VERENHYYTYMISEEN VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET. Jouni Ahonen, proviisori, FaT, LHKA-erityispätevyys Lääkekoulutus ja konsultaatio Jouni Ahonen Oy ja KYS

Transkriptio

1 VERENHYYTYMISEEN VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET Jouni Ahonen, proviisori, FaT, LHKA-erityispätevyys Lääkekoulutus ja konsultaatio Jouni Ahonen Oy ja KYS Jyväskylä

2 ESIMERKKI 1. 82v. rouva, jolla krea 131 (ollut pitkään sama) à GFR 45ml/min saapuu sairaalaan ruhjeiden takia. Hemoglobiini 98 ja E-MCV 72. Virtsaneritys on vähäistä. Lääkitys: Pronaxen 250mg 1x2 Mobic 15mg 1x1 Para-Tabs 1g 1x3 Cardace 2,5mg 1x1 Furesis 20mg 1x2 Bisoprolol 5mg 1+0,5 Marevan eom. Litalgin tarvittaessa

3

4 ANTITROMBOOTTISET LÄÄKEAINEET Pyritään estämään tukosten muodostumista valtimoihin (valkoinen trombi) tai laskimoihin (punainen trombi), estämään jo muodostuneiden tukosten kasvua sekä liuottamaan jo syntyneitä hyytymiä 1. Veren normaalia hyytymistoimintaa estävät lääkkeet eli antikoagulantit 2. Trombosyyttien toimintaa estävät lääkkeet 3. Fibriinitulppaa liuottavat fibrinolyyttiset lääkkeet

5 ANTIKOAGULAATION KEHITYS

6

7 ANTIKOAGULANTIT 1. Trombiinin ja hyytymistekijä Xa:n estäjät fraktioimaton hepariini (Heparin Leo 100 IU/ml ja 5000 IU ml sekä Hepaflex 2,5 IU/ml) pienimolekyyliset hepariinit daltepariini (Fragmin ) enoksapriini (Klexane ) tintsapariini (Innohep ) danaparoidi (Orgaran ) määräaikainen erityislupa 2. K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden estäjä varfariini (Marevan ) 3. Trombiinin suorat estäjät bivalirudiini (Angiox ) dabigatraani (Pradaxa ) desirudiini (Revasc ) lepirudiini (Refludan ) 4. Xa:n suorat estäjät fondaparinuuksi (Arixtra ) rivaroksabaani (Xarelto ) apiksabaani (Eliquis ) edoksabaani (myyntilupa 7/2015)

8 PIENIMOLEKYYLINEN HEPARIINI ( D) syrjäyttänyt pitkälti fraktioimattoman hepariinin tehokkaampi ja turvallisempi kuin varfariini voidaan käyttää myös raskauden aikana teho trombiinin estoon vähenee, mutta teho aktivoituun hyytymistekijä Xa:een säilyy jarruttaa trombiinin muodostumista tintsapariini > daltepariini > enoksapariini mp < 5000 tehoa vain Xa:een kehitetty kirurgian jälkeisten tukosten ehkäisyyn käytetään myös laskimo- ja valtimotukosten hoidossa LMW -hepariineja ei ole suositeltavaa vaihtaa keskenään annosta pienennettävä munuaisten vajaatoiminnassa tintsapariinilla annoksen pienentämistä ei tarvita

9 PIENIMOLEKYYLINEN HEPARIINI edut vs. fraktioitu hepariini: s.c. hoito; imeytyy ihon alta paremmin t (1/2) 3-6 h vuotoriski pienempi, mutta samanlainen antitromboottinen teho vaikuttavat vähemmän trombosyyttien toimintaan ei aiheuta osteoporoosia parempi teho trombosyyttitrombin ehkäisyssä, sillä PF4 ei neutraloi sitä 2 x pidempi vaikutusaika kaksi- tai yksipistoshoito ei rutiininomaista laboratorioseurantaa voidaan antaa myös suonensisäisesti haittavaikutuksina verenvuodot, paikallinen ärsytys injektiokohdassa, lievä trombosytopenia hoidon alussa, immuunivälitteinen trombosytopenia (HIT), ohimenevä maksaarvojen kohoaminen ja ihonekroosi (harvinainen) voi aiheuttaa hyperkalemiaa etenkin diabetestä tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla aldosteronin estosta johtuen

