukun limakalvo merkitsee sitä, että mahasairauksien vaara tai todennäköisyys on erittäin pieni. Mahavaivat tällaisella potilaalla eivät siksi aiheudu mahalaukun sairaudesta. Vaivojen syy on todennäköisimmin muualla kuin mahalaukussa. Koska sairauksien todennäköisyys on lähes olematon, mahalaukun tähystys tärkeimpänä rutiininomaisena tutkimuksena tervemahaiselle on useimmiten resurssien tuhlausta, myös ikääntyneiden dyspepsiaa valittavien seniorikansalaisten kohdalla (12). Tällä hetkellä voimassa olevien suositusten mukaan tähystystutkimus olisi aina tehtävä mahavaivoista (dyspepsia) kärsiville, jos potilaan ikä on yli 45 55 vuotta (19). Tärkein peruste suositukselle on syövän pelko. Mahalaukun syövän keskimääräinen esiintyvyys ja ilmaantuvuus nousevat tilastojen mukaan jyrkästi iän mukana. Kuitenkin syövän ilmaantuvuus liittyy ensisijaisesti helikobakteerigastriittiin ja helikobakteeri-infektion tai autoimmuunitaudin aiheuttamaan atrofiseen gastriittiin, joiden esiintyvyys kasvaa väestössä iän mukana. Ikä ei kuitenkaan ole mahalaukun syövän riippumaton vaaratekijä (6). Mahalaukun syövän ja myös muiden merkittävien mahalaukun sairauksien todennäköisyys on yhtä pieni tervemahaisella 70-vuotiaalla suomalaisella kuin tervemahaisella 30-vuotiaalla (20). Miksi siis tervemahaiselle iäkkäämmällekään potilaalle pitäisi tehdä rutiininomainen mahalaukun tähystys? GastroView- ja GastroPanel-tutkimusten tärkein käyttöalue on perusterveydenhuollossa. Ne antavat lääkärille mahdollisuuden lisätä kustannustehokkaat ja objektiiviseen näyttöön perustuvat tutkimusmenetelmät hoitoketjuun. Tällaista mahdollisuutta ei perusterveydenhuollon lääkäreillä ole ollut ennen näitä testipaneeleja. Kustannussäästöjä endoskopiassa Laskennallinen kustannussäästö syntyy siitä, että helppojen ja turvallisten testipaneelien avulla gastroskopiatutkimuksia voidaan vähentää, ja säästyneet voimavarat voidaan ohjata muihin toimintoihin, esimerkiksi muihin tähystyksiin (21). Terveen mahalaukun limakalvon esiintyvyys suomalaisissa vatsavaivoja (dyspepsia) valittavien potilaiden aineistoissa on viime aikoina vaihdellut 50 70 % välillä eri selvityksissä (1,10,11,22). Jos tervemahaisten esiintyvyydeksi arvioidaan 60 %, gastroskopia ja biopsiatutkimuksen kokonaiskustannukseksi arvioidaan 400 euroa ja GastroView-tutkimuksen kokonaiskustannukseksi 90 euroa, kustannussäästöä tähystystutkimuksissa on mahdollista saada noin 40 %. Tämä kustannussäästö saadaan, jos kaikki potilaat tutkitaan ensiksi GastroView-tutkimuksella ja gastroskopiatutkimusta ei tehdä silloin, kun GastroView-tutkimus on normaali (mahalaukun limakalvo on terve ; ei helikobakteeri-infektiota eikä atrofista gastriittia). Näin menetellen kustannussäästö voisi olla noin 150 000 euroa vuodessa / 1000 dyspepsiapotilasta (dyspepsian esiintyvyys Suomessa lienee noin 30 % väestöstä). Potilaiden terveyttä ei tällä menettelyllä vaarannettaisi. Riski olisi erittäin pieni siitä, että jokin merkittävä mahalaukun sairausriski (peptinen pohjukaissuolen tai mahalaukun haava, mahalaukun syöpä) jäisi havaitsematta ja hoitamatta. Edellä kuvattu kustannussäästö riippuu luonnollisesti tutkimusten yksikkökustannuksista ja varsinkin siitä, kuinka hyvin suositusta tervemahaista ei tähystetä halutaan seurata. Kustannussäästö nousee