Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta Lääkärikeskuksen 13. Lääkäripäivät 5.3.2011 Marit Granér, LT Sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Sydän- ja verisuonisairaudet maailmanlaajuisesti Infektio t ja loistaudit Krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet Vammat ja myrkytykset Muut tuntemattomat syyt Syöpä Perinataallikuolleisuus 50 % Sydän- ja verisuonisairaudet WHO CVD Strategy 2001/2002
Sydän- ja verisuonisairaudet - Suomessa 1.5 miljoonaa sairastaa valtimotauteja 300 000 sairastaa sepelvaltimotautia sepelvaltimotauti yleisin kuolinsyy 13 000 kuolee vuosittain lääkkeiden erityiskorvausoikeus vuonna 2005: 915 710 henkilöä vuonna 2005: 4017 ohitusleikkausta, 8597 pallolaajennusta ja 22 913 sepelvaltimoiden varjoainekuvausta työkyvyttömyyseläkkeellä v. 2008: 17 943 henkilöä
Ateroskleroosi on monen suonialueen sairaus Aortta Sydän ja aivot Perifeerinen valtimotauti
Aterotromboosi
Stabiili plakki joka vihastuu vasemmalla stabiili, fibroottinen plakki oikealla plakin sisäistä vuotoa, ahtauma pahenee
Tuore plakkirepeämä & hyytymä
Samalla potilaalla on usein useita aterotromboosin ilmentymiä Aivoverenkiertohäiriöt 24.7% Sepelvaltimotauti 7.4% 3.8% 3.3% 29.9% 19.2% 11.8% Perifeerinen valtimotauti Coccheri S. EHJ 1998
Sepelvaltimotaudin riskitekijöitä kohonnut veren LDL- matala veren HDL- kolesterolipitoisuus tupakointi kohonnut verenpaine diabetes ikä kolesterolipitoisuus kohonnut veren triglyseridipitoisuus insuliiniresistenssi ylipaino vähäinen liikunta perinnölliset tekijät psyykkiset tekijät veren hyytymiseen/ virtaukseen liittyvät tekijät infektiot
Mitä enemmän riskitekijöitä, sitä suurempi riski Kohonnut verenpaine x3 x4.5 x9 x16 Tupakka x1.6 x4 x6 Kolesteroli >8.5 mmol/l
Valtimotautikuoleman vaara on suuri 1) henkilöillä, joilla on jo todettu valtimotauti 2) oireettomilla henkilöillä, joilla on a) useita vaaratekijöitä, joiden johdosta valtimotautikuoleman vaara on >5% b) hyvin korkea yksittäisen vaaratekijän taso: - kokonaiskolesteroli >8 mmol/l, - LDL-kolesteroli >6 mmol/l tai - verenpaine >180/110 mmhg c) tyypin 2 diabetes tai tyypin 1 diabetes, johon liittyy mikroalbuminuria
Oireettoman henkilön valtimotautikuoleman vaara sukupuoli tupakointi ikä systolinen verenpaine kolesteroli
Tyypillinen angina pectoris - kipu 1) alkaa rasituksessa vähitellen, nopeasti liikkeelle lähdettäessa nopeammin ja pahenee rasituksen jatkuessa 2) laaja-alainen ahdistava, painava tai puristava, voi pakottaa hiljentämään vauhtia tai pysähtymään 3) helpottuu levossa/nitrolla - kaikki 3: tyypillinen ap - vain 2: atyyppinen ap - yksi/ei yhtään: todennäköisesti ei ap
Tyypillinen kipuoireisto noin joka toisella sepelvaltimotautipotilaalla miehillä luotettavuus parempi kuin <50-vuotiailla naisilla yli 55-v miehellä + tyypillinen ap-oireisto = 90%:n varmuudella sepelvaltimotauti rintakivun vaikeusasteen luokittelu CCS-luokka 1: vain kovassa rasituksessa CCS-luokka 2: reippaasti kävellessä tai ylämäessä CCS-luokka 3: tasamaatakin normaalivauhtia kävellessä CCS-luokka 4: levossa, puhuessa ja pukeutuessa
