MAAHANMUUTTAJATAUSTAISTEN SAIRAANHOITAJIEN KÄSITYKSIÄ YKSILÖVASTUISESTA HOITOTYÖSTÄ

MAAHANMUUTTAJATAUSTAISTEN SAIRAANHOITAJIEN KÄSITYKSIÄ YKSILÖVASTUISESTA HOITOTYÖSTÄ Abdulrahman Abdi Rage Opinnäytetyö Maaliskuu 2002 Diakonia-ammattikorkeakoulu Helsingin yksikkö

OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU / HELSINKI YKSIKKÖ Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulun tutkinto / Sairaanhoitaja (AMK) Rage, Abdulrahman Abdi Maahanmuuttajataustaisten sairaanhoitajien käsityksiä yksilövastuisesta hoitotyöstä Helsinki 28.3.2002 60 s. & 1 liite Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää maahanmuuttajataustaisten sairaanhoitajien käsityksiä yksilövastuisesta hoitotyöstä. Tutkimuksen ongelma-alueita selvitettiin kuvaamalla maahanmuuttajataustaisen hoitohenkilökunnan käsityksiä yksilövastuisesta hoitotyöstä. Tämän lisäksi selvitän lyhyesti, mikä on selvitykseen osallistuvien nykyinen hoitokäytäntö, kun sitä tarkastellaan yksilövastuisen hoitotyön näkökulmasta? Viimeiseksi kartoitan lyhyesti heidän tulevaisuuden hoitofilosofiaansa kysymällä heidän mielipiteitään, millä työnjakomenetelmällä he haluaisivat hoitaa potilaita tulevaisuudessa? Tutkimusaineisto kerättiin syksyllä 2001 teemahaastatteluilla viideltä sairaalassa sekä vanhainkodissa työskentelevältä sairaanhoitajalta. Haastateltujen henkilöiden valinta perustui siihen, että edellytin, että henkilöt olivat saaneet sairaanhoitajakoulutuksen Suomessa, mutta tulleet Suomeen siirtolaisina, pakolaisina tai ulkomaalaisina, siis he eivät ole syntyperältään suomalaisia. Aineiston analyysimenetelmänä käytettiin sisällön analyysiä. Tutkija merkitsi haastateltujen tuottamasta aineistosta merkityksellisiksi katsomansa ilmaukset ja muunsi ne yleiskielelle. Analyysi tapahtui manuaalisesti näiden ilmauksien sisällön mukaisella ryhmittelyllä haastatteluteemojen mukaiseen luokitukseen. Tutkimustulosten havainnollistamiseksi käytettiin lainauksia haastateltujen tuottamasta aineistosta. Tämän tutkimuksen tuloksena on, että maahanmuuttajataustaisilla sairaanhoitajilla oli vahvasti samansuuntainen tähtäys hoitotyön kehittämiseksi kuin on yksilövastuisen hoitotyön filosofia. Tulokset osoittivat, että haastatellut sairaanhoitajat tunsivat yksilövastuisen hoitotyön idean hyvin. Haastateltavien nykyisenä hoitokäytäntönä oli, että kolmella vastaajalla oli jo käytössä yksilövastuinen hoitotyö ja kahdella moduulityöskentely. Tulevaisuuden näkymien kannalta kävi ilmi, että lähes kaikkien haastateltujen sairaanhoitajien mielestä paras työnjakomalli on yksilövastuinen hoitotyö, jota he haluavat tulevaisuudessa tehdä. Asiasanat: yksilövastuinen hoitotyö, maahanmuuttajataustainen sairaanhoitaja. Säilytyspaikka: Diakonia-ammattikorkeakoulu / Helsingin yksikön kirjasto

