Pään alueen kiputilat MIRJA HÄMÄLÄINEN Lapsen toistuvan päänsäryn diagnostiikka ja hoito Lapsen kohtalainen tai kova toistuva päänsärky vaatii toisin kuin lievä päänsärky lääkärintutkimusta syyn selvittämiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi. Lasten toistuvaa hoitoa vaativa päänsärky on yleensä migreeniä. Lasten migreenikohtausten ja migreenityyppisen päänsäryn hoitoon sopivat hyvin parasetamoli ja ibuprofeeni. Sumatriptaaninenäsuihke on triptaaneista parhaiten tutkittu lapsilla ja rekisteröity migreenin hoitoon 12-vuotiaille ja sitä vanhemmille. T oistuvaa päänsärkyä (vähintään kerran kuussa) esiintyy 5 10 %:lla kouluikäisistä ja migreeniä 3 6 %:lla (Sillanpää 1983, Sillanpää ja Anttila 1996). Tytöillä ilmenee murrosiästä lähtien enemmän päänsärkyä ja migreeniä kuin pojilla (Sillanpää ym. 1991, Abu- Arafeh ym. 1996). Kyseisessä iässä 25 % pojista ja 35 % tytöistä kärsii elämää haittaavasta päänsärystä (Sillanpää 1983, Carlsson 1996) ja migreeniä esiintyy 8 15 %:lla pojista ja 10 25 %:lla tytöistä (Sillanpää 1983, Abu-Arafeh ym. 1996, Anttila ym 2002). Migreenitaipumus on vahvasti perinnöllinen. Päänsärky- ja migreenitaipumus säilyy usein läpi koko elämän (Bille 1997, Aromaa ym. 2000). Päänsäryn syitä Päänsärky on yleisoire, jonka takana voi olla lukuisia syitä. Migreeni ja jännityspäänsärky ovat lasten yleisimmät ei-elimelliset päänsäryt. Niitäkin voivat laukaista erilaiset elimelliset tekijät, kuten infektiot, allerginen nuha ja yleissairaudet (taulukko 1). Duodecim 2005;121:675 9 Diagnoosi Päänsäryn diagnoosi perustuu esitietojen huolelliseen kartoitukseen ja kliiniseen tutkimukseen. Niihin on varattava riittävästi aikaa. Päänsäryn luonne, siihen liittyvät muut oireet ja laukaisevat tekijät tulisi saada selville. Vakavat syyt, kuten kohonnut kallonsisäinen paine, on pyrittävä sulkemaan pois. Migreenin diagnoosi perustuu lapsilla samoihin oireisiin kuin aikuisillakin, mutta lasten migreenikohtaukset voivat olla lyhyempiä ja päättyä useammin uneen (Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry. 2003). Migreenidiagnoosin edellytyksenä ovat päänsäryn muiden vakavien syiden pois sulkeminen ja se, että lapsen vointi palautuu normaaliksi migreenikohtausten välillä. Migreenikohtauksen voivat laukaista valoaltistus, voimakkaat hajut, paasto ja valvominen (Suomen Neurologinen Yhdistys ry. 2002). Noin puolella lapsista migreenikohtaus alkaa esioireella, (tavallisesti näköhäiriö, harvemmin puutumis- tai tuntoaistimukset). Pitkittyneet esioireet, kuten puheen tuoton tai ymmärtämi- 675
TAULUKKO 1. Lasten päänsäryn syitä. Primaariset Migreeni Jännityspäänsärky Sarjoittainen päänsärky (harvinainen lapsilla, ks. Käypä hoito -suositus, Suomen Neurologinen yhdistys ry 2002) Sekundaariset Psykososiaaliset Koulukiusaaminen, oppimisvaikeudet, perhetilanne Elimelliset Piilokarsastus ja taittoviat Purentavirheet Pään ja niskan alueen vammojen jälkitilat Sinuiitti ja muut pään alueen infektiot tai tulehdukset Kohonnut kallonsisäinen paine Epilepsiakohtaus Obstruktiivinen uniapnea (kuorsaus) Kohonnut verenpaine (harvinainen) Yleissairaudet, muun muassa anemia ja aineenvaihduntahäiriöt Elämäntapoihin liittyvät Liian vähäinen yöuni Väärät ruokailutottumukset Päihteiden käyttö Muut Lääkkeet: hormonit, epilepsialääkkeet, teofylliini Häkämyrkytys TAULUKKO 2. Syitä, joiden vuoksi päänsärkyä potevan lapsen aivojen kuvantaminen (magneettikuvaus tai tietokonekerroskuvaus) on tarpeen. Alle viiden vuoden ikä Päänsärkyä tai oksentelua tai