Käypä hoito -suositus 1 (37) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Sisällysluettelo Keskeinen sanoma... 3 Tavoitteet ja kohderyhmät... 3 Rajaukset... 4 Epidemiologia... 4 vaaraa lisäävät tekijät... 4 Ehkäisy... 5 Primaariehkäisy... 5 Riskiryhmien ehkäisy... 5 vaaraa mahdollisesti lisäävät tilat... 5 Leukoplakia ja erytroplakia... 6 Diagnostiikka... 6 Kehittyminen suusyöväksi... 6 Hoito... 7 Nuuskan aiheuttamat muutokset... 8 Suun punajäkälä ja sen kaltainen muutos... 8 Diagnostiikka... 9 Kehittyminen suusyöväksi... 9 Hoito... 10 Suusyövän oireet ja kliininen kuva... 10 Diagnostiikka... 11 Kudosnäytteet... 11 PAD- vastauksen tulkinta ja tarvittavat toimenpiteet... 11 Suusyövän hoitoa edeltävät tutkimukset ja valmistelut... 12 Levinneisyystutkimukset... 12 Kuvantamistutkimukset levinneisyyden selvittelyssä... 12 Suusyövän hoidon suunnittelu... 13 Suusyövän hoito... 14 Yleistä... 14 Suusyövän leikkaushoito... 14 Purentaelimistön kuntoutus... 15
Käypä hoito -suositus 2 (37) 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Sädehoito... 15 Leikkaukseen ja sädehoitoon liittyvä välitön jälkihoito... 16 Sädemukosiitti (suun limakalvon tulehdus)... 18 Suun kuivuus (kserostomia)... 19 Suun hiivasieni-infektio... 19 Osteoradionekroosi... 20 Kuntoutus... 21 Seuranta ja sen porrastus... 21 Uusiutumien hoito... 23 Palliatiivinen hoito... 23 Elämänlaatu... 23 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseuran Apollonian asettama työryhmä... 24 Kirjallisuutta... 25
Käypä hoito -suositus 3 (37) 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Keskeinen sanoma - Suusyövän ilmaantuvuus on lisääntynyt maailmanlaajuisesti ja Suomessa. - Suusyövissä 5 vuoden eloonjäämisennuste on Suomessa miehillä 59 % ja naisilla 68 %. Varhainen diagnoosi ja riskikäyttäytymisestä luopuminen parantavat ennustetta. - Suusyövän tärkeimmät vaaratekijät ovat tupakkatuotteiden ja alkoholin käyttö. Tupakkatuotteiden ja alkoholin aiheuttamat syöpävaarat riippuvat niiden käyttömääristä, ja ne selittävät valtaosan tapauksista. vaaraa voivat mahdollisesti lisätä myös ihmisen papilloomavirus- eli HPV-infektio, huono suuhygienia ja krooninen parodontiitti, krooninen suunhiivasieni-infektio sekä krooninen ärsytys. - vaaraa mahdollisesti lisääviä limakalvomuutoksia ja -sairauksia ovat leukoplakia ja erytroplakia, lichen eli punajäkälä tai sen kaltaiset muutokset. - Suusyövän tärkein ehkäisykeino ovat elintapamuutokset. Alkoholin ja tupakan haittavaikutuksista puhuminen on kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten velvollisuus. Suuvesien pitkäaikainen, säännöllinen käyttö ei ole suositeltavaa. - Monipuolinen ruokavalio ja runsas kuitujen, kasvisten ja hedelmien käyttö ilmeisesti suojaa suusyövältä. - Suun limakalvojen säännöllinen tarkastus on keskeistä suusyövän ehkäisyssä, ja se kuuluu suun tutkimukseen. Ks. video [nix01836] (lisätään myöhemmin). Vuosittaiset kliiniset tarkastukset ovat tärkeitä erityisesti yli 40-vuotiailla tupakoitsijoilla ja/tai runsaasti alkoholia käyttävillä. - on alkuvaiheessaan vähäoireinen, ja se lähettää jo varhain etäpesäkkeitä. - Hammaslääkärin tai lääkärin tulisi tarkistaa vastaanotolla kaikki suun limakalvomuutokset, jotka eivät ole hävinneet 2 3 viikon kuluessa. Kudosnäytteen otto on tarpeen, jos diagnoosia ei muuten pystytä varmistamaan. - Suusyövän diagnoosi perustuu kudosnäytteessä nähtäviin histopatologisiin muutoksiin. - Varhainen tunnistus ja hoito parantavat suusyövän ennustetta ja potilaan kuntoutumista, joten suun limakalvojen tarkastuksen tulee sisältyä jokaiseen suun tarkastukseen. - Suusyövän tärkeimmät hoitomuodot ovat leikkaus sekä onkologisten hoitojen yhdistelmä. Ennen leikkaus- ja sädehoitoa saneerataan suun, hampaiden ja leukojen alueen infektiot. Huonokuntoiset tai -ennusteiset hampaat poistetaan. - Erikoissairaanhoidossa laaditaan tarkempi suunnitelma hampaiston hoitoon ja purennan kuntoutukseen. Suun omahoidon ohjaus ja seuranta hoidon aikana ovat tärkeitä suun toiminnan ja potilaan toipumisen ja elämänlaadun kannalta. - Potilaan psyykkiset voimavarat ja mahdolliset mielenterveysongelmat sekä riskikäyttäytyminen (tupakointi, alkoholin ja muiden päihteiden käyttö) vaikuttavat oleellisesti hoidon ja kuntoutuksen onnistumiseen ja elämänlaatuun. Tavoitteet ja kohderyhmät - Suosituksen tavoitteena on parantaa suusyövän ehkäisyä lisätä varhaisten diagnoosien osuutta yhtenäistää hoitokäytäntöjä. - Suositus on tarkoitettu
Käypä hoito -suositus 4 (37) 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 kaikkien terveydenhuollon ammattiryhmien, kuten hammaslääkäreiden, lääkäreiden, suuhygienistien ja sairaanhoitajien ja alan opiskelijoiden käyttöön sekä tupakka- ja alkoholivalistuksesta vastaavien järjestöjen ja eri alojen ammattilaisten käyttöön. Rajaukset - Suusyövällä tarkoitetaan tässä suosituksessa suuontelon limakalvoalueiden levyepiteelisyöpää (noin 90 % suusyövistä). - Muita suun pahanlaatuisia kasvaimia ovat pienten sylkirauhasten syövät, melanoomat, pehmyt- ja kovakudossarkoomat, lymfoomat, leukemiat ja muualla sijaitsevien kasvainten etäpesäkkeet. - Suosituksessa ei käsitellä huulen ja nielun alueen syöpiä. Epidemiologia - Suusyövän esiintyvyys ja ilmaantuvuus vaihtelevat huomattavasti eri maissa [R1]. - Suomessa suusyöpien ilmaantuvuus on lisääntynyt [kuva 1], [R2], (https://syoparekisteri.fi). - Vuonna 2015 miesten suusyövän ikävakioitu ilmaantuvuus sataatuhatta henkilövuotta kohden oli 6,4 ja naisten 5,8 [R2], (https://syoparekisteri.fi). - Vuosina 2013 2015 diagnosoitujen suusyöpäpotilaiden ikävakioitu suhteellinen viiden vuoden eloonjäämisennuste on naisilla 68 % ja miehillä 59 % [kuva 2]. Kansallisessa yliopistosairaaloiden kielisyöpäpotilaat vuosilta 2005 2009 käsittäneessä tutkimuksessa tautispesifinen viiden vuoden eloonjäämisennuste oli 76 % [R3]. vaaraa lisäävät tekijät - Tupakointi [nak03874] (A) ja alkoholin käyttö [nak03875] (A) ovat suusyövän tärkeimmät yksittäiset vaaratekijät, ja yhteiskäyttö lisää vaaraa moninkertaiseksi [nak03876] (A), Kaikki nuuskat (myös ruotsalainen) ilmeisesti lisäävät suusyöpävaaraa [nak07689] (B). - Jo vähäinenkin säännöllinen alkoholinkäyttö lisää suusyövän vaaraa [nak03875] (A). - Alkoholipitoiset suuvedet, joita on käytetty jatkuvasti nuoruudesta lähtien, lisäävät suusyövän vaaraa [R4]. Alkoholipitoiset suuvedet tuhoavat limakalvon epiteelisoluja ja ovat perimämyrkyllisiä [R5, R6]. Alkoholilla suuveden yhtenä aineosana ei ole merkitystä hammasplakin tai ientulehduksen kontrolloinnissa, eikä alkoholipitoisia suuvesiä sen vuoksi ole tarpeen suositella [R7, R8, R9]. - Ravinnolla on merkitystä suusyövän synnyssä. Monipuolinen ruokavalio ja runsas kuitujen, kasvisten ja hedelmien käyttö ilmeisesti suojaa suusyövältä [nak03878] (B), Runsas lihan ja erityisesti prosessoitujen lihatuotteiden syöminen lisää vaaraa sairastua suusyöpään [R10, R11]. - Alle 45 vuotiailla suusyöpäriskiin saattaa liittyä periytyvyyttä [R12]. Fanconin anemiaa [R13] ja APECED-oireyhtymää (APS-I) sairastavilla on lisääntynyt riski saada suusyöpä [R14].
