Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen
Kuntouttava arviointijakso Intensiivinen ja monitoimijainen jakso, jonka kesto on korkeintaan 4 viikkoa Päätös jaksoon osallistumisesta tehdään aina moniammatillisesti ja perustuu myös kuntoutustyöntekijän arvioon Jakson aikana asiakkaan toimintakykyä ja päivittäisten toimien sujumista arvioidaan ja vahvistetaan Suunnitellaan yksilöllisesti asiakkaiden tarpeiden mukaisesti, voidaan keskittyä myös mm. ravitsemukseen, sosiaaliseen tai psyykkiseen ulottuvuuteen Myös apuväline- ja asunnonmuutostyötarpeen arviointi Teknologian hyödyntäminen 5.11.2018 2
Kuntouttavan arviointijakson tarkoitus Kotihoidon myöntämisen perusteet: Säännöllisen kotihoidon asiakkuus alkaa yleensä määräaikaisella kuntouttavalla arviointijaksolla, jonka kesto on pääsääntöisesti 4 viikkoa. Asiakkaan voimavarojen ja toimijuuden vahvistuminen ja arjen mielekkyys Itsenäinen, hyvinvoiva ikäihminen Asiakas saa toimintakykyään ja tarvettaan vastaavat palvelut Kotihoidon palvelujen määrän vähentyminen tai jopa palvelujen tarpeen poistuminen 5.11.2018 3
Kuntouttavan arviointijakso prosessi 1 2 kuukauden kuluessa jakson päättymisestä 5.11.2018 4
Esimerkkejä käytännön ongelmista, joihin haluttiin parannusta Terveyskeskusten siirtoviivepotilaat. Mistä syntyy? Keskussairaalat kotiuttaa ikäihmisiä pääsääntöisesti terveyskeskusten vo:n kautta Yhteinen tavoite ja prosessi puuttuu, hoidetaan omaa aluetta Kotiutumisvaiheessa usein vasta havahdutaan miettimään, että kotiin olisi tarvinnut laittaa esim. luiskia tai asentaa turvateknologiaa Muutostöitä ja asennuksia tekevällä tekniikalla työt ruuhkaantuu. Joudutaan odottamaan asioiden järjestymistä. Syntyy ns. tarpeetonta vuodeosastolla vietettyä aikaa. Kotihoidolla ei ole tarjota tehostettua toimintaa. Vuodeosastohoitokeskeinen toimintamalli Miten tehokkuus ajattelussa turvataan ikäihmisen onnistunut kotiutuminen? Huoli siitä että ikäihmisiä kotiutetaan liian huonossa kunnossa Ei ole riittävästi kunnissa tarjota oikeanlaisia palveluja, mihin suuntaan kunnissa tulisi palveluja kehittää? Asiakas tulee takaisin päivystykseen eikä selviydy enää itsenäisesti kotonaan syntyy tarve tehostettuun palveluasumiseen. Pyöröovi-ilmiö. 5.11.2018 5
Ennakoivan kotiutumisen malli 6 5.11.2018 Teija Rousu
Miksi tarvitaan hoitajan sähköinen lähete? Eri yksiköissä on vielä erilaiset potilas- ja asiakastietojärjestelmät. Menee paljon aikaa soittaa ja tarkistaa tietoja. Hoitajan sähköisen lähetteen avulla voidaan turvata tiedon kulku eri yksiköiden välillä Lähete voidaan tallentaa sairaalan potilastietojärjestelmään Eskoon, jolloin lähete toimii myöhemmin myös osastoilla ja on hyödynnettävissä asiakkaan kotiutustilanteissa. Lomakkeesta löytyy arvokasta tietoa lääkitys- ja sairaustietojen lisäksi, tietoa asiakkaan toimintakyvystä, kotiolosuhteista ja avun tarpeesta normaalitilanteessa. L-PKS:n alueella lähdetään rakentamaan tiedonsiirtoa päivystyksestä ja osastoilta takaisin lähettäneeseen yksikköön. Tavoitteena varmistaa tiedonkulku myös sairaalasta takaisin kotihoitoon 5.11.2018 7
Virtu.fi. Hoitajan sähköinen lähete toimintakuvio 8 5.11.2018
Keskeisiä odotuksia Ennakoivan toiminnan avulla mahdollisuus yhteistyössä vaikuttaa asioihin hyvissä ajoin. Lähetekäytännöllä vähennetään turhaa soittelua ja tiedon hankintaan käytettyä aikaa Tiedonsiirtokäytännöllä varmistetaan että tieto on mennyt perille. Vähennetään epävarmuutta tiedon vastaanottamisesta. Yksilöllinen kotiutumissuunnitelma mahdollistaa asiakkaan tarpeista lähtevän toiminnan organisaatiokeskeisyyden sijaan. Saada aikaan katkeamaton prosessi. Vastuut on sovittuna suunnitelmassa ja vastaanottava taho on tietoinen siirrosta ja kotiutumisesta Saada kuntoutus keskeiseksi osaksi kaikkea toimintaa 5.11.2018 9
Tarvitaan muutosta totuttuihin työtapoihin, yhteisiä menetelmiä ja sopimuksia Valmiita oppaita joita voi hyödyntää omassa toiminnassa ja tarvittaessa täydentää omia olemassa olevia ohjeistuksia: Pikkaraisen Asiakaslähtöinen voimaannuttava kotikäyntilomake L-PKS kotiuttamisen ohjekirja L-PKS kotiutuvan potilaan tarkistuslista LKS potilasopas Kotoa kotiin kotiutumisopas asiakkaalle Eksote kotiutumissuunnitelma Täydennysehdotuksia olemassa oleviin potilasoppaisiin ja tarkistuslistoihin 5.11.2018 10
