Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi maailmalla Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tuberkuloosi on yleinen erityisesti alhaisen tulotason maissa ja niissä maissa, joiden infrastruktuuri on kärsinyt luonnon katastrofien, sotien tai yhteiskuntajärjestelmän murroksen vuoksi. Tiivis asuminen, aliravitsemus, HIV-epidemia ja huono terveydenhuollon taso edesauttavat tuberkuloosin leviämistä. Vuonna 2013 tuberkuloosiin sairastui arviolta 9 miljoonaa ihmistä. WHO:lle raportoitiin 6,1 miljoonaa tuberkuloositapausta. Yli puolet tuberkuloositapauksista todettiin Kaakkois-Aasiassa ja WHO Länsi-Tyynenmeren alueella. Intiassa ja Afrikan mantereella oli kummassakin neljäsosa ja Kiinassa reilu kymmenesosa tapauksista. Tuberkuloosin yleisyyttä arvioidaan uusien tautitapausten määrällä vuosittain suhteutettuna 100 000 asukkaaseen (ilmaantuvuus). Afrikan mantereella tuberkuloosia on eniten suhteessa väestön määrään. Kuva 1. Tuberkuloosin ilmaantuvuus maailmalla vuonna 2013 Sivu 1(13)
Vaikka tuberkuloosia esiintyy kaikkialla maailmassa, on epidemia pahin ylikansoitetuissa, köyhissä maissa. Intia ja Kiina ovat tilaston kärjessä: Intiassa yli 2 miljoonaa ja Kiinassa miljoona uutta tapausta vuodessa. 80 % maailmassa ilmoitetuista tuberkuloositapauksista todettiin vuonna 2012 kuvan 2 ja taulukon 1 osoittamissa 22 maassa. (Lähde: Stop TB sivusto) Kuva 2. Uudet tuberkuloositapaukset vuonna 2012, top 22 maata, lukumäärään perustuva kartta. Sivu 2(13)
Taulukko 1. Uudet tuberkuloositapaukset maailmalla vuonna 2012. Lukumääräarvio miljoonissa. Lähde: Countdown to 2015. WHO Global Tuberculosis Report 2013 Supplement 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Sivu 3(13)
HIV-infektion merkitys tuberkuloosin leviämisessä HIV-epidemia vauhdittaa maailman tuberkuloosiepidemiaa. HIV-infektio on voimakkain tuberkuloosiin sairastumisen riskiä lisäävä sairaus. Ilman tehokasta HIV-lääkitystä HIV-positiivisen henkilön riski sairastua tuberkuloosiin tartunnan jälkeen on keskimäärin 30-kertainen HIV-negatiiviseen henkilöön verrattuna. AIDS-vaiheeseen edenneellä henkilöllä sairastumisriski tartunnan jälkeen on 100-kertainen. Vuonna 2013 maailman TB-tapauksista 1,1 miljoonaa (13 %) oli HIV-positiivisilla. Lähes 80 % HIV-positiivisista tuberkuloosiin sairastuneista asuu Afrikan mantereella. Kuva 3. HIV-infektion saaneiden osuus uusista ja uusineista tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2013 Hoitamattoman HIV-positiivisen henkilön tuberkuloosi voi HIV-infektion vuoksi ilmetä erilaisena kuin HIV-negatiivisella henkilöllä. HIV-positiivisella on useammin keuhkojen ulkopuoleinen tautimuoto ja keuhkotuberkuloosikin voi olla vaikeammin havaittavissa. Tämän vuoksi tuberkuloosidiagnoosi voi viivästyä kohtalokkain seurauksin. Alhaisen tulotason maissa tuberkuloosi on HIV-potilaiden johtava kuolleisuuden aiheuttaja. Maailmassa joka neljäs HIV-kuolema johtuu tuberkuloosista. Nykyaikainen, Sivu 4(13)
tehokas hoito korjaa puolustusjärjestelmää ja parantaa tuberkuloosiin sairastuneen ennustetta dramaattisesti. Tuberkuloosin liittyvä kuolleisuus maailmalla Vuonna 2013 tuberkuloosiin kuoli 1,5 miljoonaa ihmistä, näistä 360 000 oli HIVpositiivisia. Tuberkuloosiin kuolleista 95 % asuu alhaisen tulotason tai keskituloisissa maissa. Tuberkuloosiin kuolee suhteessa enemmän naisia kuin miehiä, vuonna 2013 510 000 naista, joista 2/3 oli HIV-positiivisia. Kuva 4. Tuberkuloosiin kuolleisuus (ei HIV-positiiviset) maailmalla vuonna 2013 Lasten tuberkuloosi Vuonna 2013 maailmassa todettiin 550 000 alle 15-vuotiaalla lapsella tuberkuloosi ja heistä 80 000 kuoli tuberkuloosiin. Maailmassa on arviolta 10 miljoonaa tuberkuloosiorpoa. Lapsen tuberkuloosi on vaikeampaa diagnosoida kuin aikuisen. Lapsella keuhkotuberkuloosin taudinkuva on erilainen kuin aikuisilla ja tuberkuloosibakteereiden määrä on Sivu 5(13)