10 PIENIMOLEKYYLINEN HEPARIINI merkittävin haittavaikutus verenvuoto riskitekijöitä yliannostus, muu antitromboottinen lääkitys, syöpä, inflammaatio ja munuaisten vajaatoiminta HIT harvinainen haittavaikutus vaikutuksen kumoaminen protamiinilla enoksapariini 40 % daltepariini 50 % tintsapariini 80 % älä käytä 12 tuntiin ennen selkäydin- tai epiduraalipuudutusta tai lannepistoa eikä 2-4 tuntiin epiduraalikatetrin tai punktion jälkeen

11 HYYTYMISTEKIJÄ Xa:N ESTÄJÄT Fondaparinuuksi synteettinen hepariinin pienin toiminnallinen antitrombiinia aktivoiva yksikkö puoliintumisaika 17 t kumulaatiovaara munuaisten vajaatoiminnassa teho vähintään LMWH luokkaa vaihtoehto LMWH:lle suuren tukosriskin potilailla hepariiniallergiset varsinkin HIT:in hoidossa ei antidoottia: mekaaninen kompressio, kiruginen tyrehdyttäminen, verensiirrot ja tuoreplasma (Octaplas) tutkimuksessa idraparinuuksi + biotiini annostelu kerran viikossa vaikutus voidaan kumota avidiinilla

12 VARFARIINI Edut Kokemus Vakiintuneet käytännöt Halpa Monitorointi Vastalääkkeet Haitat Yksilöllistä vaihtelua Huono hoitotasapaino Hidas vaikutus Ruokavalio Yhteisvaikutukset Laboratoriokontrollit Vakavat verenvuodot Tutkimuksissa K-vitamiiniantagonisti tekarfariini. Metaboloituu esteroitumalla, joten ei CYP450 interaktioita.

13

14 VARFARIININ YHTEISVAIKUTUKSIA yhteisvaikutukset ilmenevät imeytymisessä, verenkierrossa, maksametaboliassa sekä farmakodynaamisella tasolla tärkeimpiä CYP 450 2C9 kautta aiheutuvat yhteisvaikutukset tunnetaan yli 300 yhteisvaikuttavaa lääkeainetta INR-arvojen nousu seuraavien lääkkeiden kanssa amiodaroni (Cordarone ym. ) hitaasti 4-5 päivän kuluessa, poikkeus!! ekonatsoli (Pevaryl ) flukonatsoli (Diflucan ym.) fluvoksamiini (Fevarin ) metronidatsoli (Flagyl, Trikozol ym.) mikonatsoli (Daktarin kaikissa muodoissa) sulfametoksatsoli (Ditrim ym.) tamoksifeeni (Tamofen ym.) tsafirlukasti (Accolate ym.) 9

15 VARFARIININ YHTEISVAIKUTUKSIA INR-arvojen lasku (tukosriski) fenobarbitaali (Luminaletten ) karbamatsepiini (Neurotol, Tegretol ym.) rifampisiini (Rimapen ) mäkikuisma Imeytymistä voivat estää kolestipoli (Lestid ), kolestyramiini (Questran ) ja lääkehiili Hoitovaste voi laskea Runsaasti K-vitamiinia sisältävät ruoka-aineet mm. pinaatti, kaali. ruusukaali, salaatti, nokkonen, vihreä tee ja mansikka Rohdosvalmisteet sahapalmu, silymariini, gingseng, Q10, omega3, glukosamiini, neidonhiuspuu, ginko bilbao mm. makrolidit, fluorokinolonit, muut laajakirjoiset antibiootit, kortisoni, bisfosfonaatit, kalium, tyroksiini, SSRI, NSAID, parasetamoli, alkoholi, tupakointi lisäävät vuotoriskiä muilla mekanismeilla 10

16 33 %:lla varfariinin lisäksi yhteisvaikuttava valmiste Joka toisessa parasetamoli Parasetamoli + varfariini riski 4,6 x vs. parasetamoli Parasetamoli + varfariini 2,7 x vs. varfariini

