Hoitajien kokemus omasta haavanhoito-osaamisestaan ja siihen liittyvästä tuen tarpeesta

Hoitajien kokemus omasta haavanhoito-osaamisestaan ja siihen liittyvästä tuen tarpeesta Koskinen, Jonna Tammisalo, Katja 2018 Laurea

Laurea-ammattikorkeakoulu Hoitajien kokemus omasta haavanhoitoosaamisestaan ja siihen liittyvästä tuen tarpeesta Koskinen, Jonna Tammisalo, Katja Hoitotyön koulutusohjelma Opinnäytetyö Lokakuu 2018

Laurea-ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK) Tiivistelmä Koskinen, Jonna Tammisalo, Katja Hoitajien kokemus omasta haavanhoito-osaamisestaan ja siihen liittyvästä tuen tarpeesta Vuosi 2018 Sivumäärä 39 Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata osastolla työskentelevien hoitajien kokemusta omasta haavanhoito-osaamisestaan ja siihen liittyvästä tuen tarpeesta. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa osaston haavanhoidon osaamisesta huomioiden haavahoitajan antama tuki osastolle. Opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä erään sairaalan vuodeosaston kanssa, joka on profiloitunut haavojen hoitamiseen. Teoreettinen viitekehys on rajattu kroonisiin haavoihin. Krooniset haavat ovat suomessa yleinen ja lisääntyvä ongelma. Kroonisten haavojen syntymistä voidaan ennaltaehkäistä henkilökunnan kouluttamisella. Haastattelimme teemahaastattelun keinoin osaston hoitajia. Haastatteluista saatu materiaali käsiteltiin induktiivisen sisällönanalyysin avulla. Opinnäytetyössä etsittiin vastauksia kolmeen tutkimuskysymykseen; millaiseksi osaston hoitajat kokevat haavanhoito-osaamisensa, missä haavanhoidon osa-alueissa he haluavat kehittyä ja millaista tukea hoitajat kaipaavat haavahoitajalta. Tuloksissa nousi esille, että hoitajat kokivat omassa haavanhoidon osaamisessa olevan jatkuvasti kehitettävää. Osaltaan ilmeni, että tiedot halutaan pitää ajantasalla. Haavahoitajan puoleen käännytään kun halutaan saada tarkentavaa tietoa haavoista ja niiden hoidosta. Myös kohdatessaan epävarmuutta omassa työskentelyssä haavahoitajaa tai kollegaa pyydetään herkästi apuun. Kehitettävien kohteiden lisäksi hoitajat kuvasivat omia vahvuuksiaan ja omaa osaamistaan eri osa-alueilla. Tulosten pohjalta osastolle kerättiin kolme jatkokehitys aihetta, jotka liittyivät osaston sisäiseen koulutukseen, tuoteosaamiseen ja haavahoitajan työnkuvaan. Asiasanat: Haavanhoito, haavanhoito-osaaminen, haavahoitaja, kehittäminen

Laurea University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing Bachelor s thesis Abstract Koskinen, Jonna Tammisalo, Katja Nurses experiences of their own wound management skills and the need for support Year 2018 Pages 39 The purpose of this thesis was to describe ward nurses experiences of their own wound management skills and the need for support. The aim of the thesis was to provide information about the wound management skills on a ward, taking into account the support provided by a tissue viability nurse. The thesis was done in co-operation with an in-patients ward that is specialized in treating wounds. The theoretical framework is limited to chronic wounds. Chronic wounds are common and increasing problem in Finland. Chronic wounds can be prevented by training the staff. The authors interviewed nurses through a theme interview. The data was processed through inductive content analysis. The thesis sought answers to three research questions; how ward nurses experience their wound management skills, which wound management areas they want to develop and what kind of support the nurses need from the tissue viability nurse. The results showed that the nurses felt a constant need to improve their wound management skills. The results indicated that the nurses want to keep their skills up to date. When more specific knowledge on wounds and the wound management is wanted, a tissue viability nurse is contacted. Also in cases where a nurse was unsure about his or her own skills, a colleague or a tissue viability nurse was easily asked for help. In addition to the points of improvement, nurses also described their own strengths and knowledge of different areas. In light of the results, three points of improvement were discovered on the ward. The points were related to internal training, product expertise and the job description of a tissue viability nurse. Keywords: wound management, wound management skills, a tissue viability nurse, improvement

Sisällys 1 Johdanto... 6 2 Krooninen haava... 7 2.1 Kliininen arviointi... 8 2.2 Haavan paranemisen vaiheet... 10 3 Haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät... 11 3.1 Potilaaseen liittyvät- eli systeemitekijät... 11 3.2 Haavaan liittyvät- eli paikallistekijät... 13 4 Kroonisen haavapotilaan hoito... 14 4.1 Haavojen ennaltaehkäisy... 14 4.2 Haavapotilaan kivunhoito... 15 4.3 Aseptiikka haavanhoidossa... 16 4.4 Haavanhoitotuotteet... 17 4.5 Potilaan ohjaus... 18 5 Tarkoitus ja tavoitteet... 18 6 Tutkimusmenetelmänä laadullinen tutkimus... 19 6.1 Aineiston keruu... 19 6.2 Aineiston analysointi... 20 7 Tulokset... 21 7.1 Haavanhoito-osaaminen hoitajien kokemana... 21 7.2 Kehittymisen osa-alueet haavanhoidossa... 24 7.3 Haavahoitajalta kaivattu tuki... 26 8 Pohdinta... 28 8.1 Eettisyys... 29 8.2 Luotettavuus... 30 Lähteet... 32 Kuvat... 34 Kuviot... 35 Taulukot... 36 Liitteet... 37

1 Johdanto Kroonisen alaraajahaavan saa Suomessa vuosittain 1,3-3,6% väestöstä. Krooniset alaraajahaavat ovat siis yleinen ongelma ja niiden oletetaan lisääntyvän väestön ikääntyessä. Haavojen kroonistumiseen vaikuttaa myös väärästä haavadiagnoosista johtuvat hoitovalinnat. (Palve 2017; Korhonen & Lepäntalo 2012.) Kroonisten haavojen syntymistä voidaan ennaltaehkäistä hoitohenkilökunnan kouluttamisella. Haavanhoidon täydennyskoulutuksen käyneet kokivat tiedonvälittäjän, kouluttajan ja perehdyttäjän rooliin sopeutumisen helpommaksi työyhteisössä. Lisäksi hoitajien oma itseluottamus, vastuunottaminen ja tutkitun tiedon käyttö työssä lisääntyivät koulutuksen käynnin myötä. (Hupli, Kanerva & Salminen 2017, 40.) Pääkkönen (2012,16-25) on todennut Helsingin kotisairaanhoidossa teetetyssä opinnäytetyössä, että eniten haavahoitajalta kaivattiin konsultointiapua ongelmatilanteiden arvioinnissa, jatkohoidon järjestämisessä, haavanhoitoon liittyvässä päätöksenteossa ja kustannustehokkuuteen liittyvissä kysymyksissä. Opinnäytetyöstä ilmeni, että kotisairaanhoidossa työskentelevillä sairaanhoitajilla oli yleistä epävarmuutta liittyen haavatilanteen arviointiin, haavatuotteiden valintaan ja yleensä hoidon suunnitteluun. Sairaanhoitajilla oli halu oppia enemmän ja ennen kaikkea halu tehdä oikeita päätöksiä. Haastatellut sairaanhoitajat pitivät selkeänä, että haavahoitaja seuraa ajankohtaista haavanhoitotutkimusta ja jakaa tietoa eri yksiköihin sekä kouluttaa henkilökuntaa käyttämään uusia hoitomuotoja. (Pääkkönen 2012, 16-25.) Opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä erään sairaalan vuodeosaston kanssa, joka on profiloitunut haavojen hoitamiseen. Opinnäytetyössä selvitettiin hoitajien kokemuksia omasta haavanhoitoosaamisestaan ja siihen liittyvästä tuen tarpeesta. Teoreettinen viitekehys on rajattu kroonisiin haavoihin. Osaston hoitajia haastateltiin teemahaastattelun keinoin. Haastatteluista saatu materiaali käsiteltiin induktiivisen sisällönanalyysin avulla.

