Inkeri Äärinen NEUROPSYKOLOGISEN KUNTOUTUKSEN VAIKUTTAVUUS LASTEN KIELELLISTEN HÄIRIÖIDEN HOIDOSSA

Inkeri Äärinen NEUROPSYKOLOGISEN KUNTOUTUKSEN VAIKUTTAVUUS LASTEN KIELELLISTEN HÄIRIÖIDEN HOIDOSSA Lasten ja nuorten erikoispsykologikoulutus Lopputyö 08/2018

TURUN YLIOPISTO Psykologian ja logopedian laitos ÄÄRINEN, INKERI: Neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuus lasten kielellisten häiriöiden hoidossa Erikoispsykologikoulutuksen lopputyö, 23 s. Ohjaaja Marja Laasonen Psykologia / Lasten ja nuorten erikoispsykologikoulutus: 2016-2019 Elokuu 2018 _ Aikuisten kielellisissä häiriöissä kuntoutus on katsaustutkimusten mukaan hyödyllistä sosiaalisen kommunikaation sekä puheen ja kielellisten toimintojen tukemisessa. Samanlaista yhteenvetoa ei kuitenkaan ole saatavilla lasten osalta. Tämän systemaattisen katsauksen tavoitteena oli selvittää, onko neuropsykologisesta kuntoutuksesta hyötyä lasten kielellisten häiriöiden hoidossa. Tutkimuksessa arvioitiin yhteensä 2856 artikkelia, joista mukaan katsaukseen hyväksyttiin 28 systemaattista katsausta ja meta-analyysia. Tässä katsauksessa mukana olevien artikkelien sisältämät tutkimukset olivat hyvin heterogeenisia niin osallistujien, tutkimusasetelmien, käytettyjen interventioiden, tulosten kuin tutkimusten luotettavuudenkin suhteen. Suurin yksittäinen tarkasteltu kuntoutusmuoto oli puheterapeuttinen työskentely joko suoraan puheterapeutin antamana tai välillisesti toisen ammattiryhmän tai vanhempien toteuttamana. Puheterapeuttiset interventiot vaikuttivat pääsääntöisesti myönteisesti kielellisiin taitoihin, vaikutuksen koko vaihteli alustavasta näytöstä (esim. cp-vammaisten lasten kommunikaatiotaitojen paraneminen) metaanalyysien kautta saatuun vahvaan näyttöön (esim. aktiivisen sanavaraston kehittyminen). Myönteisiin tuloksiin on suhtauduttava osin varauksellisesti, sillä osa tässä katsauksessa mukana olevista artikkeleista oli AMSTAR II -työkalun avulla arvioituina luotettavuudeltaan heikkoja. Vain kahdessa artikkelissa intervention yhdeksi toteuttajaksi mainittiin psykologi. Suuri osa artikkelien kuvaamien tutkimusten interventioista oli kuitenkin sellaisia, että myös psykologin ja neuropsykologin on mahdollista soveltaa kyseisiä interventioita joko suorassa asiakastyössä, vanhempainohjannassa tai muiden ammattiryhmien ohjannassa ja konsultoinnissa. Asiasanat kielellinen erityisvaikeus, kuntoutus, hoitomenetelmät, neuropsykologia, psykologia, puheterapia

SISÄLLYS Johdanto...4 Menetelmä ja aineisto...6 Tulokset...9 Pohdinta...17 Lähteet...19

Johdanto Kielellinen erityisvaikeus (specific language impairment, SLI) on häiriö, jossa lapsen kielellinen toimintakyky ei kehity iänmukaisesti, vaikka näönvarainen päättely on ikätasoista (Kielellinen erityisvaikeus (dysfasia, lapset ja nuoret): Käypä hoito -suositus, 2010). Kielellisen erityisvaikeuden ongelmista voidaan erottaa kielellisen tuottamisen vaikeus ja kielellisen ymmärtämisen vaikeus, jotka esiintyvät usein myös samanaikaisesti (ICD-10, 1999). Kliiniseen havainnointiin ja testituloksiin perustuva kielellisen erityisvaikeuden diagnosointi tapahtuu moniammatillisessa työryhmässä, johon kuuluu myös psykologi tai neuropsykologi. Tutkimuksiin ohjaudutaan useimmiten neuvolaseurannasta. Luotettava diagnosointi on mahdollista yleensä noin 4 6 vuoden iässä, mutta tukitoimien aloittaminen jo ennen mahdollista diagnoosia on luonnollisesti hyödyllistä (Kielellinen erityisvaikeus (dysfasia, lapset ja nuoret): Käypä hoito -suositus, 2010). Kielellinen häiriö voi erityisvaikeuden lisäksi esiintyä osana laajempaa kehityshäiriötä, esimerkiksi kehitysvammaisuutta tai monimuotoista kehityshäiriötä. Tutkimuksissa puhtaan kielellisen erityisvaikeuden esiintyvyydeksi on arvioitu 7% (Tomblin ym., 1997). Suomessa käytetään yhä termiä kielellinen erityisvaikeus, mutta kansainvälisessä kirjallisuudessa ollaan enenevässä määrin siirtymässä käsitteeseen DLD (developmental language disorder), jolloin kielellisen suoriutumisen ja näönvaraisen päättelyn merkittävää tasoeroa ei enää edellytetä (Bishop & Snowling & Thompson & Greenhalgh & CATALISE-2 consortium, 2017). Tässä tutkimuksessa käytetään edelleen kielellisen erityisvaikeuden käsitettä, koska suomenkieliset kielellistä häiriötä kuvaavat termit tarkentuvat vielä vuoden 2018 aikana uuden Käypä hoito -suosituksen julkaisemisen myötä. Kielellisen kehityksen tukeminen tai kielellisestä häiriöstä aiheutuvan haitan lieventäminen tapahtuu arkikuntoutuksen lisäksi tyypillisimmin laillistetun puheterapeutin antamassa puheterapiassa erityisesti alle kouluikäisten lasten osalta. Suomessa kouluikäisten lasten kielellistä erityisvaikeutta voidaan tukea myös neuropsykologisessa kuntoutuksessa, joka sisältää osittain samankaltaisia elementtejä puheterapeuttisen työskentelyn kanssa. Neuropsykologinen kuntoutus on Suomen psykologiliiton ja Suomen psykologisen seuran Tieteellisen neuvottelukunnan (2012) mukaan lääkinnällisen kuntoutuksen muoto, jonka tavoitteena on lieventää keskushermostoperäisiä psyykkisen toimintakyvyn muutoksia tai 4

