Unto Häkkinen, Ulla Idänpään-Heikkilä, Ilmo Keskimäki, Auvo Rauhala, Timo Klaukka, Eija Teitto Tilausnro A209 Akuutin sydäninfarktin hoitokäytäntöjen, kustannusten ja vaikuttavuuden vertailu 9/2002
Unto Häkkinen, Ulla Idänpään-Heikkilä, Ilmo Keskimäki, Auvo Rauhala, Timo Klaukka, Eija Teitto Akuutin sydäninfarktin hoitokäytäntöjen, kustannusten ja vaikuttavuuden vertailu 9/2002
ISBN 951-33-1257-7 ISSN 1236-9845 Stakesin monistamo, Helsinki 2002
.89$,/8/(+7, -XONDLVXQSlLYlPllUl 7HNLMlW Unto Häkkinen, Ulla Idänpään-Heikkilä, Ilmo Keskimäki, Auvo Rauhala, Timo Klaukka, Eija Teitto -XONDLVLMD Stakes.XVWDQWDMD Stakes -XONDLVXQQLPL -XONDLVXQVDUMDMDQXPHUR Aiheita 9/2002 7LLYLVWHOPl Raportissa kuvataan projektia, jonka tavoitteena on kehittää tietokanta sydäninfarktipotilaiden hoidon, kustannusten ja hoidon vaikuttavuuden vertailuun sairaanhoitopiirien ja alueiden välillä. Tarkoituksena oli myös arvioida epästabiilia angina pectorista sairastavien potilaiden hoitoa. Aineisto muodostettiin hoitoilmoitusrekisterin perusteella sairaaloiden vuodeosastoilla hoidetuista sydäninfarktipotilaista (ICD-10: I21 I22). Mukaan otettiin kaikki ne sairaalasta elävänä poistetut potilaat, joilla infarktihoitojakso kesti vähintään kolme päivää sekä sairaalahoidon aikana kuolleet infarktipotilaat. Aineistosta poistettiin potilaat, jotka olivat olleet sydäninfarktin takia sairaalahoidossa edeltävän vuoden (365 vrk) aikana. Angina pectoris potilaista (päädiagnoosi ICD-10: I20.1 I20.9) otettiin mukaan ne, jotka eivät olleet sairaalahoidossa angina pectoriksen tai sydäninfarktin takia (ICD 10:I21 I22) edeltävän vuoden aikana (365 päivää). Tietoihin yhdistettiin sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuus hankeen tietokannasta potilaskohtaisia toimenpiteitä, avohoitokäyntejä ja hoidon kustannuksia koskevia tietoja. Lisäksi aineistoon yhdistettiin tieto potilaiden kuolinpäivästä Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisteristä. Angina pectoriksen potilaiden diagnoosijakaumaa tarkasteltaessa kävi ilmi, ettei hoitoilmoitusdiagnoosien jakauma todennäköisesti vastannut potilaiden todellista kliinistä kuvaa, vaan diagnoosien koodauskäytännössä on ollut ilmeisiä puutteita. Tämän takia angina pectoris -potilaiden sairaalahoidon yksityiskohtaisemmasta analysoinnista päätettiin luopua. Jokaista uutta sydäninfarktipotilasta seurattiin yksi vuosi. Tarkasteltavina muuttujina olivat i) potilaille tehdyt toimenpiteet (ohitusleikkaukset ja pallolaajennukset) 30 ja 90 päivän sekä yhden vuoden kuluessa, ii) potilaiden hoitopäivät, avokäynnit ja kustannukset sekä niiden rakenne sairaalatason mukaan vuoden kuluessa sekä iii) kuolleisuus 7, 30 ja 90 päivän sekä vuoden kuluessa. Aineistoa tarkasteltaessa ilmeni useita hoitoilmoitusaineiston kirjaamiskäytäntöihin liittyviä puutteita, jotka vaikeuttavat luotettavan vertailutiedon tuottamista. Puutteistaan huolimatta tiedot tarjoavat lähtökohdan sairaanhoitopiirien toiminnan arvioimiseksi ja perustan vertaiskehittämiselle. $YDLQVDQDW Sydäninfarkti, hoitokäytännöt, kustannukset, vaikututtavuus 0XXWWLHGRWHVLPHOHNWURQLQHQMXONDLVXWDLYHUNNRMXONDLVXQRVRLWH,661 1236-9845.RNRQDLVVLYXPllUl 63,6%1 951-33-1257-7.LHOL Suomi +LQWD 16 e (sis. alv) -DNDMDMDP\\Ml Stakes, PL 220, 00531 Helsinki, puh (09) 3967 2140 tai (09) 3967 2141 tai automaatti (09) 3967 2308, faksi (09) 3967 2450
Sisällys Johdanto 9 Käsitteet ja aineisto 10 Sydäninfarkti 10 Epästabiili angina pectoris 10 Menetelmät 10 Kustannusten arviointi 11 Tulosten raportointi 13 Aineiston luotettavuus 13 Tulokset 14 Sydäninfarktipotilaat 14 Aineiston kuvaus 14 Potilaille tehdyt toimenpiteet 14 Hoitopäivät, käynnit ja kustannukset 18 Hoidon vaikuttavuus 19 Hoitokäytäntöjen yhteys kuolleisuuteen 22 Epästabiili angina pectoris 24 Loppupohdinta 25 Lähteet 26
Kuviot Kuvio 1 Kuvio 2 Kuvio 3 Kuvio 4 Kuvio 5 Kuvio 6 Kuvio 7 Kuvio 8 Kuvio 9 Ohitusleikkauksen ikä- ja sukupuolivakioidut kumulatiiviset todennäköisyydet sairaanhoitopiireittäin/-alueittain Suomessa vuonna 1998 15 Infarktipotilaille tehdyt ohitusleikkaukset eräissä maissa, vuoden seuranta 16 Infarktipotilaille tehdyt pallolaajennukset eräissä maissa, vuoden seuranta 17 Ohitusleikkauksessa ja pallolaajennuksessa vuoden aikana olleiden infarktipotilaiden osuudet alueittain (ikä- ja sukupuolivakioidut indeksit) 17 Sydäninfarktipotilaiden eloonjäämisen ikä- ja sukupuolivakioidut kumulatiiviset todennäköisyydet sairaanhoitopiireittäin/-alueittain Suomessa vuonna 1998 20 Sydäninfarktipotilaiden 30 päivän kuolleisuus eräissä maissa (ikäja sukupuolivakioidut osuudet) 21 Sydäninfarktipotilaiden 1 vuoden päivän kuolleisuus eräissä maissa (ikä- ja sukupuolivakioidut osuudet) 22 Yhden vuoden kuolleisuus ja 90 päivän ohitusleikkauksessa tai pallolaajennuksessa olleiden osuus alueittain, ikä- ja sukupuolivakioidut indeksit 23 Yhden vuoden kuolleisuus ja laskennalliset kustannukset alueittain, ikä- ja sukupuolivakioidut indeksit 23 Taulukot Taulukko 1 Taulukko 1a Taulukko 1b Taulukko 2 Taulukko 2a Taulukko 2b Taulukko 3 Taulukko 3a Taulukko 3b Taulukko 4 Taulukko 4a Taulukko 4b Sydäninfarktipotilaat sairaanhoitopiireittäin/-alueittain (1 vuoden seuranta) 27 miehet 27 naiset 28 Sydäninfarktipotilaiden ensimmäisen hoitopaikan jakautuminen (%) eri sairaalatyypin mukaan (yliopisto-, keskus-, yksityis- ja muut sairaalat ja terveyskeskukset) sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 29 miehet 29 naiset 30 Sydäninfarktipotilaat, joille tehtiin ohitusleikkaus 30 päivän, 90 päivän ja vuoden kuluessa, sairaanhoitopiireittäin/ -alueittain 31 miehet 31 naiset 32 Sydäninfarktipotilaat (%), joille tehtiin pallolaajennus 30 päivän, 90 päivän ja vuoden kuluessa, sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 33 miehet 33 naiset 34
