IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA. impakti

3 2003 IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA impakti SISÄLTÖ l Meetelmie arvioiti portivartijaa... 3 l Varhaie diagoosi ja uudet lääkkeet avaiasemassa ivelreuma hoidossa... 7 l SBU selvittää oikomishoitoa... 9 l Laste lihavuude ehkäisy ja hoito... 10 l Mite alkoholisti retkahdus estetää... 13 l Fotodyaamie meetelmä silmäpohja ikärappeuma hoidossa... 16 l Virtuaalikolooskopia: kypsymässä vaa ei kypsä... 18 l Rikkoutuut silikoi-implatti... 19 FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet

2 Tietoa terveydehuollo meetelmie arvioiista Julkaisija: FiOHTA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINTIYKSIKKÖ Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES/FiOHTA, PL 220, 00531 Helsiki (käyti: Litulahdekuja 4, Helsiki 53, 4. krs) Puheli: (09) 39671 (vaihde) Faksi: (09) 3967 2278 Sähköposti: fiohta@stakes.fi Hekilökohtaiset sähköpostiosoitteet: etuimi.sukuimi@stakes.fi Iteret: http://www.stakes.fi/fiohta/ lll Impakti toimitus: Martti Teikari, päätoimittaja Terhi Iloe, toimitukse sihteeri lll FiOHTA toimisto: Marjukka Mäkelä, yksikö päällikkö Atti Malmivaara, ylilääkäri Niia Kovae, kehittämispäällikkö Kristia Lampe, viestitälääkäri Martti Teikari, tiedottajalääkäri Harri Sitoe, professori Heidi Attila, projektisihteeri Riitta Grah, iformaatikko Terhi Iloe, yksikö sihteeri Pia Kärki, toimistosihteeri Pysyvät asiatutijat: Kliiie lääketiede: Martti Kekomäki, professori Helsigi yliopisto martti.kekomaki@helsiki.fi Olli-Pekka Ryyäe, professori Kuopio yliopisto ollipekka.ryyae@uku.fi Arvioititutkimus: Risto Roie, arvioitiylilääkäri Helsigi ja Uudemaa sairaahoitopiiri risto.p.roie@hus.fi lll ISSN 1455-7940 Kaiuu Saomat Oy, Kajaai Paios 5 300 kpl 6. vuosikerta Taitto: Martti Teikari Lehde voi tilata maksutta FiOHTAsta. Se o luettavissa myös iteretissä <http://www.stakes.fi/fiohta/>. Lehdessä julkaistut kirjoitukset eivät edusta FiOHTA tai Stakesi virallista kataa, ellei imeomaa toisi maiita. Kirjoituste sisältöä voi laiata lähde maiite. Kokoaise artikkeli laiaamisee tulee pyytää kirjoittaja lupa. Viherpeukalo vaikeuksia PÄÄKIRJOITUS Mikää ei ole ii tärkeää kui puutarhahoito, paitsi ehkä terveydehuollo meetelmie arvioiti. Taimie ja tiedo vaalijat saavat parhaa sado, ku he tutevat työvälieesä, ympäristösä ja kasvatettavasa. Arvioitityö tuloksista ja puutarha kukoistuksesta auttivat muutki kui tutkijat ja puutarhurit. Näitä kahta elämätapaa yhdistää myös arvaamattomuus. Voimme tehdä huolellise puutarhasuuitelma, ostaa sopivat lajikkeet ja istuttaa iha ohjeide mukaa. Sitte iskevät rakeet tai rastaat. Kuiva syksy jälkee tulee kylmä talvi, ja kevät viivyttelee. Sipuleista ei vielä toukokuu alussa äy eäpäätäkää eikä uusissa hedelmäpuissa ole vihreä hivetä. Arvioitihakkeet ovat yhtä merkillisiä. Moista perustelluista ehdotuksista valitsemme selvitettäväksi se tärkeimmä ja suuittelemme projekti huolella. Etsimme systemaattisesti aiheesta julkaistut tutkimukset ja yhteevedot, kutsumme työhö huippuasiatutija ja kokoamme häe tueksee viisaa työryhmä. Iha ohjeide mukaa. Ja sitte työssä tuleeki mutka: arvioii pitääki ulottua etukätee ajateltua laajemmalle tai terveyspoliittie keskustelu heilahtaa uutee suutaa. Työ hidastuu eikä loppuraportista äy versoakaa, vaikka kliiikot ja lehdistö jo sitä kyselevät. Mitäs sitte tehdää? Säätä ei voi säätää eikä tutkimuskysymystä muuttaa helpommaksi. Pitääkö kasvua ja kypsymistä vai odottaa? Puutarhurit eivät heitä toivoa, vaikka oksat ovat harmaat ja silmuttomat. Puu kyllä tietää, koska se o valmis puhkeamaa lehtee ja kukkaa. Samoi kypsyvät arvioitihakkeet aikaaa. Kasvulle voi luoda hyvät olosuhteet, mutta sitä ei voi pakottaa. O parempi kulkea arvioii tie loppuu asti, vaikka se oki eakoitua pitempi. Muutaki satoa saadaa: arvioititiimi ja puutarhuri kolhut muuttuvat kokemukseksi, joka helpottaa seuraavia töitä. Arvaamattomuudesta emme silti pääse eroo. Kevää vehreyde keskellä saimme suruviesti FiOHTA tilastotietee asiatutija, professori Pekka Laippala kuolemasta. Terveydehuollo tutkijayhteisö meetti aktiivise, pätevä ja iloise ammattilaise. Pekka osasi tukea ja kasvattaa tietee taimia, sekä moekirjavia arvioitihakkeita että uusia ammattilaisia. Yksi puutarhureista o poissa, mutta työ hedelmät jäävät elämää. Marjukka Mäkelä

ARVIOINTI JA ETIIKKA Meetelmie arvioiti portivartijaa Oko eettistä saoa 'ei' uusille meetelmille? 3 Terveydehuollo meetelmie arvioii kauiia tavoitteea o valikoida esille kustausvaikuttavuudeltaa parhaita meetelmiä, jotta terveydehuoltoo käytetyille rahoille saadaa paras vastie. Hyvä edistämie o helppoa, mutta vaikeampaa o saoa tarvittaessa jämäkästi ei arveluttaville meetelmille, sillä rajoittamispyrkimykset merkitsevät yleesä myös vaikeita eettisiä ja sosiaalisia valitoja. Kaadalaistutkijat vaativat kasaivälisessä arvioitiala lehdessä 1 sosiaaliste, poliittiste ja eettiste ulottuvuuksie liittämistä kiiteämmi arvioititutkimuksee rikastamaa arvioii perusteella tehtävä päätökseteo perusteita. Arvioititutkimuksessa paeudutaa erityisesti meetelmie turvallisuutee, vaikuttavuutee ja kustauksii. Satuaistettu kotrolloitu tutkimusasetelma o tutkimusäytö kultaie stadardi, ja hyvä arvioititutkimus perustuu laadukkaide tutkimuste kriittiselle syteesille. Usei hiljaisesti oletetaa, että kliiie ja taloudellie arvioiti voidaa toteuttaa suhteellise eutraalisti, irrallaa arvoperustaisista kysymyksistä, joista o paljo vaikeampi saada ristiriidattomia tuloksia. Arvioititutkimukse keskeie kysymys koskee kuiteki hyötyje ja haittoje tasapaioa, ei vai lääketieteellisessä, vaa myös juridisessa, taloudellisessa ja sosiaalisessa mielessä 2. Vaikeissa päätöksissä arvolähtökohtaa voidaaki käyttää eri osapuolte mahdollisuuksia hyötyä arvioii kohteea olevasta meetelmästä. Tältä pohjalta kirjoittajat esittävät viisi tyyppikategoriaa meetelmille, joide rajoittamisee olisi syystä tai toisesta perusteita. Mikää kategoria kohdalla rajoittamispäätökset eivät ole ogelmattomia. I Meetelmä o tehoto tai haitallie Pelkkä kliiie ja taloudellie äyttö voi osoittautua riittämättömäksi rajoittamisperustaksi silloiki, ku meetelmä o hyödytö tai siihe liittyy tarpeettomia riskejä. Esimerkkiä kirjoittajilla o syytykse valvoassa käytetty sikiö sykkee elektroie moitoroiti eli kardiotokografia. Syytykse aikaie sikiö hyvivoii seurata rekisteröimällä se sydämelyötejä elektroisesti tuli rutiiikäyttöö 1960-luvulla. Meetelmällä pyritää tuistamaa syytykse aikaie sikiö hapepuute, joka voi aiheuttaa aivovaurioita tai sikiö kuolema. Kliiiset tutkimukset ovat kuiteki osoittaeet, ettei sikiömoitoroiti väheä sikiökuolleisuutta, sairastuvuutta tai aivovaurioide määrää. Moitoroiti johtaa lisäätyeesee keisarileikkauste määrää ja muihi kirurgisii toimepiteisii, jotka vuorostaa lisäävät kustauksia ja komplikaatioriskejä. Tältä pohjalta äyttäisi siis oleva suhteellise yksikertaista tehdä päätös meetelmä käytö rajoittamisesta. Yleesäki lääketieteelliste, mutta erityisesti diagostiste meetelmie käyttöö liittyy kuiteki tekijöitä, jotka muretavat päätökseteo perusteita. Kirjoittajie mukaa eljä keskeistä tällaista tekijää ovat: 1) Meetelmät ja toimepiteet harvoi korvaavat kokoaa toisiaa; ku vaihtoehtoja o olemassa, taipumus o käyttää iitä kaikkia. Elektroise sikiömoitoroii rialla käytetää edellee yleisesti myös periteistä meetelmää, sääöllistä sikiö sydäääte kuutelua. Jokaisella meetelmällä o omat suosijasa ja myös asiosa aia jossaki tietyssä erityistilateessa. 2) Potilaat ja hekilökuta yleesä arvostavat jokaista tiedomurusta, joka ataa lisätietoa potilaa tilateesta. Pyrkimys kliiise varmuude maksimoitii kaustaa käyttämää kaikkia mahdollisia saatavilla olevia testejä. 3) Vaikka olisi ilmeistä, että tiety meetelmä tuottama tieto o epävarmaa, tuota tietoa käytetää kliiisessä päätökseteossa, ku se kerra o olemassa. Sikiömoitoroii tiedetää tuottava erittäi rusaasti vääriä positiivisia tuloksia: oi yhdeksä kymmeestä hälyttävältä äyttävästä sikiö sydäkäyrästä luokitellaa lopulta vääriksi hälytyksiksi. Tämä edellyttää täydetäviä testejä, kute sikiö veriäytteitä, ja se heijastuu myös korkeampia keisarileikkauslukuia ja muia operatiivisia syytystoimepiteiä. 4) Vastuu päätökseteosta huoo meetelmä syyttämässä epävarmuustilateessa palautuu yleesä takaisi yksittäiselle potilaalle tai häe omaisillee ja lääkärille. Yksilöllie päätökseteko o kuiteki heikko perusta, ku pitäisi vahvistaa kollektiivisia valitoja. Potilaa ja lääkäri hallussa oleva iformaatio ei myöskää ole symmetristä. Potilaat eivät aia tiedä, mikä o heille parhaaksi, eivätkä heidä ilmaisemasa mieltymykset välttämättä ole sopusoiussa heidä todelliste mieltymystesä kassa.