Käypä hoito -suositus 5 (37) 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 - Huonokuntoisten proteesien aiheuttama trauma tai muu jatkuva mekaaninen ärsytys saattaa lisätä kielisyövän riskiä [R15, R16]. - Suun infektioista HPV-infektio lisää suusyövän riskiä [nak03880] (A), mutta riskin suuruutta ei tiedetä. HPV-infektio esiintyy suusyövässä viisi kertaa todennäköisemmin kuin terveessä limakalvossa [R17]. - Huono suuhygienia ja parodontiitti [E301] (B) ilmeisesti lisäävät suusyövän riskiä. Huono suuhygienia yhdessä tupakoinnin ja runsaan alkoholinkäytön kanssa lisää suun mikrobien asetaldehydituotantoa. Asetaldehydi on alkoholin ensimmäinen hajoamistuote ja karsinogeeni [R18, R19]. - Krooninen suun hiivasieni-infektio voi myös olla suusyövän riskitekijä [R20, R21]. Ehkäisy Primaariehkäisy - Länsimaissa noin 75 % suusyövistä voitaisiin estää. Tärkein ehkäisykeino ovat elintapamuutokset: tupakoinnista ja nuuskankäytöstä luopuminen, alkoholinkäytön vähentäminen ja ravintotottumusten muuttaminen terveellisemmäksi [nak0402] (B). Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito [hoi40020]. - Jokaisen terveydenhuollossa työskentelevän velvollisuus on tiedottaa potilaille alkoholin, tupakan ja huonon suuhygienian sekä kroonisen trauman aiheuttamista haittavaikutuksista ja toimia työssään ja yhteiskunnassa niiden vähentämiseksi Riskiryhmien ehkäisy - Syöpävaaraa lisäävien muutosten ja tilojen tunnistaminen kuuluu sekä hammaslääkäreille että lääkäreille, ja jatkotutkimuksiin lähettäminen kuuluu kaikille terveydenhuollon ammattilaisille. - Syöpävaaraa lisäävät histopatologiset solumuutokset (epiteelidysplasia) voidaan todeta varhain kudosnäytteen avulla. - Jos tarvitaan apua kudosnäytekohdan valintaan, erikoissairaanhoidossa voidaan käyttää toluidiinisinivärjäystä, kudoksen autofluoresenssitutkimusta tai narrow band imaging -tekniikkaa (NBI-tekniikkaa). Ks. [nix01810] - Koko väestöön kohdistuvan suusyöpäseulonnan vaikutuksesta suusyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen on vähän näyttöä. Jos yli 40-vuotiaalla potilaalla todetaan suusyövän vaaratekijöitä, hänen limakalvonsa tulee tarkastaa vuosittain, vaikkei limakalvomuutoksia olisi aiemmin todettukaan [nak03882] (C). vaaraa mahdollisesti lisäävät tilat - vaaraa mahdollisesti lisäävät mm. leukoplakia, proliferatiivinen verrukoottinen leukoplakia, erytroplakia [R22, R23], punajäkälä (lichen ruber planus) ja punajäkälän kaltaiset muutokset [nak03886] (A). - Kliinisessä Terveys 2000 -suututkimuksessa on todettu, että 7 %:lla yli 30-vuotiaista on mahdollisesti suusyöpäriskiä lisääviä limakalvomuutoksia (30 44-vuotiaista 4 %:lla,
Käypä hoito -suositus 6 (37) 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 45 54-vuotiaista 7 %:lla, 55 64-vuotiaista 7 %:lla ja 65-vuotiaista tai sitä vanhemmista 10 %:lla) [R24]. - Osa syövistä syntyy ilman edeltävää kliinistä muutosta tai sille mahdollisesti altistavaa tekijää [R25, R26]. Leukoplakia ja erytroplakia - Leukoplakia ja erytroplakia ovat kliinisiä termejä. - Leukoplakia [kuva 1300] on vaalea tai pääosin vaalea suun limakalvomuutos, jota ei voida diagnosoida miksikään muuksi spesifiksi muutokseksi. Se voi olla homogeeninen (tasaisen vaalea, tarkkarajainen) tai ei-homogeeninen (nodulaarinen, verrukoottinen tai erytroleukoplakinen) [kuvat 1300, 1302], [R27]. Tupakka voi aiheuttaa leukoplakian [R28]. - Proliferatiivinen verrukoottinen leukoplakia (PVL) on harvinainen, alkuvaiheessa usein litteä yksittäinen leukoplakialeesio tai likenoidi muutos, joka vuosien kuluessa laajenee multifokaaliseksi ja leesiot muuttuvat ei-homogeenisiksi, usein eksofyyttisiksi, uurteisiksi, verrukoottisiksi tai erytroleukoplakisiksi [R29, R30, R31]. Tupakka, alkoholi tai HPV eivät aiheuta PVL:aa [R32, R33]. - Erytroplakia [kuva 1301] on suun limakalvon tarkkarajainen tai epätarkkarajainen, kirkkaan punainen muutos, jota ei voida diagnosoida muuksi spesifiseksi muutokseksi [R34]. Tupakointia ja alkoholin käyttöä pidetään erytroplakialle altistavina tekijöinä. Erytroplakia on tyypillisesti tasainen tai ympäröivää limakalvoa alemmaksi painautunut, pinnaltaan sileä tai granulaarinen. Muutos on yleensä alle 1,5 cm kokoinen. Jos erytroplakiaan liittyy vaaleita alueita, muutosta kutsutaan yleensä erytroleukoplakiaksi [R35, R36, R37]. Joskus erytroplakia voi esiintyä suun punajäkälää tai punajäkälän kaltaista muutosta sairastavalla potilaalla [R38, R39]. Erytroplakia on usein oireileva Maailmanlaajuisesti leukoplakioita esiintyy muutamalla prosentilla väestöstä. Erytroplakia on huomattavasti harvinaisempi [R40, R41]. Diagnostiikka - Leuko- ja erytroplakiat todetaan suun limakalvojen kliinisessä tarkastuksessa ja sulkemalla pois erotusdiagnostisesti muut leesiot. - Kun leukoplakia- tai erytroplakia on todettu, kaikki mahdolliset aiheuttavat tekijät on pyrittävä eliminoimaan. Tupakoinnin aiheuttamat leukoplakiat voivat aikaa myöten hävitä tupakoinnin lopettamisen jälkeen [R42]. - Jos muutos ei häviä 2 3 viikossa mahdollisten ärsyttävien tekijöiden poistamisen jälkeen, siitä otetaan kudosnäyte paikallispuudutuksessa. Lopullisessa diagnostiikassa otetaan huomioon PAD-vastaus ja kliiniset seikat [R43, R44]. Ks. lisätietoa aiheesta [nix00059]. Kehittyminen suusyöväksi
Käypä hoito -suositus 7 (37) 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 - Leukoplakioiden histologinen kuva vaihtelee. Keskimäärin 3,5 % (0,13 34,0 %) leukoplakiapotilaista sairastuu suusyöpään [R45], [kuva 1300]. Leukoplakioiden syöväksi kehittymisen vaaran suureneminen [kuva 1300], (taulukko 1) liittyy [R45] # korkeaan ikään # naissukupuoleen # ei-homogeeniseen kliiniseen kuvaan # muutoksen laajuuteen (> 200 mm2) # dysplasiaan ja sen vaikeusasteeseen - Tutkimuskäytössä kudosnäytteen DNA-määrän arvioinnista on apua syöpävaaraa määritettäessä [R46, R47]. - PVL:sta yli 60% kehittyy syöviksi ja usein potilaille tulee useita perättäisiä syöpiä tavallisimmin ienalueelle, poskeen tai kieleen [R32, R33, R48]. - Erytroplakiat eivät parane itsestään, ja niistä noin 90 %:ssa todetaan invasiivista tai in situ-karsinoomaa jo diagnosointihetkellä [R37], [kuva 1301]. Taulukko 1. vaaraa mahdollisesti lisääviin muutoksiin liittyvät kliiniset ja histologiset piirteet ja niiden pahanlaatuistumiseen liittyvä assosiaatioaste Ominaisuudet Parametrit Assosiaatioaste 230 231 232 Kliiniset piirteet leesion koko yli 200 mm 2 vahva rakenne ei-homogeeninen vahva väri punainen (täplikäs) vahva sijainti kieli, suun pohja vahva sukupuoli nainen kohtalainen ikä yli 50 v kohtalainen tavat ei tupakoiva heikko Histologiset piirteet dysplasia vaikea-asteinen vahva HPV HPV-16+ kohtalainen DNA:n määrä aneuploidia kohtalainen LOH useat geenit kohtalainen HPV; ihmisen papilloomavirus; LOH, heterotsygoosin menetys; Lähde: Speight PM, Khurram SA, Kujan O. Oral potentially malignant disorders. Risk of progression to malignancy, Oral Surg oral Med Oral Pathol Oral Radiol; 2018 [R48] Hoito - Leukoplakioille ei ole yhtenäistä hyväksyttyä hoitokäytäntöä [R44, R49].
