Suun infektioiden vaikutus yleisterveyteen

Tieteessä katsaus Tanja Ketola-Kinnula LL, HLL, suu- ja leukakirurgian EHL, apulaisylihammaslääkäri Lohjan suun terveydenhuolto Pirkko Pussinen dosentti Helsingin yliopisto, suu- ja leukasairauksien osasto Riitta Seppänen LT, HLL, suu- ja leukakirurgian EHL ja erikoislääkäri, FEBOMS, tekn.tri (h.c.), professori (suu- ja leukasairauksien translationaalinen tutkimus) Helsingin yliopisto, Clinicum, suu- ja leukasairauksien osasto ylilääkäri (sivutoimi) HUS Pää- ja kaulakeskus, suu- ja leukasairauksien osasto riitta.seppanen@helsinki.fi riitta.seppanen@hus.fi Suun infektioiden vaikutus yleisterveyteen Suun infektiot ovat kroonisia ja vähäoireisia, jopa oireettomia. Mikäli suun bakteeripeitteet alkavat lisääntyä ja kudoksia tuhoutua, muuttuvat olosuhteet suotuisiksi taudinaiheuttajakykyisille bakteereille. Bakteeri-infektioiden systeemiset vaikutukset ilmenevät muualla elimistössä endotoksiinien, proinflammatoristen välittäjäaineiden ja sytokiinien sekä entsyymien välittäminä. Suun krooniset infektiot saavat elimistössä aikaan matala-asteisen tulehduksen, joka on useiden yleissairauksien taustalla. Vielä ei tiedetä, voidaanko edenneen infektion hoidolla vaikuttaa yleissairauteen. On kuitenkin muistettava, että suun infektiot olisivat varsin helposti estettävissä. Tähän tarvitaan toimivaa suun terveydenhuoltoa koko väestölle. Jo 3 000 vuotta sitten ymmärrettiin suun sa i rauksien yhteys muihin kehon sairauksiin, mutta vasta viime vuosikymmenten aikana suun infektioiden yhteys yleisterveyteen on noussut laajan mielenkiinnon ja huomion kohteeksi. Hakusanoilla oral infection and systemic di seases löytyi 30.3.2015 PubMedissä yhteensä 2 843 lähdeviitettä, vanhin näistä on vuodelta 1918 (1). Suun infektioiden yhteys sydän- ja verisuonisairauksien suurentuneeseen riskiin todettiin ensimmäiseksi suomalaisissa tutkimuksissa (2). Tämän jälkeiset tutkimustulokset viittaavat siihen, että huono suuhygienia ja suun infektiot Kuutiomillimetri bakteeriplakkia koostuu noin sadasta miljoonasta bakteerista. ovat yhteydessä lukuisiin sairauksiin ja tiloihin (3) (taulukko 1). Tällaisia ovat mm. syöpä, ateroskleroosi, diabetes, lihavuus, metabolinen oireyhtymä, reuma, Alzheimerin tauti ja raskauskomplikaatiot. Lääkärien koulutuksessa suun alueen infektiot ja niiden merkitys jäävät vähälle huomiolle, vaikka karies, ientulehdus ja parodontiitti ovat maailmanlaajuisestikin ihmisen yleisimpiä infektioita (kuvat 1A ja B). Tämä artikkeli pyrkii valottamaan suun infektioita erityisesti hampaiden kiinnityskudosten osalta ja kokoamaan ajankohtaista tutkimustietoa suun infektioiden ja kroonisten sairauksien välisistä yhteyksistä (taulukko 2) sekä nostamaan esiin tilanteita, joissa suun infektioiden havaitseminen hyödyttäisi potilasta. Suomalaisten suun terveys Aikuisten suomalaisten suun terveyttä tutkittiin Terveys 2000 -tutkimuksessa sekä kliinisin että radiologisin menetelmin. Röntgentutkimuksessa havaittiin tulehduspesäkkeisiin viittaavia löydöksiä 40 %:lla hampaallisista tutkituista. Ientulehduksen esiintyvyys oli 74 %, parodontiitin 64 % ja vaikean parodontiitin (vähintään yhdessä hampaassa yli 6 mm syvä ientasku) 21 %. Miehillä kaikkia tulehduksia esiintyi enemmän kuin naisilla. Vuoden 2011 uusintatutkimuksessa havainnot olivat samansuuntaisia. Iensairaudet ovat meillä yleisempiä kuin monissa Euroopan maissa. Väestöryhmien väliset erot ovat merkittäviä, ja sairaudet kasautuvat vähiten koulutetulle väestölle (4). Vertaisarvioitu Tulehdusprosessin eteneminen Hampaan kiinnityskudoksiin eli parodontiumiin lasketaan kuuluviksi alveoliluu, parodontaaliligamentti, nk. liitosepiteeli ja ien. Liitos epiteeli kiinnittää pehmytkudoksen kovakudoksen pintaan. Rakenne on elimistössä ainutlaatuinen, ja runsaasti bakteereita sisältävässä ympäristössä varsin heikko kohta. Yksi kuutiomillimetri bakteeriplakkia koostuu noin sadasta miljoonasta bakteerista. Hammasta ympäröivä ien tulehtuu, kun bakteeripeitettä kertyy hampaan pinnalle. Ientulehdus näkyy ikenen punoituksena ja verenvuotona, mutta tila on palautuva ja parannettavissa, kun suuhygieniaa parannetaan. Mikäli tilanne 3015