4 II Meetelmä o tehokas, mutta siitä hyötyvät vai harvat Oregoissa 1990-luvu alkupuolella laaditussa tuetussa priorisoitilistassa oli oma kategoria hoidoille, joilla ei ole hekeä pelastavaa merkitystä, mutta jotka voivat olla hyvi merkityksellisiä suhteellise pieelle potilasjoukolle. Esimerkkiä o koeputkihedelmöitys. Koeputkihedelmöitys o kallis hoito ja se oistumie vaihtelee merkittävästi. Aloitetuista hoitosykleistä keskimääri 15 %: o raportoitu johtaee elävä lapse syyttämisee. Goverde ym. tutkimuksessa 3 oistumistiheys oli 38 %, ja keskimääräie kustaus raskautta kohti, joka johti aiaki yhde elävä lapse sytymää, oli vajaat 15 000 Yhdysvaltai dollaria. Koeputkihedelmöitykse suhtee kirjoittajat ostavat esille kolme keskeistä eettistä arvioitikysymystä: 1) Vallitseeko meetelmä hyödystä yksimielisyys? Oko hedelmättömyys sellaie poikkeava tila, joho o tarve tarjota koeputkihedelmöitykse tai joki muu hedelmöityshoido tyyppie hoitotoimepide? Kuika pakottava tämä tarve o? Milloi hoitotoimepiteellä saavutettava hyöty o riittävä, keille se kohdistuu ja millä hialla? Näkemykset äistä kysymyksistä vaihtelevat ja se myötä myös tutkimusäytö tulkita. Vaikka hedelmättömyys o selkeästi lääketietee piirii kuuluva ogelma, moet vakuutusyhtiöt Pohjois-Amerikassa ovat kieltäytyeet korvaamasta koeputkihedelmöityshoitoa, koska sitä ei pidetä tarpeellisea potilaa terveyde säilyttämisessä. Toiset taas pitävät hedelmättömyyttä lisäätymisjärjestelmä sairautea, joka hoitoa o tarkasteltava samalla tavoi kui muide sairauksie hoitoa. Meetelmie arvioititutkimus ei kirjoittajie mukaa voi tässäkää tapauksessa rajoittua vai turvallisuutee, tehoo ja kustauksii, vaa se o esi yksiselitteisesti määriteltävä katasa hoido kohteea oleva tila aiheuttamaa haittaa, hoido tarpeesee ja hoidosta hyötyvie joukkoo. 2) Ovatko yksilö ja yhteiskua äkökaat yhteesovitettavissa? Yhteiskualliselta kaalta meetelmää arvioidaa resurssia, joka pitäisi jakaa sitä tarvitseville kustaus-vaikuttavuudeltaa parhaalla tavalla. Päätökseteo perusteia ovat keskimääräiset kustaukset, keskimääräie hyöty, eri meetelmie väliset vaihtoehtotarkastelut ja terveydehuollo käytössä olevat varat. Yksittäise potilaa ja häe lääkärisä esisijaie itressi o tämä imeomaise potilaa hoido optimoiti. Maksimaalie hyöty yksittäiselle potilaalle voi merkitä muide potilaide käytössä olevie resurssie rajoittamista, jos kustaukset halutaa pitää halliassa. Koeputkihedelmöitys o yhteiskualliselta kaalta periaatteessa melko ristiriidato silloi, ku sitä verrataa muihi hedelmättömyyshoitoihi tai ku tarkastellaa se osuutta terveydehuollo kokoaismeoissa. Paljo vaikeampaa o ratkaista, mite koeputkihedelmöitys vertautuu muihi rutiiiomaisesti tarjottavii hoitomeetelmii, joilla ei ole tekemistä ihmishekie pelastamise kassa. Tällaiset kysymykset edellyttävät sopimista siitä, mite arvotetaa lapse saamisesta koituva hyöty. Yksilö äkökulmasta mahdollisuus saada oma lapsi voidaa arvottaa hyviki korkealle. Hyötyje ja riskie arvioiissa vallitsee perusjäite yksilöllise ja yhteiskuallise äkemykse välillä. Kummaki äkemykse lähtökohdat ovat siäsä ratioaaliset. Meetelmie arvioititutkimus lähtee väistämättä liikkeelle yhteiskuallisesta äkökulmasta, mutta perspektiivie ero o pidettävä mielessä, jos arvioitii perustuville suosituksille halutaa vastakaikua. 3) Pitäisikö suosia iitä, joide tilae o huooi? Terveystaloustieteellise tutkimukse äkökulma o tietoise utilitaristie eli hyötyä korostava: rajalliset resurssit käytetää parhaite osoittamalla e iille, joilla odotettavissa olevat terveyshyödyt ovat keskimääri suurimmat. Tämä voi itse asiassa johtaa iide syrjitää, joide terveydetila alu alkae o huoompi. Parhaide mahdolliste terveystuloste tavoittelu ja huooimmassa asemassa olevie auttamise välillä vallitseeki yksi bioeettise keskustelu perusdilemmoista. Nordi mukaa 4 väestö yleie eettie vaisto ei tue käsitystä, että krooisesti sairaat, joide mahdollisuus saada hyötyä hoitotoimepiteistä o rajoitettu, asetettaisii hoido tarjoamisessa toissijaisee asemaa. Pikemmiki suuri yleisö äyttäisi oleva valmis uhraamaa osa kokoaisterveyshyödyistä, jos kaikille voitaisii tarjota tasavertaie mahdollisuus hoitoo. Edellytykseä o, että hoito voi tarjota yksilölle sellaista hyötyä, jota hä arvostaa. III Meetelmä teho o rajoitettu, mutta hyötyjiä o paljo Eettiset vaistot toimivat vielä kohtalaise hyvi, ku valitatilateet tapahtuvat yksilöittäi esim. päätettäessä, kumma kahdesta potilastyypistä pitäisi saada sydämesiirto, jos siirtoelimiä o rajoitetusti. Vaikka tällaie päätökseteko oki vaikeaa, siihe vaadittavat perusteet ovat melko selkeitä: eri potilaille todeäköisesti koituva hyöty, heidä ikäsä, odotusajat, je. Paljo vaikeampaa o määritellä, kuika moelle ihmiselle pitää tuottaa pietä

MARTTI TEIKARI 5 hyötyä, jotta se vastaisi pieelle ihmisjoukolle tuotettua suurta hyötyä. Edellä maiitussa Oregoi priorisoitisuuitelmassa esim. hammaskruuuje laitto asetettii alu peri etusijalle kohduulkoise raskaude leikkaushoitoo ähde. Terveystaloustieteilijät pyrkivät määrittämää, mite aetuilla resursseilla saavutetaa suurimmat terveyshyödyt tietyssä väestössä. Yksioikoie metodi o ottaa joukko ihmisiä ja kysyä heiltä, mite he arvottaisivat tiety hoido tuottamat oletetut muutokset omassa terveydetilassaa. Arviot yhdistetää ja terveydehuollo resurssit kohdeetaa meetelmii, joilla arvostuste summa o korkei. O kuiteki ilmeistä, etteivät suure yleisö ituitiot tue äi muodostettuja kustaus-utiliteettioletuksia ja erityisesti, etteivät yksittäiset terveydetiloje arvostukset ehkä ole oikeutettu pohja priorisoitivalioille. Kysymys o erityise paiava hegepelastavissa toimepiteissä. Oregoissaki tällaiset toimepiteet tarkasteltii lopulta muista erillää omassa kategoriassaa. IV Meetelmä pidetää elämää, mutta elämä laatu o huoo Terveydehuollo ammattilaiste eettisiä valitoja o periteisesti ohjaut pelastamissäätö: vaarassa oleva heki o pelastettava riippumatta pidemmä tähtäime odotuksista eloojäämise tai elämä laadu suhtee. Tämä tuottaa ogelmia terveydehuollo meetelmie arvioiissa yleisesti käytetylle utilitaristiselle lähestymistavalle ja hakaloittaa tähä eljätee kategoriaa kuuluvie meetelmie rajoittamista. Kehittyeet tehohoitomeetelmät ovat ratkaisevasti lisäeet eloojäämismahdollisuuksia vastasytyeillä, joide sytymäpaio o hyvi alhai- e. Kuolleisuude väheemise ja lyhye aikaväli hoitotuloste valossa vastasytyeide tehohoido kustaus-vaikuttavuus äyttää hyvi suotuisalta verrattua moii muihi yleisee käyttöö vakiitueisii lääketieteellisii toimepiteisii. Pidemmä aikaväli tulokset äyttävät paljo sykemmiltä: mm. hegitystiekomplikaatiot, kallosisäiset verevuodot ja aivovammat ovat yleisiä. Kehittyvä tehohoito johtaa yhä useammi tilateisii, joissa o päätettävä aggressiivise elämää ylläpitävä hoido aloittamisesta tai jatkamisesta, vaikka pitkäaikaiseuste o huoo. Omaisilla o äissä tilateissa hyvi rajallie mahdollisuus osallistua tietoo perustuvaa päätöksetekoo. Päätökseteo taakkaa ja yksilöllistä vastuuta o yritetty helpottaa tekemällä hoido rajoittamispäätöksiä yleisemmällä tasolla. Sytymäpaio perusteella tapahtuva tehohoido rajoittamie törmää kuiteki kritiikkii, koska varsiaise tehohoido kustaussäästö ei olisi kovi merkittävä ja seurauksea olisi hoido kieltämie moilta lapsilta, jotka muute jäisivät hekii. V Meetelmä o tehokas ja hyödyttää moia, mutta o erittäi kallis Pyrkimys asettaa rajoja terveydehuollo kohoaville kustauksille törmää vaikeimpii eettisii ja sosiaalisii valitaogelmiisa iide meetelmie kohdalla, jotka ovat tehokkaita ja voisivat hyödyttää moia potilaita, mutta ovat erityise kalliita. Keiosydä eli sydäme vasemma kammio toimitaa avustava mekaaie pumppu (LVAD), korvaa potilaa oma sydäme toimia joko tilapäisesti esim. sydämesiirtoa odotettaessa tai oma sydäme toipuessa, tai se voi olla pysyvä vaihtoehto sydämesiirrolle. Tulokset ovat hyvi roh-