Käypä hoito -suositus 8 (37) 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 - Osa leukoplakioista (9 45 %) häviää itsestään ilman hoitoa [R50]. Laaja vaihteluväli selittynee osittain muutosten luokittelun eroista. - Kudosnäytteiden otolla on tärkeä merkitys suusyövän varhaisdiagnostiikassa, mutta leukoplakioiden laajatkaan kirurgiset poistot eivät välttämättä estä suusyöpää [R51, R52, R53, R54]. - Lääkehoidolla ei ilmeisesti voida pysyvästi poistaa leukoplakioita eikä ehkäistä niiden malignisoitumista [nak03885] (B). - Tämän takia kaikkia leukoplakiapotilaita tulee seurata yksilöllisesti ja tarvittaessa otetaan uusi kudosnäyte [R44, R49]. - PVL-potilaiden seuranta on hyvä keskittää erikoissairaanhoitoon, koska tauti voi edetä nopeasti ja kehittyy usein suusyöväksi. - Erytroplakiat poistetaan aina kokonaan ja tutkitaan histopatologisesti [R55]. Tämä ei kuitenkaan poista suusyöpäriskiä [R56, R57]. Nuuskan aiheuttamat muutokset - Nuuska lisää suusyöpävaaraa. Vaaran lisääntyminen riippuu käytetyn nuuskan koostumuksesta, kuten karsinogeenien määrästä, kosteudesta ja valmistustavasta (käymistuote tai savussa kuivattu) [nak07689] (B). Syöpä ei useinkaan muodostu siihen kohtaan, jossa nuuskaa on pidetty, vaan muualle suuonteloon [R58]. - Nuuskan aiheuttamat limakalvomuutokset [kuva 1313] sen käyttökohdassa luokitellaan kolmeen vaikeusasteeseen limakalvon paksuuntumisen, ryppyisyyden ja värin mukaan [R59]. - Lisäksi nuuska aiheuttaa hampaiden eroosiota ja ikenien vetäytymistä. - Muutos riippuu nuuskan käyttöajasta ja -tiheydestä. Kerta-annoksen suuruudella ei ole merkitystä. Limakalvomuutokset paranevat, kun nuuskan käyttö lopetetaan, mutta ikenien vetäytymät voidaan korjata vain iensiirroilla. - Diagnoosi voidaan tehdä kliinisen kuvan perusteella, mutta kudosnäyte tulee ottaa, jos muutoksessa on punoittavia alueita. - Suomessa nuoret käyttävät ja kokeilevat nuuskaa vähemmän kuin Ruotsissa mutta sen käyttö on huolestuttavasti lisääntymässä (https://thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-japerheet/tutkimustuloksia), (https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/ktk/ktk1/summary_perustulokset?alue_0=87869&mittar it_0=200537&mittarit_1=200573&mittarit_2=200465&vuosi_2017_0=v2017#). - Suomessa nuuskan maahantuonti, myynti tai luovuttaminen elinkeinotoiminnassa on lailla kielletty. Suun punajäkälä ja sen kaltainen muutos - Punajäkälä eli lichen ruber planus (kuvat 1303, 1304, 1305, 1306) on ihon ja limakalvojen krooninen tulehduksellinen sairaus, jonka etiologia on tuntematon. - Suun punajäkälää esiintyy 0,5 4,0 %:lla väestöstä [R60, R61, R62]. Suun punajäkälä on yleisin 30 60-vuotiailla naisilla, ja se esiintyy tavallisimmin poskien limakalvoilla molemminpuolisena. Kieli ja ikenet ovat myös tyypillisiä punajäkälän esiintymispaikkoja. - Punajäkälän kliinisiä esiintymismuotoja ovat valkoiset muodot, papulaarinen, verkkomainen [kuva 1303] ja plakkimainen [kuva 1304], punoittava l. atrofinen [kuva
Käypä hoito -suositus 9 (37) 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 1305], haavainen l. erosiivinen [kuva 1306] ja rakkulamainen. Usein eri muotoja tavataan suussa samanaikaisesti. - - Vain 15 %:lla suun punajäkälää potevista esiintyy ihomuutoksia, mutta genitaalialueen muutoksia on 25 %:lla. - Jopa 75 %:lla ihon punajäkälää sairastavista on limakalvomuutoksia, erityisesti suun limakalvoilla [R63]. - Suun punajäkälä on krooninen sairaus, ja vain 2 17 % potilaista paranee täysin [R64, R65, R66]. Diagnostiikka - Kliinisesti tyypillinen (esim. retikulaarinen) punajäkälä voidaan diagnosoida kliinisen kuvan perusteella [kuva 1303], [R67] - Kudosnäyte otetaan, jos kliininen diagnoosi on epäselvä. Punajäkälä-diagnoosin varmentamiseksi näyte suositellaan otettavaksi vaalealta tai punavaalealta muutosalueelta (ei haavasta). Haavauma, sekundaarinen hiiva-infektio, plakkiperäinen tulehdus ikenellä ja taudin aktiivisuus biopsianottohetkellä vaikuttavat punajäkälän histopatologiseen kuvaan ja saattavat vaikeuttaa diagnostiikkaa. Suun punajäkälän lopullinen diagnoosi onkin aina kliinikon tehtävä. - Jos kliininen kuva herättää epäilyn dysplastisesta muutoksesta tai suusyövästä, otetaan koepala epäilyttävimmästä kohdasta (yleensä plakkimainen, punoittava, erosiivinen, eksofyyttinen tai verrukoottinen muutosalue). Monimuotoisesta muutoksesta voi ottaa useita koepaloja. - Punajäkälän kaltaisen eli likenoidin muutoksen ja punajäkälän erotusdiagnostiikka on toisinaan vaikeaa, eikä näitä muutoksia voida aina luotettavasti erottaa toisistaan kliinisesti tai histologisesti [R68]. Punajäkälän kaltainen muutos esiintyy useimmiten toispuoleisena suun limakalvolla. - Allergia hampaiden paikkausmateriaaleille voi aiheuttaa likenoidin muutoksen kontaktialueelle [R69]. - Likenoideja muutoksia voivat aiheuttaa paikallisten ärsykkeiden lisäksi useat lääkeaineet (mm. verenpaine- ja diabeteslääkkeet, diureetit, kultasuolat, tulehduskipulääkkeet ja malarialääkkeet) [R67]. - Diagnostiikan keinoihin kuuluu mahdollisten aiheuttavien tekijöiden selvittely ja eliminointi. Materiaaliallergiaa voidaan tarvittaessa tutkia asianmukaisilla epikutaanitesteillä [R70]. - Myös mm. elinsiirtojen jälkeisiin hylkimisreaktioihin, lupus erythematosukseen, lichen planus pemphigoidekseen ja proliferatiiviseen verrukoottiseen leukoplakiaan voi liittyä punajäkälää muistuttavia suun limakalvomuutoksia [R68]. Kehittyminen suusyöväksi - Suun punajäkälä muuttuu suusyöväksi noin 1 %:lla potilaista noin 5 vuoden kuluttua diagnoosista. Tavallisin tämä muutos on atrofis-erosiivisessa punajäkälässä. Likenoideissa muutoksissa suusyöpä saattaa kehittyä jopa 2,5 3 %:lle potilaista [nak03886] (A), - Ihon punajäkälää sairastavilla suusyövän vaara saattaa olla lisääntynyt [R71, R72].