Sepelvaltimotautipotilaan perustutkimukset esitiedot angina pectoris voidaan todeta vain tarkan oirekuvauksen ja analyysin perusteella MIKÄÄN kone ei siihen kykene!!! kliininen tutkimus useimmiten täysin normaali verisuonisuhinat sydämen sivuäänet kaulalaskimoiden pullotus, turvotukset, keuhkojen nesterahinat
Perustutkimukset ekg levossa yleensä normaali Q-aalto, haara/haarakekatkokset, sydämen eri osien laajenemis- ja kuormitusilmiöt perusverikokeet lipidit, glukoosi, verenkuva, kreatiniini 2 tunnin sokerirasitus (jos MBO) thorax sydämen koko, läppäkalkit, keuhkoverekkyys, vajaatoimintamuutokset
Sydämen kaikukuvaus antaa paljon tietoa sydämestä, mutta sillä EI voi riittävästi tutkia sepelvaltimoita sepelvaltimoista epäsuoraa tietoa tarkkaamalla vasemman kammion seinämäliikettä aiheet: aiemmin sairastettu sydäninfarkti poikkeavat Q-aallot EKG:ssa sydämen vajaatoiminnan oireita voimakas sivuääni kammioperäisiä rytmihäiriöitä
Kliininen rasituskoe ensisijainen rintakipu/hengenahdistus rasituksessa sepelvaltimotautipotilaan rasituskokeet: vaikeusaste/ennusteen arviointi hoidon tehon/sairauden kulun seuranta rytmihäiriöt rasituksessa leikkausriskien/työkyvyn arviointi oireettomilla yli 40-v miehillä: useita riskitekijöitä erityisammatti (esim. lentäjät, sukeltajat, palomiehet)
Kliininen rasituskoe sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys? oireet, ikä, sukupuoli, riskitekijät ei tuo lisäinformaatiota jos sepelvaltimotauti on kovin epätodennäköinen kokeen spesifisyys 75%, keski-ikäisillä naisilla vielä huonompi kokeen sensitiviteetti <70%
Kliininen rasituskoe tulkinta ongelmallista poikkeava lepo-ekg LBBB WPW-oireyhtymä yli 1 mm:n ST-lasku levossa (LVH) kammiotahdistus taudin diagnostiikka naisilla, joilla on atyyppisiä tai toiminnallisia sydänvaivoja digitalis, fentiatsiinit (ST-muutokset)
Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus tehdään kuten rasituskoe, mutta EKG:n lisäksi hapenpuutetta tarkkaillaan suoneen annetun merkkiaineen (tallium- tai teknetium) avulla jos tutkittava ei pysty rasittamaan itseään rasitus voidaan tehdä lääkeaineruiskeen avulla aiheet: jos rasituskoe ei ole diagnostinen ja tauti kuitenkin todennäköinen liikuntaesteiselle jos ekg-poikkeavuus häiritsee rasituskokeen tulkintaa
Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus sensitiivisyys ja spesifisyys noin 90% kumpikin ennusteellinen merkitys: lievä palautuva iskemia: lääkehoito laaja-alaiset muutokset: jatkotutkimukset paras kajoamaton riskin ja ennusteen arviointimenetelmä säderasitus: 9-11 msv
Rasitusultraäänitutkimus tehdään vähemmän kuin perfuusiokuvauksia sydäntä rasitetaan sykettä nostavalla lääkeaineella hapenpuutteeseen joutuvat sydänlihasalueet eivät supistu normaalisti, mikä voidaan nähdä ultraäänikuvauksella herkempi ja tarkempi kuin tavallinen rasituskoe, mutta tarvitaan kokenut tekijä ei aiheuta säderasitusta
Sepelvaltimoiden tietokonetomografia kehittynyt suuresti tällä vuosituhannella moderni 128-leikelaite käytössä Meilahden sairaalassa etuna tutkimuksen nopeus (10-15 min) eikä valtimopistoa tarvita koronaarien kuvaamisessa käytetään jodivarjoainetta 50100 ml koronaarikalkin mittaaminen koronaarikalkin määrä korreloi ateroskleroottisen plakkien määrään ennustearvo parempi kuin traditionaalisten riskitekjöiden?
