Tomi Kosonen, Toni Kotro, Aapo Rautamies. Kuinka liikun? Tuotekehityksenä liikuntaohje tyypin 2 diabeetikolle. Opinnäytetyö Fysioterapia

Tomi Kosonen, Toni Kotro, Aapo Rautamies Kuinka liikun? Tuotekehityksenä liikuntaohje tyypin 2 diabeetikolle Opinnäytetyö Fysioterapia tammikuu 2007

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 26.1.2007 Tekijä(t) Tomi Kosonen, Toni Kotro & Aapo Rautamies Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma, Savonlinna Nimeke Kuinka liikun? Tuotekehityksenä liikuntaohje tyypin 2 diabeetikolle Tiivistelmä Opinnäytetyömme käsittelee tyypin 2 diabeetikon liikuntaohjausta. Savonlinnan keskussairaalan fysioterapiaosastolla oli ilmennyt tarve yhtenäistää diabeteksen hoito-ohjetta. Yksi osa hoito-ohjetta on tyypin 2 diabeetikon liikuntaohjaus. Kehitimme potilaille jaettavan liikuntaohjevihkosen, johon on koottu tämänhetkiset suositukset liikunnan laadusta ja määrästä. Opinnäytetyömme on tehty tuotekehitysprosessin mukaisesti. Raportointiosuus sisältää teoriaa tyypin 2 diabeteksesta ja liikunnan vaikutuksista sairauteen. Lisäksi raportointiosuudessa on kuvattu tuotekehitysprosessin eteneminen sekä valmis tuote. Opinnäytetyömme tavoitteena on yhtenäistää Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien tyypin 2 diabetespotilaille antamaa liikuntaohjausta. Tarkoituksena on myös saada käyttöön uusin tieto liikunnan suosituksista, koska käytännöt ovat muuttuneet viime vuosien aikana. Lisäksi tavoitteena on antaa potilaille helposti ymmärrettävät ohjeet liikunnan toteuttamiseksi. Jatkon kannalta on tärkeää, että tuotetta päivitetään uusimpien tutkimusten mukaan. Yhtenä kehittämistehtävänä onkin seurata tuotteen käyttöä ja sen toimivuutta käytössä. Liikuntaohjauksen tueksi olisi tärkeää tehdä myös ohje tyypin 2 diabeteksen muiden riskitekijöiden hoidosta. Diabetes kuuluu laajalti levinneisiin kansansairauksiin. Suomessa on tällä hetkellä noin 160 000 tyypin 2 diabeetikkoa, ja vuonna 2010 arvioidaan heitä olevan jo noin 300 000. Lisäksi noin 50 000 ihmistä sairastaa kyseistä sairautta tietämättään. Diabeetikkojen osuus väestöstä on 3-4 %, mutta sen hoitokustannukset ovat noin 11-12 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Liikunta on yksi hoidon kulmakivistä yhdessä ruokavalion ja lääkityksen kanssa. Uskomme, että opinnäytetyöstämme on hyötyä Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuteille sekä terveysalan opiskelijoille. Tuotteestamme hyötyvät myös tyypin 2 diabetes potilaat. Toivomme, että tuotteemme tulee aktiiviseen käyttöön Savonlinna keskussairaalan fysioterapeuttien keskuudessa. Lisäksi myös Diabetesliitto voisi hyötyä tuotteestamme. Asiasanat (avainsanat) tyypin 2 diabetes, liikuntaohjaus, potilasohje, tuotekehitys Sivumäärä Kieli URN 29 s. + liitteet Suomi URN:NBN:mamkopinn200724264 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Helka Löppönen Opinnäytetyön toimeksiantaja Savonlinnan keskussairaala, fysioterapian osasto

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 26.1.2007 Author(s) Tomi Kosonen, Toni Kotro & Aapo Rautamies Degree programme and option Degree programme in physiotherapy, Savonlinna Name of the bachelor's thesis How should I exercise? Product development of exercise instruction for type 2 diabetic Abstract This study includes exercise instruction for type 2 diabetic. The physiotherapy department of Savonlinna Central Hospital has had the need to standardize the patient instructions for diabetics. One part of the patient instruction is exercise instruction for type 2 diabetics. We produced a booklet for patients, which include recommendation of the quality and amount of exercise. This bachelor s thesis was produced according to the product development process. In the theory part of our work we look into the theory of type 2 diabetes and effects of exercise on disease. The theory part also contains the product development process and the final product. The objective of this bachelor s thesis was to standardize the exercise instructions for type 2 diabetics among the physiotherapists in Savonlinna Central Hospital. The aim of the thesis is to consider the latest information of exercise recommendations, because the recommendations have changed in the past years. One aim of the thesis is also to give exercise instructions that are clear and easy to understand for the patient. In the future it is important to update our product according to the latest research. It is also important to follow the use of the product and its functionality in use. To back up exercise instructions it would be important to make instructions for avoiding the other risk factors in type 2 diabetes. Diabetes is a widely spread common disease. In Finland there are 160 000 type 2 diabetics at the moment and in the year 2010 the estimated amount is 300 000. Furthermore about 50 000 people go down with diabetes without knowing it. 3 4% of population has diabetes, but it takes 11 12% of the expenditures that public healthcare has. Together with diet and medication, exercise is one of the main treatments in diabetes. We believe our bachelor s thesis proves to be useful for physiotherapists in Savonlinna Central Hospital and also students in our field. Those who have type 2 diabetes will also benefit of our work. We hope that physiotherapists in Savonlinna Central Hospital will use our product actively. Diabetes association could also benefit of our product. Subject headings, (keywords) Type 2 diabetes, exercise, patient instruction, product development Pages Language URN 29 p. + supplements Finnish URN:NBN:mamkopinn200724264 Remarks, notes on appendices Tutor Helka Löppönen Employer of the bachelor's thesis Savonlinna Central Hospital, department of physiotherapy

