Tapausselostus Aivojen laskimotromboosi paksusuolentulehdusta sairastavalla lapsella Ari Karttunen, Pekka Jartti, Katariina Mankinen, Eija Pääkkö, Heikki Rantala ja Jorma Kokkonen Haavaisen paksusuolentulehduksen seurauksena syntyvä aivojen laskimotromboosi on harvinainen sairaus. Hoitamattomana se voi johtaa kuolemaan, mutta hoidettuna sen ennuste on hyvä. Tämän takia varhainen kliininen epäily taudista ja kuvantamistutkimusten nopea käynnistäminen ovat tärkeitä. Kuvantamistutkimukset aloitetaan yleensä aivojen kerroskuvauksella sen hyvän saatavuuden vuoksi. Taudin alkuvaiheessa se ei kuitenkaan usein paljasta aivojen laskimotromboosia. Magneettitutkimuksella ja siihen yhdistetyllä magneettiangiografialla saadaan nopeimmin ja luotettavimmin oikea diagnoosi, minkä jälkeen voidaan aloittaa kohdennettu hoito. Oma potilas Yksitoistavuotias tyttö joutui keskussairaalatutkimuksiin veriripulin ja anemian takia. Paksusuolen tähystyksessä todettiin tulehdus poikittaisessa ja laskevassa koolonissa. Kudosnäytteissä havaittiin krooninen tulehdus ja vain yksittäisissä näytteissä aktiivista tulehdusmuutosta. Taudinkuva sopi siten välimuotoiseen paksusuolentulehdukseen (haavainen paksusuolentulehdus Crohnin taudin piirtein). Hoitoon tullessa potilaan hemoglobiinipitoisuus oli 59 g/l, lasko 127 mm/h ja veren trombosyyttiarvo 868 x 10 12 /l. Anemia hoidettiin antamalla kolme yksikköä punasoluja ja suolitulehdus tavanomaisesti aloittamalla suuriannoksinen prednisoloni- ja 5-aminosalisyylihappolääkitys tukihoidoin (siprofloksasiini ja kortisoniperäruiskeet). Potilaan yleisvointi parani nopeasti ja veriripuli rauhoittui. Hänet kotiutettiin kymmenen päivää hoidon aloittamisen jälkeen. Kuukauden kuluttua kotiuttamisesta lapsella oli viikon ajan satunnaista päänsärkyä. Eräänä yönä hän joutui pyytämään äitiään apuun, koska vasen jalka tuntui voimattomalta. Sairaalaan tullessa lapsen vasemman käden puristusvoima todettiin selvästi oikeaa heikommaksi ja vasemman polven fleksio oli oikeaa heikompi. Vasemmassa nilkassa oli klonus ja silmänpohjissa papillat olivat hieman epätarkat. Hemoglobiiniarvo oli 46 g/l, verenpaine 103/55 mmhg ja syketaajuus 97/min. Tulovaiheessa ilman varjoainetta tehdyssä aivojen tietokonekuvauksessa (TT) nähtiin normaalia tiheämpi sinus rectus ja varjoainetehosteisissa kuvissa sinus sagittalis superiorissa varjoaineen sisällä trombiksi sopiva puutosvarjo. Aivoinfarktiin sopivia löydöksiä ei TT-kuvauksessa todettu. Tietokonetomografiakuvien perusteella epäiltiin aivojen laskimotromboosia, jonka arveltiin syntyneen paksusuolentulehduksesta johtuvan protromboottisen tilan seurauksena. Potilas lähetettiin jatkotutkimuksia ja hoitoa varten OYS:n lastentautien klinikkaan. Sinne tullessa hänellä todettiin vasemman yläraajan heikkoutta ja vasemman puolen jänneheijasteiden vilkkautta sekä nilkkojen molemminpuolinen lievä klonus ja positiivinen Babinskin merkki. Aivojen T2-painotteisissa magneettikuvissa oikea talamus oli kauttaaltaan vasenta voimakassignaalisempi ja turvonneempi (kuva 1), kuten yleensä aivoinfarktissa