Vanhojen ja uusien antikoagulanttien etuja ja haittoja Riitta Lassila Hyytymishäiriöyksikkö, hematologia ja HUSLAB 7.10.2011
Antitromboottiset lääkkeet Verihiutaleiden estäjät ja Antikoagulantit Asetyylisalisyylihappo Dipyridamoli (Persantin R ) Klopidogreeli (Plavix R ) Prasugreeli (Efient R ) Tikagrelori (Brilique R ) Varfariini (Marevan R ) UFH ja LMWH (Fragmin R, Innohep R, Klexane R ) Bivalirudiini (Angiox R ), argatrobaani (Novastan R ) Fondaparinuksi (Arixtra R ) Dabigatraani (Pradaxa R ) Rivaroksabaani (Xarelto R ), Apiksabaani (Eliquis R ) fibrin
Nyky-AK ja uusien AK-hoitojen poissulkukriteerit Varfariini + verenvuoto, n=993 Potilaista 40% 1 tai useampi poissulkukriteeri AKhoidolle INR keskiarvo 4.1 INR > 5.0 30% krea > 150 5.9% maksan vajaatoiminta 2.4% Varfariini + infektio, n= 993 Potilaista 23% 1 tai useampi poissulkukriteeri AKhoidolle INR keskiarvo 2.9 INR > 5.0 4.5% krea > 150 2.7% maksan vajaatoiminta 1.0 % Levi M et al. Blood, 2008,111:4471
J. Eikelboom, presented in London 2010, Pfizer Thrombosis forum
Varfariinin vuotoriski-indeksi 1. ikä >65 v 2. aikaisempi aivohalvaus 3. hiljattainen (<1-3 kk) AMI ja sydämen vajaatoiminta 4. diabetes mellitus 5. aikaisempi GI vuoto 6. hematokriitti < 30% 7. huonontunut munuaisfunktio (egfr < 30 ml/min) 1 piste kustakin kliinisesti merkittävä vuoto%/v 0 VÄHÄINEN RISKI 0.8 1-2 KOHTALAINENI 2.5 3-4 SUURI 10.6 Aspinall et al. Bleeding risk index in an anticoagulation clinic assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008
Varfariini ja trauma Dossett LA, Riesel JN, Griffin MR, Cotton BA. Arch Surg. 2011 Prevalence and Implications of Preinjury Warfarin Use: An Analysis of the National Trauma Databank. 1 230 422 potilasta, joista 36 270 varfariinin käyttäjää / 402 trauma- keskusta varfariinin käyttäjien osuus traumapotilaista lisääntyi v 2002-2006 2.3% -> 4.0%, > 65 v 7.3% -> 12.8% (P <.001). 2- kertainen kuolleisuus 9.3% varfariinipotilailla vs 4.8% muilla (P<0.001) CONCLUSIONS: Warfarin use is common among injured patients and its prevalence has increased yearly. Its use is a powerful marker of mortality risk even after adjusting for confounding comorbidities WHAT ABOUT THE NOAC?
Varhainen fataali verenvuoto AK:n aikana RIETE registry 24 395 akuuttia SLT/KE potilasta 546 vakavaa verenvuotoa (2.2%), 135 fataalia vuotoa (0.55%) 3kk kuluessa hoidon alusta GI 40% ja ICH 25% Metastaattinen syöpätauti 3.80 Hiljattainen vakava vuoto (<3 kk) 2.64 Ikä > 75 v 2.16 egfr<30 ml/min 2.27 Tromb < 100 x 10 9 /l 2.23 Poikkeava P-TT 2.09 Anemia 1.54 Nieto et al J Thromb Haemost 2010
Varfariini EDUT Kokemus, vakiintuneet käytännöt ja mahdollisuus monitorointiin Halpa 5 mg C 10 Antidootti: PCC, K-vitamiini, Octaplas HAITAT Epävakaa annosvaikutus Ruokavalion vaikutukset Laboratoriokontrollit Vakavat verenvuodot; ICH riski 5-krt kun INR 2-3 vs ei varfariinia Lääkeaineinteraktiot Proteiini C ja S kärsivät
LMWH EDUT Sopii raskaana oleville, syöpäpotilaille, lapsille, varfariini-failure ssa Siltahoidossa Suoria lääkeaineinteraktioita ei ole Tintsapariini kumottavissa (80%), soveltuu munuaisten vajaatoiminnassa HAITAT Subkutaaninen annostelu, hyöty pahoinvoinnin aikana HIT mahdollinen, 1/10 osa UFH:n riskistä Hinta 5-10 /pv
NOAC EDUT Lääkkeen jatkuva laboratorioseuranta ei ole tarpeen Tutkimusten perusteella hyöty- haittaprofiili on hyvä valikoiduilla potilailla HAITAT Ei antidoottia N.10% saa vatsaärsytystä komplianssi? Monitorointi haastavaa ja tulosten tulkinta riippuu kliinisestä tilasta Hinta esim.dabigatraani 150mg LX 122.17 Kokemus hätätilanteiden hoidosta rajautuu muutaman potilaan tietoihin - REKISTERI
Valtava tutkimusohjelma
Suomessa FA 16.9.2011 28.11.2011