Käypä hoito -suositus 10 (37) 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 Hoito - Suun punajäkälään ei ole parantavaa hoitoa [R73]. - Oireetonta, verkkomaista punajäkälää [kuva 1303] ei tule hoitaa lääkkeellisesti, mutta potilaat on pidettävä seurannassa vähintään vuosittain. - Kaikilla suun punajäkäläpotilailla, ja erityisesti oireilevassa tai selvästi punoittavassa tai haavaisessa taudissa hoitoon kuuluvat oleellisesti mahdollisten ärsyttävien tekijöiden (hiivasieni-infektio, hoitamaton hampaisto, huono suuhygienia, ärsyttävät suunhoitotuotteet tai ruoka-aineet) hoito tai eliminointi. Ks. punajäkälän hoitokaavio. - Potilaille annetaan suulliset ja kirjalliset omahoito-ohjeet. Ks. sähköinen tausta-aineisto [nix00060]. - Paikalliset kortikosteroidit ovat suun punajäkälän ensisijainen lääkkeellinen oireita lievittävä hoitomuoto [E801] (B) Systeemihoitoa kortikosteroidilla tulisi käyttää vain mikäli paikallisilla hoidoilla ei saada riittävää vastetta. - Muut punajäkälän hoidot kuten paikalliset kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi, pimekrolimuusi ja siklosporiini) [E802] (C), paikalliset tai systeemiset retinoidit, PUVA, fotodynaaminen hoito tai laserhoito eivät ole osoittautuneet kortikosteroideja paremmiksi oireiden lievittäjiksi [E803] (C). Niitä tulisi käyttää mikäli paikallisilla kortikosteroideillla ei saada riittävää hoitovastetta. - Kalsineuriinin estäjien paikallisen käytön ei ole voitu osoittaa lisäävän syöpäriskiä iholla [R74] eikä suun limakalvolla, mutta pitkäaikaiseen seurantaan perustuvaa tutkimustietoa riskistä ei ole. Siksi näitä valmisteita tulee käyttää harkiten, ja mahdollisimman lyhytkestoisesti [R75, R76]. - Noin 17 29 %:lla suun punajäkäläpotilaista voidaan todeta suun hiivasieni-infektio [R77, R78]. Kortikosteroidihoito altistaa suun hiivasieni-infektiolle. Suun hiivasieniinfektio tulee diagnosoida ja hoitaa [R79, R80, R81, R82, R83]. - Potilaita seurataan 1 3 kertaa vuodessa muutoksen kliinisen kuvan ja oireiden mukaan. Mikäli kliininen kuva tai oireet muuttuvat punajäkälälle epätyypillisiksi eivätkä ne vastaa annettuun hoitoon, arvioidaan uuden kudosnäytteen oton tarve. Suusyövän oireet ja kliininen kuva - on nopeasti etenevä tauti, joka lähettää varhain etäpesäkkeitä paikallisiin kaulan imusolmukkeisiin ja myöhemmin keuhkoihin, maksaan ja luihin [R84, R85, R86]. - on varhaisvaiheessa usein vähäoireinen, minkä vuoksi hoitoon hakeutuminen voi viivästyä useita kuukausia [R87, R88]. - todetaan suun kliinisellä tutkimuksella. Sen kuva vaihtelee [kuvat 1307-1312]. - Suusyövän yleisimpiä oireita ja löydöksiä ovat kyhmy [kuva 1307] haavauma, joka ei parane kahdessa viikossa [kuva 1308, 1309] punoittava, valkoinen tai punavalkoinen limakalvomuutos [kuva 1310] proteesin sopimattomuus syömisen ja puheen häiriöt hampaan liikkuvuus, joka ei selity iensairaudella
Käypä hoito -suositus 11 (37) 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 kyhmy kaulalla, joka voi olla ensimmäinen oire suusyövästä. kipu on yleensä myöhäinen oire [R87, R88]. - Noin 3 %:lla potilaista on diagnoosin aikaan toinen syöpä ruoansulatuskanavan yläosassa tai hengitysteissä [R89, R90]. Diagnostiikka Kudosnäytteet - havaitaan usein suun kliinisessä tarkastuksessa, mutta diagnoosi perustuu aina kudosnäytteeseen. - Kudosnäyte voidaan ottaa paikallispuudutuksessa. Tätä ennen tulee rekisteröidä muutoksen koko, sijainti sekä mahdolliset tarvittavat tutkimukset ennen näytteen ottoa (kuvantaminen). - Suun irtosolunäytteen diagnostinen herkkyys on huono [R91]. - Suun limakalvomuutoksesta otetaan kudosnäyte epäilyttävimmästä kohdasta siten, että vältetään nekroottisia tai haavan keskialueita. Tarvittaessa limakalvomuutoksesta otetaan useampikin näyte. - Kudosnäytteen tulee diagnoosin varmistamiseksi olla riittävän suuri (halkaisijaltaan noin 1 cm ja syvyydeltään vähintään 5 mm). Ks. lisätietoa aiheesta [nix00061]=(video, lisätään myöhemmin). - Läpimitaltaan alle 1 cm:n muutos voidaan poistaa kokonaan, jos se on mahdollista tehdä leikattavan alueen toimintaa vaarantamatta. - Muutoksen ja kudosnäytteen sijainti rekisteröidään valokuvin tai piirroksin esimerkiksi kaavioon, ks. kuva [ima01315]. PAD- vastauksen tulkinta ja tarvittavat toimenpiteet - Mahdolliset tarvittavat jatkotoimenpiteet päätetään PAD-vastauksen perusteella ks. taulukko PAD-vastauksen tulkinta [T3]. Kliinikon tulee ymmärtää, mitä toimenpiteitä PAD-vastaus edellyttää ja informoida potilasta näistä. - PAD-vastauksen edellyttämistä toimenpiteistä voi tarvittaessa keskustella (suu)patologin kanssa. Taulukko 3. Suun limakalvomuutosten PAD-vastausten tulkinta 1, 2 Normaali epiteelikudos tai epiteelin atypia Lievä dysplasia Kohtalainen dysplasia Vakava dysplasia Carcinoma in situ Levyepiteelikarsinooma Valokuvaus Huolellinen kliininen seuranta esim. 6 12 Valokuvaus Huolellinen kliininen seuranta esim. 3 6 Lähete erikoissairaa nhoitoon Valokuvaus Lähete erikoissairaa nhoitoon Valokuvaus Kiireellinen lähete erikoissairaa nhoitoon