nähdään. Laskimoiden tutkimukseen käytettävällä faasikontrastimagneettiangiografialla (PC-angiografia) todettiin laaja laskimotukos sinus sagittalis superiorin etuosassa, sinus rectuksessa, vena magna cerebri Galenissa, vena cerebri internoissa sekä molemmissa sinus transversuksissa ja vasemmassa sinus sigmoideuksessa (kuva 2). Potilaalle alettiin antaa laskimonsisäistä hepariinihoitoa, suuriannoksista steroidihoitoa, epilapsialääkityksenä fenytoiinia, antibioottihoitona metronidatsolia sekä deksametasonia. Hoidon alussa potilas kärsi lievästä päänsärystä, mutta tajunnan taso oli koko ajan hyvä. Tulovaiheessa esiintynyt puolioire alkoi korjaantua jo toisena hoitovuorokautena. Ainoastaan vasemman kyynärnivelen ratasoire ja vasemman kämmenen vapina olivat havaittavissa. Nämä löydökset sopivat oikean puolen talamuksen infarktiin. Duodecim 2002;118:931 5 931
Sairaalahoidon aikana potilaan suolentoiminta oli säännöllistä, mutta veriulosteita esiintyi päivittäin. Veren hemoglobiinipitoisuus vaihteli välillä 74 104 g/l ja trombosyyttimäärä oli suurimmillaan tässä vaiheessa 560 x 10 12 /l. Veren hyytymistä kuvaava APTT-aika oli 19 s eli normaali. Hepariinihoitoa jatkettiin seitsemän vuorokautta, ja tämän jälkeen aloitettiin antikoagulanttihoito suun kautta. Potilas kotiutettiin kolmen viikon hoidon jälkeen, ja edellä mainitun lääkityksen lisäksi jatkettiin koliitin lääkehoitoa. Yllättävän laskimotukoksen takia hänelle suoritettiin laaja hyytymistekijätutkimus, jossa ei todettu hyytymistekijä V:n geenivirhettä, Leiden-mutaatiota eikä protrombiinin geenivirhettä. Myös proteiini C:n pitoisuus oli normaali. Lapsi kävi kaksi kertaa seurantakäynnillä keskussairaalan lastentautien poliklinikassa. Veriulosteita ei ollut esiintynyt, hemoglobiinipitoisuus oli 96 g/l ja neurologinen status oli normaali. Magneettikuvaus ja PC-angiografia toistettiin neljän kuukauden kuluttua aivojen laskimotromboosin toteamisesta. Aivojen laskimot olivat auenneet lukuun ottamatta vasenta sinus transversusta ja sigmoideusta, joissa nähtiin vain vähäistä virtausta (kuva 3). Oikean talamuksen infarktilöydös oli hävinnyt täysin (kuva 4). Neurologisia puutosoireita ei ollut. Pohdinta Kuva 1. Aivojen T2-painotteinen magneettikuva. Oikea talamus (nuolet) on kauttaaltaan voimakassignaalinen. Normaali vasen talamus on heikkosignaalinen (nuolenpäät). Aivolaskimoita ovat aivokalvon veriviemärit sekä pinnalliset kortikaaliset aivolaskimot ja sy- A Kuva 2. A) Sagittaalisuunnan magneetti-pc-angiografiassa on nähtävissä trombosoitunut sinus sagittalis superiorin etuosa (pitkä nuoli), sinus rectus (kaareva nuoli), vena magna cerebri Galeni (lyhyt nuoli) ja vena cerebri interna (nuolenpää). B) Oikean (pitkä nuoli) ja vasemman (lyhyt nuoli) sinus transversuksen sekä vasemman sinus sigmoideuksen (kaareva nuoli) tromboosi koronaalisuunnan magneetti-pc-angiografiassa. B 932 A. Karttunen ym.
