Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintaminen kansallisesti yhtenäisillä tunnusluvuilla Erikoissairaanhoito, viisi sairaanhoitopiiriä, 74 somaattista vuodeosastoa Perusterveydenhuolto, kaksi terveyskeskusta, 10 vuodeosastoa 2009 Raportti R10 Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveyden huolto 2009 2011 -hanke Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta -osahanke
2(75) Versiohistoria Versio Päiväys Tekijä Kuvaus 0.1 21.10.2011 Taina Pitkäaho Ensiluonnos 0.2 26.10.2011 Tarja Tervo-Heikkinen Kommentit ja korjausehdotukset 0.3 27.10.2011 Taina Pitkäaho Kommenttien huomiointi, valmiina wwwsivuille 1.0 28.10.2011 Tarja Tervo-Heikkinen Ulkoasun yhtenäistäminen, tarkistus, pääversio, pdf
3(75) Tiivistelmä Tausta ja tarkoitus Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (KASTE) 2008 2011 määritellään hallinnonalan kehittämistehtävät ja keskeisimmät toimenpiteet. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta (VeTeHH) osahankkeessa toteutetaan KASTE-ohjelman toimenpidettä 14: Laaditaan valtakunnallinen suositus optimaalisesta henkilöstörakenteesta ja - mitoituksesta sosiaali- ja terveydenhuollon uusia toimintaympäristöjä varten tuottavuuden parantamiseksi. VeTeHH on osa Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009 2011 (VeTe) -hanketta. VeTeHH-osahankkeessa toimenpide operationalisoitiin useiksi kehittämistehtäviksi. Tässä raportissa kuvatussa tehtävässä mallinnettiin hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallintaa tilastollisella analyysillä. Mallintaminen tehtiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vuodeosastotunnuslukuaineistolla. Aineisto ja menetelmät Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan testaamiseen käytettiin kahta aineistoa. Erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnuslukuaineiston muodosti viiden organisaation 71 osastoa sisältäen 145 728 potilaan käynti- ja hoitojaksotiedot sekä keskimäärin 1453 hoitajan henkilöstöhallinnon tiedot. Perusterveydenhuollon aineiston muodosti kahden organisaation kahdeksan osastoa sisältäen 6 222 potilaan hoitojaksotiedot sekä keskimäärin 108 hoitajan henkilöstöhallinnon tiedot. Aineistot oli koottu vuodelta 2009 aikasarjana havaintovälin ollessa yksi kuukausi. Erikoissairaanhoidon aineistot mallinnettiin lineaarisilla menetelmillä (regressioanalyysi ja lineaarinen sekamalli) ja Bayesin menetelmillä (riippuvuussuhde- ja naiivi mallinnus). Perusterveydenhuollon aineisto mallinnettiin vain Bayesin menetelmillä, johtuen aineiston rajoitteista. Tulokset Bayesilaislla menetelmillä mallintamisessa saatiin uudenlaista tietoa henkilöstövoimavarojen hallinnan riippuvuussuhteista. Lineaarisella sekamallilla saatiin lisäksi tarkkaa tietoa tunnuslukujen välisten yhteyksien voimakkuuksista. Lineaarisen sekamallin tulokset ovat hyvin tarkkoja, mutta hoitotyön toiminta on harvoin vain lineaarista. Tämä tarkoittaa, että tunnuslukujen voimakkuutta kuvavilla estimaateilla yksinään ei ole kovin vahvaa käytännön merkitystä. Hoitotyön voimavarojen hallinnan mallintamisen tuloksena saatiin ehdotukset kansallisesti yhtenäisiksi hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvuiksi ja tulostunnusluvuiksi somaattisilla vuodeosastoilla. Tunnuslukulistat olivat melko yhtenevät sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Johtopäätökset Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallinnuksella tuotettujen tunnuslukujen tarve on ilmeinen hoitotyön henkilöstön määrän vähentyessä ja hoidon tarpeiden kasvaessa väestön ikääntymisen myötä. Lisäksi mallinnettuja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuja tulisi tulevaisuudessa hyödyntää väestölle suunnatun informaation tuottamisessa liittyen väestön mahdollisuuteen tehdä valintoja hoitopaikkansa suhteen. Jotta tällaista tietoa voitaisiin tarjota terveydenhuollon päättäjille ja palveluja käyttävälle väestölle, on tietojärjestelmissä tapahduttava kehittymistä. Suurin kehitystarve kohdistuu tietojärjestelmien kehittämiseen vain tallennetusta tiedosta yhteneviä raportteja tuottavista järjestelmistä jatkuvaa mallinnustietoa tuottaviksi päätöksen tekoa tukeviksi järjestelmiksi.
4(75) Sisällys 1 Johdanto...5 2 Kehittämistehtävän tausta ja tarkoitus sekä tehtävän kuvaus...6 2.1 Tausta ja tarkoitus...6 2.2 Kehittämistehtävän tavoitteet...6 2.3 Kehittämistehtävän tarkempi kuvaus...6 2.3.1 Aikaisemmat selvitykset ja hankkeet...6 2.3.2 Aineisto ja aikataulu...7 2.3.3 Kehittämistehtävän toteutus...8 2.3.4 Kehittämistehtävässä tehty yhteistyö...8 3 Kehittämistehtävän organisaatio...9 4 Tulokset...10 4.1 Lineaarinen mallintaminen...10 4.1.1 Regressioanalyysit...10 4.1.2 Lineaarinen sekamalli...10 4.2 Bayesilainen mallintaminen...11 4.2.1 Riippuvuussuhdemallinnus...11 4.2.2 Naiivi mallinnus...11 4.3 Mallinnuksen yhteenveto...12 4.3.1 Erikoissairaanhoito...12 4.3.2 Perusterveydenhuolto...14 5 Arviointi...17 5.1 Tavoitteiden saavuttaminen...17 5.2 Vaikutukset käytännön toimintaan ja toiminnan suuntaamiseen tulevaisuudessa...17 5.3 Yhteys KASTE-ohjelmaan ja sen toteuttamiseen...18 5.4 Kehittämistehtävän resurssit...18 5.4.1 Ajallinen resursointi ja henkilöresurssit...18 5.4.2 Käytettyjen menetelmien osuvuus...18 5.4.3 Kehittämistehtävästä tiedottaminen ja verkostoituminen...19 6 Pohdinta...20 Lähteet...21 Liite 1: Analyysisuunnitelma...23 Liite 2 Lineaarinen ja logistinen regressioanalyysi...30 Liite 3: Lineaarinen sekamalli...44 Liite 4: Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallinnus Bayesin menetelmällä: riippuvuussuhde mallinnuksella (dependency) ja naiivilla luokittelijalla: Erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnusluvut...54 Liite 5: Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallinnus Bayesin menetelmällä: riippuvuussuhde mallinnuksella (dependency) ja naiivilla luokittelijalla: Perusterveydenhuollon vuodeosastotunnusluvut...68
5(75) 1 Johdanto Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnonalan kehittämisohjelmaa vuosille 2008 2011 (KASTEohjelma) toteuttava valtakunnallinen Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009 2011 (VeTe) -hanke alkoi huhtikuussa 2009 ja päättyi lokakuussa 2011 (www.vete.fi). VeTe-hanke toimii linjassa KASTE-ohjelman (STM 2008) ja sen valtakunnallisen toimeenpanosuunnitelman (STM 2009a) sekä Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön - toimintaohjelman kanssa (STM 2009b). VeTe-hanke koostui neljästä osahankkeesta: Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta (VeTeHH), Vetovoimainen ja turvallinen sairaala (Ve- TeVT), Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen (VeTePO) ja Terveyttä ja hyvinvointia hoitotyön johtamisella (VeTeTH). Tässä raportissa käsitellään Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta (VeTeHH) - osahanketta, joka toteuttaa osaltaan KASTE-ohjelman tavoitteiden mukaista toimenpidettä nro 14: Henkilöstön riittävyyden varmistaminen ja osaamisen vahvistaminen henkilöstövoimavarojen käyttöä kehittämällä ja varmistamalla henkilöstön riittävyys ja osaaminen. Laaditaan valtakunnallinen suositus optimaalisen henkilöstörakenteesta ja -mitoituksesta sosiaalija terveydenhuollon uusia toimintaympäristöjä varten tuottavuuden parantamiseksi (STM. 2008, 36 37). Toimenpidettä on avattu valtakunnallisessa toimeenpanosuunnitelmassa seuraavasti: Luodaan mittaristo hoitotyön henkilöstövoimavarojen seurantaa ja suunnittelua varten. Tavoitteena on tehostaa henkilöstövoimavarojen suunnittelua yhdistämällä tietoja henkilöstön käytöstä potilaidenhoidon tuloksiin sekä henkilöstön hyvinvointiin ja vaihtuvuuteen (STM 2009a, 35). VeTeHH-osahankkeessa toimenpide- ja toimeenpanosuunnitelmaa on edelleen operationalisoitu kehittämistehtäviksi. Näistä osa liittyi hoitotyön henkilöstöhallinnan tunnuslukujen määrittämiseen, testaamiseen ja mallintamiseen kansallisella tasolla, osan ollessa organisaatiokohtaisia. Tämän kehittämistehtävän tarkoitus oli mallintaa hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallintaa. Mallintamisella tarkoitetaan kansallisesti yhtenäisten tunnuslukujen tilastollista mallintamista seuraavilla menetelmillä: Lineaarinen tai logistinen regressioanalyysi Lineaarinen sekamalli Bayesin riippuvuussuhdemallinnus Bayesin naiivi mallinnus Tässä kehittämistehtävässä toteutettiin hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintaminen kansallisesti yhtenäisillä tunnusluvuilla. Tässä raportoitava mallinnus tehtiin kahdella eri aineistolla: 1. VeTeHH erikoissairaanhoidon vuodeosastoaineisto: viisi organisaatiota, kustakin 14 15 osastoa, yht. 74 osastoa 2. VeTeHH perusterveydenhuollon vuodeosastoaineisto: kaksi organisaatiota, 10 osastoa Aineistot koottiin vuodelta 2009 aikasarjana havaintokertojen välin ollessa yksi kuukausi.
