Ulkoinen laadunarviointi vuonna 2011 Ulla Tiikkainen Labquality-päivät 11.2.2011
Ensimmäiset askeleet EQAssa EQA pioneerit Suomessa totesivat jo yli 40 vuotta sitten kliinisen kemian laboratoriotutkimusten vertailtavuuden eri laboratorioiden kesken heikoksi. Tämän johdosta ryhdyttiin eri puolilla maata keräämään kokoomaseerumipuuleja ja tutkituttamaan niitä yliopistollisten keskussairaaloiden laboratorioissa Toiminnan käynnistäjiä olivat ylikemisti Nils-Erik Saris, kemisti Matti Nuutisen, kemisti Sakari Närväsen ja kemisti Aulis Hyvärinen
Labquality perustettiin 1971 Kliinisten Laboratoriotutkimusten Laaduntarkkailu Oy:n perustava kokous pidettiin 8.6.1971 Meilahden sairaalassa Kokouksessa olivat edustettuina Suomen Kliinisen Kemian ja Fysiologian Yhdistys ry, Sairaalaliitto ry, Suomen Lääkäriliitto ry, Suomen kemistiliitto ry, Suomen Punaisen Ristin Veripalvelu ry, Lääkärikeskusten Yhdistys ry, Suomen Kliiniset Yksityislaboratoriot ry Toimialana oli kliinisen laboratorio-tutkimuksen edistäminen Suomessa harjoittamalla mm. laaduntarkkailunäytteiden jakelua laboratorioille sekä keräämällä ja käsittelemällä analyysitulokset tutkia laboratorioiden suoritustasoa.
Vuonna 2011 tavoitteita laboratoriotoiminnassa Laboratoriotulosten oikeellisuus Laboratoriotulosten samankaltaisuus määritysajasta ja määrityspaikasta riippumatta Yhteiset, jopa maailmanlaajuiset, viitearvot Asiakkaamme, potilaat ja lääkärit, ajattelevat, että laboratoriotulosten tulee olla tarkkoja ja toisiinsa verrattavia, meidän tulee tuottaa sellaisia tuloksia laboratorioissa
Laboratoriotuloksia käytetään kliinisiin päätöksiin Oletuksena on, että tulokset ovat yhteneviä ajasta ja paikasta riippumatta, mikä vaikuttaa merkittävästi siihen, millaisia päätöksiä tehdään potilaan hoidossa Kansainväliset kirjallisuuden tulokset, joiden perusteella johtopäätökset tehdään, tulisi olla vertailtavia Näyttöön perustuva lääketiede (Käypähoitosuositukset)
Tavoite kansainvälisen mittausjärjestelmän yhtenäistämiseksi tä i i Jotta tulokset olisivat oikeita ja vertailtavia, niiden tulee olla jäljitettäviä Primääri standardeihin jäljitettävyyden avulla on mahdollisuus saavuttaa laboratoriotulosten oikeellisuus ja samankaltaisuus määritysajasta ja määrityspaikasta riippumatta Vahvat standardoidut kliiniset päätöksentekorajat
Reference Measurement System SI Units Primary Ref. Procedure Secondary Ref. Procedure Manufacturer s Internal Procedure End user s Routine Procedure Primary Reference Material (e.g. pure analyte) Secondary Ref. Material (matrix based) Manufacturer s Calibrator Routine Sample Jäljitet ttävyys Panteghini M, Clin Biochem 2009;42:236 Test Result
Tieteelliset organisaatiot (esim. IFCC, JCTLM): Määrittävät referenssimittausjärjestelmät ja - materiaalit sekä niihin liittyvät epävarmuudet Diagnostiikkateollisuus: Tuottavat primääristandardeihin jäljitettävät mittausjärjestelmät, reagenssit, kalibraattorit it ja kontrollit Laboratoriot: IQC: varmistaa, että menetelmän toiminnan valmistajan ilmoittamalla tavalla - EQA: ilmoittaa tuloksen epävarmuuden Panteghini M, Clin Chem Lab Med 2010;48:7
Tieteellisten järjestöjen avulla Referenssimenetelmät Referenssimateriaalit Referenssilaboratorioiden verkosto Tavoitteena: Kansainväliset viitearvot