6 kaisevia sekä kliiise teho että elämälaadu suhtee: moet potilaat voivat keiosydäme turvi viettää ormaalia elämää. Suorat kustaukset yhde keiosydäme asetamisesta o Kaadassa arvioitu 138 000 dollariksi (. 86 000 euroa). Vuosikustauksiksi arvioitii 570 miljooaa Kaada dollaria (. 360 miljooaa euroa), jos meetelmää käytettäisii kaikille iille vajaalle 10 000:lle potilaalle, joide elämää sillä voidaa pidetää. Keiosydä, samoi kui jotki erittäi kalliit lääkkeet, ostavat keskusteluu se, kuika margiaalie terveydehuollo ivestoieista saatava kokoaishyöty loppuje lopuksi o. Vaikka historiallisesti kustauksia ei ole pidetty oikeutettua perusteea rajoittaa meetelmie käyttöä, o keskusteltava, mikä o varsiki julkiste terveydehuoltoresurssie asiamukaista kohdetamista. Kohti laajempaa arvioii käsitettä Meetelmät sytyvät, kehittyvät ja leviävät erityisessä sosiaalisessa kotekstissa, ja e yleesä myös pakottavat ympäristösä erilaisii sosiaalisii, taloudellisii tai halliollisii muutoksii. Jotta terveydehuollo meetelmie arvioiti voisi tarjota parempia eväitä käyttöä ja leviämistä koskevaa päätöksetekoo, tulisi arvioiissa kirjoittajie mukaa avoimesti tarkastella, mite meetelmä vaikuttaa eri osapuolii käyttöympäristössää: kuka hyötyy, kuka meettää ja missä muodossa. Kuvio 1. Meetelmie arvioii kehikko (Lehoux ja Blume) TOIMIJAT TIETO MENETELMÄ VALTASUHTEET RESURSSIT Vaikkei olekaa olemassa kaavamaista toimitatapaa, jolla päästäisii yhteisymmärryksee arvoperustaisissa kysymyksissä, toimitapolitiikkaa koskeva keskustelu rikastuu, ku eri osapuolte äkökulmat kytketää mukaa arvioitii. Kirjoittajat esittävät meetelmie arvioitii heuristise kehiko (kuvio 1), joka auttaa tuistamaa eri tekijät ja toimijat, joihi arvioitava meetelmä mahdollisesti vaikuttaa. Taulukossa 1 o esitetty, millaisia tarkasteluja kehiko eri elemetit syyttävät edellä esitetyissä viidessä meetelmäkategoriassa. Martti Teikari 1 Johri M, Lehoux P. The great escape? Prospects for regulatig access to techology through health techology assessmet. Iteratioal Joural of Techology Assessmet i Health Care 2003; 19(1): 179 93. 2 Reiser SJ. A perspective o ethical issues i techology assessmet. Health Policy 1988;9:297 300. 3 Goverde AJ, McDoell J, Vermeide JP, et al. Itrauterie isemiatio or i-vitro fertilisatio i idiopathic subfertility ad male subfertility: A radomised trial ad costeffectiveess aalysis. Lacet. 2000;355:13 18. 4 Nord E. Cost-value aalysis i health care: Makig sese out of QALYs. New York: Cambridge Uiversity Press; 1999.) 5 Lehoux P, Blume S. Techology assessmet ad the sociopolitics of health techologies. J Health Polit Policy Law. 2000;25:1083 1120. Taulukko 1. Arvioitikehiko soveltamie viidessä meetelmäkategoriassa Toimijat Tieto Resurssit Valtasuhteet I Meetelmä o tehoto tai haitallie Kliiikoilla vastuu hoitosuosituste kehittämisestä, käyttööotosta ja seuraasta Tietoa tehosta ja turvallisuudesta levitettävä laajalle yleisölle Korvataa vai potilasryhmille, joilla äyttöä tehosta Potilailla rajoitetusti tietoa vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta; mahdollisuus kieltäytyä hoidosta rajattu II Meetelmä o tehokas, mutta siitä hyötyvät vai harvat Potetiaaliste potilaide äkemykset puittava suure yleisö arvoja vaste Tuloste erilaiset arvostukset esitettävä yksiselitteisesti ja alistettava avoimelle keskustelulle Mieluummi terveysogelmakeskeie kui tekologiakeskeie arvioiti Taloudelliset itressit tehtävä läpiäkyviksi ja kustauste aletamisväylät tutkittava Yksilöt, joita asia koskee, voivat tutea itsesä voimattomiksi, eristetyiksi ja epäoikeudemukaisesti kohdelluiksi III Meetelmä teho o rajoitettu, mutta hyötyjiä o paljo "Yleise kysyä" käsittee kriittie tarkastelu Taloudelliset itressit tuistettava Eri osapuolet pyrkivät siirtämää vastuuta muille Erikoisaloilla taipumus toimepidekeskeisyytee; asiaosaiset kokevat epävarmuutta Vaikuttavuustiedo poliittie käyttö tasapaiotettava kriittisillä aalyyseillä Kokoaiskustaukset voivat ousta samalla, ku (margiaaliset) hyödyt jäävät hajaaisiksi Teollisuude, erikoislääkäreide ja päätöksetekijöide välie dyamiikka tutkittava tarkoi IV V Meetelmä pidetää elämää, mutta elämä laatu o huoo Meetelmä o tehokas ja hyödyttää moia, mutta o erittäi kallis Asiaosaiste vaatimukset puittava resurssie oikeudemukaista jakautumista vaste Todeäköisyyksii perustuva äyttö ja sumeat määritelmät hyödystä voimistavat epävarmuutta ja ruokkivat toimepidekeskeistä lähestymistapaa Vaikuttavuustietoa täydeettävä orgaisatoriste vaikutuste aalyysillä Itervetio välittömie hyötyje arvioitii liitettävä pitkä aikaväli kustaukset Taloudellisella arvioiilla osoitettava yksiselitteisesti toimepiteide suosimise seuraukset Potilaa omaiste päätöksetekovastuu voi tulla ylivoimaiseksi Myös kliiikot voivat kokea vastuu ogelmallisea Yritykset, erikoislääkärit ja eturyhmät voivat kohtuuttomasti vaikuttaa päätöksetekijöihi

REUMATAUDIT Taskalaiset arvioivat ivelreuma diagostiikkaa ja hoitoa: Varhaie diagoosi ja uudet lääkkeet avaiasemassa ivelreuma hoidossa 7 Nivelreuma o krooie sairaus, joka aiheuttaa kipua ja turvotusta ivelissä vaurioittae iitä vähitelle. Uudet lääkkeet, s. TNF-alfa estäjät, ovat osoittautueet tehokkaiksi vaikeasti hoidettava reuma hoidossa; e hidastavat tai jopa pysäyttävät kokoaa ivelte vaurioitumise. Taskalaie terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö CEMTV (Ceter for Evaluerig og Medicisk Metodevurderig) o selvittäyt sekä lääkehoido että kutoutusmeetelmie vaikuttavuutta ivelreuma hoidossa 1. Reuma tulisi diagosoida varhai ja vaikeasti sairaat pitäisi hoitaa uusilla reumalääkkeillä. Reumapotilaide hoito olisi keskitettävä reumasairauksie hoitoo erikoistueisii keskuksii, joihi yleislääkäreillä olisi kiiteä yhteys. Nivelreuma vammauttaa Nivelreumassa ivelet tulehtuvat ja vähitelle vaurioituvat hoidosta huolimatta, mikä johtaa vakavii toimitakyvy meetyksii ja ivaliditeettii. Taskassa ilmeee arviolta oi 1 700 uutta reumatapausta vuodessa, mikä vastaa oi 0,4 promillea aikuisväestöstä. Potilaskyselyje mukaa ivelreumaa sairastaa 35 000 taskalaista, joista 18 000 o reumaa erikoistueide lääkärie hoidossa. Nivelreuma o yhteydessä lisäätyeesee kuolleisuutee: reumapotilaide eliajaodote o 8 10 vuotta muuta väestöä alhaisempi. Reumapotilaide toimitakyvy heiketymie o vaihtelevaa ja vaikeasti eustettavaa. Yleisesti reumaa liittyvät kivuliaat iveltulehdukset ja eteevä ivelte vaurioitumie, mikä johtaa ivelte epämuodostumii ja virheasetoihi. Sairautee kuuluu lisäksi yleisiä oireita, kute väsymystä, ja mahdollisesti myös kuumetta, laihtumista, kuo heiketymistä ja maseusta. Uudet lääkkeet mullistavat vaikea ivelreuma hoido Nivelreumaa hoidetaa lääkkeide, reumakirurgia, fysio- ja toimitaterapia sekä psykologise euvoa ja potilasohjaukse avulla. Paratavaa hoitoa ei ole, mutta useimpie potilaide sairaude eteemistä voidaa hidastaa periteisillä pitkävaikutteisilla reumalääkkeillä, joista muutamilla o ivelvaurioita hidastava, mutta ei estävä, vaikutus. Piei osa potilaista ei kuitekaa hyödy äistä lääkkeistä laikaa. Uudet biologiset lääkeaieet, joita kutsutaa TNF-alfa estäjiksi (tuumoriekroosi-a: ihibiittorit ifliksimabi ja etaersepti), tarjoavat aiva uusia mahdollisuuksia reuma hoidossa. Myös varhaise diagosoii merkityksestä reuma hoidossa o uutta tietoa. Kirjallisuude kimppuu Tätä taustaa vaste taskalaise CEMTV: tutkijaryhmä sai tehtäväksee laatia laaja systemaattise katsaukse reuma diagosoii ja erityisesti lääkehoido vaikuttavuudesta. Lisäksi selvitettii erilaiste reumakutoutusmeetelmie vaikuttavuutta. Katsausta varte tehtii useita systemaattisia hakuja reuma hoido eri osa-alueista: varhaie lääkärissäkäyti ja diagosoiti, lääkehoito, potilasäkökulma, kustaus-vaikuttavuus, reumakirurgia, fysioterapia, toimitaterapia sekä psykologie hoito ja potilasohjaus*. Eri osa-alueide hakustrategiat määriteltii eriksee ja haut tehtii kesä-huhtikuussa vuoa 2000. Aihepiirijakoje täsmeyttyä hakua täydeettii syyskuussa 2001. Mukaa hyväksyttii vai systemaattisia katsauksia, meta-aalyysejä, meetelmie arvioitiraportteja, hoitosuosituksia ja satuaistettuja kotrolloituja tutkimuksia (RCT) tai kliiisiä kotrolloituja kokeita (CCT). Jos RCTtai CCT-tutkimuksia ei ollut, mukaa hyväksyttii myös tutkimuksia, joissa oli käytetty muita asetelmia. Laste ivelreumaa käsittelevät tutkimukset suljettii katsaukse ulkopuolelle. * Kaikkiaa haku tehtii seuraavista tietokaoista: The Cochrae library, Medlie, HTA database, NHS (Ecoomic Evaluatio Database), Best Evidece, ISTAHC database, Embase (Ovid), DARE, PsycIfo, Ciahl, Healthstar, Ecobase, DSI Bib, MARS (Medical Assess ad Results System, Ruotsi) sekä taskalaiset tietokaat AMED, Retsiformatio ja Artikelbase.

MARTTI TEIKARI 8 Vaikeahoitoisessa reumassa, jossa pitkävaikutteisista reumalääkkeistä ei ole ollut apua, TNF-alfa estäjillä o saatu voimakas ja opea vaikutus oireisii. Sivuvaikutuksia o esiityyt vai vähä. Nämä lääkkeet voivat hidastaa tai jopa kokoaa estää ivelvaurioide sytymise. Lääkkeide vaikutuksesta sairaude alkuvaiheesee ei vielä ole saatavilla riittävästi äyttöä. Vaikeahoitoista reumaa sairastaa arviolta oi 10 20 % kaikista erikoisreumalääkärie potilaista. Uusie biologiste reumalääkkeide aiheuttamat lisäkustaukset ovat huomattavia. Kustauste kasvulle o laadittu erilaisia malleja riippue lääkkeide käyttökriteereistä. Mallissa, jossa TNF-alfa estäjie käyttöä o rajoitettu, lisäkustaukset ovat esimmäise vuode aikaa 57 71 miljooaa Taska kruuua (. 7,7 9,6 milj. euroa) ja seuraavie viide vuode aikaa 126 240 miljooaa kruuua (. 17 32,3 milj. euroa) vuodessa. Laajemma käytö mallissa, jossa myös kaikki tuoree ivelreumadiagoosi saaeet potilaat hoidetaa äillä lääkkeillä, esimmäise vuode lisäkustaukset ovat 136 169 miljooaa kruuua (. 18,3 22,8 milj. euroa) ja kasvavat viide vuode aikaa 505 942 miljooaa kruuuu (. 68 126,9 milj. euroa) vuodessa. Näihi lukuihi ei ole laskettu mukaa sairastavuude ja työkyvyttömyyde vähetymisestä aiheutuvia todeäköisiä säästöjä. Fysioterapialla ja toimitaterapialla ei ole vaikutusta itse sairaude kulkuu, mutta harjoittelu, ohjaus ja apuvälieide käyttö ovat tehokkaita välieitä toimitakyvy paratamisessa ja kipuje vähetämisessä tavallisissa päivittäisissä toimioissa. Leikkaushoito o vaikuttavita, ku se tehdää ee kui toimitakyvy meetys o liia suuri. Johtopäätökset Raporti tarkoituksea o tuottaa luotettavaa tietoa ivelreuma kokoaishoido koordioitia ja päätöksetekoa varte, ku uusia lääkkeitä otetaa käyttöö. Katsauksessa raportoidaa kuki osa-aluee vaikuttavuusäyttö yksityiskohtaisesti eriksee. Raporti keskeisimmät johtopäätökset ovat: Käytettäessä pitkävaikutteisia reumalääkkeitä itesiivisesti heti sairaude alkuvaiheessa voi ivelreuma aiheuttama toimitakyvy meetys vähetyä merkittävästi. Varhaise lääkehoido edellytykseä o, että potilaat diagosoidaa varhai. Tämä varmistamiseksi erikoislääkärille pitäisi lähettää kaikki e potilaat, joide iveltulehdus o kestäyt kauemmi kui kuusi viikkoa. Varhaise hoido aloittamisella o vai vähäisiä taloudellisia ja orgaisatorisia seurauksia. Tämä perustuu arvioo, että reumaepäiltyjä potilaita lähetetää vai hiema eemmä erikoislääkärie vastaaotoille, että uusia reumatapauksia ilmeee hiema eemmä ja että varhaisempi diagosoiti ja hoido aloittamie aiheuttaa oi kahde kuukaude ylimääräiset hoitokustaukset. Pitkävaikutteiset reumalääkkeet hidastavat useimpie reumapotilaide sairaude eteemistä, ja tämä vaikutus paraee itesiivisemmä ja varhaisemma hoido aloitukse asiosta. Osa lääkkeistä kykeee hidastamaa paratumattomie ivelvaurioide kehittymistä, mutta ei pysäyttämää iitä.