6(75) 2 Kehittämistehtävän tausta ja tarkoitus sekä tehtävän kuvaus 2.1 Tausta ja tarkoitus KASTE-ohjelma on sosiaali- ja terveysministeriön lakisääteinen sosiaali- ja terveydenhuoltoa ohjaava strateginen ohjelma (STM 2008). KASTE-ohjelman toimeenpanosuunnitelmassa ohjelman tavoitteet ja toimenpiteet yksilöitiin, konkretisoitiin ja aikataulutettiin vuosille 2008 2011 (STM 2009a). KASTE-ohjelman toimenpiteen 14 toteutuksessa tavoiteltiin henkilöstövoimavarojen tarkoituksenmukaista käyttöä ja vaikuttavuuden lisäämistä. (STM 2009a, 35.) Tässä kehittämistehtävässä erikoissairaanhoidon vuodeosastojen tunnuslukujen taustalla oli jo aiemmin määritellyt kirjallisuuteen ja asiantuntijaraadin arviointeihin perustuvat erikoissairaanhoidon 41 hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallintaa määrittävää tunnuslukua (VeTeHH Raportti R1A) ja niiden saatavuus erikoissairaanhoidon tietojärjestelmistä (VeTeHH. Raportti R1B). Perusterveydenhuollon osalta tunnuslukulista oli suppeampi ja sitä oli täydennetty perusterveydenhuollon asiantuntijoiden toimesta (VeTeHH. Raportti R3). Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvut kuvasivat hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallintaa seuraavista näkökulmista: hoitotyön intensiteetti, toimintaympäristön intensiteetti, hoitotyön voimavarat, hoitotyön prosessi ja hoitotyön tulos. Edellä esitetty ryhmittely perustuu Donabedianin (1988) rakenne-prosessi-tulos (RPT) -malliin ja Partasen (2002) erikoissairaanhoidon hoitotyön henkilöstömitoituksen alustavaan arviointi- ja suunnittelumalliin. Oletuksena on, että terveydenhuollossa hyvä rakenne (kuten henkilöstömitoitus) tuottaa onnistuneen prosessin kautta halutut tulokset. Tässä kehittämistehtävässä oli tarkoitus mallintaa hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallintaa kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuja tilastollisella analyysillä. Mallintaminen tehtiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vuodeosastotunnuslukuaineistolla. 2.2 Kehittämistehtävän tavoitteet Kehittämistehtävässä oli tavoitteena tuottaa tietoa hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan aikasarjatunnuslukujen tilastollisesta mallintamisesta. Lisäksi tavoitteena oli määrittää tunnuslukujoukosta mallinnuksen perusteella kansallisesti yhtenäisesti kerättäviksi esitettävät tunnusluvut. 2.3 Kehittämistehtävän tarkempi kuvaus 2.3.1 Aikaisemmat selvitykset ja hankkeet Tässä kehittämistehtävässä hyödynnetään seuraavia hankkeita ja selvityksiä: Pitkäaho T. Partanen P. Vehviläinen-Julkunen K & Miettinen M. 2008. Hoitohenkilöstön mitoituksen tunnusluvut -tunnuslukujen saatavuus tietojärjestelmistä ja niiden käytettävyys. Pilottitutkimus Kuopion yliopistollisen sairaalan tietojärjestelmistä. Pilottitutkimuksen tarkoituksena oli tunnistaa, kuvata ja arvioida Kuopion yliopistollisen sairaalan tietojärjestelmistä saatavia hoitotyön henkilöstömitoituksen tunnuslukuja. tunnuslukujen tilastollinen testaaminen
7(75) Pitkäaho, T. 2011. Hoitotyön henkilöstömitoitus ja tulos kompleksisessa erikoissairaanhoidon toimintaympäristössä. Väitöskirja. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences 49. Väitöstutkimuksen tarkoitus oli kuvata ja selittää hoitotyön henkilöstömitoitusta ja tulosta käyttäen tietojärjestelmäperusteisia tunnuslukuja sekä selittää henkilöstömitoituksella hoitotyön tulosta ja luoda ennustemalli näiden yhteydestä. aikasarjarekisteriaineiston tilastollinen mallintaminen VeTeHH. Raportti R1B. Kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen saatavuus tietojärjestelmistä, ESH vuodeosastot. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut. Kehittämistehtävän tarkoituksena oli kuvata kansallisesti yhtenäisiin hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuihin perustuvan seurantajärjestelmän vaatimusten määrittely ja tunnuslukujen saatavuus tietojärjestelmistä sekä erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnuslukujen saatavuus. tunnuslukujen tuottamiseen liittyvät ominaispiirteet 2.3.2 Aineisto ja aikataulu Kehittämistehtävässä hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintamiseen käytettiin kahta eri aineistoa. 1. VeTeHH erikoissairaanhoidon vuodeosastoaineisto: viisi organisaatiota, kustakin 14 15 osastoa, yht. 71 osastoa 2. VeTeHH perusterveydenhuollon vuodeosastoaineisto: kaksi organisaatiota, kahdeksan osastoa Erikoissairaanhoidon vuodeosastoaineisto koostui jokaisen organisaation itsenäisesti valitsemista 15 vuodeosastosta (5 * 15 = 75) eli havaintoyksiköstä. Mukaan otettavien yksiköiden valintakriteerinä oli, että yksiköistä tuli olla saatavilla potilas ja henkilöstötiedot yksikkötasolta. Jos oli mahdollista, lisäksi kahdesta kolmeen yksikköä tuli olla sellaisia, joissa vähintään 30 % potilasmäärästä oli hoidettu käynteinä. Aineisto muodostui 74 somaattisen vuodeosaston tunnusluvuista. Yhden organisaation yksi osasto jäi pois haluttujen tietojen puuttumisen vuoksi. Tilalle ei esitetty korvaavaa osastoa. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallinnuksessa aineistosta poistettiin kolme vuodeosastoa: Satakunnan sairaanhoitopiirin aineistosta kuntoutusosasto (K6113), Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri aineistosta dialyysiosasto (4630) ja päiväkirurginen osasto (2209). Poistaminen oli perusteltua osastojen erikoistuneisuuden ja siitä johtuvien äärihavaintojen vuoksi. Analysoitava aineisto oli koottu näin 71 osastolta. Se koostui 145 728 potilaan käynti- ja hoitojaksotiedoista sekä keskimäärin 1453 hoitajan henkilöstöhallinnon tiedoista. Perusterveydenhuollon vuodeosastoaineisto koostui kahden organisaation vuodeosastoista. Kummastakin organisaatiosta aineisto koottiin viideltä osastolta. Mallintamista varten aineistosta poistettiin kaksi pitkäaikaishoitoon erikoistunutta vuodeosastoa (3301 ja 3302) Ylä- Savon SOTE kuntayhtymästä. Poistamisen perusteena oli hoitojakson keston selkeä poikkeaminen muiden osastojen hoitojakson kestosta. Analysoitava aineisto koottiin kahdeksalta osastolta sisältäen 6 222 potilaan hoitojaksotiedot sekä keskimäärin 108 hoitajan henkilöstöhallinnon tiedot. Molemmat aineistot koottiin vuodelta 2009 aikasarjana havaintojakson ollessa yksi kuukausi. VeTeHH-osahankkeen Raportissa R1B on kuvattu tarkemmin erikoissairaanhoidon vuodeosastoaineiston tuottaminen organisaatioiden tietojärjestelmistä. Mallintamiseen otettiin mukaan vain ne tunnusluvut, jotka oli saatu vähintään neljästä organisaatiosta. VeTeHHosahankkeen Raportissa R3 on kuvattu perusterveydenhuollon aineiston tuottaminen.