Kirjallisuutta 1 Murray BA. Mouth infection as a source of systemic disease. Can Med Assoc J 1918;8:988 92. 2 Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV ym. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ 1989;298:779 81. 3 Pizzo G, Guiglia R, Lo Russo L, Campisi G. Dentistry and internal medicine: from the focal infection theory to the periodontal medicine concept. Eur J Intern Med 2010;21:496 502. 4 KTL. Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja 2004;B16:88 97. 5 Hujoel PP, White BA, García RI, Listgarten MA. The dentogingival epithelial surface area revisited. J Periodontal Res 2001;36:48 55. 6 Rajasuo A, Perkki K, Nyfors S, Jousimies-Somer H, Meurman JH. Bacteremia following surgical dental extraction with an emphasis on anaerobic strains. J Dent Res 2004;83:170 4. 7 Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC ym. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117:3118 25. 8 Geerts SO, Nys M, De MP ym. Systemic release of endotoxins induced by gentle mastication: association with periodontitis severity. J Periodontol 2002;73:73 8. 9 Kallio E. Lipopolysaccharide: a link between periodontitis and cardiometabolic disorders. Väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto, Hammaslääketieteen laitos 2014. 10 Laine ML, Crielaard W, Loos BG. Genetic susceptibility to periodontitis. Periodontol 2000 2012;58:37 68. 11 Vaishnava P, Narayan R, Fuster V. Understanding systemic inflammation, oral hygiene, and cardiovascular disease. Am J Med 2011;124:997 9. 12 Bascones-Martinez A, Matesanz- Perez P, Escribano-Bermejo M, Conzález-Moles MA, Bascones- Lundain J, Meurman JH. Periodontal disease and diabetes. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e722 9. 13 Wade WG. The oral microbiome in health and disease. Pharmacol Res 2013;69:137 43. 14 Filoche S, Wong L, Sissons CH. Oral biofilms: emerging concepts in microbial ecology. J Dent Res 2010;89:8 18. 15 Tribble GD, Lamont RJ. Bacterial invasion of epithelial cells and spreading in periodontal tissue. Periodontol 2000 2010;52:68 83. 16 Tuomainen A. Inflammationinduced atherogenesis, liver alterations, and cardiovascular outcome. Väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto, Hammaslääketieteen laitos 2009. Taulukko 1. Sairaudet ja tilat, jotka ovat yhteydessä huonoon suuhygieniaan ja suun kroonisiin infektioihin. Autoimmuunisairauksia ei ole käsitelty yhtenä kokonaisuutena, koska osassa tiloista autoimmuunitausta on epäselvä. Ateroskleroosi Sepelvaltimotauti, sydäninfarkti Aortan aneurysma Perifeerinen valtimotauti Aivoinfarkti Alzheimerin tauti Amyloidoosi Diabetes Endokardiitti Eteisvärinä Ihotaudit Dermatiitti Erythema nodosum Psoriaasi Infektiot muualla kehossa Keuhko-, maksa- tai perna-absessi Meningiitti ja aivoabsessi Peritoniitti Vierasesineinfektio tekoläppä, tekonivel, verisuoniproteesi, stentti, suntti, av-fisteli Iriitti Keuhkosairaudet Hengitystieinfektiot Pneumonia Keuhkoahtaumatauti Multippeliskleroosi Munuaisten vajaatoiminta Obesiteetti Osteoporoosi Raskauskomplikaatiot Keskosuus Keskenmeno, pienipainoisuus Kohtukuolema Korioamnioniitti Neonataalisepsis Raskausmyrkytys Reuma Sepsis Sinuiitti Syövät Suusyöpä Muiden elinten syövät Tulehdukselliset suolistosairaudet Umpisuolen tulehdus pitkittyy, potilaalle voi kehittyä parodontiitti. Siinä bakteerien tuhoamiseksi alun perin käynnistyneet puolustusreaktiot saavat aikaan liitosepiteelin tuhoutumisen, jolloin ikenen ja hampaan väliin muodostuu syventynyt ientasku. Tällaiseen ientaskuun muodostuu erityinen taudinaiheuttajakykyinen mikrobifloora, jossa ns. parodontopatogeenit rikastuvat. Parodontiitti tuhoaa palautumattomasti kudoksia, myös alveoliluuta, ja taudin edetessä hammas lopulta irtoaa (kuva 1A). Tulehtuneen ientaskun epiteeli vuotaa verta, joskus märkää, jolloin bakteerit saattavat kulkeutua verenkiertoon. Huomioitavaa on, että täydessä hampaistossa tulehtuneiden ientaskujen yhteenlaskettu pinta-ala voi vastata kämmenen kokoa (5). Bakteerit ja niiden osat kulkeutuvat verenkiertoon tulehtuneiden ja verta vuotavien kudosten kautta. Epiteelin pintaa rikkovat toimenpiteet, kuten hammaskiven poisto ja hampaan poisto, tai hampaiden harjaaminen tai syöminen johtavat bakteremiaan (6,7). Jopa kevyt pureskelu aiheuttaa endotoksiinien ilmaantumisen verenkiertoon (8). Bakteerien ja toksiinien pääsy verenkiertoon on avaintapahtuma suun infektioiden yhteydessä yleissairauksiin (9). Parodontiitin riskitekijöitä ovat huono suuhygienia, tupakointi, diabetes, immuunipuolustusta heikentävät sairaudet ja tilat, ravitsemuspuutokset, osteoporoosi, ikenen liikakasvua aiheuttavat lääkkeet (esim. jotkut kalsiumkanavan salpaajat, fenytoiini) sekä geneettiset tekijät (10). Hampaan kovakudos on uusiutumaton, ja sen pinnalle