SISÄLLYS Tiivistelmä Abstract 1. JOHDANTO 1 2. TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 3 2.1 Maahanmuuttajataustainen sairaanhoitaja 4 3. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET TAUSTAT 6 3.1. Yksilövastuisen hoitotyön filosofia 6 3.2. Tavallisimmat työnjakomallit hoitotyössä 7 3.2.1. Potilaskeskeinen hoitotyö 8 3.2.2. Tehtäväkeskeinen hoitotyö 9 3.2.3. Ryhmätyönä toteutettava hoitotyö 10 3.2.4. Modulaarinen hoitotyö 11 3.2.5. Yksilövastuinen hoitotyö 12 3.3. Keskeiset käsitteet 13 3.3.1. Vastuullisuus 13 3.3.2. Autonomia / Itsenäisyys 14 3.3.3. Koordinointi 15 3.3.4. Kattavuus 15 3.3.5. Jatkuvuus 16 3.4. Aikaisemmat tutkimukset 17 3.4.1. Aiemmat tutkimukset Suomessa 18 3.4.2. Yksilövastuinen hoitoyö tutkimuskohteena 19 3.4.3. Potilaan näkökulma yksilövastuiseen hoitotyöhön 20 3.4.4. Omaisten näkökulma yksilövastuiseen hoitotyöhön 21 3.4.5. Hoitohenkilökunnan näkökulma yksilövastuiseen hoitotyöhön 22 3.4.6. Yhteenveto aikaisemmista tutkimuksista 23 4. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUKSENONGELMAT 25 5. TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTUS 26 5.1. Tutkimusaineiston hankintamenetelmä 26 5.2. Tutkimukseen osallistuneet maahanmuuttajataustaiset sairaanhoitajat 28 5.3. Tutkimusaineiston käsittely ja analysointimenetelmä 29

5.3.1. Sisällön analyysi 29 5.4. Tutkimusaineiston luotettavuus 31 6. TULOSTEN ANALYYSI 34 6.1. Vastaajien taustatiedot 34 6.2. Sairaanhoitajan tiedot yksilövastuisesta hoitotyöstä 34 6.2.1. Tiedon saanti yksilövastuisesta hoitotyöstä 38 6.2.2. Yksilövastuisen hoitotyön vastuu 38 6.2.3. Yksilövastuisen hoitotyön edut 39 6.2.4. Yksilövastuisen hoitotyön haitat 40 6.3. Nykyinen hoitotyön organisaatio osastolla 41 6.4. Tulevaisuuden näkymiä 42 6.4.1 Toiveet tulevaisuuden työnjakomalleiksi 42 6.5. Ymmärtäminen ja vastaaminen suomen kielellä 43 7. JOHTOPÄÄTÖKSET 44 8. POHDINTA 44 8.1. Tutkimuksen eettiset kysymykset 49 LÄHTEET 51 LIITTEET 1

1 1 JOHDANTO Viime vuosisadan lopulta lähtien hoitotieteen alalla on yhä enemmän tutkittu yksilövastuiseen hoitotyöhön siirtymistä. Kuitenkaan ei ole olemassa tutkimustietoa Suomen maahanmuuttajataustaisen hoitohenkilöstön käsityksistä yksilövastuisesta hoitotyöstä. Kiinnostukseni aihetta kohtaan on syntynyt käytännön kokemuksista sekä kotimaassani Somaliassa että suomalaisissa sairaaloissa. Hoitotyön konkreettiseksi kehittämiseksi on esitetty erilaisia toimintamuotoja, joista yksilövastuinen hoitotyö on herättänyt ehkä eniten huomiota. Kansainvälisesti yksilövastuisen hoitotyön avulla pyritään hoitotyöntekijöiden vastuullisuuden ja itsenäisyyden lisäämiseen, hoitotyön parempaan koordinointiin, jatkuvuuteen ja hoitotyön kokonaislaadun parantamiseen. (Mm. Marram 1979, Shukla & Turner 1984, Perälä & Henttinen 1986, Hegyvary 1987.) Suomessa monien sairaaloiden klinikat liittyivät WHO:n keskipitkän aikavälin hoitotyön tutkimus- ja kehittämisohjelmaan vuonna 1978. Klinikoiden hoitotyölle se merkitsi toiminnan sisällöllistä arviointia käytännön tasolla eri toimintayksiköissä. Arviointi kohdistui lähinnä suoritettuun hoitotyön dokumentaatioon eli kirjaamiseen sekä työnjakomallien analyysiin. Loppuraportissa, joka julistettiin vuonna 1983, pohdittiin hoitotyön toiminnan kaksijakoisuutta; ensisijaisesti organisatorista muutosta ja toiseksi sisällön muutosta. Hoitotyön toiminnan kehittämisen toinen vaihe alkoi vuonna 1984, jolloin aloitettiin laaja-alainen hoitotyön "uudelleenkoulutus". Koulutus kohdistettiin sekä sairaan- että perushoitajiin. Sen tarkoituksena oli voimakkaasti tukea lähinnä sairaanhoitajien itsenäistymistä omassa ammatissaan. Työtä alettiin organisoida uudella tavalla yhdellä osastolla, jossa siirryttiin omahoitajakäytäntöön. (Harkila 1991, 2.)