8(75) Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintaminen tehtiin tammi-maaliskuussa 2011. Mallinnus esitettiin VeTeHH-ohjausryhmälle 1.4.2011 pidetyssä kokouksessa. 2.3.3 Kehittämistehtävän toteutus Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintamiseen laadittiin analyysisuunnitelma (Liite 1) yhdessä Itä-Suomen yliopiston tilastotieteen asiantuntija Vesa Kiviniemen kanssa. Mallintaminen kansallisesti yhtenäisillä tunnusluvilla toteutettiin analyysisuunnitelman (Liite 1) mukaisesti aineistoittain seuraavasti: 1. VeTeHH erikoissairaanhoidon vuodeosastoaineisto: viisi organisaatiota, kustakin 14 15 osastoa, yht. 71 osastoa lineaarinen tai logistinen regressioanalyysi: valikoiduista aikasarjan havaintopisteestä (kuukaudesta) lineaarinen sekamalli: aikasarjat Bayesin naiivi mallinnus: aikasarjat Bayesin riippuvuussuhdemallinnus: aikasarjat 2. VeTeHH perusterveydenhuollon vuodeosastoaineisto: kaksi organisaatiota, kahdeksan osastoa Bayesin riippuvuussuhdemallinnus: aikasarjat Bayesin naiivi mallinnus: aikasarjat Lineaariseen regressioanalyysiin ja sekamalliin käytettiin lisensoitua SPSS -ohjelmaa(versio 17.0). Bayesin mallinnus tehtiin vapaasti saatavilla olevalla B-Course -ohjelmalla (versio 2.0). Mallintaminen raportoitiin taulukoiden ja graafisten kuvien avulla. 2.3.4 Kehittämistehtävässä tehty yhteistyö Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintamisessa kansallisesti yhtenäisten tunnuslukujen avulla tehtiin yhteistyötä Itä-Suomen yliopiston tilastotieteen asiantuntija Vesa Kiviniemen ja Marja-Leena Hannilan sekä professori Olli-Pekka Ryynäsen kanssa. Yhteistyö tilastotieteen asiantuntijan kanssa ajoittui analyysin suunnitteluvaiheeseen. Analyysisuunnitelman tarkentamiseksi oli kolme tapaamista Itä-Suomen yliopiston tilastotieteen asiantuntijan kanssa keväällä 2010 ja yksi syksyllä 2010 sekä keväällä 2011. Bayesin menetelmiin liittyen oli yksi tapaaminen professori Olli-Pekka Ryynäsen kanssa maaliskuussa 2011. Varsinaisesta mallintamisesta vastasi projektikoordinaattori Taina Pitkäaho.
9(75) 3 Kehittämistehtävän organisaatio Kehittämistehtävällä ei ollut erillistä organisaatiota, vaan se toimi suoraan VeTeHHorganisaation alaisuudessa. Tässä kehittämistehtävässä projektiryhmä oli kuitenkin suppeampi kuin VeTeHH:ssa. Hankejohtaja: Jari Saarinen Projektipäällikkö: Tarja Tervo-Heikkinen Ohjausryhmä: Yhdistetyn ohjaus- ja johtoryhmän jäsenet edustavat VeTeHHosahankkeessa mukana olevia sairaanhoitopiirejä sekä Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitosta. Ohjausryhmän tehtävänä oli valvoa ja tukea osahankkeen tehtävien etenemistä sekä toimivat projektipäällikön tukena. Ohjausryhmään kuuluivat seuraavat henkilöt: Projektipäällikkö Tarja Tervo-Heikkinen Hankejohtaja Jari Saarinen Hallintoylihoitaja Pirjo Aalto (PSHP) Hallintoylihoitaja Paula Asikainen (SATSHP) - varalla tutkimus- ja kehittämisylihoitaja Marita Koivunen (SATSHP) Kehittämispäällikkö Kristiina Junttila (HUS) Hankepäällikkö Maritta Korhonen (PPSHP, tietohallinto) (30.3.2011 saakka) Kehittämispäällikkö Päivi Kokkonen (PSSHP) (1.4.2011 alkaen) Johtava ylihoitaja Sirkka Kukkola (RisTKky) Erikoissuunnittelija Pia Liljamo (PPSHP) Johtava ylihoitaja Anne Mikkonen (Ylä-Savon SOTE ky) Lehtori Pirjo Partanen (UEF, hoitotieteen laitos) Tutkimusprofessori Marja-Leena Perälä (THL) Professori Kaija Saranto (UEF, sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos) Kehittämisylihoitaja Kaarina Tanttu (VSSHP) Projektiryhmä: Projektiryhmä vastaa osahankkeen toteutuksesta toimintasuunnitelman mukaisesti. Ryhmä sovittaa osahankkeen toteutuksen aikatauluista laajemman aikataulutuksen puitteissa. Projektiryhmä tuottaa ehdotukset toimenpiteiksi ohjausryhmälle sekä suunnittelee omaa tehtäväkuvaansa projektipäällikön ja ohjausryhmän tuella. Ryhmän jäsenet vastaavat osahankkeen toimintasuunnitelman mukaisesta käytännön toteutuksesta. Projektiryhmään kuuluivat seuraavat henkilöt: Projektipäällikkö Tarja Tervo-Heikkinen (PSSHP) Projektisuunnittelija Taina Pitkäaho (PSSHP) Asiantuntijaedustajat: Tilastotieteen asiantuntija Vesa Kiviniemi (Itä-Suomen yliopisto) (marraskuu 2009 kesäkuu 2010) Tilastotieteen asiantuntija Marja-Leena Hannila (Itä-Suomen yliopisto) (tammi elokuu 2011) Professori Olli-Pekka Ryynänen (Itä-Suomen yliopisto) Bayesin menetelmä