Kuva 3. Sagittaalisuunnan magneetti-pc-angiografia hoidon jälkeen. Trombosoitunut sinus sagittalis superiorin etuosa (pitkä nuoli), sinus rectus (kaareva nuoli), vena magna cerebri Galeni (lyhyt nuoli) ja vena cerebri interna (nuolenpää) ovat avautuneet. Trombosoitunut, hoidon jälkeen avautunut oikea sinus transversus sekä osittain avautuneet vasen sinus transversus ja sinus sigmoideus eivät näy sagittaalisessa magneetti-pc-angiografiassa kuvaussuunnan vuoksi. Kuva 4. Aivojen T2-painotteinen magneettikuva hoidon jälkeen. Oikea talamus (nuolet) on normaali. vät aivolaskimot. Kovakalvon veriviemäreitä ovat sinus sagittalis superior ja inferior, sinus rectus sekä parilliset sinus transversus ja sigmoideus. Tärkeimmät aivojen syvät laskimot ovat parillinen vena cerebri interna ja vena magna cerebri Galeni, jotka huolehtivat keskiaivojen, talamuksen, tyvitumakkeiden ja aivan niiden lähellä olevan valkoisen aivoaineen laskimoverenkierrosta. Ne laskevat kovakalvon sinus rectukseen. Vena cerebri internoille ja vena magna cerebri Galenille ei ole sinus rectuksen trombosoituessa riittävää, korvaavaa laskimokollateraalikiertoa. Yleensä aivojen laskimotromboosiin liittyy usean laskimon osittainen tai täydellinen trombosoituminen (Osborn ym. 1996, Keller ym.1999). Aivojen laskimotromboosin yleisyydestä ei ole tarkkoja tietoja. Esimerkiksi raskaana olevilla naisilla ilmaantuvuus vaihtelee välillä 1/2 000 600 000 synnytystä (Scott 1992, Bjelogrlic ym. 1997). Smithin ym. (1994) mukaan uusilla neuroradiologisilla kuvantamismenetelmillä diagnosoitujen tapausten perusteella aivojen laskimotromboosi on aikaisemmin arveltua selvästi yleisempi aivoverenkierron häiriön aiheuttaja. Aivojen laskimotromboosi voi olla etiologialtaan primaarinen tai sekundaarinen. Primaarinen tromboosi voi liittyä protromboottisiin tiloihin, kuten synnytykseen, pään vammaan, leikkauksen aiheuttamiin veren hyytymishäiriöihin, veritauteihin, pahanlaatuisiin kasvaimiin, kollagenooseihin ja ehkäisypillereiden käyttöön. Periytyviä hyytymishäiriöitä ovat puolestaan APC-resistenssi ja protrombiinigeenin mutaatio sekä proteiinien C ja S puutokset. Kuivuminen yhdessä edellä mainittujen tekijöiden kanssa voi altistaa tukoksille. Sekundaarinen tromboosi liittyy mihin tahansa pään alueen märkäiseen infektioon. Omalle potilaallemme tehty laaja hyytymistekijätutkimus ei paljastanut perinnöllisiä tromboositaipumusta edistäviä tekijöitä. Todennäköisimpänä laskimotukokselle altistavana tekijänä pidimme perustaudista johtuvaa kroonista trombosytoosia yhdessä kroonisen kuivumisen kanssa. Trombosyyttimäärän kasvu on tavallinen ilmiö hitaasti etenevissä kroonisissa koliiteissa. Kuten potilasesi- Aivojen laskimotromboosi paksusuolentulehdusta sairastavalla lapsella 933
merkkimme osoittaa, kroonisen koliitin hoidossa on muistettava huolehtia riittävästä nestehoidosta ja anemian korjaamisesta. Jos trombosyyttimäärä on kovin suuri, pieniannoksinen asetyylisalisyylihappolääkitys on paikallaan. Syvän laskimotromboosin oireita ovat mm. päänsärky, kuume, tajunnan heikkeneminen, epileptiset kohtaukset ja halvaukset (Kaste ym. 2001). Syvä laskimotromboosi aiheuttaa veriaivoesteen häiriön, vasogeenisen ödeeman, ja laskimoperäisen infarktin. Viimeksi mainittu huonontaa