Tromboosiprofylaksivertailu ADVANCE-2 ADVANCE-1 RE-MOBILIZE RE-MODEL RE-NOVATE RECORD-4 RECORD-3 RECORD-2 RECORD-1 RR of VTE (and 95% CI) RR Major or CRNM Bleeding (and 95% CI) ADVANCE-2 ADVANCE-1 RE-MOBILIZE RE-MODEL RE-NOVATE RECORD-4 RECORD-3 RECORD-2 RECORD-1 Rivaroxaban trials Dabigatran trials Apixaban trials 0.2 0.6 1.0 1.4 0.5 1.0 1.5 2.0 > 1 favors enoxaparin, < 1 favors Novel Oral Anticoagulant CRNM = clinically relevant nonmajor bleeding. For illustrative purposes only 14
RE-LY Connolly et al. NEJM 2009;361:1139
ROCKET AF Primary Efficacy Outcome by Quartiles of cttr Stroke and non-cns Embolism Center TTR Rivaroxaban Events % Event Rate Events % Warfarin Event Rate 0.0-50.6% 2.6 1.8 3.7 2.5 50.7-58.5% 3.0 1.9 3.5 2.2 58.6-65.7% 3.1 1.9 3.5 2.1 65.7-100.0% 2.2 1.3 3.0 1.8 HR (95% CI) 0.71 (0.48, 1.03) 0.83 (0.62, 1.29) 0.92 (0.62, 1.28) 0.77 (0.49, 1.12) Patel et al. NEJM 2011;365:883
ARISTOTLE Primary Outcome Stroke (ischemic or hemorrhagic) or systemic embolism P (non-inferiority)<0.001 21% RRR Apixaban 212 patients, 1.27% per year Warfarin 265 patients, 1.60% per year HR 0.79 (95% CI, 0.66 0.95); P (superiority)=0.011 No. at Risk Apixaban 9120 8726 8440 6051 3464 1754 Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768 Granger et al. NEJM 2011;365:981
ARISTOTLE Major Bleeding ISTH definition 31% RRR Apixaban 327 patients, 2.13% per year Warfarin 462 patients, 3.09% per year HR 0.69 (95% CI, 0.60 0.80); P<0.001 No. at Risk Apixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515 Warfarin 9052 7910 7335 5196 2956 1491 Granger et al. NEJM 2011
AVERROES NEJM 2011
Uusia tuloksia NOAC ja FA RELY dabigatraani n.18 000 potilasta NEJM 2010 110 mg x 2 150 mg x 2 Varfariini INR 64% 2.0-3.0 ROCKET-AF rivaroksabaani n.14000 potilasta NEJM 2011 20 mg x 1 15 mg x 1 Varfariini INR 54% 2.0-3.0 ARISTOTLES apiksabaani n. 18 000 potilasta 5mg x 2 2.5 mg x 2 Varfariini INR 66% 2.0-3.0 Valikoiduissa potilaissa verrattuna varfariiniin teho joko yhtenevä tai parempi annoksista riippuen turvallisuus vakavien verenvuotojen suhteen parempi paitsi GI-vuodoissa Jos INR oli tavoitteessa erot kapenivat tai katosivat, säilyivät selvemmin FXaestäjillä
Hohnloser, Connolly. Eur Heart J 2011;32:2347 Atrial fibrillation, moderate chronic kidney disease and stroke prevention: new anticoagulants, new hope
RE-LY POISSULKUKRITEERIT
RE-LY POISSULKUKRITEERIT
ROCKET AF
ROCKET AF POISSULKUKRITEERIT
ARISTOTLE POISSULKUKRITEERIT
ARISTOTLE POISSULKUKRITEERIT
Dabin toistaiseksi tunnetut lääkeinteraktiot Ketokonatsoli, itrakonatsoli, siklosporiini ja takrolimuusi ovat vasta-aiheisia P-gp estäjät amiodaroni, verapamiili, kinidiini, klaritromysiini nostavat dabi-pitoisuutta Rifampisiini (70%,7 pv), karbamatsepiini, fenytoiini, mäkikuisma vähentävät pitoisuutta Pantopratsoli pienentää AUC:n 30%, kliininen merkitys - hyötyosuus 6%?
Käytäntöä dabigtraanista Jos pelletti rikotaan pitoisuudet nousevat 75% Pellettiä ei saa poistaa pakkauksestaan ennen käyttöä ja laittaa esim. dosettiin, kosteusherkkyyden vuoksi
Mihin olemme menossa? Antikoagulaatiohoidon keskittämiseen on rakennettava toimintamalleja. Tehtävämme on auttaa potilasohjauksessa, äkillisissä ongelmatilanteissa kun lääkehoidon toteutuminen on epävarmaa (esim. suolistosairaudet) toimenpiteiden ennakkosuunnittelussa toipilasvaiheissa suurten toimenpiteiden jälkeen, kun sairaalahoito päättyy Tällä hetkellä antikoagulaatiohoitoa saavien entistä monisairaampien ja -lääkittyjen potilaiden hoito ei ole varmalla pohjalla. Voi jäädä pohtimaan miten uusien vaihtoehtojen kanssa käy, elleivät perusasiat ole paremmalla tolalla.
AK klinikka POC Vieritestaus 30% kuolleisuuden lasku Heneghan et. Lancet 2006 Keskittämällä tukoksia vain 1/5 ja verenvuotoja 1/6 Ongelmatilanteet Suolistosairaudet Traumat Dossett LA.Arch Surg. 2011 AK klinikka Potilas Preoperatiivinen valmistelu ja postoperatiivisen toipumisen tuki Douketis et al. ACCP 2008 Ansell et al ACCP 2008 Kustannukset ja sairaalapäivät vähenevät jopa 1/5-1/10 osaan Aziz J Vasc Surg 2011 Potilasohjaus Iäkkäillä kuolleisuus vähenee 8-krt Kagansky et al Arch Int Med 2004