rajoitteita sekä parantaa neuropsykologisten ongelmien heikentämää elämänlaatua. Neuropsykologista kuntoutusta voi antaa neuropsykologiaan erikoistunut psykologi, ja joissakin tilanteissa myös neuropsykologin työnohjauksessa oleva, neuropsykologiaan perehtynyt psykologi. Neuropsykologinen kuntoutus perustuu aina neuropsykologiseen tutkimukseen, jonka perusteella arvioidaan kuntoutustarvetta ja määritellään kuntoutustavoitteet (mm. Suomen Psykologiliiton ja Suomen Psykologisen Seuran Tieteellinen neuvottelukunta, 2012). Kuntoutus koostuu kognitiivisista harjoitteista, psykoedukaatiosta ja psykoterapeuttisesta työskentelystä (Kalska & Poutiainen, 2011). Lasten neuropsykologisessa kuntoutuksessa harjoitellaan joko suoraan asioita, jotka tuottavat lapselle vaikeuksia, tai ohjataan lasta kompensoimaan taitopuutteitaan esimerkiksi hyödyntämällä vahvuuksia tai käyttämällä ulkoisia apuvälineitä. Psyykkinen tuki käsittää muun muassa lapsen itsetunnon vahvistamisen. Kuntoutukseen kuuluu myös tiivis yhteistyö lapsen perheen, opettajien ja muiden läheisten kanssa. (mm. Suomen Neuropsykologinen Yhdistys r.y., 2018). Tämä systemaattinen kirjallisuuskatsaus toimii pohjana myöhemmin laadittaville suosituksille hyvistä suomalaisista lasten neuropsykologisen kuntoutuksen käytännöistä. Tämä katsaus käsittelee kielellisten häiriöiden kuntoutusta, ja lisäksi tutkimusryhmässä tarkastellaan samanaikaisesti neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuutta useaan muuhun kognition osa-alueeseen. Kuntoutuskäytäntöjen suositusten laatiminen on osa Suomen Psykologiliiton ja Suomen Psykologisen Seuran Tieteellisen neuvottelukunnan hanketta, jossa laaditaan suosituksia psykologisen työn hyvistä käytännöistä eri sovellutusalueilla. Vuonna 2012 on jo laadittu vastaava suositus neuropsykologisen kuntoutuksen käytännöistä aikuisilla (Suomen Psykologiliiton ja Suomen Psykologisen Seuran Tieteellinen neuvottelukunta, 2012). Aikuisten suositusten pohjana toimineessa, kuntoutuksen vaikuttavuuteen liittyviä tutkimustuloksia tarkastelevassa artikkelissa kuvattiin kielellisin häiriöihin liittyen vahvaa näyttöä kuntoutuksen vaikuttavuudesta sosiaalisen kommunikaation vaikeuksien hoidossa (Nukari & Poutiainen & Nybo & Hämäläinen & Kalska, 2012). Lisäksi artikkelin mukaan näyttöä löytyi kielellisissä häiriöissä kuntoutuksen myönteisestä vaikutuksesta puheen ja kielellisten toimintojen hoidossa. Suurimman osan tutkimusten kuntoutuksista toteutti puheterapeutti, osittain mukana oli myös neuropsykologi. 5

Tämä katsaus pyrkii selvittämään, onko lasten kielellisten häiriöiden kuntoutuksesta olemassa vastaavaa tutkimusnäyttöä. Edellä mainitut, aikuisten parissa tehdyt tutkimukset antavat alustavia viitteitä siitä, että kuntoutuksen vaikuttavuudesta on mahdollista löytää myönteistä tutkimusnäyttöä. Katsauksessa kootaan ensin tutkimusnäyttöä kuntoutuksen vaikuttavuudesta erilaisissa ympäristöissä myös muiden ammattiryhmien kuin psykologin toteuttamana, ja pyritään tämän jälkeen pohtimaan, miten mahdollinen tutkimusnäyttö olisi sovellettavissa neuropsykologisessa kuntoutuksessa Suomessa. Lisääntyvä tutkimustieto auttaa valtakunnallisten suositusten laadinnan lisäksi neuropsykologista työtä tekeviä valitsemaan näyttöön perustuvia kuntoutusmenetelmiä. Näyttö tukee myös niitä työntekijöitä, jotka ohjaavat asiakkaita neuropsykologiseen kuntoutukseen. Tieto kuntoutuksen hyödyistä myös motivoi ihmisiä sitoutumaan esimerkiksi lapsen kuntoutukseen sellaisissakin tilanteissa, joissa olosuhteet kuntoutuksen järjestämiselle eivät ole optimaalisia esimerkiksi vastaanottoaikojen rajatun saatavuuden tai pitkien välimatkojen vuoksi. Tutkimusnäyttö on tarpeen myös kuntoutuksen rahoittajille, esimerkiksi kuntien lääkinnällisen kuntoutuksen työryhmille, jotta neuropsykologisia kuntoutuspalveluita rahoitetaan jatkossakin. Menetelmä ja aineisto Tutkimus toteutettiin systemaattisena kirjallisuuskatsauksena. Tutkimusaineisto kerättiin Medline ja PsycINFO-tietokannoista rajaamalla haut vuosina 2000 2017 julkaistuihin suomenkielisiin ja englanninkielisiin systemaattisiin katsauksiin ja meta-analyyseihin. Haku toteutettiin 16. 18.3.2017. Hakusanoina käytettiin: ((rehabilitation or intervention or training or remediation or cognitive therapy or cognitive behavioral therapy or neuropsychological therapy or outcome assessment or treatment or cognitive intervention) and (language* or linguistic* or vocabula* or semantic* or lexic* or word finding of word learning or word naming or word retrieval or word knowledge or morph* or syntax* or gramm* or pragmatic* or conversation or narrativ*)). Vuokaavio tutkimusten sisällyttämisestä katsaukseen on esitetty kuviossa 1. 6

Kuvio 1. Vuokaavio tutkimusten sisällyttämisestä katsaukseen Haku tuotti yhteensä 2856 artikkelia. Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen arvioitavaksi jäi 2690 artikkelia. Ennen varsinaista otsikkojen ja tiivistelmien läpikäymistä opiskelija ja ohjaaja arvioivat toisistaan riippumatta ensin viidenkymmenen ja sen jälkeen 25 satunnaisotannalla poimitun artikkelin otsikot ja tiivistelmät, millä varmistettiin, että valintakriteerit ovat riittävän yhtenäiset. Kierrosten välillä valintakriteereitä tarkennettiin niiden kriteerien osalta, joissa esiintyi eniten epäjohdonmukaisuuksia opiskelijan ja ohjaajan arvioiden välillä. Lopulta arviointien yhdenmukaisuus artikkelien mahdollisesta merkityksellisyydestä tämän katsauksen osalta oli 97%. Toisessa vaiheessa opiskelija luki läpi artikkelien otsikot ja tiivistelmät, ja poimi mukaan otsikon ja tiivistelmän perusteella mahdollisesti valintakriteerit täyttävät artikkelit kokotekstitarkastelua varten. Valintakriteerien mukaan artikkelin 1) tuli olla systemaattinen katsaus tai meta-analyysi, 2) kohderyhmän tuli koostua vähintään 70-prosenttisesti alle 21- vuotiaista lapsista ja nuorista, 3) tutkimuksen oli tarkasteltava kuntoutuksen vaikutusta, 4) kuntoutuksen tuli olla relevanttia suomalaisen neuropsykologisen kuntoutuksen kannalta ja 5) kuntoutuksen kohteena tuli olla kielelliset toiminnot. 7

Tutkimuksen seuraavassa vaiheessa opiskelija pyrki lukemaan läpi kaikki ne 110 artikkelia, jotka otsikon ja tiivistelmän perusteella vaikuttivat täyttävän edellä mainitut valintakriteerit. Viittä artikkelia ei yrityksistä huolimatta saatu käyttöön, joten luettavaksi jäi 105 artikkelia. Tässä kokotekstitarkastelussa käytettiin samoja yllä olevia valintakriteereitä kuin otsikon ja tiivistelmän perusteella tapahtuneessa valinnassa. Mikäli opiskelija oli epävarma artikkelin mukaanotosta, hän konsultoi ohjaajaa. Keskustelun jälkeen saavutettiin 100% yhteisymmärrys mukaan katsaukseen otettavista artikkeleista. Lopulliseen katsaukseen valikoitui 28 artikkelia. Kaikista 28 artikkelista etsittiin tämän katsauksen tutkimuskysymysten kannalta oleelliset tiedot ja koottiin ne työskentelytaulukkoon. Kootut tiedot olivat: artikkelin viite, artikkeliin sisällytettyjen tutkimusten kokonaismäärä ja näihin tutkimuksiin osallistuneiden kokonaismäärä, tutkimukseen osallistuneiden ikä ja mahdolliset diagnoosit, tieto intervention asetelmasta (ryhmä/yksilö), toteuttamispaikasta, toteuttajasta ja määrästä (kuntoutuskerran kesto, kuntoutustapaamisten määrä ja kuntoutuksen kokonaiskesto), kuntoutuksen kohdetaito, intervention tulokset sekä AMSTAR-II -työkalulla saatu arvio artikkelin luotettavuudesta. Vaikka joidenkin artikkelien tutkimuksissa tutkittiin intervention vaikutusta useisiin tulosmuuttujiin, poimittiin tähän katsaukseen vain kielellisiin toimintoihin liittyvät tulosmuuttujat. Yksi artikkeli (Pennington, Goldbart & Marshall, 2005) kokosi yhteen kaksi muuta artikkelia (Pennington, Goldbart & Marshall, 2003 ja Pennington, Goldbart & Marshall, 2004), joten tulosten analysoinnissa käytettiin vain kokoavaa artikkelia, jolloin tarkasteltavien artikkelien määrä väheni 26:een. Tutkimusten laatua arvioitiin AMSTAR II -työkalulla (Shea ym., 2017). Työkalu sisältää 16 kysymystä, joita tarkasteltiin kunkin tässä katsauksessa mukana olevan artikkelin osalta. Seitsemän kriittisintä kysymystä liittyy tutkimussuunnitelman laatimiseen, kirjallisuushaun suorittamiseen, hylkäyskriteerien ilmaisemiseen, vinoumien arviointiin, meta-analyysin menetelmien valintaan, vinoumien vaikutuksen arviointiin tuloksista keskusteltaessa sekä julkaisuvinouman mittaamiseen ja vaikutuksen arviontiin. Opiskelija ja ohjaaja tekivät yhdessä kaksi arviota, minkä jälkeen opiskelija arvioi itsenäisesti loput artikkelit. 8