kertyvä proteiinikerros (pellikkeli) ja bakteeripeite muodostavat biofilmin. Alttiissa isännässä biofilmi laukaisee tulehdusketjun käynnistymisen ja tulehdusvälittäjäaineiden synteesin (kuvio 1) (11,12). Parodontiitin biofilmiluonne selittää myös sen, etteivät suun infektiot ole hoidettavissa pelkällä antibiootilla. Hoitoon tulee aina yhdistää toimenpide, jossa biofilmi rikotaan mekaanisesti. Myös hampaiden reikiintyminen, karies, on biofilmisairaus. Se voi johtaa apikaaliseen parodontiittiin, jonka yhteyttä yleissairauksiin ei vielä toistaiseksi ole osoitettu (kuva 1B). Suun biofilmistä on tunnistettu noin tuhat eri bakteerilajia (13). Olemme perinteisesti pitäytyneet ajattelemaan suun mikrobiflooraa endokardiittia aiheuttavina S. viridans -ryhmän streptokokkeina. Niitä onkin merkittävä osa hampaan näkyvän osan pinnalla. Parodontiittia sairastavan syventyneissä ientaskuissa sen sijaan viihtyvät, ja siellä rikastuvat anaerobiset ja gramnegatiiviset bakteerit. Ne ovat biomerkkeinä muuntuneesta biofilmistä eli dysbioosista. 3016

17 Li L, Messas E, Batista EL Jr, Levine RA, Amar S. Porphyromonas gingivalis infection accelerates the progression of atherosclerosis in a heterozygous apolipoprotein E-deficient murine model. Circulation 2002;105:861 7. 18 Insights of the decade. Science 2011;330:1612. 19 Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN ym. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association?: acientific statement from the american heart association. Circulation 2012;125:2520 44. 20 Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Associations between periodontal disease and risk for atherosclerosis, cardiovascular disease, and stroke. Ann Periodontol 2003;8:38 53. 21 Buhlin K, Mäntylä P, Paju S ym. Periodontitis is associated with angiographically verified coronary artery disease. J Clin Periodontol 2011;38:1007 14. 22 Pussinen PJ, Alfthan G, Tuomilehto J, Asikainen S, Jousilahti P. High serum antibody levels to Porphyromonas gingivalis predict myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:408 11. 23 Pussinen PJ, Alfthan G, Jousilahti P, Paju S, Tuomilehto J. Systemic exposure to Porphyromonas gingivalis predicts incident stroke. Atherosclerosis 2007;193:222 8. 24 Pussinen PJ, Tuomisto K, Jousilahti P, Havulinna AS, Sundvall J, Salomaa V. Endotoxemia, immune response to periodontal pathogens, and systemic inflammation associate with incident cardiovascular disease events.. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1433 9. 25 Bartova J, Sommerova P, Lyuya-Mi Y ym. Periodontitis as a risk factor of atherosclerosis. Immunol Res 2014;2014:636893. doi: 10.1155/2014/636893. 26 Liljestrand JM, Havulinna AS, Paju S, Männistö S, Salomaa V, Pussinen PJ. Missing teeth predict incident cardiovascular events, diabetes and death. J Dent Res 2015;94:1055 62. 27 Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Periodontol 2000 2007;44:127 53. 28 Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:182 92. 29 Taylor GW, Burt BA, Becker MP ym. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulindependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996;67:1085 93. Kuvat 1A ja 1b. Kuva 1A. Ientulehdus ja parodontiitti. Terve ien on vaaleanpunainen. Tulehtunut ien on punoittava, arka ja vuotaa verta esim. puhdistettaessa. Molemmissa tapauksissa ien on kiinnittyneenä hampaaseen. Kuva 1 B. Karies ja apikaalinen parodontiitti. Karies eli hampaan reikiintyminen etenee vähitellen, pitkään oireettomana infektiona. Parodontiittisessa hampaassa bakteeripeitettä ja hammaskiveä on kertyneenä hampaan juuren pintaan ienrajan alle. On syntynyt syventynyt ientasku. Ien on tulehtunut ja alveoliluu hampaan ympärillä alkanut tuhoutua. Ikenen hammasta vasten oleva pinta on tulehtunut, verta ja/tai märkää vuotava. Hengityksessä on paha haju. Karies tekee hampaasta toffeen kaltaista, pehmeä materiaalia, joka on mekaanisesti instrumentilla kauhottavissa pois. Ennen paikkausaineen laittamista karioitunut kudos poistetaan vesijäähdytteisellä poralla. Parodontiitin edetessä luutuki heikkenee vähitellen niin, että hammas irtoaa. Hampaan ydinonteloon eli pulpaan levinnyt infektio saa aikaan juuren kärkeä ympäröivän luualueen tulehduksen eli periapikaalisen parodontiitin. 3017