10(75) 4 Tulokset 4.1 Lineaarinen mallintaminen Lineaarinen mallintaminen oli mahdollista vain erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnuslukuaineistolla. Perusterveydenhuollon vuodeosastoaineisto oli liian pieni hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan ja hoitotyön tuloksen yhteyden tarkasteluun lineaarisin testein. 4.1.1 Regressioanalyysit Liitteessä 2 on esitetty regressioanalyysi hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnuslukuaineistosta. Yhteenvetona todetaan, että lineaarisen regressioanalyysin mukaan hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvut selittivät keskimääräistä hoitojakson kestoa ja hoitohenkilöstön sairauspoissaoloja 10 20 % selitysosuudella eli 80 90 % tulostunnuslukujen vaihtelusta jäi selittämättä. Hoitohenkilöstön vaihtuvuutta ei kyetty selittämään lineaarisella regressioanalyysillä käsittelyssä olleella aineistolla. Logistinen regressioanalyysi ei tuottanut hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvuilla luotettavia selitysmalleja sairaalainfektioista tai lääkehoidon haittatapahtumista, johtuen aineiston rajoitteista. (Liite 2.) 4.1.2 Lineaarinen sekamalli Liitteessä 3 on esitetty lineaarisen sekamallin analyysi hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnuslukuaineistosta. Yhteenvetona todetaan, että lineaarisen sekamallin mukaan hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvut selittivät yksittäin tai kolmen tunnusluvun ryhmittelyin hoitojakson kestoa, sairauspoissaoloja ja hoitohenkilöstön vaihtuvuutta. Yhteyksien voimakkuutta kuvaavat estimaatit olivat pääsäänöisesti pieniä. Poikkeuksena oli lisä- ja ylityötuntien osuus. Se oli yhteydessä hoitohenkilöstön vaihtuvuuteen voimakkaasti estimaatin vaihteluvälin ollessa 8,164-9,630 riippuen malliin mukaan otettujen tunnuslukujen kokoonpanosta. (Liite 3). Yhteyden voimakkuutta kuvaavien estimaattien merkityksen avaaminen edellyttää tarkempaa tunnusluku- tai tunnuslukuryhmäkohtaista tarkastelua. Estimaattia tulkitaan seuraavasti. Esim. Hoitojakson keskimääräisen keston ja hoitotyön tunnit bruttohoitopäivää kohti yhteyden estimaatti oli -0,194. Toisin sanoen, jos bruttohoitopäivään lisätään yksi hoitotyön tunti, niin hoitojakso lyhenee 0,194 vrk verran eli 4,66 tuntia. Jos yksi hoitojakso lyhenee 0,194 vrk, niin 100 hoitojakson lyheneminen tuo osastolle 19,4 hoitopäivää lisää potilashoitoon. Lineaarisen sekamallin tulokset ovat hyvin tarkkoja ja hoitotyön toiminta on harvoin vain lineaarista. Tämä tarkoittaa, että estimaateilla yksinään ei ole kovin vahvaa käytännön merkitystä.
11(75) 4.2 Bayesilainen mallintaminen 4.2.1 Riippuvuussuhdemallinnus Liitteessä 4 on esitetty bayesilainen riippuvuussuhdemallinnus henkilöstövoimavarojen hallinnan erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnuslukuaineistosta. Yhteenvetona todetaan, että hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan ja tulostunnuslukujen (hoitojakson keskimääräinen kesto, sairauspoissaolot ja hoitohenkilöstön vaihtuvuus) verkoissa oli kompleksiselle toiminnalle tyypillisesti paljon epäsuoria, välittäviä yhteyksiä. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvuista hoitoisimpien hoitopäivien osuus hoitopäivistä oli keskeinen useita yhteyksiä välittävä muuttuja kaikissa kolmessa riippuvuussuhdeverkossa. Liitteessä 5 on esitetty bayesilainen riippuvuussuhdemallinnus henkilöstövoimavarojen hallinnan perusterveydenhuollon vuodeosastotunnuslukuaineistosta. Yhteenvetona todetaan, että hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan ja tulostunnuslukujen (hoitojakson keskimääräinen kesto, sairauspoissaolot ja hoitohenkilöstön vaihtuvuus) verkoissa oli jonkin verran kompleksiselle toiminnalle tyypillisiä epäsuoria ja välittäviä yhteyksiä. 4.2.2 Naiivi mallinnus Liitteessä 4 on esitetty bayesilainen naiivi mallinnus henkilöstövoimavarojen hallinnan erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnuslukuaineistosta. Yhteenvetona todetaan, että mallinnuksella saatiin esiin lineaaristen selittäjien ohella epälineaarisia selittäjiä ja ennustajia hoitojakson keskimääräiselle kestolle ja sairauspoissaoloille Esimerkiksi sairaanhoitajien osuus oli epälineaarisessa yhteydessä hoitojakson kestoon. Keskimääräinen osuus sairaanhoitajia (70 85 %) osastolla ennusti suurimmalla todennäköisyydellä keskimääräistä lyhyempää hoitojakson kestoa. Sekä matala sairaanhoitajien osuus (osastolla alle 70 % hoitajista oli sairaanhoitajia) että korkea sairaanhoitajien osuus (osastolla yli 80 % hoitajista oli sairaanhoitaja) ennusti edellistä pitempää hoitojakson kestoa. Liitteessä 5 on esitetty bayesilainen naiivi mallinnus henkilöstövoimavarojen hallinnan perusterveydenhuollon vuodeosastotunnuslukuaineistosta. Yhteenvetona todetaan, että mallinnuksella saatiin esiin lineaaristen selittäjien ohella joitakin epälineaarisia selittäjiä ja ennustajia sairauspoissaoloille. Esimerkiksi osa-aikaisten keskimääräistä matalampi osuus (osastolla alle 7,5 % hoitajista oli osa-aikaisia) ja keskimääräistä korkeampi osa-aikaisen osuus (osastolla yli 15 % hoitajista oli osa-aikaisia) ennusti keskimääräistä vähäisempiä sairauspoissaoloja.