Uudet lääkkeet keskitettyy valvotaa Projektiryhmä keskeie suositus o, että uusia lääkkeitä tulisi tarjota vaikeasti hoidettaville reumapotilaille. Tämä vastaa kasaivälisiä suosituksia ja ojaa tällä hetkellä saatavilla olevaa tieteellisee äyttöö. Lisäksi taskalaiset suosittelevat, että äide lääkkeide käyttö keskitetää kussaki lääissä yhdelle reumatautie erikoiskliikalle. Kaikki TNFalfa estäjillä hoidetut potilaat tulisi rekisteröidä keskitetysti, jotta tämä uude ja kallii lääkeryhmä vaikutuksia, sivuvaikutuksia ja käyttöä voidaa seurata ja arvioida se mahdollisia uusia käyttöaiheita. Edellee suositellaa, että varhaista hoitoo hakeutumista ja diagosoitia edistetää kehittämällä tiiviimpi yhteistyöverkosto yleislääkärie, erikoislääkärie ja reumayksiköide välille, jolloi potilaide lähettämie, diagosoiti ja hoito voitaisii aloittaa mahdollisimma varhai. Hoido saatavuus tulisi varmistaa kaikille potilaille riippumatta potilaa asuipaikkakuasta. Kaikkie potilaide tulisi tarpee mukaa päästä yhtäläisesti myös fysioja toimitaterapiaa sekä kirurgisee hoitoo. Kasvavat kustaukset huolettavat Raporti julkistamiskoferessissa oltii yleisesti tyytyväisiä katsaukse laatuu ja se sisältämää viestii varhaise diagosoii ja hoido sekä uusie biologiste lääkkeide puolesta 2. Koferessissa esitettii kuiteki huoli siitä, että uusie ja hyvi kalliide lääkkeide käyttämie merkitsee ii huikeaa kustauste lisäätymistä, että kuat eivät pysty sitä rahoittamaa. Raporti suosituste ähtii merkitsevä huomattavia lisäkustauksia ja raporti kustausmallie laskelmie arveltii ollee liia varovaisia. Potilasrekisteri perustamise tärkeydestä oltii varsi yksimielisiä; äi pystyttäisii seuraamaa sivuvaikutuksia ja pitämää kustaukset kurissa. Erimielisiä oltii kuiteki siitä, oko raporti suositus uusie lääkkeide käytö keskittämisestä vai yhtee erikoiskliikkaa lääiä kohti tarkoituksemukaie. Potilasjärjestöt olivat tyytyväisiä potilasäkökulma ottamisesta mukaa raporttii. Koferessi päätettii toteamalla, että edessä o työ seuraava vaihe: suositukset pitää ottaa käyttöö ja aikaistaa potilaide diagosoitia ja hoido aloitusta. Heidi Attila 1 Leddegigt medicisk tekologivurderig af diagostik og behadlig. Sudhedsstyrelse, Ceter for Evaluerig og Medicisk Tekologivurderig. Medicisk Tekologivurderig; 4(2), 2002. 2 Vibe Lader, Hele. Leddegigt: Medicisk tekologivurderig af diagostik og behadlig. MTVyt 2003; 5(1):22 29. Raportti o luettavissa Iteretissä URL-osoitteessa http:// www.sst.dk/publ/publ2003/sst_leddeg_as5.pdf 9 SBU selvittää oikomishoitoa SBU (States beredig för medicisk utvärderig) käyisti tammikuussa 2003 Ruotsissa kirjallisuuskatsaushakkee hampaisto oikomishoido merkityksestä ja käytäöistä. Se jatkaa hammaslääketiedettä koskevie katsauste sarjaa, jossa aiemmi o julkaistu raportti kariekse ehkäisystä. Käyissä o myös parodotologiaa koskeva hake. Aiheet o valittu ruotsalaisille hammaslääkäreille suuatu kysely perusteella. SBU Projektgrupp Ortodoti -ryhmässä o kolme asiatutijaa SBU:sta sekä kuusi ruotsalaista oikomishoido asiatutijajäsetä joko yliopistomaailmasta tai julkisesta terveydehuollosta. FiOHTA ja Stakesi aloitteesta ryhmää saatii myös suomalaie edustaja, oikomishoido erikoishammaslääkäri Terttu Pietilä Pori terveysvirastosta. Hä o ollut mukaa myös meeillää olevassa suomalaisessa oikomishoitoa koskevassa selvitys- ja tutkimushakkeessa. Kirjallisuuskatsauksessa rajoitutaa tarkastelemaa laste ja uorte ortodotisia ogelmia ja oikomishoitoa. Aikuisiällä tehtävää oikomishoitoa koskeva kirjallisuude lisäksi ulkopuolelle rajataa myös huuli-suulakihalkiopotilaat sekä lapset, joilla o joki kasvoje ja leukoje alueella ilmeevä oireyhtymä. Aieistohau pääasiallisia lähteiä toimivat PubMed ja Cochrae-kirjasto sekä osittai PsycIfo. Kirjallisuuskatsaukse o suuiteltu valmistuva vuode 2005 aikaa ja sitä tullaa hyödytämää myös Suome oikomishoitokäytätöje kehittämisessä. Katsauksessa etsitää vastauksia muu muassa seuraavii kysymyksii: l Miksi oikomishoitoa tehdää? l Lisääkö morfologiste puretavirheide hoitamatta jättämie muide sairauksie, häiriöide tai psykososiaaliste ogelmie riskiä? l Liittykö hoitopäätöksee etisiä tai eettisiä äkökohtia? l Kuika hoitopäätös tehdää ja kuka se tekee? l Mitä meetelmiä hoido valia avuksi o kehitetty? l Millä hoitomeetelmillä saavutetaa pysyviä hoitotuloksia? l Mikälaisia hoitomeetelmie välisiä eroja o tullut esille? l Missä iässä oikomishoito olisi suositeltavaa aloittaa? l Kee tulisi suorittaa oikomishoito? l Mikä o hoitotulokse pysyvyys vähitää viisi vuotta kojehoido päättymise jälkee tehdy seuraa mukaa? l Mikälaie potilastyytyväisyys liittyy edellä maiittuihi hoido seuratatuloksii? l Mitkä ovat oikomishoido kustaukset? l Vaihtelevatko hoido kustaukset esim. se mukaa, missä iässä hoito aloitetaa tai kuka hoido suorittaa, ja oko kustauksissa alueellisia eroja? l Mikälaista äyttöä o saatavissa oikomishoitoo liittyvie riskie, komplikaatioide ja sivuvaikutuste arvioitii? Terttu Pietilä erikoishammaslääkäri Pori terveysvirasto terttu.pietila@pp1.iet.fi

Tutkimusäytöstä tukea Koetellut kostit laste lihavuude ehkäisyssä ja hoidossa 10 L aste lihavuus alkaa olla maailmalaajuie ogelma teollisuusmaissa. Brittitutkijat ovat kooeet katsaukse tutkimuksista, joissa o tarkasteltu laste ylipaio vähetämisee tähtäävie toimepiteide vaikuttavuutta. Johtopäätöste perusteella kostit ovat tutut: koulussa tai perhepiirissä toteutetut ohjelmat, joilla lisätää liikkumista, muokataa ruokavaliota ja väheetää istue tehtäviä harrastuksia, voivat auttaa laste ylipaio halliassa. Tulokset paraevat, ku vahemmat kytketää mukaa aktiivisiksi vastuukatajiksi ja ylipaio-ogelmaa puututaa samaaikaisesti useammalla erilaisella meetelmällä. Tutkimusäyttöö pitää kylläki suhtautua varauksella, sillä tutkimuste laatu o keskimääri melko heikko. Hälyttäviä merkkejä Britaiasta Brittie huole taustalla o mm. seuraavia faktoja: Isossa-Britaiassa kaikeikäiste laste lihavuus lisäätyy jatkuvasti. Esikouluikäiste ylipaio esiityvyys o vuosie 1989 ja 1998 välillä kohout vajaasta 15 prosetista lähes 24:ee ja lihavuus samaa aikaa rusaasta viidestä prosetista yli yhdeksää prosettii. Arviot todellisista luvuista tosi vaihtelevat, sillä ei ole yksimielistä sopimusta siitä, mite lapse lihavuus määritellää. Vuoa 2000 julkaistussa kasallisessa ravitsemustutkimuksessa todettii, että 40 prosettia tutkituista pojista ja 60 prosettia tytöistä liikkui päivittäi vähemmä kui suositellu yhde tui. Tutkimus paljasti myös, että laste hedelmie ja vihaeste kulutus oli vähetyyt 20 vuode jaksolla: tutkituista eemmä kui puolet ei tutkimusviikolla auttiut laikaa tuoreita hedelmiä tai vihaeksia. Lapse liikakilot voivat ostaa vere rasva-arvoja, huootaa sokerisietokykyä ja kohottaa verepaietta. Isossa-Britaiassa o raportoitu esimmäiset lihavuudesta johtuvat tyypi 2 diabetestapaukset uorilla valkoihoisilla. Ylipaio ja lihavuus vaikuttavat merkittävästi myös psykososiaalisee hyvivoitii. Moelle lihavalle lapselle kehittyy kielteie miäkuva ja huoo itsetuto. Tutkimusäyttö ohutta Katsaukse pohjaa ovat päivitetyt Cochrae-katsaukset, joista tutkijat rajasivat mukaa vai satuaistetut kotrolloidut tutkimukset, yhteesä 35 tutkimusta. Moissa tutkimuksissa otokset olivat pieiä ja keskeyttäeitä oli paljo, jolloi tilastollie voima jäi heikoksi. Lapsia oli saatettu rekrytoida mukaa lehti-ilmoituksi tai lihavuude hoitoo keskittyeistä yksiköistä. Myös tuloste raportoiissa oli puutteita, kute ylimalkaie satuaistamismeetelmä kuvailu yms. Useimmat tutkimukset oli tehty Pohjois-Amerikassa, ja yleesä yhtä meetelmää kohti oli korkeitaa kaksi tutkimusta. Kouluissa toteutetut ohjelmat Videopelie ja televisio ääressä vietety aja vähetämie äyttäisi vähetävä paioa eemmä kui pelkät liikutaharjoitukset. Satuaistetussa tutkimuksessa (=227) itervetioryhmä lapset saivat opetusohjelmaa liitettyä ohjausta vähetää erilaiste töllöttimie ääressä istumista. Seitsemä kuukaude kuluttua tutkimusryhmä lapset katsoivatki televisiota ja pelasivat videopelejä merkitsevästi vähemmä kui verrokit. Tuloksiaki sytyi: kotrolliryhmää verrattua itervetioryhmä paioideksi laski, olkavarre ihopoimu ohei ja vyötäröympärys sekä vyötärö/latio -suhde kehittyivät merkitsevästi parempaa suutaa.