7 2 Krooninen haava Haava tarkoittaa ehjän ihon tai ihonalaisten kudosten rikkoutumista. Haava voi ulottua ihonalaiseen rasvaan, lihakseen luuhun, hermo- ja verisuonirakenteisiin sekä eri sisäelimiin. Haavoja syntyy ulkoisten tekijöiden johdosta tai sisäisten sairauksien perusteella. Kroonisessa haavassa haavan paranemisprosessi on pysähtynyt tai huomattavasti hidastunut (Karppelin & Lahtela 2017). Krooninen haava syntyy yleensä sisäisen sairauden seurauksena mutta siinä voi olla myös ulkoisia tekijöitä, kuten hankaus tai paine. Haavaa pidetään kroonisena, jos se on ollut avoinna neljä viikkoa. Kroonisen haavan paranemisajan arviointi on vaikeaa ja haava voi syntyä uudelleen herkästi samaan paikkaan. (Juutilainen & Hietanen 2012, 26-28; Hietanen, Iivanainen, Seppänen & Juutilainen 2002, 22.) Haavapotilaiden tavallisimpia sairauksia ovat lihavuus, diabetes, sekä sydän- ja verenkiertosairaudet (Palve 2017.) Haavojen kroonistumiseen vaikuttaa myös epäonnistunut haavadiagnoosi ja siitä seuranneet väärät hoitovalinnat (Korhonen & Lepäntalo 2012). Yleisimpiä kroonisia haavoja ovat diabeettiset jalkahaavat (kuva 1), laskimoperäiset säärihaavat (kuva 2) ja painehaavat (kuva 3). Suurin syy kroonisille alaraajahaavoille on laskimoiden vajaatoiminta; 37-76% tapauksista johtuu laskimoiden vajaatoiminnasta. Laskimoperäinen haava sijaitsee säären tai nilkan alueella. Haava on yleensä syvyydeltään matala ja pohjaltaan kostea ja erittävä. Haavassa on myös usein fibriinikatetta. Alaraaja saattaa olla turvoksissa ja iho voi olla lämmin ja pigmentoitunut. Kipu alaraajassa hellittää, kun raaja nostetaan kohoasentoon. (Krooninen alaraajahaava: Käypä hoito -suositus, 2014; Juutilainen & Hietanen 2012, 49.) Kuva 1 Diabeettinen jalkahaava (Medetec 2018) Kuva 2 Laskimoperäinen säärihaava (Medetec 2018) Kuva 3 Painehaava (Medetec 2018)

8 2.1 Kliininen arviointi Haavaa voidaan arvioida silmämääräisesti ja käsin tunnustelemalla. Lisäksi haavaa voidaan luokitella eri luokitusmenetelmin. Haavaa arvioimalla voidaan seurata haavan paranemisen kehittymistä ja haavassa tapahtuvia muutoksia. Arvioinnin kohteena ovat haavan koko, syvyys ja ulkonäkö, haavaa ympäröivän ihon kunto, verenkierto, eritys, mahdolliset infektion merkit sekä turvotus ja nilkan liikkuvuus. Haavasta mitataan leveys, pituus ja syvyys. Haavan mittaaminen on helppoa ja halpaa. Sen tekeminen myös onnistuu kaikkialla. Krooninen haava tulisi mitata ensimmäisen kuukauden aikana kahden viikon välein, jotta paranemista voidaan seurata. Mittausväliä voidaan pidentää haavan paranemisen edistyessä. Syvyyttä voidaan mitata esimerkiksi pumpulipuikolla. Fisteleiden syvyyden mittauksessa tulee huomioida myös niiden suunta. Haavasta arvioidaan myös se, mihin kudokseen haava ylettyy. Haavasta tehtävän jäljennöspiirroksen avulla pystytään mittaamaan haavan pinta-ala. Haavan tilavuuden saa puolestaan selville täyttämällä haava ruiskun avulla keittosuolaliuoksella. Verenkiertoa voidaan arvioida valtimo- ja laskimoverenkierron osalta. Alaraajojen valtimoverenkierto saadaan selville ABI-mittauksella eli nilkka-olkavarsipainesuhteen mittauksella. Tämä olisi syytä tehdä ensimmäisellä hoitokerralla ja sen jälkeen säännöllisin väliajoin. Joka hoitokerralla tulisi tunnustella perifeeriset pulssit jalkapöydän päältä ja kehräsluun takaa. Viileä ja ihokarvaton alaraaja on merkki valtimoverenkierron heikkoudesta. Laskimoiden vajaatoiminnasta kertovat turvotukset, suonikohjut ja ihon pigmenttimuutokset. Verenkiertohäiriöiden diagnosointi kuuluu lääkärin tehtäviin. (Castrén, Dunder & Hietanen 2014, 19-24.) Haavainfektion todentamiseksi tarvitaan bakteerikasvun lisäksi ainakin yksi seuraavista kliinisistä oireista; kuumoitus, punoitus, turvotus tai kipu haavan ympärillä, märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajentuminen. Kliinisiä löydöksiä voi olla myös märkäpesäke, selluliitti, haavan hidastunut paraneminen, haavan pohjan haalea väri tai verenvuotoherkkyys, haavataskujen muodostuminen sekä haavasta lähtevä paha tai outo haju. Katteen esiintyminen haavassa ei ole infektion merkki. Kliinistä haavainfektiota epäiltäessä haavasta tulee ottaa bakteeriviljely. (Krooninen alaraajahaava: Käypähoitosuositus 2014; Castrén ym. 2014, 23.) Bakteeri-infektio saattaa muuttua kroonisissa haavoissa herkästi piileväksi krooniseksi infektioksi. Tämän aiheuttaa yleensä biofilmin muodostuminen haavan pohjaan. Jos haavan paranemisprosessi ei etene hyvästä hoidosta huolimatta tai haavan pohjaan ilmestyy keltaisen harmaa limainen kate nopeasti haavan puhdistuksen jälkeen (jopa vuorokauden kuluessa), kannattaa epäillä biofilmin mahdollisuutta. Aina biofilmin olemassaoloa ei kuitenkaan pysty havaitsemaan silmämääräisesti. Jopa 60%:ssa kroonisista haavoista arvioidaan olevan biofilmiä. Biofilmin avulla bakteerit voivat suojautua isännän immuunivasteelta, kuivumiselta sekä antimikrobisilta aineilta ja lääkkeiltä. (Castrén ym. 2014, 10, 23; Juutilainen & Hietanen 2012, 50-51.)