17 VARFARIINI potilaan tarkka neuvonta ja hoitoon sitouttaminen hoitoa helpottaa annoksen päivittäinen tasaaminen eri annokset voivat sotkeutua tupla-annokset samoin vapaapäivä unohdukset iltapäiväannostelu unohdukset laboratorioseurannan siirtäminen annosohjeen viimeiseltä päivältä vaikka kolmanneksi viimeiselle päivälle varfariini -annosohjelmien käyttö: geenitestaus 1 mg tabletti? vierilaitteet

18 Lassila R. ym. Suomen Lääkärilehti2011;66(38):

19 DABIGATRAANI Edut Helppo annostelu Ei laboratorioseurantaa Vähemmän yhteisvaikutuksia: huom. NSAID Ruokavalio ei vaikuta Varfariinia nopeampi vaikutus Varfarinia lyhyempi vaikutusaika 1-3 vrk Haitat Vähäinen kokemus Monitorointi Hinta

20 DABIGATRAANI (Pradaxa) trombiiniaika (Trombai) normaali, lääkevaikutus on päättynyt tromboplastiiniaika (TT/INR) ja aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (APTT) ovat epäherkkiä, eli lääkevaikutusta voi olla, vaikka tulokset olisivat normaalit

21 IDARUSITSUMABI, PRAXBIND Pradaxan uusi antidootti Monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu dabigatraaniin 300 kertaa tehokkaammin kuin dabigatraani trombiiniin Henkeä uhkaavat verenvuodot tai hätäleikkaukset Pradaxaa käyttäneillä Annetaan 2* 50 ml ja vaikutus alkaa heti Hinta 2500 euroa hoito

22 RIVAROKSABAANI JA APIKSABAANI Edut Helppo annostelu Ei tavallisesti laboratorioseurantaa Ruokavalio ei vaikuta Varfariinia nopeampi vaikutus Varfarinia lyhyempi vaikutusaika Haitat Vähäinen kokemus Monitorointi Ei vastalääkettä Yhteisvaikutukset Hinta uusina tulossa mm. betriksabaani ja dareksabaani muutokset terveiden vapaaehtoisten hyytymistutkimuksissa kumoutuivat osittain PCC- ja rfviia-valmisteilla

23 NOAC tai DOAC -POTILAAT Hammastoimenpiteet suoria antikogulantteja käyttävillä potilailla: SIC 4/2015 Kartoita kotilääkitys huolella Kartoita verenvuotoriskiin vaikuttavat yhteisvaikutukset Huomioi suuriannoksinen omega-3 valmisteiden käyttö NSAID tai ASA tuplaa yhteiskäytössä vuotoriskin Konsultoi erikoissairaanhoitoa, mikäli tikagreoli (Brilique) käytössä Siisti toimenpidetekniikka ja hyvä haavanhoito tärkeää Terävät luusärmät tasoitetaan, ja kudospinnat suljetaan ompeleella Poistokuoppaan voidaan laittaa hyytymistä tukevaa valmistetta Harsokompressissa voidaan käyttää traneksaamihappoa (TXA) tai adrenaliinipuudutetta Tarvittaessa kotona TXA-huuhtelu pari vuorokautta 4-6 kertaa/vrk Kipulääkkeeksi parasetamoli tai parasetamoli/kodeiini

24 NOAC tai DOAC -POTILAAT Dapigatraania, apiksabaania tai rivaroksabaania ei tule tauottaa seuraavissa operaatioissa: 1-3 hampaan tavanomainen poisto 1-3 implantin asennus parodontologinen depuraatio ientaskujen tutkiminen flap-leikkaukset alveoplastia juurenpään resektio Kynnys konsultaatiolle pitää olla matala Suurin vuotoriski 3-6 h lääkkeenotosta Ajoita hoitoaika dabi- ja apiksabaani n h tai rivaroksabaani n. 20 h lääkkeenotosta

25 TROMBOSYYTTIESTÄJÄT 1. Syklo-oksigenaasin estäjät ASA (esim. ASA-ratiopharm, Aspirin Cardio, Disperin, Primaspan ) NSAID (esim. Burana, Ketorin, Voltaren) 2. Syklisen AMP:n lisääjät dipyridamoli (Asasantin retard, Dipyrin, Persantin depot, Persantin ) 3. ADP:n toimintaa estävät lääkkeet klopidogreeli (esim.klopidogrel Actavis, Klopidogrel Mylan, Klopidogrel Stada, Klopidogrel Teva Pharma, Plavix ) prasugreeli (Efient ) tikagreloli (Brilique )