Taulukko 2. Todetut suun bakteerit muualla elimistössä havaituissa infektioissa. SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUDET Aggregatibacter actinomycetemcomitans Cambylobacter rectus Chlamydia pneumoniae Eikenella corrodens Fusobacterium necrophorum Prevotella intermedia Streptococcus mitis Streptococcus mutans Streptococcus oralis Tannerella forsythia Treponema denticola RASKAUSKOMPLIKAATIOT Begeyella spp. Campylobacter rectus Capnocytophaga spp. Eikenella corrodens Peptostreptococcus micros Prevotella intermedia Prevotella nigrescens Rothia dentocariosa Streptococcus mutans Tannerella forsythia Treponema denticola UMPISUOLEN TULEHDUS Fusobacterium necrophorum 30 Karjalainen KM, Knuuttila ML, von Dickhoff KJ. Association of the severity of periodontal disease with organ complications in type 1 diabetic patients. J Periodontol 1994;65:1067 72. 31 Demmer RT, Desvarieux M, Holtfreter B ym. Periodontal status and A1C change: longitudinal results from the study of health in Pomerania (SHIP). Diabetes Care 2010;33:1037 43. 32 Pussinen PJ, Havulinna AS, Lehto M, Sundvall J, Salomaa V. Endotoxemia is associated with an increased risk of incident diabetes. Diabetes Care 2011;34:392 7. 33 Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012;55:21 31. NIVELREUMA Prevotella intermedia Prevotella melaninogenica Serrata proteamaculans Tannerella forsythia TULEHDUKSELLISET SUOLISTO- SAIRAUDET JA PAKSUSUOLISYÖPÄ Campylobacter concisus Streptococcus mutans HENGITYSTIEINFEKTIOT Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter species Candida albicans Enteric species MENINGIITTI JA AIVOABSESSI Campylobacter rectus Fusobacterium necrophorum Streptococcus intermedius KEUHKO-, MAKSA- TAI PERNA-ABSESSI Fusobacterium necrophorum Prevotella spp. Treponema denticola Näitä ns. parodontopatogeeneja ovat Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), (Fn), Tannerella forsythia (Tf), Eikenella corrodens (Ec) ja Treponema denticola (Td) (14). Huomionarvoista on, että gramnegatiivisten bakteerien solukalvolla on lipopolysakkarideja (LPS) eli endotoksiineja. Parodontopatogeeneista ainakin Aa:n, Pg:n, Pi:n, Tf:n ja Fn:n on todettu leviävän muihin kudoksiin (15). Erityisesti Pg, Tf ja Td yhdistetään aikuisten krooniseen parodontiittiin. Yleissai rauksien yhteydessä Aa:ia ja Pg:aa on tutkittu eniten, ja niillä on todettu epidemiologisissa tutkimuksissa sekä eläinkokeissa yhteys suurentuneeseen ateroskleroosiriskiin (16,17). Yhteys yleisterveyteen Epidemiologisissa ja kliinisissä tutkimuksissa on voitu osoittaa suun infektioiden yhteys moniin kroonisiin sairauksiin. Tunnettuja infektion vaikutusmekanismeja ovat matala-asteinen tulehdus, suora infektio, infektioherkkyys ja ristireagoivuus isännän ja bakteerin välillä. Vuonna 2010 Science-lehti nimesi viime vuosikymmenen yhdeksi tärkeimmistä merkkipaaluista matala-asteisen tulehduksen tunnistamisen. Sen katsotaan olevan lähes kaikkien merkittävien kroonisten, länsimaisia ihmisiä uhkaavien tautien takana (18) (kuva 2). Matalaasteinen tulehdus näyttää olevan yhteinen nimittäjä suun infektioiden ja kroonisten sairauksien välillä. Ateroskleroosi Jo pitkään on tiedetty, että huono suun terveys ja sydäntapahtumat liittyvät toisiinsa (2). Parodontiitti ja ateroskleroosi ovat molemmat yleisiä ja luonteeltaan kroonisia, hitaasti kehittyviä sairauksia. Niillä on yhteisiä riskitekijöitä, kuten tupakointi, lihavuus, tyypin 2 diabetes ja heikko sosioekonominen asema. Parodontiitin ja ateroskleroosista johtuvien verisuonisairauksien on todettu liittyvän riippumattomasti toisiinsa (19). Parodontiitilla on myös yhteys tulehdus tekijöihin, kuten C-reaktiiviseen proteiiniin, fibrinogeeniin, leukosyytteihin ja tulehdusta ajaviin sytokiineihin sekä epäsuotuisaan lipopro teiiniprofiiliin. Nämä kaikki ovat yhteydessä myös sepelvaltimotaudin, sydäninfarktin ja aivohal vauksen suurentuneeseen esiintyvyyteen (20, 21). Seerumin suurentuneet vastaainepitoisuudet Pg:lle ennustavat sydäninfarktia (22) ja aivohalvausta (23). Endotoksemia, eli lipopolysakkaridien pääsy verenkiertoon, on sydän- ja verisuonisairauksien riippumaton riskitekijä (24). Parodontopatogeeneja on löydetty ateroomaplakeista ja aneurysmista, mutta niiden perimmäinen merkitys on vielä epäselvä. Infektio ja inflammaatiorasitus saattaa kokonaisuudessaan olla yksittäistä taudinaiheuttajaa merkittävämpi seikka. On myös otettava huomioon, että parodontiittia sairastavalla henkilöllä virulenssitekijät leviävät verenkiertoon toistuvasti mm. hampaita puhdistettaessa ja syödessä (19). Bakteerit ja niiden tuotteet aikaansaavat inflammaation verisuonen seinämässä ja edesauttavat hyytymän muodostumista (25). 3018