9 Haavassa oleva erite on tärkeä asia haavan paranemisen kannalta. Se pitää haavan pohjan kosteana, mikä on välttämätöntä haavan paranemiselle. Solut saavat myös ravintoa haavassa olevasta eritteestä. Jos haavassa on liikaa eritettä tai se on koostumukseltaan epäsopivaa, haavan paraneminen hidastuu. Jos eritettä on puolestaan liian vähän, haavan pohja kuivuu mikä myös estää haavan paranemisen. Jos haavan eritys lisääntyy yhtäkkiä huomattavasti, kertoo se mahdollisesta bakteeri-infektiosta. (Castrén ym. 2014, 24.) Haavaluokituksen avulla voidaan täsmentää haavadiagnoosia ja vertailla eri haavoja paremmin keskenään. Luokituksen avulla pystytään ennustamaan haavan paranemista sekä parantamaan hoidon suunnittelua ja hoitovasteen seurantaa. Tiedonkulku on myös helpompaa, jos haavadiagnoosi perustuu johonkin haavaluokitukseen. Koska haavat ovat etiologialtaan erilaisia, ei kaikkia haavoja voida arvioida samalla mittarilla. Tämän takia haavaluokituksia on olemassa useita erilaisia. Helpoin tapa on luokitella haavat akuuteiksi tai kroonisiksi haavoiksi. Avoimen haavan voi luokitella myös väriluokituksen avulla jolloin haavaa arvioidaan haavapohjan värin perusteella. Väriluokituksen käyttäminen on yksinkertaista mutta se vaatii kuitenkin sen, että haavassa oleva kudos tunnistetaan oikein. Väriluokitus ei sovi palo- tai paleltumavammoihin, painehaavan tai syöpähaavan luokitukseen. Painehaavoille on luotu oma syvyysluokitus. (Castrén ym. 2014, 19; Juutilainen & Hietanen 2012, 65-66.) Haavan väriluokitus voidaan tehdä VPKM-väriluokitusmenetelmän avulla. V tarkoittaa vaaleanpunaista epiteelikudosta. Haava on epidermiksessä eli ihon uloimmassa pintakerroksessa. Epiteelikudos on ohutta ja herkästi vaurioituvaa. P tarkoittaa punaista eli tervettä, pienijyväistä granulaatiokudosta. Kudos on ryynimäisen tai raemaisen näköinen, kirkkaanpunainen, kiiltävä ja verestävä. Se erittää vähän tai kohtalaisesti. Granulaatiokudos on epiteelikudoksen muodostumisen edellytys. Suurijyväinen granulaatiokudos on puolestaan hypergranulaatiota, joka tarkoittaa granulaatiokudoksen liikakasvua. Silmin nähtävä jyvämäisyys on selvästi suurentunutta tavalliseen granulaatiokudokseen verrattuna. Hypergranulaatiokudoksen väri vaihtelee verenkierron mukaan vaaleanpunaisesta tummanpunaiseen ja saattaa vuotaa herkästi verta. Se myös estää epiteelikudoksen muodostumisen. K tarkoittaa keltaista eli fibriinikatetta ja/tai rasvakudosta. Fibriinikate on nauhamaista ja säikeistä valkuaisainetta, joka on kiinnittynyt kudokseen tiukasti tai löyhästi. Se voi olla pehmeää tai paksua ja sitkeää. Keltainen väri voi vaihdella vaalean keltaisesta tummankeltaiseen. Väri riippuu haavan kosteudesta ja katteen mukana olevasta rasvakudoksen määrästä. M tarkoittaa mustaa eli nekroottista, kuollutta kudosta. Se voi olla ruskeaa tai mustaa, kuivaa tai kosteaa kudosta. Nekroottinen kudos on hyvä kasvualusta bakteereille. Se myös altistaa haavan infektioille ja hidastaa haavan paranemista. (Castrén ym. 2014, 20; Juutilainen & Hietanen 2012, 67-68.)

10 2.2 Haavan paranemisen vaiheet Haavan paranemiseen vaikuttavat haavassa olevat ja sitä ympäröivissä kudoksissa vallitsevat olosuhteet joihin vaikuttavat sisäiset ja ulkoiset tekijät. Haavan voidaan sanoa olevan parantunut, kun sen pinta on peittynyt epiteelisoluilla. Haavan paranemisen vaiheet jaotellaan kolmeen tai neljään vaiheeseen riippuen siitä, luetaanko alussa tapahtuva verenvuodon tyrehdyttäminen omaksi vaiheekseen. Akuutin haavan syntyessä verisuonet supistuvat ja verihyytymätulppa alkaa muodostua heti verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Hyytymä alkaa kuitenkin hajota pian hyytymisen jälkeen, jotta verenkierto kudoksessa ei estyisi. Verenvuodon tyrehdyttämisen jälkeen tulevat tulehdusreaktiovaihe eli inflammaatiovaihe, korjausvaihe eli proliferaatiovaihe ja muokkausvaihe eli maturaatiovaihe. Vaiheet esiintyvät osittain päällekkäin ja jokaiselle vaiheelle on tyypillistä tiettyjen eri solujen aktiviteetti ja runsas esiintyminen. ( Castrén ym. 2014, 9; Juutilainen & Hietanen 2012, 29.) Termiä inflammaatio ei tule sekoittaa termiin infektio. Infektiolla tarkoitetaan bakteerin, viruksen tai sienen aiheuttamaa tulehdusta. Inflammaatio puolestaan tarkoittaa elimistön normaalia tulehdusreaktiota; elimistö reagoi ärsytykseen tai kudosvaurioon ja käynnistää haavan paranemisen. Inflammaatiovaiheessa valkosolut puhdistavat ja puolustavat vaurioitunutta kudosta. Valkosoluista neutrofiilit ja makrofagit puhdistavat vaurioalueen fagosytoimalla; ne nielevät kuolleen kudoksen ja vierasmateriaalin ja tappavat vaurioalueella olevat mikrobit. Tulehdusreaktion ulkoisia merkkejä ovat punoitus, turvotus, kuumotus, kipu ja toimintakyvyn häiriintyminen. Ulkoiset merkit johtuvat vapautuneista kudoshormoneista. Inflammaatiovaihe on voimakkaimmillaan 1-3 vuorokautta kudoksen vaurioitumisesta ja se yleensä häviää muutaman päivän kuluttua, ellei haava infektoidu. (Castrén ym. 2014, 9; Juutilainen & Hietanen 2012, 30.) Korjausvaihe käynnistyy 2-4 vuorokauden kuluessa haavan synnystä. Proliferaation alkuvaiheessa kudospuutosalue on täyttynyt väliaikaisella soluväliaineella, joka on muodostunut ensisijaisesti verihyytymästä. Varhainen soluväliaine korvataan vähitellen granulaatiokudoksella, joka koostuu tulehdussoluista, fibroblasteista, uusista verisuonista sekä soluväliaineesta. Granulaatiokudos ulkonäöltään jyvämäinen. Kun proliferaatiovaihe etenee, valtaosa haavalla olevista soluista on fibroblasteja. Fibroblastit saavuttavat määrällisen huippunsa 1-2 viikon kuluessa. Korjausvaiheessa kollageenien kokonaismäärää alkaa kasvaa ja se jatkuu vielä haavan umpeutumisen jälkeenkin. Proliferaatiovaiheessa haava alkaa myös kuroutua (kontraktio). Kuroutumisen avulla haava pienenee keskimäärin 0,6-0,7 mm. vuorokaudessa. Kuroutumista alkaa tapahtua 4-5 vuorokauden jälkeen vamman synnystä ja on suurimmillaan 5-15 vuorokauden kuluttua. (Castrén ym. 2014, 9; Juutilainen & Hietanen 2012, 33-37.)