12(75) 4.3 Mallinnuksen yhteenveto 4.3.1 Erikoissairaanhoito Yhteenveto erikoissairaanhoidon vuodeosastojen hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan ja tuloksen yhteydestä lineaarisilla menetelmillä ja bayesilainen mallinnus on esitetty taulukossa 1. TAULUKKO 1: Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan ja tuloksen tunnuslukujen, yhteys lineaarisesti (regressioanalyysi ja sekamalli) ja bayesilaisella mallinnuksella (riippuvuussuhde- ja naiivi mallinnus), erikoissairaanhoito, vuodeosastot Tunnuslukujen saatavuus organisaatioista Tunnuslukujen sijoittuminen hoitotyön henkilöstöhallinnan ryhmiin Lineaarinen yhteys: R 1, S 2 Bayesilainen mallinnus: D 3, N 4 YHT Hoitojakson kesto Sairauspoissaolovuuolot Henk. vaihtu- Hoitojakson kesto Sairauspoissa- Henk.vai htuvuus Tunnusluku saatiin kaikista organisaatioista (14 tunnuslukua) Päivystys potilaiden osuus Hoitotyön intensiteetti S S D N 4 Potilasmäärä Hoitotyön intensiteetti Potilasvaihtuvuus Toimintaympäristön intensiteetti (R, S) 5 - Sairaansijat Toimintaympäristön intensiteetti Hoitotyön tunnit per hoitopäivä Hoitotyön voimavarat S S S N N 5 Potilaita hoitajaa kohden Hoitotyön voimavarat R, S S R D, N 6 Sairaanhoitajien %-osuus Hoitotyön voimavarat R S D, N 4 Hoitotyön nettotunnit Hoitotyön voimavarat Määräaikaisten % -osuus Hoitotyön voimavarat (S) 7 N 1 Hoitajavastaanotot (arvio) Hoitotyön voimavarat D D 2 Hoitojakson pituus Hoitotyön tulos Lääkevirheet (HaiPro) Hoitotyön tulos Haittatapahtumien lukumäärä (HaiPro) Hoitotyön tulos Kaatumiset (HaiPro) Hoitotyön tulos Yht. 5 2 4 7 2 2 jatkuu
13(75) Tunnuslukujen saatavuus organisaatioista Tunnuslukujen sijoittuminen hoitotyön henkilöstöhallinnan ryhmiin Lineaarinen yhteys: R 1, S 2 Bayesilainen mallinnus: D 3, N 4 YHT Hoitojakson kesto Sairauspoissaolot Henk. vaihtuvuus Hoitojakson kesto Sairauspoissaolot Henk.vai htuvuus jtieto saatiin neljästä organisaatiosta (9 tunnuslukua) Bruttohoitopäivät Hoitotyön intensiteetti Hoitoisuusluokkien %-osuus Hoitotyön intensiteetti R R D, N D D, N 7 Bruttokuormitusprosentti Toimintaympäristön intensiteetti S S D N 4 Yli- ja lisätyötunnit Toimintaympäristön intensiteetti R, S S N 4 DRG-ryhmien määrä Toimintaympäristön intensiteetti S N 2 Tukipalvelujen yht. %-osuus hoitoh. Tukipalvelut, sihteerien %-osuus hh. Tukipalvelut, laitoshuollon %-osuus hh. Hoitotyön työpanos Toimintaympäristön intensiteetti S 6 S 6 D N Hoitotyön voimavarat Osa-aikaisten %-osuus Hoitotyön voimavarat R, S N 3 yht 5 4 3 6 4 6 1) Lineaarinen regressioanalyysi, 2) Lineaarinen sekamalli, 3) Riippuvuussuhdemallinnus, 4) Naiivi mallinnus, 5) Hoitojakson keston on käänteisluku hoitojakson kestolle, 6) Tukipalveluiden yht. osuus hoitohenkilöstöstä, Tukipalvelut, sihteerien osuus hoitohenkilöstöstä, Tukipalvelut, laitoshuollon osuus hoitohenkilöstöstä, Osastofarmasian osuus hoitohenkilöstöstä, 7) Vaihtuvuustieto perustuu päättyneisiin ja alkaneisiin työsuhteisiin, suurin osa on määräaikaisia. D N D, N 2 4 2
14(75) Taulukossa 2 on esitetty mallintamisen perusteella ehdotus erikoissairaanhoidon kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan vuodeosastotunnusluvuiksi Taulukko 2: Ehdotukset kansallisesti yhtenäisiksi hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvuiksi ja tulostunnusluvuiksi, erikoissairaanhoito Ryhmittely Hoitotyön intensiteetti Hoitotyön toimintaympäristön intensiteetti Hoitotyön voimavarat Hoitotyön tulos Tunnusluku Hoitoisuusluokkien ((3),4 ja 5 % -osuus bruttohoitopäivistä) Päivystyksenä alkaneiden hoitojaksojen ja päivystyskäyntien %-osuus potilasmäärästä Bruttokuormitus-% Lisä- ja ylitöiden %-osuus hoitotyön nettotunneista Sihteereiden ja tekstinkäsittelijöiden työpanoksen % -osuus hoitotyön nettotyöpanoksesta DRG-ryhmien lukumäärät Tukipalveluiden (yht.) työpanoksen % -osuus hoitotyön nettotyöpanoksesta Laitoshuoltajien työpanoksen % -osuus hoitotyön nettotyöpanoksesta Potilaita hoitajaa kohden Hoitotyön tunnit bruttohoitopäivää kohden Sairaanhoitajien tekemien tuntien % -osuus hoitohenkilöstön nettotyötunneista Osa-aikaisten % -osuus hoitohenkilöstön lukumäärästä Itsenäisten hoitajavastaanottojen lukumäärä kuukaudessa (pitäisi suhteuttaa johonkin) Hoitojakson kesto Sairauspoissaolot 4.3.2 Perusterveydenhuolto Yhteenveto perusterveydenhuollon vuodeosastojen hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan ja tuloksen yhteydestä bayesilaisella mallinnuksella on esitetty taulukossa 3.
15(75) Taulukko 3: Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan ja tuloksen tunnuslukujen ja bayesilainen mallinnus (riippuvuussuhde- ja naiivi mallinnus) perusterveydenhuolto, vuodeosastotunnusluvut Tunnuslukujen saatavuus organisaatioista Tunnuslukujen sijoittuminen hoitotyön henkilöstöhallinnan ryhmiin Hoitojakson kesto Riippuvuussuhde(R) Naiivi(N) Bayesilainen mallinnus Sairauspoissaolot Riippuvuussuhde(R) Naiivi(N) Tieto saatiin molemmista organisaatioista (16 primaarilukua/tunnuslukua) Toimintakykyluokitus (RAVA) Hoitotyön intensiteetti R 1 Hoitojaksojen lukumäärä Toimintaympäristön intensiteetti Lyhytaikaisten potilaiden osuus Toimintaympäristön intensiteetti R R 2 Hoidetut pitkäaikaiset potilaat Toimintaympäristön intensiteetti Saapuneet potilaat Toimintaympäristön intensiteetti Bruttokuormitus-% Toimintaympäristön intensiteetti R R, N 3 Bruttohoitopäivät Toimintaympäristön intensiteetti Sairaansijojen lukumäärä Toimintaympäristön intensiteetti Kokoaikainen hoitohenkilöstö Hoitotyön voimavarat Osa-aikainen hoitohenkilöstön osuus Hoitotyön voimavarat R, N 2 Hoitotyön tunnit per bruttohoitopäivä Hoitotyön voimavarat R R, N 3 Hoitohenkilöstön nettotunnit Hoitotyön voimavarat Sairaanhoitajien osuus Hoitotyön voimavarat R, N R 3 Vakinaisen hoitohenkilöstön nettotunnit Hoitotyön voimavarat Määräaikaisen osuus Hoitotyön voimavarat R R 2 Koulutuspäivät Hoitotyön voimavarat Sairauspoissaolot Hoitotyön tulos Hoidetut potilaat Hoitotyön tulos Tieto saatiin 9/10 osastosta (8 primaarilukua/tunnusluku) Päivystykselliset hoitojaksot Hoitotyön intensiteetti Elektiiviset hoitojaksot Hoitotyön intensiteetti Hoidontarveluokitus 4 ja 5, poistuessa tai saapuessa - Hoitotyön intensiteetti R R, N 3 osuus Nettohoitopäivät Toimintaympäristön intensiteetti Hoitohenkilöstön lisä- ja ylityötuntien osuus Toimintaympäristön intensiteetti R, N R, N 4 Hoitojakson pituus Hoitotyön tulos Käsihuuhteen käyttö Hoitotyön tulos yht. 10 13 YHT
16(75) Taulukossa 4 on esitetty mallintamisen perusteella ehdotus perusterveydenhuollon kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan vuodeosastotunnusluvuiksi Taulukko 4: Ehdotukset kansallisesti yhtenäisiksi hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvuiksi ja tulostunnusluviksi, perusterveydenhuolto Ryhmittely Hoitotyön intensiteetti Hoitotyön toimintaympäristön intensiteetti Hoitotyön voimavarat Hoitotyön tulos Tunnusluku *) ehdotettu myös erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnusluvuiksi 1) ei ollut erikoissairaanhoidon tunnusluvuissa mukana Hoitoisuusluokka 4 ja 5, poistuessa tai saapuessa -osuus* Lyhytaikaisten potilaiden osuus 1 Bruttokuormitus-%* Lisä- ja ylityötuntien osuus* Osa-aikainen hoitohenkilöstön osuus* Hoitotyön tunnit per bruttohoitopäivä* Sairaanhoitajien osuus* Määräaikaisten osuus 1 Hoitojakson kesto* Sairauspoissaolot*
