Kirurgin asettamat kivunhoitopuudutukset Mikko Pitkänen, Anestesiaylilääkäri Sairaala Orton-Invalidisäätiö Helsinki Dresden, 2009 Haava- ja dreenipuudutukset Olkapääleikkaukset LIA (Local Infiltration Analgesi) Haavapuudutukset Leikkaushaavaan laimeaa (pitoisuus 1-2 mg/ml) adrenaliinipitoista puudutetta Bupivakaiini - levobupivakaiini ropivakaiini Dreeniaukot Interkostaalipuudutukset Olkapääleikkaukset Subakromiaalinen Intra-artikulaarinen Vai interskaleeninen puudutus Tyräleikkaukset 1
Lukuisia vertailevia tutkimuksia Interskaleeninen puudutus parempi kivunhoito kuin subakromiaalinen tai intra-artikulaarinen Post-arthroscopic glenohumeral chondrolysis (PAGCL) Increased shoulder pain, shoulder stiffness, shoulder crepitus independent of range of motion, and radiographic joint space narrowing Intra-artikulaarinen Of the reported 12 cases of PAGCL, all had bupivakaiini-infuusio arthroscopic shoulder stabilization with use of an intraarticular pain pump using bupivacaine and aiheuttaa epinephrine kondrolyysiä!! By early August 2009, more than 300 personal injury lawsuits had been filed Humeruksen pää glenoid puoli 2
Yhteenveto olkapääkirurgia January 27, 2010 Studies Link Rare Ailment to Pain Pumps Interskaleeninen (anestesialääkäri) paras teho vaativin tekniikka turvallisuus palleapareesi? katetrin liikkuminen Intra-artikulaarinen kondrolyysi Subakromiaalinen nopea ja helppo laittaa teho huonompi turvallisuus Puudutuskatetrin kanssa kotiin Mihin ottaa yhteyttä, jos ongelmia? Seuranta Entä jos kipua puudutuksesta huolimatta? Local Infiltration Analgesia (LIA) tekonivelkirurgiassa Acta Orthopaedica 2008;79:174 Kerr, Kohan Local infiltration analgesia: A technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery BHR hip surfacing THA total hip arthroplasty TKA total knee arthroplasty 3
Pain scores (0-10) Sairaalassa olo aika (öitä) Sairaalassa olo aika (öitä) Sairaalassa olo aika (öitä) LIA Salpaa kipu siellä missä se syntyy niin tehokkaasti ja pitkäkestoisesti kuin mahdollista Sekoitus 1. Puudute 2. NSAID 3. Vasokonstriktori LIA 1. Levobupivakaiini (Chirocaine ), 1,25mg/ml tai ropivakaiini (Naropin ) 2 mg/ml (100-150 ml) 2. Ketorolaakki (Toradol ), 30mg/ml (1ml) 3. Adrenaliini, 0,1mg/ml (5 ml) 4
Puudutus Riittävästi molekyylejä 150-200mg levobupivakaiinia 30 mg ketorolaakkia adrenaliinia 0,5 mg Riittävä tilavuus 100 ml. demipolvi. 150 ml TKR tai THR. Injektiotekniikka Puudute oikeaan paikkaan. Kaikkialle, mitä on koskettu Huolehdi siitä, että lääke pysyy paikallaan. Vasokonstriktori, sidonta, viilennys. Injektiotekniikka 19 gauge pitkä neula Useita pistoja Vedä neulaa samalla kuin ruiskutat Minimoi intravasaalisen injektion Injisoi systemaattisesti Varmista että kaikki alueet tulevat puudutetuksi 5
POLVI 1. injektio 30-50 ml ennen kuin komponentit laitetaan nivelen taakse 2. injektio 35-50 ml Kun komponentit paikallaan Mediaali- ja lateraalikollateraaliligamentit ja haavan reunat 3. injektio 25-50 ml Ilman adrenaliinia subkutaanisesti LONKKA 1. injektio 50-70 ml Kun kuppi on paikoillaan Nivelkapseli ja gluteaali- ja adduktorlihakset 2. injektio 50-70 ml Kun femurkomponentti on paikoillaan Ulkoiset rotaattorit, gluteus jänne ja iliotibial band 3. injektio 50 ml Ilman adrenaliinia subkutaanisesti Katetri 6