kapillaarien perfuusiopainetta ja johtaa korjaantumattomaan sytotoksiseen ödeemaan (Villringer ym. 1994, Osborn ja Tong 1996, Röther ym. 1996, Keller ym. 1999). Tämän vuoksi aivojen laskimotromboosin ennuste on hoitamattomana huono. Raportoidut kuolleisuusluvut vaihtelevat, mutta kuolleisuus tähän aiemmin varsin tappavaan tautiin on pienentynyt nopeasti. Laskimonsisäisellä hepariinilla tai kohdennetulla paikallisella laskimonsisäisellä trombolyysillä hoidettujen kuolleisuus on 13 %, mutta hoitamattomien potilaiden kuolleisuus on jopa 78 % (Yuh ym. 1994, Smith ym. 1997). Potilaammekin saaman rutiinimaisen antikoagulanttihoidon lisäksi tietyissä tilanteissa voidaan harkita suoraa laskimonsisäistä trombolyysiä. Tromboosin akuutissa vaiheessa hepariinihoitoa on käytetty menestyksellisesti niissäkin tapauksissa, joissa potilaalle on ehtinyt kehittyä aivoverenvuoto, mutta menettelyn hyödyllisyydestä ei vielä ole täyttä varmuutta (Einhäupl ym. 1991, Benamer ja Bone 2000). Oma potilaamme tutkittiin vasemman puolen hemipareesioireiden ilmaannuttua aivojen TT-kuvauksella ilman suonensisäistä varjoainetta ja myös sitä käyttäen. Ilman varjoainetta tehdyssä kuvauksessa todettiin normaalia tiheämpi sinus rectus, joka voi olla merkki tromboosista. Varjoainekuvissa näkyi sinus sagittalis superiorin etuosassa puutosvarjo, jonka ympärillä oli varjoainetta. Kyseessä on»empy delta sign», joka on tyypillinen löydös sinustromboosissa. Puutosvarjo edustaa trombia ja varjoaine sen ympärillä trombin ja laskimon seinämän välistä veren virtausta. Nämä löydökset kuitenkin puuttuvat usein tai ovat vaikeasti havaittavissa, varsinkin jos tromboosi on paikallinen. Laskimotromboosin aiheuttama infarkti ja siihen usein liittyvä massavaikutus ja verenvuoto näkyvät yleensä TT-kuvauksessa vasta useiden tuntien kuluttua infarktin syntymisestä (Rao ym. 1981). T1- ja T2-painotteisissa magneettikuvissa laskimoiden normaali virtaus,»flow void», puuttuu usein. Magneettikuvauksessa käytettävä merkkiaine voi antaa lisäinformaatiota: kokonaan trombosoituneet laskimot eivät tule näkyviin lainkaan tai merkkiaine pääsee osittain trombosoituneessa laskimossa trombin ja laskimon seinämän väliin, jolloin trombi näkyy puutosvarjona merkkiaineen ympäröimänä. Tavallisissa magneettikuvissa laskimotukoksen signaali vaihtelee huomattavasti mm. tromboosin iän mukaan ja tukoksen näkyminen on epävarmaa. Siksi diagnostiikassa käytetään yleisesti apuna magneettiangiografiatekniikkaa. Laskimot saadaan näkyviin ilman varjoainetta mm. PC-angiografialla. Jos potilaalla on laskimotromboosi, laskimossa ei näy virtausta. Kuvia tulkittaessa on otettava huomioon aivojen laskimoissa esiintyvät rakennevariaatiot, jotka voivat muistuttaa laskimotromboosia. Toinen sinus transversuksista puuttuu jopa 5 %:lta ihmisistä ja 50 80 %:lla oikea sinus transversus on selvästi leveämpi kuin vasen (Osborn ja Tong 1996). PC-angiografia kuvataan sagittaali-, koronaali- ja aksiaalitasoissa, jotta vältettäisiin laskimovirtauksen suunnan ja kuvaustason välinen yhteensopimattomuus ja tähän liittyvä kuvien väärä