2 Joillakin klinikoita järjestelmällinen koulutus yksilövastuiseen hoitotyöhön alkoi vuonna 1987. Koulutuksessa on painottunut yhtäältä potilaan näkökulma ja terveyskeskeisyys ja toisaalta sairaanhoitajien vastuullisuus, itsenäisyys ja yhteistyötaidot eri ammattiryhmien kanssa. Vuonna 1989 jokainen klinikan toimintayksikkö on omassa toimintasuunnitelmassaan sitoutunut kehittämään yksilövastuista hoitotyötä. Muutos tähän suuntaan vaatii uudenlaista vastuullisuutta, ammattitaidon laajentamista, asiantuntijuutta ja voimavaroja toimia yksilövastuisesti. Yksilövastuisessa hoitotyössä päätöksenteon hajauttaminen, luottamus ja johtamistyyli lähtevät potilaan vuoteen vieressä tapahtuvasta ajattelusta. Tietyt, niin sanotut omahoitajat, useimmiten yhdessä perushoitajien kanssa ovat vastuussa yhden potilaan kokonaishoidosta koko hoitojakson ajan. Jatkuvuus on taattu 24 tuntia vuorokaudessa, kun hoitotyön suunnittelu, toteutus ja arviointi tapahtuvat oman sairaanhoitajan toimesta. (Harkila 1991, 3.) Minusta on mielenkiintoista tietää, onko maahanmuuttajataustaisen hoitohenkilökunnan hoitofilosofia samansuuntainen kuin yksilövastuisen hoitotyön filosofia. On mahdollista, että eräät kulttuurisiin lähtökohtiin perustavat asiat ovat heille tuttuja, kun taas toiset asiat saattavat olla täysin vieraita. Esim. Somaliassa ei ole olemassa sosiaaliturvaa eikä kattavaa sairaanhoitojärjestelmää. Potilaat hoidetaan enimmäkseen kotona ja omainen vastaa hoidon toteuttamisesta vuorokauden ympäri. Nähtyäni yksilövastuisen hoitotyön toteutumisen sekä Helsingin yliopiston keskussairaalan neurologian klinikalla ja silmä- ja korvatautien klinikan korvaosastolla että Peijaksen sairaalan psykiatrian osastolla, minulla heräsi ajatus verrata Somalian kotihoitokulttuuria Suomessa toteutettavaan yksilövastuisen hoitotyön järjestelmään. Somalialainen kotihoitokulttuuri ei perustu ammatilliseen koulutukseen tai osaamiseen, vaan käytännön kokemuksista saatuun tietoon. Edellä mainituilla HYKS:n ja Peijaksen sairaalan osastoilla on kaikilla ollut pitkään käytössä yksilövastuinen hoitotyö ja sitä kautta kiinnostuin asiasta. Mielestäni yksilövastuinen hoitotyö perustuu ihmissuhdetaitoihin ja demokratiaan ja sen lisäksi suunnittelu kohdistuu toimintoihin ja arviointi hoitotyön tuloksellisuuteen. Se on eduksi, koska hoitamisen intressi on laajemmin väestön hyvänolon edistämisessä.

3 2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT Suomen sairaanhoitajaliitto on asettanut tavoitteekseen, että vuoteen 2000 mennessä sairaanhoitajat toimivat yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden mukaisesti sekä sairaalassa että avoterveydenhuollossa. Sairaanhoitajan ammattitaito yksilövastuisessa hoitotyössä on tämän hetken käsityksen mukaan välttämätöntä haluttaessa toteuttaa hoitotyötä ammatillisesti korkealaatuisesti. Paula Pelttari (1997) on todennut, että yksilövastuiseen hoitotyöhön liittyy ammatin tieteellinen ja eettinen perusta sekä sairaanhoitajan persoonallinen kehittyminen. Hoitotyötä kahlitsevia rakenteita ja rutiineja voidaan purkaa vain sairaanhoitajien vastuullisuuden heräämisen myötä. Vastuullinen toiminta edellyttää sairaanhoitajan ammattitaitoa, johon kuuluvat tekninen rationaliteetti (tiedot ja taidot), sisäinen voimantunne (riskinottokyky, oma kehittyminen, itsereflektio ja itsenäinen päätöksenteko) sekä yhteistyökykyisyys ja oman työn tutkiminen (luovuus, kokemuksellinen oppiminen ja oman työn analysointi). Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää, tunteeko maahanmuuttajataustainen henkilöstö yksilövastuista hoitotyötä ja jos tuntee, millainen käsitys heillä on siitä. Syksyllä 1993 ilmestyneen Terttu Munnukan väitöskirjan Tehtävien hoidosta yksilövastuiseen hoitotyöhön mukaan yksilövastuista hoitotyötä toteuttavat hoitajat tunsivat itsensä itsenäisemmiksi ja potilaat tunsivat saaneensa yksilöllisempää ja kokonaisvaltaisempaa hoitoa kuin tehtäväkeskeisesti organisoidulla osastolla. Potilaat kokivat voivansa vaikuttaa myös enemmän omaan hoitoonsa ja sen suunnitteluun. Myös omaiset olivat saaneet tutkimuksen mukaan itselleen apua potilaan omalta hoitajalta. Olen tutustunut myös Helena Luotolinna-Lybeckin ja Helena Leino-Kilven vuonna 1991 tekemään tutkimukseen Yksilövastuinen hoitotyö, hoitohenkilökunnan edellytysten arviointia. Tutkimuksen tavoitteet olivat samat suuntaiset, mitkä olen asettanut oman tutkimukseni tavoitteiksi. Helena

