1 Turun yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Hoitotieteen laitos TtM, sh Satu Kajander-Unkuri Väitöstutkimus: Nurse competence of graduating nursing students (Valmistumassa olevien sairaanhoitajaopiskelijoiden ammatillinen pätevyys) LEKTIO 13.2.2015 Väitöstilaisuus Satakunnan Keskussairaalan auditoriossa N2 klo 12.00 Suomen sairaanhoitajakoulutuksen historia juontaa juurensa lähes 150 vuoden päähän vuoteen 1867, jolloin Helsingin diakonissalaitos perustettiin. Samalla alettiin kouluttaa diakonissoja keskieurooppalaisen mallin mukaan. Heitä koulutettiin sairaiden ja kärsivien auttajiksi ja he saivat alusta alkaen sairaanhoidon opetusta. Jo tuolloin teoriaopetuksen ohella harjoiteltiin käytännössä. Punainen risti koulutti omiin tarpeisiinsa sairaanhoitajattaria vuodesta 1880 ja maallinen sairaanhoitajatarkoulutus alkoi englantilaisen mallin mukaan vuonna 1889 Helsingin Yleisessä Sairaalassa. Alkuvuosina sairaanhoitajakoulutus oli kirjavaa ja uudistuksia tehtiin alueen tarpeiden ja johtajattaren aktiivisuuden mukaan. Koulutuksen pituus oli alussa kolme kuukautta, mutta vuodesta 1919 lähtien koulutus oli jo kolmivuotinen. Vuosien aikana sairaanhoitajakoulutus on kehittynyt ja sitä on uudistettu monta kertaa. Viimeisin iso uudistus tapahtui 1990-luvulla, jolloin ammattikorkeakoulut aloittivat toimintansa ja sairaanhoitajakoulutuksesta tuli alempi korkeakoulututkinto. Kansainvälisyys on myös heijastunut suomalaiseen sairaanhoitajakoulutukseen. Suomen liittyminen Euroopan Unioniin uudisti sairaanhoitajakoulutuksen sisältöjä ammattipätevyysdirektiivin myötä ja vuonna 2013 uudistetun ammattipätevyysdirektiivin muutoksia sairaanhoitajakoulutuksen sisältöön ollaan parhaillaan muokkaamassa. Sairaanhoitajan pätevyysvaatimukset ovat myös muuttuneet ja kehittyneet vuosien saatossa. 1800- luvun lopulla ja 1900-luvun alussa asketismin aikakaudella sairaanhoito oli naisille kuuluvaa kutsumustyötä, jolle omistauduttiin täysin muusta elämästä ja maailmasta vetäytyen. Erityisesti hoitotyön pioneeri ja sairaanhoitajakoulutuksen kehittäjä Florence Nightingale piti näitä tärkeinä. Hoitamisessa painottuivat sairaanhoitajan itsensä kieltäminen, ankara itsekuri, ihmisen henkinen
2 ulottuvuus ja kristilliset ihanteet. Nightingale korosti sairaanhoitajan velvollisuuksia ja kuuliaisuutta lääkäriä kohtaan, mutta myös omakohtaisen ajattelun merkitystä. Nightingale luonnehti sairaanhoitajan työtä itsenäiseksi työksi, jossa painottui ympäristön järjestäminen sellaiseksi, että se teki hoitamisen mahdolliseksi. Se ei siis koostunut pelkästään hoitotoimenpiteistä, joita sairaanhoitajatar suoritti lääkärin ohjeiden mukaisesti ja lääkärin valvonnan alaisena. Sairashoitotyöhön liitettiin naiseuden olemus. Ymmärtävä suhtautuminen potilaisiin ja heidän omaisiinsa, potilaan hellävarainen kohteleminen, rakastettavuus, hienotunteisuus, avoimuus ja hellyys ilmensivät naiseutta työssä. 1900-luvulla nopeasti teknistyvässä yhteiskunnassa ja terveydenhuollossa sairaanhoitajan työn kutsumuksellinen luonne muuttui ja sairaanhoitajan työssä alettiin arvostaa yhä enemmän koulutuksen tuottamaa tietoa ja taitoa. Kutsumusluonteinen työ muuttui ammattityöksi. Lääketieteen nopea kehittyminen vaati puolestaan sairaanhoitajilta erityisosaamista. Sairaanhoidossa omaksuttiin kristillisen perustan sijaan lääketieteellinen tietoperusta. 