IFCC Scientific Division SD Working Groups Standardisation of Thyroid Function Tests (WG-STFT) Standardisation of Hemoglobin A2 (WG-HbA2) Standardisation of Carbohydrate-Deficient Transferrin (WG-CDT) Standardisation of Cystatin C (WG-SCC) Standardisation of Glomerular Filtration Rate Assessment (WG-GFRA) Standardisation of Albumin Assay in Urine (WG-SAU) Standardisation of Pregnancy-Associated Plasma Protein A (WG-PAPPA) Growth Hormone (WG-GH) Standardization of Insulin Assays (WG-SIA) Standardization of Troponin I (WG-TNI) Allowable Errors for Traceable Results (WG-AETR) Harmonisation of Autoantibody Tests (WG-HAT) Quality Specifications for Glucose POCT (WG-GPOCT)
RELA - IFCC External Quality assessment scheme for Reference Laboratories in Laboratory Medicine i Metabolites and substrates: total cholesterol, total glycerol, creatinine, uric acid, urea, glucose, total bilirubin Electrolytes: sodium, potassium, chloride, calcium, lithium, magnesium Enzymes: ALT, AP, AST, CK, LDH, GGT, amylase Glycated hemoglobins : HbA1c Proteins : total protein Hormones: aldosterone, cortisol, progesterone, testosterone, estradiol-17ß, estriol, 17-OH-progesterone Thyroid hormones : total thyroxine (TT4), total tri-iodthyronine (TT3) Therapeutic drugs : digoxin, digitoxin, theophylline
JCTML (The Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine, i 2002) Ylläpitää tietokantaa referenssimittausmenetelmistä ja materiaaleista ja ylläpitää ja kehittää referenssilaboratorioiden verkostoa Internetsivusto, jonka kautta saa tietoa palveluista http://www.bipm.org/en/committees/jc/jctlm/
13
Reagenssi- ja laitevalmistajien tehtävänä on tarjota analyysijärjestelmät, reagenssit, kalibraattorit ja kontrollit, jotka ovat jäljitettäviä referenssimenetelmiin ja primäärikalibraattoreihin the European Community Directive 98/79/EC on in vitro medical devices.
Ulkoisen laadunarvioinnin tehtävä tarjota t laboratorioille ill raportointipalvelu, ti l joka perustuu riippumattomiin ja jäljitettäviin kontrollimateriaaleihin ja mahdollistaa laboratorioille poikkeamien havaitsemisen eli poikkeaako laboratoriotulos merkittävästi vertailuarvosta kliinisten laboratorioiden tulee voida arvioida tuloksiensa ja menetelmiensä oikeellisuutta eli onko käytössä ä olevilla rutiinimenetelmillä hyväksyttävä jäljitettävyys referenssimenetelmään
Kierrosnäytteen vaatimukset parhaita näytteitä ovat vähän käsitellyt, mahdollisimman lähellä natiiveja potilasnäytteitä olevat materiaalit, joilloin tulokset ovat vertailtavia menetelmästä toiseen näytteille vertailuarvot on määritetty referenssimenetelmiä käyttäen ja jolloin tulokset ovat jäljitettäviä kansainvälisiin referenssimateriaaleihin
REF Referenssimentelmällä määritetyt arvot 2011 Yleiskemian B- ja C- seerumit: Glukoosi Kolesteroli Triglyseridit Kreatiniini Uraatti Hemoglobiini, 3-tasonäytteet Vitamiini A, E ja D-metaboliitit Hemoglobiini A1C Hormoni B, Steroidihormonit : - aldosteroni - androstendioni - estradioli -kortisoli - progesteronille - 17-OH-progesteroni - testosteroni
Hormonit B 6, 2010: Testosteroni, Ref LC-MS/MS arvo: 17,4 nmol/l (s = 0,76; CV = 4,4 %; n = 8) LC-MS/MS-arvo: 1,7 nmol/l (s = 0,12; CV = 7,1 %; n = 8)
Fig 3. Testosterone, female pool LC-MS/MS value 0.85 +/-0.10 nmol/l Results grouped by method 2.5 2 conc (nm mol/l) 1.5 1 05 0.5 0 0 25 50 75 Architect AxSym Advia Centaur & ACS Access & Unicel Vidas Orion Diagnostica Elecsys Modular E Coat a Count Immulite, 2000, 2500