LASTEN LIHAVUUS Moia eri elemettejä sisältävät laihdutusohjelmat äyttävät tuottava tuloksia eteki kouluikäisillä tytöillä. Laaja (=1 295) tutkimus, jossa käytettii Plaet Health -ohjelmaa ja joka suuattii 11 13 -vuotiaille lapsille, sisälsi fyysise aktiivisuude ja ravitsemuseuvoa ohella myös tavoittee vähetää istue tehtäviä toimitoja. Kotrollikouluissa aettii tavallista terveyskasvatusta ja pidettii tavaomaiset liikutatuit. Puoletoista vuode kuluttua oli tyttöje kohdalla lihavie määrä vähetyyt itervetioryhmässä merkitsevästi kotrolleihi verrattua. Ohjelma vähesi merkitsevästi sekä tyttöje että poikie televisiokatseluaikaa. Pieessä tutkimuksessa (=43) tarjottii itervetioryhmässä terveyskasvatukse ohella aerobic-tassituti kolmesti viikossa 12 viiko aja. Tytöillä leposyke ja paioideksi laskivat merkitsevästi kotrolleihi verrattua. Pojilla ei havaittu eroja. 11 Fyysisee harjoituksee perustuvat koulutettuje vetäjie ohjaamat aktiiviohjelmat eivät kahde tutkimukse perusteella äyttäisi riittävä vähetämää ala-asteikäiste tai esikoululaiste lihavuutta. Esimmäisessä tutkimuksessa (=310) esikouluikäisiä lapsia iostettii osallistumaa 30 viikkoa kestäeesee harjoitusohjelmaa. Toisessa (=549) arvioitii seitsemässä koulussa 18 kuukaude pituista ohjelmaa, jossa 8 9 -vuotiaille tarjottii kolme puole tui ohjattua liikutajaksoa viikossa. Kumpikaa tutkimus ei tuottaut merkitseviä eroja itervetio- ja kotrolliryhmie välille. MARTTI TEIKARI Kaikki moikeioiset tutkimukset eivät ole tuottaeet yhtä hyviä tuloksia. APPLES-tutkimuksessa (Active Programme Promotig Lifestyle i Schools, =636), jossa oli mukaa 7 11 -vuotiaita lapsia, käytettii sekä terveyskasvatusta, ravitsemuseuvotaa että opastusta lisäliikutaa. Lisäksi muutettii mm. kouluaterioide koostumusta ja järjestettii leikkikettätoimitaa. Vuode kuluttua aioa muutos oli, että lapset söivät hiuka eemmä vihaeksia. KOPS-tutkimuksessa (Kiel Obesity Prevetio Study, =297) tutkittii lisäksi perhee vaikutusta. Mukaa oli sekä lihavia että ormaalipaioisia lapsia, joilla oli lihavat vahemmat. Lapsia vahempiee euvottii vähetämää rusasrasvaiste ruokie auttimista, syömää joka päivä hedelmiä ja vihaeksia, liikkumaa vähitää tui päivässä ja vähetämää televisio katselua. Kotrolliryhmällä ei ollut itervetiota. Vuode kuluttua ei paioidekseissä ollut merkitsevää eroa ryhmie välillä, mutta olkavarre ihopoimu oli ohetuut merkitsevästi itervetioryhmä eduksi. Perhee piirissä toteutetut ohjelmat Perhekeskeiset ohjelmat, jotka kohdistuvat terveelliste ravitotottumuste juurruttamisee ja fyysise aktiivisuude lisäämisee ja joihi liittyy pidempiaikaie kotakti lapsii ja heidä vahempiisa, voivat saada aikaa muutoksia ravitotottumuksissa. Vaikutukset paioo eivät ole yhtä selvät. Hyviä tuloksia saatii mm. tutkimuksessa (=185), joka toteuttivat lapsii erikoistueet perhelääkärit ja jossa verrattii yleise opaslehtise tehoa paiokkaampaa tietopakettii, joka sisälsi iformaatiota ruokavaliosta, liikuasta, vahempie sitoutumisesta ja ravitopäiväkirja pitämisestä. Vuode seurata-aja jälkee suhteellie ylipaio oli pieetyyt lähtötasoo verrattua sekä itervetio- että kotrolliryhmässä. Väheemie oli kuiteki selvästi merkittävämpää tehostetu iformaatio ryhmässä. Useissa tutkimuksissa suhteellise ylipaio vähetymie o ollut samaa luokkaa riippumatta siitä, saiko ryhmä pelkkää ravitsemuseuvotaa vai se lisäksi opastusta fyysisee harjoitteluu. Kiiittämällä erityistä huomiota istue tapahtuvie harrastuste vähetämisee voidaa saada paiopudotuksee merkittävä lisäteho verrattua pelkkää liikua lisäämisee.

12 Käyttäytymise muutoksee tähtäävät ohjelmat Käyttäytymismuutoksee tähtäävät ohjelmat, joissa vahemmilla o esisijaie vastuu, voivat auttaa ala-asteikäisiä lapsia aletamaa paioaa. Mutta toisiki voi käydä. Ylipaioisilla 8 12 - vuotiailla lapsilla tehdyssä tutkimuksessa (=33) oli kolme ryhmää, joista kaksi toteutti moee eri tekijää kohdistuvaa käyttäytymisterapiaohjelmaa. Toie ryhmistä sai vielä ee tutkimukse alkua lyhye kurssi lastekasvatustaidoissa. Kolmas ryhmä oli pelkkä kotrolli. Molemmissa itervetioryhmissä laste suhteellie ylipaio oli vuode kuluttua lisäätyyt, vähemmä kuiteki lastekasvatuskoulutusta saaeide vahempie lapsilla. Yleesä kuiteki ohjelmat, joissa vahempia opastetaa tukemaa laste paiopudotuspyrkimyksiä perhee ravitsemus- ja liikutatottumuksia muuttamalla ja vielä ohjataa kasvatus- ja kommuikoititaidoissa, auttavat vähetämää laste ylipaioa. Hyöty ei välttämättä ole kuitekaa pitkäaikaie. Vaikka jotki käyttäytymise muutoksee tähtäävät ohjelmat vaikuttavat lupaavilta, iitä koskevie tutkimuste piei koko ja itervetioide hajaaisuus aiheuttaa se, ettei äyttö riitä mikää ohjelma erityisee suosittamisee. Yhde tutkimukse perusteella (=42) paiolasku o ylipaioisilla uorilla tehokkaampaa, jos äiti ja lapsi saavat ohjausta käyttäytymise muutoksee kumpiki eriksee kui jos äiti ja lapsi ovat yhdessä tai lapsi yksiää saa terapiaa. Myös ratkaisukeskeistä käyttäytymisehallitaa soveltaeessa tutkimuksessa tulokset olivat huoommat, jos vahempi ja lapsi osallistuivat siihe yhdessä. Nopeasti tai asteittai toteutetu käyttäytymisehallitaohjelma tuloksissa ei ole todettu eroa. Koulut ja perheet avaiasemassa Laste lisäätyvää ylipaioisuutee puuttumie ähdää Isossa-Britaiassaki kasaterveydelliseksi paiopistealueeksi. Tieteellie tutkimusäyttö o kuiteki liia heikkoa toimiaksee kasalliste strategioide pohjaa ja käytäö hoitotyö ohjaajaa. Jatkossa kaivataaki etistä korkealaatuisempia tutkimuksia, joissa tarkastellaa myös lihavuude ehkäisy- ja hoito-ohjelmie kustausvaikuttavuutta. O joki verra äyttöä se puolesta, että kouluje opetusohjelmaa sisällytetyt hakkeet, joissa edistetää fyysistä aktiivisuutta, muokataa ruokavaliota ja puututaa istue tehtävii harrastuksii, voivat auttaa vähetämää koululaiste, eteki tyttöje, ylipaioa. Moikeioiset perhepiirissä toteutetut ohjelmat, joissa vahemmat ovat mukaa ja jotka lisäävät fyysistä aktiivisuutta, tarjoavat ravitsemuseuvotaa ja tähtäävät istumise vähetämisee, saattavat auttaa lapsia laihtumaa. Samoi äyttäisivät vaikuttava perhekeskeiset käyttäytymise muutoksii tähtäävät ohjelmat, joissa vahemmat ottavat vastuu ja toimivat muutosagetteia. Tellervo Aho Martti Teikari The prevetio ad treatmet of childhood obesity. Effective Health Care 2002, 7(6). NHS Cetre for Reviews ad Dissemiatio, Uiversity of York. Koko katsaus ja täydellie kirjallisuusluettelo URL-osoitteessa http://www1.york.ac.uk/ ist/crd/ehcb.htm Lääkehoidot Ylipaioisilla uorilla (=29) o tutkittu metformiii vaikutusta paioideksii, seerumi leptiiii, glukoosisietoo ja seerumi lipideihi. Tutkituilla oli korkea paastoisuliiitaso ja suvussa tyypi 2 diabetesta. Kuude kuukaude jälkee paioideksi oli metformiii-ryhmässä laskeut, lumekotrolliryhmässä oussut. Ero oli tilastollisesti merkitsevä. Brittiläie NICE (The Natioal Istitute for Cliical Excellece) o hyväksyyt aikuiste lihavuude hoitoo kaksi lääkettä, orlistaati ja sibutramiii. Niide käytöstä lapsilla ei ole hoitosuosituksia. Yhdysvalloissa o käyissä tutkimus orlistaati käytöstä 12 17 -vuotiaide lihavuude hoidossa. MARTTI TEIKARI

PÄIHTEET Mite alkoholisti retkahdus estetää Skotlaissa ja Suomessa 13 Skotlatilaie terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö HTBS julkaisi joulukuussa 2002 suositukset alkoholistie retkahdukse ehkäisyy. Suosituksia o mielekiitoista verrata Suomessa viime syyskuussa julkistettuihi päihdepalveluje laatusuosituksii. Kute imiki jo kertoo, suomalaiset suositukset ovat skotlatilaisia suosituksia laaja-alaisemmat ja käsittävät ii koko palvelujärjestelmä kui kaikki päihteetki. Suosituksista löytyy paljo yhtäläisyyksiä, mutta myös joitaki eroja. Skotlaissa valmistellaa perusterveydehuollolle tarkoitetut laajemmat suositukset alkoholiogelma hoidosta vielä tämä vuode aikaa. psykososiaaliste ja farmakologiste itervetioide pitkä aikaväli tuloksellisuutta tulisi seurata yksikertaisilla ja todeettavilla tulosmittareilla mii-itervetioita ei suositella alkoholiriippuvaisille, koska iitä ei pidetä riittävä tehokkaia hoitoia; alkoholi suurkuluttajille, joide alkoholiogelma ei ole ii vaikea, mii-itervetioita kyllä suositellaa päihdepalveluje tulisi pyrkiä vähetämää katkaisuhoido ja kutouttava hoido välistä viivettä retkahduste ehkäisemiseksi Alkoholiriippuvuude hoidossa o tavallisesti kaksi erillistä vaihetta: vieroitus ja retkahdukse ehkäisy. Tämä skottisuositus keskittyy jälkimmäisee. Suositus pohjautuu laajempaa raporttii, jossa o systemaattie kirjallisuuskatsaus erilaisia psykososiaalisia ja lääkkeellisiä hoitomuotoja koskevasta tieteellisestä äytöstä. Tätä o täydeetty asiatutijoide, eri ammattiryhmie, potilaide, teollisuude ja muide itressiryhmie äkemyksillä, ja suosituksia laadittaessa o huomioitu myös eri meetelmie kustaus-vaikuttavuus. Seuraavassa joitaki poimitoja skotlatilaisesta suosituksesta: retkahdukse ehkäisyssä käytettäviksi psykososiaalisiksi meetelmiksi suositellaa sosiaaliste taitoje harjoittelua, behavioraalista itsehallia harjoittelua (BSCT), motivaatiota lisäävää terapiaa (MET) sekä pari-/perheterapiaa muita psykososiaalisia hoitoja ei suositella, koska iide tehokkuutta alkoholiogelma hoidossa ei ole osoitettu lääkiälliseksi hoidoksi suositellaa akamprosaattia sekä suu kautta valvotusti aettua disulfiraamia; lääkehoito tulisi toteuttaa yhdessä psykososiaalise hoido kassa psykososiaalise hoido atajaa tulisi olla koulutettu ja pätevä hekilö ja meettelytapoje tulisi olla stadardisoituja Pääosi samoilla lijoilla Suomalaiset päihdepalveluje laatusuositukset o aettu sosiaali- ja terveysmiisteriö sekä Suome Kutaliito imissä. Ne o valmisteltu laajapohjaisessa asiatutijatyöryhmässä ja e o suuattu erityisesti kuille suosituksia päihdepalveluje järjestämisestä. Samalla suositukset o tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydehuollo palveluille, joissa kohdataa päihdeogelmaisia. Suosituksissa ei eriksee erotella eri päihteitä ja iihi kohdistettua hoitoa, vaa e käsittelevät kaikkea päihdehoitoa ja kattavat koko hoitoketju. Suomalaisessa suosituksessa lähtökohtaa o koko päihdepalvelujärjestelmä sekä päihdehoido saatavuus, riittävyys ja asiakaslähtöisyys. Sama lähtökohta äyttäisi ouseva esii skotlatilaisessaki suosituksessa. Skotlatilaisessa suosituksessa todetaa, että terveydehuollo työtekijöide tulisi tarkoi harkita eri hoitovaihtoehtoja asiakkaa tarpeide ja elämätilatee mukaa. Vastaava tyyppie siäsä itsestää selvä suositus löytyy myös suomalaisista päihdepalveluje laatusuosituksista, kute myös kehotus yhteistyöhö AA: ja muide vertaistukiryhmie kassa. Edellee molemmat suositukset ovat samoilla lijoilla suositellessaa, että asiakkaa hoitoa jatketaa mahdollisesta päihteidekäytöstä tai retkahduksista huolimatta esimerkiksi toisessa hoitopaikassa. Asiakkaa perhee ja lähiomaiste huomioimie o myös suosituste yhteie teema.