1900-luvun loppupuolella sairaanhoitajan työn perustaa alettiin valaa yhä enemmän oman tieteenalan tietoperustaan, hoitotieteeseen. Oman tieteenalan ja ammatin kehittyminen toi uusia haasteita sairaanhoitajille, kuten vaatimukset oman tietopohjan käyttämisestä työssä. Sairaanhoitajien ammatillisen pätevyyden vaatimuksia ovat persoonaa koskevat tekijät, yhteistyökykyisyys, kyky opettaa ja ohjata, ihmissuhde-, päätöksenteko- ja muutoksen hallintataidot. Lisäksi vaaditaan taitoa hoitaa potilaita, teoreettisen ja käytännön tiedon hallintaa sekä oman ammattitaitonsa kehittämistä. Ammatillinen toiminta edellyttää reflektiivisyyttä, vuorovaikutustaitoja, ongelmien ratkaisukykyä, tiedonhankinta- ja johtamistaitoja. Sairaanhoitajan ammatillinen pätevyys onkin ajankohtainen tutkimuskohde Suomessa ja kansainvälisesti. Ammatillisen pätevyyden mittaamista korostavat sekä Maailman Terveysjärjestö (WHO) sekä Suomalainen Potilasturvallisuusstrategia. Kansainvälisissä tutkimuksissa 2000-luvulla ammatillista pätevyyttä on tarkasteltu kompetenssin näkökulmasta. Kompetenssit sisältävät kuvaukset tiedoista, taidoista, asenteista ja arvoista sekä pätevyyden riittävän tason kuvauksen. Sairaanhoitajat tekevät monipuolista, inhimillistä ja arvokasta työtä. He hoitavat potilaita, tukevat omaisia, johtavat hoitotyötä ja kehittävät terveydenhuollon toimintaa. Väestön ikääntyminen, hoitoteknologioiden kehittyminen ja kroonisten sairauksien määrän kasvu lisäävät jatkossakin
3 korkeasti koulutettujen sairaanhoitajien tarvetta. Kliiniset asiantuntijatehtävät, itsenäiset hoitajavastaanotot, tehtäväsiirrot lääkäreiltä sairaanhoitajille sekä perusterveydenhuollon asiakasvastaavat laajentavat hoitotyön perinteistä työkenttää ja asettavat lisääntyviä vaatimuksia sairaanhoitajien osaamiselle. Myös hoitamisen siirtyminen sairaaloiden ja hoitolaitosten ulkopuolelle avohoidon lisääntyessä asettaa lisävaatimuksia sairaanhoitajien pätevyydelle. Sairaanhoitajia tarvitaan takaamaan potilaille korkealaatuinen ja turvallinen hoito. Aikenin ja kumppaneiden vuonna 2014 julkaiseman tutkimuksen mukaan sairaanhoitajien korkea koulutustaso vähensi potilaskuolleisuutta, sairastuvuutta ja haittatapahtumia. Tulokset osoittivat sen, että mikäli sairaanhoitajien koulutustaso on matala ja sairaanhoitajia on vähäinen määrä potilaita kohden, niin laadukas ja turvallinen hoito vaarantuu. Turvallisen ja vaikuttavan hoidon sekä terveydenhuollon ammattiryhmien välisen työnjaon kehittäminen ovat ajankohtaisia strategisia painopistealueita. Tämä edellyttää muun muassa sairaanhoitajien ammattipätevyyden ja työtehtävien kriittistä tarkastelua. Koska ammatillinen pätevyys kehittyy koulutuksen ja työuran aikana, on tärkeä selvittää, minkälainen on valmistumassa olevien sairaanhoitaja-opiskelijoiden ammatillinen pätevyys valmistumishetkellä. Valmistumassa olevien sairaanhoitajaopiskelijoiden ammatillista pätevyyttä on tutkittu aikaisemminkin, mutta suurin osa tutkimuksista on keskittynyt johonkin ammatillisen pätevyyden erityiseen osa-alueeseen, kuten rokotuspätevyyteen, tehohoidon pätevyyteen tai käsihygienian pätevyyteen. Ammatillista pätevyyttä sairaanhoitajakoulutuksen tuottamana tuloksena on tutkittu vasta erityisesti viime vuosien aikana, joskin vain muutamassa tutkimuksessa tutkimuksen aineistonkeruun ajankohta on lähellä valmistumishetkeä. Aikaisemman tutkimustiedon mukaan vastavalmistuneiden ammatillista pätevyyttä on arvioitu sairaanhoitajaopiskelijoiden itsearvioinnin, harjoittelun ohjaajien, hoitotyön johtajien sekä hoitotyön opettajien arviointien perusteella. Tulosten mukaan sairaanhoitajaopiskelijat sekä hoitotyön opettajat arvioivat sairaanhoitajaopiskelijoiden ammatillisen pätevyyden keskinkertaiseksi tai hyväksi. Hoitotyön johtajat sekä harjoitteluiden ohjaajat olivat arvioinneissaan opiskelijoita ja opettajia kriittisempiä. Ammatillisen pätevyyden mittaaminen on aikaisempien tutkimusten mukaan hankalaa ja erilaisia menetelmiä ja mittareita on kehitetty. Yleisin mittausmenetelmä ovat itsearviointiin perustuvat