myös sitä suuremmaksi mitä yleisemmäksi terve maha väestössä keskimäärin tulee, ja on 50 %, jos tervemahaisten osuus väestössä on 70 %. Varhaisdiagnostiikkaan ja tautien ennaltaehkäisyyn liittyviä säästöjä Dyspepsiatyyppisiin vaivoihin liittyvien sairauksien turvallista, eettistä ja kustannustehokasta diagnostiikkaa ja hoitoa sekä ennaltaehkäisyä terveydenhuollon kustannusten vähentämiseksi ja ihmisten elämän laadun parantamiseksi ja pitempään työelämässä jaksamiseksi olisi mahdollista edistää mm. seuraavalla tavalla. 1. Dyspepsiapotilaan helikobakteeriinfektion tai autoimmuunitaudin aiheuttama mahalaukun limakalvon atrofinen gastriitti ja siihen liittyvät riskit tulisi GastroPanel-tutkimuksella poissulkea tai todeta ja ottaa huomioon aina ennen 1) ruokatorven refluksitaudin happopumpun esto (PPI)-lääkitystä ja 2) helikobakteeri-infektion mikrobilääke- ja PPI-häätöhoitoa. Dyspepsian ja helikobakteeri-infektion hoitoon tarjotut pelkät helikobakteeritestit eivät löydä atrofista gastriittia eikä siihen liittyviä riskejä! Tämän lisäksi näistä testeistä 13C ureahengitys- ja ulosteen antigeenitestit voivat antaa 40 % - 50 % vääriä negatiivisia tuloksia, jos potilaalla on atrofinen gastriitti, MALT-lymfooma tai vuotava peptinen haavatauti tai jos meneillään on antibiootti- tai PPI-hoito! Näitä vakavia lääketieteellisiä ja eettisiä ongelmia ei ole GastroPanel- ja GastroView-tutkimuksissa. 2. PPI-lääkitykset tai PPI mikrobilääke-helikobakteerin häätöhoidot eivät paranna atrofiseen gastriittiin liittyviä sairauksia, kuten mahasyövän esiastetta tai alkuvaiheessa olevaa syöpää (27). Hapottoman mahan aikaansaava PPIhoito, jota käytetään erittäin usein ilman tarkempaa diagnoosia lievittämään dyspepsiatyyppisiä vaivoja (kuten vatsakipu ja närästys), usein jopa poistaa näitä vaivoja ja siksi voi kohtalokkaallakin tavalla viivästyttää diagnoosia ja hoitoa. 3. Pharmaca Fennica (2009, III, s. 1829) ilmoittaa erään PPI-lääkkeen kohdalla seuraavanlaisen varoituksen: Jos potilaalla on hälyttäviä oireita (esim. merkittävää selittämätöntä painon laskua, toistuvaa oksentelua, nielemishäiriöitä, verioksennuksia tai veriulosteita) ja epäilty tai todettu mahahaava, pahanlaatuisen sairauden mahdollisuus on suljettava pois, koska PPI-hoito voi lievittää oireita ja viivästyttää diagnoosia. 4. Yhdysvaltain kansallinen syöpäinstituutti (National Cancer Institute, Bethesda, MD) yhdessä kiinalaisen syöpäinstituutin (Cancer Institute, Chinese Acedemy of Medical Sciences, Beijing) julkaisi vuonna 2008 artikkelin tutkimustuloksista, joilla vahvistettiin samana vuonna julkaistu tulos siitä, että korpuksen atrofinen gastriitti (hapoton 96
maha ja siinä suun mikrobien tuottama karsinogeeninen asetaldehydi) voi lisätä ruokatorven syövän riskiä (24). Tämäkin tutkimus osoitti, että GastroPanelin testit, pepsinogeeni I ja II voivat olla luotettavampia kuin gastroskopian yhteydessä tehdyt biopsiatutkimukset löytämään korpuksen atrofisen gastriitin, joka aiheuttaa hapottoman mahan ja mm. mahasyövän riskin. 