26 ASA valtimotromboosin esto, etenkin diabetes-, verenpainetauti-, sepelvaltimotauti- ja TIA-potilailla ohitusleikkausten ja angioplastian jälkeisten siirrännäisten tukkeumien ja trombienesto annos mg mielellään enterotablettina aamulla estää tromboksaani A 2 toiminnan koko trombosyytin elinajaksi (7-10 vrk) tromboksaanin esto trombosyyttien yhteenliittyminen estyy ja verisuonien supistus vähenee prostasykliini lisääntyy trombosyyttien yhteenliittyminen estyy ja vasodilataatio lisääntyy endoteeli tuottaa prostasykliinia myös ASA hoidon aikana verisuonia laajentava ja aggregaatiota estävä proteiini aspiriiniresistenssi 5-25 %:lla ibuprofeeni ja indometasiini heikentävät tehoa (infarktiriski x 2-3) haittavaikutukset pienillä annoksilla harvinaisia yliherkkyys, verenvuodot ja GI-kanava ongelmat

27 DIPYRIDAMOLI trombosyytti-inhibiittori ja vasodilatoiva lääke lisää trombosyyttien syklisen AMP:n määrää, jolloin aggregaatiokynnys nousee ja prostasykliinin vaikutus lisääntyy adenosiinin pääsy trombosyyttiin estyy trombosyyttien aktivaatio vähenee n. 10 tunniksi annostus mg x 3 /vrk tai 200 mg depot x 2 /vrk älä käytä lyhytvaikutteista valmistetta iäkkäillä: verenvuodot, ortostatismi, huimaus ja päänsärky muita haittavaikutuksia pahoinvointi ja mahakivut (n. 10 %) vaikutus yksinään vähäinen yhdessä Marevanin kanssa tekoläppäpotilailla yhdessä ASA:n kanssa valtimokirurgian ja TIA:n yhteydessä (ASA 50 mg 13%, dipyridamoli 15 % ja yhdessä 24 %)

28 KLOPIDOGREELI vaikutus alkaa noin kahdessa tunnissa jopa 30 %:lla resistenssi polymorfia heikentää tehoa CYP2C19 ja CYP3A4 estäjät heikentävät tehoa ja altistavat tukoksille, esim. greippi H 2 -salpaajien käyttöä tulisi harkita korkean riskin potilailla suositeltavin PPI on pantopratsoli (SFINX ) yhteiskäyttö mm. flukonatsolin, fluvoksamiinin, vorikonatsolin ja klaritromysiinin kanssa heikentää tehoa omepratsoli/esomepratsoli + klopidogreeli (X) (Lexi-Interact ) pantopratsoli + klopidogreeli vältä yhteiskäyttöä (D) (Lexi-Interact )

29 PRASUGREELI aihiolääke, CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9 ja CYP2C19 muuttavat aktiiviseksi suurin osa aktivoituu prasugreelin vaikutus alkaa n. tunnin kuluessa ja se on voimakkaampi ja luotettavampi kuin klopidogreelin polymorfia (CYP2C19 ja CYP3A4) ei vaikuta tehoon kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia vähän: varfariini NSAID

30 TIKAGRELOLI aktiivinen lääke, josta muodostuu vielä aktiivinen metaboliitti biologinen hyötyosuus n. 36 % maksimivaikutus 2-4 tuntia lääkkeen otosta metaboloituu pääasiallisesti maksassa CYP3A4- välitteisesti, vältä esim. greippiä! p-glykoproteeinin substraatti runsaasti vakavia yhteisvaikutusmahdollisuuksia, esim. makrolidit, sienilääkkeet,

31 VERENVUOTOVAARA NSAID + (NSAID) ASA tramadoli dipyridamoli varfariini SSRI (tai venlafaksiini, milnasipraani, tratsodoni tai klomipramiini) klopidogreeli ja prasugreeli (Efient ) tikagreloli (Brilique ) rivaroksabaani (Xarelto ) ja apiksabaani (Eliquis ) dapigatraani (Pradaxa ) luontaistuotteet lisäksi verenvuodolle altistavat useat muut lääkkeet mm. kortisoni, kalium, bisfosfonaatit ja metotreksaatti