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 TYYPIN 2 DIABETES... 3 2.1 Diabeteksen yleisyys Suomessa... 4 2.2 Tyyppi 2 diabeteksen riskitekijät... 5 3 TYYPIN 2 DIABEETIKON LIIKUNTA... 6 3.1 Sydän- ja verenkiertoelimistön harjoittaminen... 8 3.2 Lihasvoimaharjoittelu... 10 3.3 Liikunnan suunnittelussa huomioitavaa... 12 4 FYYSISEN KUNNON TESTAUS OSANA LIIKUNTAOHJAUSTA... 13 4.1 Kuuden minuutin kävelytesti... 13 4.2 Käden puristusvoima... 14 5 TUOTEKEHITYS... 14 5.1 Kehittämistarpeiden tunnistaminen... 15 5.2 Käynnistäminen/ideointi... 16 5.3 Luonnostelu... 17 5.4 Kehittäminen... 17 5.5 Viimeistely... 18 6 TUOTTEEN KOOSTAMINEN... 19 7 POHDINTA... 22 LÄHTEET... 26 LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Maailmassa on arvioitu olevan yli 150 miljoonaa diabeetikkoa, joista valtaosalla, n. 80-90 %:lla, on tyypin 2 diabetes. Tyypin 2 diabeetikoiden osuus kaikista diabeetikoista vaihtelee eri puolilla maailmaa ja on yleisempi vanhemmissa ikäluokissa. Tosin nykyään sairastuneiden määrä on lisääntynyt jopa murrosikäisillä nuorilla. (Saraheimo & Kangas 2003, 11.) Maailmassa arvioidaan vuonna 2010 olevan 221 miljoonaa aikuistyypin diabetesta sairastavaa henkilöä (Valle ym. 2002, 1369). Uudet lääkkeet ja tutkimukset sekä hoitohenkilöstön yhteistyön kehittyminen ovat parantaneet diabeteksen hoitoa. Diabeetikko itse on kuitenkin suurin vaikuttaja siihen, kuinka hoito toteutuu arkielämässä. (Ilanne-Parikka ym. 2003, 5.) Suositukset tyypin 2 diabeetikon liikunnan muodoista, määristä ja tehoista ovat viime vuosina muuttuneet. Nykyään suositellaan tehokkaampaa aerobista liikuntaa sekä raskaampaa voimaharjoittelua. Aikaisemmin on tyydytty liian varovaisiin suosituksiin liikunnan rasittavuuden suhteen. (Sigal ym. 2005, 88.) Opinnäytetyömme käsittelee tyypin 2 diabeteksen liikuntaohjausta. Kuulimme aiheesta oppilaitoksemme opinnäytetöiden tarjouspäivänä syksyllä 2005. Savonlinnan keskussairaalan fysioterapiaosasto tarvitsi diabetespotilaille yhtenevää hoito-ohjetta siellä työskentelevien fysioterapeuttien käyttöön. Idea vaikutti mielenkiintoiselta, joten päätimme ottaa sen opinnäytetyömme aiheeksi, vaikka työn sisältö ei ollutkaan vielä tarkkaan määritelty. Aluksi aihealue tuntui todella laajalta, koska työssä tulisi käsitellä diabetespotilaan hoitoa kokonaisvaltaisesti. Kävimme Savonlinnan keskussairaalan fysioterapiaosastolla keskustelemassa aiheesta ja päätimme rajata työmme sisällön käsittelemään tyypin 2 diabetespotilaan liikuntaohjausta. Opinnäytetyön prosessin edetessä päätimme yhdessä ohjaavien fysioterapeuttien kanssa lisätä työhön potilaiden toimintakykyä mittaavat puristusvoima- ja kuuden minuutin kävelytestit. Opinnäytetyömme koostuu teoriaosiosta, tuotekehitysosiosta ja potilasohjemateriaalista. Teoriaosiossa kerromme tietoa diabeteksesta yleensä sekä liikunnanvaikutuksista elimistöön. Tuotekehitysosiossa kuvaillaan tuotekehityksen vaiheita ja omaa tuoteke-

hitysprosessimme etenemistä. Potilasohjeeseen valitsimme materiaalia teoriaosiossa käsiteltävien asioiden pohjalta. 2 Tuote on liikuntavihkonen, joka sisältää viimeisimmät ohjeet tyypin 2 diabeetikon liikuntasuosituksista (määrä, laatu, teho ja kesto). Tuotteeseen on myös varattu tilaa henkilökohtaiselle liikuntasuositukselle ja testituloksille. Jokaiselle potilaalle on tarkoitus tehdä henkilökohtainen liikuntasuunnitelma omien toiveiden, testitulosten ja edellä mainittujen liikuntasuositusten pohjalta. Tämä on tarkoitus toteuttaa yhdessä fysioterapeutin ja potilaan kesken. Lisäksi potilaalle varataan kontrolliaika, joka merkitään liikuntavihkoseen.

2 TYYPIN 2 DIABETES 3 Diabetes on energiaa tuottavan ja elämälle välttämättömän sokeriaineenvaihdunnan häiriö, joka ilmenee kohonneena veren sokeripitoisuutena (Saraheimo & Kangas 2003, 8). Sairaus johtuu, joko insuliinihormonin puutteesta tai sen heikentyneestä toiminnasta. Siihen liittyvät myös häiriöt hiilihydraatti-, rasva- ja valkuaisaineenvaihdunnassa. Nykyään diabetes käsitetään joukkona erilaisia ja eriasteisia sairauksia, joille yhteistä on kohonneena veren glukoosipitoisuutena ilmenevä energiaaineenvaihdunnan häiriö. Diabetes jaetaan tyypin 1 diabetekseen eli nuoruustyypin diabetekseen ja tyypin 2 diabetekseen eli aikuistyypin diabetekseen. Tyypin 1 diabeteksessa haima ei pysty tuottamaan insuliinia, koska niitä tuottavat solut ovat tuhoutuneet. Tyypin 2 diabeteksessa on kyse insuliinin vaikutuksen heikentymisestä. Samalla siihen liittyy insuliininerityksen häiriintyminen ja insuliinierityksen riittämättömyys. (Saraheimo & Kangas 2003, 8.) Tyypin 2 diabeteksessa haiman insuliinihormonin toiminta on heikentynyt lihas- ja rasvakudoksessa, jolloin myös glukoosinotto verenkierrosta soluihin energiantuottoa varten heikentyy. Tällöin tapahtuu insuliiniresistenssi, joka tarkoittaa haiman tuottaman insuliinihormonin huonontunutta toimintaa lihaksissa, rasvakudoksissa ja maksassa. Insuliiniresistenssi aiheuttaa useita hiilihydraatti- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä. (Kukkonen-Harjula 2005, 94-98.) Tyypin 2 diabetes kehittyy vähitellen vuosien kuluessa ja on varsin oireeton pitkän aikaa. Kun hyperglykemia eli veren normaalia suurempi glukoosipitoisuus todetaan veren tai veriplasman poikkeavista glukoosipitoisuuksista ja diabetes diagnosoidaan, taudin verisuonikomplikaatiot ovat usein edenneet jo pitkälle ja erityisesti oireinen sepelvaltimotauti on tavallinen. Tämän takia aikuistyypin diabetes olisi kyettävä toteamaan entistä aikaisemmin, jolloin lisäsairauksien torjuntaan olisi vielä mahdollisimman hyvät edellytykset. Pidemmälle kehittyessä ilmaantuu myös diabetekselle tyypillisiä oireita, kuten janoa, väsymystä, tahatonta laihtumista sekä virtsanerityksen lisääntymistä. (Diabetesliitto 1999, 3; Saraheimo & Kangas 2003, 21.) Valkuaisaineet ja glukoosi yhdistyvät kemiallisesti elimistössä, jolloin niiden rakenne muuttuu ja toiminta vaurioituu. Tämä valkuaisaineiden sokeroituminen on sitä suurempaa, mitä enemmän veressä ja muissa kudosnesteissä on glukoosia. Nämä sokeroituneet valkuaisaineet suoriutuvat huonosti elämää ylläpitävistä toiminnoista. Huo-