Tulokset Tutkimusaineisto on esitetty taulukossa 1. Tässä katsauksessa mukana olevat artikkelit sisälsivät yhteensä 438 tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 26068 lasta ja nuorta. Artikkelit pitivät sisällään joukon hyvin heterogeenisia tutkimuksia, jotka erosivat toisistaan niin osallistujien, tutkimusasetelmien, toteutettujen interventioiden, kuntoutuksen kohdetaitojen, tuloksien kuin tutkimusten luotettavuuden suhteen. Tutkittavien ikä vaihteli 0 32,3 ikävuoden välillä. Tutkittavien päädiagnooseja olivat kielellisen kehityksen vaikeus tai viive (9 artikkelia), autismikirjon häiriö (8 artikkelia), cpvamma (2 artikkelia), kehitysvamma (2 artikkelia) tai näiden diagnoosien yhdistelmä. Osa tutkittavista oli kaksikielisiä (2 artikkelia), ja yhdessä artikkelissa (Simpson ym., 2016) tutkittiin kuulovammaisia lapsia ja nuoria. Monissa artikkeleissa tutkittavilla esiintyi kuitenkin useampia diagnooseja, jotka vaihtelivat tutkimuksesta toiseen. Kahdessa artikkelissa (Marulis & Neuman, 2010 ja Wasik & Hindman & Snell, 2016) tutkittiin tavanomaisesti kehittyneiden lasten sanavaraston kehittymistä tukevia interventioita. Artikkelien kuvaamien tutkimusten kuntoutusmenetelmät vaihtelivat erittäin kapeaalaisesta menetelmästä (esim. ns. sähkösanomakielen käyttö kieliopillisesti oikean puheen sijaan, kts. van Kleeck ym., 2010) kokonaisvaltaisiin kuntoutusohjelmiin (esim. monivuotinen Analytic behavior analysis (ABA) -interventio autististen lasten kuntoutuksessa, kts. Spreckley & Boyd, 2010 ja Virués-Ortega, 2010). Suurin osa kuntoutusmenetelmistä oli puheterapeuttisia interventioita, joista osa keskittyi yksittäisen puheterapeuttisen menetelmän vaikutuksen tutkimiseen (esim. puheen uudelleenmuotoilu lapsen kieliopin kehittymistä tukevana tekijänä, kts. Cleave & Becker & Curran & Owen Van Horne & Fey, 2015), kun taas osassa artikkeleita tutkittiin laajasti erilaisten puheterapeuttisten menetelmien vaikuttavuutta kielen ja kommunikaation kehitykseen (kts. esim. Cirrin & Gillam, 2008 ja Cirrin ym., 2010 sekä Law & Garret & Nyet, 2004 ja Law & Plunkett & Stringer, 2011). Tutkimusten interventioiden kokonaiskesto vaihteli yhdestä kerrasta kolmeen vuoteen ja intensiteetti päivittäin toteutetusta interventiosta kerran kuukaudessa tapahtuneeseen 9

kuntoutukseen. Myös yksittäisen kuntoutuskerran kesto vaihteli viidestä minuutista jopa kahdeksaan tuntiin. Osassa tutkimuksia kuntoutuksen määrää ei ollut raportoitu tarkasti erityisesti tilanteissa, joissa interventio oli toteutunut lapsen kotona. Kuntoutusympäristö vaihteli tutkimuksittain. Tyypillisimpiä toteuttamispaikkoja olivat koulu, koti, klinikkaympäristö ja päiväkoti. Suurimmassa osassa tutkimuksia puheterapeutti toimi intervention toteuttajana joko itse tai välillisesti esimerkiksi vanhempia ohjaten. Muita intervention toteuttajia olivat puheterapeuttiopiskelijat ja puheterapian jatko-opiskelijat, puheterapeutin assistentit, vanhemmat jonkin ammattiryhmän ohjauksessa, opettajat, erityisopettajat, koulunkäyntiavustajat, koulun henkilökunta, esikoulun opettajat, päiväkodin henkilökunta, vaikuttavuustutkimuksen toteuttajat ja vertaistuutorit (ammattilaisen ohjauksessa). Kolmessa artikkelissa tutkittiin pääasiassa tietokonepohjaista interventiota, osassa näistä tutkimuksia tietokonetta käytettiin yksin esimerkiksi tietokoneluokassa, osassa läsnä oli aikuinen, esimerkiksi opettaja. Psykologi mainittiin yhtenä intervention toteuttajana kahdessa artikkelissa (Cirrin ym., 2010 ja Spreckley & Boyd, 2009). Cirrinin ja kumppaneiden (2010) artikkelin tutkimuksessa psykologi toimi puheterapeutin assistenttina. Neuropsykologia ei mainittu intervention toteuttajana yhdessäkään artikkelissa. Useissa artikkeleissa mukana olevissa tutkimuksissa intervention toteuttaja oli määritelty epämääräisesti (esim. kliinikko tai ammattilainen), tai jätetty kokonaan määrittelemättä. Artikkelien kuvaamissa tutkimuksissa kuntoutuksen kohdetaito vaihteli yksittäisestä taidosta (esim. kysymisen oppiminen, kts. Raulston ym., 2013) kokonaisvaltaiseen kielen ja kommunikaation kehitykseen (kts. esim. Bowman-Perrott & demarín & Mahadevan & Etchells, 2016 ja Law ym., 2011). Kielen osa-alueista eniten tutkimuksia löytyi sanavaraston kehittymisestä: yhdeksässä tutkimuksessa aktiivinen ja/tai passiivinen sanavarasto oli eritelty kuntoutuksen kohdetaidoksi joko ainoana kohdetaitona tai osana laajempaa kokonaisuutta. Meta-analyysin kautta havaittu vaikutuksen suuruus voidaan luokitella suureksi (efektin koko > 0,80), keskikokoiseksi (efektin koko > 0,50) tai pieneksi (efektin koko > 0,20) (Cohen, 1988). Tässä katsauksessa mukana olevissa artikkeleissa, joissa meta-analyysi oli mahdollista tehdä, kuntoutuksen vaikuttavuus vaihteli pienestä suureen. Kahdessa 10