Käypä hoito -suositus 12 (37) 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 kuukauden välein Tarvittaessa uusi koepala kuukauden välein Tarvittaessa uusi koepala Harkitaan muutoksen poistoa, mikäli riskiä lisääviä kliinisiä piirteitä # Muutoksen poisto Kliininen seuranta esim. 2 5 kuukauden välein Tarvittaessa uusi koepala Muutoksen poisto Kliininen seuranta esim. 1 4 kuukauden välein Tarvittaessa uusi koepala 1) vaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten PAD-vastauksen tulkinnassa ja hoitopäätösten teossa on huomioitava aina myös kliininen kuva. PAD ei aina korreloi muutoksen todelliseen vaaraan. 2) Dysplasian vakavuusasteen jaottelu voidaan tehdä myös kaksiportaisesti: low-grade dysplasia ja high-grade dysplasia. # ks. taulukko [T1] Suusyövän hoitoa edeltävät tutkimukset ja valmistelut Levinneisyystutkimukset - Onnistuneen hoidon edellytyksiä ovat huolellinen levinneisyystutkimus mahdollisen toisen uuden syövän sulkeminen pois. - Suun, nielun, nenän, kurkunpään ja kaulan kliinisen tutkimuksen lisäksi levinneisyystutkimuksiin kuuluu kuvantamistutkimusten ja tarvittaessa panendoskopia (kurkunpään, ruokatorven ja keuhkoputkien tähystys) [R92, R93, R94, R95, R96]. - Kaulan alue tutkitaan aina kliinisesti kuvantamistutkimuksilla. - Levinneisyystutkimukset tehdään syöpää hoitavassa yksikössä. Kuvantamistutkimukset levinneisyyden selvittelyssä - Suusyövän laajuuden ja levinneisyyden arviointi suun ja kaulan alueella tehdään tavanomaisesti magneettikuvauksella (MK) tai tietokonetomografialla (TT) [R97]. Kuvista arvioidaan kasvaimen koko, sijainti ja invaasiosyvyys. Lisäksi arvioidaan paikallisen levinneisyyden laajuus (kuten mahdollinen luuinvaasio) ja kaulan imusolmukestatus. - MK on ilmeisesti herkempi kuin TT suusyövän paikallisen pehmytkudoslevinneisyyden arvioinnissa [E101] (B). MK:n herkkyyttä voidaan edelleen parantaa käyttämällä edistyneitä kuvaussekvenssejä, kuten diffuusiopainotteinen kuvaus [R98]. - Pehmytkudosten arvioinnissa MK on hyvä. Se antaa tarkan arvion tuumorin invaasiosyvyydestä, joka vaikuttaa TNM -luokitukseen (T= tuumorin koko,
Käypä hoito -suositus 13 (37) 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 N=etäpesäkkeet paikallisissa imusolmukkeissa, M=kauempana sijaitsevat etäpesäkkeet) ja potilaan ennusteeseen [R99]. - Luustoinvaasion osoittamiseen MK ja TT ovat yhtä tarkkoja ja niillä on molemmilla korkea sensitiivisyys ja spesifisyys [R100]. TT näyttää luurakenteen tarkemmin, joskin hammaspaikat aiheuttavat usein artefaktaa. MK taas on herkempi luuydininvaasion osoittamiseen. Näitä menetelmiä voidaan pitää toisiaan täydentävänä luuinvaasion arvioinnissa. - Imusolmukkeiden koko, muoto, mahdollinen nekroosi, ryhmittyminen ja kapselin ulkopuolinen kasvu tarkistetaan. Kaulan imusolmukemetastasoinnin osoittamisessa MK ja TT ovat herkkyydeltään vain kohtalaisia, eikä menetelmien välillä ole olennaisesta eroa [E102] (A). - Kaulan alueen kaikukuvaus ja tarvittaessa siihen yhdistettävä ohutneulabiopsia ovat edellä mainittujen ohella mahdollisia tutkimuksia ja niillä voidaan täydentävänä tutkimuksena parantaa diagnostista tarkkuutta [R101, R102]. - Positroniemissiotomografia (PET), joka mittaa kudosten sokeriaineenvaihduntaa, näyttää kaulan imusolmukemetastasoinnin keskimäärin paremmin kuin MK tai TT pään ja kaulan alueen syöpäpotilailla [R103]. - Kuitenkin kliinisesti terveellä kaulalla (cn0) MK:n, TT:n ja PET:n herkkyys on yhtä vaatimaton [R104], eikä millään preoperatiivisella kuvantamismenetelmällä pystytä toteamaan luotettavasti pieniä, muutaman millimetrin kokoisia kaulan etäpesäkkeitä. - Vartijaimusolmuketutkimus on osoittautunut hyödylliseksi levinneisyystutkimukseksi. Sen käyttöaiheena on varhainen syöpä (T1 T2), jonka ei tiedetä levinneen imusolmuketasolle. Vartijaimusolmuketutkimuksessa kasvaimen ympäristöön ruiskutetaan radioaktiivista merkkiainetta. Radioaktiivisuuden perusteella määritetään imusolmuke tai -solmukkeet, joihin merkkiane kerääntyy imunesteen mukana. Kyseiset imusolmukkeet poistetaan ja tutkitaan tarkasti histologisesti. Suun alueen kasvainten osalta menetelmää käytetään valikoivasti [nak07692] (A). Edellä mainittujen tutkimusten perusteella määritetään TNM-luokan [nix01809] mukainen levinneisyysaste, johon hoitosuunnitelma perustuu. Suusyövän hoidon suunnittelu - Hoidon suunnittelu ja toteuttaminen on keskitetty yliopistosairaaloiden moniammatillisille työryhmille [R105]. Ks. lisätietoa aiheesta [nix00062]. - potilaan suun ja hampaiston hoito toteutetaan yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa. - Potilaan perusteellinen informointi taudista, tutkimuksista, hoidosta ja kuntoutuksesta edistää hoidon ja kuntoutuksen onnistumista. Tässä yhteydessä on huomioitava myös omaiset, jotka ovat tärkeä tuki potilaan hoidon ja kuntoutuksen ajan. Potilaille annetaan suulliset ja kirjalliset ohjeet tutkimuksista, hoidoista ja toipilasajan kuntoutuksesta ja heillä ja heidän omaisillaan on mahdollisuus keskustella hoitotiimin kanssa. - Elintavat, yleisterveys ja psykososiaalinen tilanne vaikuttavat hoitopäätöksiin ja hoidon ja kuntoutuksen tuloksiin, joten ne tulee ottaa huomioon varhaisessa vaiheessa.