Taulukko 5 Taulukko 5a Taulukko 5b Taulukko 6 Taulukko 6a Taulukko 6b Taulukko 7 Taulukko 7a Taulukko 7b Taulukko 8 Taulukko 8a Taulukko 8b Taulukko 9 Taulukko 9a Taulukko 9b Sydäninfarktipotilaat (%), joille tehtiin joko ohitusleikkaus tai pallolaajennus 30 päivän, 90 päivän ja vuoden kuluessa, sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 35 miehet 35 naiset 36 Sydäninfarktipotilaiden kaikkien hoitopäivien ja infarktin hoitoon liittyvien hoitopäivien määrät (päädiagnoosi ICD 10: I20-25, I44-I50) sairaanhoitopiireittäin/-alueittain (1 vuoden seuranta) 37 miehet 38 naiset 39 Sydäninfarktipotilaiden hoitopäivien (1 vuoden seuranta) jakautuminen (%) eri sairaalatyypin mukaan (yliopisto-, keskus-, yksityis- ja muut sairaalat ja terveyskeskukset) sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 40 miehet 40 naiset 41 Sydäninfarktipotilaiden infarktin hoitoon liittyvien hoitopäivien (1 vuoden seuranta) jakautuminen (%) eri sairaalatyypin mukaan (yliopisto-, keskus-, yksityis- ja muut sairaalat ja terveyskeskukset) sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 42 miehet 42 naiset 43 Sydäninfarktipotilaiden erikoissairaanhoidon avohoitokäyntien määrät 30 päivän, 90 päivän ja vuoden kuluessa sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 44 miehet 44 naiset 45 Taulukko 10 Sydäninfarktipotilaiden erikoissairaanhoidon avohoitokäyntien (1 vuoden seuranta ) jakaantuminen (%) eri sairaalatyyppien mukaan (yliopisto-, keskus- ja muut sairaalat) sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 46 Taulukko 10a miehet 46 Taulukko 10b naiset 47 Taulukko 11 Sydäninfarktipotilaiden laskennalliset kustannukset vuoden aikana sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 48 Taulukko 11a miehet 48 Taulukko 11b naiset 49 Taulukko 12 Sydäninfarktipotilaiden laskennallisten kustannusten (1 vuoden seuranta) jakautuminen (%) eri sairaalatyypin mukaan (yliopisto-, keskus-, yksityis- ja muut sairaalat ja terveyskeskukset) sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 50 Taulukko 12a miehet 50 Taulukko 12b naiset 51
Taulukko 13 Sydäninfarktipotilaiden kuolleisuus 7 päivän, 30 päivän ja 90 päivän ja vuoden kuluessa sairaanhoitopiireittäin/ -alueittain 52 Taulukko 13a miehet 53 Taulukko 13b naiset 54 Taulukko 14 Yhteenveto tuloksista: ikä- ja sukupuolivakioituja indeksejä eräistä keskeisistä panos- ja vaikuttavuustekijöistä sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 55 Taulukko 14a miehet 55 Taulukko 14b naiset 56 Liitetaulukot Liitetaulukko 1 Liitetaulukko 2 Liitetaulukko 3 Liitetaulukko 4 Liitetaulukko 5 Liitetaulukko 6 Liitetaulukko 7 Liitetaulukko 8 Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset, angiografiat ja -plastiat sairaaloittain vuonna 1998 sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) ja Sydäntautiliiton tietojen mukaan 57 Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset, angiografiat ja -plastiat sairaaloittain vuonna 1999 sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) ja Sydäntautiliiton tietojen mukaan 58 Samaan aikaan tapahtuneet suoritteet sydäninfarktipotilailla sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 59 Sydäninfarktipotilaat Suomessa vuonna 1998 ikä- ja sukupuoliryhmittäin 60 Sydäninfarktipotilaiden ohitusleikkaukset ja pallolaajennukset (%) ikä- ja sukupuoliryhmittäin vuoden aikana 60 Sydäninfarktipotilaiden hoitopäivät, avohoitokäynnit ja kustannukset potilasta kohden ikä- ja sukupuoliryhmittäin vuoden aikana 61 Sydäninfarktipotilaiden kuolleisuus (%) ikä- ja sukupuoliryhmittäin vuoden aikana 61 Kuolleisuusindeksien riippuvuus kohortin määrittelystä sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 62
Johdanto Terveydenhuollon toimenpiteiden ja erityisesti kalliin uuden teknologian käyttöönoton tulisi perustua tietoon vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta Ihanteellisesti vaikuttavuuden arviointi perustuu satunnaistettuun kokeeseen Tällaisten kokeiden tekeminen on kuitenkin usein kallista, vaikeaa ja joskus jopa epäeettistä Kokeet tehdään laboratorioolosuhteissa ja niiden perusteella voidaan arvioida vain hoidon tehoa (efficacy), mutta ei todellisuudessa havaittavaa vaikuttavuutta (effectiveness) eikä siten kustannusvaikuttavuutta Tämän takia koeolosuhteissa tehtyjen tutkimusten ohella tarvitaan väestötasoista tietoa toimenpiteiden ja palvelujen käytöstä, kustannuksista ja vaikuttavuudesta Terveydenhuollon arviointi edellyttää, että toimenpiteiden vaikuttavuuteen ja kustannusvaikuttavuuteen vaikuttavat tekijät tunnetaan Stakesin ja sairaanhoitopiirien hoitotoiminnan tuottavuus- eli ns Benchmarking-hankkeessa (jäljempänä BM) on arvioitu hoidon tuottavuutta (tuotos/kustannukset) sekä tuottaja- että aluetasolla Tarkastelu on perustunut DRG-luokituksen perusteella muodostettuihin kalenterivuoden aikana tuotettuihin hoitoepisodeihin Sovellettaessa tuottavuu- den tarkastelua aluetasolle (Linna & Häkkinen, 2000) havaittiin, ettei DRG:hen perustuva hoitoepisodin määrittely aina sovellu tarkastelun pohjaksi Erityisesti kun tarkasteluun halutaan sisällyttää vaikuttavuuden mittaaminen, joudutaan hoitoepisodi määrittelemään yksilöidysti ottaen huomioon tarkasteltavan terveysongelman erityspiirteet Seurattavan hoitoepisodin alkamis- ja päättymisajat on määriteltävä huolellisesti eikä tähän aina sisälly pelkästään yhden kalenterivuoden aikana tapahtunut palvelujen käyttö Tässä raportissa kuvataan projektia, jonka tavoitteena on kehittää tietokanta, jonka avulla voidaan BM-hankkeen yhteydessä vertailla sydäninfarktipotilaiden hoitoa, kustannuksia ja hoidon vaikuttavuutta sairaanhoitopiirien välillä Sepelvaltimotaudin hoidon kehittyessä hoidon päämääränä ei viime vuosina ole ollut pelkästään sydäninfarktin mahdollisimman hyvä hoito, vaan infarktin estäminen hoitamalla angina pectorista ja erityisesti epästabiilia angina pectorista tehokkaasti ja nopeasti Tämän vuoksi selvitystä suunniteltiinkin alkuvaiheessa laajennettavaksi käsittämään sydäninfarktin sairastaneiden ohella myös epästabiilia angina pectorista sairastavat potilaat 9
Käsitteet ja aineisto Hankkeessa muodostettiin potilaskohtaiset aineistot sairaaloiden hoitoilmoitustietojen perusteella Tietoihin yhdistettiin BM tietokannasta potilaskohtaisia toimenpiteitä, avohoitokäyntejä ja hoidonkustannuksia koskevia tietoja Lisäksi aineistoon yhdistettiin tieto potilaiden kuolinpäivästä Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisteristä Sydäninfarkti Aineisto muodostettiin hoitoilmoitusrekisterin perusteella sairaaloiden vuodeosastoilla hoidetuista sydäninfarktipotilaista (ICD-10: I21 I22) Mukaan otettiin kaikki ne sairaalasta elävänä poistetut potilaat, joilla infarktihoitojakso kesti vähintään kolme päivää sekä sairaalahoidon aikana kuolleet infarktipotilaat Indeksihoitojakson pituutta laskettaessa otettiin huomioon sekä erikoisala- että sairaalasiirrot 1 Aineistosta poistettiin potilaat, jotka olivat olleet infarktin takia sairaalahoidossa indeksihoitojaksoa edeltävän vuoden (365 vrk) aikana Mikäli potilaan ensimmäisen yhtäjaksoisen hoitojakson pituus oli yli 90 päivää, henkilö tulkittiin pitkäaikaispotilaaksi ja jätettiin pois