artikkelissa kuntoutuksen vaikutus yleisiin kielellisiin taitoihin ja kommunikaatioon kuvautui suureksi (Peters-Scheffer & Didden & Korzilius & Sturmey, 2011 ja Virués-Ortega, 2010). Kielen osa-alueita tarkemmin erittelevissä artikkeleissa interventioilla oli suuri vaikutus aktiiviseen ja passiiviseen sanavarastoon (Marulis & Neuman, 2010) ja aktiiviseen sanavarastoon (Law ym., 2004). Myös kieliopin kehittymiseen pystyttiin vaikuttamaan merkittävästi kuntoutuksella (Cleave ym., 2015). Keskisuuri (osittain myös suuri) vaikutus löytyi kuntoutuksen hyödyistä lasten tarinankerrontataitoihin (Petersen, 2011). Oonon, Honeyn ja McConachien (2013) tutkimuksissa löytyi tilastollisesti merkitsevä vaikutus (p < 0.05) autismikuntoutuksessa käytetyn TEACCH-menetelmän hyödyistä lapsen kielelliseen ymmärtämiseen vanhempien arvioimana. Lisäksi useissa muissa artikkeleissa, joissa meta-analyysia ei ollut mahdollista tehdä, saatiin alustavaa näyttöä kuntoutuksen hyödyistä lasten ja nuorten kielellisten taitojen kehittymisessä. Keskenään ristiriitaisia tuloksia on käsitelty pohdintaosiossa. Artikkelien luotettavuus vaihteli suuresti AMSTAR II -työkalulla arvioituna. Osassa artikkeleita mukaan valikoituneiden tutkimuksen laatua pohdittiin perusteellisesti ja ansiokkaasti, jolloin artikkelien luotettavuus oli hyvä. Osa artikkeleita oli kuitenkin AMSTAR II -työkalulla arvioituna luotettavuudeltaan heikkoja tai merkittävän heikkoja. Erityisesti puutteita liittyi vinoumien arviointiin. 11

Kirjoittaja Artikkeliin sisältyvien tutkimusten lukumäärä Bowmann-Perrot ym. (2016) 17 807 Päiväkoti-ikäiset -12. vuosiluokka N Tutkittavien ikä Tutkittavien diagnoosit Interventiomenetelmä Intervention kokonaiskeston, kuntoutuskerran keston ja kuntoutuksen intensiteetin keskiarvo (sulkeissa vaihteluväli) Intervention toteuttaja Kuntoutuksen kohdetaito Tulos Tutkimuksen luotettavuus (AMSTAR-II) English language learners (ESS) (n=363) Oppimisvaikeus (n=168) Kielell. erit.vaikeus (n=4) Kehitysvamma (n=2) Tunne-elämän/käyttäyt. ongelma (n=1) Cable ym. (2011) 11 275 20-47 kk LLE= Late language emergence= selvä ilmaisevan puheen viive 24-36 kk:n iässä Cirrin ym. (2008) 21 772 5 v-12. vuosiluokka Kielellisen kehityksen vaikeus (sekä tuottamisen että vastaanottamisen vaikeus) Cirrin ym. (2010) 5 371 3-11 v Kielellinen vaikeus (esim. kielellisen tuottamisen tai ymmärtämisen vaikeus, mutismi) Vertaistutorointi Fokusoitu stimulaatio, yksittäisten sanojen mallintaminen; yksittäisten sanojen jäljittelyn vaatiminen, perinteinen yksilöllinen puheterapia Kouluikäisten lasten hoidossa Yhdysvalloissa nykyisin yleisesti käytössä olevat kielellisten häiriöiden kuntoutusmenetelmät (suuri määrä erilaisia mentelmiä) Puheterapian menetelmät (suuri määrä erilaisia menetelmiä) 10 vko (1-21 vko), 32 min/krt (15-90 min), 4 krt/vko (ei määrit.) ei määrit. (10 vko-6 kk), ei määrit (30-180 min), ei määrit. (1 krt/vko-11krt/6kk) Vertaistuutori, ohjaajana opettaja/ koulunkäynninavustaja/ interventiotutkimuksen toteuttaja/ lukemisen asiantuntija Puheterpeutti, puheterapeutin ohjauksessa vanhemmat, puheterapian jatko-opiskelijat, erityisopettaja, edellä mainittujen yhdistelmät ei määrit. (2 vko-1 lukuvuosi), Vaikuttavuustutkimuksen ei määrit. (15-60 min), toteuttaja, tutkimusassistentti, ei määrit. (päivittäin-1 krt/vko) opettaja, koulun henkiökunta, puheterapeutti, puheterapeutin ohjauksessa puheterapian 2. vuoden opiskelijat ja jatkoopiskelijat ei määrit. (12 vko-3 v) Puheterapeutti, ei määrit. (5-120 min) puheterapeutin ohjauksessa ei määrit. (päivittäin-1krt/vko) assistentti (koulutukseltaan psykologi) ja vanhemmat terapeutin (ei tarkemmin määritelty) ohjauksessa Kielelliset taidot Kiellisen ilmaisun lisääntyminen Morfologia, semantiikka/sanavarasto, fonologinen tietoisuus, kielellinen prosessointi, pragmatiikka/diskurssi Sanavarasto, kommunikaatio, puheen tuotto, sosiaalinen kommunikaatio, kerronta ELL-lapset ja nuoret Critically low hyötyivät vertaistutoroinnista. Kielellinen ilmaisu parani Low strandardoiduilla testeillä mitattuna. Sanavarasto lisääntyi ja ilmaisujen pituus kasvoi. Effect size artikkelin läpikäymissä hyvälaatuisissa tutkimuksissa keskisuuresta suureen (meta-analyysia ei tehty). Positiivisia tuloksia saatiin sekä perinteisestä puheterapiasta että vanhempien toteuttamasta interventiosta. Effect size vaihteli artikkelien Low läpikäymistä hyvälaatuisista tutkimuksista pääasiassa keskisuuresta suureen (metaanalyysiä ei tehty). Saatiin näyttöä siitä, että Critically low luokassa toteutettu puheterapeutin antama kuntoutus voi olla vähintään yhtä tehokasta kuin vastaanotolla toteutettu puheterapia osassa kuntoutuksen kohdetaitoja (esim. sanavarasto). Lisäksi todettiin, että puheteraputin assistentin antama puheterapia voi olla tehokasta puheterapeutin ohjaamana. Cleave ym. (2015) 35 851 18 kk-10 v Late talkers= Puheen uudelleenmuotoilu selvä ilmaisevan puheen viive (recast) 24-36 kk:n iässä Downin syndrooma Lievä kehitysvamma ei määrit (4 pv-40 vko) ei määrit. (10 min-4 h) päivittäin-1 krt/kk Puheterapeutti, puheterapeutin ohjauksessa puheterapian opiskelijat ja vanhemmat Kielioppi Puheen uudelleenmuotoilu (recast) kehittää lapsen kielioppia. Effect size 0,96, 95% luottamusväli 0,76-1,17 (välittömät tulokset) ja 0,76, 95% luottamusväli 0,46-1,06 (viivästetyt tulokset). Critically low Durán ym. (2016) 26 1646 2-6 v Kaksikieliset lapset, joilla Mm. kaksikielisten ohjeiden kielellinen häiriö tai riski siihen käyttö ryhmässä, erilaiset tuki-/interventio-ohjelmat, vanhempien ohajus ja kotona tapahtuva harjoittelu ei määrit. (3 vko-1 v) ei määrit. (15 min-8 h) ei määrit. (päivittäin-1 krt/kk) Taulukko 1 (1/5) Opettaja, jatko-opiskelijat, vanhemmat ammattilaisen ohjauksessa, päiväkodin henkilökunta Kiellliset taidot (esim. aktiivinen/passiivinen sanavarasto, syntaksi, morfologia, fonologia) Kaksikieliset tai L1:een kohdistuvat interventiot vaikuttivat suurimmassa osaassa tutkimuksia positiivisesti sekä kotikielen että L2-kielen kehittymiseen, effect size vaihteli tutkimuksissa pienestä keskisuureen. Low 12