11 Maturaatiovaihe kestää haavan paranemisvaiheista pisimpään, vuoden tai enemmänkin. Maturaatiovaihe alkaa 2-3 viikon kuluttua vaurion synnystä. Tässä vaiheessa arpikudos kypsyy ja osa pienistä verisuonista sulautuu yhteen muodostaen isompia verisuonia. Jotta arpikudos voi muodostua granulaatiokudoksen täytyy poistua. Granulaatiokudoksen korvaavat kollageeni- ja elastiinisäikeet. Vamman synnystä viikon kuluttua haavan vetolujuus on vasta 3% alkuperäisestä kudoksen vetolujuudesta. Kolmen kuukauden kuluttua vastaava luku on jo 70-80% verrattuna terveeseen kudokseen. (Castrén ym. 2014, 9; Juutilainen & Hietanen 2012, 37.) Haavan kroonistuessa normaali tulehdusreaktiovaihe ei pääse etenemään korjausvaiheeseen. Solut eivät jakaudu normaalisti kroonisessa haavassa. Jos haavassa on liikaa metalloproteinaaseja haavaeritteessä olevat valkosolut pilkkoutuvat liiallisesti. Metalloproteinaasien tehtävä on hajottaa haitallisia soluja. Jos metalloproteinaaseja on liikaa, ei uutta kudosta pääse muodostumaan. Jos haavaeritteessä ei ole tarpeeksi happea, granulaatiokudos ei pääse syntymään, koska kasvutekijöiden määrä on hapenpuutteesta johtuen vähäinen. Inflammaatiovaihetta saattaa pidentää myös haavassa oleva bakteeribiofilmi. Biofilmi koostuu limamaisesta materiaalista, joka kiinnittyy erilaisiin pintoihin. Sen avulla bakteerit pystyvät suojautumaan isännän immuunivasteelta, kuivumiselta sekä antimikrobisilta aineilta ja lääkkeiltä. Jopa 60%:ssa kroonisista haavoista arvioidaan olevan biofilmiä. Biofilmi estää haavan paranemista ja pitkittää tulehdusvaihetta. Biofilmin voi tunnistaa keltaisen harmaasta limaisesta katteesta haavan pinnalla. Aina sitä ei kuitenkaan voi silmämääräisesti havaita. Biofilmin olemassaoloa kannattaa epäillä, jos haava parane huolimatta hyvästä hoidosta. (Castrén ym. 2014, 10; Juutilainen & Hietanen 2012, 50.) 3 Haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät Kroonisen haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät voidaan jakaa potilaaseen liittyviin- eli systeemitekijöihin sekä haavaan liittyviin- eli paikallisiin tekijöihin. Tärkeimpiä haavan paranemiseen liittyviä systeemitekijöitä ovat potilaan ikä ja sairaudet sekä sairauksien hoidot, ravinto ja elintavat. Haavaan liittyviä tekijöitä liittyvät haavan ja sen ympäristön olosuhteisiin, esimerkiksi haavan ja sen ympäristöön kohdistuvat mekaaniset voimat, kemialliset ärsykkeet, haavan kosteusolot ja lämpötila sekä haavan ja sen ympäristön verenkierto. Myös psykososiaaliset tekijät vaikuttavat paranemisprosessiin. Kroonisia haavoja hoitaessa tulee olla selvillä haavadiagnoosi. Haavadiagnoosin perusteella suunnitellaan haavan hoito. Haavan hoitoon vaikuttaa myös saatavilla olevat resurssit; käytössä olevat menetelmät ja tarvikkeet, hoitopaikka ja haavan hoitajat. (Juutilainen & Hietanen 2012, 39, 183.) 3.1 Potilaaseen liittyvät- eli systeemitekijät Haavapotilaan korkea ikä vaikuttaa ihon rakenteisiin ja siinä tapahtuviin muutoksiin. Iho on herkkä vaurioille ja verenkierto on heikompaa hiussuonten heikentyneen kasvun vuoksi mikä

12 hidastaa haavojen paranemista. Haavapotilaan sairauksilla on myös omat vaikutuksensa haavojen paranemiseen. Tärkein haavan paranemista häiritsevä sairaus on diabetes. Jos diabeteksen hoitotasapaino ei ole kunnossa, vaikeutuu haavan paraneminen monella eri mekanismilla. Diabeetikoilla on heikentynyt varhainen inflammaatiovaste ja hyperglykemia myös häiritsee fibroblastien ja endoteelisolujen toimintaa. Perifeerinen verenkierto myös heikkenee diabeteksen vaikutuksesta. Valtimo- ja laskimosairaudet puolestaan heikentävät hapen kulkeutumista kudoksiin; tämä vähentää haavalle kulkeutuvaa hapen määrää. Hapen kuljetusta vaikeuttavat myös hengityselinsairaudet kuten keuhkoahtaumatauti. Maksasairaudet aiheuttavat proteiinin tuotannon heikkenemistä ja munuaissairaudet puolestaan lisää proteiinin menetystä, proteiinilla on tärkeä rooli haavojen paranemisen kannalta. Immuunijärjestelmään vaikuttavat sairaudet heikentävät haavan tulehdusreaktiovaihetta ja mahdollisesti myös proliferaatiovaihetta. Selkäydin- ja hermovammat sekä neurologiset sairaudet altistavat haavan synnylle ja heikentää sen paranemista heikentyneen liikuntakyvyn ja tuntoaistin vuoksi. Lääkkeistä erityisesti antikoagulaatit, asetyylisalisyylihappo ja steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet vaikuttavat veren hyytymiseen ja siten hidastavat haavan paranemista. Kortikosteroidit ja solunsalpaajat heikentävät immuunivastetta ja häiritsevät solujen toimintaa sekä altistavat myös infektioille. (Castrén ym. 2014, 12; Juutilainen & Hietanen 2012, 44-45.) Ravitsemushoito on tärkeä osa haavapotilaan kokonaisvaltaista hoitoa. Oikea ravitsemus edistää toipumista, terveyttä, toimintakykyä ja elämänlaatua. Haavapotilaan ravitsemustila tulee arvioida heti hoidon alussa sekä hoidon aikana; ravitsemusongelmia voi kehittyä myös hoidon aikana. Potilaan ravitsemustila saattaa olla huonontunut jo ennen haavaa tai krooninen haava voi olla syynä vajaaravitsemukselle. Hoitotyön ammattilaisten tulee tunnistaa haavapotilaat, jotka eivät pysty ilmaisemaan ravitsemustarpeitaan. Potilaalta tulee selvittää pituus, paino, painoindeksi ja painossa tapahtuneet muutokset. Energian, ravintoaineiden ja ravinnonsaanti on myös selvitettävä. Sairaalassa ravitsemustilaa voidaan arvioida vajaaravitsemuksen riski-seulontalomakkeella. Vajaaravitsemus aiheuttaa hiilihydraattien, proteiinien, hyvien rasvojen, vitamiinien ja hivenaineiden puutosta minkä johdosta haavan paraneminen hidastuu ja infektioriski kasvaa. Proteiinien puutos on yleisin vajaaravitsemuksen muoto. Suuret ja erittävät haavat voivat kaksinkertaistaa potilaan proteiinin tarpeen. Vähäinen proteiinin saanti myös heikentää fibroblastien ja uudissuonten muodostumista. Myös potilaan ylipaino vaikeuttaa haavan paranemista. Ylipainoisella ihmisellä on paljon rasvakudosta. Rasvakudoksessa puolestaan on vähän kapillaarisuonia; ihon haavautuessa haavan verenkierto on heikkoa ja infektioriski on suurentunut. Ravitsemushoitosuunnitelma tulisi tehdä kaikille vajaaravitsemusriskipotilaille tai niille, kenellä on jo vajaaravitsemus. Hoitohenkilökunnalta saatu ohjaus on ensisijainen tiedonlähde potilaalle. Tukena ohjauksessa voi käyttää kirjallisia ohjeita, esimerkiksi haavapotilaalle