tulkinta. Laskimoperäinen infarkti näkyy parhaiten T2-painotteisissa kuvissa normaalia voimakkaampana signaalina, eikä se noudata valtimosuonitusalueita. Voimakas signaali ei kuitenkaan ole yksiselitteinen merkki laskimoperäisestä infarktista, vaan se voi olla myös osoitus lisääntyneestä paikallisesta ödeemasta paineolosuhteiden muuttuessa laskimotromboosin seurauksena (Yuh ym. 1994). Omalla potilaallamme oli todennäköisimmin laskimotromboosin ja siitä johtuvan laskimovirtaushäiriön aiheuttama vasogeeninen ödeema oikean talamuksen alueella, mutta tila ei edennyt infarktiksi tehokkaan laskimonsisäisen antikoagulanttihoidon ansiosta. Tätä olettamusta tukee se, että seurantamagneettikuvauksessa oikea talamus oli rakenteeltaan normaali. 934 A. Karttunen ym.
Laskimo- ja valtimotukoksia pidetään tulehduksellisten suolistotautien (Crohnin tauti ja haavainen paksusuolentulehdus) harvinaisina mutta kirjallisuudessa selkeästi kuvattuina komplikaatioina (Cattaneo ja Vecchi 1998). Lasten osalta on kuvattu lähinnä yksittäisiä tapauksia. Aikuisaineistoissa tromboembolisten komplikaatioiden esiintymistaajuudeksi tulehduksellisia suolistotauteja potevilla on arvioitu 1 6 %. Bernstein ym. (2001) arvioivat syvän valtimotukoksen esiintymistaajuudeksi 30/ 10 000 potilasvuotta ja keuhkovaltimotukoksen esiintymistaajuudeksi 10 20/10 000 potilasvuotta. Tavallisimpia ovat aivojen, raajojen ja vatsan syvät laskimotukokset sekä embolian seurauksena ilmenevä keuhko- tai suolilievevaltimon tukos. Tukospotilaiden veren hyytymistekijöiden perinnöllisestä poikkeavuudesta kirjallisuus antaa ristiriitaisen kuvan. Tukosten ilmenemisen on toisaalta osoitettu liittyvän tekijä V:n ns. Leiden-mutaatioon tai saman tekijän proteiini C:n perinnölliseen poikkeavuuteen (APC-resistenssi) (Liebman ym.1998, Novacek ym. 1999). Toisaalta on esitetty samanarvoista näyttöä siitä, että näiden tekijöiden ja tukosten esiintymisellä ei ole yhteyttä (Grip ym. 2000, Vecchi ym. 2000). Omalle potilaallemme tehdyssä veren hyytymistekijätutkimuksessa ei todettu kumpaakaan edellä mainittua poikkeavuutta ja muutoinkin tukostaipumustutkimusten tulokset olivat normaaleja. Lopuksi Laskimo- ja valtimotukosten mahdollisuus on hyvä muistaa tulehduksellisten suolistotautien yhteydessä. Epäiltäessä aivojen laskimotromboosia tulee potilaalle tehdä magneettikuvaus ja magneettiangiografia. Ellei magneettikuvausta ole käytettävissä, tehdään varjoainetehosteinen TT-kuvaus. Siinä todettava löydös voi taudin akuutissa vaiheessa olla normaali tai sillä saatava tieto saattaa olla niin vähäinen, ettei se yksin riitä oikean diagnoosin tekemiseen. Tällöin joudutaan tekemään valtimonsisäinen digitaalinen subtraktioangiografia, jota ei pidetä nykyaikaisena aivojen laskimotromboosin kuvantamenetelmänä, jos magneettikuvaus on saatavilla. Aivojen laskimotromboosia sairastava potilas kuuluu aina yliopistollisen sairaalan neurologisen tai lastenneurologisen osaston hoitoon. Kirjallisuutta Bernstein CN, Blanchard JF, Houston DS, Wajda A. The incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism among patients with inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. Thromb Haemost. 