Kirjoittaja Artikkeliin sisältyvien tutkimusten lukumäärä N Tutkittavien ikä Tutkittavien diagnoosit Interventiomenetelmä Intervention kokonaiskesto, kuntoutuskerran kesto, kuntoutuksen intensiteetti (keskiarvo ja sulkeissa vaihteluväli) Intervention toteuttaja Kuntoutuksen kohdetaito Tulos Tutkimuksen luotettavuus (AMSTAR-II) Goodwin ym. (2010) 17 340 esikoulu-12. luokka-aste Tavanomaisesti oppivat Lukemisen tai kirjoittamisen vaikeus Puheen viive tai kielellinen viive Huono lukutaito Kaksikielisyys Morfologian opettaminen (erilaisia interventioita) ei määrit. (3 vko-8 kk) ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (ei määrit.) Ei määrit. Luetunymmärtäminen, morfologinen tietoisuus, fonologinen tietoisuus, oikeinkirjoitus, sanavarasto, lukemisen sujuvuus Morfologian opettamisella on positiivinen vaikutus tutkittuihin kohdetaitoihin. Overall effect size 0,33, 95% luottamusväli 0,18-0,47 (keskisuuri vaikutus). Effect size vaihteli eri kohdetaitojen välillä 0,20-0,49. Critically low Goodwin ym. (2013) 30 13 samaa tutkimusta kuin edeltävässä artikkelissa (Goodwin ym., 2000) 5718 esikoulu-12. luokka-aste Tavanomaisesti oppivat Lukemisen tai kirjoittamisen vaikeus Puheen viive tai kielellinen viive Huono lukutaito Kaksikielisyys Morfologian opettaminen (erilaisia interventioita) Hampton ym. (2016) 26 1738 0-7 v (ka 3,3 v) Autismikirjon häiriö Autismin ei määrit. (6-104 vko) varhaiskuntoutusmenetelmät ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (1-40 h/vko) ei määrit. (1 krt-1 kouluvuosi) Interventiotutkimuksen ei määrit. (20-60 min) toteuttaja, opettaja, koulun ei määrit. (päivittäin-1 krt/vko) henkilökuntaan kuuluva työntekijä interventiotutkimuksen toteuttajan ohjauksessa Kliinikko (ei määritelty), vanhemmat (ei määritelty, kenen ohjannassa) Luetunymmärtäminen, morfologinen tietoisuus, fonologinen tietoisuus, oikeinkirjoitus, sanavarasto, lukemisen sujuvuus Puheen kehitys Morfologian opettamisella on positiivinen vaikutus tutkittuihin kohdetaitoihin. Overall effect size 0,32, 95% luottamusväli 0,18-0,47 (keskisuuri vaikutus). Effect size vaihteli eri kohdetaitojen välillä 0,30-0,59. Low Verrattuna perinteisiin Low kuntoutusmenetelmiin varhaiskuntoutus oli tutkimusten mukaan tehokkaampaa. Effect size 0,26, 95% luottamusväli 0,11-0,42. Kliinikon ja vanhempien yhdessä toteuttama kuntoutus oli tehokkaampaa kuin kliinikon tai vanhemman yksin toteuttama kuntoutus. Law ym. (2004) 33 1726 Iän keskiarvon vaihteluväli 2,01-6,10 v Kielellisen kehityksen viive Puheterapian menetelmät (suuri määrä erilaisia menetelmiä) ei määrit. (4 vko-8,4 kk) Kliinikko ei määrit. (kuntoutusta 9-450 (ei määritelty), vanhemmat (ei min/vko) määritelty, kenen ohjannassa) ei määrit. (kuntoutusta 9-450 min/vko) Fonologinen tuottaminen ja ymmärtäminen, sanavarasto ja syntaksi Puhterapia voi olla hyödyllistä Low fonologisen tuottamisen (effect size 0,44, 95% luottamusväli 0,01-0,86) ja aktiivisen sanavaraston (effect size 0,98, 95% luottamusväli -0,59-2,56) kuntoutuksessa. Vaihtelevia tuloksia saatiin syntaksin tuoton vaikeuksien kuntoutuksesta. Näyttöä ei saatu puheen ymmärtämisen kuntoutuksesta. Law ym. (2011) 19 148 3-13 v Kielellisen kehityksen vaikeus ja käyttäytymisen ongelma Puhteterapian menetelmät Marulis ym. (2010) 67 5929 0-6 v Ei diagnoosia Paljon erilaisia interventioita, joista tärkeimmät satukirjan lukeminen ja vuorovaikutteinen lukeminen ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (ei määrit.) Mediaani 42 pv (1-270 pv) Mediaani 20 min (7-60 min) Mediaani 18 krt (1-180 krt) Opettaja, kliinikko (ei määritelty), tavanomaisesti kehittynyt ikätoveri aikuisen ohjauksessa, vanhemmat (ei määritelty, kenen ohjauksessa) Vaikuttavuustutkimuksen toteuttaja, opettaja/esikoulun opettaja, "treenattu" vanhempi, päiväkodin henkilökunta Kommunikaatio Sanojen oppiminen (aktiivinen ja passiivinen) Kaikissa tutkimuksissa puheterapeuttiset menetelmät paransivat kommunikaatiota Kielellisillä interventiolla on vaikutusta lasten sanojen oppimiseen. Overall effect size 0,88, 95% vaihteluväli 0,76-1,01. Low Critically low Taulukko 1 (2/5) 13

Kirjoittaja Artikkeliin sisältyvien tutkimusten lukumäärä N Tutkittavien ikä Tutkittavien diagnoosit Interventiomenetelmä Intervention kokonaiskesto, kuntoutuskerran kesto, kuntoutuksen intensiteetti (keskiarvo ja sulkeissa vaihteluväli) Intervention toteuttaja Kuntoutuksen kohdetaito Tulos Tutkimuksen luotettavuus (AMSTAR-II) Oono ym. (2013) 17 919 17 kk-6 v Autismikirjon häiriö Vanhempien toteuttama autismin varhaiskuntoutus ei määrit. (1 vko-2 v) tyypillisesti 2-3 h/kerta (ei määrit.) ei määrit. (2 krt/pv-1 krt/kk) Terapeutin (ei määritelty) ohjauksessa vanhemmat, puheterapeutti Kieli ja kommunikaatio Vanhempien toteuttama High varhaiskuntoutus vaikutti vanhempien arvion mukaan positiivisesti lapsen kielelliseen ymmärrykseen (mean difference=36,26, 95% luottamusväli 1,31-71,20, p<0,05). Muutosta ei havaittu suorilla mittaustavoilla (testaus tai suora havainnointi). Muihin kielen ja kommunikaation osa-alueisiin intervention ei todettu vaikuttavan. Pennington ym. (2005) 11 46 8 kk-17 v CP-vamma, joista osalla Puheterapian menetelmät kehitysvamma ja osalla muita (suora tai epäsuora diagnooseja (esim. kielellisen puheterapia) kehityksen viive) ei määrit. (1 krt-40 vko) ei määrit. (10-90 min) ei määrit. (2 krt/pv- 5 krt/10-12 vko) Puhteterapeutti, puheterapeutin ohjauksessa vanhemmat ja puheterapeutin assistentti Kommunikaatio Pienen otoskoon vuoksi Moderate ei ole mahdollista tehdä päätelmiä suoran tai epäsuoran puheterapian vaikutuksesta CPvammaisten lasten kommunikaatiotaitoihin. Tutkimuksissa löytyi kuitenkin viitteitä interventioiden positiivisesta vaikutuksesta kommunikaatioon. Petersen (2011) 9 167 3-21 v Kielellisen kehityksen viive ja/tai oppimisvaikeus Narrative based -interventiot, menetelminä mm. tarinan toistaminen ja/tai oman tarinan luominen ei määrit. (2 krt-12 vko) ei määrit. (20-120 min) ei määrit. (2-4 krt/vko) Ei määrit. Tarinankerrontataidot Narrative based -interventiot vaikuttivat positiivisesti lapsen tarinankerronnan makrostruktuuriin, esim. tarinan rakenteeseen ja tarinan sisällön kompleksisuuteen (effect size 0,73-1,57). Lisäksi jonkinlaista näyttöä positiivisesta vaikutuksesta myös tarinan mikrostruktuuriin (esim. konjuktiot, adverbit, ilmaisujen pituus, tarinan pituus). Critically low Peters-Scheffer ym. (2011) 11 344 33,56-65,68 kk Autismikirjon häiriö, osalla myös kehitysvamma Applied behavior analysis ei määrit. (10 kk-2 v) (ABA) -pohjainen Early ei määrit. (kuntoutusta 12,5- Intensive Behavioral 38,6 h/vko) Intervention (EIBI) -interventio ei määrit. (kuntoutusta 12,5-38,6 h/vko) Ei määrit. Kielellinen tuottaminen ja ymmärtäminen Early Intensive Critically low Behavioral Intervention (EIBI) paransi merkittävästi lapsen kielellistä tuottamista (effect size 1.10, luottamusväliä ei saatavilla) ja kielellistä ymmärtämistä (effect size 2.91, luottamusväliä ei saatavilla) Taulukko 1 (3/5) 14