13 suunnattua potilasohjetta ravitsemuksesta. Potilasohje tukee hyvän ravitsemuksen toteutumista kotioloissa. (Castrén ym. 2014, 12; Lahtela & Iivanainen 2016, 23-26.) Tupakoinnilla, alkoholilla ja huumeiden käytöllä on myös negatiivinen vaikutus haavojen paranemisen kannalta. Tupakointi heikentää kudosten hapettumista ja häiritsee paranemisprosessia solutasolla useassa eri vaiheessa. Tupakointi heikentää hapetusta kahdella eri tavalla; supistamalla verisuonia ja salpaamalla soluhengitystä. Tupakan sisältämistä myrkyistä nikotiini, häkä ja vetysyanidi ovat merkittävimmät haitalliset aineet jotka heikentävät haavan paranemista. Alkoholi ja huumeet vaikuttavat suoraan ja epäsuoraan haavan paranemiseen. Ne lisäävät infektioita ja aiheuttavat vajaaravitsemusta. Alkoholin käyttö voi aiheuttaa erilaisia sairauksia kuten maksa- ja haimasairauksia. Suonensisäisten huumeidenkäyttö voi aiheuttaa suonten tukkeutumista ja kudostuhoa. Potilaan psykofyysiset tekijät vaikuttavat myös haavojen paranemiseen. Fyysinen ja psyykkinen stressi sekä potilaan sitoutuneisuus haavanhoitoon vaikuttavat hoidon onnistumiseen. Fyysinen ja psyykkinen stressi heikentää kehon immuunipuolustusta ja siten myös vaikuttavat haavan paranemisprosessiin. Potilaan motivaatiota hoitoon sitoutumiseen voi heikentää esimerkiksi masennus tai muu sairaus. (Castrén ym. 2014, 12; Juutilainen & Hietanen 2012, 40-46.) 3.2 Haavaan liittyvät- eli paikallistekijät Ensisijaisesti tulee mahdollisuuksien mukaan poistaa haavan aiheuttanut tekijä. Haavaan valittava hoitomuoto määräytyy haavaan koon, vakavuuden ja potilaan yleiskunnon perusteella. Haavan paranemista edistää haavan oikeanlainen kosteustasapaino. Haava paranee parhaiten kosteassa ympäristössä. Kuiva haava aiheuttaa haavan pinnan karstoittumista ja solukon kuolemista. Myös solujen vaeltaminen heikentyy kuivassa haavassa. Liiallinen kosteus puolestaan aiheuttaa haavan reunojen vettymistä eli maseroitumista. Myös ihon kerrokset irtoavat haavan reunoilta vettymisen johdosta. Kosteuden johdosta vaurioitunut ihoalue on yleensä kivulias, ärtyneen punakka ja kostea. Turvotus myös häiritsee haavan paranemista estämällä verenkiertoa ja siten haavan hapettumista. Myös haavan eritys lisääntyy turvotuksen myötä. (Castrén ym. 2014, 11; Juutilainen & Hietanen 2012, 48.) Haavan sijainnilla ja koolla on oma merkitys haavojen paranemiseen. Kehon eri osissa verenkierto on erilaista. Raajojen ääriosissa verenkierto on heikompaa verrattuna pään ja kaulan sekä keskivartalon alueisiin. Isot ja syvälle ulottuvat haavat paranevat hitaammin kuin pienet ja pinnalliset haavat. Paranemista hankaloittaa myös paljaana olevat syvät rakenteet kuten luut, nivelet ja jänteet. Haavalle suotuisa lämpötila on +37 astetta. Jos haavan lämpötila laskee alle kehon lämpötilan, granulaatiokudoksen muodostuminen ja epitelisaatio sekä solujen jakautuminen heikkenee. Lämpötilan lasku vaikeuttaa myös kudosten hapettumista. Haavan lämpötilaa laskevat sidosten turhan usea vaihtaminen ja haavan huuhtelu kylmillä nesteillä. Voi kestää useita tunteja, että haavan lämpötila palautuu takaisin kehon lämmön tasolle. Haavakipu puolestaan supistaa verisuonia ja siten vähentää haavan

14 verenkiertoa. Haavakipu myös estää haavan mekaanisen puhdistuksen ja vähentävät potilaan motivaatiota haavan hoitamiseen. Tämän vuoksi haavakivun hyvä hoito edistää haavan paranemista. (Castrén ym. 2014, 11; Juutilainen & Hietanen 2012, 48-49.) Kudoksessa oleva kuollut kudos on hyvä kasvualusta bakteereille, mikä on altistava tekijä infektioiden synnylle. Kuollut eli nekroottinen kudos sekä lika ja muu vieras materiaali pitää yllä tulehdusvaihetta ja estää paranemisvaiheen käynnistymisen. Mekaaniset tekijät kuten paine, hankaus, kitka ja kudoksen venyminen heikentävät verenkiertoa ja vaurioittaa haavaa. Haavan epätarkoituksenmukainen hoito, traumaattinen käsittely ja vääränlaiset haavasidokset hidastavat myös paranemista. Haavanhoidoissa käytetään myös antiseptisiä aineita, joiden tarkoitus on haavan puhdistaminen ja mikrobien tappaminen. Liian pitkään käytettyinä ne ovat kuitenkin myrkyllisiä soluille. Tyypillisiä antiseptisiä aineita ovat vetyperoksidi, klooriheksidiini ja jodattu povidoni. Myrkyllisyyden aste riippuu siitä, kuinka kauan ainetta on käytetty puhdistukseen sekä puhdistusaineen vahvuudesta. Osalle puhdistusaineista voi myös allergisoitua sekä resistenttien mikrobikantojen muodostuminen on myös mahdollista. Antiseptisten aineiden pitkäaikaista käyttöä kroonisten haavojen hoidossa tulee välttää. (Castrén 2014, 11; Juutilainen & Hietanen 2012, 49-50.) 4 Kroonisen haavapotilaan hoito Hoitohenkilökunnan rooli on olennainen haavojen synnyn ennaltaehkäisyssä, potilaan oireiden ja haavan hoitamisessa sekä potilaan ohjauksessa ja itsehoitovalmiuksien tukemisessa. Hoitohenkilökunnan on tärkeä tunnistaa kroonisten haavojen riskitekijät ja haavan paranemista edistävät tekijät. (Eronen & Kinnunen 2009.) 4.1 Haavojen ennaltaehkäisy Haavojen ennaltaehkäiseminen ja terveyden edistäminen ovat hoitotyön toiminnan lähtökohtia. Sairaanhoitajien kertomana esimerkiksi suurin osa painehaavoista olisi ehkäistävissä mutta ennaltaehkäisymenetelmien käyttö on puutteellista ja satunnaista. Ennaltaehkäisymenetelmien käyttö on sidoksissa sairaanhoitajien tietotasoon ja osaamiseen. Ehkäisymenetelmien käyttö ei ole vielä tarpeeksi systemaattista. Ennaltaehkäisymenetelminä käytetään eniten asentohoitoa, ihon rasvausta, erilaisia haavasidoksia sekä painehaavapatjoja ja -tyynyjä. Näiden lisäksi voidaan käyttää riskimittaria, vähentää ihon hankausta ja kitkaa, huomioida hygienia ja ihon kosteus, huomioida ravitsemuksen merkitys sekä potilaan ohjaaminen. (Eronen & Kinnunen 2009.) Vanhentuneita ja ei-suositeltavia käytänteitä kuten painealueen hierontaa tai rengastyynyä ei tule käyttää. Kroonisten haavojen tehokasta ennaltaehkäisyä estävät puutteelliset resurssit kuten ajan puute, henkilökuntavajaus, puutteelliset työvälineet ja potilaasta johtuvat tekijät. Myös tutkimustiedon vaikea hyödynnettävyys estää kroonisten haavojen ennaltaehkäisyä.