4 noimmassa tapauksessa ne eivät suoriudu vaadittavista tehtävistään lainkaan. Normaalisti terveen elimistön aineenvaihdunta ja haiman insuliinia tuottavien beetasolujen kyky tunnistaa veren glukoosipitoisuuden vaihtelut estävät tehokkaasti verensokerin nousemista liian korkeaksi, jolloin valkuaisaineiden liiallinen sokeroituminen ja siihen liittyvät ongelmat estyvät. Jos diabeteksessa ei onnistuta pitämään sokeriarvoja tavoitteiden mukaisena, niin sokeroituneita valkuaisaineita pääsee kertymään liian paljon, jolloin alkaa kehittyä elinmuutoksia silmiin, hermoihin ja munuaisiin. (Saraheimo & Kangas 2003, 8.) Hoitamattomana diabeteksen oireet alkavat kehittyä, kun korkean veren glukoosipitoisuuden seurauksena glukoosia erittyy virtsaan. Tämän seurauksena virtsamäärät kasvavat, virtsaamistarve lisääntyy ja nestemenetys aiheuttaa janon tunteen sekä elimistön kuivumisen. Kun glukoosia erittyy virtsaan suuria määriä, on seurauksena runsas energiahukka ja laihtuminen. Diabetekseen liittyy aina myös väsymys, koska kudokset eivät insuliinin tai sen riittävän vaikutuksen puutteessa kykene polttamaan tarpeeksi sokeria energiaksi. Samalla siihen liittyy elimistön heikentynyt kyky puolustautua erilaisia infektioita vastaan. Kaikkia näitä haittavaikutuksia voidaan välttää, jos diabeetikon veren glukoosipitoisuus pyritään pitämään mahdollisimman lähellä normaalia. (Saraheimo & Kangas 2003, 9.) 2.1 Diabeteksen yleisyys Suomessa Diabetes kuuluu laajalti levinneisiin kansansairauksiin. Aikuistyypin eli tyypin 2 diabetes on taudin yleisin muoto, ja se ilmenee tavallisimmin myöhäisessä keski-iässä. Noin 85 % diabeetikoista sairastaa aikuistyypin diabetesta. (Diabetesliitto 1999, 3.) Tyypin 2 diabetes on nopeasti yleistyvä ja vahvasti periytyvä sairaus. Kun toinen vanhempi sairastaa diabetesta, on lapsella noin 40 %:n sairastumisriski. Lisäksi äidin puolelta perittynä riski on hieman suurempi. Molempien vanhempien sairastaessa tyypin 2 diabetesta lapsella on jopa 70 %:n riski sairastua. (Saraheimo & Kangas 2003, 15.) Diabeetikkojen osuus väestöstä on 3-4 %, mutta sen hoitokustannukset ovat noin 11-12 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Diabeteslääkkeiden osuus erityiskorvattavista lääkekustannuksista on samaa luokkaa. (Ahonen ym. 2003, 12.) Huolestuttavinta on tyyppi 2 diabeteksen yleistyminen. Tämä johtuu osaltaan väestön ikääntymisestä ja siitä, että väestön elintavat eivät ole sillä tasolla, mitä tyypin 2 dia-

5 betes edellyttäisi. Tällä hetkellä tyypin 2 diabetespotilaita on arviolta 160 000, minkä lisäksi noin 50 000 ihmistä sairastaa kyseistä sairautta tietämättään. Diabeteksen esiintyvyydeksi on arvioitu vuonna 2010 olevan jo 6 % väestöstä eli noin 300 000 potilasta. (Ahonen ym. 2003, 12.) Näistä valtaosa on tyypin 2 diabetesta sairastavia. Tyypin 2 diabeetikoilla on yleensä myös liitännäissairauksia, ja tauti on kustannuksiltaan kallis. Sen takia ehkäisyyn suuntautuneet toimenpiteet ovat tärkeitä. (Louheranta & Uusitupa 2000, 3919.) Suomessa lasten diabetes on yleisempää kuin missään muualla maailmassa. Syytä tähän ei vielä tiedetä. (Saraheimo & Parikka 1999, 9.) 2.2 Tyyppi 2 diabeteksen riskitekijät Tyyppi 2 diabeteksen riskitekijät tiedetään jo todella hyvin. Perimän ja ikääntymisen lisäksi muita riskitekijöitä ovat ylipaino, liikunnan puute, kohonnut verenpaine, dyslipidemia (veren rasva-arvojen poikkeavuus), kohonnut paastoglukoosi, heikentynyt glukoosinsieto, runsaasti rasvaa sisältävä ravinto ja paljon tyydyttyneitä rasvoja sisältävä ruoka. Erityisesti lihavuus ja vyötärölihavuus (vyötärönympärys miehillä yli 100 cm ja naisilla 90 cm) lisäävät riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Jos kehon painoindeksi ylittää merkittävän ylipainon rajan (30 kg/m2), sairastumisriski kasvaa peräti kymmenkertaiseksi verrattuna normaalipainoiseen ihmiseen. (Louheranta & Uusitupa 2000, 3919-3920; Saramies 2004, 34.) Dyslipidemialla tarkoitetaan tilannetta, jossa seerumin LDL-kolesterolipitoisuus on yli 3 mmol/l tai HDL-kolesterolipitoisuus on alle 1 mmol/l tai vaihtoehtoisesti triglyseridipitoisuus on yli 2 mmol/l. Aikuistyypin diabetekseen liittyy olennaisesti aterioiden jälkeiset korkeat glukoosiarvot sekä veren lipidipitoisuuden nousu. Lisäksi aikuistyypin diabetekseen ja metaboliseen oireyhtymään (aineenvaihduntasyndrooma) vaikuttavat korkea triglyseridipitoisuus, matala HDL-kolesteroli, LDLkolesterolipartikkeleiden määrä sekä vapaat rasvahapot. (Saramies 2004, 39.) Kohonnut verenpaine on yksi merkittävimmistä diabeteksen riskitekijöistä. Rajaarvona kohonneelle verenpaineelle pidetään sitä, että systolinen paine on 140 mmhg tai enemmän ja diastolinen paine on 90 mmhg tai enemmän. Ihanteellinen verenpaineen arvo on 120/80 mmhg, mutta alle 130/85 mmhg verenpainetta pidetään vielä normaalina. (Jula & Riikola 2006)