aineistosta Yksityiskohtaisempaan, vuonna 1998 alkaneiden uusien infarktipotilaiden tarkasteluun otettiin aineistosta mukaan 40 84-vuotiaat potilaat Yksityiskohtaisemman tarkastelun ulkopuolelle jätettiin myös Ahvenanmaalta kotoisin olevat potilaat sekä henkilöt, joiden kotikunta oli tuntematon Epästabiili angina pectoris Hankkeessa haluttiin arvioida myös epästabiilin angina pectoriksen vuoksi sairaalaan joutuneiden potilaiden hoitoa Tätä varten muodostettiin aineisto, johon otettiin mukaan sellaiset angina pectoris potilaat (päädiagnoosi ICD-10: I20 1 I20 9), jotka eivät olleet sairaalahoidossa angina pectoriksen tai sydäninfarktin takia (ICD-10:I21 I22) indeksihoitojaksoa edeltävän vuoden aikana (365 päivää) Menetelmät Tarkastelu tehtiin sairaanhoitopiireittäin potilaan kotikunnan perusteella, joten tiedot kuvaavat sairaanhoitopiirien väestön palvelujen käyttöä, kustannuksia ja vaikuttavuutta riippumatta siitä, missä sairaalassa hoito toteutettiin 1 Hoitojaksot yhdistettiin, mikäli potilaan hoito jatkui erikoisala- tai sairaalasiirron jälkeen samalla päädiagnoosilla (ICD-10: I21 I22) 10
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) jaettiin edelleen pienempiin alueisiin seuraavasti: Helsinki Jorvi-Peijas (sisältää Jorvin ja Peijaksen sairaanhoitoalueet) Hyvinkää- Porvoo (sisältää Hyvinkään ja Porvoon sairaanhoitoalueet) Lohja-Länsi-Uusimaa (sisältää Lohjan ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueet) Jokaista uutta sydäninfarktipotilasta seurattiin yksi vuosi Tarkasteltavina muuttujina olivat: potilaille tehdyt toimenpiteet (ohitusleikkaukset ja pallolaajennukset) 30 ja 90 päivän sekä yhden vuoden kuluessa potilaiden hoitopäivät, avokäynnit ja kustannukset sekä niiden rakenne sairaalatason mukaan vuoden aikana kuolleisuus 7, 30 ja 90 päivän sekä vuoden kuluessa Sydäninfarktipotilaiden kuolleisuudella tarkoitetaan tässä kuolleiden osuutta sairaalahoitoon otetuista sydäninfarktipotilaista seuranta-aikana Kuolleisuustiedot sisältävät tässä vaiheessa kaikki kuolemat riippumatta kuolinsyystä Hoidon vaikuttavuutta pyrittiin arvioimaan usealla indikaattorilla Kuolleisuuden lisäksi tarkasteltavaksi otettiin uusien pitkäaikaishoitopäätösten määrä sekä sydämen vajaatoiminnan toteutuneet hoitojaksot 1 vuoden kuluessa Iän- ja sukupuolirakenteen huomioon ottamiseksi tarkasteltavista muuttujista laskettiin ikä- ja sukupuolivakioidut indeksit ns epäsuoralla menetelmällä Indeksit on taulukoissa esitetty siten, että koko maa saa arvon 100 Lisäksi taulukoissa on esitetty erikseen miehiä ja naisia koskevat tiedot Keskeisten tunnuslukujen osalta on indekseille laskettu myös 95 % luottamusvälit (Liddell, 1984) Eräitä seurantatietoja (mm kuolemien ja ohitusleikkauksien todennäköisyyksiä) on tarkasteltu myös elinaikamalleilla, joissa iän ja sukupuolen vaikutus on vakioitu Cox-regressiomallin avulla Sydäninfarktipotilaiden osalta Suomen vuosien 1988 1998 tietoja vertailtiin myös eräisiin muihin maihin meneillään olevassa TECH (Technological Change in Health Care) -projektissa tuotetun aineiston perusteella (McClellan, Kessler & TECH Investigators, 1999); (TECH Research Network, 2001) TECH-hankkeessa käytetään samaa uusien sydäninfarktipotilaiden määritelmää kuin tässä hankkeessa Kansainvälisissä vertailuissa olivat mukana kaikki uudet infarktipotilaat (siis myös alle 40-vuotiaat ja yli 85-vuotiaat) ja luvut on ikä- ja sukupuolivakioitu käyttäen vakioväestönä Kalifornian sydäninfarktipotilaiden ikäja sukupuolirakennetta Kustannusten arviointi Laskennalliset kustannukset perustuvat BM-hankkeessa kehiteltyyn menetelmään Kullekin suoritteelle (hoitojaksolle ja avokäynneille) määriteltiin kustannukset suoritetta koskevan keskimääräisen kustannuksen (hoitojaksoissa DRG-ryhmän, avokäynneissä erikoisalakohtaisen käyntityypin) sekä sairaalan erikoisalakohtaisen tuottavuustiedon perusteella Suoritteen laskennalliset kustannukset on laskettu siten, että kaikkien suoritteiden keskimääräinen kustannus on kerrottu suoritteen painolla, joka on sitten jaettu tuottajan (sairaalan erikoisala) ns DRGtuottavuudella (Niemelä ym, 2001) Esimerkki suoritteen kustannuksen laskemisesta on jäljempänä 11
Suoritteen kustannusten laskeminen perustuu seuraaviin perustietoihin: 1 Kaikkien suoritteiden keskimääräinen kustannus Hoitojaksojen, päivystyskäyntien ja muiden avokäyntien kustannustiedot perustuvat vuoden 1999 aineistoon Jakamalla kaikkien suoritteiden yhteiskustannus suoritteiden lukumäärällä saatiin kaikkien suoritteiden keskimääräiseksi kustannukseksi 413 e (2 454 mk) 2 Suoritetyypin kustannuspaino Suoritetyypin kustannuspaino laskettiin siten, että ensiksi laskettiin vuoden 1999 BM- aineistosta vuodeosastohoitojaksolle, päivystyskäynnille ja muulle avokäynnille keskimääräinen kustannus ja sen perusteella suoritetyyppikohtainen kustannuspaino jakamalla kaikkien suoritteiden keskimääräinen kustannus suoritetyypin keskimääräisellä kustannuksella Kustannuspainoksi saatiin vuodeosastohoitojaksolle 3,94, päivystyskäynnille 0,51 ja muille avokäynnille 0,31 Kun nämä kustannuspainot kerrottiin kunkin suoritetyypin sisäisillä kustannuspainoilla (vuodeosastojaksojen DRG-painoilla tai avokäyntien kustannuspainoilla) saatiin kullekin suoritteelle lopullinen kustannuspaino 3 Suoritetyypin sisäinen kustannuspaino DRG-painot perustuvat Uudenmaan sairaanhoitopiirin (USHP) ja Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) aineistoista laskettuihin NordDRG:n vuoden 1999 kustannuspainoihin (http:// norddrg kuntaliitto fi) Näissä kustannuspainoissa keskimääräinen paino (1) vastaa USHP:n ja HYKS:n sairaaloiden keskimääräisen hoitojakson hoidon vaatimaa kustannusta, mikä ei aivan tarkkaan kuvaa kaikkien Suomen sairaaloiden vuodeosastohoitojaksojen keskimääräistä kustannusta Sen takia USHP:n ja HYKS:n kustannuspainoja korjattiin korjauskertoimella (0,87) vastaamaan koko maan hoitojaksojen keskimääräistä kustannusta Avohoitokäyntien sisäisinä kustannuspainoina käytettiin vuoden 1999 erikoisaloittaisia kustannuspainoja (Niemelä ym, 2001; Heikkinen, Hujanen & Rusama, 2001), silloin kuin avokäynnillä oli erikoisalatieto Jos avohoitokäynnin erikoisala ei ollut tiedossa, käytettiin sairaalatason ja avokäyntityypin mukaan määräytyvää kustannuspainoa 4 DRG-tuottavuus BM-tietokantaan on laskettu lähes kaikkien erikoissairaanhoidon sairaaloiden erikoisalakohtainen tuottavuus Niiden sairaaloiden osalta, joille tuottavuutta ei ollut laskettu erikoisalakohtaisesti on laskennassa käytetty sairaalan DRG-tuottavuutta Sairaala- ja erikoisalakohtaiset laskennalliset kustannukset voitiin laskea vain BM-hankkeessa mukana olleille erikoissairaanhoidon laitoksille Muiden erikoissairaanhoidon sairaaloiden (Ahvenanmaan keskussairaalan, Diakonissalaitoksen sairaalan, Sairaala Mehiläisen ja Sairaala Cordian) laskennallisia kustannuksia laskettaessa oletettiin niiden DRG-tuottavuuden olevan yksi (keskiarvo) Terveyskeskuksissa ja yksityisissä yleislääkäritason sairaaloissa tuotetuille hoitojaksoille laskettiin kustannukset hoitopäivien perusteella käyttäen hyväksi ns standardikustannuksia (Heikkinen, Hujanen & Rusama, 2001) Psykiatrian erikoisalalla hoitopäivän kustannuksena käytettiin 227 e (1 350 mk), yleislääkärijohtoisessa sairaalassa 115 e (684 mk) 12