34 Shultis WA, Weil EJ, Looker HC ym. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:306 11. 35 Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M ym. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:27 32. 36 Nymark M, Pussinen PJ, Tuomainen AM ym. FinnDiane Study Group. Serum lipopolysaccharide activity is associated with the progression of kidney disease in Finnish patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1689-93. 37 Syrjala AM, Kneckt MC, Knuuttila ML. Dental selfefficacy as a determinant to oral health behaviour, oral hygiene and HbA1c level among diabetic patients. J Clin Periodontol 1999;26:616 21. 38 Chaffee BW, Weston SJ. Association between chronic periodontal disease and obesity: a systematic review and metaanalysis. J Periodontol 2010;81:1708 24. 39 Saxlin T, Ylöstalo P, Suominen- Taipale L, Männistö S, Knuuttila M. Association between periodontal infection and obesity: results of the Health 2000 Survey. J Clin Periodontol 2011;38:236 42. 40 Suvan JE, Petrie A, Nibali L ym. Association between overweight/ obesity and increased risk of periodontitis. J Clin Periodontol. Julkaistu verkossa 9.6.2015. doi: 10.1111/jcpe.12421 41 Saxlin T, Ylöstalo P, Suominen- Taipale L, Aromaa A, Knuuttila M. Overweight and obesity weakly predict the development of periodontal infection. J Clin Periodontol 2010;37:1059 67. 42 Nibali L, Tatarakis N, Needleman I ym. Clinical review: association between metabolic syndrome and periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:913 20. 43 Hyvärinen K, Salminen A, Salomaa V, Pussinen PJ. Systemic exposure to a common periodontal pathogen and missing teeth are associated with metabolic syndrome. Acta Diabetol 2015;52:179 82. 44 Lassenius MI, Pietiläinen KH, Kaartinen K ym. FinnDiane Study Group. Bacterial endotoxin activity in human serum is associated with dyslipidemia, insulin resistance, obesity, and chronic inflammation. Diabetes Care 2011;34:1809 15. 45 Mikuls TR, Payne JB, Yu F ym. Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2014;66:1090 100. 46 Scher, JU, Ubeda, C, Equinda M ym. Periodontal disease and the oral microbiota in new-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2012;64:3083 94. Kuvio 1. Paradontiitin systeemiset vaikutukset. Parodontiitti, proinflammatoriset välittäjäaineet, sytokiinit ja kehon matala-asteinen tulehdus ateroskleroosin taustalla sekä parodontiitin ja lihavuuden kaksisuuntainen yhteys. Mukailtu artikkeleista Vaishnava ym. (11) ja Bascones-Martinez (12). Parodontium Beetasolut Glukoosi-intoleranssi Insuliiniresistenssi IL-1 IL-6 IL-8 TNF Lipopolysakkaridit Rasvakudos Yhteiset riskitekijät (tupakointi, lihavuus, tyypin 2 diabetes) Bakteremia Maksa Leptiini Parodontiitin hoidon on todettu parantavan endoteelifunktiota ja vähentävän sekä paikallista että systeemistä tulehdusta. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan, että hoidolla voitaisiin estää kardiovaskulaari- tai aivoverisuonitapahtumia tai vaikuttaa ateroskleroosista johtuvien sairauksien kulkuun (19). Parodontiitti on sepelvaltimotaudin riippumaton riskitekijä, mutta parodontiumin terveydentilan määrittämistä ei ole toistaiseksi katsottu aiheelliseksi nostaa osaksi sepelvaltimotautiriskiä kuvaavaa Framinghamin riskipisteytystä (19). Toisaalta, lisäämällä Framingham-yhtälöön hampaiden lukumäärä, sen ennustearvo paranee merkitsevästi (26). Diabetes Diabeteksen korkealla verensokeritasolla ja parodontiitin vaikeusasteella on todettu yhteys, jonka perimmäinen mekanismi on toistaiseksi selvittämättä. Kyse lienee tulehdusvasteesta, neutrofiilien ja sytokiinien toiminnasta. Diabeteksen ja parodontiitin välinen yhteys on kaksisuuntainen. Diabetespotilailla on kolminkertainen riski sairastua parodontiittiin (27) kuin CRP Fibrinogeeni Aivot Aivojen valtimot Sepelvaltimot Lihavuus valtimot Perifeeriset muilla. Riski kasvaa suhteessa glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA 1c ) pitoisuuteen (28). Riski koskee kaikkia diabetesta sairastavia, iästä tai sairauden tyypistä riippumatta. Toisaalta parodontiitin aikaansaama inflammaatio heikentää diabetesta sairastavien henkilöiden sokeritasapainoa (29,30). On myös jonkin verran näyttöä siitä, että parodontiitti ja endotoksemia lisäävät terveiden henkilöiden riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen (26,31,32). Pitkäaikainen korkea verensokeritaso aikaansaa elimistön proteiinien glykosyloitumista, joka vähitellen johtaa poikkeavien valkuaisainerakenteiden muodostumiseen. Tällaisten proteiinien toiminta on häiriintynyttä. Ilmiö on diabeteksen elinkomplikaatioiden taustalla ja saa aikaan myös immunologisten reaktioiden voimistumisen, jolloin tulehdusvälittäjäaineiden, kuten IL-1b:n ja TNF-a:n tuotto lisääntyy. Tämä on yksi parodontiitille altistava ja sitä pahentava tekijä. Kun parodontiitti pahenee, elimistön matala-asteinen tulehdus voimistuu ja diabeteksen hoidettavuus vaikeutuu (33). Vaikeaa parodontiittia sairastavan diabetespotilaan munuaiskomplikaatioiden riski on 3019