2001;85:430 4. Benamer HTS, Bone I. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:424 30. Bjelogrlic N, Brander A, Valtonen M, Partinen M. Sinustromboosi. Duodecim 1997;113:721 8. Cattaneo M, Vecchi M. Inflammatory bowel disease and the risk of thrombosis. Gastroenterology 1998;115:830 4. Einhäupl KM, Villringer A, Meister W, ym. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991;338 (8767):597 600. Grip O, Svensson PJ, Lindgren S. Inflammatory bowel disease promotes venous thrombosis earlier in life. Scand J Gastroenterol 2000;35: 619 23. Kaste M, Hernesniemi J, Järvinen A, ym. Aivoverenkiertohäiriöt. Kirjassa: Soinila S, Kaste M, Launes J, Somer H, toim. Neurologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 275 6. Keller E, Flacke S, Urbach H, Schild HH. Diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging in deep cerebral venous thrombosis. Stroke 1999; 30(5):1144 6. Liebman HA, Kashani N, Sutherland D, McGehee W, Kam L. The factor V Leiden mutation increases the risk of venous thrombosis in patient with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1998; 115:830 4. Novacek G, Miehsler W, Kapiotis S, Katzenschlager R, Speiser W, Vogelsang H. Thromboembolism and resistance to activated protein C in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999;94:685 90. Osborn AG, Tong KA. Kirjassa: Handbook of Neuroradiology: Brain and skull. 2. painos. Mosby, 1996, s. 72 82. Rao KCVG, Knipp HC, Wagner EJ. Computed tomographic findings in cerebral sinus and venous thrombosis. Radiology 1981;140:391 8. Röther J, Waggie K, van Bruggen N, de Crespigny AJ, Moseley ME. Experimental cerebral venous thrombosis: evaluation using magnetic resonance imaging. J Cereb Blood Flow Metab 1996;16: 1353 61. Scott EB. Intracerebral trombosis. Case report and brief clinical review. Am J Phys Rehabil 1992;71:119 21. Smith AG, Cornblath WT, Deveikis P. Local thrombolytic therapy in deep cerebral venous thrombosis. Neurology 1997;48:1613 9. Smith TP, Higashida RT, Barnwell, ym. Treatment of dural sinus trombosis by urokinase infusion. Am J Neuroradiol 1994;15:801 7. Vecchi M, Sacchi E, Saibeni S, ym. Inflammatory bowel diseases are not associated with major hereditary conditions predisposing to thrombosis. Dig Dis Sci 2000;45:1465 9. Villringer A, Mehraein S, Einhäupl KM. Pathophysiological aspects of cerebral sinus venous thrombosis. J Neuroradiol 1994;21:72 80. Yuh WTC, Simonson TM, Wang AM, ym. Venous sinus occlusive disease. MR findings. Am J Neuroradiol 1994;15:309 16. ARI KARTTUNEN, LKT, vs. osastonylilääkäri ari.karttunen@ppshp.fi PEKKA JARTTI, LL, erikoislääkäri EIJA PÄÄKKÖ, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n radiologian klinikka PL 50, 90029 OYS KATARIINA MANKINEN, LL, sairaalalääkäri HEIKKI RANTALA, dosentti, osastonylilääkäri JORMA KOKKONEN, dosentti, erikoislääkäri OYS:n lastentautien klinikka PL 50, 90029 OYS Aivojen laskimotromboosi paksusuolentulehdusta sairastavalla lapsella 935