17(75) 5 Arviointi 5.1 Tavoitteiden saavuttaminen Taulukossa 5 on esitetty yhteenveto kehittämistehtävän tavoitteiden toteutumisen arvioinnista. Taulukko 5. Yhteenveto tavoitteiden toteutumisen arvioinnista Tavoite Tavoite saavuttaminen Perustelut Tuottaa tietoa hoitotyön henkilöstövoimavarojen Tavoite saavutettiin Todettiin, että mallintaminen hallinnan lineaarisin menetelmien ei ollut aikasarjatunnuslukujen tilastollisesta mallintamisesta. riittävää. Bayesilainen menetelmä tuotti käytännön näkökulmasta sovellettavamman Määrittää tunnuslukujoukosta mallinnuksen perusteella kansallisesti yhtenäisesti kerättäviksi esitettävät tunnusluvut. Tavoite saavutettiin mallin. Mallinnuksesta tuotettiin ehdotus kansallisesti yhteneviksi tunnusluvuiksi. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon listat olivat hyvin samankaltaiset. Yhteenvetona todetaan, että mallintamisella saatiin määriteltyä hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan vuodeosastotunnusluvut, joilla oli yhteys hoitotyön tuloksen tunnuslukuihin. 5.2 Vaikutukset käytännön toimintaan ja toiminnan suuntaamiseen tulevaisuudessa Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tilastollisella mallintamisella saatiin selville 23 tunnusluvun yhteys joihinkin tulostunnuslukuihin. Mallinnuksen perusteella esitettiin lista tunnusluvuista, joita ehdotetaan kerättäväksi kansallisesti osastotasolta valtakunnan tasolle. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan vuodeosastotunnuslukujen muodostamisessa käytettyjen primaarilukujen kehittämistä esitetään seuraavien lukujen osalta: Tällä hetkellä hoitotyön henkilöstövoimavarojen primaariluvut tuotetaan työsopimustietojen perusteella. Työ saatetaan tehdä kuitenkin muualla kuin työsopimuksen mukaisella osastolla ja tulevaisuudessa hoitotyön henkilöstön liikkuu entistä enemmän potilaan hoitoketjun erivaiheissa. EHDOTUS: hoitotyön henkilöstövoimavarojen tiedot tuotettaisiin esimerkiksi työsuunnittelujärjestelmästä ja kulunvalvonnan kautta. Tällä hetkellä hoitopäivien määrä ilmaistaan netto- tai bruttohoitopäivinä ja hoitojaksonkeskimääräisenä kestona sisältäen suuremman tai pienemmän poikkeaman todellisuudesta. EHDOTUS: hoitopäivä määritettäisiin sisään ja uloskirjaamisen väliseksi ajanjaksoksi tunnin tarkkuudella (vrt. (hospital) admission time). Mallinnuksen mukaisten tunnuslukujen vaikutukset käytännön hoitotyön johtamisessa ovat riippuvaisia seuraavista tekijöistä: Miten hoitotyön johtajat tulevat tietoisiksi VeTe-hankkeesta ja sen osahankkeiden tuloksista. Tähän hankkeessa on voitu vaikuttaa hoitotyön johtajille suunnattujen koulutusten kautta. Lisäksi tunnuslukutietoutta on viety tulevaisuuden hoitotyön johtajille (maisteriopiskelijoille).
18(75) Koetaanko tunnusluvut hyödyllisiksi ja käyttökelpoisiksi organisaatioiden seurantajärjestelmiin otettavaksi, esim. tuloskortti. Keskeisin ongelma tunnuslukujen käyttöönotossa liittyy niiden huonoon saatavuuteen tämän hetkisistä tietojärjestelmistä. Mallinnuksella tuotettujen hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen tarve on ilmeinen hoitotyön henkilöstön määrän vähentyessä ja hoidon tarpeiden kasvaessa väestön ikääntymisen myötä. Lisäksi mallinnettuja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuja tullaan tulevaisuudessa hyödyntämään väestölle suunnatun informaation tuottamisessa liittyen väestön mahdollisuuteen tehdä valintoja hoitopaikkansa suhteen. 5.3 Yhteys KASTE-ohjelmaan ja sen toteuttamiseen Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto-hankkeen osahanke hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta (VeTeHH) toteuttaa KASTE-ohjelman toimenpidettä nro 14. Henkilöstön riittävyyden varmistaminen ja osaamisen vahvistaminen henkilöstövoimavarojen käyttöä kehittämällä ja varmistamalla henkilöstön riittävyys ja osaaminen. Henkilöstön saatavuuden, riittävyyden ja sitoutumisen turvaamiseksi laaditaan valtakunnallinen suositus optimaalisesta henkilöstörakenteesta ja mitoituksesta sosiaali- ja terveydenhuollon uusia toimintaympäristöjä varten tuottavuuden parantamiseksi. Toimenpiteen toteuttaminen on operationalisoitu useaan eri kehittämistehtävään VeTeHH-osahankkeessa. Tässä raportissa kuvatussa tehtävässä mallinnettiin hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallintaa kahdessa erilaisessa toimintaympäristössä erilaisin tilastollisin menetelmin. Yhteenveto: Kehittämistehtävä toteuttaa KASTE-ohjeman toimenpidettä nro 14. 5.4 Kehittämistehtävän resurssit 5.4.1 Ajallinen resursointi ja henkilöresurssit Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintaminen oli mahdollista vasta aineistojen keräämisen ja tarkistamisen päätyttyä marraskuun alussa 2010. Ennen varsinaista mallintamista tunnusluvut testattiin graafisesti ja tilastollisesti (VeTeHH. Raportit R5A, R5B ja R7). Mallintaminen tehtiin hyvin nopeassa tahdissa huomioiden sen laajuus ja vaativuus. Mallinnuksen tulokset esitettiin 1.4.2010 pidetyssä ohjausryhmän kokouksessa. Mallintamiseen käytettiin yhden projektityöntekijä kolmen kuukauden työpanos. Se riitti mallintamiseen, mutta ei mahdollistanut syvällisempää jatkoanalysointia. 5.4.2 Käytettyjen menetelmien osuvuus Kehittämistehtävässä hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintamiseen käytettiin kahta erilaista näkökulmaa: lineaarisia menetelmiä ja bayesilasta mallintamista. Käytetyt menetelmät olivat aikasarja-aineistoihin soveltuvia. Niillä saatiin tuotettua mallinnus ja esitys kanallisesti yhtenäisiksi tunnusluvuiksi. Menetelmien avulla tuotettiin mallinnus, joka kuitenkin vaatii avautuakseen jonkin asteista perehtymistä tilastollisiin menetelmiin. Mallinnuksen tulosten esittäminen jäi jossain määrin liian abstraktiksi. Tässä kehittämistehtävässä käytettiin bayesilaiseen mallintamiseen työkaluna www-selaimen kautta toimivaa B-Coursea. Hieman kehittyneempi työkalu olisi tuottanut
19(75) helpommin ymmärrettävän graafisen esityksen riippuvuussuhdeverkoista ja naiivista mallinnuksesta. Kehittyneempään työkaluun perehtymiseen ei kuitenkaan ollut ajallisia tai taloudellisia mahdollisuuksia. 5.4.3 Kehittämistehtävästä tiedottaminen ja verkostoituminen Kehittämistehtävään liittyvä virallinen tiedottaminen tapahtui projekti- ja ohjausryhmien kokouksissa, jotka toteutuivat pääasiassa videoneuvotteluina. Lisäksi SharePoint -ohjelmaa käytettiin työpapereiden ja muistioiden jakamiseen hanketyöhön osallistuville. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen mallintamisesta tiedotettiin aineistojenmallintamisen edetessä VeTeHH-luentotilaisuuksissa. Verkostoituminen hankeen ulkopuolisiin tahoihin tapahtui pääasiassa erilaisten hankkeen tiedotustilaisuuksien kautta. Järjestelmällistä verkostoitumista muihin kuin hankeorganisaatioihin tai ohjaus- ja projektiryhmässä toimiviin organisaatioihin sekä yhteistyökumppaneihin ei juuri tapahtunut. Se ei myöskään ollut mahdollista käytössä olleiden henkilö- ja aikaresurssien puitteissa.