Kotihoidon myöntämisen perusteet http://www.sosiaalikollega.fi/hankkeet/toimiva-kotihoito-lappiin/hankkeet/toimiva-kotihoitolappiin/kotihoito/kotihoidon-myontamisen-perusteet-11-2017 Yhtenäisten palvelujen myöntämisen perusteiden avulla voidaan saavuttaa asiakkaiden tasavertainen ja oikeudenmukainen kohtelu asuinalueesta riippumatta. Palveluneuvonnassa interrai-ca:ta voidaan hyödyntää Palvelutarpeen arvioinnissa interrai-cha on lähitulevaisuuden valinta RAI-HC:n avulla saadaan tärkeää tietoa muun muassa asiakkaiden kotikuntoutuksen tarpeesta ja toimintakyvyn muutoksista. SPPB säännölliseen käyttöön palvelutarpeen arvioinnissa ja kotihoidossa. Kotikuntoutuksen toimintaterapeuteille COPM-menetelmä asiakaskohtaisesti harkinnan perusteella. WHOQOL-Bref-elämänlaatumittari ja MIKE-työväline soveltuvat kotihoidon työvälineiksi. Näistä kannattaa valita asiakkaalle sopivampi, molempia ei kannata tehdä samalle asiakkaalle. MIKE-työväline sopii elämänlaadun kartoittamiseen silloin, jos muistisairaus on edennyt jo pitemmälle. 5.11.2018 11
Asiakassuunnitelma Palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä asiakkaan kanssa laaditaan asiakassuunnitelma, joka sisältää yksilöllisen hoito-, palvelu- ja kuntoutumissuunnitelman Suunnitelmaan kirjataan yksilölliset hoidon tarpeet sekä asiakkaan kanssa sovitut tavoitteet, osatavoitteet ja keinot tavoitteisiin pääsemiseksi Suunnitelman mukaista toteutusta ja tavoitteiden saavuttamista arvioidaan säännöllisin väliajoin suunnitelman mukaisesti. Suunnitelma päivitetään asiakkaan tilanteen muuttuessa. Tavoitteita on pitkän ajan tavoitteen lisäksi hyvä jakaa esim. viikoittaisiin tai 1 3 kk osatavoitteisiin. Kunnissa on käytössä vielä erilaisia asiakas- ja potilastietojärjestelmiä Lapin kotihoidon kehittämisen verkostossa on yhdessä sovittu minimisuunnitelmasta, joka tulisi jokaiselle asiakkaalle tehdä päivittäiseen asiakassuunnitelmaan. Pyritään turvaamaan mahdollisimman tasalaatuinen toiminta erilaisista menetelmistä huolimatta 5.11.2018 12
Minimisuunnitelma Terveydenhuollon kirjaamisalustalta valitaan Kantaan arkistoituvia otsikoita asiakkaan tilanteen ja perussairauksien seurannan tarpeen mukaan. Minimiotsikkotaso: Lääkehoito Ravitsemus Suun hoito Päivittäiset toiminnot 5.11.2018 13
5.11.2018 14
Asiakassuunnitelma Esitiedot, asiakastiedot Oikeudellinen ennakointi: edunvalvontavaltuutus, edunvalvonta Etuudet: Hoitotahto Elämänkulku ja harrastukset Omahoitaja Tulosyy Voimavarat ja vahvuudet Päivittäiset toiminnot Kodinhoidolliset työt ja asiointi 5.11.2018 15
Asiakassuunnitelma Asiakkaan oma näkemys kotona elämisestä Tavoitteet ja keinot niiden saavuttamiseksi Asiakkaan omat tehtävät sekä muiden tehtävät asiakkaan arjen sujumiseksi (omaiset, kotihoito, vapaaehtoiset, esim. ulkoilukaveri) Omaisen tai läheisen näkemys asiakassuunnitelmassa sovittuihin asioihin ja osuus asiakkaan arjen tukemisessa Sosiaalinen ympäristö ja osallisuus 5.11.2018 16
Asiakaslähtöisyys asiakassuunnitelmassa Voimavarakeskeinen lähestymistapa, ei pelkästään tehtävälistaus asiakkaan tarvitsemasta avusta Mitä asiakas tekee itse, missä hän tarvitsee apua Konkreettinen tavoite, joka nousee asiakkaan omasta arjesta: Mitä minä haluaisin pystyä omassa elämässäni tekemään? Jokaisella asiakkaan lähipiirissä on oma tehtävänsä Myös vapaaehtoistoiminta, esim. ulkoilukaveri, voidaan kirjata suunnitelmaan Minun arkeni suunnitelma 5.11.2018 17
Kirjaamisesta Kirjaaminen voimavaralähtöistä, asiakkaan toimintaa korostavaa tehtävälistauksen sijaan! VAI...Lääkkeet kipotettu, suihku, iho rasvattu...... Suihkussa Martta tarvitsi sanallista ohjausta hiusten pesun aloittamiseen. Shampoon otti itse, kun pullon antoi käteen. Alavartalon pesussa tarvitsi apua, ylävartalon sai pestyksi itse suihkutuolissa istuen 5.11.2018 18
Kiitos! stm.fi #IKIOMAT stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito Outi Sassali outi.sassali(a)poskelappi.fi 040 143 9737 Teija Rousu teija.rousu(a)poskelappi.fi 040 145 1579