4 Luotolinna-Lybeckin ja Helena Leino-Kilven tutkimus tehtiin Turun yliopiston hoitotieteen laitoksella vuonna 1991 ja sen avulla kartoitettiin Turun yliopistollisen keskussairaalan sisätautiklinikan hoitohenkilökunnan edellytyksiä yksilövastuiseen hoitotyöhön, ja selvitettiin erityisesti potilaslähtöisen hoitotyön toteutumista sairaalassa. Osa tutkimuksesta käsitteli omahoitajan (sairaanhoitajan) toimintaa. Omahoitajatoiminnan koettiin olevan hyödyllistä, lisäävän potilaan turvallisuuden tunnetta, tietoa sairaudesta ja sen hoidosta sekä vaikuttamismahdollisuuksia hoitoon. Omahoitajan toiminta myös vähensi pelkoja, lisäsi potilaan ymmärrystä omasta tilastaan ja motivoi itsehoitoon. Myös hoitohenkilökunnan edellytykset selvitettiin kysymällä kirjallisesti heidän käsityksiään yksilövastuisesta hoitotyöstä ja heidän nykyistä käytössä olevaa hoitofilosofiaansa käyttäen viitekehyksensä yksilövastuisen hoitotyön keskeisiä käsitteitä. 2.1 MAAHANMUUTTAJATAUSTAISET SAIRAANHOITAJAT Liebkindin (1994, 9) mukaan maailmassa on noin yli 200 valtiota, ja 6000 etnistä ryhmää. Näin ollen monikulttuurisuus on nykypäivän yhteiskunnassa pikemminkin sääntö kuin poikkeus. Kun maailmanlaajuiset yhteydet ja keskinäinen riippuvuus lisääntyvät, erilaiset kulttuurit kohtaavat rajummin kuin koskaan. Suomessakin on elänyt joitakin kulttuurivähemmistöjä jo vuosituhansia, esimerkiksi saamelaiset, suomen ruotsalaiset ja romanit, mutta ihmisten lisääntynyt liikkuvuus ja uudet vähemmistöt, kuten pakolaiset ja siirtolaiset, lisäävät kulttuurien kohtaamista Suomessa. Alitolppa-Niitamo (1993, 14-15) toteaa, että siirtolainen on maahanmuuttaja, joka muuttaa pois omasta maastaan vapaaehtoisesti. Muuton syynä voi olla esimerkiksi työpaikan saaminen tai etsiminen, avioliitto toisen maan kansalaisen kanssa, opiskelu tai yleensä vain parempien olojen etsiminen. Pakolainen on henkilö, jolla on perusteltua aihetta pelätä joutuvansa vainotuksi rotunsa, uskontonsa, kansalaisuutensa tai tiettyyn sosiaaliryhmään kuulumisen tai poliittisen mielipiteensä vuoksi; hän on oman maansa ulkopuolella; hän ei voi tai

5 pelkonsa takia ei halua ottaa vastaan oman maansa hallituksen antamaa suojelua. Ulkomaalaiseksi voidaan puolestaan sanoa sellaista henkilöä, joka ei ole Suomen kansalainen. Hän voi siis olla ilman kansalaisuutta tai jonkin toisen maan kansalainen. Kuitenkin kaikille maahanmuuttajille on yhteistä se, että he, paluumuuttajia lukuun ottamatta, Suomeen tultuaan muodostavat uusia etnisiä vähemmistöjä. (Liebkind 1994, 10.) Tässä tutkimuksessa tarkoitan maahanmuuttajataustaisilla sairaanhoitajilla niitä henkilöitä, jotka ovat saaneet sairaanhoitajakoulutuksen Suomessa, mutta tulleet Suomeen siirtolaisina, pakolaisina tai ulkomaalaisina, siis he eivät ole syntyperältään suomalaisia.

