VALVANNE SYMPOSIUM 26.8.2013 Ylilääkäri Ulla Helin
TOIMINTAKYKY On terveyden tärkein osoitin vanhuudessa Sen saavuttaminen ja ylläpito vaatii kaikilta vanhustyössä olevilta työntekijöiltä monisairastavuuden lisäksi ymmärrystä ikääntyvän ihmisen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista, henkisistä ja hengellisistä tarpeista
MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA? 1. Sairauksien kasaantuminen vanhuudessa Jos vanhuksella on jo olemassa ongelmana inkontinenssi, masennus, yksinäisyys, dementia tai kaatuilu, niin toisenkin oireen esiintymisen todennäköisyys lisääntyy vähintään 30 % 70 %:lla iäkkäistä diabetespotilaista on todettu olevan vähintään 2 muuta oheissairautta (Mooradian, Chehade 2012)
MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA? 2.Vanhuksen sairastamisen erityispiirteet a) Luotettavien esitietojen puuttuminen -Kommunikaatio (kuulo, näkö, kognitio) -Tietyistä sairauksista ei haluta kertoa (mielletään kuuluvan vanhuuteen, häpeä, tutkimusten ja hoitojen pelko, kieltäminen) -Toisia vaivoja valitetaan herkemmin (nivelkivut, huimaus) -Omaisen/läheisen merkitys -Tietojen keruu kotihoidolta, terveyskeskuksesta, erikoissairaanhoidosta jne
MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA? b)oirekuvan poikkeavuus Elimistön säätelyjärjestelmien heikentyminen, korjausmekanismien hidastuminen, reservikapasiteetin vähentyminen, munuaistoiminnan aleneminen eli vanhuus on heikentymistä, hidastumista, jäykistymistä, hyytymistä, rasvoittumista Janon ja nälän tunteen vaimentuminen Lievä leukopenia tavallista ja leukosytoosivaste hidasta Kivuttomuus ei poissulje katastrofia (viskeraalinen kiputunto heikkenee, adrenerginen järjestelmä/ neuropatia) Esimerkkejä: Oireeton hypoglykemia, hypertyreoosi, suoliperforaatio ilman laudankovia vatsanpeitteitä, kivuton sydäninfarkti
MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA? Kuumeettomuus ei poissulje vakavaa tulehdusta -30 % vaikeata infektiota sairastavista vanhuksista kuume puuttuu tai on vähäinen -kuumeisista päivystyspot. 90 % on bakteerin aiheuttama tulehdus -keuhkokuume ilman kuumetta ja yskää Oireettoman bakteriurian yleisyys (50 % kaikista yli 80- vuotiaista, bakteriurian yhteydessä 90 % on myös pyuriaa eli valkosoluja virtsassa) Heikoimman lenkin pettäminen (oireet tulevat muusta elinjärjestelmästä kun siitä, johon akuutti tauti on iskenyt) Monilääkitys (oireet yhteisvaikutuksista, haitoista tai lääke muuntaa oiretta; särkylääkkeet/maha, beettasalpaaja/oireeton hypoglykemia)
MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA? 3.Tärkeitä toimintakykyä ja hyvinvointia heikentäviä sairauksia jää toteamatta (diabetes, masennus, nivelrikko) 4.Havaintojen tulkinta on vaikeaa a)poikkeava löydös ei välttämättä ole akuutin ongelman syy Oireeton bakteriuria, eteisvärinä, raajaheikkous, rajapintaisesti koholla oleva TSH b)poikkeava löydös ei selity normaaliin vanhenemiseen kuuluvana Anemia, sekavuus, muistamattomuus C) Monta samanaikaista löydöstä Mihin kaikkeen olisi tartuttava?
MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA? 6.Useat tasapainomekanismit voivat olla järkkyneet yhtä aikaa Useat pienet korjaukset voivat hoitaa kokonaisuutta dramaattisesti Esimerkki: Muistipotilaan kokonaistilannetta autetaan hoitamalla mahdolliset näkö- ja kuulo-ongelmat, masennus ja sydämen vajaatoiminta
VANHUKSEN HYVINVOINNIN HORJUVA TASAPAINO Vanheneminen Sairaudet Lääkkeiden sivuvaikutukset Harjoituksen puute Terveys Toiminnallinen itsenäisyys Ihmissuhteet Elinympäristö + (Brocklehurst 1987, muokattu)
COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT CGA; KOKONAISVALTAINEN GERIATRINEN ARVIOINTI Moniulotteinen, moniammatillinen diagnostinen selvittely, jossa lääketieteellisen diagnostiikan ohella tutkitaan vanhan hauraan ihmisen fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Otetaan huomioon myös ympäristön merkitys vanhan ihmisen selviytymisen tukena Potilaan kanssa yhteisymmärryksessä laaditaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja jatkoseuranta (Baztan 2009, Ellis 2011, Pitkälä 2008, Stuck 2011, Ward 2012)
ARVIOINNIN HISTORIAA CGA:n äitinä pidetään lääkäri Marjorie Warren;ia, joka työskenteli Lontoossa 1930-luvulla iäkkäitä vuodepotilaita hoitavalla osastolla -Systemaattisella potilaiden arvioinnilla hän pystyi havaitsemaan kuntoutuksesta hyötyvät vanhukset -Monet vanhukset saatiin pois vuoteistaan käveleviksi ja osa pystyttiin kotiuttamaan KOKONAISVALTAISUUS, SYSTEMAATTISUUS
ARVIOINNIN TAVOITTEET Iäkkään ihmisen oman äänen ja tarinan kuuleminen Moniuloitteisen kuvan saaminen *ihmisen selviytymisestä hänen omassa ympäristössään *hänen sairauksistaan *hänen riskeistään ja käytettävissä olevista voimavaroistaan Löytää hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet Optimoida iäkkään ihmisen autonomia, toimijuus ja elämänlaatu
GERIATRINEN MONIAMMATILLINEN TIIMI SISÄLTÄÄ GERIATRIN LISÄKSI ainakin 3 terveyden- ja sosiaalihuollon eri alojen ammattilaista, tyypillisesti sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä. (Baztan 2009, Lindberg 1998)
MIKSI TARVITAAN MITTAREITA ARVIOINNIN APUVÄLINEEKSI? Arvioinnin (=samalla diagnostiikan) apuvälineenä käytetään vanhusten arviointiin validoituja mittareita (Pohjoismainen suositus; Lindberg, Tilvis 1998) Saadaan nopeasti monipuolinen käsitys vanhuksen toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä ja voidaan myös arvioida ennustetta Ongelmien seulonta voidaan suorittaa systemaattisesti, edullisesti, luotettavasti ja todistettavasti Saatujen tulosten perusteella arvioidaan jatkotutkimusten ja hoidon tarvetta Muutosten osoittaminen (hoidon vaikuttavuus) Eri potilasaineistojen vertailu (esim. benchmarking)
CGA; VAIKUTTAVUUSNÄYTTÖ Ainakin 50 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa on ollut mukana yli 10 000 tutkittavaa Myös Suomessa tehty -Tiina Huusko / muistisairaat lonkkamurtumapotilaat -Kirsi Kinnunen / kotona tehtävät arvioinnit Geriatrinen arviointi on vaikuttavinta silloin, kun vanhuksen terveydessä ja toimintakyvyssä tapahtuu äkillinen muutos
Harvasta lääkkeettömästä hoitomuodosta on niin vahvaa tutkimusnäyttöä kuin kokonaisvaltaisesta geriatrisesta arvioinnista!
Evidence based medicine
Vaikuttaviksi todettujen geriatristen toimintamallien jatkumo Toimintakyky Vaativat päivittäiset toiminnot (AADL) Välinetoiminnot (IADL) Päivittäiset perustoiminnot (BADL) Hyvä terveys, aktiivinen elämä Kroonisia sairauksia Sosiomedisiininen kriisivaihe (geriatrisia oireyhtymiä) Ympärivuorokautisen hoivan tarve Terveysriskien aviointi, palaute ja interventio -ohjelmat (Health Risk Appraisal, HRA) Ennaltaehkäisevät kotikäynnit Monitieteiset avohoitomallit Avohoidon CGA- ja GEM-ohjelmat Proaktiiviset kuntoutusohjelmat Riskipotilaiden seulonta päivystysosastolla Hoito geriatrisessa akuuttiyksikössa Geriatrinen/ortogeriatrinen sairaalakuntoutus Palliatiiviset hoito-ohjelmat Aika CGA ja GEM = geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi (Mukailtu Fried & Hall 2008 kuvan pohjalta, toiminnot Stuck & Iliffe 2011 mukaisesti)