6 Metaboliseksi oireyhtymäksi kutsutaan tilannetta, jossa henkilöllä esiintyy useita vaaratekijöitä sydän- ja verenkiertoelimistölle. Oireyhtymä altistaa erityisesti aikuistyypin diabetekselle ja sepelvaltimotaudille. Tyypillisimmät vaaratekijät ovat ylipaino ja vyötärölihavuus sekä erilaiset veren rasva-aineiden sokeriaineenvaihdunnan häiriöt. (Kukkonen-Harjula 2005, 93-94.) Oireyhtymän diagnoosia voidaan pitää varmana, kun samanaikaisesti todetaan kohonnut verenpaine sekä poikkeava triglyseridien, HDL-kolesterolin ja insuliinin pitoisuus. Perusterveydenhuollossa oireyhtymä voidaan todeta melko helposti mittaamalla pituus, paino, verenpaine ja vyötärönympärys sekä kysymällä lähisukulaisten diabeteksesta. Metabolinen oireyhtymä on melko yleinen keski-ikäisillä, jopa viidennes aikuisväestöstä kärsii siitä. (Kukkonen-Harjula 2005, 94.) Elintavoilla ja perinnöllisillä tekijöillä on suuri vaikutus metabolisen oireyhtymän puhkeamisessa. Elintapatekijöistä keskeisimpiä ovat runsaasti tyydyttynyttä rasvaa, energiaa ja vähän kuituja sisältävä ruokavalio sekä vähäinen fyysinen aktiivisuus. Perussyynä oireyhtymässä on insuliiniresistenssi. Insuliinia tarvitaan, jotta glukoosi pääsee lihassoluun energialähteeksi. Fyysisellä aktiivisuudella voidaan parantaa glukoosin soluun ottoa ja siten voidaan vähentää insuliiniresistenssiä. (Kukkonen-Harjula 2005, 94.) Tyypin 2 diabetes kehittyy pitkällä aikavälillä, joten taudin vaaratekijöihin voidaan vaikuttaa missä tahansa tilanteessa. Näin ollen taudin eteneminen voidaan estää tai ainakin viivästyttää taudin puhkeamista. Henkilöillä, joilla on heikentynyt sokerinsieto kahden tunnin oraalisessa sokerirasituskokeessa, on suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. (Louheranta & Uusitupa 2000, 3920.) 3 TYYPIN 2 DIABEETIKON LIIKUNTA Liikunta on diabeteksen hoidon kulmakiviä yhdessä ruokavalion ja lääkityksen kanssa (Sigal ym. 2005, 88). Viime vuosina on todistettu, että kohtuullisen kuormittavalla liikunnalla voidaan ehkäistä diabetesta sekä sydän- ja verisuonisairauksia. Liikunnan vaikutukset insuliiniherkkyyteen ovat sekä lyhyt- että pitkäkestoisia. Tästä johtuen päivittäinen liikunta on tärkeässä roolissa. Perinteisesti liikunnassa on korostettu kes-

7 tävyysliikunnan merkitystä, mutta uusimmissa tutkimuksissa on saatu hyviä tuloksia myös kuntosaliharjoittelulla. (Laaksonen 2004, 1669.) Sekä kestävyys- että lihasvoimaharjoittelu parantavat insuliiniherkkyyttä ja glukoosin sietoa suunnilleen yhtä paljon, mutta parhaat tulokset on saatu tutkimuksista, joissa on molemmat liikuntamuodot on yhdistetty liikuntaohjelmaan (Zacker 2005, 93). American Diabetes Association (ADA) teki vuonna 2004 yhteenvedon tyypin 2 diabeetikoiden liikunnasta tehdyistä tutkimuksista. Edellinen yhteenveto aiheesta oli tehty vuonna 1990. Näiden tutkimustulosten perusteella diabeetikoiden aerobisen liikunnan muotojen, määrien ja tehojen suosituksia on muutettu. Voimaharjoittelua suositellaan harjoitettavaksi enemmän, laajemmalle ryhmälle potilaita ja suuremmalla teholla kuin aikaisemmin. Aikaisemmat liikuntasuositukset olivat ehkä varovaisempia kuin olisi tarpeellista. (Sigal ym.2005, 88.) Liikunnalla voidaan vaikuttaa ylipainoon, painonhallintaan, keskivartalolihavuuteen sekä insuliiniherkkyyteen. Liikunnalla on useita positiivisia vaikutuksia metabolisen oireyhtymän tunnusomaisiin tekijöihin, kuten verenpaineeseen, lipidien aineenvaihduntaan ja endoteelifunktioon (verisuonen sisäseinämän supistuminen). Koska liikunnalla voidaan vaikuttaa metabolisen oireyhtymän ominaisuuksiin, on odotettavissa, että säännöllisellä liikunnalla voidaan ehkäistä metabolista oireyhtymää, joka taas on usein johtaa aikuistyypin diabetekseen. ( Laaksonen 2004, 1669.) Keskeistä ylipainoisilla on laihtuminen, jo 5-10 %:n painon vähennys pysyvästi pienentää sydän- ja verikiertosairauksien vaaratekijöitä (Kukkonen-Harjula 2005, 95). Yhdysvaltalaisessa Diabetes Prevention Programissa (DPP) tutkittavana oli 3234 ihmistä, joilla ei vielä ollut aikuistyypin diabetesta mutta joilla oli alentunut glukoosinsietokyky. Tutkittavat jettiin kolmeen eri ryhmään, jotka olivat elämäntapamuutos-, lääke- ja vertailuryhmään. Elämäntapamuutosryhmälle asetettiin tavoitteeksi vähintään 7 %:n painonpudotus harrastamalla 150 minuuttia liikuntaa viikossa. Riski sairastua aikuistyypin diabetekseen pieneni 58 % elämäntapamuutosryhmässä vertailuryhmään verrattuna. (Knowler ym. 2002, 393.) Samanlaisia tuloksia on saatu myös suomalaisessa Diabetes Prevention Study:ssa (DPS), jossa tutkittavana oli 523 suomalaista henkilöä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto. Myös DPS-tutkimuksessa riski sairastua aikuistyypin diabetekseen pieneni 58 % niillä, jotka harrastivat säännöllisesti liikuntaa. (Valle ym. 2002, 1370.)