Kirjoittaja Artikkeliin sisältyvien tutkimusten lukumäärä N Tutkittavien ikä Tutkittavien diagnoosit Interventiomenetelmä Intervention kokonaiskesto, kuntoutuskerran kesto, kuntoutuksen intensiteetti (keskiarvo ja sulkeissa vaihteluväli) Intervention toteuttaja Kuntoutuksen kohdetaito Tulos Tutkimuksen luotettavuus (AMSTAR-II) Ramdoss ym. (2011) 10 70 3-14 v Autismikirjon häiriö, osalla myös kehitysvamma Tietokonepohjainen interventio ei määrit. (2 pv-16,9 vko) Tietokonepohjainen ei määrit. (10-45 min) interventio. Osassa tutkimuksia ei määrit. (päivittäin-3 krt/vko) läsnä aikuinen, osassa lapset harjoitteliva itsenäisesti. Kommunikaatiotaidot Alustavia tuloksia siitä, että Critically low tietokonepohjaiset interventiot voivat parantaa autististen lasten kommunikaatiotaitoja. N pieni ja tutkimusten luotettavuus huono, joten yleistyksiä ei voi tehdä. Raulston ym. (2013) 21 62 2 v 9 kk-25 v, mediaani 7 v 9 kk Autismikirjon häiriö Kysymisen opettaminen. ei määrit. (ei määrit.) Menetelminä mm. ei määrit. (ei määrit.) palkitseminen, mallintaminen ei määrit. (ei määrit.) ja tilanteen muokaammista siten, että se olisi motivoiva kysymyksen kysymiselle. Terapeutti (ei määritelty) Kysymisen oppiminen Artikkelin tutkimuksissa oli viitteitä siitä, että kysymisen opettaminen lapsille ja nuorille, joilla oli autismikirjoin häiriö, oli mahdollista. Critically low Roberts ym. (2011) 18 680 15-77 kk Kielellinen häiriö (primaari tai sekundaari), osalla tutkittavista autismi (3 tutkimusta) tai älyllinen kehitysvamma (4 tutkimusta) Vanhempien toteuttamat kielelliset interventiot ei määrit. (10-52 vko) ei määrit. (kuntoutusta yht. 13-36 h) ei määrit. (kuntoutusta yht. 13-36 h) Vanhemmat ammattilaisen (ei määritelty) ohjauksessa Kielelliset taidot (suurimmassa osassa tutkimuksia arvioitiin aktiivista sanavarastoa). Vanhempien toteuttamat Critically low kielelliset interventiot ovat hyödyllisiä pienten lasten kielellisten taitojen kehityksessä, effect size - 0,15-0.82 riippuen kohdemuuttujasta (kielellisen kehityksen osa-alue) ja verrokkiryhmästä. Simpson ym. (2016) 10 116 3-20 v Pysyvä kuulovamma Tietokonepohjainen interventio ei määrit. (21,4 tuntiakouluvuosi) ei määrit. (10 min-ei määrit.) ei määrit. (päivittäinei määrit.) Tietokone Puhe ja kielelliset taidot Ei löytynyt varsinaista näyttöä tietokonepohjaisten interventioiden hyödystä kuulovammaisten lasten puheen ja kielellisten taitojen kehityksen tukemisessa, mutta alustavia positiivisa tuloksia saatiin. N pieni ja tutkimusten luotettavuus huono. Critically low Spreckley ym. (2009) 4 76 18 kk-6 v Autismikirjon häiriö Applied behavior intervention (ABI) ei määrit. (12-46 kk) ei määrit. (ei määrit., 18-39 h/vko) päivittäin (päivittäin) Erityisopettaja, opettaja, Kielellinen kehitys puheterapeutti, psykologi tai terveydenhuollon opiskelija suoraan tai välillisesti vanhemman/hoitajan ohjannan kautta ABI ei parantanut autististen Critically low lasten kiellistä tuottamista (effect size 0,37, 95% luottamusväli -0,09-0,84) eikä kielellistä ymmärtämistä (effect size 0,29, 95% luottamusväli -0,17-0,74) Strong ym. (2010) 6 1286 6-12,5 v Keskimääräistä heikommat kielelliset taidot tai kielellisen kehityksen viive tai heikko lukutaito Tietokonepohjainen Fast ForWord -interventio Taulukko 1 (4/5) ei määrit. (20 pv-6 vko) ei määrit. (44-100 min) ei määrit. (3 krt/pva-5 pv/vko) Tietokone Suullinen kielitaito Fast ForWord -tietokonepohjainen interventio ei parantanut lasten suullista kielitaitoa (effect size kielellinen ymmärtäminen 0,01, 95% luottamusväli -0,25-0,28 ja kielellinen tuottaminen -0,04, 95% luottamusväli -0,33-0,25). Low 15

Kirjoittaja Artikkeliin sisältyvien tutkimusten lukumäärä N Tutkittavien ikä Tutkittavien diagnoosit Interventiomenetelmä Intervention kokonaiskesto, kuntoutuskerran kesto, kuntoutuksen intensiteetti (keskiarvo ja sulkeissa vaihteluväli) Intervention toteuttaja Kuntoutuksen kohdetaito Tulos Tutkimuksen luotettavuus (AMSTAR-II) van Kleeck ym. (2010) 10 212 1 v 6 kk-15 v 9 kk Tavanomaisesti kehittyneet Kehitysviive tai kehitysvamma Virués-Ortega (2010) 22 836 Iän keskiarvon vaihteluväli 22,6-66,3 kk Ns. sähkösanomakielen käyttö (kieliopillisesti oikean puheen sijaan) Autismi (15 tutkimusta) Applied behavior analytic Autismi ja/tai määrittelemätön (ABA) -interventio kehityshäiriö (7 tutkimusta) ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (12-407,34 vko) ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (5,85-45 h/vko) Aikuinen (ei määritelty) Terapeutti (ei määritelty), vanhemmat (4 tutkimusta, ei määritelty, kenen ohjannassa) Kielellinen ymmärtäminen ja/tai tuottaminen Kielellinen kehitys (mm. ymmärtäminen, tuottaminen) Sähkösanomakielen käyttö ei vaikuttanut positiivisesti lapsen kielelliseen ymmärtämiseen tai tuottamiseen ABA-interventio paransi Low kielellistä ymmärtämistä (effect size 1,478 95% luottamusväli 0,96-1,97), tuottamista (effect size 1,47, 95% luottamusväli 0,85-2,08) ja yleistä kielellistä kykyä (effect size 1,07, 95% luottamusväli 0,34-1,79) Critically low Virués-Ortega ym. (2013) 13 172 2,5-32,3 v Autismi Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH) ei määrit. (1-36 vko) ei määrit. (ei määrit.) ei määrit. (1,5-30 h/vko) Ammattilainen (suurin osa Verbaaliset taidot virallisen TEACCH-koulutuksen saaneita), ammattilaisen kouluttama vanhempi TEACCH-ohjelma vaikutti positiviisesti verbaalisiin taitoihin (effect size 0,36, 95% luottamusväli -0,01-0,72) Low Wasik ym. (2016) 36 2761 3-6 v Ei diagnoosia Kirjojen lukeminen ei määrit. (1 pv-1 kouluvuosi) ei määrit. (10-30 min) ei määrit. (päivittäin- 108 krt/7kk) Opettaja, vaikuttavuustutkimuksesanavarasto Kirjojen lukeminen kasvatti Low lasten sanavarastoa merkittävästi (selittää 8-10% varianssista). Opittujen sanojen määrä kuitenkin suhteellisen pieni. Lukemistilanteen synnyttämä aikuisen ja lapsen välinen vuorovaikutus näyttäytyi merkittävänä tekijänä sanojen oppimisessa. Huom! Katsaukseen valittu mukaan vain tutkimuksia, joissa saatu positiviisia tuloksia sanavaraston kehittymisestä. Taulukko 1 (5/5) 16