47 Rantapää-Dahlqvist S. What happens before the onset of rheumatoid arthritis? Curr Opin Rheumatol 2009;21:272 8. 48 Hakala M, Koivula ML, Risteli J. Onko nivelreuma infektiosairaus? Duodecim 2012;128:237 9. 49 Noble JM, Scarmeas N, Papapanou PN. Poor oral health as a chronic, potentially modifiable dementia risk factor: review of the literature. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13:384. 50 Gurav AN. Alzheimer s disease and periodontitis an elusive link. Rev Assoc Med Bras 2014;60:173 80. 51 Offenbacher S, Katz V, Fertik G ym. Periodontal infection as a possible risk factorfor preterm low birth weight. J Periodontol 1996;67:1103 13. 52 Zi MY, Longo PL, Bueno-Silva B, Mayer MP. Mechanisms Involved in the Association between periodontitis and complications in pregnancy. Front Public Health 2015;2:290. 53 Gürsoy M, Pajukanta R, Sorsa T, Könönen E. Clinical changes in periodontium during pregnancy and post-partum. J Clin Periodontol 2008;35:576 83. 54 Han YW, Wang X. Oral bacteria in extra-oral infections and inflammation. J Dent Res 2013;92:485 91. 55 Grönholm L. Severe odontogenic infections Studies on local and systemic odontogenic infections requiring hospital care. Väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto, Hammaslääketieteen laitos 2012. 56 Paju S, Scannapieco FA. Oral biofilms, periodontitis, and pulmonary infections. Oral Dis 2007;13:508 12. 57 Widström E, Linden J, Tiira H, Seppälä TT, Ekqvist M. Treatment provided in the public dental service in Finland in 2009. Comm Dent Health 2015;32:60. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tanja Ketola-Kinnula: luentopalkkiot (Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia, Lapin kesäyliopisto, Yleislääkärit ry, Diabetesliitto, Attendo, Mediverkko), korvaus käsikirjoituksen kirjoittamisesta (Kustannus Oy Duodecim, Mediuutiset, SIC-lehti). Pirkko Pussinen, Riitta Seppänen: ei sidonnaisuuksia. Kuva 2. Hampaan juurta ympäröivän luun infektio. Hampaasta lähtöisin oleva infektio etenee pehmytkudoksessa lihaskiinnitysten ja faskioiden rajaamista kudosvälitiloista toiseen, aina pienimmän vastuksen suuntaan. Infektio saattaa levitä kudosvälitiloja pitkin kaulalle, aina jopa välikarsinaan saakka. 2 3-kertainen ja kardiorenaalisen kuolleisuuden riski on kolminkertainen verrattuna diabetespotilaaseen, jolla ei ole parodontiittia (34,35). Myös endotoksemia lisää diabetesta sairastavan munuaiskomplikaatioiden riskiä (36). Useiden meta-analyysien mukaan parodontiitin hoito parantaa sokeritasapainoa. Se pienentää HbA 1c - parametria keskimäärin 0,4 % (31,33). Suomalaisessa tutkimuksessa on todettu, että mitä parempi diabetespotilaiden suuhygienia sitä matalampi HbA 1c -taso (37). Lihavuus ja metabolinen oireyhtymä Epäterveelliset elämäntavat ovat sekä parodontiitin että lihavuuden riskitekijöitä. Metabolinen oireyhtymä koostuu ateroskleroosin taustalla olevista riskitekijöistä: vyötärölihavuudesta, epäedullisesta rasvaprofiilista, suurentuneesta verensokerista ja kohonneesta verenpaineesta. Hiljattain raportoidussa meta-analyysissä todettiin aikuisiän lihavuuden ja parodontiitin kytkeytyvän merkittävästi toisiinsa (38). Painoindeksin ollessa vähintään 30 kg/m 2 riski sairastua parodontiittiin lisääntyy merkittävästi (39,40), mutta syy-yhteyden näyttö on puutteellista (41). Meta-analyysin mukaan parodontiitti on yhteydessä noin kaksinkertaiseen metabolisen oireyhtymän riskiin (42), jossa parodontiittibakteereilla ja endotoksemialla saattaa olla roolinsa matala-asteisen tulehdusreaktion välittäjänä (43,44). Tulehdussairautena parodontiitti yhdistyy seerumin suureen triglyseridipitoisuuteen ja pieneen HDL-kolesterolikonsentraatioon, jotka ovat myös metabolisen oireyhtymän komponentteja. Reuma sitrullinaatio Infektioiden on pitkään ajateltu olevan osallisena reuman syntyyn autoimmuunivasteen käynnistymisen