8 3.1 Sydän- ja verenkiertoelimistön harjoittaminen Säännöllinen liikunta (päivittäinen tai lähes päivittäinen) lisää hapen kuljetusta lihaksiin sekä tehostaa hapen käyttöä lihaksissa. Liikunnan tulisi olla kohtuullisen kuormittavaa, ja voidaankin käyttää sääntöä, että liikunnan aikana tulisi hengästyä, mutta samalla pitäisi pystyä puhumaan. Myös hyöty- eli arkiliikunnan määrän tulisi olla riittävä. Aloittelevan liikkujan tulisi aloittaa varovasti ja lisätä liikuntakerran kestoa asteittain kymmenestä minuutista tuntiin. Kokonaisuudessa kyky jaksaa arjen toimia helpottuu. (Heinonen 2003, 147.) Aikuistyypin diabeetikoilla insuliinin eritys toimii jossain määrin. Liikunnan yhteydessä insuliinin eritys vähenee samoin kuin terveillä henkilöillä. Tästä johtuen heidän verensokerin liiallisen laskun riski on pienempi. Harrastettaessa pitkäkestoista liikuntaa, joka vähentää lihasten varastoimaa sokeria, aikuistyypin diabeetikoiden lihasten ja maksan insuliiniherkkyys paranee. Rasittavuudeltaan vähäinen mutta pitkäkestoinen liikunta parantaa erityisesti tyypin 2 diabeetikoiden insuliiniherkkyyttä ja alentaa verensokeria. Tästä johtuen pitkäkestoinen liikunta on suositeltavaa tyypin 2 diabeetikoille. Jatkuva liikunta on suositeltavaa myös laihdutuksen ja painonhallinnan kannalta. (Koivisto 1999, 85.) Lisäksi kestävyystyyppinen harjoittelu pienentää sekä lepoettä kuormitusverenpainetta. Liikuntaharjoittelulla, joka kestää keskimäärin 12 viikkoa, voidaan alentaa lepoverenpainetta 3-4 mmhg. (Kukkonen-Harjula 2005, 107.) Usein suositellaan harjoitettavaksi liikuntaa vähintään 30 minuuttia lähes päivittäin. Monissa uudemmissa tutkimuksissa tyypin 2 diabeetikoilla on harjoitettu liikuntaa kolmesti viikossa. Monet ovat pitäneet helpompana toteuttaa tällaisia pidempiä harjoituksia harvemmin kuin päivittäisiä lyhyempiä liikuntaharjoituksia. Yhden liikuntakerran vaikutus insuliiniherkkyyteen kestää 24-72 tuntia riippuen liikunnan kestosta ja tehosta. Näin ollen liikuntaa tulisi harrastaa vähintään joka toinen päivä, jotta vaikutus insuliiniherkkyyteen saataisiin pidettyä yllä. (Sigal ym. 2005, 92.) Sigal ym. (2005, 93.) suosittelevat veren sokeritason alentamiseksi, painonhallinnan avuksi sekä sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksien riskin pienentämiseksi kevyttä liikuntaa (40-60 % VO2max tai 50-70 % maksimisykkeestä) vähintään 150 minuuttia viikossa ja/tai vähintään 90 minuuttia reipasta liikuntaa (>60 % VO2max tai >70 %

maksimisykkeestä). Liikuntaa tulisi harrastaa vähintään kolmesti viikossa ja liikuntakertojen välillä tulisi olla enintään kaksi peräkkäistä päivää. (Sigal ym. 2005, 93.) 9 Boulen ym. (2001, 1218 1227) yhteenvedossa, jossa oli mukana 14 tutkimusta, selvitettiin yli kahdeksan viikkoa kestävän liikuntaohjelman vaikutuksia verensokeriin ja kehon painoon aikuistyypin diabeetikoilla. Alun perin tutkimusryhmä ja vertailuryhmä eivät poikenneet toisistaan verensokerin ja kehon painon suhteen. Liikuntaohjelman jälkeen tutkimusryhmän verensokeri oli huomattavasti alentunut verrattuna vertailuryhmään. Kehon painossa ei sen sijaan ollut tapahtunut muutoksia. Liikunnan hyödylliset vaikutukset kohdistuivat siis verensokerin tasoon, mutta niillä ei ollut yhteyttä kehon painoon. Näissä tutkimuksissa liikunnan määrä ja teho saattoivat olla liian alhaisia (keskimäärin 53 minuuttia/kerta, 3,4 kertaa viikossa, 15 viikon ajan), jotta energiankulutus olisi ollut tarpeeksi suurta ja painoa olisi saatu alenemaan. Useimmissa tutkimuksissa ei mitattu kehon koostumusta, joten on mahdollista, että liikunnan myötä osa rasvakudoksesta on korvautunut lihaskudoksella. Boule ym. (2001, 1218 1227) tutkivat myös vaikutuksia liikunnan tehokkuuden, liikuntakertojen tiheyden, sydän- ja verenkiertoelimistön kunnon muutosten sekä verensokeritason muutosten välillä. Vertailtava ominaisuus oli maksimaalinen hapenottokyky (VO2max), jota mitattiin joko hapenoton suoralla testillä tai arvioon perustuvalla testillä. Liikunnan teho harjoitusten aikana oli 50 % - >75 % maksimaalisesta hapenottokyvystä. Tutkimusryhmän hapenottokyky parani keskimäärin 11,8 %, kun vertailuryhmällä se heikkeni 1 %. Veren sokeritasoon liikunnan tehokkuudella oli suurempi merkitys kuin liikuntakertojen tiheydellä. Suurin vaikutus saatiin tutkimuksessa, jossa liikunnan teho oli kaikkein korkein. Tässä tutkimuksessa harjoiteltiin kolmesti viikossa, 55 minuuttia, 75 % (VO2max), jossa oli intervalleja jopa vieläkin korkeammalla teholla sisältäen 5 minuutin alku- ja loppuverryttelyt. VO2max parani 41 % tutkimusryhmällä ja 1 % vertailuryhmällä. Myös rasvaprosentti laski tutkimusryhmällä huomattavan paljon (vatsan ihonalaisen rasvaprosentin lasku 18 %). Tutkimustulosten perusteella voidaan suositella korkeatehoista aerobista harjoittelua tyypin 2 diabeetikoille veren sokeritason alentamiseksi. Näin kovatehoinen harjoittelu voi kuitenkin olla vaikeaa toteuttaa tai jopa jossain määrin vaarallista moniongelmaisille tyypin 2 diabeetikoille, mikä täytyy ottaa huomioon liikuntaa suunniteltaessa. Joka tapauksessa yhteys harjoittelun tehokkuuden ja sydän- ja verenkiertoelimistön