Pohdinta Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa selvitettiin neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuutta lasten kielellisten häiriöiden hoidossa. Tähän katsaukseen sisällytetyistä artikkeleista suurimmassa osassa saatiin näyttöä tai vähintään viitteitä siitä, että kielellisiin taitoihin, niiden kehitykseen ja kielellisiin vaikeuksiin voidaan vaikuttaa myönteisesti erilaisilla interventioilla. Vahvinta näyttöä löytyi kuntoutuksen vaikuttavuudesta yleisiin kielellisiin taitoihin ja kommunikaatioon, aktiiviseen ja/tai passiiviseen sanavarastoon, kieliopin kehittymiseen sekä tarinankerrontataitoihin. Tuloksista löytyi jonkin verran ristiriitaisuutta. Esimerkiksi autististen lasten kanssa käytetty Applied Behavior Analysis (ABA) -kuntoutus paransi Virués-Ortegan (2010) artikkelin mukaan autististen lasten kielellistä ymmärtämistä ja tuottamista sekä yleistä kielellistä kyvykkyyttä. Sen sijaan Spreckelyn & Boydin (2009) katsauksessa ei havaittu intervention vaikuttavuutta. Spreckelyn & Boydin (2009) artikkelissa ABA-interventiota verrattiin kussakin tutkimuksessa johonkin muuhun autismikuntoutuksessa käytettyyn interventioon, kun taas Virués-Ortegan (2010) artikkelissa osassa tutkimuksia kontrolliryhmä ei osallistunut mihinkään muuhun interventioon, mikä on voinut vääristyneesti korostaa tutkitun intervention vaikuttavuutta. Tietokonepohjaisten interventioiden vaikuttavuutta tutkivissa artikkeleissa tulosten välillä oli myös eroja. Kahdessa artikkelissa (Ramdoss ym., 2010 ja Simpson ym., 2015) saatiin alustavaa näyttöä siitä, että tietokonepohjaisella kuntoutuksella voidaan vaikuttaa myönteisesti kielen ja kommunikaatiotaitojen kehitykseen useilla osa-alueilla tarkasteltuna. Molemmissa artikkeleissa oli kuvattu useita erilaisia tietokonepohjaisia menetelmiä. Artikkelien otoskoko oli kuitenkin hyvin pieni, ja tutkimusten luotettavuus heikko, minkä vuoksi näihin alustaviin tuloksiin on syytä suhtautua varauksellisesti. Sen sijaan Strongin ja kumppaneiden (2011) artikkelissa, jonka sisältämät tutkimukset olivat myös laadultaan kahden edellä mainitun artikkelin tutkimuksia luotettavampia, todettiin, ettei FastForWord -tietokoneohjelma parantanut lasten suullista kielitaitoa. Tietokonepohjaisessa kuntoutuksessa siis ainakin käytettävä ohjelmisto määrittelee kuntoutuksen hyötyjä. Puheterapeutin toteuttamat interventiot todettiin pääasiassa vaikuttaviksi. Ainoastaan van Kleeckin ja kumppaneiden (2010) artikkelissa todettiin, että hyvin kapea-alainen 17

menetelmä, niin sanottu sähkösanomakielen käyttäminen kieliopillisesti oikean puheen sijaan, ei vaikuta lapsen kielelliseen ymmärtämiseen tai tuottamiseen. Tuloksia puheterapian hyödyistä saatiin niin puheterapeutin suoraan kuin välillisesti, esimerkiksi vanhempien tai opettajan kautta, toteutetuista interventioista. Näyttöä kuntoutuksen myönteisistä vaikutuksista löytyi eri tutkimuksissa sekä yksilö- että ryhmätilanteissa erilaisissa toimintaympäristöissä. Vaikka psykologin rooli oli katsauksessa mukana olevissa tutkimuksissa vähäinen, tutkitut kielen kuntoutukseen kohdistuvat interventiot ovat sovellettavissa suurilta osin myös neuropsykologisen kuntoutuksen kontekstissa. Tässä katsauksessa pelkkään puheeseen liittyvä kuntoutus (esim. äännevirheiden hoito) on rajattu tutkimuksen ulkopuolelle, koska perinteisesti puhe rajautuu pois psykologien toimintakentästä. Erityisesti välillisesti muiden, esimerkiksi vanhempien tai opettajan kautta, toteutettu kuntoutus nousi katsauksessa esiin tuloksellisena menetelmänä, jota suomalaisessa neuropsykologisessa kuntoutuksessa on hyödynnetty vielä varsin vähän. Myönteisiin tuloksiin voi osaltaan vaikuttaa raportointiharha, eli tutkimuksia, joissa ei pystytä osoittamaan kuntoutuksen vaikuttavuutta, ei julkaista. Toisaalta tässä katsauksessa on mukana myös muutamia artikkeleita, joissa todetaan, ettei tutkitulla interventiolla ollut vaikutusta kielellisiin toimintoihin (Simpson ym., 2015; Spreckely & Boyd, 2009; Strong & Torgerson & Torgerson & Hulme, 2011 ja van Kleeck ym., 2010). Osassa katsauksen artikkeleita mukaan otettujen tutkimusten laatu oli niin heikko tai otoskoko pieni, että varsinaisia johtopäätöksiä kuntoutuksen hyödystä ei voitu tehdä. Edellä mainittujen puutteiden ja myös varsin heterogeenisten tutkimusten vuoksi metaanalyysin tekeminen oli useissa artikkeleissa mahdotonta, minkä vuoksi kuntoutuksen tuloksellisuuden näyttö jäi monissa artikkeleissa alustavalle asteelle. Myös artikkelien luotettavuus vaihteli AMSTAR II -työkalulla mitattuna merkittävän heikosta hyvään. Erityisesti vinoumien arviointi oli useissa artikkeleissa puutteellista. Tämän katsauksen perusteella lasten kielellisten häiriöiden neuropsykologisesta kuntoutuksesta ei ole olemassa suoraa tutkimusnäyttöä. Pääasiassa muiden ammattiryhmien toteuttaman kielellisen kuntoutuksen hyödyistä saatu tutkimusnäyttö viitannee kuitenkin siihen, että myös psykologin tai neuropsykologin toteuttama kuntoutus on todennäköisesti tuloksellista lasten kielellisten häiriöiden hoidossa. 18