Käypä hoito -suositus 14 (37) 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 - Leukojen panoraamakuvaus kuuluu suusyöpäpotilaan rutiinitutkimukseen infektiofokusten arvioinnissa. Siitä arvioidaan mahdolliset röntgenologisesti havaittavat infektiofokukset ja leukojen alueen mahdolliset muut patologiset muutokset, kuten luuinvaasio [R106, R107]. Suunsisäisiä röntgenkuvauksia, muita kohdekuvauksia ja kartiokeila-tt-tutkimusta (http://www.sedentexct.eu/files/guidelines_final.pdf) käytetään tarpeen mukaan täydentävinä tutkimuksina. TT-tutkimukseen perustuva valumallien käyttö leikkaushoidon suunnitteluun on jo laajalti käytössä [R108]. - Hampaisto tutkitaan ja hoidetaan ennen leikkausta ja sädehoitoa. - Hoitolinjana on ensisijaisesti suun, hampaiden ja leukojen alueen infektioiden saneeraus. Kariespesäkkeet ja tulehdusfokukset saneerataan ja huonokuntoiset tai huonoennusteiset hampaat poistetaan. Poistojen suunnittelussa kariologian, parodontologian ja hammasprotetiikan asiantuntemus on välttämätön. Oikealla hoidolla edistetään purentaelimistön toimintakelpoisuuden säilymistä ja ehkäistään komplikaatioita. - Sädehoito altistaa voimakkaasti hampaiston karioitumiselle. Ennen sädehoidon aloittamista sairaalahammaslääkäri tekee myös ennaltaehkäisevän hoidon hoitosuunnitelman ja ylläpitohoitosuunnitelman. Sairaalayksikössä suuhygienisti suorittaa ennaltaehkäisevän hoidon opetuksen ja kiinnityskudosten perushoidon. Tässä yhteydessä voidaan tehdä myös sylkitestejä. Suuhygienisti kontrolloi suun tilanteen myös 2 3 kuukauden sädehoidon loputtua. Sädehoidon jälkeen hampaiston perushoito tapahtuu perusterveydenhuollossa. Sairaalayksikkö huolehtii siitä, että perusterveydenhuollon hammashoitolassa on riittävät tiedot liittyen syöpähoitoihin ja niiden vaikutuksiin. - Koska potilaiden ravitsemustila on usein huono, se selvitetään ja korjataan ennen toimenpiteitä. Tarvittaessa ravinnonsaanti varmistetaan väliaikaisella gastrostoomalla (perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma, PEG). Suusyövän hoito Yleistä - Suusyövän hoito koostuu leikkauksesta tai leikkauksen ja (kemo)sädehoidon yhdistelmästä. Solunsalpaajalääkitys yksinään ei ole parantava hoito. - Solunsalpaajien ja sädehoidon (kemosädehoito) yhtäaikaiskäyttö on parantanut sädehoidon tuloksia pään ja kaulan alueen syövissä [R109], mutta se on lisännyt akuutteja haittavaikutuksia. Kun sädehoito ja leikkaus yhdistetään, tulee pyrkiä lyhyeen kokonaishoitoaikaan muun muassa pitämällä hoitojen väli 3 5 viikossa. - Riittävästä kipulääkityksestä, ravinnonsaannista ja hengitystien pysymisestä vapaana tulee huolehtia hoidon aikana. Suusyövän leikkaushoito - Pienet suusyövät (T1 T2) hoidetaan usein pelkällä paikallisella leikkauksella. Näissä syövissä harkitaan vartijasolmuketutkimusta. Vartijaimusolmuketutkimus soveltuu T1-, T2- ja N0-suusyöpäpotilaiden diagnostiikkaan valikoiduissa tapauksissa [nak07692] (A).
Käypä hoito -suositus 15 (37) 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 - Kaulaan etäpesäkkeitä lähettäneissä suusyövissä paikallisen poiston lisäksi tehdään kaulan imusolmukkeiden poisto [R110]. - Paikallisesti laajoissa ja kaulalle levinneissä syövissä annetaan lisäksi sädehoito. - Pienissä poistoissa kielen kudospuutos voidaan jättää avoimeksi, jolloin paraneminen tapahtuu granulaatiokudoksen ja epitelisaation kautta, sulkea suoraan tai korjata paikallisella kielekkeellä. - Laajoissa poistoissa puutos pyritään korvaamaan mikrovaskulaarisella vapaalla kudossiirteellä. - Poiston aiheuttaman puutoksen korvaamisen tavoitteena on päästä mahdollisimman hyvään toiminnalliseen lopputulokseen [R111]. - Pehmytkudospoistoissa kudospuutos yleensä korvataan pehmytkudossiirteillä. - Jos joudutaan poistamaan yhtenäinen kappale alaleukaa, puutos pyritään korvaamaan mikrovaskulaarisella luusiirteellä [R112, R113]. - Yläleuan kudospuutos pyritään yleensä korjaamaan mikrovaskulaarisilla luu- tai pehmytkudossiirteillä. Harkinnan mukaan voidaan myös käyttää kudosten proteettista korvaamista. - Kyseiset leikkaukset ovat laajoja ja potilaille raskaita ja osalla potilaista joudutaan yleistilanteen vuoksi valitsemaan mahdollisimman kevyt korvausvaihtoehto. - Suuriakin leikkauksia tehdään joskus myös palliatiivisissa tilanteissa. - Puutosalueen korvaamisella laajassa tuumoripoistossa on merkittävä vaikutus toiminnalliseen ja esteettiseen lopputulokseen ja potilaan elämänlaatuun [R114, R115, R116]. Purentaelimistön kuntoutus - potilaan suun ja purentaelimistön toiminnan palauttaminen mahdollisimman normaaliksi on tärkeää syömisen ja puhumisen kannalta. - Hoitoon tarvitaan eri erikoisalojen yhteistyötä, ja hyvä lopputulos edellyttää tarkkaa suunnittelua. Perusterveydenhuollon hammaslääkäri osallistuu toimenpiteisiin, jotka eivät vaadi erityisosaamista tai sairaalaolosuhteita. - Proteettinen ratkaisu suunnitellaan pääpiirteittäin jo ennen leikkausta, jotta luu- ja pehmytosarekonstruktiolla voidaan luoda purennan uudelleen rakentamiselle ja purentaelimistön toiminnalle parhaat edellytykset. - Myöhemmin tapahtuvat kirurgiset toimenpiteet sädehoitoalueella ja proteettinen kuntoutus tapahtuvat erikoissairaanhoidon yksikössä. - Purennan kuntouttamisen ajankohta arvioidaan moniammatillisen työryhmän hammaslääkärijäsenen kautta. - Implanttiproteettisilla rakenteilla purentaelimistö saadaan kuntoutetuksi toimivaksi [nak03890] (C). - Sädehoito ei ole este implanttihoidolle, mutta implantointi onnistuu sädetettyyn luuhun huonommin kuin terveeseen [R117, R118]. - Ylipainehappihoidon ei ole voitu osoittaa vähentävän implanttihoidon komplikaatioita sädehoidetussa leuassa [R118]. Sädehoito