4 mittarit, mutta myös havainnointia ja portfolioita on käytetty. Ammatillisen pätevyyden mittareiden ongelmana on ollut se, ettei niiden luotettavuutta ole testattu. Aikaisemmissa tutkimuksissa sairaanhoitajaopiskelijoiden ammatillisesta pätevyydestä vain yksi mittari oli alun perin kehitetty sairaanhoitajaopiskelijoille ja sen luotettavuus oli testattu. Muissa tutkimuksissa oli käytetty joko testaamattomia mittareita tai testattuja, mutta alun perin valmiille sairaanhoitajille kehitettyjä mittareita. Sairaanhoitajaopiskelijoiden ammatillisen pätevyyden mittaamisen ongelmana on myös se, ettei tasoa, jossa ammatillista pätevyyttä pidetään riittävänä, ole yhteisesti määritelty. Tämän suhteen olemme edelleen tilanteessa, josta professori Roger Watson kirjoitti jo vuonna 2002: Meillä kaikilla on luontainen käsitys siitä, mitä epäpätevyys on, me tiedämme sen, kun näemme sen. Ja hän kysyi: jos joku on 90 % pätevä jonkin mittauksen tai havainnoinnin perusteella, onko hän pätevä harjoittamaan ammattiaan vai tarvitseeko hänen saavuttaa 100 %? Ammatilliseen pätevyyteen yhteydessä olevia tekijöitä on sairaanhoitajaopiskelijoilla tutkittu vähän. Aikaisemman tutkimustiedon mukaan kriittisellä ajattelulla, aikaisemmalla (jo ennen sairaanhoitajakoulutusta hankitulla) terveydenhuollon kokemuksella, käytännön kliinisellä kokemuksella sekä ohjauksella on ollut positiivinen yhteys itsearvioituun ammatilliseen pätevyyteen. Suomen liittyminen Euroopan Unioniin antoi suomalaisille sairaanhoitajille mahdollisuuden työskennellä EU- ja ETA-alueilla, jossa suomalainen sairaanhoitajatutkinto on pätevä. Sairaanhoitajien liikkuvuuden yhtenä ongelmana on ollut se, ettei Euroopan alueella ole ollut yhtenäisiä ammatillisen pätevyyden vaatimuksia, jotka valmistuneiden sairaanhoitajien tulisi täyttää. Suomen ammattikorkeakoulut ovat laatineet yhteiset ammatillisen pätevyyden kuvaukset, jotka ovat laajoja osaamiskokonaisuuksia. Vuonna 2013 uudistetun EU:n ammattipätevyysdirektiivin mukaiset vaatimukset sairaanhoitajille sisältävät muun muassa: pätevyyden määrittää itsenäisesti tarpeelliset hoitotoimenpiteet ajantasaista teoreettista ja kliinistä tietoa käyttäen sekä suunnitella, organisoida ja toteuttaa hoitotoimenpiteitä potilashoidon yhteydessä; pätevyyden aloittaa itsenäisesti välittömät pelastustoimet sekä toteuttaa toimenpiteitä kriisi- ja katastrofitilanteissa;
5 pätevyyden antaa itsenäisesti neuvoja, tietoja ja tukea hoitoa tarvitseville henkilöille ja heidän läheisilleen; pätevyyden analysoida hoidon laatua parantaakseen omaa työsuoritustaan yleissairaanhoidosta vastaavana sairaanhoitajana. Jäsenvaltioilla on 2 vuotta aikaa saattaa nämä pätevyydet osaksi sairaanhoitajakoulutusta ja vuoden 2016 jälkeen sairaanhoitajaksi valmistuneiden tulisi täyttää nämä pätevyydet. Suomessa sairaanhoitajaopiskelijat opiskelevat ammattikorkeakouluissa. EQF:n (European Qualifications Framework for Lifelong Learning) mukaan valmistuvat sairaanhoitajat ovat tasolla kuusi. Kansallisen viitekehyksen, joka noudattelee Euroopan komission linjausta, tason kuusi mukaan yksilön tulee muun muassa hallita laaja-alaiset ja edistyneet oman alansa tiedot, joihin liittyy teorioiden, keskeisten käsitteiden, menetelmien ja periaatteiden kriittinen ymmärtäminen ja arvioiminen. Yksilön tulee kyetä johtamaan monimutkaisia ammatillisia toimia tai hankkeita tai kyetä työskentelemään itsenäisesti alan asiantuntijatehtävissä. Hänen tulee myös kyetä päätöksentekoon ennakoimattomissa toimintaympäristöissä ja kyetä vastaamaan oman osaamisensa