6 3 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET TAUSTAT 3.1 Yksilövastuisen hoitotyön filosofia Yksilövastuiseen hoitotyöhön liittyviä opinnäytetöitä ja artikkeleita on julkaistu Suomessa 1980-luvun loppupuolelta alkaen. Eniten julkaisuja on vuosilta 1991-1995. Tutkimuksia on tehty pääosin hoitohenkilökunnalle, mutta joitakin myös potilaille. (Mm. Luotolinna-Lybeck & Leino-Kilpi 1991; Murtola 1993; Munnukka 1993; Anttikoski ym. 1996; Santala 1997.) Yksilövastuisessa hoitotyössä korostuu potilaan ja sairaanhoitajan yhteinen päätöksenteko, jossa molemmat osapuolet osallistuvat hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Sairaanhoitajan rooli vaihtelee potilaan ja tilanteen mukaan. Sairaanhoitajalla on ensisijaisesti vastuu arvioida potilaan / omaisen mahdollisuudet tehdä päätöksiä ja tarvittaessa ottaa täydellinen vastuu päätöksenteosta yhdessä muiden potilasta hoitavien työntekijöiden kanssa. Tähän liittyy myös sairaanhoitajan kyky priorisoida potilaan ongelmia ja erottaa tilanteen ja hoidon kannalta oleelliset ongelmat epäoleellisesta. Priorisointikyky on tullut yhä tärkeämmäksi potilaiden sairaalassaoloaikojen lyhentyessä. Priorisoinnin perustana on potilaan tilanteen ja hänen hoidollisten ongelmiensa määrittely hoidon alkaessa sekä hoidolle asetetut tavoitteet. (Mm. Lauri, Eriksson & Hulpi 1998.) Yksilövastuinen hoitotyö alkaa potilaan tullessa osastolle. Potilaan tullessa osastolle kutsuttuna hänelle on jo työvuorojärjestelyjen yhteydessä suunniteltu oma sairaanhoitaja eli omahoitaja. Mikäli näin ei ole menetelty, on omahoitaja nimitettävä ensimmäisen sairaalassaolovuorokauden aikana, jotta vuorovaikutussuhde potilaan ja omahoitajan välillä käynnistyy hyvin. Omahoitajalla on vastuu potilaan hoitotyöstä ja sen tavoitteiden toteutumisesta koko hoitojakson ajan ja mikäli potilas tulee uudelleen hoitoon, jatkaa sama sairaanhoitaja myös silloin potilaan omana hoitajana. Omahoitajalle on nimitettävä myös korvaava hoitaja, joka vastaa potilaan hoitosuunnitelman

7 toteuttamisesta omahoitajan ollessa poissa. Yksilövastuista hoitotyötä on toteutettu hoitohenkilörakenteesta johtuen parityöskentelynä esimerkiksi siten, että sairaanhoitaja-lähihoitajapari toteuttaa hoitoa yhdessä sairaanhoitajan ollessa vastuussa. (Mm. Hegyvary 1987; Luotolinna-Lybeck & Leino-Kilpi 1991; Murtola 1993.) Yksilövastuisen hoitotyön onnistumisen kannalta on oleellista yhtäältä potilaan ja omahoitajan välinen luottamuksellinen vuorovaikutussuhde ja toisaalta osaston jokapäiväisen toiminnan organisointi niin, että se mahdollistaa toiminnan toteuttamisen. Potilas-omahoitajasuhteen tulee olla vastavuoroinen ja tasavertainen. Kuitenkin jokainen vuorovaikutussuhde määräytyy molempien osapuolten ehdoilla riippuen osapuolten persoonallisesta tavasta toimia, heidän iästään, elämänkokemuksestaan jne. On mahdotonta määritellä mitään ehdottomia kriteereitä hyvälle vuorovaikutussuhteelle, koska se syntyy tai ei synny molemminpuolisen yhteistyön kautta. Omahoitaja toimii yhteistyössä potilasta hoitavan lääkärin ja muiden potilaan hoitoa toteuttavien ammattiryhmien kanssa. Hän on potilaan edustaja tilanteissa, jossa potilas ei pysty tai halua selvittää omia näkemyksiään tai ongelmiaan. Pystyäkseen toimimaan omahoitajana sairaanhoitajan on jatkuvasti koulutettava itseään, ei vain vuorovaikutustaidoissa, vaan myös oman hoitotyön vastuualueensa tiedoissa ja taidoissa niin, että hän pystyy hoitamaan, ohjaamaan ja auttamaan potilastaan uusimman oman alansa tutkitun tiedon pohjalta (evidence-based nursing). Osaston organisointi siten, että yksilövastuisen hoitotyön toteuttaminen mahdollistuu, edellyttää erityisesti osastonhoitajalta hyvää organisointikykyä kykyä luoda avoin ja keskusteleva työyhteisö sekä kykyä tukea, ohjata ja kouluttaa hoitohenkilökuntaansa yksilövastuisen hoitotyön toteuttamisessa. (Kaukkila ym. 1999, 28.) 3.2 Tavallisimmat työnjakomallit hoitotyön käytännössä Toiminta, jossa yhdistyvät ammattitaito, vastuu ja yhteistyö eri ammattiryhmien välillä on tuloksellista. Tuloksellisuus näkyy potilaan tyytyväisyydessä,