MARTTI TEIKARI 14 Skotlatilaiset ja suomalaiset laatusuositukset äyttäisivät oleva samoilla lijoilla myös korostaessaa opeaa hoitoo pääsyä ja hoido saatavuude yhdevertaisuutta asuipaikasta riippumatta. Psykososiaalisista meetelmistä vaihtelevia käsityksiä Suurimpaa eroa suosituksissa o, että skotlatilaiset ottavat kataa siihe, millä psykososiaalisilla meetelmillä alkoholiriippuvuutta tulisi hoitaa. Taustalla o ajatus äyttöö perustuvasta hoidosta: suosituksessa esitetää meetelmiä, joista HTBS: mukaa o saatu paras tutkimuksellie äyttö. Suomalaisessa suosituksessa meetelmii taas ei tietoisesti ole otettu kataa, koska tutkimuksissa todetut erot eri meetelmie tehokkuudessa tai vaikuttavuudessa ovat hyvi pieiä. Skotlatilaisessaki suosituksessa todetaa, ettei päihdeogelmaiste hoidossa ole pystytty osoittamaa tehoeroa esim. avo- ja laitoshoido tai yksilö- ja ryhmäterapia välillä. että sitä esiityy hyvi moelaisissa muodoissa. Häe mukaasa päihdeogelmaiste hoidossa toimivaksi o osoitettu vai ii kutsuttu behavioraalie pari- ja perheterapia, joka kohdistuu imeomaa päihdeogelma hoitoo perhekotekstissa. Suomessa tätä suutausta ei kuitekaa tueta kovi hyvi. Meillä ehkä tuetui ja päihdehoidossaki käytetyi o ii saottu systeemie lähestymistapa, jossa päihdeogelmaa käsitellää koko perhee sairautea. Kokeelliselle tutkimukselle perustuvaa äyttöä tämä meetelmä toimivuudesta retkahdukse ehkäisyssä ei kuitekaa juuri ole esitetty. Aja Koski-Jäes myös ihmettelee, että ii saottu 12 askelee ohjelma, jota sovelletaa muu muassa AA:ssa ja suomalaisessa Myllyhoidossa (Miesota-malli), o tiputettu skottie listalta kokoaa pois. Esimerkiksi amerikkalaisessa suuressa MATCH -tutkimuksessa 12 askelee ohjelma todettii vähitää yhtä tehokkaaksi kui motivaatiota lisäävä terapia MET ja kogitiivis-behavioraalie selviytymistaitoje harjoittelu. Meetelmätasolla HTBS suosittelee sosiaaliste taitoje opettelua, behavioraalista itsehallia harjoittelua (BSCT), motivaatiota lisäävää terapiaa (liittyy motivoivaa haastatteluu) sekä pari- tai perheterapiaa. Näillä meetelmillä o suositukse mukaa myös paras kustaus-vaikuttavuus. Lääkkeistä tukea Päihderiippuvuutta ja siitä toipumista tutkiut professori Aja Koski-Jäes Kuopio yliopistosta kommetoi pari- ja perheterapiasuositusta toteamalla, Lääkkeide osalta skotlatilaiset suosittelevat akamprosaati sekä valvotusti suu kautta aetu disulfiraami eli Atabukse käyttöä, mitä A-kliikka- Siäsä ristiriitaista o, että skotlatilaissuositus kehottaa ohjaamaa asiakasta AA-toimitaa, joka pohjautuu imeomaa 12 askelee ohjelmalle.

säätiö ylilääkäri Rauo Mäkelä pitää hyvää käytätöä. Se sijaa alktreksoi käyttöä ei suositella, koska sillä ei ole myytilupaa Isossa-Britaiassa. Suomessa altreksoi o käytössä, mutta akamprosaatti vuorostaa ei. Mäkelä mukaa altreksoia pidetää tehokkaaa lääkehoitoa psykososiaalise hoido tukea. Suomalaisessa laatusuosituksessa ei otettu eriksee kataa eri lääkeaieide käyttöö. Tieteellie perusta tulkiavaraie Skotlatilaie suositus ojaa hyvi vahvasti äyttöö perustuvaa hoitoo, mikä erityisesti psykososiaalise hoido osalta o erittäi kiistaalaista. Tiettyje psykososiaaliste meetelmie suosittelemie ja varsiki muide meetelmie rajaamie ulkopuolelle äyttää suomalaisesta äkökulmasta rohkealta ja erikoiselta ratkaisulta. Moista psykososiaalisista meetelmistä ei ole olemassa äyttöä, koska iitä ei ole riittävästi tutkittu. Tämä ei kuitekaa tarkoita, että e olisi osoitettu tehottomiksi. Päihdehoidossa äyttöö perustuva hoido yksi suuri ogelma o, mikä lasketaa hoido tulokseksi. Suomalaisessa suosituksessa hoido ja kutoutukse tavoitteet ähdää hyvi moetasoisia lähtie siitä, että väheetää päihteide käytöstä aiheutueita haittoja ja estetää tilatee paheemie aia siihe, että asiakkaa psyykkie, fyysie ja sosiaalie tilae koheee oleellisesti. Näitä tavoitteita ja tuloksia o kuiteki erittäi vaikea mitata yhdellä mittarilla, esimerkiksi päihteide käytö väheemisellä. Aeli Pieimäki suuittelija Ehkäisevä päihdetyö -ryhmä/ Stakes Lähteet: Health Techology Board for Scotlad 2002. Health Techology Assesmet Advice 3: Prevetio of relapse i alcohol depedece. Iteret: http://www.htbs.co.uk > publicatios Päihdepalveluje laatusuositukset: http://www.stakes.fi/euvoa-atavat > lait ja lijat Suomessa o parhaillaa valmisteilla Lääkäriseura Duodecimi Käypä hoito -suositus päihdehuollosta. Suositukse laadiasta vastaa Päihdelääketietee yhdistys ry ja se odotetaa valmistuva vuode 2004 alkupuolella. Ajakohtaista tietoa suomalaisesta päihdetilateesta, -tutkimuksesta ja -politiikasta saa Alkoholi- ja huumetutkijai seura vuosikirjasta Tommi 2003 (http://www.ahtseura.org/tommi2003.pdf). 15 KESKUSTELUA Impakti 2/2003 omistaa rusaasti palstatilaa seulooille ja käyttää syöpäseulotoja havaitoesimerkkiä meetelmie arvioitikriteereistä. Esittelyt olivat mielekiitoiset ja äkökulma varmaaki hyödyllie. Parii yksityiskohtaa kiiittäisi huomiota iitte toistuvasta esiityvyydestä johtue. Keuhkosyövä seulotaa (sytologia ja/tai rötgeologia avulla) o arvioitu. Satuaistetuissa seulotakokeissa ei keuhkosyöpäkuolleisuutta ole kyetty pieetämää, eikä uuttakaa tekologiaa (tietokoetomografia) tule hyväksyä rutiiikäyttöö ilma samalaista koetta. Uudesta tekologiasta ei kuitekaa ole äyttöä vaikuttavuudesta eikä se puuttumisesta. Jos vaikuttavuudesta ei ole äyttöä, tutuu oudolta tehdä kustaus-vaikuttavuuspäätelmiä. Se äyttö ei ole vähäie vaa olemato, jos vaikuttavuusäyttö o olemato. Vertailu keuhkosyövä ja esim. ritasyövä seulotoje kustaus-vaikuttavuudesta o suorastaa harhaajohtava, koska ritasyövä seuloa vaikuttavuus o hyvi osoitettu ja keuhkosyövä tietokoetomografia äyttö siis kokoaa puuttui. Keuhkosyöpä o voiut lähettää metastaaseja jo milli tai pari läpimittaisea eikä eustetta site ole mahdollista hyväkää seulotatesti (tietokoetomografia) avulla parataa. Seuloa haittoje kaalta tärkeämpi o kuiteki päivastaie mahdollisuus: uusi ja herkempi tekologia tuistaa aiemma rutiiitesti tuistamie lisäksi vai pseudotaudi eli aiheuttaa ylidiagostiikkaa. Näi saattaa käydä kohdukaula syövä uude seulotatekologia myötä. Mahdollisuus o realistie myös tietokoetomografiaa perustuvassa keuhkosyöpäseuloassa: oikeitte syöpie muuttumato euste yhdistettyä pseudosyöpie ilmaatumisee selittäisi moet ristiriitaiselta tutuvat havaiot. Impakti esittää, että mikäli suolistosyövä seulota käyistettäisii tähystyskapasiteetti pitäisi kaksikertaistaa. Omat laskelmamme päätyivät siihe, että suuittelemamme valtakuallise seulotaohjelma esi vuosia seuloa aiheuttamat tähystykset lisäävät ii vähä kokoaismäärää, että sitä ei ole mahdollista edes huomata rutiiitoimiassa. Kokoaisvaikutus olisi jopa kysytää vähetävä, jos edes murto-osa ykyisiä spotaaitähystyksiä tulisi tarpeettomaksi järjestelmällise seuloa avulla. Matti Hakama P.S. Hoitoprotokollia koskeva mielekiitoise katsaukse tulos lieee odotettu verrattaessa protokollaa vapaasee kliiisee käytätöö, joka yleie tuki vuoa 2003 lieee vähäie. Todella kilpailevat hoitokäytäöt ovat protokollaa perustuvat ja potilaa osallistumista rohkaisevat. Tuollaise vertailu tulos ei eää olekaa itsestää selvästi protokolla eduksi. Sama