15 Suomessa sairaanhoitajilla on tutkimustietoa saatavilla mutta sitä ei hyödynnetä systemaattisesti käytännön työhön. Potilaan motivoiminen omaan hoitoonsa sekä motivaation ylläpitäminen koetaan myös haasteelliseksi. Eniten ohjausta potilaalle antavat ne sairaanhoitajat, jotka omaavat tarpeeksi tietoa kroonisten haavojen hoidosta ja luottavat omaan tietoonsa. Hoitajan omalla osaamisella ja tietotaidolla on siis suuri merkitys ohjauksen onnistumiseen ja potilaan hoitomyönteisyyteen. Potilasohjausta voidaan kehittää erityisesti työntekijöiden kouluttamisella ja yhteisten, toimivien toimintamallien pohtimisella. ( Eronen & Kinnunen 2009.) Koivunen, Luotola, Hjerppe, Kauko ja Asikainen (2017) ovat tutkineet hoitohenkilökunnan painehaavojen ehkäisyn osaamisen sekä systemaattisen koulutusintervention merkitystä osaamiselle. He selvittivät, millaista tarvetta hoitohenkilökunnalla on liittyen painehaavojen ehkäisyyn ja arvioivat millaista merkitystä koulutuksella on. He totesivat, että eniten koulutustarvetta esiintyi liittyen painehaavojen ehkäisyyn liittyvien apuvälineiden käyttöön; epävarmuutta esiintyi tietoisuuteen tarjolla olevista apuvälineistä ja niiden käyttötarkoituksista. Koulutustarvetta ilmeni myös painehaavariskin arvioinnissa, asennon ja liikkumisen sekä ravitsemuksen merkityksessä painehaavojen ehkäisyssä. Koivunen ym. (2017) myös totesivat haavahoitajan koulutukseen osallistuneiden tietotason painehaavojen ennaltaehkäisyssä olleen huomattavasti parempi kuin niiden, jotka eivät olleet osallistuneet koulutukseen. 4.2 Haavapotilaan kivunhoito Kipu on monimutkainen asia ja siihen vaikuttavat monet eri asiat kuten tunteet, sosiaalinen status, potilaan uskomukset, asenteet ja odotukset. Usein krooniset haavat aiheuttavat kipua potilaille mutta kivunhoito ei ole riittävää ja sitä usein vähätellään. Potilas myös saattaa ajatella, että kipu haavassa on normaalia, eikä sen vuoksi osaa pyytää kivunlievitystä. Huono kivunhoito kroonisissa haavoissa voi aiheuttaa potilaille masennusta, huonoa keskittymiskykyä, huonoa unen laatua ja se voi myös aiheuttaa pelkoa liikkumista kohtaan, mikä aiheuttaa toiminnallisia rajoituksia ja alentaa toimintakykyä. Hyvä kivunhoito kuuluu jokaisen potilaan oikeuksiin. Tutkimusten mukaan lähes jokaisella haavapotilaalla on haavasta aiheutuvaa kipua mutta sitä ei aina huomioida hoitohenkilökunnan toimesta. Perusedellytyksenä pidetään sitä, että hoitohenkilökunta tiedostaa kroonisesta haavasta aiheutuvan kivun, arvioi sitä ja asennoituvat haavakipua kohtaan myönteisesti. Krooniseen haavaan liittyvä kipu johtuu usein kudosvauriosta, tulehduksesta ja haavan käsittelystä. Krooniset haavat voivat olla myös kivuttomia; tuntopuutokset altistavat potilaan kroonisille haavoille. Esimerkiksi diabeetikoiden alaraajahaavat voivat johtua suojatunnon alentumisesta ja haava kerkeää syntyä koska kiputuntemusta ei ole. Tämän vuoksi diabeetikoiden jalat tulisi tarkistaa säännöllisesti sekä ohjata heitä tarkkailemaan omien jalkojensa ihon kuntoa päivittäin. Kipu on aina potilaan subjektiivinen kokemus. Pitkittynyt haavan paraneminen voi

16 aiheuttaa potilaalle pelkoa ja ahdistusta liittyen haavakipuun. Jos potilas on kokenut kipua haavanhoidon aikana, hän odottaa kivun ilmaantuvan seuraavallakin hoitokerralla. Tämän vuoksi hän on jännittynyt ja ahdistunut ja kipu koetaan voimakkaammin. Kipua voidaan arvioida erilaisten kipumittareiden avulla, esimerkiksi numeraalisella asteikolla 0-10. (Brown 2014; Castrén, Dunder & Hietanen 2016, 6; Eronen & Kinnunen 2009.) Haavakipua voidaan hoitaa tulehduskipulääkkeillä ja parasetamolilla, opioideilla, puuduteaineilla ja muilla lääkkeillä. Haavakivunhoito tulee suunnitella yhdessä lääkärin kanssa. Toimenpidekipua voidaan hoitaa paikallisilla puuduteaineilla. Puudute annetaan paikallisesti tai infiltroidaan kudokseen. Kovaa kipua voidaan hoitaa myös epiduraali- tai kestopuudutteilla. Myös lääkkeettömiä kivunhoitomenetelmiä voi käyttää; esimerkiksi akupunktiota, suggestiohoitoa ja transkutaanista sähköistä hermostimulaatiota eli TNShoitoa. Myös tarttumattomat haavasidokset vähentävät kipua. (Castrén ym. 2016, 7.) Haavoissa on siis kipua aina jossain määrin mutta kipua voidaan hoitaa monin eri tavoin. Tarkasti ajoitettu ja hyvin esivalmisteltu haavanhoito, hyvä kipulääkitys ja oikeanlaisten sidosten käyttö edesauttavat potilaiden pärjäämistä kivun kanssa. Myös kunnioituksen ja empatian osoittaminen potilasta kohtaan auttaa häntä jaksamaan kivun kanssa. (Brown 2014.) 4.3 Aseptiikka haavanhoidossa Aseptiikka tarkoittaa toimenpiteitä, joilla estetään infektioiden syntyä. Haavanhoidossa aseptiikalla pyritään estämään kudoksen ja steriilin tuotteen välillä kontaminaatiota mikrobeilla, josta seurauksena olisi infektion synty. (Henttonen, Ojala, Rautava-Nurmi, Vuorinen & Westergård 2012, 94; Juutilainen & Hietanen 2012, 115.) Käsihygienia on käsiin kohdistuvat toimet, joilla estetään tartuntaa aiheuttavien mikrobien siirtymistä henkilökunnasta potilaaseen. Kädet pestään aina kun niissä on näkyvää likaa, ennen suojainten käyttöä ja kun on hoidettu ripulitautia sairastavaa potilasta. Käsidesinfektioaineen tarkoitus on poistaa mikrobit käsistä ja sitä käytetään, kun käsien pesu ei ole tarpeellista, ennen ja jälkeen suojakäsineiden käytön, ennen ja jälkeen potilashuoneeseen menoa, potilaan hoidossa siirryttäessä likaisempaan sekä ennen ja jälkeen aseptisia hoito- ja tutkimustoimenpiteitä. (Henttonen ym. 2012, 99-101; Juutilainen & Hietanen 2012, 115-116.) Suojakäsineitä käytetään estettäessä infektioiden leviämistä henkilökunnasta potilaaseen, hoitajan käsien välityksellä potilaasta toiseen sekä suojana työntekijälle potilaan mikrobeista ja käsiteltävistä kemikaaleista (Henttonen ym. 2012, 102). Steriilejä suojakäsineitä käytetään kirurgisissa toimenpiteissä ja alle 24 tuntia vanhojen leikkaushaavojen hoidossa, tehdaspuhtaita käsineitä käytetään yli 24 tuntia vanhojen leikkausaavojen ja muiden haavojen hoidossa, joissa ei läpäistä ihoa tai limakalvoa (Juutilainen & Hietanen 2012, 116-