vähäisempi. Yskösnäytteiden tuottaminen ei pieneltä lapselta onnistu vähäisen yskimisvoiman vuoksi. Pienet lapset nielevät yskökset ja siksi diagnostiikassa käytetään mahanestenäytteen tutkimista. Myös lapsen tuberkuloosin hoito on erityisen haasteellista, koska erityiset lapsille tarkoitetut lääkevalmistemuodot puuttuvat. Toisaalta lapset kestävät tuberkuloosilääkitystä paremmin kuin aikuiset, lapsilla tuberkuloosilääkkeistä johtuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi on ihmisen aiheuttama ongelma ja se johtuu huonosta tuberkuloosin hoidosta. Lääkeherkkää tuberkuloosia sairastava henkilö on saanut heikkoa lääkeyhdistelmää tai lääkehoito ei ole syystä tai toisesta toteutunut. Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosikannan kehityttyä se voi tarttua ihmisestä toiseen samalla tavalla kuin lääkeherkkä tuberkuloosi Monilääkeresistentti (multidrug-resistant, MDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen kahdelle tärkeimmälle tuberkuloosin hoidon peruslääkkeelle, rifampisiinille ja isoniatsidille. MDR-tuberkuloosia on löytynyt kaikista maailman maista. Vuonna 2013 kaikista tuberkuloositapauksista 5 % (480 000) oli lääkkeille vastustuskykyisiä. Uusista tautitapauksista 3,5 % ja aiemmin hoidetuista tautitapauksista 20,5 % oli monilääkeresistenttejä. Laajasti lääkeresistentti (extensively-resistant, XDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen rifampisiinin ja isoniatsidin lisäksi fluorokinoloneille ja pistettäville tuberkuloosilääkkeille. Vuonna 2013 MDRtuberkuloositapauksista lähes yksi kymmenestä (9 %) oli tällainen. XDR-TB-tapauksia on raportoitu tähän mennessä 100 maasta. Lääkkeille vastustuskykyistä tuberkuloosia on joka puolella maailmaa. Eniten tapauksia on entisen Neuvostoliiton alueella (Baltian maat, Kazakstan, osa Venäjän federaatiota, Uzbekistan), Intiassa, Kiinassa, Ecuadorissa, Israelissa ja Etelä-Afrikassa. Neljäsosa monilääkeresistenteistä tuberkuloositapauksista todetaan WHO:n Euroopan alueella. Ongelma on huolestuttavan suuri entisen Neuvostoliiton alueella. Sivu 6(13)
Kuva 5. MDR-tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus uusista ja aiemmin hoidetuista (uusineista) tuberkuloositapauksista maailmassa ja 10 maassa. Lähde: WHO Global Tuberculosis Report 2014. Kuva 6. Varmennettujen ja hoidon aloitukseen päässeiden XDR-TB tapausten lukumäärä vuonna 2013. Sivu 7(13)
MDR- ja XDR-tuberkuloositapausten hoitaminen on huomattavasti vaikeampaa kuin lääkeherkän tuberkuloosin. Hoidossa käytetään 5-7 lääkettä ja se kestää noin kaksi vuotta. Heikkotehoisemmilla lääkkeillä on runsaasti haittavaikutuksia ja hoidon tulos on huonompi kuin lääkeherkän tuberkuloosin hoidossa. Maailmassa alle puolet lääkkeille vastustuskykyiseen (MDR tai XDR) tuberkuloosiin sairastuneista paranee. Vuonna 2013 maailmassa todettiin 480 000 MDR-tuberkuloositapausta, näistä arviolta 210 000 (44 %) kuoli. Vuonna 2014 sai myyntiluvan kaksi uutta tuberkuloosilääkettä, bedakiliini ja delamanidi. Uusien lääkkeiden käyttöä rajoittaa maailmassa niiden korkea hinta ja toistaiseksi vähäiset käyttökokemukset. Tehokkaiden, uusien tuberkuloosilääkkeiden puuttuessa on joissakin maissa (esim. Etelä-Afrikka, Liettua) perustettu parantumattomasti sairaille MDR-kroonikoille saattohoitoklinikoita. Tuberkuloosi Euroopassa Yli 1000 henkilöä sairastuu tuberkuloosiin päivittäin Euroopassa. Tämä tarkoittaa noin 360 000 uutta tautitapausta vuodessa. Eurooppa, kuten muukaan maailma, ei ole homogeeninen. Suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maita Euroopassa ovat koko entisen Neuvostoliiton alue ja Romania. Suurin osa tautitapauksista (85 %), tuberkuloosi- kuolemista (90 %), tuberkuloositapauksista HIV-positiivisilla henkilöillä (90 %) ja lääkkeille vastustuskykyisistä tuberkuloositapauksista (99,5 %) keskittyy 18 Euroopan maahan. Näitä ovat: Armenia, Azerbaidžan, Valko-Venäjä, Bulgaria, Viro, Georgia, Kazakstan, Kirgisia, Latvia, Liettua, Moldova, Romania, Venäjä, Tadžikistan, Turkki, Turkmenistan, Ukraina ja Uzbekistan. Nämä maat ovat WHO:n erityisen tarkkailun kohteena. Erityisen paljon MDR-tuberkuloosia on Venäjällä, Valko-Venäjällä, Baltian maissa ja Romaniassa. Hallitsematon ruiskuhuumeiden käyttöön liittyvä HIV-epidemia erityisesti Venäjällä ja entisen Neuvostoliiton alueella sekä osassa Baltian maista on osasyy tuberkuloosin leviämiseen ja huonoihin hoitotuloksiin. Venäjällä ruiskuhuumeiden käytön haitan vähentämisohjelmat (välineiden vaihto) tai opiaattikorvaushoito ei ole luvallista eikä tartuntavaarallisen tuberkuloositapauksen hoitoon voida käyttää pakkohoitoa. Ylikuormitetuissa vankiloissa tapahtuu tartuntoja, joskin myös tuberkuloosin hoito voi onnistua valvotuissa olosuhteissa paremmin kuin muuten. Sivu 8(13)