ja erikoislääkärijohtoisessa sairaalassa 123 e (733 mk) Esimerkki hoitojakson kustannuksen laskemisesta Ohitusleikkaukselle, joka sisältää katetrisaation (DRG 106), laskettiin keskimääräinen kustannus seuraavasti: 413 e* 3 94*0 87* 8 69 = 12 302 e missä: 413 e on kaikkien suoritteiden keskimääräinen kustannus 3 94 on vuodeosastohoidon kustannuspaino 0 87 on korjauskerroin jolla UHSP:n ja HYKS:n kustannuspainot saadaan vastaamaan koko maan keskimääräistä potilasrakennetta 8 69 on DRG 106 kustannuspaino Jos sairaalan kirurgian erikoisalan DRGtuottavuus oli 1 10 saadaan hoitojakson lopulliseksi kustannukseksi: 12 302/1 10 = 11 184 e Tulosten raportointi Tutkimusaineistoa ja eri indikaattoreita koskevat sairaanhoitopiirittäiset vertailutiedot on esitetty välittömästi tekstin jälkeen seuraavissa taulukoissa Taulukoissa on laskennalliset kustannukset esitetty euroina Jokainen taulukko sisältää sairaanhoitopiiri/-aluekohtaisia tietoja laskettuna sekä kaikille yhteensä että erikseen miehille (a) ja naisille (b) Näiden perässä olevissa liitetaulukoissa esitetään aineistoa ja sen luotettavuutta kuvaavia tietoja sekä tärkeimmät indikaattorit ikä- ja sukupuoliryhmittäin koko maan aineistossa Aineiston luotettavuus Liitetaulukoissa 1 ja 2 on verrattu hoitoilmoitusrekisterin ja Sydänliiton keräämien tietojen vastaavuutta Tämän perusteella näyttäisi, että sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset on kirjattu suhteellisen täydellisesti hoitoilmoitusrekisteriin Sen sijaan pallolaajennusten ja erityisesti angiografioiden kirjaamisessa on puutteita Tämän takia tässä hankkeessa ei raportoitu angiografioita BM-aineiston kirjaamiskäytäntöihin ja DRG-ryhmittelyyn liittyviä seikkoja on tarkasteltu lähemmin hankkeen vuosittaisissa raporteissa Erityisesti avohoitokäyntien kirjaamiskäytännöissä saattaa olla eroja sairaanhoitopiireittäin Avohoitokäyntitiedot puuttuvat vuosilta 1998 ja 1999 eräistä Varsinais-Suomen ja Pohjois-Savon aluesairaaloista Avohoidon käyntien kirjaamisessa saattaa olla eroja myös silloin, kuin ne tapahtuvat samanaikaisesti vuodeosastohoitojaksojen kanssa Liitetaulukossa 3 on vertailtu sairaanhoitopiireittäin sitä, kuinka paljon avokäyntejä on kirjattu niille päiville, jolloin vuodeosastohoitojakso on tapahtunut Esimerkiksi koko maassa kaikista infarktipotilaiden hoitojaksoista 42 %:lle on merkitty päivystyskäynti samalle päivälle kuin hoitojakso on alkanut Sairaanhoitopiireittäin osuus kuitenkin vaihtelee 1 %:sta 59 %:iin On ilmeistä, että alueelliset erot ainakin osittain liittyvät erilaisiin kirjaamiskäytäntöihin Tässä hankkeessa ei lähdetty korjaamaan aineistoa jälkikäteen, vaan kaikki (myös samanaikaisesti hoitojaksojen kanssa tapahtuneet) päivystys-, ajanvaraus- ja konsultaatiokäynnit otettiin mukaan avokäyntien lukumääriä ja laskennallisia kustannuksia koskevissa tarkasteluissa 13
Tulokset Sydäninfarktipotilaat Aineiston kuvaus Kaikkiaan vuonna 1998 hoidettiin Suomen sairaaloissa 12 071 potilasta, joiden päädiagnoosina oli sydäninfarkti Menetelmäosiossa esitetyn mukaan rajattu lopullinen aineisto käsitti 10 798 uutta sydäninfarktipotilasta Uusien tapausten määrä väheni 1 500:lla, kun tarkastellaan vain 40 84-vuotiaita, ei-ahvenanmaalaisia potilaita, joiden kotikunta oli tiedossa Uusista infarktipotilaista 65 % oli miehiä Miesten määrä 10 000 asukasta kohden oli kaikissa ikäryhmissä korkeampi kuin naisten, joskin sukupuolten välinen ero oli pienempi vanhemmissa ikäryhmissä (liitetaulukko 4) Uusien infarktipotilaiden väestöön suhteutettu määrä oli korkein Savossa (Etelä-, Itä-, Pohjois-Savon sairaanhoitopiirit), Pohjois-Karjalan sekä Keski- ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä sekä matalin pääkaupunkiseudulla, Pirkanmaan, Varsinais-Suomen, Päijät- Hämeen, Keski-Suomen ja Vaasan sairaanhoitopiireissä (taulukko 1) Alueilla, joissa uusien miesinfarktipotilaiden määrä suhteessa väestöön oli suuri, oli myös uusien naispotilaiden määrä korkea Pääosalla (85 %) uusista infarktipotilaista ensimmäinen hoitopaikka oli erikoissairaanhoidon sairaala, miehillä (89 %) useammin kuin naisilla (82 %) Alueiden välillä oli eroja porrastuksessa: Etelä-Savon, Keski-Suomen, Kainuun ja Lapin sairaanhoitopiireissä noin neljännes potilaista oli ensin hoidettu terveyskeskuksen vuodeosastolla (taulukko 2) Potilaille tehdyt toimenpiteet Ohitusleikkaukset Koko maassa yhden vuoden aikana tehtiin ohitusleikkaus keskimäärin 12 %:lle potilaista (taulukko 3) Sydäninfarktipotilaille tehtyjen ohitusleikkausten määrässä ja ajoituksessa infarktin jälkeen oli vaihtelua alueittain (kuvio 1) Ohitusleikkaus tehtiin yli 15 %:lle Päijät-Hämeessä, Pohjois-Savossa, Keski-Suomessa, Keski-Pohjanmaalla, Lapissa sekä HUS:ssä lukuun ottamatta Hyvinkää- Porvoon aluetta ja alle 10 %:lle Varsinais- Suomessa, Satakunnassa, Kanta-Hämeessä, Pirkanmaalla, Etelä-Karjalassa, Etelä-Pohjanmaalla ja Vaasassa Pohjois- Savon sairaanhoitopiirissä tehtiin lähes puolet kaikista vuoden aikana tehdyistä ohitusleikkauksista 30 päivän kuluessa, kun Länsi-Pohjassa vastaava osuus oli vain 7 % Ohitusleikkauksia tehtiin vuoden kuluessa useammin miehille (15 %) kuin naisille (8 %) Miesten osuus ylitti naisten osuuden kaikissa ikäryhmissä (liitetaulukko 5) Alueilla, joissa ohitusleikkauksia tehdään paljon miehille, tehtiin leik- 14