kautta. Reumapotilailla on muuta väestöä useammin parodontiittia. Reuman ja parodontiitin etiopatogeneesissa on paljon yhteistä (45). Vastikään reumaan sairastuneiden henkilöiden ientaskunäytteissä on löytynyt merkittävä määrä mm. Pg:aa (46). Sitrullinaation on katsottu olevan yksi autoimmuunisairauksien syntyyn vaikuttava ilmiö. Se on posttranslationaalinen reaktio, jossa peptidissä tai proteiinissa oleva arginiini muuttuu sitrulliiniksi peptidylarginiinideaminaasin vaikutuksesta. Pg on ilmeisesti ainoa tiedossa oleva bakteeri, joka tuottaa tätä entsyymiä. Puolustusjärjestelmä hyökkää näitä sitrullinoituneita proteiineja vastaan. Sitrulliinivasta-aineita voidaan todeta myös reumatekijänegatiivisessa nivelreumassa, ja ne myös edeltävät taudin puhkeamista (47). Edellä mainittujen lisäksi sitrullinoituneita proteiineja on löydetty erilaisia niveltulehduksia sairastavien henkilöiden nivelistä (48). Parodontiitin yhteyttä nivelreumaan ei kuitenkaan ole toistaiseksi kyetty osoittamaan vakuuttavasti. Alzheimerin tauti Alzheimerin taudin etiopatogeneesi on toistaiseksi selvittämättä. Inflammaatiota on pidetty 3020

Kuva 3. sairauden keskeisenä taustatekijänä. Muutamassa tutkimuksessa parodontiitin on ajateltu olevan Alzheimerin taudin riskitekijä ja vaikuttavan sen etenemiseen (49,50). On esitetty myös epäilyjä siitä, että suun mikrobit voivat kulkeutua aivoihin joko verenkierron välityksellä läpäisten veri-aivoesteen tai invasiivisina jopa edetä trigeminushermoa pitkin. Hampaiden bakteeripeitteissä elävät Treponemat ovat spirokeettoja, ja Alzheimerin tautia sairastavien aivokudoksessa todettavat seniiliplakit muistuttavat spirokeettojen muodostamia kertymiä. Toistaiseksi näyttö Alzheimerin taudin ja suun infektioiden välisestä yhteydestä on varsin heikkoa. Parodontiitin hoidolla kyetään vähentämään matala-asteista tulehdusta ja näin mahdollisesti vaikuttamaan ainakin välillisesti Alzheimerin taudin kulkuun. Raskauskomplikaatiot Yli kymmenen vuotta sitten tehdyssä tapaus-verrokkitutkimuksessa ilmeni yhteys keskosuuden tai pienen syntymäpainon ja parodontiitin välillä (51). Epidemiologisissa ja interventiotutkimuksissa on todettu yhteys raskauskomplikaatioiden ja parodontiitin välillä. Parodontiittiin liitettyjä Parodontiitin ja pneumonian välisen yhteyden taustalla olevat oletetut mekanismit. Parodontopatogeenien aspiraatio Parodontopatogeenien entsyymit vaikuttavat limakalvoon ja pneumoniaa aiheuttaviin bakteereihin tarttumista edistävästi Bakteeriplakkiin kolonisoituneiden perinteisten pneumoniaa aiheuttavien bakteereiden aspiraatio Parodontopatogeenien vaikutuksesta sytokiinit saavat aikaan adheesiota edistävien reseptoreiden lisääntymistä epiteelisoluissa raskauskomplikaatioita ovat ennenaikainen synnytys, sikiön kasvun hidastuminen ja pienipainoisuus (52). Meta-analyysit osoittavat, että parodontiitti on yhteydessä yleisesti raskauskomplikaatioihin ja pre-eklamp siaan (53). Tämän yhteyden taustalla on pidetty parodontiitin stimuloimaa immuunivastetta ja mikrobien tai niiden toksiinien kulkeutumista istukan välityksellä sikiöperäisiin kudoksiin. Viimeaikaiset istukkatutkimukset ovat osoittaneet, että istukan mikrobiomi muistuttaa yllättävästi enemmän suun kuin urogenitaalikanavan mikrobiomia (54). Ennenaikaisuuden taustalla saattavat olla kohdun supistuksia aikaansaavat prostaglandiinit, joiden synteesiä bakteerien lipopolysakkaridit indusoivat. Myös raskaus vaikuttaa hampaiden kiinnityskudosten tilaan. Alttius ientulehdukselle suurenee toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Ikenien verenvuotoindeksi ja ientaskujen syvyys saattavat lisääntyä ilman bakteeripeitteiden lisääntymistä hampaiden pinnalla, jolloin puhutaan raskausgingiviitistä (53). Vielä ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan, vähentäisikö tai estäisikö parodontiitin hoito raskaudenaikaisia komplikaatioita, vaikka viitteitä siitä on (53). Infektioiden komplisoituminen ja yleinen infektioalttius Akuutit hammasperäiset infektiot voivat olla vakavia ja aiheuttaa potilaalle hengenvaaran (kuva 2). Hammasperäiseen infektioon menehtyy Suomessa vuosittain 5 10 henkeä ja noin 200 potilasta joutuu sairaalahoitoon. Erityisen alttiita infektioiden komplisoitumiselle ovat henkilöt, joiden immuunivaste on heikentynyt joko synnynnäisesti, sairauden tai lääkehoidon vaikutuksesta (55). Suora, verenkierron välityksellä ilmaantuva sydänläpän tai tekonivelen, suuperäinen etäinfektio on mekanismina kauan tunnettu. Suorana mekanismina voidaan pitää myös aspiraation edesauttamaa transtrakeaalista leviämistapaa. Huonolla suuhygienialla ja parodontiitin sairastavuudella saattaa olla yhteys keuhkoinfektioiden ilmaantumiseen, jolloin erityisesti infektioriskipotilaiden sairaalaperäisten pneumonioiden riski kasvaa. Tehostetun suuhygienian on todettu vähentävän sekä hengityskoneessa olevien tehohoitopotilaiden että vuodeosastopotilaiden pneumonioita (56) (kuva 3). 3021