32

33 SSRI JA VERENVUOTORISKI SSRI lisää riskiä etenkin yhdessä NSAID tai varfariinin kanssa Yli potilaan leikkauskertomukseen perustuva tutkimus: SSRI-ryhmässä kuolleisuus leikkauskomplikaatioihin oli 20 % ja kliinisesti merkittävien vuotojen riski 9 % suurempi SSRI-lääkkeitä käyttäneet uudelleen sairaalaan 2 viikon kuluessa leikkauksesta 22 % verrokkiryhmää useammin Tutkimus ei suosittele, että ainakaan kaikkien SSRI-lääkkeitä käyttävien lääkitys keskeytettäisiin ennen leikkausta SSRI-lääkkeiden lopettamiseen liittyy sekä joskus hyvin kiusallisten lopetusoireiden että toipumista hankaloittavan masennustilan kehittymisen riski On kuitenkin olennaista, että kirurgit ja anestesialääkärit huomioivat SSRI-lääkkeiden käyttöön liittyvät riskit Auerbach AD, Vittinghoff E, Maselli J, ym. Perioperative use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk for adverse outcomes of surgery. JAMA Intern Med 2013;173:

34 LÄÄKITYS HOIVAKODISSA TOUKOKUUSSA Protaphane 100 IU/ml 22ky x1 Actrapid tarv Furesis 40 mg 1x2 Kaleorid 1g 1x3 Cardiol 25 mg 1x2 Ormox 10 mg 1x2 Atacand 8 mg 1x1 Marevan 5 mg erillinen ohje Simvastatin 10 mg x1 Cipralex 10 mg 1x1 Trimopan 100mg 1x1 Nexium 40 mg x1 Paratabs 1g 1x3 Tarvittaessa Zopinoz 7,5 mg 1x1, Movicol, Nitro

35 MIES JOUTUU SAIRAALAAN KUNNON ROMAHDUKSEN JA KUUMEILUN VUOKSI Hoivakodissa verta vaipassa, parin päivän päästä kuumeilua => sairaalaan Sairaalassa todetaan pyelonefriitti, hoidetaan antibiooteilla. Samalla lopetetaan Marevan, koska ei indikaatiota, tilalle Primaspan. Samalla lopetetaan Cipralex ja aloitetaan tarvittavaksi lääkkeeksi Tramal 50 mg 1x1-3 Potilas siirtyy terveyskeskukseen

36 TERVEYSKESKUS (1 VIIKKO) JA HOIVAKOTI Terveyskeskus: Takaisin käyttöön Marevan, Primaspan jatkuu Hoivakoti: Takaisin käyttöön Cipralex 10 mg x1 Uutena kipuun Burana 400mg 1x3 tarvittaessa

37 LÄÄKITYS HOIVAKODISSA KESÄKUUSSA Protaphane 100IU/ml 22ky x1 Actrapid tarv Furesis 40 mg 1x2, Kaleorid 1g 1x3 Cardiol 25 mg 1x2, Ormox 10 mg 1x2 Atacand 8 mg 1x1, Simvastatin 10 mg x1 Marevan 5 mg erillinen ohje Primaspan 100mg 1x1 Cipralex 10 mg 1x1 Trimopan 100mg 1x1 Nexium 40 mg x1 Paratabs 1g 1x3 Tarvittaessa jalkasärkyyn Burana 400mg 1x3 Tarvittaessa Zopinoz 7,5 mg 1x1, Movicol, Nitro, Tramal 50 mg

38 HOITO HOIVAKODISSA KESÄKUUSSA Tummaa ripulia, parina aamuna suussa runsaasti kirkasta verta. Sai jalkasärkyyn lisää Buranaa. Labrakokeissa INR 8,5 => Marevan tauko 2 vrk. Seuraavan päivänä virtsan eritys loppuu katetroidaan, saadaan virtsaa. Parin päivän päästä kunnon romahdus => sairaalaan saa Konakionia, menee hengittämättömäksi, exitus Sairaalan lääkäri ilmoittaa poliisille: epäily lääkkeiden aiheuttamasta kuolemasta Kuolinsyy: koko toisen aivopuoliskon täyttämä verenvuoto, Sitalopraamin pitoisuus 1,9mg/l (hoitoalue 0,06-0,4 mg/l)