Kuva 7. Tuberkuloosin ilmaantuvuus Euroopassa vuonna 2013. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015 Kuva 8. Tuberkuloosikuolleisuus Euroopassa 2013. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015 Sivu 9(13)
Kuva 9. Ulkomaalaistaustaisten osuus TB-tapauksista Euroopassa 2013. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015 Kuva 10. HIV-positiivisten TB-tapausten osuus Euroopassa 2013. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015 Sivu 10(13)
Kuva 11. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista Euroopassa. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015 Tuberkuloosi Suomessa Suomessa tuberkuloosi on muuttunut kansantaudista harvinaisuudeksi. Vielä 1930- luvulla yksi suomalainen tunnissa kuoli tuberkuloosiin. Elintason nousun, väljemmän asumisen, tehokkaan lääkehoidon ja tuberkuloosin aktiivisen vastustustyön (tuberkuloosiparantolat, aikuisväestön seulontakuvaukset) myötä tuberkuloositapaukset ovat vuosi vuodelta vähentyneet. Vuonna 1980 alitettiin tuberkuloosin suuren ilmaantuvuuden raja, 50 uutta tuberkuloositapausta / 100 000 asukasta vuodessa. 2010-luvulla Suomessa on todettu alle 300 uutta tuberkuloositapausta vuosittain ja olemme siirtyneet matalan ilmaantuvuuden maiden joukkoon: uusia tuberkuloositapauksia on alle 10 / 100 000 asukasta vuodessa. Sivu 11(13)
Kuva 12. Tuberkuloosi-ilmaantuvuus Suomessa 1960-2010. Lähde: STM Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013. Vuonna 2014 todettiin 260 tuberkuloositapausta (ilmaantuvuus 4,8 / 100 000/ vuosi). Puolet tapauksista oli yli 60-vuotiailla. Heistä valtaosa oli syntyperältään suomalaisia, joilla tuberkuloositartunta oli saatu lapsuudessa. Ulkomailla syntyneet sairastuneet ovat nuorempia, suurin osa 15 44-vuotiaita. Ulkomaalaisten osuus oli reilu kolmasosa (33 %) kaikista tapauksista. Ulkomaalaisten osuus tuberkuloositapauksista tulee seuraavina vuosikymmeninä edelleen lisääntymään ja tuberkuloosiin sairastuneiden keski-ikä laskemaan. Alle 15-vuotiailla lapsilla tuberkuloosi on harvinainen, vuonna 2014 todettiin kymmenen tapausta tässä ikäryhmässä. Suomessa todetaan vuosittain muutama monilääkeresistentti tuberkuloositapaus. Vuonna 2014 näitä oli yhdeksän. Lisätietoa: THL tartuntataudit Suomessa - julkaisusta kohdasta Tuberkuloosi. http://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-jaepidemiat/tartuntatautirekisteri/tartuntataudit-suomessa-vuosiraportit Suomessa tietyssä väestöryhmässä tuberkuloosin ilmaantuvuus on vähintään viisinkertainen (40-50 / 100 000 / vuosi) koko väestön ilmaantuvuuteen verrattuna. Tällaisia tuberkuloosin riskiryhmiä Suomessa ovat: tartuttavaa tuberkuloosia sairastavan henkilön lähikontaktit yli 75-vuotiaat seniorikansalaiset päihdeongelmaiset ja sosiaalisesti syrjäytyneet suuren ilmaantuvuuden maista tulevat maahanmuuttajat Sivu 12(13)
suuren ilmaantuvuuden maassa pitkään (yli 3 kk) oleskelleet kantaväestöön kuuluvat henkilöt henkilöt, joilla on jokin sairastumisen vaaraa lisäävä tekijä (sairaus tai lääkitys, joka heikentää puolustusjärjestelmää) henkilöt, jotka altistuvat työssään muuta väestöä enemmän tuberkuloosille (sosiaali- ja terveydenhuoltoala, päihdesektori, maahanmuuttajien parissa työskentelevät, suuren ilmaantuvuuden maissa työskentelevät) Lisätietoa: interaktiiviset kartat http://www.who.int/tb/country/data/visualizations/en/index.html http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/tb/cases/atlas.html Sivu 13(13)