20(75) 6 Pohdinta Tässä kehittämistehtävässä oli tarkoitus mallintaa hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallintaa tilastollisesti kansallisesti yhtenäisten tunnuslukujen avulla erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. Hoitotyö henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvut kuvasivat hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallintaa seuraavista näkökulmista: hoitotyön intensiteetti, toimintaympäristön intensiteetti, hoitotyön voimavarat, hoitotyön prosessi ja hoitotyön tulos. Edellä esitetty ryhmittely perustuu Donabedianin (1988) rakenne-prosessi-tulos (RPT) - malliin ja Partasen (2002) erikoissairaanhoidon hoitotyön henkilöstömitoituksen alustavaan arviointi- ja suunnittelumalliin. Oletuksena on, että terveydenhuollossa hyvä rakenne (kuten henkilöstömitoitus) tuottaa onnistuneen prosessin kautta halutut tulokset. Hoitotyö henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintamisen luotettavuuteen pyrittiin rajaamalla aineistosta pois osastot, jotka sisälsivät selkeästi äärihavaintoja eli poikkesivat muusta aineistosta. Lisäksi tunnuslukuja otettiin mallintamiseen rajattu määrää. Mallinnukseen otettiin tunnusluvut (23 kpl), jotka saatiin vähintään neljästä erikoissairaanhoidon organisaatiota ja molemmista perusterveydenhuollon organisaatioista. Mallintamisessa luotettavuutta tulee tarkastella myös laajemmassa viitekehyksessä. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallinnusprosessia ohjasi kehittämistehtävässä käytetty rakenne-prosessi-tulos malli. Se operationalisoitiin Partasen mallin mukaan edelleen tunnusluvuiksi, jotka kuvasivat hoitotyön intensiteettiä, toimintaympäristön intensiteettiä, hoitotyön voimavaroja ja hoitotyön tulosta. Käytetty viitekehys oli testattu vastaavanlaisella aineistolla väitöstutkimuksessa (Pitkäaho 2011) ja sen tuottamaa tietoa mallinnuksen luotettavuudesta voitiin hyödyntää tässä kehittämistehtävässä. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallintaminen tehtiin kahdella eri tavalla: lineaarisilla menetelmillä (regressioanalyysi ja lineaarinen sekamalli) ja Bayesin verkkomallinnuksella (riippuvuussuhde- ja naiivi mallinnus). Kehittämistehtävässä saatiin määritettyä hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvuista hoitotyön tulosta (hoitojakson kesto, sairauspoissaolot ja hoitohenkilöstön vaihtuvuus) selittäviä ja ennustavia tunnuslukuja sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Saadut listat (Taulukot 3 ja 4) sisälsivät tunnuslukuja jokaisesta hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan ryhmästä (hoitotyön intensiteetti, toimintaympäristön intensiteetti, hoitotyön voimavarat). Mallintamisen lähtökohtana oli vain muutamia tulostunnuslukuja, koska niiden saatavuus yhtenevästi oli ongelmallista (VeTeHH. Raportti R1B ja R3). Yhteenvetona voidaan todeta, että bayesilaisilla menetelmillä mallintamisessa saatiin uudenlaista tietoa henkilöstövoimavarojen hallinnan riippuvuussuhteista. Lineaarisella sekamallilla saatiin lisäksi tarkkaa tietoa tunnuslukujen välisten yhteyksien voimakkuuksista. Lineaarisen sekamallin tulokset ovat hyvin tarkkoja ja hoitotyön toiminta on harvoin vain lineaarista. Tämä tarkoittaa, että tunnuslukujen voimakkuutta kuvaavilla estimaateilla yksinään ei ole kovin vahvaa käytännön merkitystä. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan mallinnuksella tuotettujen tunnuslukujen tarve on ilmeinen hoitotyön henkilöstön määrän vähentyessä ja hoidon tarpeiden kasvaessa väestön ikääntymisen myötä. Lisäksi mallinnettuja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuja tulisi tulevaisuudessa hyödyntää väestölle suunnatun informaation tuottamisessa liittyen väestön mahdollisuuteen tehdä valintoja hoitopaikkansa suhteen. Jotta tällaista tietoa voitaisiin tarjota terveydenhuollon päättäjille ja palveluja käyttävälle väestölle, on tietojärjestelmissä tapahduttava kehittymistä. Suurin kehitystarve kohdistuu tietojärjestelmien kehittämiseen vain tallennetusta tiedosta yhteneviä raportteja tuottavista järjestelmistä jatkuvaa mallinnustietoa tuottaviksi päätöksentekoa tukeviksi järjestelmiksi.
21(75) Lähteet B-Course. Versio 2.0. Saatavilla: http://b-course.cs.helsinki.fi/obc/ [Haettu: 6.10.2011]. Donabedian A. 1988. The quality of care. How can it be assessed? Journal of the American Medical Association 260(12), 1743-1748. Partanen P. 2002. Hoitotyön henkilöstön mitoittaminen erikoissairaanhoidossa. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 99. Kuopion yliopiston painatuskeskus. Pitkäaho T. Partanen P. Vehviläinen-Julkunen K. & Miettinen M. 2008. Hoitohenkilöstön mitoituksen tunnusluvut. Tunnuslukujen saatavuus tietojärjestelmistä ja niiden käytettävyys. Pilottitutkimus Kuopion yliopistollisen sairaalan sisätautien klinikassa. Kuopion yliopistollisen sairaalan monistamo. Pitkäaho T. 2011. Hoitotyön henkilöstömitoitus ja tulos kompleksisessa erikoissairaanhoidon toimintaympäristössä. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in health sciences, 49. Kopijyvä. Kuopio. STM 2008. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2008-2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 6. Saatavilla: http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1063225 [Haettu: 19.9.11] STM 2009a. KASTE-ohjelman valtakunnallinen toimeenpanosuunnitelma vuosille 2008-2011. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 9. Saatavilla: http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1389884#fi [Haettu: 19.9.11] STM 2009b. Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön. Hoitotyön kansallinen toimintaohjelma 2009-2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:18. Saatavilla: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=39503&name=dlfe-10623.pdf Haettu: 19.9.11 VeTeHH. Raportti R1A. 2011. Kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen määrittäminen. ESH vuodeosastotunnuslukujen määrittäminen. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut. VeTeHH. Raportti R1B. 2011. Kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen saatavuus tietojärjestelmistä. ESH vuodeosastotunnuslukujen saatavuus tietojärjestelmistä. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut. VeTeHH. Raportti R3. 2011. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen määrittäminen ja saatavuus perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollon terveyskeskussairaaloiden vuodeosastotunnuslukujen määrittäminen ja saatavuus. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut. VeTeHH. Raportti 5A. 2011. Kansallisesti yhtenäisten tunnuslukujen testaaminen. Tunnuslukujen testaus hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan kuvaamisessa. Viiden sairaanhoitopiirin ESH:n vuodeosastot. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut.