Käypä hoito -suositus 16 (37) 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 - Suusyövän hoidossa sädehoito annetaan yleensä korkean uusimisriskin kasvaimien postoperatiivisena hoitona. Yksinomaisena hoitona (definitiivinen sädehoito) se tulee harvoin kyseeseen tämän kasvainryhmän hoidossa. Kasvaimen sijainnin ja levinneisyyden mukaan hoito kohdistetaan joko pelkästään primaarituumorin leikkausalueelle tai myös imusolmukealueille. - Sädeannokset primaarikasvaimen leikkausalueelle ovat 60 70 Gy luokkaa käytettäessä tavanomaista 2 Gy fraktiointia. Hoito annetaan yleensä kerran päivässä ja viisi kertaa viikossa, jolloin hoidon kokonaiskesto on 6 7 viikkoa. Korkean uusimisriskin imusolmukealueille (imusolmukemetastaasien kapselin ulkopuolinen kasvu) sädeannos on samaa luokkaa. Elektiivisten imusolmukealueiden saama kokonaissädeannos on matalampi, 50 Gy luokkaa [R119]. - Sädehoitotekniikaksi suositellaan intensiteettimuokattua sädehoitoa (IMRT), jolla pystytään muotoilemaan paremmin annosjakaumaa ja välttämään kohdealueen viereisten tervekudosten kuten sylkirauhasten, nielulihasten ja kurkunpään sekä leukaluun korkeat sädeannokset ja täten pienentämään hoitoa seuraavien toiminnallisten elämänlaatua heikentävien kudosvaurioiden esiintyvyyttä [R120, R121, R122]. - Solunsalpaajalääkityksen yhdistäminen sädetykseen (kemosädehoito) on parantanut eloonjäämisennustetta pään ja kaulan alueen syövissä. Suusyövän osalta tätä vaikutusta on tutkittu yhdessä muiden pään ja kaulan alueen syöpien kanssa[r109, R123]. - Hyöty kemosädehoidosta näyttäisi olevan suurin, jos leikkausmarginaalit ovat olleet positiiviset tai on ollut todettavissa imusolmukemetastaasien kapselin ulkoista kasvua [R124]. - Kemosädehoito lisää sädehoidon toksisuutta ja sitä ei tämän vuoksi voida suositella valikoimattomille huonokuntoisille tai kovin iäkkäille potilaille. Hyväkuntoiset yli 70 vuotiaatkin potilaat saattavat kuitenkin hyötyä kemosädehoidosta [R125]. Leikkaukseen ja sädehoitoon liittyvä välitön jälkihoito - Suusyövän sädehoito aiheuttaa välittömiä ja myöhäisiä haittavaikutuksia, joista osa jää pysyviksi ja vaikuttaa potilaan elämänlaatuun (taulukko 2). Ks. lisätietoa aiheesta [nix00071]. - Suun ja hampaiston säännöllinen puhdistus ja omahoidon ohjaus ja tuki ovat erittäin tärkeitä haavojen paranemisen edistämiseksi ja siirteen ja limakalvojen tulehdusten estämiseksi [R126]. - Hammasproteesien väliaikaista korjaamista syömisen, puheen ja elämänlaadun parantamiseksi arvioidaan tapauskohtaisesti. - Fysikaalinen hoito (alaleuan ja käsien liikeharjoitukset, puhe- ja syömisharjoittelu) aloitetaan heti, kun haavojen paraneminen sen sallii. - Suun avausharjoittelu tulee aloittaa mahdollisimman varhain ja sitä tulee jatkaa koko kuntoutuksen ajan. - Puheterapeuttia konsultoidaan suun motoriikan häiriöistä. - PEG-letku pidetään paikallaan turvaamaan ravinnon riittävää saantia hoidon ja toipumisvaiheen aikana, kunnes riittävä saanti suun kautta on turvattu. Potilaan ja lähiomaisten henkisestä tuesta on huolehdittava.
Käypä hoito -suositus 17 (37) 587 588 589 590 591 Monipuolisen ravinnon saanti myös kotiuttamisen jälkeen on tärkeää, joten ravintoterapeutin konsultaatiokäynnin järjestäminen on suositeltavaa. - Sosiaalityöntekijä järjestää yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa tarvittavat kotiuttamisen jälkeiset tukipalvelut, antaa tietoja ja auttaa sosiaaliturvakysymyksissä. Taulukko 2. Sädehoidon suussa aiheuttamat haittavaikutukset Haittavaikutus Alkamisajankohta suhteessa sädehoitoon Ehkäisy Mukosiitti Suun kuivuus Hampaiden reikiintyminen Makuaistin muutokset Leukalukko Hoidon toinen viikko Ensimmäinen viikko Sädehoitoa ennen ja sen jälkeen Heti Voi ilmetä heti Osteoradionekroosi Sädekentän alueella Hiivasieni-infektio Voi ilmetä heti Tiheä seuranta Limakalvovaurioiden minimointi Liman mekaaninen poisto tiheillä keittosuolapurskutteluilla Superinfektioiden tarkkailu Matalaenergisen laserin käyttö Sädehoidon tarkka kohdistaminen Sylkirauhasten jättäminen mahdollisuuksien mukaan sädekenttien ulkopuolelle Ammattimainen tiheä seuranta ja hoito Hammaskaulojen ja kulumispintojen tarkkailu Kariesvaurioiden yksilöllinen ehkäisy Säännölliset fluorihoidot Huolellinen tuettu omatoiminen suuhygienia Jatkuva kannustaminen omahoitoon Ravinto-ohjaus Painon seuranta (painoindeksi) Puremalihasten liikeharjoitukset 6 10 kertaa vuorokaudessa Ohjattu fysioterapia Hampaiston tarkastus ja hoito ennen sädehoitoa ja sen jälkeen säännöllinen ylläpitohoito, johon sisältyvät hammasproteesien uusimistarpeen arviointi, proteesien valmistus ja ylläpitohoito (Kemo)sädehoitoa saaville suositellaan implanttikantoisia proteeseja Annosmaksimien välttäminen luussa Suun tiheät tarkastukset ja sieniviljelyt, jos viitteitä hiivasienitulehduksesta (ks. alla). Hiivasieni-infektion hoitoon paikallinen nystatiini-oraaliliuos tai klooriheksidiinisuuvesi voidaan aloittaa ennen sädehoidon
Käypä hoito -suositus 18 (37) aloitusta. Huom. Klooriheksidiinia ei tule käyttää sädehoidon aikana. Hiivasieni-infektion hoitoon voidaan käyttää systeemisesti flukonatsolia (100 200 mg x1). Jos systeemisesti annettu flukonatsoli ei tehoa, tehdään herkkyysmääritys ja annetaan lääkitys sen mukaisesti. 592 Syömisvaikeudet Voivat alkaa 2 3 viikon kuluttua sädehoidon aloituksesta Painon seuraaminen (painoindeksi) Ravintovalistus ja -ohjeet, myös kirjallisina Ravintoterapeutin konsultaatio Väliaikainen gastrostooma (ns. PEG-letku) 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 Sädemukosiitti (suun limakalvon tulehdus) - Olennaista mukosiitin aiheuttamien oireiden ehkäisyssä on hyvän annossuunnittelu- ja sädehoitotekniikan avulla välttää terveiden limakalvoalueiden tarpeetonta sädettämistä. - Mukosiitti kehittyy lähes kaikille sädehoitoa saaville. - Mukosiitin aste riippuu kokonaisannoksesta sädetettävästä kudostilavuudesta fraktioinnista mahdollisesta solunsalpaajien samanaikaisesta käytöstä. - Myöhäiset haittavaikutukset eivät kuitenkaan korreloi mukosiitin asteeseen. - Mukosiitti ilmaantuu 1 2 viikossa sädehoidon aloittamisesta ja se kestää 2 4 viikkoa hoidon lopettamisen jälkeen. - Kliinisesti mukosiitti ilmenee aluksi punoittavina alueina, joille ilmaantuu myöhemmin fibriinin peittämiä haavaumia. - Pahimmillaan mukosiitti aiheuttaa vaikeita syömisongelmia, jolloin potilas joudutaan ottamaan sairaalahoitoon. - Ajoissa asennetun PEG-letkun avulla voidaan turvata ravinnon riittävä saanti. - Mukosiitin ehkäisyssä ja oireiden lievittämisessä suun jatkuva huolellinen puhdistus suun terveydenhuollon ammattilaisen tukemana ja etukäteen hoidettu hampaisto ovat tärkeitä. - Hampaiston hyvä kunto, suun huolellinen puhdistus, ravinnon hyvä saanti ja hiivasienija muiden mikrobitulehdusten lääkehoito lievittävät oireita tuntuvasti. - Klooriheksidiiniä sisältäviä suuvesiä tulee välttää pään ja kaulan alueen syöpien sädehoidon aikana, koska satunnaistetussa tutkimuksessa on todettu, että ne pahentavat hoidon sivuvaikutuksia [R127]. - Myöskään kalsium-fosfaattiliuosta ei suositella, sillä se ei ilmeisesti vähennä mukosiitin ilmaantuvuutta, sen vaikeusastetta, kestoa tai mukosiittiin liittyvää kipua [dnd00097], [E500] (B). - Suun limakalvojen matala-annoslaserkäsittelyillä (LLLT) on todettu olevan hyötyä syöpähoitojen aiheuttaman suun mukosiitin hoidossa [E302] (A). Paras teho saadaan, kun hoito aloitetaan heti ensioireiden ilmestyttyä ja jatketaan yksilöllisen tarpeen mukaan. Hoidon teho perustuu mitokondrioiden energiatuotannon aktivoitumiseen ja