Saatavana olevia mittauksia referenssimenetelmillä: illä Lääkeaineet: Digitoksiini, digoksiini Elektrolyytit: kalsium, kloridi, litium, magnesium, kalium, natrium Entsyymit: ASAT, ALAT, CK, GGT, LD, alpha-amylase Metaboliitit: kolesteroli, kreatiniini, vapaa glyseroli, glukoosi, triglyseridit, urea, uraatti Ei-peptidihormonit: Aldosteroni, kortisoli, estradioli, 17-OH progesteroni, progesteroni, testosteroni, tyroksiini, trijodotyroniini Proteiinit: HbA1c, tot proteiini Yhteensä n. 30 komponenttia
Vertailuarvo komponenteille, joille referenssimenetelmää ei ole saatavilla - Vertailuarvon voi määrittää joukko asiantuntijalaboratorioita tarkkaan määritellyissä olosuhteissa, joissa mittausepävarmuus on pieni, ja mielellään yhteistyössä menetelmävalmistajien kanssa. - Menetelmäryhmäkeskiarvo - Arvioidaan laboratorion suoriutumista omaan menetelmäryhmään verrattuna
Yhteiset viitevälit tavoitteena Nykyisin y Menetelmäkohtaiset tulokset Tavoitteena Standardoidut menetelmät, jotka tuottavat jäljitettävät tulokset Menetelmäkohtaiset viitevälit Yhteiset viitevälit Infusino I et al., Clin Chem Lab Med 2010;48:301
NORIP-projekti Noin kymmenen vuotta sitten toteutettiin laaja yhteispohjoismainen NORIP -viitearvohanke, jossa noin 100 laboratoriota eri pohjoismaista keräsivät ja analysoivat näytteitä peruskemian tutkimusten viitearvomääritykseen hyvin dokumentoidusta aikuisväestöstä. Suomessa projektiin osallistui 24 laboratoriota, jotka tuottivat noin 80 000 tulosta. Projektin tuloksena on laskettu uudet viitearvot 24 tavallisimmalle kliinisen kemian analyytille vastaamaan tämän päivän elinolosuhteita sekä helpottamaan eri laboratorioiden tulostasojen vertailtavuutta.
NORIP Traceability Component Alanine transaminase (ALT) Alkaline phosphatase (ALP) Albumin CAL NFKK Reference Serum X Calibrator used in NORIP Certificate of analysis DGKC 1997 1 Transferred value from CAL in NORIP NORIP consensus NORIP, consensus Transferred from IMEP Transferred from IMEP 17 17 Material 1 2 in Nordic Material 1 2 in Nordic Trueness Project 3 Trueness Project 3 Measurement methods IFCC Reference method at 37 C IFCC 37 C compatible method (Roche Modular and Ortho Vitros) RID (radial immune diffusion), Reference material: CRM 470 Amylase NORIP consensus NORIP, consensus IFCC 37 C compatible method Amylase, pancreatic NORIP consensus NORIP, consensus IFCC 37 C compatible method Aspartate transaminase (AST) NORIP consensus NORIP, consensus IFCC 37 C compatible method Bilirubins DGKC 1997 1 NORIP CAL, transferred Jendrassik Calcium Transferred from IMEP Transferred from IMEP 17 17 Material 1 2 in Nordic Material 1 2 in Nordic IDMS (isotope dilution mass spectrometry) Trueness Project 3 Trueness Project 3 Cholesterol Transferred from IMEP Transferred from IMEP 17 17 Material 1 2 in Nordic Material 1 2 in Nordic IDMS (isotope dilution mass spectrometry) Trueness Project 3 Trueness Project 3 1 Transferred value from CAL Creatine kinase (CK) DGKC 1997 IFCC Reference method at 37 C in NORIP Transferred from IMEP Transferred from IMEP 17 Creatinine 17 Material 1 2 in Nordic Material 1 2 in Nordic IDMS (isotope dilution mass spectrometry) Trueness Project 3 Trueness Project 3 Gammaglutamyltransferase (GT) Transferred from IMEP 17 Material 1 2 in Nordic Transferred from IMEP 17 Material 1 2 in Nordic IFCC Reference method at 37 C
Kolesterolin viitevälit
Glukoosin viitevälit
EQA-kierrosten akkreditointi 2011 Vuonna 2010 julkaistu standardi, jossa kerrotaan yleiset vaatimukset vertailumittauksia järjestäville j organisaatioille ISO/IEC 17043 Conformity assessment General requirements for Proficiency testing ISO 13528 Statistical Methods for use in proficiency testing by interlaboratory comparisions Työn kierrosten akkreditoimiseksi aloitettu, akkreditointiryhmä perustettu tt