5. Kustannustehokkuuden edistämiseksi osteoporoosin hoidossa tulisi huomioida mm., onko maha hapoton, mihin johtavat PPI-lääkkeet tai useimmiten oireeton korpuksen atrofinen gastriitti, joka voidaan paljastaa GastroView- tai GastroPanel-tutkimuksella. Hapottomasta mahasta johtuva kalsiumin vaje elimistössä aiheuttaa osteoporoosia ja lisää mm. lonkkamurtumien riskiä (26). Suomessa on 35 000 40 000 osteoporoottiseksi luettavaa murtumaa vuodessa. Pelkästään lonkkamurtumat (noin 7 000 / vuosi) aiheuttavat inhimillisen tragedian lisäksi terveydenhuollon kustannuksia varovaisestikin arvioiden yli 100 miljoonaa euroa vuodessa (Suomen Lääkärilehti 22/2008 vsk 63, sivut 2033 40), mikä saattaa vielä kasvaa väestön ikääntyessä. Tuotteita ja palveluja turvalliseen, eettiseen ja kustannustehokkaaseen ruuansulatuskanavan sairauksien diagnostiikan ja ennaltaehkäisyn kehittämiseen. 6. Terveydenhuollon kustannussäästöjä tavoiteltaessa on myös hyödyllistä ottaa huomioon, että autoimmuuniperäisiä sairauksia, kuten haavainen paksusuolitulehdus, kilpirauhasen tulehdus, sokeritauti, MS, SLE ja reuma, potevilla voi olla samanaikaisesti autoimmuunitaudin aiheuttama korpuksen atrofinen gastriitti riskeineen, kuten maha- ja ruokatorvisyöpä ja B12 vitamiinivaje. B12-vitamiinivaje on lisääntymässä väestön ikääntyessä ja kehittymässä vanhemman väestönosan kansantaudiksi. B12 vitamiinivaje elimistössä saattaa olla yksin tai muiden riskitekijöiden kanssa syy dementiaan, depressioon ja ääreishermostovaurioihin sekä korkeaan homokysteiinipitoisuuteen, minkä puolestaan arvellaan olevan riippumaton riskitekijä verisuonten kalkkeutumiseen, sydäninfarktiin ja aivohalvaukseen. Epäilemättä näidenkin tautien syiden selvittelyssä avotai sairaalahoidossa tai vanhusten ja kehitysvammaisten hoitolaitoksissa GastroPanel-tutkimus voisi osaltaan tehostaa turvallista hoitoa ja vähentää sekä laitoshoito- ja sairaalassaolopäiviä että muita hoito-, sairasloma- ja ym. kustannuksia ja inhimillistä kärsimystä. 7. Suomessa jo runsas kymmenen vuotta sitten tehtyihin tutkimuksiin ja tutkittujen seurantaan perustuen on arvioitu, että yli 45-vuotiaiden Gastro- Panel-seulonta ja sen tuloksena useimmiten oireetonta atrofista gastriittia sairastavien ajoissa löytäminen ja ohjaaminen gastroskopia- ja koepalatutkimukseen parantaisi vuosittain 250 300 mahasyövän esiasteen tai alkuvaiheen hoitoennustetta. 8. Atrofisen gastriitin ja siihen liittyvän mahasyöpäriskin paljastava, runsaasti muutakin tietoa tuottava Gastro- Panel-tutkimus antaa tietoa myös riskistä sairastua helikobakteeri-infektion aiheuttamiin peptisiin haavatauteihin (maha- ja pohjukaissuolihaavatauti). Nämä haavataudit yhdistettynä tulehduskipulääkkeiden käyttöön saavat aikaan mm. verenvuotokomplikaatiota, jotka aiheuttavat vuosittain 200-300 kuolemantapausta Suomessa. GastroPanel-tutkimuksella selviää myös runsashappoiseen mahaan liittyviä ruokatorven refluksitaudin komplikaatioiden riskejä (erosiivinen esofagiitti ja Barrett in ruokatorvi), jotka jopa kolmanneksella refluksipotilaista ovat oireettomia ja hoitamattomana voivat johtaa ruokatorvisyöpään. 9. Edellä esitetyn perusteella näyttää siltä, että ruokatorvisyövän riskiä lisää 1) ruokatorveen palaava mahalaukun runsashappoinen sisältö, mistä syystä mahalaukku hoidetaan hapottomaksi PPI-lääkkeillä (Suomessa lähes puolimiljoonaa henkilöä käyttää PPIlääkkeitä) tai 2) korpuksen atrofisen gastriitin aiheuttamassa hapottomassa mahalaukussa mikrobien tuottama karsinogeeninen asetaldehydi. Hapotonta mahaa potee noin 500 miljoonaa ihmistä maailmassa. Helikobakteeri-infektiosta tai autoimmuunitaudista seuraavan atrofisen gastriitin tai happopumpun esto (PPI) -lääkkeiden aiheuttamassa hapottomassa mahassa suun mikrobit kykenevät lisääntymään ja tuottamaan asetaldehydiä normaaliin ravintoon kuuluvista sokereista ja alkoholista. Lähiaikoina on saatavissa mm. aterioiden yhteydessä otettavia BioCyst-kapseleita eliminoimaan mahalaukussa syntyvää karsinogeenistä asetaldehydia (www.google. com / etsi: BioCyst-kapseli). 97