CGA:N ULOTTUVUUKSIA Íkääntymiseen liittyvät ilmiöt, sopeutuminen, voimavarat Vanhenemismuutokset, reservikapasiteetti Omat kyvyt, voimavarat Geriatriset oireyhtymät Sopeutuminen sairastamiseen, toiminnan rajoitteisiin Omat toiveet ja tavoitteet Oireet Kipu, väsymys, hengenahdistus, ruokahaluttomuus, unettomuus Monilääkitys, yhteisvaikutukset, sivuvaikutukset Lääkitys Liikalääkitys Sairaudet (dg:t) ja niiden vaikeusaste Komplikaatiot ja niiden ehkäisy Sairaudet Fyysinen (ADL, IADL) Akuutit komplisoivat sairaustilat Ennaltaehkäisyn mahdollilsuudet Toimintakyky Kognitiivinen (MMSE, CERAD) Kliininen status Toistetusti, myös neurologia Asuinolosuhteet Turvallisuus Madollisuus liikkua ulkona Asunnonmuutostarve Apuvälinetarve Elämänlaatu Kaatuilu (ortostatismi?) Pidätyskyvyttömyys Depressio (GDS) Akuutti sekavuustila (CAM) Dementia (CDR) Ummetus Aliravitsemus (MNA) Univaikeudet Aistivajaukset Näkö Kuulo Kommunikaatiovajaus J Jyrkämä Vajaalääkitys Liikuntakyky, lihasvoima, tasapaino, kävely, apuvälineet Toiminnan rajoitteet Psyykkinen (masennus, ahdistuneisuus) Suorituskyvyn vaihtelut Sosiaalinen (osallistuminen, läheisverkosto, koettu yksinäisyys) Psykososiaaliset tekijät RAND-36, WHOQOL, 15D Motivaatio Elämänhallinnan ja aktiivisen toimijuuden tunne Elämänkulku ja -kokemukset Sosiaalinen tukiverkosto Omaisten toiveet ja jaksaminen
MONIAMMATILLINEN TIIMI DILASSA Jatkuvasti läsnä lähihoitajat, sairaanhoitajat Arkipäivisin fysioterapeutit, kuntohoitaja Geriatri Tarpeen mukaan yksilöllisesti ja muutoin viikoittaisissa ohjelmissa mukana diakoni, pastori Omassa talossa myös sosiaalialan ja ravitsemuksen osaamista
CGA DILASSA/TIETOJEN KERUU Sairaanhoitaja, lähihoitaja: Elämän kulku ; asukkaalta omaiselta Sairaustietojen pyyntö hoitaneilta asukkaan luvalla Lääkelistan päivitys Verenpaine, pulssi, paino, ortostaattinen koe, EKG, laboratoriokokeet, ravitsemus/mna, kognitio/mmse +kellotaulu, mieliala/gds 15, (BDI) Seuranta/kirjaus; oireet, kaatumiset, kokonaistilanne Hoitotahto Toisin sanoen: Asukkaaseen tutustuminen mahdollisimman hyvin Fysioterapeutti, kuntohoitaja Fyysinen toimintakyky; SPPB+puristusvoima, TOIMIVA/sotainvalidit Apuvälinetarvearvio Samalla jo omaehtoisen fysioterapian ohjaus ja ohjaus kuntoryhmiin
CGA DILASSA Geriatri Tutustuminen kerättyyn tietoon Asukkaan haastattelu, oman tarinan kuuleminen, nykyoireet, omat toivomukset, oma sitoutuminen Kattava tutkiminen; fysiikka/toimintakyky, aistit, sydän/verenkiertostatus, kognitio, mieliala Olevien sairauksien vaikeusasteen arviointi (muistisairaus, munuaistoiminta) Kokonaisvaltainen lääkearvio Hoitopäätökset asukasta kuunnellen (toimintakykyä ylläpitävä ja uusia tilanteita ehkäisevä) TULOTARKASTUS/VUOSIKONTROLLI Asukas, asukkaan nimeämät läheiset, geriatri, omahoitaja ja/tai vastuuhoitaja, (fysioterapeutti) Keskustellaan läpi koko tarina, laaditaan hoito/kuntoutus- suunnitelma ja seuranta Keskustellaan asukkaan kirjaama hoitotahto Geriatri kirjaa asukastietojärjestelmään (ja tekee vuodeksi reseptit) kaikilla toimijoilla on sama tieto ja tavoite asukkaan ja omaisen luottamus parempaa asukkaan ja henkilöstön sitoutuminen parempaa työ on mielekkäämpää ja monilta osin helpottuu päätavoitteena asukkaan mahdollisimman hyvä elämä
CGA DILASSA; NYKYTILANNE Tehty 135 (joista asukkaista muuttanut/poistunut 21) Jäljellä 19 TULOKSIA: ASUKKAAN OSALTA ; 3 diabeteksen dg, 1 hoitamaton/oireileva psyykesairaus, 1 graavi anemia/ravitsemuspuutos (maligniteetti taustalla), usea asukas ohjattu silmälääkärille ja korjattu aistivajetta, 1 tehty/ tarkennettu muistisairauden dg, 2 vajaahoidettua vakavaa masennusta, 2 kilpirauhasongelmaa; hypo- ja hypertyreoosi, 1-2 eteisvärinälöydöstä - 2 asukasta kertonut kokevansa, että heitä ei kuulla ja/tai arvosteta (toinen jo vaikeasti muistisairas; molemmat asiat keskusteltu/käsitelty)
CGA DILASSA; NYKYTILANNE HENKILÖSTÖN OSALTA Tulipalojen sammuttaminen vähentynyt, yksittäiset reseptiuusinnat selkeästi harventuneet (paremmat käytännöt myös apteekin kanssa sovittu), asukkaiden lähettäminen sairaalaan vähentynyt, hoitohenkilöstön konsultaatiot vähentyneet Arvioinneissa löytyi vajaaravitsemusta; koulutus ja toimenpiteet ravitsemukseen tehty, diabetesosaamiseen puututtu ja nyt syksyllä koulutukset tulossa (hypoglykemiat jo poistuneet), kuivuman ehkäisyyn ja vanhuksen riittävään nesteen saantiin ohjanta annettu, koko henkilöstölle kertaalleen koulutettu Elämän loppuvaiheen hoito ja Hoitotahto (asukkaat pyritään jo nyt hoitamaan yksiköissämme kuolemaan asti)
ASUMISPALVELUA TÄMÄKIN KIITOS!