8 motivoitumisessa ja vastuunottamisesta omasta elämästään. Yksilövastuista hoitotyötä kehitettäessä on tärkeintä lähteä pohdiskelemaan sitä, mihin halutaan vaikuttaa ensisijaisesti. Positiivinen muutos koko organisaatiossa, jonka hierarkkisuus ja byrokraattisuus murtuu, vaikuttaa myönteisesti myös väestöön, koska päätöksenteko yksinkertaistuu ja suora kommunikaatio lisääntyy. Tavallisimmat tunnistetut työnjakomallit hoitotyössä ovat potilaskeskeinen työnjako, tehtäväkeskeinen työnjako, ryhmätyö, modulaarinen työnjako ja yksilövastuinen hoitotyö. (ks. Marram ym. 1979, Martikainen 1986, Hegyvary 1987.) 3.2.1 Potilaskeskeinen hoitotyö (case method, case nursing, total patient care) Vuotilaisen & Laaksosen (1994, 69) mukaan potilaskeskeinen hoitotyö tarkoittaa sitä, että sama hoitaja hoitaa samaa potilasta työvuoronsa ajan. Tämä malli on vanhin ja hyvänä pidetty, mutta sairaalassa toteutettuna vaatii paljon henkilökuntaa. Tapa oli yleisesti käytössä tämän vuosisadan alussa, jolloin suurin osa potilaista hoidettiin kotona. Sairaanhoitajat asuivat useimmiten potilaiden luona ja huolehtivat heistä 24 tuntia vuorokaudessa, seitsemänä päivää viikossa. Käytännössä toimintatapa merkitsi sitä, ettei sairaanhoitajalla voinut olla kerrallaan kuin yksi tai korkeintaan muutama potilas, joiden hoitotyön palveluista hän huolehti. Käytännön sovellus potilaskohtaisesta hoitotyöstä on useimmiten seuraava: Potilaalle nimetään työvuoron ajaksi sairaanhoitaja, joka vastaa hoitotyön prosessin kaikista osista, tekee yksilöllisen tarpeen määrittelyn, suunnittelee, toteuttaa ja arvioi hoitotyötä. Hän myös ottaa vastaan lääkärin määräykset ja huolehtii niiden toteuttamisesta. Potilaan huomioiminen kokonaisuutena on helpompaa, kun työntekijä oppii tuntemaan hänet paremmin. Asioiden tärkeysjärjestys saattaa myös vaihdella hoitotyön suunnitelmassa työvuorosta toiseen ilman, että siihen löytyy perusteita potilaan muuttumisesta.