molempia esiintyy öisin tai aamuisin Päänsäryn yhteydessä esiintyy tajunnanhäiriöitä Fyysinen ponnistus tai yskiminen pahentaa voimakkaasti päänsärkyä Päänsärky on paheneva tai hoitoresistentti Lapsen luonne tai käytös muuttuu Somaattinen kasvu on poikkeava Pään kasvu kiihtyy Todetaan poikkeavia neurologisia löydöksiä tai poikkeava kehitys sen ongelmat, motorinen heikkous, ataksia, huimaus ja sekavuus, voivat olla epilepsiakohtauksen tai aivoinfarktin oireita. Esioireen lisäksi voimakas kipu on merkittävä haitta (Mortimer ym. 1992). Tiheiden migreenikohtausten taustalla tai siitä erillisenä saattaa esiintyä myös jännityspäänsärkyä, joka on lievää tai kohtalaista, tasaista ja usein puristavaa. Siihen ei liity pahoinvointia tai oksentelua. Osa jännityspäänsäryistä liittyy poikkeavaan lihasjännitykseen pään alueella, psyykkisiin tekijöihin tai purentaelinten toimintahäiriöön. Mikään päänsäryn ominaisuuksista ei yksinään vahvista tai sulje pois tiettyä diagnoosia. Stressi voi pahentaa päänsärkytaipumusta, ja pahentuneen päänsärkykohtaustilanteen taustalla saattavat olla muun muassa vaikeudet koulussa, toverisuhteissa tai perheessä. Toisaalta erilaiset muutokset, esimerkiksi stressin laukeaminen, voivat laukaista migreenikohtauksen. Joskus psyykkinen rasitus pitää yllä päänsärkyä, joka ei vastaa hoitoon. Psyykkisten tekijöiden laukaisema päänsärky jatkuu useimmiten päivästä toiseen samanlaisena ja on luonteeltaan epämääräistä. Se ei häiritse tavallista toimintaa yhtä paljon kuin migreeni tai jännityspäänsärky, mutta itse psyykkiset ongelmat, kuten masennus, koulupelko ja univaikeudet, voivat olla vaikeita ja hoitoa vaativia. Tällöin päänsäryn taustan selvittäminen saattaa vaatia psykologin tutkimuksen, perhetilanteen kartoituksen ja joskus lastenpsykiatrisen tutkimuksenkin. Kliiniseen tutkimukseen kuuluvat normaalin pediatrisen yleistutkimuksen lisäksi verenpaineen mittaus, niska-hartiaseudun ja pään alueen lihasten, kaularangan, ryhdin, purennan, kasvutietojen (myös päänympärys) ja puberteettistatuksen tarkistus. Neurologiseen tutkimukseen sisältyvät arvio karkea- ja hienomotoriikasta, puolieroista, tasapainosta ja koordinaatiosta, aivohermojen toiminnasta, aistitoiminnoista ja kokonaiskehityksen kulusta sekä näöntarkkuuden, näkökenttien ja silmänpohjien tutkiminen. Jatkotutkimukset Voimakas, äkillisesti alkanut tai toistuva ja hoitoon reagoimaton päänsärky edellyttää päivys- 676 M. Hämäläinen
tysluonteisia tutkimuksia (taulukko 2). Kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen tai aivokasvaimeen viittaavat oireet tai löydökset, kuten aamuinen tai yöllinen päänsärky tai pahoinvointi, päänsärky uutena, pahenevana tai tihentyvänä oireena, päänsäryn paheneminen yskiessä ja asennon muutoksissa sekä päänsäryn luonteen muutos edellyttävät jatkotutkimuksia (Rossi ja Vassella 1989). Toistuva päänsärky on ensimmäisinä elinvuosina harvinainen, joten kynnyksen aivojen kuvantamiseen tulee tällöin olla matala. Kuvantamistutkimuksista magneettikuvaus on tietokonetomografiaa tarkempi menetelmä, mutta siihen ei ole usein mahdollisuutta. EEG-tutkimus tehdään vain, jos päänsärkyä epäillään epilepsian aiheuttamaksi. Päänsäryn hoito Jännityspäänsäryssä biopalautehoidolla ja rentoutuksella on saatu parhaat tulokset, mutta Suomessa biopalautehoitoja ei ole juuri saatavilla. Fysioterapeutin antamat rentoutus- ja venyttelyohjeet sekä ohjaus väärien työasentojen korjaamiseksi voivat vähentää jännityspäänsäryn oireita. Lasten migreenin hoitoon kuuluvat