10. Vuonna 2008 Helsingissä pidetyssä gastroenterologien luentopäivillä koti- ja ulkomaiset tutkijat eivät kyenneet antamaan selkeää vastausta siihen, milloin ja kuinka usein tulee tähystää ruokatorven refluksitautia sairastava potilas, jolla ei ole mm. hälyttäviä oireita, jotka edellyttäisivät välitöntä tähystystä. On ilmeistä että Suomessa tähystyksiä tehdään liian vähän ja mahdollisesti liian myöhään mm. siksi, että esim. 13C ureahengitystestillä tai ulosteen antigeenitestillä ei saada tietoa dyspepsiapotilaan tai terveystarkastusta haluavan mahdollisista refluksitaudin komplikaatioiden riskeistä eikä atrofisesta gastriitista riskeineen. Jos GastroPanel-tutkimus osoittaa, että mahalaukun sisältö on voimakkaasti hapan (gastriini-17-pitoisuus alle 1,0 pmol/l), niin oireettomallakin refluksipotilaalla voi olla ruokatorven refluksitaudin komplikaatioiden riski. Erityisesti tällöin tähystys ja tarvittava hoito ovat suositeltavia. Lopuksi Dyspepsiatyyppisistä oireista ja helikobakteeri-infektiosta kärsivän tai oireettoman henkilön mahalaukun limakalvon atrofista gastriittia sairastaa iästä riippuen 2-12 prosenttia aikuisväestöstä. Atrofinen gastriitti riskeineen, kuten maha- ja ruokatorvisyöpä ja peptinen haavatauti sekä B12 vitamiinin, raudan ja kalsiumin vaje, on vähäoireinen tai useimmiten oireeton. Ennen testipaneeleita atrofinen gastriitti riskeineen on saatu selville vain invasiivisella gastroskopialla ja sen yhteydessä otettujen koepalojen histologisella tutkimuksella. Nyt diagnoosi atrofisesta gastriitista sekä sen sijainnista (korpus, antrum tai molemmat) ja vaikeusasteesta saadaan yksinkertaisemmin ja jopa luotettavammin verinäytteestä tehtävällä, pelkät helikobakteeritestit korvaavalla GastroPaneltutkimuksella (10,11,17,23-25). Kun dyspepsiavaivoista kärsivistä vielä suuri osa ilman asianmukaista tutkimusta ja hoitoa jääneistä saa tiedon verinäytteestä helposti tehtävistä ja riskittömistä (monet pelkäävät invasiivista gastroskopiaa) GastroPanel- ja GastroView-tutkimuksista, on hyvin mahdollista, että dyspepsiatyyppisistä vaivoista kärsivät eivät enää jäisi kotiin vaivoineen odottamaan taudin pahentumista tai luopuisivat riskipitoisista itsehoidoista (itsehoitolääkkeet, kuten nyt jopa pantopratsolia sisältäviä PPIlääkkeitä sekä eräät jogurtit vatsakipuun ja närästykseen ) ja hakeutuisivat ajoissa tutkimuksiin ja hoitoon. Mikäli dyspepsiapotilaalla tai terveystarkastusta haluavalla ei ole hälyttäviä oireita, jotka vaativat välitöntä endoskopiatutkimusta, primaaritutkimuksina on edullista käyttää ainakin GastroView tai GastroPanel- tutkimusta ja testejä, joilla ulostenäytteestä määritetään kalprotektiini mahdollisen ärtyvän suolen oireyhtymän toteamiseksi (Kalprotektiini) ja piilevä veri paksusuolisyövän riskin poissulkemiseksi (ColonView). Näitä