SILMÄTAUDIT 16 Silmäpohja ikärappeuma hoito fotodyaamisella meetelmällä Ikää liittyvä silmä verkkokalvo keskiosa rappeutumie eli makuladegeeraatio o yli 65- vuotiailla yleisi äkövammaisuude aiheuttaja lätisissä teollisuusmaissa. Vakava äkökyvy heikkeemie alkaa verkkokalvo pigmettisolukerrokse rappeutumisella. Näkökyvy puutos rajoittuu tavallisesti äköketä keskialueelle, mikä vaikeuttaa lukemista, kasvoje tuistamista ja muita toimia, joissa vaaditaa hahmotuistusta. Potilaa elämälaatu heikkeee merkittävästi, mutta toimiavajaus jää muilta helposti havaitsematta, sillä liikkumie ja tavalliset kotiaskareet sujuvat edellee kohtalaise hyvi äköketä reua-alueilla säilyvä äkökyvy varassa. Suurimmalla osalla potilaista silmäpohja ikärappeuma o s. kuivaa eli atrofista tyyppiä. Pieellä osalla potilaista muutos o s. esteie eli eksudatiivie. Se eteee opeasti ja voi johtaa äkökyvy voimakkaasee heikkeemisee jo muutamassa kuukaudessa. Nesteisessä muodossa pigmettisolukerrokse ja se alaise sidekudoskalvo rappeutumista seuraa suoikalvosta lähtöisi olevie uusie hauraide helposti vuotavie verisuoie muodostumie verkkokalvo alle. Suomalaisessa aieistossa esteie rappeuma todettii vajaalla 4 %:lla 70 vuotta täyttäeistä ja jopa 17 %:lla yli 85-vuotiaista 1. Viime aikoihi saakka aioa hoitomeetelmä o ollut verkkokalvo alle muodostueide uudissuoie tuhoamie koaguloimalla. Meetelmää ei ole mielellää käytetty verkkokalvo keskikuopa eli fovea alueella, koska samalla tuhotaa keskeie tarka äkemise alue. Uutea hoitomeetelmää o otettu käyttöö s. fotodyaamie hoito, jolla uudissuoia voidaa tuhota ilma lämpövaikutusta. Potilaalle aetaa laskimosisäisesti valoherkkää lääkeaietta, joka sitoutuu kudoksii, tässä tapauksessa silmäpohja uudissuote sisäpia edoteelisolukkoo. Tutkittavaa olevista lääkeaieista tehokkaimmaksi o tähä meessä osoittautuut verteporfiii. Ku silmää valaistaa tiety aallopituude omaavalla lasersäteellä, lääkeaie muuttuu reaktiiviseksi yhdisteeksi, joka tuhoaa uudissuoia aiheuttae iide tukkeutumise. Verteporfiii tehosta o julkaistu kolme korkealaatuista tutkimusta (TAP-A, TAP-B, VIP 2,3 ), joissa oli yhteesä 948 potilasta. Meetelmällä o saatu hyviä tuloksia makuladegeeraatiossa, jossa uudissuoet ovat fluoreseiiivärjäykse perusteella s. klassista tyyppiä eli sijaitsevat pigmettisolukerrokse päällä. Muutokset ovat tällaista tyyppiä ehkä 10 %:lla kaikista makuladegeeraatiopotilaista. Vai harvoilla potilailla hoito parataa äkökykyä, mutta äö heikkeemise o tutkimuksissa todettu hidastuva merkittävästi. Näi potilaat selviytyvät pidempää päivittäisistä toimistaa ja hyötyvät esimerkiksi silmä- ja suureuslaseista. Tällä o suotuisa vaikutus terveytee liittyvää elämälaatuu. Fotodyaamie hoito o kohtalaise hyvi siedetty. Vakavaa haittavaikutuksea o esiityyt äkillisiä äö meetyksiä. Lisäksi o raportoitu äköhäiriöitä ja pistoskohtaa liittyviä reaktioita. Taskalaise tutkijaryhmä tekemässä kustausvaikuttavuusaalyysissä meetelmä kustauksiksi saatii 250 000 Taska kruuua (oi 33 600 euroa) yhtä laatupaiotettua elivuotta kohti. Kustaus o heidä mukaasa verraollie muilla erikoisaloilla käytössä olevii kohtalaise kalliisii meetelmii. Fotodyaamie hoitomeetelmä o osoittautumassa käyttökelpoiseksi myös muissa silmäsairauksissa, joissa esiityy verisuote uudismuodostusta. Käyttöaluee laajeemie merkitsee parempaa kustaus-vaikuttavuutta, ku hoido piirii tulee uorempia ikäryhmiä. Kaadassa hoido hiaksi o kahde vuode seurata-ajalla laskettu 10 780 14 450 Kaada dollaria eli. 6 800 9 100 euroa. Kustaus-vaikuttavuusaalyysia ei kaadalaisraporttii sisälly. Australialaie arvioitiyksikkö puolestaa laskee, että verteporfiii-hoido kustaukset yhtä saavutettua elivuotta kohti, joka äkökyky vielä säilyy, vaihtelevat eri malleilla välillä 6 120 35 456 Australia dollaria (. 3 500 20 000 euroa). Arviot pe-

rustuvat oletuksee, että hoidosta todeäköisimmi hyötyvät potilaat valikoidaa tarkkaa etukätee. Todellisuudessa tuottaa vaikeuksia diagosoida varmuudella potilaat, joilla muutokset ovat etupäässä klassisia. Tämä johtaa lisäkustauksii, jolloi kustaukset saavutettua äkökykyisyysvuotta kohti voivat olla huomattavasti arvioitua korkeammat. Australialaiset suosittelevat kuiteki fotodyaamise hoido julkista rahoittamista potilaille, joilla vähitää puolet esteisee makuladegeeraatioo liittyvästä uudissuoimuodostuksesta o klassista tyyppiä. Taskalaie tutkijaryhmä suosittelee, että fotodyaamise hoido tarjoamista jatketaa ja samalla varmistetaa, että hoito o tasapuolisesti saatavilla maa eri osissa. Tätä varte pitää avoterveydehuollo silmälääkäreide ja sairaaloide silmäkliikoide yhteistyötä parataa. Laitteistoja o kyllä riittävästi tarjolla, mutta ratkaisevaksi kysymykseksi ousee oikea diagostiikka ja hoido laadukas toteutus. Tämä edellyttää erityistaitoja, kokemusta ja riittävää hoidettavie määrää. Oleaista o erottaa hoidosta hyötyvät potilaat iistä, joita ei pystytä auttamaa. Meetelmä vakiituee osaksi yleistä hoitomeetelmie valikoimaa, mutta pysyee silmälääkäreide hallitsemaa kapeaa erityisosaamista edellyttävää toimepiteeä. Heidi Attila Martti Teikari Artikkeli pohjautuu seuraavii arvioitiraportteihi: Haama P et al. Fotodyamisk behadlig af karydaelse bag øjets ethide e medicisk tekologivurderig. Medicisk Tekologivurderig puljeprojekter 2002; 2 (3). Iteret: http://www.cemtv.dk/ Fotodyamisk terapi ved aldersrelatert maculadegeerasjo: Tidlig idetifikasjo og vurderig av y metode. Seter for medisisk metodevurderig (SMM). Rapport r. 3/2000. Iteret: http://www.oslo.sitef.o/smm/ Husereau DR, Shukla VB, Skidmore B, Maberley D. Photodyamic therapy with verteporfi for the treatmet of eovascular age-related macular degeeratio: a cliical assessmet. Ottawa: Caadia Coordiatig Office for Health Techology Assessmet; 2002. Techology report o 31. Iteret: http:// www.ccohta.ca/publicatios/pubs_e.asp Photodyamic therapy with verteporfi for macular degeeratio. Medicare Services Advisory Committee (MSAC), Aug 2001. Assessmet report (Applicatio 1039). Commowealth of Australia 2002. Iteret: http://www.msac.gov.au Viitteet: 1 Laatikaie L, Hirvelä H. Prevalece ad visual cosequeces of macular chages i a populatio aged 70 years ad older. Acta Ophthalmol Scad 1995;73:105 10. 2 Arold J, Barbazetto I, Birgruber R, et al. Photodyamic therapy of subfoveal choroidal eovascularizatio i agerelated macular degeeratio with verteporfi: twoyear results of 2 radomized cliical trials - TAP report 2. Arch Ophthalmol 2001; 119(2):198 207. 3 Arold J, Barbezetto I, Birgruber R, et al. Verteporfi therapy of subfoveal choroidal eovascularizatio i agerelated macular degeeratio: two-year results of a radomized cliical trial icludig lesios with occult with o classic choroidal eovascularizatio Verteporfi i photodyamic therapy report 2. Am J Ophthalmol 2001;131(5):541 60. Kattava katsausartikkeli aiheesta: Jaakkola A. Silmäpohja ikärappeuma fotodyaamie hoito. Duodecim 2002; 118(8):813 9. 17 KOTIMAINEN KOMMENTTI Suomessa fotodyaamista hoitoa o käytetty silmäpohja ikärappeuma klassise muodo hoidossa reilu kolme vuode aja, kute Taskassaki. Suomessa hoidot aloitettii yliopistollisissa sairaaloissa, mutta ykyisi suurimmissa keskussairaaloissaki o hoitoo vaadittava laitteisto. Näide lisäksi hoitoa voidaa ataa muutamissa yksityisissä sairaaloissa. Fotodyaamie hoito (PDT) soveltuu käytettäväksi selvästi useammille potilaille kui periteie fotokoagulaatio-hoito johtue siitä, että fotodyaamie laserhoito voidaa ataa myös keskelle verkkokalvo tarka äö aluetta ilma, että hoito siäsä huootaa äköä. Periteie laserhoito o käypää hoitoa edelleeki silloi, ku se voidaa suorittaa turvallisesti. PDT-hoido teho verrattua taudi ormaalikulkuu varsiki klassisia uudissuoituksia hoidettaessa vaikuttaa tutkimuste mukaa selvältä, vaikka sillä hoidetuistaki potilaista melkoie osa meettää äköä hoidosta huolimatta useita rivejä. Fotodyaamisee hoitoo soveltuvia potilaita ei voida äyttöö perustuvasti hoitaa toistaiseksi muilla tavoi. Tullessaa käyttöö hoito merkitsiki aiva uude hoidettavie potilaide ryhmä ilmaatumista Suome ja koko maailma terveydehuollo parii, ja samalla aiva uude hoitokustausryhmä budjetoimista sairaaloide meoarvioihi. Hoito o kallista johtue siiä käytettävä lääkeaiee korkeasta hiasta, mutta käytäö hoitokustauksia ei voida laskea tehtyje hoitotutkimuste uusitahoitofrekvessie mukaa. Oma kokemuksei o, että uusitahoitoja tarvitaa selvästi vähemmä kui hoido tehoa tutkieissa isoissa tutkimuksissa (TAP ja VIP). Taskassa lasketut hoitokustaukset ovatki ilmeisesti joki verra yliarvioituja, koska e perustuevat maiittuje tutkimuste atamaa tietoo. Kustauste tasoa arvioitaessa tulee ottaa huomioo, että silmäpohja ikärappeuma o Suomessa ja kaikissa kehittyeissä maissa merkittävi äkövammaisuude aiheuttaja (39 % kaikista äkövammaisista) ja äkövammaisuude hoito aiheuttaa erittäi suuria kustauksia yhteiskualle. Pyrkimys estää äkövammautumie (huolimatta korkeista kustauksista) o paitsi ihimillisesti aioa oikea ratkaisu, myös taloudelliselta kaalta perusteltua. Fotodyaamise hoido kustaus-vaikuttavuutta o laskettu myös Kaadassa tohtori Sharma tutkimuksissa. Häe mukaasa fotodyaamise hoido saatavuus lisää elämä laatua, mutta o sikäläisii oloihi perustuvie laskelmie mukaa vai miimaalisesti kustaushyödyllistä, ja jos äö tarkkuus o jo hoitoihi lähtiessä huoo, ei kustaushyödyllistä ollekaa. Tapai Palosaari silmätautie erikoislääkäri, OYS