kauksia paljon myös naisille Tässä suhteessa poikkeuksen muodostaa Kainuun sairaanhoitopiiri, jossa naisille tehtiin vuoden aikana ohitusleikkauksia suhteellisesti enemmän kuin miehille Kansainvälinen vertailu osoittaa, että Suomessa tehtiin ohitusleikkauksia uusille sydäninfarktipotilaille huomattavasti useammin kuin useassa muussa TECHhankkeessa mukana olevista maista 2 (kuvio 2) Ainoastaan Yhdysvalloissa oli vuoden aikana ohitusleikattujen uusien infarktipotilaiden osuus korkeampi kuin Suomessa Yhdysvaltojen Suomea korkeampi osuus johtui siitä, että siellä tehtiin erityisen paljon ohitusleikkauksia yli 65-vuotiaille Sen sijaan alle 65-vuotiaille tehtyjen ohitusleikkausten määrää ylitti Suomessa Yhdysvaltojen tason vuonna 1996 Toinen merkittävä havainto on se, että Suomessa ohitusleikkaukset tehdään yleensä myöhemmin kuin Yhdysvalloissa Vuonna 1996 Yhdysvalloissa yli 8 %:lle potilasta oli tehty ohitusleikkaus jo ensimmäisen hoitojakson aikana, kun Suomessa vastaava osuus oli alle 2 % 0,2 0,1 0,0 0 100 200 300 400 Aika päivinä Kuvio 1 Ohitusleikkauksen ikä- ja sukupuolivakioidut kumulatiiviset todennäköisyydet sairaanhoitopiireittäin/-alueittain Suomessa vuonna 1998 Kuviossa 2 on esitetty ohitusleikkauksessa olleiden osuuksien minimi ja maksimi arvot Suomen sairaanhoitopiireittäin lasketuista osuuksista 3 Siitä havaitaan, että Suomessa vuoden aikana ohitusleikattujen potilaiden määrä oli lähes kaikissa sairaanhoitopiireissä ollut korkeampi kuin Tanskassa ja Skotlannissa Suomessa ohitusleikkausten määrä kehittyi aina vuoteen 1994 asti samalla tavoin 2 Seurantatietoa uusille sydäninfarktipotilaille tehdyistä ohitusleikkauksista oli käytettävissä 10 maasta tai alueesta (Kanadassa Albertan, Ontarion ja Quebeckin provinsseista, Australiasta Perthistä, Israelista, Tanskasta, Ruotsista, Skotlannista, Yhdysvalloista ja Suomesta) 3 Vuosittaisen vaihtelun tasoittamiseksi on Suomen sairaanhoitopiirien luvut laskettu kolmen vuoden liukuvana keskiarvona 15
kuin Ruotsissa Tämän jälkeen ovat ohitusleikkausten määrät infarktipotilailla vähentyneet Ruotsissa ja uusimmat luvut viittaavat siihen, että ohitusleikkauksia tehdään kaikissa sairaanhoitopiireissä enemmän kuin Ruotsissa keskimäärin Ohitusleikkauksessa olleiden osuus, % 25 20 15 10 5 Suomi, max Suomi Suomi, min Yhdysvallat Perth; Austarlia Alberta; Kanada Quebec; Kanada Israel Tanska Ruotsi Skotlanti 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Kuvio 2 Infarktipotilaille tehdyt ohitusleikkaukset eräissä maissa, vuoden seuranta Pallolaajennukset Pallolaajennuksia tehtiin Suomessa vähän ja alueelliset erot olivat suuria Koko maassa pallolaajennus tehtiin vuoden aikana 6 %:lle infarktipotilaista Osuus oli korkein Vaasan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiireissä ja matalin Etelä Karjalassa, Pohjois-Karjalassa ja läntisellä Uudellamaalla (taulukko 4) Myös pallolaajennuksia tehtiin miehille useammin kuin naisille Kansainvälisen vertailun tulokset ovat pallolaajennuksissa päinvastaiset kun ohitusleikkauksissa: mikään suomalainen sairaanhoitopiiri ei yltänyt usean muun maan tasolle Vuoden aikana pallolaajennus tehtiin Israelissa yli puolelle infarktipotilaista ja Yhdysvalloissa noin joka neljännelle (kuvio 3) 16
Pallolaajennuksessa olleiden osuus, % 60 50 40 30 20 10 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Israel Yhdysvallat Alberta; Kanada Quebec; Kanada Perth; Austarlia Ruotsi Tanska Ontario; Kanada Skotlanti Suomi, max Suomi Suomi, min Kuvio 3 Infarktipotilaille tehdyt pallolaajennukset eräissä maissa, vuoden seuranta Taulukossa 5 on tarkasteltu revaskularisaatio-toimenpiteiden (ohitusleikkausten ja pallolaajennusten) yhteenlaskettua toteutumista Eniten vuoden aikana tehtiin revaskularisaatio-toimenpiteitä Vaasassa ja Helsingissä ja vähiten Etelä-Karjalassa Ohitusleikkaukset ja pallolaajennukset ovat osittain toisilleen vaihtoehtoisia hoitomuotoja sydäninfarktin hoidossa, jolloin voisi olettaa, että pallolaajennuksella korvattaisiin ohitusleikkauksia tai päinvastoin Näin ei näytä kuitenkaan olevan, sillä jossain sairaanhoitopiireissä (Varsinais-Suomessa ja Etelä-Pohjanmaalla) tehtiin infarktipotilaille suhteellisen paljon pallolaajennuksia ja vähän ohitusleikkauksia, kun taas Keski-Pohjanmaalla kummankin toimenpiteen määrät olivat korkeita, ja Etelä-Karjalassa taas matalia (kuvio 4) Pallolaajennukseksessa olleiden osuus 300 250 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 300 Ohitusleikkauksessa olleiden osuus Kuvio 4 Ohitusleikkauksessa ja pallolaajennuksessa vuoden aikana olleiden infarktipotilaiden osuudet alueittain (ikä- ja sukupuolivakioidut indeksit) 17
Hoitopäivät, käynnit ja kustannukset Uusien infarktipotilaiden hoitopäivien määrä potilasta kohden vuoden aikana vaihteli alueittain 15 ja 30 päivään välillä ja infarktin hoitoon liittyvien hoitopäivien määrä 12 ja 24 päivän välillä (taulukko 6) Koska potilaan kuolema luonnollisesti vaikuttaa hoitopäivien määrään, on taulukossa 6 hoitopäivät laskettu erikseen vuoden aikana kuolleille ja eloon jääneille Naisille kertyi hoitopäiviä enemmän kuin miehille Tässä suhteessa oli kuitenkin vaihtelua ikäryhmittäin (liitetaulukko 6) Nuoremmissa ikäryhmissä miesten hoitopäivien määrä oli naisia suurempi, mikä johtui osittain siitä, että näissä ikäluokissa tehtiin revaskulaarisaatio-toimenpiteitä miehille useammin kuin naisille Sen sijaan vanhemmissa ikäryhmissä naisten hoitopäivien määrät olivat suuremmat kuin miesten Infarktipotilaiden kaikista hoitopäivistä 66 % ja infarktin hoitoon liittyvistä hoitopäivistä 73 % toteutui erikoissairaanhoidon sairaaloissa (taulukot 7 ja 8) Miesten hoitopäivät painottuivat erikoissairaanhoitoon enemmän kuin naisten Erikoissairaanhoidossa toteutettujen hoitopäivien osuus infarktipotilaiden kaikista hoitopäivistä vaihteli alueittain 48 ja 80 % välillä ja infarktiin liittyvien hoitopäivien 53 ja 90 % välillä Tämä viittaa alueellisiin eroihin hoidon porrastuksessa ja palvelurakenteessa Näyttää myös siltä, että erikoissairaanhoidon osuus oli sitä suurempi mitä pienempi oli infarktipotilaiden hoitopäivien määrä potilasta kohti 4 Eniten hoito on painottunut erikoissairaanhoitoon Kanta-Hämeessä, Länsi-Pohjassa ja Jorvi-Peijaksen alueella ja vähiten Keski-Suomessa, Keski- ja Pohjois-Pohjanmaalla Taulukko 9 sisältää kaikki uusien sydäninfarktipotilaiden erikoissairaanhoidon päivystys-, ajanvaraus- ja konsultaatiokäynnit Tällöin on otettava huomioon, että avokäyntitiedot puuttuvat eräistä aluesairaaloista Varsinais-Suomesta ja Pohjois-Savosta Avohoitokäyntejä oli miehillä hieman enemmän kuin naisilla Avohoitokäyntien määrässä on suurta vaihtelua (1 6 käyntiä vuodessa) Erityisesti Vaasan sairaanhoitopiirissä käyntimäärät olivat korkeat Samoin avohoitokäyntien jakautumisessa yliopistosairaaloiden, keskussairaaloiden ja aluesairaaloiden välillä (taulukko 10) oli alueittain suurta vaihtelua, mikä selittyy luultavimmin vaihtelulla paikallisissa hoitokäytännöissä ja hoidon porrastuksessa Laskennalliset kustannukset sisältävät uusien sydäninfarktipotilaiden kaikki erikoissairaanhoidossa aiheutuneet kustannukset, avohoitokäyntien kustannukset mukaan lukien, sekä terveyskeskussairaaloiden vuodeosastotoiminnan kustannukset (taulukko 11) Koko maassa kustannukset olivat noin 56 miljoonaa e (332 milj mk) eli 6 070 e potilasta kohti Naisten hoidon kustannukset potilasta kohden olivat keskimäärin hieman korkeammat kuin miesten Kun ikävakiointi otetaan mukaan muuttuu järjestys, koska sukupuolten välisissä kustannuseroissa oli vaihtelua ikäluokittain: vanhemmissa ikäryhmissä, joissa naispotilaita oli miespotilaita enemmän, olivat naisten kustannukset miehiä alhaisemmat Alueittain kustannukset vaihtelivat välillä 5 120 ja 8 490 e potilasta kohden Korkeimmat kustannukset olivat HUSpiirin alueilla Porvoo Hyvinkään aluet- 4 Korrelaatiokerroin erikoissairaanhoidon osuuden (hoitopäivistä) ja hoitopäivien kokonaismäärän (ikäja sukupuolivakioitu indeksi) välillä oli -0 54 kaikkia hoitopäiviä koskevassa tarkastelussa ja -0 56 infarktin hoitoon liittyvissä tarkastelussa 18
ta lukuun ottamatta Länsi-Pohjan ja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiireissä kustannukset olivat yli 15 % koko maan tasoa matalammat Koko massa 85 % infarktipotilaiden hoidon laskennallisista kustannuksista aiheutui erikoissairaanhoidon (sairaanhoitopiirien tuottamista) hoitojaksoista ja avokäynneistä (taulukko 12) Alueittain osuus vaihteli 75 %:sta (Keski-Pohjanmaa) 93 %:iin (Lohja Länsi- Uusimaa) Alueittaisessa tarkastelussa kustannukset potilasta kohden olivat korkeammat alueilla, joilla erikoissairaanhoidon osuus oli suurempi (korrelaatiokerroin 0,41) Tällöin on kuitenkin otettava huomioon, ettei laskelmassa ollut mukana terveyskeskusten avohoitokäyntien kustannuksia Hoidon vaikuttavuus Hankkeessa pyrittiin arvioimaan vaikuttavuutta usealla indikaattorilla Kuolleisuuden lisäksi tarkasteltavaksi otettiin uusien pitkäaikaishoitopäätösten määrä sekä sydämen vajaatoiminnan takia toteutuneet hoitojaksot 1 vuoden kuluessa Näiltä osin havaintoja oli kuitenkin niin vähän, ettei niitä voida mielekkäästi verrata sairaanhoitopiireittäin Uusia pitkäaikaishoitopäätöksiä oli yhteensä vuoden seurannassa vain 71 ja sydämen vajaatoiminnan takia tapahtuneita hoitojaksoja 52 Tämän takia päädyttiin vaikuttavuutta arvioimaan pelkästään kuolleisuuden perusteella Koko maassa 13 % uusista infarktipotilasta kuoli ensimmäisen viikon aikana infarktijakson alusta, 18 % 30 päivän aikana, 21 % 90 päivän aikana ja 28 % vuoden aikana (taulukko 13) Kuolleisuus oli naisilla keskimäärin korkeampi kuin miehillä, mutta tässä suhteessa oli selvää ikäryhmittäistä vaihtelua (liitetaulukko 7) Alle 65-vuotiailla miesten kuolleisuus oli selvästi naisia matalampi mutta vanhemmissa ikäryhmissä tilanne oli päinvastainen Naisten kuolleisuus oli miesten kuolleisuutta matalampi vanhemmissa ikäryhmissä, mistä johtuen naisten ikävakioitu kuolleisuus oli pienempi kuin miesten Alueellinen vaihtelu 1 vuoden kuolleisuudessa oli välillä 23 32 % Ikä- ja sukupuolivakioitujen kuolleisuusindeksien perusteella muista sairaanhoitopiireistä erottuu lähinnä kolme piiriä (kuvio 5, taulukko 13) Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä kuolleisuus näyttäisi olevan muita alueita pienempi, mikä ilmenee myös siitä, että indeksit ovat 95 % -luottamusvälin perusteella koko maan keskitasoa pienempiä Suurinta kuolleisuus näyttäisi olevan Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiireissä Johtuen näiden alueiden pienistä potilasmääristä eivät niiden vertailuindeksit kuitenkaan poikkea luottamusvälien perusteella maan keskitasosta 19
1,0,9,8,7 0 100 200 300 400 Aika päivinä Kuvio 5 Sydäninfarktipotilaiden eloonjäämisen ikä- ja sukupuolivakioidut kumulatiiviset todennäköisyydet sairaanhoitopiireittäin/-alueittain Suomessa vuonna 1998 Tilastollisten kriteerien perusteella koko maan keskitason ylittivät myös Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin 30 ja 90 päivän kuolleisuusindeksit (molemmat sukupuolet), mikä johtui erityisesti miesten korkeasta kuolleisuudesta tällä alueella Pohjois-Savon muita alueita pienempi kuolleisuus näyttäisi selittyvän lähinnä naisten matalalla kuolleisuudella Kymenlaaksossa naisten kuolleisuus oli merkitsevästi yli maan keskitason Kuolleisuuden käyttökelpoisuus vaikuttavuusmittarina riippuu siitä, miten kuolemat on kirjattu Tällöin voi olla merkittävää se, miten ensiapu- ja päivystysosastolla kuolleet infarktipotilaat on kirjattu hoitoilmoitusrekisteriin Tässä tutkimuksessa kuolleisuusseurantaan otettiin alunperin kaikki tapaukset, jotka kuolivat sairaalahoitojakson aikana Liitetaulukossa 8 tarkastellaan kuolleisuusindikaattoreita siten, että aineistoista on jätetty pois sairaalaan sisäänottopäivänä ja sen jälkeisenä päivänä kuolleet potilaat Kun tulopäivänä kuolleet jätetään pois tarkastelusta, pienenevät selvästi Etelä-Karjalan ja Kainuun sairaanhoitopiirien 7 ja 30 päivän kuolleisuusindeksit Kun tulopäivänä kuolleiden lisäksi rajattiin pois myös tulopäivän jälkeisenä päivänä kuolleet potilaat muuttuivat myös eräiden muiden alueiden kuolleisuusindeksit Suurimmat muutokset ovat tässäkin tapauksessa 7 ja 30 päivän kuolleisuutta koskevissa tuloksissa Suurin muutos tapahtui Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin indekseissä, joiden arvot pienenivät 7 päivän kuolleisuudessa 35 %-yksikköä ja 30 päivän kuolleisuudessa 20 %-yksikköä Kokonaisuutena näyttää kuitenkin siltä, etteivät erilaiset kirjaamistavat tässä suhteessa selittäneet paljoakaan havaituista kuolleisuuseroista 20
Sydäninfarktipotilaiden kuolleisuudesta voidaan tehdä myös kansainvälisiä vertailuja Sekä 30 päivän (kuvio 6) että 1 vuoden (kuvio 7) kuolleisuus näyttäisi Suomessa olevan korkeampi kuin useissa muissa maissa Samalla tasolla Suomen kanssa ovat Tanska ja Skotlanti Kun Suomen sairaanhoitopiirejä verrataan muihin maihin, ei mikään Suomen sairaanhoitopiiri alita vuoden kuolleisuudessa Ruotsin, Yhdysvaltojen, Israelin sekä tarkastelussa mukana olleiden Kanadan ja Australian keskimääräistä tasoa Kuolleisuus % 35 30 25 20 15 10 Suomi, max Suomi Suomi, min Skotlanti Tanska Alberta; Kanada Ruotsi Perth; Austarlia Yhdysvallat Israel Ontario; Kanada Quebec; Kanada 5 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Kuvio 6 Sydäninfartkipotilaiden 30 päivän kuolleisuus eräissä maissa (ikä- ja sukupuolivakioidut osuudet) 21