17 117). Suojakäsineet ovat tehtävä- ja potilaskohtaisia. Haavanhoidossa suojakäsineet vaihdetaan aina työvaiheen edetessä. Esimerkiksi likaisten sidosten pois oton jälkeen vaihdetaan puhtaat suojakäsineet. Kertakäyttöinen suojatakki on tarkoitettu suojaamaan työntekijän ihoa ja työasua kontaminoitumiselta ja roiskevaaroilta, kuten haavaeritteet. Se vähentää 30- kertaisesti vaatteiden välityksellä tapahtuvaa tartuntariskiä potilaaseen. Kirurginen suu-nenäsuojus suojaa työntekijää roiskeilta ja estää työntekijän suusta ja nenästä tulevien partikkelien pääsyn haavaan. Myös suu-nenäsuojukset ovat kertakäyttöisiä ja yhteen toimenpidekertaan tarkoitettuja. (Juutilainen & Hietanen 2012, 117-118.) 4.4 Haavanhoitotuotteet Haavanhoitotuotteiksi luetaan haavanhoitoon tarkoitetut puhdistusaineet ja liuokset, hoitoon ja peittämiseen tarkoitetut sidokset ja haavaympäristöä suojaavat tuotteet (Juutilainen & Hietanen 2012, 136). Käytettävä haavanhoitotuote valitaan haavan kudostyypin ja värin mukaan. Haavat luokitellaan epitelisoituviin eli vaaleanpunaisiin, granuloiviin eli punaisiin, fibriinikaitteisiin eli keltaisiin ja nekroottisiin eli mustiin haavoihin (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2015; Käypä hoito- suositus 2014). Tuotteen tarkoituksena on suojata haavaa ulkoiselta lialta, ärsytykseltä, kosteudelta ja bakteerikasvun minimoinnilla estää infektion syntyä (Korhonen 2017, 32). Tuotteen tarkoituksena on suojata haavaa ulkoiselta lialta, ärsytykseltä, kosteudelta ja bakteerikasvun minimoinnilla estää infektion syntyä. Edellä mainittujen lisäksi tuotteen tulisi edistää katteen, infektoituneen kudoksen ja eritteen poistumista haavalta säilyttäen optimaalisen lämpötilan, kosteuden ja happamuuden haavalla. (Korhonen 2017, 32.) Haavanhoitosidokset voidaan jakaa interaktiivisiin, aktiivisiin, passiivisiin ja biologisiin tuotteisiin niiden toimintaperiaatteen mukaan (Castrén ym. 2014, 28; Käypä hoito- suositus, 2014). Interaktiiviset sidokset aktivoituvat nesteestä/ kudoseritteestä tai niissä on vaikuttavia ainesosia. Tuotteet voivat sitoa itseensä hajua ja bakteereja haavasta. Interaktiivisia haavanhoitotuotteita ovat mm. hydrokolloidit, alginaatit, hydrofobiset sidokset, aktiivihiilisidokset ja vaahtosidokset. Aktiiviset sidokset sisältävät tekijöitä, jotka vaikuttavat aktiivisesti eri mekanismeilla haavan paranemiseen. Tällaisia tuotteita ovat mm. kasvutekijävalmisteet, lääkeainetta sisältävät sidokset ja haavaeritteen solutoimintaan puuttuvat tuotteet. Passiiviset sidokset eivät sisällä vaikuttavaa ainetta. Niiden toiminta perustuu haavaeritteen imemiseen ja haavan suojaamiseen. Tällaisia tuotteita ovat mm. harso- ja kuitutaitokset, haavakontaktituotteet, haavatyynyt ja kiinnityssidokset. (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2018; Juutilainen & Hietanen 2012, 139; Käypä hoito- suositus 2014.)

18 Epitelisoituviin haavoihin käytetään ohutta uudiskudosta suojaavia tuotteita. Haavanhoitoon soveltuu esimerkiksi verkkosidos ja hydrokolloidit. Granuloivien haavojen hoito perustuu kosteustasapainon ylläpitoon, haavanhoitoon soveltuvia tuotteita ovat esimerkiksi vaahtosidokset, hydrofiber- ja hydrokolloidisidokset. Fibriinikatteisten haavojen hoidossa tuotteen tulee tehostaa katteen poistoa. Hoitoon soveltuvia tuotteita on esimerkiksi hydrofibersidos, lääkehunaja ja hydrofobinen sidos. Nekroottisessa haavassa nekroosi tulee pehmittää esimerkiksi hydrogeelin, hydrofobisen geelin tai lääkehunajan avulla. ( Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2015; Juutilainen & Hietanen 2012, 139; Käypä hoito- suositus 2014.) Frimanin, Wahlbergin, Mattiassonin ja Ebbeskogin (2014) tutkimus osoittaa, että hoitajat ovat epävarmoja monimuotoisten haavanhoitotuotteiden valinnassa. Haavanhoitotuotteita on tarjolla paljon; he mieluummin opettelevat käyttämään tiettyjä samoja haavanhoitotuotteita oikein. Hoitotuotteista tietämättömyys näkyy myös hoitokustannuksissa; kun tuotetta on jo varastossa, sitä käytetään ajattelematta kustannuksia. Tämän vuoksi olisi tärkeää, että haavanhoitotuotehankinnat ja niiden käyttötarkoitus on tarkasti harkittu ennen käyttöä, koska se pienentää myös hoitokustannuksia. (Friman, Wahlberg, Mattiasson & Ebbeskog 2014.) 4.5 Potilaan ohjaus Potilaan ohjauksen avulla paraneminen edistyy, ehkäistään tilanteen huononeminen ja motivoidaan potilasta sitoutumaan hoitosuunnitelmaan. Tämä edellyttää sairaanhoitajalta potilaan kokonaistilanteen ymmärtämistä ja taitoa keskustella potilaan kanssa tämän elämäntilanteesta ja suunnitella arkielämän haavanhoitoa. Ohjauksen lähtökohtana on potilaslähtöisyys, jolloin ohjaus tapahtuu potilaan fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten tarpeiden mukaan. Potilaan kanssa on otettava puheeksi haavan aiheuttamat arkielämän rajoitukset ja pohdittava yhdessä potilaan kanssa näihin ratkaisua. Haava voi esimerkiksi erittää tai olla pahanhajuinen ja aiheuttaa potilaassa häpeän, itseinhon ja masennuksen tunteita. Potilas saattaa eristäytyä mistä seuraa yksinäisyyttä ja päivittäisistä toiminnoista selviytymisen alenemista. Hoitajien on tärkeää tukea potilasta elämään mahdollisimman normaalia elämää kroonisesta haavasta huolimatta. Hoitojen yhteydessä tulisi kiinnittää huomiota potilaan ohjaamiseen siten, että potilas ymmärtäisi oman osallistumisensa merkityksen haavan paranemisessa entistä paremmin. Potilaan haavahoidon ohjauksen tulee olla tavoitteellista. (Castrén ym. 2016, 8; Eronen & Kinnunen 2009.) 5 Tarkoitus ja tavoitteet Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata osastolla työskentelevien hoitajien kokemusta omasta haavanhoito-osaamisestaan ja siihen liittyvästä tuen tarpeesta. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa osaston haavanhoidon osaamisesta huomioiden haavahoitajan antama tuki osastolle.

19 Opinnäytetyössä haettiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin: Millaiseksi osaston hoitajat kokevat haavanhoito-osaamisensa? Missä haavanhoidon osa-alueissa osaston hoitajat haluavat kehittyä? Millaista tukea osaston hoitajat kaipaavat haavahoitajalta? 6 Tutkimusmenetelmänä laadullinen tutkimus Opinnäytetyössä käytettiin laadullista tutkimusta, sillä tavoitteena oli tuottaa tietoa osaston haavanhoidon osaamisesta huomioiden haavanhoitajan antama tuki osastolle. Laadullista eli kvalitatiivista tutkimusta käytetään silloin, kun haetaan ymmärrystä ilmiöstä. Laadulliselle tutkimukselle on ominaista, että se tapahtuu luonnollisessa ympäristössä, aineisto kerätään vuorovaikutuksessa tutkittavien kanssa ja tavoitteena on kokonaisvaltainen ymmärrys tutkittavasta ilmiöstä. (Kananen 2014, 16-18.) Opinnäytetyön aineiston keruussa käytettiin teemahaastattelua, sillä haastattelussa haluttiin saada haastateltavien subjektiivista kokemusta tilanteesta. Teemahaastattelu toteutettiin yksilöteemahaastatteluilla haavanhoito-osastolla. Yksilöhaastatteluun päädyttiin, jotta ryhmän tuoma vaikutus ei näkyisi vastauksissa. Haastateltavat eivät tienneet toistensa vastauksia, jolloin muut eivät voineet vaikuttaa vastauksiin. Teemahaastattelu tunnetaan myös nimellä puolistrukturoitu haastattelumenetelmä, jossa yksityiskohtaisten kysymysten sijaan haastattelussa edetään tiettyjen aihepiirien varassa (Hirsjärvi & Hurme 2004, 48). Teemahaastattelussa pyritään saamaan käsitys tutkittavasta ilmiöstä teemojen avulla. Teemat ja niiden tarkentavat kysymykset auttavat haastattelijaa saamaan tietoja, jonka avulla saadaan ymmärrystä aiheesta. Haastattelun ja vastausten perusteella tutkitusta ilmiöstä luodaan kokonaiskuva. Hyvä teemahaastattelu sisältää avoimia kysymyksiä, jatkokysymyksiä sekä hypoteettisia kysymyksiä. (Kananen 2014, 72.) Haastattelua varten tehtiin teemahaastattelurunko (liite 2), josta ilmeni haastattelun teemat. Haastattelut toteutettiin vuodeosastolla. Ennen haastattelun alkua haastateltavan kanssa käytiin läpi opinnäytetyön tavoite ja tarkoitus, haastatteluun osallistumisen vapaaehtoisuus ja mahdollisuus materiaalin käytön kieltämiseen vielä haastattelun jälkeenkin. 6.1 Aineiston keruu Haastattelut aloitettiin heti tutkimusluvan saatua ja ne toteutettiin kesän aikana. Osastolla toteutettiin seitsemän haastattelua. Haastatteluja varten haastattelijat olivat osastolla useampana eri päivänä ja eri ajankohtina. Hoitajille mahdollistettiin haastatteluun osallistuminen työajalla. Haastattelijat kysyivät työvuorossa olevia hoitajia haastatteluun osastonhoitajan avulla. Haastattelut toteutettiin osaston tiloissa ja haastattelut nauhoitettiin. Haastattelut olivat kestoltaan 10-30 minuutin mittaisia haastateltavasta riippuen.