10 kunnon sekä verensokerin muutosten välillä on merkittävä. Tyypin 2 diabeetikoille, jotka jo liikkuvat kevyellä teholla, tulisi suositella kovempitehoista liikuntaa, jotta sekä aerobisen kestävyyden että veren sokeritason suotuisa kehitys jatkuisi. (Sigal ym. 2005, 91.) Parhaimmat tulokset pitkän tähtäimen painonhallintaan on saatu yhdistämällä oikea ruokavalio, liikunta ja elämäntapamuutokset. Pelkällä liikunnalla ilman ruokavalion ja elämäntapojen muutoksia on saatu vain vähäistä painon alenemista (n. 2 kg). Monesti painon pudotus on vähäistä, koska lihavilla ihmisillä on vaikeuksia suorittaa riittävästi liikuntaa kuluttaakseen tarpeeksi energiaa. Usein lisääntyneen liikunnan ohella lisääntyy myös syöminen sekä muu aktiivisuus vähenee. Useiden tutkimusten perusteella merkittävään ja pysyvään painonpudotukseen (vähintään 13,6 kg, keskimäärin 30 kg, säilyttäen painonalennus vähintään vuoden, keskimäärin 5 vuotta) vaaditaan kevyttä liikuntaa jopa 7 tuntia viikossa. (Sigal ym. 2005, 92-93.) 3.2 Lihasvoimaharjoittelu Ikääntymisen myötä lihasmassan väheneminen johtaa vanhuuden lihaskatoon, heikentyneeseen liikuntakykyyn, heikentyneeseen glukoosiaineenvaihduntaan ja lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin (Sigal ym. 2005, 93). Lihasvoimaharjoittelulla ylläpidetään ja parannetaan lihasten voimaa, kestävyyttä ja perusaineenvaihduntaa (Heinonen 2003, 147). Voimaharjoittelulla saadaan usein nopeampia tuloksia toiminnallisuuteen ja kehon koostumukseen kuin aerobisella harjoittelulla (Sigal ym. 2005, 93). Lihasten harjoittamiseen voidaan käyttää kuntosalilaitteita tai vapaita painoja. Varsinkin vapailla painoilla seisoma-asennossa tehtävät harjoitteet kehittävät lihasten ohella hyvin myös tasapaino- ja koordinaatiokykyä, kehon hallintaa, luutiheyttä sekä yleistä fyysisen aktiivisuuden kapasiteettia ja ovat siksi tärkeitä muun muassa ehkäistäessä osteoporoottisia murtumia ikääntyneillä. (Heinonen 2003, 147.) Lihasvoimaharjoittelua pidetään myös aerobista harjoittelua vähemmän yksitoikkoisena (Sigal ym. 2005, 93-95). Lihaksia tulisi ensisijaisesti harjoittaa pumppaavilla liikkeillä, jolloin lihas vuoroin jännittyy ja rentoutuu. Peruskuntoa ajatellen toistojen määrän tulisi olla 10-25 toistoa 2-3 kertaa. Ohjelma tulisi toistaa 2-3 kertaa viikossa. Kolme ensimmäistä viikkoa keskitytään aktivoimaan lihasten hermostoja, jonka jälkeen voidaan vastuksia asteit-

11 tain nostaa. Vastuksen määrää voidaan arvioida myös testaamalla taakka, jonka lihas pystyy suoriutumaan vain yhden kerran. Tästä voidaan laskea sopiva harjoitustaso, joka on maksimitaakasta 60 80 %. Vastuksen määrää pitää arvioida tasaisin väliajoin, mikäli halutaan harjoittaa voimaa. Jotta voima lisääntyisi, täytyy kuorman kohota tai toistojen lisääntyä, koska elimistö sopeutuu ärsykkeisiin ja näin ollen selviytyy harjoituksista yhä taloudellisimmin, vähemmällä lihastyöllä ja pienemmällä energiankulutuksella. (Heinonen 2003, 147-148.) Jos harjoitellaan aina samoja lihasryhmiä, niin harjoittelukertojen välissä tulisi olla taukoa vähintään 48 tuntia palautumisen varmistamiseksi (Zacker 2005, 73). Aerobinen harjoittelu on yksi aikuistyypin diabeteksen hoitokeinoista, koska sen on todettu parantavan insuliiniherkkyyttä sekä glukoosinsietoa. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että myös voimaharjoittelulla saadaan samanlaisia vaikutuksia kuin aerobisella harjoittelulla. Parhaimmat tulokset insuliiniherkkyyden ja glukoosinsiedon paranemisen kannalta on saatu yhdistämällä aerobinen ja voimaharjoittelu. (Zacker 2005, 72.) Korkea verenpaine on yksi aikuistyypin diabeteksen riskitekijöistä. Aerobinen harjoittelu on ollut pitkään ainut suositeltu liikuntamuoto kohonneen verenpaineen hoitoon. (Zacker 2005, 72.) Lihasvoimaharjoittelun turvallisuudesta keski-ikäisille ja ikääntyneille, joilla on sydän- ja verisuonitautiriski, on oltu huolissaan (Sigal ym. 2005, 95). Voimaharjoittelua on aikaisemmin pidetty vahingollisena harjoittelumuotona, jos ihmisellä on kohonnut verenpaine. Viimeisimmissä tutkimuksissa on osoitettu, että voimaharjoittelu alentaa myös lepoverenpainetta aikuisilla. (Zacker 2005, 72.) On ajateltu, että verenpaineen nopea nousu kovatehoisissa voimaharjoitteissa voi olla haitallista, mutta vakavia ongelmia tyypin 2 diabeetikoiden voimaharjoittelua tutkittaessa ei ole esiintynyt (Sigal ym. 2005, 95). Jo 5-10 %:n painon vähennys pysyvästi pienentää sydän- ja verikiertosairauksien vaaratekijöitä (Kukkonen-Harjula 2005, 95). Aerobisella liikunnalla ja kalorien rajoittamisella on saatu hyviä tuloksia laihdutettaessa. Täytyy kuitenkin muistaa, että laihduttaessa aerobisella liikunnalla ja kalorien rajoittamisella katoaa myös lihasmassaa samalla, kun pyritään pääsemään eroon ylimääräisestä rasvasta. Voimaharjoittelulla voidaan ylläpitää ja lisätä kehon lihasmassaa, josta on hyötyä myös jatkoa ajatellen, koska lihasmassan kasvu parantaa insuliiniherkkyyttä. (Zacker 2005, 72.)