ärsyttävien tekijöiden (mm. vilkkuvat valot) välttäminen ja lepo kuten aikuisillakin. Parasetamoli (15 mg/kg, enintään 60 mg/kg/vrk) ja ibuprofeeni (10 mg/kg, enintään 40 mg/kg/vrk) suun kautta annettuina ovat tehokkaita lasten migreenikohtausten hoidossa. Lääkettä tulee antaa heti oireiden alussa ja uusi annos tarvittaessa kahden tunnin kuluttua. Parasetamolin vaikutus alkaa nopeammin kuin ibuprofeenin, mutta ibuprofeeni lopettaa migreenikohtauksen kaksi kertaa todennäköisemmin kuin parasetamoli (Hämäläinen ym. 1997). Tulehduskipulääkkeet eivät sovellu tiheästi uusivan päänsäryn eivätkä kohtauskierteen hoitoon, sillä niiden liiallinen ja etenkin liian tiheä käyttö voi lisätä päänsäryn esiintymistä (särkylääkepäänsärky). Salisylaatteja tulee välttää virus- ja kuumetautien aikaisissa migreenikohtauksissa Reyen syndrooman riskin (kuolemaan johtava maksakooma) vuoksi (Linnemann ym. 1975). Sumatriptaani on pelkästään migreenin hoitoon tarkoitettu lääke, serotoniini 1 -reseptorin agonisti. Se supistaa aivoverisuonia ja estää kolmoishermon toimintaa. Se tehoaa sekä kohtauksen alussa että myöhemmin, mutta sitä ei saa käyttää migreeniauran aikana, jolloin verisuonet ovat vielä supistuneet. Sumatriptaani nenäsuihkeella on saatu parhaat tulokset lasten ja nuorten migreenin hoidossa (Ueberall ja Wenzel 1999, Winner ym. 2000, Ahonen ym. 2004). Se on rekisteröity 12-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille. Kokemukset muista uusista triptaaneista lasten ja nuorten hoidossa ovat hyvin vähäiset. Triptaaneja ei pidä käyttää hemiplegisen, basilaarisen tai oftalmoplegisen migreenin hoitoon. Kipulääkkeen varhainen anto näyttäisi vähentävän myös migreenikohtauksen aikaista pahoinvointia. Pahoinvoinnin hillitsemiseen voidaan käyttää tarvittaessa metoklopramidia annoksin 0,1 0,3 mg/kg. Toisena vaihtoehtona on väsyttävämpi proklooriperatsiini (0,1 0,3 mg/kg) (ks. Käypä hoito -suositus Lasten päänsärky 2003, Bulloch ja Tenenbein 2000, Kabbouche ym. 2001, Brousseau ym. 2004). Molemmat lääkkeet voivat aiheuttaa rajuja ekstrapyramidaalisia ja dystonisia oireita, jotka häviävät lääkkeen poistuessa elimistöstä. Muun hoidon ohella on varmistuttava siitä, että lapsen ateriarytmi (etenkin aamupala) ja Y D I N A S I A T Lasten päänsärky on yleistä. Toistuva voimakas päänsärky on useimmiten migreeniä. Kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen viittaavat oireet, kuten aamupäänsärky ja oksentelu vaativat aina lisätutkimuksia. Hoitoon reagoimaton päänsärky vaatii aina lisäselvittelyjä. Lapsen toistuvan päänsäryn diagnostiikka ja hoito 677
unirytmi ovat säännölliset ja että lapsi nukkuu ja liikkuu riittävästi fyysisen kunnon ylläpitämiseksi. Silmien suojaaminen kirkkaalta valolta on muistettava migreenikohtausten ehkäisemiseksi etenkin kesäaikaan vesillä ja lumisessa ympäristössä. Biobehavioraaliset hoidot ovat vähintään yhtä tehokkaita kuin lääkitys lasten migreenin ehkäisyssä (Olness ym. 1987, Hermann ym. 1995), ja niistä näyttäisi olevan apua myös jännityspäänsäryn hoidossa (Larsson ja Melin 1986, Larsson ym. 1990, Labbe 1995, Bussone ym. 1998). Biopalautehoidossa harjoitellaan ruumiin toimintojen (esimerkiksi lihasjänteyden ja ruumiin lämpötilan) tietoista säätelyä välittömän palautteen avulla. Muita biobehavioraalisia menetelmiä ovat rentoutushoidot ja käyttäytymiseen vaikuttavat hoidot. Niitä ei kuitenkaan juuri ole saatavana Suomessa. Ehkäisevä lääkehoito voidaan joutua aloittamaan, jos lapsen migreenikohtaukset ovat vaikeita ja