20 Haastattelusta saatu materiaali oli täysin haastateltavasta riippuvaista. Osa haastateltavista kertoi kokemuksiaan laajasti ja osa niukemmin. Haastattelut nauhoitettiin, jotta kaikki tieto saatiin varmasti talteen ja vältyttiin muuttamasta haastateltavien sanomisia. 6.2 Aineiston analysointi Haastattelujen jälkeen nauhoitetut haastattelut litteroitiin eli kirjoitettiin auki tekstimuotoon. Litteroitua tekstiä muodostui yhteensä 21 sivua. Litteroinnin jälkeen aineisto käsiteltiin induktiivisen sisällönanalyysin avulla (kuvio 1). Induktiivinen sisällönanalyysi tarkoittaa aineistolähtöistä analyysia. Se perustuu induktiiviseen päättelyyn jota ohjaavat tutkimuksen ongelma-asettelut. Induktiivisessa sisällönanalyysissä aineisto käsitellään vaiheittain. Ensin aineisto pelkistetään, sitten ryhmitellään ja lopulta luodaan teoreettiset käsitteet. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 167; Tuomi & Sarajärvi 2011, 108.) Litteroinnin jälkeen materiaaleista etsittiin alkuperäisilmaisuja jokaiseen tutkimuskysymykseen tutkimuskysymys kerrallaan. Alkuperäiset ilmaisut pelkistettiin ja pelkistyksistä luotiin alaluokat. Samansisältöiset alaluokat muodostivat aina yhden yläluokan. Muodostetut yläluokat kuvasivat vastauksia kyseiseen tutkimuskysymykseen. Luokitteluista muodostui kolme erillistä taulukkoa, josta prosessi on katsottavissa. Taulukot esitellään tulosten yhteydessä. Tulee koko aika niit uusia materiaaleja Uusia materiaaleja tulee koko ajan Uusien tuotteiden oppiminen Haavanhoito tuotteiden valinnassa kehittymine n Se et mä pystyisin haavaa kattomalla valitsee haavanhoitoväli neitä. Haluaa osata valita haavanhoitotuo tteita katsomalla haavaa. Haavanhoit otuotteiden valinnan vahvistamin en Kuvio 1. Yläluokan muodostuminen

21 7 Tulokset Tutkimuskysymyksiin haettiin vastauksia materiaalista yksi tutkimuskysymys kerrallaan. Jokaista kysymystä kohden muodostui yksi taulukko. Opinnäytetyön tulokset on esitelty tutkimuskysymys kerrallaan. 7.1 Haavanhoito-osaaminen hoitajien kokemana Hoitajat kuvasivat omaa haavanhoito-osaamistaan useissa eri osaamisalueissa ja niistä nousi esille seitsemän eri yläluokkaa; tarve oppia ja kehittyä, hyvä haavan perushoito, tuoteosaaminen vaihtelevaa, tarve työyhteisön tuelle, paranemista edistävien tekijöiden huomiointi, alipaineimuhoito-osaaminen vaihtelevaa ja työntekoa pystytään helpottamaan. Alaluokka -Taidon kehittäminen -Tiedon uudistaminen - Rutiinin puuttuminen - Paljon vielä opittavaa - Kokemuksen vähäisyys -Tietojen päivittäminen - Kaivataan ohjeistusta - Teorian toteutus käytännössä - Käytännöstä tullut tieto -Tarkkuus hoidossa - Aseptiikan huomiointi - Haavan perushoito osataan - Haavan puhtaanapito - Kokonaisvaltainen haavan perushoito - Ohjeiden mukaan työskentely - Haavan mekaaninen hoito - Jatkuva haavojen hoito - Ymmärtää ohjeet - Haavaa osataan katsoa ulkoisesti - Haavan ulkonäkö huomioidaan - Tietää mitä tuotteita käyttää - Haavanhoitotuotteiden ominaisuuksista tietäminen - Haavanhoitotuotteiden ominaisuuksista tietämättömyys - Hoitajan vastuulla mitä haavaan laitetaan Yläluokka Tarve oppia ja kehittyä Hyvä haavan perushoito Tuoteosaaminen vaihtelevaa - Kollegoilta saatu apu - Kollegoiden konsultointi Tarve työyhteisön tuelle

22 - Ravitsemus osana haavanhoitoa - Asentohoito haavojen ennaltaehkäisyssä - Paranemista edistävien tekijöiden huomiointi - Potilaiden motivoiminen - Ruokavalion merkitys pieni - Haavakivun huomiointi - Vac-imuhoito vahvuutena - Kehitettävää vac osaamisessa - Osataan laittaa vac - Haavan säännöllinen näkeminen helpottaa arviointia - Huolellinen kirjaus - Ergonomian huomiointi - Mielenkiinto haavanhoitoon Paranemista edistävien tekijöiden huomiointi Alipaineimuhoito-osaaminen vaihtelevaa Työntekoa pystytään helpottamaan Taulukko 1. Haavanhoito-osaaminen hoitajien kokemana Hoitajien kuvatessa osaamistaan he toivat esille tarpeen oppia ja kehittyä. Kouluttautumisen halu ja halu oppia niin tuotteista, kuin haavoista lisää nousi esiin kaikissa haastatteluissa. Koettiin, että taitoja voi aina kehittää ja tieto päivittyy koko ajan. Osa koki, että kokemusta ei ole vielä karttunut ja sen vuoksi tarve oppia oli suuri. Haastatteluissa myös kerrottiin, että asioita osattiin teoriassa mutta teorian siirtäminen käytäntöön oli vielä haastavaa ja avuksi pyydettiin kollegaa. Haavanhoito kehittyy koko ajan niin paljon, että taitoa olisi syytä kehittää koko ajan.. Osaan sen teoriassa tehdä, mutta mieluummin vielä toistaiseksi pyydän siihen jonkun apua että menee varmasti oikein, ettei sille haavalle käy mitään ja että se paranee.. Haavan perushoidon koettiin olevan hyvä. Perushoidolla tarkoitettiin haavan mekaanista hoitoa, aseptiikan huomioimista haavanhoidossa, haavan kokonaisvaltaista hoitoa ja haavanhoito-ohjeiden noudattamista....perus haavanhoitojutut onnistuu hyvinkin Haavan putsaaminen esimerkiksi ja se että onko se niinku paranemaan päin vai huonontumaan, onko siinä tulehduksen merkkejä, onko se semmoinen et mun pitää konsultoida... Tuoteosaamisessa ilmeni, että osa hoitajista koki osaavansa valita oikeat haavanhoitotuotteet itsenäisesti kun taas osa ilmaisi tietämättömyytensä liittyen varsinkin uusien haavanhoitotuotteiden ominaisuuksiin. Haavanhoitotuotteiden suuri kirjo aiheutti myös