Infektioaltis potilas tulee ohjata hammaslääkärin tutkimukseen ja hoitoon, sillä on todennäköistä, että hänellä on suussaan krooninen, oireeton infektio (4). Suun infektiopesäkkeiden Suun infektioiden hoidolla kyetään vähentämään elimistön tulehdusta, joka on useiden sairauksien taustalla. saneeraus on tarpeen mm. ennen tekonivelleikkausta, avosydänleikkausta, tekoläpän laittoa, elinsiirtoa, pään ja kaulan alueen sädehoitoa sekä ennen immunosuppressiivisen lääkkeen ja myös suonensisäisesti annosteltavien bisfosfonaattien aloitusta. Infektion klassiset merkit vaativat ilmaantuakseen toimivan immuniteetin. On tavallista, ettei potilaalla, jonka vastustuskyky on heikentynyt hoidon, sairauden, iän, tai tupakoinnin vuoksi, ole huomattavia infektion kliinisiä merkkejä. Hammasperäisen infektion mahdollisuus tulisi käydä mielessä, vaikka veriviljelyssä kasvava bakteeri ei olisikaan suun flooralle tyypillinen ja myös silloin, kun potilaan yleistynyt infektio jää alkuperältään selvittämättömäksi. Hampaiden kiinnityskudosten sairauksien diagnoosi tehdään kliinisen ja radiologisen tutkimuksen perusteella. Ientaskut mitataan ja bakteeripeitteiden sekä verenvuodon laajuus määritetään. Syventyneitä ientaskuja ei voi nähdä inspektoiden, eivätkä ne välttämättä ole todettavissa röntgentutkimuksella. Radiologin lausunto panoraamatomografiasta ei riitä koskaan ainoana tutkimuksena toteamaan tai poissulkemaan infektiota. Yhteenveto Maassamme vallitsee hampaita säästävä hoitokulttuuri, ja potilaat vastustavat hampaiden poistoa. Suun terveydenhuolto on painottunut yhä enemmän päivystykselliseen hoitoon, kiinnityskudossairaudet alidiagnosoidaan ja niiden hoito on riittämätöntä (57). Kaikki tämä on johtanut siihen, että suomalaisen aikuisen krooninen suun infektio on hyvin yleinen. Vaikka suun infektioiden yhteys useisiin yleissairauksiin onkin osoitettu, on vaikea osoittaa tieteellisesti, voidaanko suussa jo olevien infektioiden hoidolla vaikuttaa yleissairauden syntyyn, tilaan tai etenemiseen. Se kuitenkin tiedetään, että suun infektioiden hoidolla kyetään vähentämään elimistön matala-asteista tulehdusta, joka on useiden sairauksien taustalla. Tutkimusnäyttöä odotellessa kannattaa pitää mielessä, että karies ja parodontiitti ovat ehkäistävissä olevia sairauksia. Tämä kaikki edellyttää hyvää omahoitoa ja toimivaa suun terveydenhuoltoa sekä lapsille että aikuisille. Väestön ikääntyminen ja lääketieteen kehittyminen tuo hammaslääkärin vastaanotolle yhä vaikeahoitoisempia ja infektion komplisoitumiselle alttiimpia potilaita. Potilaan hoidettavuus perusterveydenhuollossa tulee arvioitavaksi myös kardiovaskulaarisen kuntoisuuden, vuotoalttiuden ja potilaan kognition näkökulmasta haastaen hammaslääkärien tietotaidon. Yhteistyötä muun terveydenhuollon osaajien ja sairaalaympäristön kanssa kaivataan kipeästi, sillä suu on tärkeä osa ihmistä. English summary www.laakarilehti.fi in english Effects of dental infections on general health 3022

English summary Tanja Ketola-Kinnula Pirkko Pussinen Riitta Seppänen M.D., D.D.S., Ph.D., Dr.Tech. (h.c.), FEBOMS Professor of Oral and Maxillofacial Sciences University of Helsinki, Department of Oral and Maxillofacial Diseases riitta.seppanen@helsinki.fi Effects of dental infections on general health Dental infections are chronic and their symptoms are mild, sometimes even totally unnoticed. The oral cavity has a rich normal bacterial flora. If the amount of bacterial plaque increases and tissue destruction occurs, the environment will favour rather virulent bacterial growth. The systemic effects will be transmitted metastatically by endotoxins, proinflammatory transmitters, cytokines and enzymes. Oral infections cause low grade inflammation, which is known to occur in many general illnesses. It is not yet known whether treatment of advanced oral disease has an effect on general illnesses. However, it should be noted that oral infections are easy to prevent by offering adequate oral health care to the whole population. 3022a