esiintyvät tiheästi (useita kertoja kuukaudessa). Ensisijainen estolääke on propranololi (Ludvigsson 1974). Seitsenvuotiaille ja sitä vanhemmille annos on 0,5 2 mg/kg/vrk kahdesti tai kolmesti vuorokaudessa, enintään 160 mg/vrk. Verenpaine ja EKG tulee tarkistaa ennen propranololilääkityksen aloittamista, koska lääke saattaa laskea verenpainetta ja harventaa sykettä. Sykevaihtelun väheneminen voi heikentää rasituksensietoa, minkä vuoksi urheilua harrastavien propranololilääkitys kannattaa aloittaa pienillä annoksilla (0,5 1 mg/kg/vrk). Propranololi saattaa myös pahentaa astmaa ja aiheuttaa hypoglykemiaa, mutta näitä haittavaikutuksia esiintyy vain harvoin. Bisoprololia, joka on vahvasti beeta 1 -selektiivinen salpaaja ja joka sopii astmaa sairastaville paremmin kuin propranololi, on käytetty myös migreenin estossa etenkin murrosikäisillä, vaikka siitä ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia lapsilla. Papaveriini on erityisluvalla saatava lääke, josta voi olla hyötyä migreenin estossa (Sillanpää ja Koponen 1978). Sitä käytetään annoksin 1,5 5 mg/kg kahdesti tai kolmesti vuorokaudessa enintään 10 mg/kg/vrk tai 300 mg/vrk. Tärkein haittavaikutus on punasteluoire. Valproaatti on ollut tehokas aikuisten migreenin estossa, mutta sen vaikutusta lasten migreeniin ei ole riittävästi selvitetty (Igarashi ym. 1992, Pakalrus ym. 2001, Serdaroglu ym. 2002). Topiramaatista ja gabapentiinistä alkaa kertyä sen verran lisätietoa, että niistä voi tulla uusia hoitovaihtoehtoja lähivuosina. Amitriptyliiniä käytetään lasten migreenin estoon lähinnä Yhdysvalloissa. Sen vaikutus tunnetaan kroonisen kivun hoidossa ainakin aikuisilla, mutta tehoa lasten migreenin estossa ei ole kunnolla tutkittu (Sorge ym. 1982, Hershey ym. 2000). Viimeistään puolen vuoden kuluttua profylaktisen lääkehoidon aloittamisesta kannattaa arvioida tilanne ja sen salliessa pitää tauko. Lopuksi Useimmat lasten lievistä satunnaisista päänsäryistä eivät vaadi jatkoselvittelyjä. Toistuva ja voimakas päänsärky on useimmiten migreeniä. Kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen viittaavat oireet, kuten aamupäänsärky ja oksentelu, vaativat aina lisätutkimuksia. Kirjallisuutta Abu-Arefeh I, Russell G. Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. BMJ 1994;309:765 9. Ahonen K, Rantala H, Hämäläinen ML, Hoppu K. Nasal sumatriptan is effective in the treatment of migraine attacks in children a randomized trial. Neurology 2004;62:883 7. Anttila P, Metsähonkala L, Aromaa M, ym. Determinants of tension-type headache in children. Cephalalgia 2002;22:401 8. Aromaa M, Sillanpää M, Aro H. A population-based follow-up study of headache from age 7 to 22 years. J Headache Pain 2000;1:11 5. Bille B. A 40-year follow-up of school children with migraine. Cephalalgia 1997;17:488 91. Brousseau DC, Duffy SJ, Anderson AC, Linakis JG. Treatment of pediatric migraine headaches: a randomized, double-blind trial of prochlorperazine versus ketorolac. Ann Emerg Med 2004;43:256 62. Bulloch B, Tenenbein M. Emergency department management of pediatric migraine. Pediatr Emerg Care 2000;16:196 201. Bussone G, Grazzi L, D Amico D, Leone M, Andrasik F. Biofeedbackassisted relaxation training for young adolescents with tensiontype headache: a controlled study. Cephalalgia 1998;18:463 7. Carlsson J. Prevalence of headache in schoolchildren: relation to family and school factors. Acta Paediatr 1996;85:692 6. Headache Classification Committee of the International Headache Society. 678 M. Hämäläinen