LAD:n ahtauma
Sepelvaltimoiden tietokonetomografia parhaimmillaan kun halutaan sulkea pois merkittävät ahtaumat matalan/kohtalaisen riskin potilailla sensitiivisyys 95%, spesifisyys 90-95% negatiivinen ennustearvo 98-99% positiivinen ennustearvo 50-90% tutkimuksen vasta-aiheet: eteisvärinä, munuaisten vajaatoiminta (ja varjoaineallergia), BMI >40 kg/m2 suuren riskin potilaalla ei lisähyötyä diabetes, MCC tiedossa säderasitus: 3-10 msv
Sydämen positroniemissiotomografia (PET) lyhytikäisiä radioisotooppeja verenkierron, aineenvaihdunnan ja neuraalisen toiminnan kuvantaminen sydämen verenvirtaus voidaan mitata absoluuttisina lukuina sensitiivisyys ja spesifisyys >90% huono saatavuus
Hybridikuvantaminen monileike-tt:n negatiivinen ennustearvo hyvä, positiivinen ennustearvo huonompi luonnollinen ratkaisu: monileike-tt (anatomia) + PET-/gammakamera (sydänlihasperfuusio) rajoittavat tekijät: yhdistelmälaitteiden hinta ja säderasitus
Muut kajoamattomat tutkimukset ekg:n pitkäaikaisrekisteröinti ( holter-ekg ) ST-välin muutokset epäluotettavia ei käytetä sepelvaltimotaudin diagnostiikassa voidaan käyttää apuna jos rintakivun lisäksi rytmihäiriöitä sydämen magneettitutkimus sydänlihaksen rakenne/supistuminen, infarktiarvet sydänlihaksen hapen puutteen tutkiminen rasituksen aikana tarkkuus EI riitä vielä luotettavaan sepelvaltimoiden kuvantamiseen
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus kenet lähetän invasiivisiin tutkimuksiin? 1) Akuutti sepelvaltimotautikohtaus ST-nousu/ST-lasku infarkti/epästabiili ap 2) Kliinisen kuormituksen/oireiden perusteella viitteet suuren riskin sepelvaltimotaudista huono suorituskyky/oireita vähäisessäkin rasituksessa kuormituskokeessa pienellä kuormalla (<100W) rintakipu ja/tai iskeemiset merkitsevät ST-muutokset kuormituskokeessa laskeva verenpainevaste sydämen perfuusiokuvauksessa merkittävä perfuusiodefekti 3) Vaikea sepelvaltimotautioireisto lääkehoidosta huolimatta
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus kenet lähetän invasiivisiin tutkimuksiin? 4) Nuoret/työikäiset, joilla oireinen sepelvaltimotauti 5) Diagnoosi epäselvä, mutta sepelvaltimotaudin mahdollisuus kohtalaisen suuri valtimotaudin riskitekijöitä sepelvaltimotaudille tyypillinen/osittain tyypillinen rintakipuoireisto 6) sydämen vajaatoiminnan syyn selvittely 7) vakavat kammioperäiset rytmihäiriöt
Sepelvaltimonsisäinen ultraäänitutkimus pienessä osassa tapauksia tutkimusta täydennetään suonensisäisellä lisätutkimuksella sepelvaltimoon uitetaan katetri, jonka päässä on ultraäänilaite selvittää suonen tilaa, jos varjoainekuvauksessa jää epäselvyyttä ja tarkka tieto on tärkeä saada
Sepelvaltimonsisäinen painevaijerimittaus sepelvaltimoon viedään katetrin kautta lanka eli vaijeri langassa paineanturi joka viedään tutkittavan ahtauman ohi suoneen annetaan lääke joka maksimoi virtauksen sepelvaltimossa mittaamalla paine-ero ahtauman kohdalla voidaan päätellä onko ahtauma merkittävä
Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen riskit tavallisin: pistopaikan verenpurkauma 1-2 % tutkimuksista aortan seinämästä irtoavat kalkkihiput aivoverenkierron häiriöt sydäninfarkti kuolema vakavien komplikaatioiden riski suurin etukäteen sairaimmilla potilailla
KIITOS!