arvioinnin ja kehittämisen lisäksi yksittäisten henkilöiden ja ryhmien kehityksestä. Euroopan Unionin ammattipätevyysdirektiivin mukaan sairaanhoitajakoulutuksesta vähintään puolet eli 2300 tuntia tapahtuu kliinisessä harjoittelussa, jossa sairaanhoitajaksi opiskeleva oppii hoitoryhmän jäsenenä ja suorassa yhteydessä terveeseen tai sairaaseen henkilöön tai yhteisöön suunnittelemaan, toteuttamaan ja arvioimaan asianmukaisia yleissairaanhoidon tehtäviä hankkimiensa tietojen, taitojen ja pätevyyden perusteella. Sairaanhoitajaksi opiskelevan on opittava toimimaan sekä hoitoryhmän jäsenenä että hoitoryhmän johtajana, joka organisoi yleissairaanhoidon tehtäviä. Kliinisessä harjoittelussa opiskelijan ohjaajana toimii sairaanhoitaja. Ohjaaja tukee ja auttaa opiskelijaa oppimaan ja kehittymään päteväksi ja asioista perillä olevaksi sairaanhoitajaksi. Ohjaajan tehtävänä on ohjauksen lisäksi kliinisen harjoittelun arviointi ja siten ohjaajan antaman palautteen merkitys sairaanhoitajaopiskelijan ammatillisen pätevyyden kehittymiseen on suuri. Uuden sairaanhoitajan siirtymisvaihe työelämään on haastavaa ja stressaavaa aikaa. Siirtymävaiheessa uusi sairaanhoitaja voi kokea niin sanotun realiteettishokin ja ongelmat siirtymisvaiheessa voivat johtaa jopa uuden sairaanhoitajan alalta lähtemiseen. Realiteettishokissa
6 uusi sairaanhoitaja kokee ristiriidan odotustensa ja todellisen kliinisen hoitotyön välillä. Myös korkeat käsitykset omasta ammatillisesta pätevyydestä ja käsitysten mahdollinen osoittautuminen vääräksi kliinisessä hoitotyössä voivat johtaa turhautumiseen, stressiin ja lähtöaikeisiin alalta. Matala ammatillinen pätevyys voi johtaa itsetunnon laskuun ja ahdistukseen ja on todettu, että mitä pidempään valmistuneella sairaanhoitajalla kestää sopeutua ammatin vaatimuksiin, sitä todennäköisempää on, että hän tulee vaihtamaan tulevaisuudessa ammattia.. Sairaanhoitajien vaihtuvuus on kallista sekä organisaatioille että yhteiskunnalle. On arvioitu, että yhden sairaanhoitajan lähteminen ja uuden työntekijän rekrytointi maksavat organisaatioille jopa yli 40 000 euroa. Suomessa sairaanhoitajakoulutuksen kustannus ammattikorkeakoulussa on noin 30 000 euroa. Tämä investointi voidaan katsoa menetetyksi, mikäli vastavalmistunut lähtee ammatistaan ensimmäisten työvuosien aikana. On tärkeää, että sairaanhoitajaopiskelijat harjoittelevat ammatillisen pätevyytensä arviointia jo koulutuksensa aikana, jotta he oppivat itsearvioimaan omia tietojaan ja taitojaan mahdollisimman realistiselle tasolle ja tunnistavat kehittymisen tarpeensa. Nyt ja tulevaisuudessa kiinnitetään entistä enemmän huomiota hoitotyön osaamiseen ja potilasturvallisuuden varmistamiseen jo koulutuksen aikana. Tänään tarkastettavassa väitöskirjatutkimuksessani olen etsinyt vastauksia siihen, mitkä ovat sairaanhoitajaopiskelijoiden ammatillisen pätevyyden osa-alueet Euroopassa, minkälainen on valmistumassa olevien sairaanhoitajaopiskelijoiden ammatillinen pätevyys heidän itsensä arvioimana sekä heitä ohjanneiden sairaanhoitajien arvioimana sekä mitkä tekijät ovat yhteydessä valmistumassa olevien sairaanhoitajaopiskelijoiden ammatilliseen pätevyyteen. Väitöskirjatutkimukseni tuottaa uutta tietoa, sillä aihetta ei tässä laajuudessa ole tutkittu Suomessa ammattikorkeakoulu-uudistuksen jälkeen ja aiheeseen liittyvää kansainvälistä tutkimustakin on vähän. Tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää kehitettäessä sairaanhoitajakoulutusta, siihen sisältyvää käytännön harjoittelua ja sen arviointia sekä uuden sairaanhoitajan perehdyttämistä terveydenhuollon yksiköissä, jotta uuden sairaanhoitajan siirtymävaihe sujuisi ongelmitta.