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:1 96. Hermann C, Kim M, Blanchard EB. Behavioral and prophylactic pharmacological intervention studies of pediatric migraine: an exploratory meta-analysis. Pain 1995;60:239 55. Hershey AD, Powers SW, Bentti AL, Degrauw TJ. Effectiveness of amitriptyline in the prophylactic management of childhood headaches. Headache 2000;40:539 49. Hämäläinen ML, Hoppu K, Valkeila E, Santavuori P. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Neurology 1997;48:103 7. Igarashi M, May WN, Golden GS. Pharmacologic treatment of childhood migraine. J Pediatr 1992;120:653 7. Kabbouche MA, Vockell AL, LeCates SL, Powers SW, Hershey AD. Tolerability and effectiveness of prochlorperazine for intractable migraine in children. Pediatrics 2001;107:E62. Labbe EE. Treatment of childhood migraine with autogenic training and skin temperature biofeedback: a component analysis. Headache 1995;35:10 3. Larsson B, Melin L. Chronic headaches in adolescents: treatment in a school setting with relaxation training as compared with information-contact and self-registration. Pain 1986;25:325 36. Larsson B, Melin L, Döberl A. Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation training and a muscle relaxant drug. Headache 1990;30:665 71. Linnemann CC Jr, Shea L, Partin JC, Schubert WK, Schiff GM. Reye s syndrome: epidemiologic and viral studies, 1963 1974. Am J Epidemiol 1975;101:517 26. Ludvigsson J. Propranolol used in prophylaxis of migraine in children. Acta Neurol Scand 1974;50:109 15. Mortimer MJ, Kay J, Jaron A. Childhood migraine in general practice: clinical features and characteristics. Cephalalgia 1992;12:238 43. Olness K, MacDonald JT, Uden DL. Comparison of self-hypnosis and propranolol in the treatment of juvenile classic migraine. Pediatrics 1987;79:593 7. Pakalrus A, Greenberg G, Drake ME Jr, Paolichi J. Pediatric migraine prophylaxis with divaproex. J Child Neurol 2001;16:731 4. Rossi LN, Vassella F. Headache in children with brain tumors. Childs Nerv Syst 1989;5:307 9. Serdaroglu G, Erhan E, Tekgul H, ym. Sodium valproate prophylaxis in childhood migraine. Headache 2002;42:819 22. Sillanpää M, Koponen M. Papaverine in the prophylaxis of migraine and other vascular headache in children. Acta Paediatr Scand 1978;67:209 12. Sillanpää M. Changes in the prevalence of migraine and other headaches during the first seven school years. Headache 1983;23:15 9. Sillanpää M, Piekkala P, Kero P. Prevalence of headache at preschool age in an unselected child population. Cephalalgia 1991;11:239 42. Sillanpää M, Anttila P. Increasing prevalence of headache in 7-year-old schoolchildren. Headache 1996;36:466 70. Sorge F, Barone P, Steardo L, Romano MR. Amitriptyline as a prophylactic for migraine in children. Acta Neurol 1982;4:362 7. Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry. Käypä hoito -suositus. Lasten päänsärky. Duodecim 2003;119:1592 8. Suomen Neurologinen Yhdistys ry. Käypä hoito -suositus. Migreenin hoito. Duodecim 2002;118:1200 9. Ueberall MA, Wenzel D. Intranasal sumatriptan for the acute treatment of migraine in children. Neurology 1999;52:1507 10. Winner P, Rothner AD, Saper J. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of sumatriptan nasal spray in the treatment of acute migraine in adolescents. Pediatrics 2000;106:989 97. MIRJA HÄMÄLÄINEN, LT, erikoislääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 280, 00029 HUS Lapsen toistuvan päänsäryn diagnostiikka ja hoito 679