12 3.3 Liikunnan suunnittelussa huomioitavaa Usein tyypin 2 diabeetikot ovat liikapainoisia ja heillä on kohonnut verenpaine rasvaaineenvaihdunnanhäiriöiden lisäksi (Dehko 2000, 30). Kaikki fyysiset toiminnot kuluttavat energiaa suhteessa siirrettävien kuormien suuruuteen sekä liikkumisen määrään, oli sitten kyseessä liikunnan harrastaminen tai töissä suoritettavat askareet. Energian kulutus riippuu myös liikkumiseen käytettävästä ajasta. Ylipainoisilla liikunnan suunnittelussa tulee ottaa huomioon kehon niveliä säästävä liikunnan muoto. Myös harjoitusten tiheyden tulee olla päivittäistä tai vähintään 5 päivänä viikossa. Harjoittelua ennen tulee suorittaa lämmittely ja jälkeen jäähdyttely. Ympäristöön, vaatetukseen ja nestetasapainoon tulee myös kiinnittää huomiota. (Heiskanen & Mälkiä 2002, 113.) Painoa kannattelevissa liikuntalajeissa tulee huomioida neuropatian aiheuttamat tuntohäiriöt. Liikuttaessa on varottava alaraajoihin mahdollisesti tulevia ihohiertymiä. (Kukkonen-Harjula 2005, 101.) Liikunnan suunnittelussa tulee ottaa huomioon ravinnon sekä insuliinin annostelu ja ajoitus liikuntasuorituksen yhteydessä. Diabeetikoilla on tärkeätä selvittää veren glukoositason vaihtelut liikunnan vaikutuksesta. Veren glukoosin testaus voi olla tarpeen ennen liikuntaa, liikunnan aikana ja liikunnan jälkeen, jotta osataan arvioida insuliinin ja ravinnon tarvetta. Hiilihydraatteja voi olla tarpeen nauttia ennen, jälkeen ja liikuntasuorituksen aikana. Insuliiniannosta voi olla tarpeen pienentää sekä ennen että jälkeen liikunnan. Annosmäärät riippuvat liikunnan tehosta, kestosta ja diabeetikon aiemmista kokemuksista. (Mullooly & Kemmis 2005, 109-110.) Muu lääkitys ja diabeteksen aiheuttamat sairaudet vaikuttavat myös harjoittelun suunnitteluun (Heiskanen & Mälkiä 2002,114). Tyypin 2 diabeetikoista joka neljäs saa kroonisen ja usein pahenevan jalkavaurion. Diabeettisen jalan amputaatioriski on jopa 10 -kertainen verrattuna ei-diabeetikkoon. Jalkahaavat johtavatkin usein amputaatioon. Pitkään epätasapainossa ollut diabetes, korkea verenpaine ja tupakointi johtavat usein lisäsairauksiin, kuten sydän- ja verisuonisairauksiin. Mikroangiopatia (pienten valtimoiden vaurioituminen) johtaa silmänpohjamuutoksiin (retinopatia), munuaisvaurioihin (nefropatia) ja hermovaurioihin (neuropatia). Alaraajoissa ongelmat esiintyvät hermovaurioina, valtimotautina (mak-

roangiopatia) tai pienten valtimoiden vaurioina (mikroangiopatia). (Nissen & Liukkonen 2004, 667.) 13 4 FYYSISEN KUNNON TESTAUS OSANA LIIKUNTAOHJAUSTA Fyysinen kunto on ihmisen kykyä selviytyä päivittäisistä toiminnoista ilman liiallista väsymystä. Keskisen ym. (2004, 11.) mukaan tavalliselle ihmiselle hyvän fyysisen kunnon kriteeriksi voidaan laskea se, että pystyy elämään normaalia elämää ilman epämiellyttäviä fyysisiä tuntemuksia ajoittain raskaittenkin ponnistusten aikana. Yleensä fyysisen kunnon määritelmät viittaavat ihmisen kykyyn suoriutua jostakin tietystä liikuntasuorituksesta. Kuntotestauksella pyritään kartoittamaan näitä määrättyjä fyysisten ominaisuuksien kehittyneisyyttä suhteessa siihen, miten yksilö selviytyy tietyistä fyysisistä suorituksista. (Keskinen ym. 2004, 11.) Kuntotestauksella voidaan todentaa potilaalle tämän fyysinen suorituskyky. Usein tyypin 2 diabeetikoilla fyysinen suorituskyky on huomattavasti heikentynyt, vaikkeivät he itse sitä ole huomanneet. Heikko tulos kuntotestistä voi motivoida potilasta harrastamaan liikuntaa. (Auravuo & Kasper 2006.) Savonlinnan keskussairaalan fysioterapiaosastolla on tyypin 2 diabeetikoiden kunnon testaamiseen aikaisemmin käytetty muun muassa kuuden minuutin kävelytestiä ja käden puristusvoimatestiä. Kyseiset testit ovat helppoja suorittaa, ja ne voidaan toteuttaa sisätiloissa fysioterapiaosastolla. Testit ovat henkilökunnalle ennestään tuttuja, ja ne on todettu hyviksi välineiksi fyysisen kunnon arviointiin. (Auravuo & Kasper 2006.) 4.1 Kuuden minuutin kävelytesti Kuuden minuutin kävelytesti mittaa hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa. Testi on turvallinen, helppo toteuttaa ja se kuvaa hyvin päivittäisissä toiminnoissa tarvittavaa liikkumiskykyä. (Vainio 2004, 124.) Tutkimuksissa on todettu, että testitulokset ovat yhteydessä testattavan ikään, ylipainoon, keskivartalolihavuuteen, heikkoon puristusvoimaan ja masentuneisuuteen. Muita testituloksiin vaikuttavia tekijöitä ovat fyysinen

aktiivisuus, koulutustaso, oman fyysisen kunnon arvio, hengitys- ja verenkiertoelimistön sairaudet sekä diabetes. (Rikli & Jones 1998; Sadovsky 2003, 1198.) 14 Testi tulee suorittaa suoralla käytävällä kävellen sitä edestakaisin. Testattavaa ei tule kannustaa, koska se voi vaikuttaa testitulokseen jopa 30 %. Testi tulee tehdä aina yhdelle potilaalle kerrallaan. (Enright 2003, 783.) 4.2 Käden puristusvoima Käden puristusvoiman heikkous ennustaa toimintakyvyn laskua. Se kuvaa myös yleistä voimatasoa ja selviytymistä päivittäisistä toiminnoista. (Frederiksen ym. 2002, 110.) Riittävää käden puristusvoimaa tarvitaan monissa päivittäisissä tehtävissä, kuten tölkkien ja pullojen avaamisessa sekä kaiteesta kiinnipitämisessä. Useimmiten puristusvoiman mittauksessa käytetään voimadynamometriä, jossa käsikahvan etäisyyttä on mahdollista säätää. (Ahtiainen & Häkkinen 2004, 142.) Savonlinnan keskussairaalassa on käytössä puristusvoimamittarina Jamar dynamometri. Markkinoilla olevista puristusvoimamittareista Jamar dynamometri on eniten käytetty ja useiden tahojen suosittelema. Se on reliaabeli ja validi mittari oikein käytettynä ja kalibroituna. Jamar dynamometri on eniten tutkittu puristusvoimamittari, ja siitä on laajasti tietoa, jonka vuoksi sitä pidetään luotettavana mittausvälineenä. (Mathiowetz 2002, 201 202. 5 TUOTEKEHITYS Toimiva tuotekehitystoiminta on yksi tärkeimmistä edellytyksistä yrityksen toiminnassa. Yrityksen tulee huolehtia jatkuvasta tuotekehityksestä. Pahimmassa tapauksessa tuotteet ennen pitkään vanhentuvat, myynti vähenee ja viimein loppuu kokonaan. Tuotekehityksellä tarkoitetaan toimintaa, jolla pyritään parantamaan ja kehittämään tuotetta. Tuotekehitystoiminnassa tarvitaan hyvää luonnontieteiden tuntemusta sekä kykyä luovaan käytännön työhön. Tuotekehityksessä voi olla kyseessä kokonaan uuden tuotteen suunnitteleminen tai jo olemassa olevan tuotteen kehittäminen paremmaksi. (Jokinen 2001, 9-10.)