tutkimuksia suositellaan liitettäväksi jokaisen yli 45-vuotiaan oireettomankin perustutkimuksiksi työterveyshuollossa ja terveystarkastuksissa. Jokaisen gastroskopian yhteydessä olisi edullista varmistaa biopsianäytteistä tehtävillä pikatesteillä laktoosi-intoleranssija helikobakteeri-diagnoosi (www.biohit.fi / Tuotteet / Diagnostiikka). Näin vähennettäisiin kalliita hoitokokeiluja ja tarpeettomia tutkimuksiakin sekä edistettäisiin täsmähoitoa ja säästettäisiin yhteiskunnan niukkoja resursseja ja ennaltaehkäistäisiin monia turhia, yhteiskunnalle kalliiksi tulevia vaikeitakin sairauksia. Osmo Suovaniemi, LKT professori osmo.suovaniemi@biohit.com Kirjallisuus: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rehnberg-Laiho L, Salomaa A, Rautelin H, Koskela P, Sarna S, Kosunen TU. Accelerated decline in Helicobacter pylori seroprevalence rate during the screen and treat project in Vammala, Finland, as demonstrated in 29- to 45-yearold pregnant women. APMIS 2004;112:34-8. Sipponen P, Helske T, Järvinen P, Hyvärinen H, Seppälä K, Siurala M. Fall in the prevalence of chronic gastritis over 15 years: analysis of outpatient series in Finland from 1977, 1985, and 1992. Gut 1994;35:1167-71. Carmack SW, Genta RM. Helicobacter pylori seroprevalence in symptomatic veterans: a study of 7310 patients over 11 years. Helicobacter 2009;14:298-302. Valle J, Kekki M, Sipponen P, Ihamäki T, Siurala M. Long-term course and consequences of Helicobacter pylori gastritis. Results of a 32-year follow-up study. Scand J Gastroenterol 1996;31:546-50. Correa P, Haenszel W, Cuello C, Zavala D, Fontham E, Zarama G, Tannenbaum S, Collazos T, Ruiz B. Gastric precancerous process in a high risk population: cohort follow-up. Cancer Res 1990;50:4737-40. Sipponen P, Kekki M, Haapakoski J, Ihamäki T, Siurala M. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sectional data. Int J Cancer 1985;35:173-7. Knekt P, Teppo L, Aromaa A, Rissanen H, Kosunen TU. Helicobacter pylori IgA and IgG antibodies, serum pepsinogen I and the risk of gastric cancer: changes in the risk with extended follow-up period. Int J Cancer. 2006; 119:702-5. Sipponen P, Varis K, Fräki O, Korri UM, Seppälä K, Siurala M. Cumulative 10-year risk of symptomatic duodenal and gastric ulcer in patients with or without chronic gastritis. A clinical follow-up study of 454 outpatients. Scand J Gastroenterol 1990; 25:966-73. Sipponen P, Seppälä K, Äärynen M, Helske T, Kettunen P. Chronic gastritis and gastroduodenal ulcer: a case control study on risk of coexisting duodenal or gastric ulcer in patients with gastritis. Gut 1989;30:922-9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Väänänen H, Vauhkonen M, Helske T, Kääriäinen I, Rasmussen M, Tunturi-Hihnala H, Koskenpato J, Sotka M, Turunen M, Sandström R, Ristikankare M, Jussila A, Sipponen P. Nonendoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. Correlation between gastric histology and serum levels of gastrin-17 and pepsinogen I: a multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:885-91. Storskrubb T, Aro P, Ronkainen J, Sipponen P, Nyhlin H, Talley NJ, Engstrand L, Stolte M, Vieth M, Walker M and Agréus L. Serum biomarkers provide an accurate method for diagnosis of atrophic gastritis in a general population: The Kalixanda study. Scand J Gastroenterol, 2008; 43:1448-55. Sipponen P, Graham DY. Importance of atrophic gastritis in diagnostics and prevention of gastric cancer: application of plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 2-10. Karnes WE Jr, Samloff IM, Siurala M, Kekki M, Sipponen P, Kim SW, Walsh JH. Positive serum antibody and negative tissue staining for Helicobacter pylori in subjects with atrophic body gastritis. Gastroenterology. 