Lähteet *-merkintä lähdeviitteen alussa tarkoittaa tässä katsauksessa mukana olevaa artikkelia Bishop, D. & Snowling, M. & Thompson, P. & Greenhalgh, T. & CATALISE-2 consortium (2017). Phase 2 of CATALISE: a multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development: Terminology. A Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58 (10), 1068 1080. *Bowman-Perrott, L. & demarín, S. & Mahadevan, L. & Etchells, M. (2016). Assessing the academic, social, and language production outcomes of English language learners engaged in peer tutoring: a systematic review. Education and Treatment of Children, 39 (3), 359-388. *Cable, A. & Domsch, C. (2010). Systematic review of the literature on the treatment of children with late language emergence, International Journal of Language & Communication Disorders, 46 (2), 138 154. *Cirrin, F. & Gillam, R (2008). Language intervention practices for school-age children with spoken language disorders: A systematic review. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 39, 110-137. *Cirrin, F. & Schooling, T. & Nelson, N. & Diehl, S. & Flynn, P. &, Staskowski, M. & Torrey, T. & Adamczyk, D. (2010) Review: effects of different service delivery models on communication outcomes for elementary school age children. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 41, 233-264. *Cleave, P. & Becker, S. & Curran, M. & Owen Van Horne, A. & Fey, M. (2015). The efficacy of recast in language intervention: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Speech-Language Pathology, 24, 237 255. Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. New York, NY: Routledge Academic. 19

*Durán, L. & Hartzheim, D. & Lund, E. & Simonsmeier, V. & Kohlmeier, T. (2016). Bilingual and home language interventions with young dual language learner: a research synthesis. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 47, 347 371. *Goodwin, A. & Ahn, S. (2010). A Meta-Analysis of morphological interventions: effects on literacy achievement of children with literacy difficulties. Annals Of Dyslexia, 60, 183 208. *Goodwin, A. & Ahn, S. (2013). A meta-analysis of morphological interventions in English: effects on literacy outcomes for school-age children. Scientific Studies of Reading, 17 (4), 257 285. *Hampton, L. & Kaiser, A. (2016). Intervention effects on spoken-language outcomes for children with autism: a systematic review and meta-analysis. Journal of Intellectual Disability Research, 60 (6), 443 463. ICD-10. Tautiluokitus. 2. painos. Stakes 1999. Kalska, H. & Poutiainen, E. (2011). Neuropsykologinen kuntoutus. Teoksessa Juva, K. & Hublin, C. & Kalska, H. & Korkeila, J. & Sainio, M. & Tani, P. & Vataja, R. (toim.) Kliininen neuropsykiatria (s. 398 403). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Kielellinen erityisvaikeus (dysfasia, lapset ja nuoret). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Foniatrit ry:n ja Suomen Lastenneurologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 27.4.2018). Saatavilla internetistä: www.kaypahoito.fi *Law, J. & Garret, Z. & Nye, C. (2004). The efficacy of treatment for children with developmental speech and language delay/disorder: A meta-analysis. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 47, 924 943. *Law, J. & Plunkett, C. & Stringer, H. (2011). Communication interventions and their impact on behaviour in the young child: A systematic review. Child Language Teaching and Therapy, 28 (1), 7 23. 20

*Marulis, L. & Neuman, S. (2010). The effects of vocabulary intervention on young children s word learning: a meta-analysis. Review of Educational Research, 80 (3), 300 335. Nukari, J. & Poutiainen, E. & Nybo, T & Hämäläinen, P. & Kalska, H. (2012) Kuvaus aikuisten neuropsykologien kuntoutuksen käytännöistä. Psykologia, 47, 213 219. *Oono, IP. & Honey EJ & McConachie, H. (2013). Parent-mediated early interventions for young children with autism spectrum disorder (ASD) (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4, Art. No.: CD009774. DOI: 10.1002/14651858.CD009774.pub2. *Pennington, L. & Goldbart, J. & Marshall, J. (2003). Speech and language therapy to improve the communication skills of children with cerebral palsy (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3, Art. No.: CD003466.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003466.pub2. *Pennington, L. & Goldbart, J. & Marshall, J. (2004). Interaction training for conversational partners of children with cerebral palsy: a systematic review. International Journal of Language and Communication Disorders, 39 (2), 151 170. *Pennington, L. & Goldbart, J. & Marshall, J. (2005). Direct speech and language therapy for children with cerebral palsy: findings from systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 47, 57 63. *Petersen, D. (2011). A systematic review of narrative-based language intervention with children who have language impairment. Communication Disorders Quarterly, 32 (4), 207 220. *Peters-Scheffer, N. & Didden, R. & Korzilius, H. & Sturmey, P. (2011). A meta-analytic study on the effectiveness of comprehensive ABA-based early intervention programs for children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 5 (1), 60 69. *Ramdoss, S. & Lang, R. & Mulloy, A. & Franco, J. & O Reilly, M. & Didden, R. & Lancioni, G. (2010). Use of computer-based interventions to teach communication skills to children with autism spectrum disorders: A systematic review. Journal of Behavioral Education, 20, 55 76. 21

*Raulston, T. & Carnett, A. & Lang, R. & Tostanoski, A. & Lee, A. & Machalicek, W. & Sigafoos, J. & O Reilly, M. & Didden, R. & Lancioni, G. (2013). Teaching individuals with autism spectrum disorder to ask questions: A systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 7, 866 878. *Roberts, M. & Kaiser, A. (2011). The effectiveness of parent-implemented language interventions: A Meta-Analysis. American Journal of Speech-Language Pathology, 20, 180 199. Shea, B. & Reeves, B. & Wells, G. & Thuku, M & Hamel, C. & Moran, J. & Moher, D. & Tugwell, P. & Welch, V. & Kristjansson, E. & Henry, D. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised of non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BJM. 2017 Sep 21;358:j4008. *Simpson, A. & El-Refaie, A. & Stephenson, C. & Phoebe Chen, Y-P., Deng, D. & Erickson, S. & Tay, D. & Morris, M. & Doube, W. & Caelli, T. (2015). computer-based rehabilitation for developing speech and language in hearing-impaired children: a systematic review. Deafness & Education International, 17 (2), 111 119. *Spreckley, M. & Boyd, R. (2009). Efficacy of applied behavioral intervention in preschool children with autism for improving cognitive, language, and adaptive behavior: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Pediatrics, 154 (3), 338 344. *Strong, G. & Torgerson, C. & Torgerson, D. & Hulme, C. (2011). A systematic metaanalytic review of evidence for the effectiveness of the Fast ForWord language intervention program. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52 (3), 224 235. Suomen Neuropsykologinen Yhdistys r.y. Lasten neuropsykologinen kuntoutus -esite. (viitattu 6.4.2018). Saatavilla internetistä: www.neuropsykologia.fi. Suomen Psykologiliiton ja Suomen Psykologisen Seuran Tieteellinen neuvottelukunta (2012). Neuropsykologinen kuntoutus suositus hyvistä käytännöistä aikuispotilailla. Psykologia, 47, 210 212. Tomblin, J.B. & Records, N.L. & Buckwalter, P. & Zhang, X. & Smith, E. & O Brien, M. (1997) Prevalence of specific language impairment in kindergarten children. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 40, 1245 1260. 22

*Van Kleeck, A. & Schwarz, A. & Fey, M. & Kaiser, A. & Miller, J. & Weitzman, E. (2010). Should we use telegraphic or grammatical input in the early stages of language development with children who have language impairments? A meta-analysis of the research and expert opinion (2010). American Journal of Speech-Language Pathology, 19, 3 21. *Virués-Ortega, J. (2010). Applied behavior analytic intervention for autism in early childhood: Meta-analysis, meta-regression and dose-response meta-analysis of multiple outcomes. Clinical Psychology Review, 30, 387 399. *Virués-Ortega, J. & Julio, F. & Pastor-Barriuso, R. (2013). The TEACCH program for children with autism: A meta-analysis of intervention studies. Clinical Psychology Review, 33, 940 953. *Wasik, B. & Hindman, A. & Snell, E. (2016). Book reading and vocabulary development: A systematic review. Early Childhood Research Quarterly, 37, 39 57. 23