15 On aivan sama, onko palvelun tuottajan asiakkaana yksityinen henkilö tai organisaatio, asiakasnäkökulman tai näkökulmien selvittäminen on välttämätöntä tuotteistamisprosessin suorittamiseksi. Tuotteistamisen alussa pitää selvittää asiakkaiden tiedostetut ja tiedostamattomat tarpeet ja muovata tuotetta siten, että kaikkien asiakastasojen tarpeet tulee huomioitua tuotekehitysprosessin lopputuloksessa. Eri asiakasryhmien tarpeisiin kiinnitetään entistä enemmän huomiota. (Jämsä & Manninen 2000, 20.) Sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten mielipiteet ovat tärkeitä arvioitaessa palveluiden vaikuttavuutta, saavutettavuutta, kustannus-hyötysuhdetta sekä muita asiakastyytyväisyyteen vaikuttavia tekijöitä. Asiakkaiden mielipiteet ovat tärkeitä myös silloin, kun arvioidaan konkreettisen tuotteen käyttömukavuutta ja -turvallisuutta sekä eri asiakastasojen erityisvaatimusten huomioon ottamista. Sosiaali- ja terveysalan tuotetta kehitellessä pitää muistaa huomioida, että samaa tuotetta voi käyttää useat eri asiakkaat. (Jämsä & Manninen 2000, 21.) Tuotekehityksen voi jakaa viiteen eri toimintavaiheeseen, jotka ovat kehitystarpeen tunnistaminen, ideointi, luonnostelu, kehittely ja viimeistely. Vaiheesta toiseen siirtyminen ei edellytä edellisen vaiheen valmiiksi saamista. Esimerkiksi asiakkaisiin yhteydenpito tuotteen luonnosteluvaiheessa saattaa selkiyttää kehittämistarvetta. (Jämsä & Manninen 2000, 28.) 5.1 Kehittämistarpeiden tunnistaminen Sosiaali- ja terveysalalla käytetään usein organisaatiotasolla erilaisia laadun kehittämisen menetelmiä. Arviointitiedon kerääminen on yksi tapa hankkia tietoa nykyisistä palveluista. Monet yksiköt keräävät asiakaspalautteita ja tekevät potilaskyselyitä tai keräävät jollain muulla tavalla palautetta toiminnastaan. Näiden tietojen analysointi osoittaa, mitkä ovat eri organisaatioiden ja palvelumuotojen kehittämistarpeet. Erilaiset tilastot antavat myös tietoa yksikön toiminnasta, esimerkiksi kuinka paljon mitäkin palvelua käytetään ja kuinka paljon ne maksavat. (Jämsä & Manninen 2000, 29.) Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien keskuudessa nousi esiin tarve yhtenäisestä fysioterapeuttisesta ohjeistuksesta diabetesta sairastavan potilaan hoitoon. Yksi osa ohjeistuksesta on diabeetikon liikuntaohjaus. Tähän mennessä jokainen fysioterapeutti on ohjannut potilaille liikuntaa omalla tavallaan, joten ohjeistus ei ole ollut yh-

tenäistä. Syksyllä 2005 opinnäytetöiden tarjouspäivänä aihe esiteltiin yleisesti Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien toimesta. 16 5.2 Käynnistäminen/ideointi Organisaation menestymisen kannalta oikeiden tuotekehityshankkeiden käynnistäminen on hyvin oleellista. Tästä johtuen ennen lopullista tuotekehityshankkeen toteuttamispäätöstä on tarkkaan selvitettävä uuden tuotteen markkinointinäkymät, saatavat tuotot, kehittämiskustannukset sekä myös työterveydelliset ja ympäristönsuojelulliset kysymykset. Positiivisissa tapauksissa käynnistysvaihe päättyy kehityspäätökseen. (Jokinen 2001, 14.) Tuotekehitysprojektin edellytyksenä on, että tuotteelle on tarve ja mielikuva sen toteuttamismahdollisuudesta. Pelkkä tarve ei riitä tuotekehityksen käynnistämiseen. Tarpeen ja toteuttamismahdollisuuksien huomaaminen voi tapahtua sattumalta tai säännöllisen hakutoiminnan tuloksena. (Jokinen 2001, 17.) Tuotekehityksen yhteydessä tapahtuu usein yllättäviä asioita, jotka muuttavat työn kulkua. Näin lopputulos on enemmän tai vähemmän erilainen kuin projektin alussa kuviteltiin. Tästä johtuen odottamattomiin tapahtumiin on kehitystoiminnassa kiinnitettävä erityistä huomiota. Tuotekehitystoiminnan tulisi olla joustavaa niin, että asetettuja tavoitteita voidaan tarvittaessa muuttaa, jos ilmenee äkillisiä vaikeuksia tai uusia mahdollisuuksia. (Jokinen 2001, 18-19.) Vaikka sattumat voivat tuottaa hyviä tuoteideoita, ei tuotekehitystä voida rakentaa pelkästään sattumien varaan, vaan uusien tuotteiden etsiminen tulee olla organisoitua ja systemaattista. Tietoa organisaation ja sen tuotteiden asemasta kertovat yrityksen ulkopuolelta muun muassa asiakkaiden kyselyt ja tarjouspyynnöt, markkina-analyysit, kilpailijoiden tuotteiden analyysit, messujen herättämät vaikutelmat ja yleiset kehitysennusteet. Organisaation sisältä tarvitaan tietoa muun muassa henkilökunnan tiedontasosta, käytettävissä olevista tutkimustiloista ja -laitteista sekä yrityksen taloudellisesta tilanteesta. (Jokinen 2001, 19-20.) Tarjouspäivän jälkeen päätimme ottaa tarjouksen opinnäytetyöstä vastaan. Heti tämän jälkeen otimme yhteyttä fysioterapiaosastoon ja sovimme tapaamisen aiheesta vastaa-