1991;10:167 74. Kokkola A, Rautelin H, Puolakkainen P, Sipponen P, Färkkilä M, Haapiainen R, Kosunen TU. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients with atrophic gastritis: comparison of histology, 13C-urea breath test, and serology. Scand J Gastroenterol. 2000; 35: 138-41. Gatta L, Vakil N, Ricci C, Osborn JF, Tampieri A, Perna F, Miglioli M, Vaira D. Effect of proton pump inhibitors and antacid therapy on 13C urea breath test and stool test for Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 823-29. Graham DY, Opekun AR, Hammoud F, Yamaoka Y, Reddy R, Osato MS, El-Zimaity HM. Studies regarding the mechanism of false negative urea breath tests with proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1005-9. Iijima K, Abe Y, Kikuchi R, Koike T, Ohara S, Sipponen P, Shimosegawa T. Serum biomarker tests are useful in delineating between patients with gastric atrophy and normal, healthy stomach. World J Gastroenterol 2009;15:853-9 98 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Dinis-Ribeiro M, Yamaki G, Miki K, Costa-Pereira A, Matsukawa M, Kurihara M. Meta-analysis on the validity of pepsinogen test for gastric carcinoma, dysplasia or chronic atrophic gastritis screening. J Med Screen 2004;11:141-7. Malfertheiner P, Mégraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, Hunt R, Rokkas T, Vakil N, Kuipers EJ. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772 81 Pentti Sipponen, Matti Härkönen, Mikko Salaspuro. Atrofinen gastriitti jää usein liian vähälle huomiolle. Suomen Lääkärilehti 2008;63:1428-30 Koskinen SM, Putkonen P, Ruuska P, Jauhonen PV. Cost evaluation of GastroPanel in dyspepsia patients over 50 years of age. Gut 2005;54 (Suppl VII):A91 Kosunen TU, Aromaa A, Knekt P, Salomaa A, Rautelin H, Lohi P, Heinonen OP. Helicobacter antibodies in 1973 and 1994 in the adult population of Vammala, Finland. Epidemiol Infect 1997;119:29-34 Yanaoka, K et al, Risk of gastric cancer in asymptomatic, middle-aged Japanese subjects based on serum pepsinogen and Helicobacter pylori levels, Int. J. Cancer 2008; 123: 917 926 Ren JS, Kamangar F, Qiao YL, Taylor P, Liang H, Dawsey S, Liu B, Fan JH, Abnet C. Serum pepsinogens and risk of gastric and esophageal cancers in the General Population Nutrition Intervention Trial cohort. Gut. 2009 Jan 9. [Epub ahead of print] Pasechnikov VD, Chukov SZ, Kotelevets SM, ym. Invasive and non-invasive diagnosis of Helicobacter pylori-associated atrophic gastritis: A comparative study, Scand J Gastroenterol 2005; 40;297-301 Yang YX, Lewis JD, Epstein S, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006; 296;2947-53 Arkkila P, Kokkola A, Ristimäki A, Sipponen P. Gastric cancer in patients after eradication of H. pylori infection, A study of Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland, DDW abstract 2007