9 Näin voi käydä siksi, että vastuullisuus hoitotyöstä koskee vain yhtä työvuoroa kerrallaan. (Vuotilainen & Laaksonen 1994, 69-70.) Iivanaisen ym. (1996, 26) mukaan tässä mallissa on mahdollisuudet jatkuvaan yksilövastuiseen hoitotyöhön, mutta lääketieteellisen hoidon korostuessa hoitotyö voi kaventua toimenpiteiden suorittamiseksi ja lääkärin määräysten toteuttamiseksi. Hoidon jatkuvuus saattaa myös olla vaarassa, koska vastuullisuus potilaasta kestää vain yhden työvuoron ajan. 3.2.2 Tehtäväkeskeinen hoitotyö (functional nursing) Vuotilainen & Laaksonen (1994, 70-72) pohtivat kirjassaan, että siirtyminen hoitotyössä tehtäväkeskeiseen toimintatapaan johtui useasta syystä. Muutosta tukivat tämän vuosisadan alkupuolella julkaistut ja hoitotyöhönkin omaksutut tieteellisen liikkeenjohdon opit, joiden mukaan työn osittaminen mahdollisimman pieniksi osiksi lisää toiminnan tehokkuutta. Potilasmäärät olivat myös kohonneet huomattavasti I ja II maailmansodan johdosta ja toisaalta entistä enemmän potilaita pystyttiin pelastamaan mm. kirurgian kehittyessä. Kun samaan aikaan oli huutava pula koulutetuista sairaanhoitajista, jouduttiin hoitotyössä käyttämään vähemmän koulutettua tai kouluttamatonta henkilökuntaa. Hoitotyön työnjakomalli on tehtävänmukaisen työnjaon teollisen mallin suora kopio. Siinä painotetaan määrää, tehtäväalue on suppea ja vaaditaan erikoistumista. Vuotilainen & Laaksonen (1994, 70-72) korostavat sitä, että tehtäväkeskeiseen hoitotyöhön kehitettiin sekä hierarkkinen koulutusrakenne että vastaava virkarakenne. Siinä jokainen työntekijä vastaa omista tehtävistään. Potilaalle tämä merkitsee sitä, että useat hoitotyöntekijät hoitavat häntä päivittäin. Toiminta sinänsä on nopeata ja tehtäviä tulee suoritettua paljon pienessä ajassa. Toimintamalli on kuitenkin havaittu sekä potilaiden, että henkilöstön kannalta varsin epätyydyttäväksi. Hoitotyö on pilkottua, pakkotahtista toimintaa, jossa ei ole aikaa paneutua potilaan asioihin. Potilaan huomioiminen kokonaisvaltaisesti on mahdotonta. Lisäksi jatkuvuuden turvaaminen on myös ongelmallista, koska henkilöstön sijoittumista ohjaa tehtävien monimutkaisuus, eikä hoitosuhteen

10 pysyvyys, myös tiedon välittäminen on pulmallista ja aikaa vievää. Vastuu kohdistuu tehtävien suorittamiseen aikataulun mukaisesti ja oikein, ei potilaiden tarpeisiin ja hyvinvointiin. (Mt.) 3.2.3 Ryhmätyömalli (team nursing) Tehtäväkeskeinen toimintamalli ei tyydyttänyt hoitotyöntekijöitä, jotka halusivat kehittää toimintaa vastaamaan paremmin sekä potilaiden että työntekijöiden tarpeita. Iivanaisen ym. (1996, 27) mukaan Suomessa ryhmätyö tuli terveydenhuollossa laajemmin käyttöön 1970-luvulla. Koska hoitotyöhön oli kuitenkin jo ehtinyt muotoutua moniportainen, hierarkkinen henkilöstörakenne, jossa toimii erilaisen koulutuksen omaavia työntekijöitä, nähtiin työryhmätyöskentelyn antavan enemmän mahdollisuuksia parempien hoitotulosten saavuttamisen. Tässä mallissa osastonhoitaja toimii yksikön johtajana, ohjaa ja tukee ryhmänjohtajia, keskustelee potilaiden kanssa ja arvioi hoidon laatua ja vastaa yksikön toiminnan kehittämisestä. Vuotilaisen & Laaksosen (1994, 73-74) mukaan ryhmissä korostettiin jokaisen työntekijän mukanaoloa ja sitoutumista ryhmän tavoitteisiin pyrkiä potilaskeskeisyyteen hoitotyössä sekä ylläpitää ja kehittää yhteistyötaitojaan. Ensinnäkin ryhmän jäsenten tulee edustaa kaikkia henkilöstöryhmiä ja suorittaa kaikki potilaan hoidon edellyttämät toiminnot itse. Ryhmän tulee toimia pitkähkön aikaa yhdessä ja pitää päivittäin omia ryhmänneuvottelujaan. Ryhmän johtajana toimii sairaanhoitaja, joka siis koordinoi ja ohjaa ryhmää hoitotyöntekijöitä. Sairaanhoitaja, joka on valittu tehtävään kantaa kokonaisvastuun potilasryhmän hoitotyöstä tiedottamisesta. Samoin johtajan tulee luoda myönteistä ryhmähenkeä ja saada ryhmä toimimaan potilaiden tarpeiden mukaisesti, samalla jokaisen jäsenen kyvyt maksimaalisesti hyödyntäen. Hän yhteen sovittaa henkilöstön taidot ja tarpeet. Ryhmänjohtaja on mukana lääkärin kierrolla, vastaanottaa määräykset, huolehtii lääkityksistä ja avustaa ryhmän jäseniä tarvittaessa. Ryhmän johtaja huolehtii myös tiedotuksesta muille hoitotyöntekijöille antamalla raportin työvuoron vaihtuessa. Ryhmätyötä on