VIRTUAALITEKNIIKKAA 18 Virtuaalikolooskopia: kypsymässä vaa ei kypsä Paksu- ja peräsuole syöpä (colorectal cacer, CRC) o systemaattise seuloa seuraava kohde-ehdokas. Myös tämä syöpä kuuluu yleistyvii, se aika-eakko (ehdotelmai lead-time suomeokseksi) voi olla pitkä ja varhaisoireisto puuttuu usei, ku taas taudi hoido vaikuttavuus o hyvä ja kasvamaa päi. Kysymys oki seulotameetelmä valiasta. Ulostee okkulti vere osoittamie jättää sekä herkkyydessää että spesifisyydessää toivomise varaa. Tähystystutkimus vaatii suole perusteellise tyhjeykse ja kaasutäytö. Sigmoidoskopia ei riitä useimpie CRC-kasvaite löytämisee. Kolooskopia ei ole aia potilaalle kevyimpiä eikä sovellu suolta tukkeuttava prosessi oraalipuole tutkimuksii, eikä suole puhkeamisriskikää ole olemato (oi 1:2000). Väestö seulotamyöteisyyskää ei ole ollut kaikissa tutkimuksissa kovi kaksie. Uutta apua CRC: seulotaa o odotettu 1994 kuvatusta virtuaalikolooskopiasta (VK). Australialaie arvioitiyksikkö MSAC o koout tekiikasta julkaistu tiedo ja esittää se uusia meetelmiä arvioivalla Horizo Scaig ettisivullaa (www.msac.gov.au). Seuraava referaatti perustuu tähä lähteesee. Myös VK edellyttää paksusuole huolellista tyhjeystä ja se täyttämistä hiilidioksidilla. Spiraali-TT tekee paksusuole alueesta 1 2 mm paksut leikkeet, eikä ykyaikaie tomografi tarvitse tähä kui yhde pidätety hegitykse kesto, 15 20 s. Tietokoeleikkeet käsitellää se jälkee ohjelmalla, joka kokoaa iistä halutu kaltaiset kuvat. Löydöste yhteä esittämisoptioa käytetää suole läpileo vaikutelmaa, joka siis visualisoi löydökset kokolailla samatapaisia kui tähystystilateessaki. VK voi löytää jopa kaikki läpimitaltaa settiä suuremmat polyypit ja suurimma osa puolta pieemmistäki. Eri tutkimuste vaihteluvälit olivat tosi suuret. Radiologisista tutkimuksista VK:a o luoollisita verrata klassisee varjoaietutkimuksee. VK äyttää voittava edeltäjäsä imeomaa siksi, ettei varsikaa kaikkie paksusuolipolyyppie löytämie ole (teoreettisestikaa) mahdollista klassisessa varjoaietutkimuksessa. Jopa puolet yli setiki läpimittaisista polyypeistä jää bariumtäytössä toteamatta. Se lisäksi VK ataa tietoa suole seiämä paksuudesta ja suole vieruskudoksista. Potilaa saamissa säteilymäärissä ei ole eroa. CRC-seula vertailustadardia käytetää silti esisijaisesti tähystystutkimusta. Sitä tarvitaa tieteki aia myös silloi, ku VK:ssa kasvaimeksi epäiltyä löydöstä selvitetää kudosopillisesti. Tieteki vai tähystys tarjoaa mahdollisuude jopa todetu taudi hoitamisee yksi tei. Tässä vaiheessa VK:aa ei voida pitää kypsää seulotameetelmää. Tämä johtuu australialaiste arvioijie mukaa imeomaa kuvakäsittely kehittymättömyydestä ja siitä seuraavista erottelukykyogelmista. VK ei voita kolooskopiaa myöskää kustaus-vaikuttavuudessaa. Ohittaaksee kolooskopia tulisi VK: tutkimusmyötyvyyde olla selvästi parempi kui kilpailijalla ja yksikkökustauste vai puolet kolooskopiasta. Ryhmä odottaa riittävä suurte kliiiste vertailevie sarjoje valmistumista ee mikää käyttösuositukse atamista. Osaavissa käsissä ja riittävä varustellussa yksikössä VK o silti jo yt esisijaie tutkimusmeetelmä silloi, ku kolooskopia o esimerkiksi hyytymishäiriö tai lisäsairauksie vuoksi vasta-aiheie. Martti Kekomäki Virtual colooscopy. Medicare Services Advisory Committee (MSAC), Dec 2001. Horizo Scaig 001. Commowealth of Australia 2002. Iteret: http://www.msac.gov.au

Reveyttä silikoi-implattia ei välttämättä tarvitse poistaa Ritaimplatteja käytetää ritoje muodo palauttamisee ria poisto tai oettomuude jälkee, korjaamaa ritoje kehitysvirheitä sekä ritoje kosmeettisee korostamisee. Vuotee 1991 implattie täytteeä käytettii tavallisimmi silikoigeeliä. Vaikkei silikoi haitallisuudesta ole pitävää äyttöä, sitä sisältävät implatit vedettii vapaaehtoisesti markkioilta ja iide käyttö kiellettii mm. Kaadassa ja Yhdysvalloissa. EU-maissa ei Raskaa lukuu ottamatta ole toistaiseksi rajoitettu silikoi-implattie käyttöä. Implati kuorea oleva vahva silikoikapseli voi revetä, jolloi kudokset altistuvat silikoille. Jos vuoto pysähtyy implattia ympäröivä sidekudoskapseli sisälle, puhutaa itrakapsulaarisesta vuodosta. Jos silikoia leviää ympäröivii kudoksii, vuoto o ekstrakapsulaarie. Rikkoutumisista 80 % o kapseli sisäisiä. Tällaie ei yleesä aiheuta oireita eikä äy ulospäi ria muodo muutoksea. Sitä ei voi myöskää todeta kliiisessä tutkimuksessa tai mammografiassa. Käsitykset vaihtelevat se suhtee, kuika tarpeellista implati poisto äissä tapauksissa o. Ekstrakapsulaarie vuoto o paljo harviaisempi. Ria muoto muuttuu ja silikoigeeliä valuu ympäröivii kudoksii tai pidemmälleki ritaoteloo, yläraajoihi tai latio alueelle. Tällöi implatti o poistettava. Tutkimustuloste ja useide muide orgaisaatioide atamie suosituste perusteella kaadalaiset eivät suosittele systemaattista ritaimplattie repeämie seulotaa. Jos epäillää implati rikkoutuee, diagostie meetelmä pitäisi periaatteessa valita parhaa sesitiivisyyde ja spesifisyyde perusteella. Valitaa vaikuttavat kuiteki myös mm. kustaukset, saatavuus ja käyttäjie kokemus. O myös muistettava, ettei valitatilae kapseli sisäisessä repeämässä ole yksiselitteie. Tällaise implati poistolla voi olla hakalammat ja epäesteettisemmät seuraukset kui se paikallee jättämisellä. Esisijaisiksi implattirepeämä toteamismeetelmiksi suositellaa mammografiaa ja ria kaikututkimusta. Jos löydökset äissä ovat ormaalit, suositellaa kliiistä seurataa. Jos havaitaa viitteitä kapseli ulkoisesta repeämästä, implatti poistetaa. Jos paljastuu kapseli sisäie repeämä, aie päättää itse, haluaako hä pitää implati, jolloi jatketaa kliiistä seurataa. Jos muide kuvatamistutkimuste tulokset ovat tulkiavaraiset, tehdää mageettitutkimus. Martti Teikari Evaluatio of techiques for detectig breast implat rupture. Agece d évaluatio des techologies et des modes d itervetio e saté (AÉTMIS). AÉTMIS 2002 (02 01 RE). Iteret: <http://www.aetmis.gouv.qc.ca/> 19 Repeämie ilmaatumie riippuu implati tyypistä ja laadusta, ritaa kohdistuvista puristusvoimista sekä implati ikäätymisestä ja kulumisesta käytössä. Ria puristamista mammografia yhteydessä o pidetty mahdollisea repeämise syyä, mutta tästä ei ole tieteellistä äyttöä. Mammografia voi kuiteki pahetaa olemassa olevaa vikaa tai aiheuttaa kapseli sisäise vuodo muuttumise kapseli ulkoiseksi. Kaada Quebecissa toimiva terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö AÉTMIS o laatiut katsaukse implattirepeämie diagosoiista eri kuvatamismeetelmillä. Kirjallisuushaussa löytyi vai tapaussarjoja, joissa referessimeetelmää oli käytetty kirurgiaa. Jim Uger/dist. by LaughigStock Licesig Ic. Herma is reprited with permissio by LaughigStock Licesig Ic., Ottawa, Caada. All rights reserved. Mammografia o halpa ja helposti saatavilla oleva tutkimusmeetelmä, mutta se herkkyys ei ole kovi hyvä kapseli sisäiste repeämie diagostiikassa. Ulkoiste repeämie havaitsemisee meetelmä se sijaa sopii erittäi hyvi. Spesifisyys o 97 %, jote vääriä positiivisia o vähä ja riski implati tarpeettomasta poistosta o piei. Mammografiaa liittyy uusilla tekiikoilla siäsä erittäi piei ioisoiva säteily aiheuttama riski. Kaikututkimukse keskimääräie sesitiivisyys o 55 % (vaihteluväli 25 100 %, tutkimuksesta riippue) ja spesifisyys 77 % (50 92 %). Kaikututkimus o edullie ja opea meetelmä, jolla havaitaa sekä kapseli sisäiset että pieetki ulkoiset repeämiset. Tulos riippuu kuiteki tutkija kokemuksesta ja kaikututkimuslaittee tekisestä laadusta. Mageettitutkimukse sesitiivisyys o keskimääri 77 % ja spesifisyys keskimääri 94 %. Tälläki meetelmällä havaitaa ii sisäiset kui ulkoisetki vuodot. Tutkimus o kuiteki kallis ja aikaavievä. Laitteita o harvassa ja iihi vaaditaa erityiset pitakelat ritoje tutkimista varte. Tutkimusta ei voida tehdä, jos potilaalla o tahdisti, aeurysmaklipsi tai muita metallisia vierasesieitä kehossaa, tai jos hä kärsii ahtaa paika kammosta. "Nii, saoitteko viettäeee viisi vuotta pohjoisavalla?"

IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA l Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö FiOHTA (Fiish Office for Health Care Techology Assessmet) tuottaa tietoa terveydehuollo päätökseteo tueksi. l FiOHTA toimii Stakesissa ja se o perustettu 1995. l l l l FiOHTA tavoitteea o edistää hyvie ja tieteellisee äyttöö perustuvie meetelmie käyttöä Suome terveydehuollossa ja site edistää terveydehuollo tehokkuutta ja vaikuttavuutta. FiOHTA edistää kotimaista arvioititutkimusta koordioimalla arvioitityötä, välittämällä tietoa ja tukemalla tutkimuksia taidollisesti ja taloudellisesti. Arvioitavia meetelmiä ovat kaikki terveydehuollo käytössä olevat lääkkeet, laitteet, toimepiteet ja halliolliset tukijärjestelmät. Arvioii tuottamasta tieteellisesti perustellusta tiedosta hyötyvät kaikki, ii terveydehuollo työtekijät, poliittiset päättäjät kui asiakkaatki. Halua / yhteisömme haluaa Impakti-lehde postituslistalle Hekilö imi Yhteisö Ammattiimike Jakeluosoite Rastita, oko kyseessä o työpaika osoite vai o kotiosoite Postiumero Puheli Sähköposti Lehti o maksuto. FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES / FiOHTA, PL 220, 00531 HELSINKI p. (09) 3967 2297, f. (09) 3967 2278, fiohta@stakes.fi Postitoimipaikka Telefax Muu viesti (esim. osoitteemuutos tai palautetta lehdestä) PALVELUKORTTI FAXAA TAI POSTITA KOKO SIVU 3/2003