Kun puudutus alkaa hävitä Puudutus häviää noin 18 tunnissa Katetrin läpi injisoidaan: 20 ml levobupivacaine, 5 mg/ml +1 ml ketorolac, 30 mg/ml Injektiota jatketaan samalla kun katetri poistetaan Puutuminen palaa ainakin osittain Polviproteesit: lisäannos 6 ja12 tunnin kohdalla Haavan sidonta Tiukka sidos Pehmeä päällyste Kompressio sidos Viilennys April 2007 Guest editorial; High-dose local infiltration analgesia after hip and knee replacement - what is it, why does it work, and what are the future challenges? T.Röstlund, H.Kehlet Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after TKA; Toftdahl et al (Aarhus) Reduced Hospital Stay and Narcotic Consumption and Improved mobilization with Local and Intraarticular Infiltration after THA; Andersen et al, (Aarhus) Postoperative analgesia in THA: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study on per- and postoperative ropivacaine,ketorolac and adrenaline wound infiltration; Andersen et al,(odense) Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after TKA; Toftdahl et al, 2007 TKA - spinaalipuudutuksessa Ryhmä F - femoraaliblokki Ryhmä I - LIA 7
Kipu Postoperative analgesia in THA: a randomized, doubleblinded, placebo-controlled study on per- and postoperative ropivacaine,ketorolac and adrenaline wound infiltration; Andersen et al, 2007 VAS > 3 12/37 vs 10/38 35 30 25 20 15 10 5 0 Mobilisointi I pop, kävely> 3m II pop kävely > 3m Fem blokki LIA LIA vs plasebo Rescue oksikodoni Kipu vähemmän 4 h -> 2 viikkoa Niveljäykkyys vähäisempi 60 50 40 30 20 10 0 1.pop 2. 3. 4. LIA Demi polvi Nopeampi kotiutuminen, vähemmän kipua ja kipulääkkeen tarvetta Essving et al Acta Orthopaedica 2009 Ryhmä A Leikkauksen aikana: 200 mg ropivakaiini (100 ml) 30 mg ketorolaakki 0.5 mg adrenal 21 h 150 mg ropi (20 ml), 30 mg ketor, 0.1 mg adr 20 + 20 potilasta Yleisanestesia 2-sokko Ryhmä B Leikkauksen aikana: Ei injektiota 21 h NaCl Tuloksia VAS liikkeessä IV-pca morfiinin tarve (median): 21 (0-68) mg vs 67 (17-126) mg 24-48 h 2 potilasta vs 12 tarvitsi mo 8
Kotiutus LIA tekniikan etuja Nopea kuntoutus Vähemmän kipuja Vähemmän vaikutusta yleistilaan Komplikaatioriski vähäisempi Nopeammin irti letkuista LIA Local Infiltration Analgesia On vain osa potilaan kokonaishoitoa LIA ei yksin riitä, mutta tekee nopeamman hoidon mahdolliseksi Tulokset paranevat vain, jos tekniikka käytetään hyödyksi Nopea fysiologinen toipuminen Vähemmän invasiivisia interventioita Mobilisointi Nopea kotiutus Tukilääkitys Röstlund: Norspan (Buprenorfiini ) laastari Kerr Kohan ibuprofeeni 400 mg x 6 paracetamol + tramadol/codein tarv. Kovaan kipuun im morfiini 10 mg Tanskalaiset: selekoksibi 200 mg x 2 gabapentiini 600 mg + 300 mg (tutkimuksissa iv-pca morfiini) Örebro Parasetamoli 1 g x 4 Iv-pca mo 24 h tramadol Riskit? Puudutetoksisuus? NSAIDien vaikutus luumuodostukseen Infektiot? Ihonekroosi Infektio? Paikallispuudutteilla (ainakin bupivakaiini) bakteriostaattinen vaikutus Ainakin 44 artikkelia, joissa puudutetta leikkausalueelle katetrin kautta, erittäin vähän infektioita Useita LIA tutkimuksia Runsaasti kliinistä dataa Infektioriski ei ole lisääntynyt! 9
Infektio Vrt perifeeriset puudutuskatetrit Kainalo (aksillaari) ja nivustaive (femoraali) riskialttiita Tunnelointi ehkäisee Capdevila et al Anesthesiology 2009 Vrt epiduraalikatetrit Infektiot harvinaisia (ei tunneloitu) Conclusions regarding the L.I.A. Technique Röstlund Easy to learn The technique is cheap It s safe Rewarding to -surgeons -anaesthesiologists -nursing staff -physiotherapists -hospital administrators -but, above all, the patient! Muitakin sekoituksia LIA muualla kuin tekonivelissä Antinausea meds iv Zofran 4 mg Decadron 4 mg Reglan 10 mg To be given 30 minutes before closure Pain cocktail tissue infiltration tutkimuksia 30 mg Torodol = 1cc 6 mg Astramorph = 6cc 30 cc.5 Buvacaine 30 cc Epinephrine.5 cc=.5 ml.9 Normal saline 22.5 cc Total 60 cc To be given during closure Tästä ei randomisoituja Morfiinin perifeeriselle käytölle ei teoreettisia perusteita Selkäleikkaukset Vatsan alueen leikkaukset Hysterektomia Yhteenveto Tarkasta puuduteannokset! Jos katetrin kanssa kotiin, selvät ohjeet! LIA käyttö lisääntyy teho vs turvallisuus 10