Käypä hoito -suositus 19 (37) 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 vapaiden radikaalien muodostumisen ehkäisyyn [R128]. Tutkimusten perusteella LLLT ehkäisee mukosiitin kehittymistä, pienentää mukosiitin vaikeusastetta ja lyhentää mukosiittijakson kestoa [R129]. Käsittely vähentää kipua ja siten opioidien tarvetta [R129, R130], letkuruokinnan tarve pienenee [R130] ja hoitojen keskeyttäminen on vähäisempää [R129]. Suun kuivuus (kserostomia) - Hyposalivaatio tarkoittaa syljen vähentynyttä eritystä ja kserostomia suun kuivuuden tunnetta. - Suusyövän leikkaushoidossa poistetaan usein 1 4 suurta sylkirauhasta (leuanalus- ja kielenalussylkirauhanen) ja suun limakalvon myötä osa pienistä sylkirauhasista. - 10 Gy:n annos vähentää syljeneritystä, ja yli 25 Gy:n annokset vaurioittavat sylkirauhasia, mikä aiheuttaa syljenerityksen kliinisesti merkittävää vähenemistä eli hyposalivaatiota, joka voi olla pysyvää. - Parotisrauhasten lisäksi sädehoidon jälkeisen suun kuivuuden kehittymiseen vaikuttavat myös submandibulaarirauhasten saama sädeannos ja sädetettyjen limakalvoalueiden laajuus. Lisäksi suun limakalvoilla sijaitsee runsaasti pieniä sylkirauhasia, joiden toiminta vaikuttaa myös potilaiden kokemaan suun kuivuuteen. Paras tulos kuivan suun estossa saavutetaankin, jos sädehoidossa pystytään pienentämään sekä parotis- että submandibulaarirauhasten saamaa sädeannosta ja välttämään laajojen limakalvoalueiden tarpeetonta sädetystä [R131, R132, R133], ks. lisätietoa [nix00072]. - Syljenerityksen vähyys aiheuttaa kipua, syömis- ja puheongelmia ja makuaistin muutoksia ja altistaa karieksen kehittymiselle [R134, R135]. Lisäksi suun limakalvot ja hampaat altistuvat infektioille [R136]. - Hoito on oireenmukaista. - Syljeneritystä lisäävistä lääkkeistä on harvoin hyötyä, mutta suuta kostuttavista valmisteista on apua [R137]. - Ksylitolituotteita suositellaan käytettävän säännöllisesti, sillä ne lisäävät syljeneritystä, nostavat syljen ph:ta ja parantavat syljen puskurikapasiteettia [R138]. - Pilokarpiinista saattaa olla apua suun kuivuuteen, mutta näyttö asiasta on melko vähäistä [R137]. Toinen lääkkeellinen hoito on sevimeliini, joka on kolinerginen stimulantti [R139]. Suun hiivasieni-infektio - Hiivasieni eli tavallisimmin Candida albicans, on osa suun normaaliflooraa noin 30 55 %:lla terveistä aikuisista ja 5 69 % terveistä lapsista [R140, R141]. - Hiivasieni-infektio eli kandidiaasi ilmenee punoituksena, kirvelynä, kipuna ja/tai irrotettavina valkoisina limakalvopeitteinä. - Suun kandidiaasi on sädehoitoa saaneilla yleinen suun kuivuuden vuoksi [R142]. Hiivasieni-infektiota voidaan ehkäistä kuivan suun asianmukaisella hoidolla ja tehokkaalla hampaiden ja hammasproteesien omahoidolla [R143]. - Myös suusyöpämuutoksessa voi olla hiivasienitulehdus [R144]. - Varmennetun hiivasieni-infektion hoito aloitetaan ja sitä jatketaan, kunnes limakalvot ovat parantuneet.
Käypä hoito -suositus 20 (37) 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 - Suun kandidiaasin ensisijainen hoito on paikallinen hiivalääkitys. Oleellinen osa hoitoa on suun ja hampaiston terveys ja puhtaus, kuten myös mahdollisen proteesin istuvuus ja puhtaus. Systeeminen lääkitys annetaan, mikäli paikallinen hoito ei tehoa [R145]. - Systeemisen hiivasieni-infektion lääkkeen valinnan tulee perustua viljelyvastaukseen ja herkkyysmääritykseen [R146, R147]. Osteoradionekroosi - Osalle potilaista kehittyy komplikaationa osteoradionekroosi (taulukko 2), mutta niiden määrä on vähentynyt kehittyneiden sädehoitomenetelmien myötä. - Luun sädevauriossa luukudos ja sen verisuonitus vahingoittuvat, jolloin luun uudistumis- ja paranemiskyky sekä verenkierto häiriintyvät. Muutos riippuu saadusta sädeannoksesta, ja se voi jäädä pysyväksi - Osteoradionekroosipesäkkeellä tarkoitetaan sädetetyllä alueella olevaa, läpimitaltaan yli 1 cm:n kokoista paljastunutta luualuetta, joka ei konservatiivisella hoidolla parane kuuden kuukauden kuluessa. - Osteoradionekroosin vaara kasvaa, kun kokonaisannos on yli 60 Gy. - Osteoradionekroosille altistavat tekijät: tuumorin koko ja sijainti lähellä leukaluuta sädeannos paikallinen trauma edeltävä hampaanpoisto tai muu suukirurginen toimenpide infektio immuunipuute ja vajaaravitsemus [R148]. - Osteoradionekroosin ehkäisyn kannalta tärkeintä ovat hampaiden, niiden kiinnityskudosten ja suun hyvän terveyden ylläpitohoito ennen syövän hoitoa ja sen jälkeen sekä hyvä sädehoidon annossuunnittelu, jolla vältetään suuria enimmäisannoksia luussa. Ylipainehappihoito saattaa vähentää sädehoidon myöhäisvaurioiden syntymistä [R149], mutta se ei vähentäne implanttihoidon komplikaatioita sädehoidetussa leuassa [R118]. Jos leukojen alueelle kohdistuneen sädehoidon jälkeen joudutaan poistamaan hampaita, on sädehoidon määrä aina selvitettävä, ja hoito suunniteltava sädeannoksen perusteella. Koska osteoradionekroosin toteaminen perustuu usein kliiniseen diagnoosiin, kuvantamista käytetään tyypillisesti löydöksen vahvistamiseen, sen laajuuden arviointiin ja seurantaan. TT-tutkimus on natiivikuvauksia panoraama- ja okklusaalitutkimusta parempi osoittamaan luustomuutoksia, joten se sopii niitä paremmin kirurgisen hoidon suunnitteluun [R150, R151]. - MK:lla voidaan puolestaan arvioida jo varhain luuytimen muutokset ja muutosten laajuus. MK:n pehmytkudoskontrastista voi olla hyötyä myös tilanteissa, joissa epäillään syövän uusiutumista [R150]. - Osteoradionekroosin hoitoon käytetään vaurion laajuuden mukaan paikallista affisioituneen, nekroottisen luun poistoa ylipainehappihoitoa tulehtuneen luun poistoa (blokkiosteotomia) tai radikaalileikkausta vapaine periosti- tai mikrovaskulaarisiirteineen [R152].