Akkreditoitavat kierrokset v. 2011 Yleiskemia, seerumi A Hormonit A Veriryhmä ja Rh C-reaktiivinen proteiini Hormonit B Antiglobuliinikoe, suora Hemoglobiini Lääkeianeet Veriryhmävasta-aineidenaineiden Hemoglobiini, pikamittarit Syöpämerkkiaineet seulonta ja sopivuuskoe Bilirubiini, vastasyntyneen Immunokem. Proteiinit. EBV-mononukleoosi, va., suppea Yleiskemia B- ja C-seerumit Ammonium-ioni ioni EBV-mononukleoosi, va., laaja Pitkäjaksoinen DayTrol Virtsan liuskakokeet A Bakteeriviljely 1, aerobit ja anaerobit Pitkäjaksoinen LongTtrol Virtsan liuskakokeet B Bakteeriviljely 2, aerobit Pitkäjaksoinen HumTrol Virtsatutk., kvant. kemia Hi-virus, vasta-aineet (3-6-9-12) Lasko Virtsan alb ja kreatiniini Hepatiitti B, s-ag vasta-aineet, kvant. Lasko, Alifax Raskauskoe virtsasta Hepatiitti B ja C CRP, puolikvantitatiiviset Perusverenkuva Influenssa A ja B, osoitus CRP, kvalitatiiviset Tromboplastiiniaika Rotavirus- ja adenovirus-ag osoitus
Akkrediotitavaksi valittujen kierrosten perusteita Tärkeys asiakaslaboratorioille Tärkeys Labqualitylle Tarpeeksi suuri asiakasmäärä Eri laboratoriolääketieteen lääk ti t alueilta
Mitä saavutetaan kierrosten akkreditoinnilla Kierrosten harmonisointi Tuloskäsittelyn harmonisointi Toiminnan virtaviivaistus ja yhdenmukaistaminen Toimintavarmuutta
Akkreditoinnin asettamia haasteita: edellyttää laadunarviointikierrosten vertailuarvojen jäljitettävyyden dokumentointia. edellyttää laadunarviointikierrosten vertailuarvon epävarmuuden dokumentointia edellyttää laboratoriotulosten epävarmuuden dokumentointia asettaa vaatimuksia Labqualityn henkilökunnan ja asiantuntijoiden pätevyydelle
Tuloslomake testosteronille Merkitkää rastilla, miten ilmoitatte mittausepävarmuuden. Kokonaisvariaatio (CV tot % = SQR(CV 2 intra-assay + CV 2 interassay)) Kokonaisvirhe (TE% = bias + 1.65 CV tot %) Laajennettu mittausepävarmuus U (k=2) = 2u c Muu En tiedä
Miten mittausepävarmuus on määritelty n % kaikista vastauksista Kokonaisvariaatio 21 25% Kokonaisvirhe 1 1% Laajennettu mittausepävarmuus 16 19% Muu 16 19% En tiedä 4 5% Ei vastausta 26 31% Kaikki 84
Fig 1 Testosterone, female pool LC-MS/MS value 0.85 +/-0.10 nmol/l 2.5 200% con nc (nmol/l) 2 1.5 1 0.5 150% 100% 50% 0% -50% 0 1 21 41 61 81 Results from all participants i t (84 laboratories) -100%
Akkreditoinnin aikataulu suunnitelma Ennakkotaaminen FINASin kanssa syyskuussa 2010 Akkreditointihakemus jätetty 24.1.2011 Photo by Anita Latvala, 2006 Tapaaminen FINASin kanssa 15.2.2011 Teknisten auditoijien nimeäminen Esiauditointi keväällä 2011 Akkreditoinitauditointi 2011 Photo by Anita Latvala, 2006 Photo by Anita Latvala, 2009 Korjaavat toimenpiteet 2011 Akkreditointi 2011 Minna Loikkanen 9.2.2010
Ukoisen laadunarvioinnin tehtäviä 2011 Auttaa asiakaslaboratorioita saamaan oikeita tuloksia potilaan parhaaksi Laatu voi huonontua, jos sitä ei aktiivisesti seurata Ne ulkoiset laadunarviointikierrokset, joissa käytetään referenssimenetelmillä määritettyjä vertailuarvoja, voivat osoittaa huonosti selviytyvän laboratorion, huonosti selviytyvän menetelmän tai reagenssi- tai laitevalmistajan Epäkohtien havaitseminen ja niiden korjaaminen parantaa laatua ja mahdollistaa yhtenevät ja vertailukelpoiset tulokset kaikkialla.
Vuonna 2011 jatkamme Laatutyötä potilaan parhaaksi