Kuolleisuus % 40 30 20 10 Suomi, max Suomi Suomi, min Tanska Skotlanti Yhdysvallat Ontario; Kanada Quebec; Kanada Perth; Austarlia Israel Ruotsi Alberta; Kanada 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Kuvio 7 Sydäninfarktipotilaiden 1 vuoden päivän kuolleisuus eräissä maissa (ikä- ja sukupuolivakioidut osuudet) Hoitokäytäntöjen yhteys kuolleisuuteen Taulukkoon 14 on koottu eräitä keskeisiä tuloksia Käytetyistä panostekijöistä lähinnä operatiivisesti ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidettujen osuuden lisääntyminen näyttäisi olevan yhteydessä 1 vuoden kuolleisuuteen (kuvio 8) Molempia sukupuolia koskevassa tarkastelussa yhteys on selvempi, mikäli sepelvaltimotoimenpide on tehty aikaisin (30 tai 90 päivän kuluessa) ensimmäisestä hoitojakson alusta Tilastollinen yhteys on havaittavissa myös miehiä koskevassa tarkastelussa Myös kaikkien hoitopäivien ja infarktin hoitoon liittyvien hoitopäivien määrän lisääntymisellä näyttäisi olevan yhteys vähenevään kuolleisuuteen 22
140 120 100 1 vuoden kuolleisuus 80 60 40 y = -0,1001x + 111,97 R 2 = 0,1021 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 ohitusleikkauksessa ja pallolaajennuksessa olleiden osuus Kuvio 8 Yhden vuoden kuolleisuus ja 90 päivän ohitusleikkauksessa tai pallolaajennuksessa olleiden osuus alueittain, ikä- ja sukupuolivakioidut indeksit Hoidon kustannukset eivät sen sijaan näyttäneet selittävän alueellisia eroja kuolleisuudessa, vaikka kuvioon 9 onkin piirretty alueellisten havaintojen perusteella laskettu lievästi alaspäin laskeva viiva Tässä tarkastelussa selvästi muista edukseen poikkeaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, jossa kuolleisuus oli matalaa samalla kun hoidon kustannukset olivat alhaisia 130 120 110 Kuolleisuus 100 90 y = -0,0152x + 103,5 R 2 = 0,001 80 70 60 80 90 100 110 120 130 140 150 kustannukset Kuvio 9 Yhden vuoden kuolleisuus ja laskennalliset kustannukset alueittain, ikä- ja sukupuolivakioidut indeksit 23
Edellä esitettyihin kuolleisuusindikaattoreihin sekä eri tekijöiden välisiin riippuvuuksiin on tässä vaiheessa suhtauduttava varauksella On otettava huomioon, että yhden vuoden sairaanhoitopiirittäinen tarkastelu on altis satunnaisvaihtelulle, mikä tuli ilmi siinä, etteivät useiden piirien/alueiden kuolleisuusluvut poikenneet tilastollisten kriteerien perusteella koko maan keskitasosta Toisaalta tuloksiin liittyy tekijöitä, joita ei tässä selvityksessä ole pystytty ottamaan huomioon Laskelmissa oletettiin, että potilaat olivat taudin vaikeusasteeltaan samankaltaisia maan eri osissa On todennäköistä, että erot muun muassa sydäninfarktin diagnostiikassa, sepelvaltimotaudin riskitekijöissä ja sairaalan ulkopuolisessa kuolleisuudessa osaltaan selittävät Suomen sisäisiä kuolleisuuseroja ja voivat vaikuttaa myös hoitokäytäntöjen ja kustannusten eroihin Puutteistaan huolimatta tiedot tarjoavat lähtökohdan sairaanhoitopiirien toiminnan arvioimiseksi ja perustan vertaiskehittämiselle Epästabiili angina pectoris Angina pectoriksen diagnoosijakaumaa tarkasteltaessa kävi ilmi, että 11 346:sta angina pectoris -diagnoosista vain 4 (0,01 %) oli luokiteltu epästabiileiksi ja yli puolella näistä diagnoosiksi oli merkitty tarkemmin määrittämätön angina pectoris (ICD 10: I20 9) Hoitoilmoitusdiagnoosien jakauma ei todennäköisesti vastannut potilaiden todellista kliinistä kuvaa, vaan diagnoosien koodauskäytännössä on ollut ilmeisiä puutteita Ainoa mahdollisuus olisi ollut ottaa mukaan analyyseihin kaikki angina pectoris -diagnoosilla hoidetut potilaat Tarkasteltavasta potilasryhmästä olisi näin ollen tullut erittäin heterogeeninen, minkä takia angina pectoris -potilaiden sairaalahoidon yksityiskohtaisemmasta analysoinnista päätettiin luopua Tämän potilasryhmän kohdalla tulisikin jatkossa kiinnittää huomiota diagnoosiluokituksen tarkempaan käyttöön 24
Loppupohdinta Aineistoa tarkasteltaessa ilmeni useita hoitoilmoitusaineiston kirjaamiskäytäntöihin liittyviä puutteita, jotka vaikeuttavat luotettavan vertailutiedon tuottamista Erityisesti epästabiilin angiinan merkintäkäytännöistä tulisi sopia Tärkeää on myös sivudiagnoosien kattava merkitseminen, jotta taudin vakavuusaste ja rinnakkaissairaudet voitaisiin vertailussa ottaa huomioon Samoin toimenpiteiden (pallolaajennusten ja angiografioiden) merkintöjen kattavuutta olisi parannettava sekä sovittava, miten ensimmäisen päivänä kuolleet kirjataan hoitoilmoitusrekisteriin Myös avokäyntien merkitsemiskäytäntöjä olisi yhtenäistettävä Hoitoketjujen tarkempi vertailu edellyttäisi tietoa myös muista avopalveluista (terveyskeskusten avokäynnit ja yksityinen sektori) ja lääkkeiden käytöstä (mm liuotushoito, avohoidon lääkkeiden käyttö) Aineistoa voitaisiin jatkossa tuottaa kaksivaiheisesti Perustan muodostaisivat hoitoilmoitusrekisterin, BM-tietokannan ja Tilastokeskuksen kuolleisuutta koskevien tietojen perusteella laaditut vuosittaiset taulukot, kuten tässä raportissa on hahmoteltu Myöhemmin näitä tietoja voitaisiin täydentää Kelan tiedoilla (lääkkeet, ilmaislääkeoikeudet, yksityisten sektorin palvelujen käyttö) sekä Tilastokeskuksen kuolinsyytilaston tiedoilla ottaen mukaan kuolinsyyn Näin voitaisiin parantaa tietojen vertailtavuutta Tarkastelun laajentaminen lisäksi useammalle vuodelle vähentäisi alueelliseen tarkasteluun liittyvää satunnaisuutta Alueellista tarkastelua voidaan parantaa myös kehittyneemmillä tilastollisilla menetelmillä Kansainvälisen vertailun perusteella eri maiden väliset palvelujen käyttöja kuolleisuuserot olivat huomattavat ja usein suuremmat kuin Suomen eri alueiden väliset erot Maiden välisen vertailun tuloksiin on suhtauduttava varauksellisesti, koska todennäköisesti hoitoilmoitusten kirjaamisessa on eroja maiden välillä, eikä vertailussa ollut mahdollista ottaa huomioon eroja potilastapausten vaikeusasteessa Erot maiden välillä olivat kuitenkin niin huomattavat ja erityisesti Suomessa kuolleisuus poikkeuksellisen korkeaa, että yksityiskohtaisemman jatkotutkimuksen tarve on ilmeinen Samoin Suomessa havaittuja huomattavia miesten ja naisten välisiä eroja toimenpiteiden määrissä olisi tarkasteltava perusteellisemmin 25