22(75) VeTeHH. Raportti 5B. 2011. Kansallisesti yhtenäisten tunnuslukujen testaaminen. Tunnuslukujen testaus hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan kuvaamisessa. Viiden sairaanhoitopiirin ESH:n vuodeosastot. Graafinen tarkastelu. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut. VeTeHH. Raportti R7. 2011. Kansallisesti yhtenäisten tunnuslukujen testaaminen. Tunnuslukujen testaus hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan kuvaamisessa. Kahden PTH:n terveyskeskussairaalan vuodeosastot. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut.
23(75) 1/7 Liite 1: Analyysisuunnitelma 1 Hoitotyön henkilöstöhallinnan somaattisten vuodeosastojen ja poliklinikkojen tunnuslukuaineiston analyysisuunnitelma Terveydenhuollon palvelujärjestelmän tutkimusta ja tulostutkimusta kuvaava mallistruktuuri voidaan ymmärtää avoimena systeeminä (siihen voidaan viedä vaikutteita) osarakenteineen, toimintoineen (funktiot, prosessit) ja tuotoksineen (outcome, lopputulos) (Kuvio 1). Rakenne Hoitotyön intensiteetti Toimintaympäristön intensiteetti Hoitotyön voimavarat /resurssit Segmentointi (poliklinikat) Hoitotyön prosessi Tarveluokitukset, frekvenssitieto / potilas Toimintoluokitukset, frekvenssitieto / potilas Hoitotyön tulos Potilastulos Kyselyaineistoja Aikasarjat Henkilöstötulos Kyselyaineistoja Aikasarjat Organisaatiotulos Aikasarjat Kuvio 1. Asetelma tunnuslukujen muodostumisesta. Hankkeen kiinnostuksen kohde (tavoite: ks toimintasuunnitelma s.8) ja siitä muotoillut aineistoille esitettävät kysymykset tulee olla selkeät. Kysymyksistä johdetaan selkeät testihypoteesit tilastollisia testejä varten. Bayesin verkkoja käytettäessä ei ole tarvetta hypoteeseille, mutta on kuvattava mallistruktuuri ja aineisto, jota käytetään tuottamaan todennäköisyysjakaumat ennustettavasta muuttujasta ja ennustajista. Tämän tyyppiselle organisaatio- ja tulostutkimusasetelmalle ei ole vakiintuneita tutkimuskäytäntöjä (Burns & Grove 2005, 293-296). Tavoitteena on löytää mahdollisimman yksinkertaiset ja käytäntöä palvelevat analyysimenetelmät. Aineistot: 1. Tunnuslukuaineisto, aikasarja-aineisto: somaattiset vuodeosastot 5 sairaalaa 15 osastoa/organisaatio, joista muodostaa kuusi alaryhmää: 1) Operatiivinen osasto (kirurgiset vuodeosastot, naistentaudit ja synnytysosastot jne.)
24(75) 2/7 2) Konservatiivinen osasto (sisätautien, ihotautien, keuhkosairauksien, syöpätautien vuodeosastot jne.) 3) Lasten osasto (akuutti, kirurginen, syöpä jne.) 4) Pääsääntöisesti päiväkirurginen tai vastaava osasto 5) Päivä/hoito-osasto (esim. dialyysi tai tutkimusosasto). 6) muu, esim. aikuisten yhdistelmäosastot, joilla hoidetaan sekä kirurgisia että konservatiivisia potilaita 12 poimintaa 41 muuttujaa/tunnuslukua 2. Tunnuslukuaineisto, aikasarja-aineisto: somaattiset poliklinikat 5 sairaalaa 12 poliklinikkaa/organisaatio, jotka on segmentoitu neljään ryhmään: 1) hoitaja-lääkäri vo. (ei tutkimuksia tai toimenpiteitä), 2) tutkimus- ja hoitotoimenpidevastaanotto (lääkäri, hoitaja tai muu ammattihenkilö vastaa vo:sta) ja 3) hoitaja vo. (ei tutkimuksia tai toimenpiteitä), 4) telepoliklinikka ja sähköinen asiointi 12 poimintaa 19 muuttujaa/tunnuslukua 1.1 VeTeHH hankkeessa vuodeosastojen ja poliklinikkojen tunnuslukuaineiston analyysimenetelmät 1. Miten tunnusluvut kuvaavat hoitotyön henkilöstöhallintaa ja hoitotyön tulosta? Aineistoa kuvailevien tunnuslukujen (keskiarvoa, minimi, maksimi, keskihajonta ja mediaani) lisäksi tarkastellaan muuttujien jakaumia testien ja kuvien avulla. Muuttujien ajallista profiilia kuvataan graafisesti. Samaan kuvaan sovitetaan mahdollisuuksien mukaan myös tulosmuuttujat. 2. Eroavatko poimintakerrat toisistaan? Testataan jakaumasta riippuen joko toistomittaus ANOVAlla (MANOVA) tai Friedmantestillä poimintakertojen eroavuutta. Friedmanin testiä varten aineisto transponoidaan (Kuvio 2). Jos eroja ei ole, muuttuja on stabiili. Testataan rajatusta määrästä poimintakertoja, mitkä poimintakerrat eroavat ja millä tavalla (muutoksen suunta) Wilcoxonin merkkitestillä. Havaintoyksikkö (osasto) Muuttuja 1 tammi Muuttuja 1 helmi Muuttuja 1 maalis Muuttuja 1 huhti jne. Kuvio 2. Aineiston transponointi 3. Onko henkilöstöhallinnan tunnusluvuissa eroja sairaaloittain/organisaatioittain osastoryhmittäin? Ryhmittäisiä eroja tutkitaan ANOVAlla (MANOVA) tai Kruskal - Wallisin testillä ja tarkemmin Mann Whitneyn U-testillä mitkä ryhmät eroavat toisistaan.
25(75) 4. Muuttujien välisen yhteyden selittäminen/mallintaminen a) Tulosmuuttujan vaihtelun selittäminen muilla muuttujilla b) Muuttujien välisen korrelaation selvittäminen c) Mallintaa rakennetekijöiden, (prosessin) ja tuloksen välistä yhteyttä d) Pisteytys 3/7 a)tulosmuuttujan selittäminen muilla muuttujilla Aikasarjassa tapahtuvan muutoksen käyttäminen toisessa aikasarjassa tapahtuvan muutoksen selittämiseen tapahtuu tarkastelemalla valittujen ajankohtein välistä yhteyttä regressioanalyysillä: = muutoksella selitetään muutosta. Muutoksen ajankohta valitaan esim. kuvan perusteella. Muutostieto syntyy laskemalla ajankohtien x k ja x p erotus. L= muutoksella selitetään lopputulosta. A L = alkutilanteella selitetään lopputulosta. Grangerin testiä voidaan käyttää selvittämään, miten käyttökelpoinen aikasarja on ennustamaan toista aikasarjaa tai onko niiden välinen assosiaatio kaksisuuntainen. KYSstä kerätyn pilottiaineiston (Pitkäaho ym. 2008) perusteella kesäkuukaudet ovat alku- ja loppuvuodesta poikkeavia (Kuvio 3). Tämän vuoksi saattaisi olla perusteltua pilkkoa aikasarja osiin, siten että kesäkuukaudet muodostavat oman kokonaisuuden. Aikasarjan jakaminen vuosikolmanneksiin tai neljänneksiin tuottaa tarpeen tarkastella ajanjaksoja jollakin sitä hyvin kuvaavalla keski-, summa-, hajontaluvulla tai vaihteluvälillä. 10,00 78,0 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 76,0 74,0 72,0 70,0 68,0 66,0 64,0 sh % case mix työkokemus alle 5 v s-poissaolot sh % 0,00 Tammi Helmi Maalis Huhti Touko Kesä Heinä Elo Syys Loka Marras Joulu 62,0 Kuvio 3. Keskiarvokäyrät: case mix (n=7), hoitojakson kesto (n=8), sh % (n=8), työkokemus alle 5v (n=8) ja sairauspoissaolot (n=8)