Lähteet Heikkinen, K, Hujanen, T & Rusama, H (2001) Terveydenhuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2000 Helsinki: Stakes Aiheita 23/2001 Liddell, F D K (1984) Simple exact analysis of standardized mortality ratio Journal of Epidemiology and Community Health 38,85 88 Linna, M & Häkkinen, U (2000) Alueellisten hoitoketjujen tuottavuusvertailuuusi tapa tarkastella erikoissairaanhoidon kustannuksia Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 37,197 206 McClellan, M, Kessler, D & TECH Investigators (1999) A global analysis of technological change in health care: Preliminary report from the TECH Research Network Health Affairs 18(3), 250 255 TECH Research Network (2001) Technological change around the world Evidence from heart attack care Health Affairs 20(3), 25 42 Niemelä, J, Heikkinen, K, Laukkanen, M, Utriainen, E & Häkkinen, U (2001) Sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuus Toimintavuoden 1999 tulokset Helsinki 26
Taulukot Taulukko 1 Sydäninfarktipotilaat sairaanhoitopiireittäin/-alueittain 6DLUDDQKRLWRSLLULDOXH /NP /NPDV LQGHNVLNRNRPDD,NlMDVXNXSXROLYDNLRLWXONPDV LQGHNVLQ OXRWWDPXVYlOLQDOD MD\OlUDMD Varsinais-Suomen 762 36 88 82-95 Satakunnan 469 40 100 92-110 Kanta-Hämeen 328 40 99 89-110 Pirkanmaan 641 30 76 70-82 Päijät-Hämeen 307 30 77 69-87 Kymenlaakson 423 44 110 100-122 Etelä-Karjalan 283 43 107 95-120 Etelä-Savon 341 61 149 133-165 Itä-Savon 214 60 140 122-160 Pohjois-Karjalan 507 58 146 134-160 Pohjois-Savon 648 52 131 121-142 Keski-Suomen 418 34 87 79-95 Etelä-Pohjanmaan 448 47 111 101-122 Vaasan 302 38 91 81-102 Keski-Pohjanmaan 190 53 133 115-153 Pohjois-Pohjanmaan 712 46 126 117-135 Kainuun 186 43 111 96-129 Länsi-Pohjan 129 38 102 85-121 Lapin 235 39 109 96-124 HUS yhteensä 1 683 28 83 79-87 Helsinki 674 28 74 69-80 Jorvi-Peijas 411 22 78 71-86 Hyvinkää-Porvoo 373 34 102 92-113 Lohja-Länsi-Uusimaa 225 38 101 88-115 Koko maa 9 226 38 100 Taulukko 1a Sydäninfarktipotilaat sairaanhoitopiireittäin/-alueittain (1 vuoden seuranta), miehet 6DLUDDQKRLWRSLLULDOXH /NP /NPDV LQGHNVLNRNRPDD,NlYDNLRLWXONPDV LQGHNVLQ OXRWWDPXVYlOLQDOD MD\OlUDMD Varsinais-Suomen 499 50 99 91-108 Satakunnan 293 53 106 94-119 Kanta-Hämeen 203 53 105 91-121 Pirkanmaan 389 39 80 72-88 Päijät-Hämeen 178 37 78 67-90 Kymenlaakson 240 53 106 93-120 Etelä-Karjalan 159 50 102 86-119 Etelä-Savon 193 73 142 123-164 Itä-Savon 123 71 136 113-162 Pohjois-Karjalan 276 65 133 118-150 Pohjois-Savon 392 66 135 122-149 Keski-Suomen 240 41 83 73-95 Etelä-Pohjanmaan 245 54 103 90-117 Vaasan 186 50 92 79-106 Keski-Pohjanmaan 114 66 131 108-157 Pohjois-Pohjanmaan 395 53 113 102-125 Kainuun 114 54 110 90-132 Länsi-Pohjan 84 51 106 85-131 Lapin 150 51 108 91-126 HUS yhteensä 985 36 84 79-89 Helsinki 366 35 76 68-84 Jorvi-Peijas 272 32 81 72-92 Hyvinkää-Porvoo 216 41 97 84-110 Lohja-Länsi-Uusimaa 131 46 96 80-114 Koko maa 5 458 48 100 27
Taulukko 1a Sydäninfarktipotilaat sairaanhoitopiireittäin/-alueittain (1 vuoden seuranta), naiset 6DLUDDQKRLWRSLLULDOXH /NP /NPDV LQGHNVLNRNRPDD LNlYDNLRLWXONPDV LQGHNVLQ OXRWWDPXVYlOLQDOD MD\OlUDMD Varsinais-Suomen 263 23 73 65-82 Satakunnan 176 28 92 79-107 Kanta-Hämeen 125 29 90 75-108 Pirkanmaan 252 22 71 63-81 Päijät-Hämeen 129 23 78 65-93 Kymenlaakson 183 37 116 100-134 Etelä-Karjalan 124 35 113 94-135 Etelä-Savon 148 50 156 132-183 Itä-Savon 91 49 144 116-177 Pohjois-Karjalan 231 51 163 143-185 Pohjois-Savon 256 39 126 111-142 Keski-Suomen 178 28 91 78-105 Etelä-Pohjanmaan 203 41 121 105-139 Vaasan 116 28 86 71-103 Keski-P.maan 76 41 133 104-166 Pohjois-Pohjanmaan 317 40 142 127-159 Kainuun 72 33 110 86-139 Länsi-Pohjan 45 26 91 67-122 Lapin 85 28 106 84-131 HUS yhteensä 698 22 86 79-92 Helsinki 308 23 78 69-87 Jorvi-Peijas 139 14 74 62-87 Hyvinkää-Porvoo 157 28 111 94-129 Lohja-Länsi-Uusimaa 94 31 107 86-130 Koko maa 3 768 30 100 1 Poistettu alle 40-vuotiaat ja yli 84-vuotiaat sekä henkilöt, joiden kotikunta tuntematon. 28
Taulukko 2 Sydäninfarktipotilaiden ensimmäinen hoitopaikan jakautuminen (%) 1 eri sairaalatyypin mukaan (yliopisto-, keskus-, yksityis- ja muut sairaalat ja terveyskeskukset ) sairaanhoitopiireittäin/-alueittain, molemmat sukupuolet 6DLUDDQKRLWRSLLUL <OLRSLVWR.HVNXV <OLRSLVWRMD 0XX 7HUYH\VNHVNXV 7HUYH\V <NVLW\LQHQ DOXH VDLUDDOD VDLUDDOD NHVNXV NXQQDOOLQHQ HULNRLV \OHLV NHVNXNVHW VDLUDDODW HULNRLV OllNlUL OllNlUL \KWHHQVl \KWHHQVl VDLUDDQKRLGRQ MRKWRLQHQ MRKWRLQHQ VDLUDDOD Varsinais-Suomen 51 1 52 41 2 3 6 1 Satakunnan 1 66 68 23 2 7 9 0 Kanta-Hämeen 3 46 48 47 1 3 4 1 Pirkanmaan 65 1 66 23 5 6 11 0 Päijät-Hämeen 2 72 74 5 3 18 21 0 Kymenlaakson 0 55 55 32 9 4 12 1 Etelä-Karjalan 1 80 80 0 15 5 19 0 Etelä-Savon 1 71 72 1 19 7 26 1 Itä-Savon 0 70 70 15 0 14 14 0 Pohjois-Karjalan 2 75 77 2 0 22 22 0 Pohjois-Savon 52 1 52 26 2 19 21 0 Keski-Suomen 0 67 67 0 13 19 32 0 Etelä-Pohjanmaan 0 80 81 5 0 14 14 0 Vaasan 1 60 61 35 0 5 5 0 Keski-Pohjanmaan 1 90 91 1 0 7 7 1 Pohjois-Pohjanmaan 52 7 58 14 13 12 25 2 Kainuun 1 71 72 1 0 27 27 0 Länsi-Pohjan 2 90 92 1 0 7 7 0 Lapin 3 60 62 12 0 26 26 0 HUS yhteensä 16 3 19 76 0 4 4 1 Helsinki 27 3 30 65 1 4 4 1 Jorvi-Peijas 10 2 13 84 0 2 2 2 Hyvinkää-Porvoo 10 2 12 81 0 6 6 1 Lohja Länsi-Uusimaa 8 1 9 88 0 2 3 1 Koko maa 20 37 57 29 4 10 14 1 1 Sisältää myös valtion sairaalat, joten eri sairaalaryhmien summa ei ola aina 100 Taulukko 2a Sydäninfarktipotilaiden ensimmäinen hoitopaikan jakautuminen (%) 1 eri sairaalatyypin mukaan (yliopisto-, keskus-, yksityis- ja muut sairaalat ja terveyskeskukset ) sairaanhoitopiireittäin/-alueittain, miehet 6DLUDDQKRLWRSLLUL <OLRSLVWR.HVNXV <OLRSLVWRMD 0XX 7HUYH\VNHVNXV 7HUYH\V <NVLW\LQHQ DOXH VDLUDDOD VDLUDDOD NHVNXV NXQQDOOLQHQ HULNRLV \OHLV NHVNXNVHW VDLUDDODW HULNRLV OllNlUL OllNlUL \KWHHQVl \KWHHQVl VDLUDDQKRLGRQ MRKWRLQHQ MRKWRLQHQ VDLUDDOD Varsinais-Suomen 52 1 53 42 2 2 4 1 Satakunnan 2 71 73 22 1 4 5 0 Kanta-Hämeen 3 46 49 45 1 3 4 1 Pirkanmaan 70 2 71 21 3 4 7 1 Päijät-Hämeen 2 74 76 6 2 16 19 0 Kymenlaakson 0 58 58 33 7 1 8 1 Etelä-Karjalan 1 84 86 0 11 3 14 0 Etelä-Savon 1 73 74 1 20 5 25 1 Itä-Savon 0 78 78 11 0 11 11 0 Pohjois-Karjalan 2 78 80 2 0 18 18 0 Pohjois-Savon 54 1 55 26 1 18 20 0 Keski-Suomen 1 75 75 1 10 14 24 0 Etelä-Pohjanmaan 0 86 86 5 0 9 9 0 Vaasan 1 59 60 37 0 3 3 0 Keski-Pohjanmaan 1 90 91 1 0 8 8 0 Pohjois-Pohjanmaan 54 7 62 14 13 9 22 2 Kainuun 1 75 75 1 0 23 23 0 Länsi-Pohjan 1 94 95 1 0 4 4 0 Lapin 2 60 62 12 0 26 26 0 HUS yhteensä 18 3 22 75 0 2 2 1 Helsinki 30 5 34 63 1 2 2 1 Jorvi-Peijas 13 3 15 81 0 1 1 2 Hyvinkää-Porvoo 11 3 14 82 0 3 3 1 Lohja-Länsi-Uusimaa 11 2 12 84 1 2 2 2 Koko maa 22 38 60 28 3 8 11 1 1 Sisältää myös valtion sairaalat, joten eri sairaalaryhmien summa ei ola aina 100 29