11 kuitenkin pidetty kalleimpana hoitotyön toimintamalleista, koska se vaatii melko runsaasti henkilöstöä ja toimintojen koordinointiin ja keskinäiseen tiedottamiseen kuluu paljon aikaa. Mutta ryhmätyö antaa mahdollisuuden potilaan yksilöllisyyden huomioon ottamiseen ja jatkuvuuden toteutumiseen hoitotyössä. Samoin vastuullisuuden osoittaminen on helpompaa kuin tehtäväkeskeisessä toiminnassa. 3.2.4 Modulaarinen hoitotyö (modular nursing) Modulaarinen hoitotyö on etenemistä ryhmätyöskentelystä yksilövastuisen hoitotyön suuntaan. Tässä menetelmässä pyritään toteuttamaan yksilövastuista hoitotyötä käyttäen koko hoitohenkilökuntaa, erikoissairaanhoitajia, sairaanhoitajia ja perushoitajia. Käytännössä modulaarisella hoitotyöllä tarkoitetaan yksikön jakamista maantieteellisiin alueisiin eli moduuleihin. Jokaisessa moduulissa työskentelee pysyvästi tietty hoitotyön henkilöstö, joka huolehtii oman alueensa potilaiden hoitotyön kokonaisuudesta. Osastonhoitaja on yksikön johtaja ja huolehtii siitä, että yksikössä on edellytykset moduulien toiminnalle. Hän vastaa hoitotyön laadusta ja varmistaa sekä aineelliset että henkiset resurssit. Sairaanhoitaja kantaa kokonaisvastuun moduulin potilaiden hoitotyöstä, mutta ei toimii ryhmänjohtajana edellä kuvatun ryhmätyön mukaisesti. Moduulin sisällä on mahdollista nimetä potilaille omahoitajia, ts. ylläpitää yksilövastuisia hoitosuhteita. (Vuotilainen & Laaksonen 1994, 74-76.) Modulaarisen hoitotyön edut ovat hyvin pitkälle samat kuin potilaskohtaisessa toimintamallissa ja toteutuneessa ryhmätyössä. Vastuullisuus on määritelty kestämään modulaarisessa hoitotyössä kahdeksan tuntia vuorokaudessa, yksilövastuisissa hoitosuhteissa koko hoitojakson ajan. Toimintamalli edellyttää hoitotyön henkilöstöltä melko pitkälle itsenäistä päätöksentekoa ja työskentelyä. Erona aiemmin esitettyihin toimintamalleihin on myös hierarkkisuuden väheneminen ja joustavuuden lisääntyminen käytännön hoitotyössä. Samoin tässä toimintamallissa voidaan paremmin hyödyntää jokaisen työntekijän yksilölliset kyvyt. Haittana voidaan pitää maantieteellisten rajojen asettamista.

12 Jos potilas joudutaan siirtämään toisen moduulin alueelle hoitotyön jatkuvuus katkeaa. (Vuotilainen & Laaksonen 1994, 74-76.) 3.2.5 Yksilövastuinen hoitotyö (primary nursing) Hegyvary (1987) viittaa kirjassaan siihen, että yksilövastuisen hoitotyön organisointimalli perustuu yksilövastuisen hoitotyön filosofiaan. Yksilövastuisessa työnorganisointimallissa nimetty sairaanhoitaja vastaa potilaan kokonaishoidosta ympäri vuorokauden koko hoitosuhteen ajan. Edellä mainittuja muita hoitotyön organisointimalleja ovat esimerkiksi tehtäväkeskeinen käytäntö, jossa sairaanhoitaja vastaa koko hoitoyksikön tietystä työprosessista työvuoronsa ajan, sekä ryhmätyönjakomalli, jossa tietty ryhmä hoitajia vastaa tiettyjen potilaiden hoidosta työvuoronsa aikana. Yksilövastuista hoitotyötä on alettu kehittää 1970-luvun alkupuolella Yhdysvalloissa. Sen on katsottu korjaavan ryhmätyönä toteutettavan ja tehtäväkeskeisen hoitokäytännön puutteita ja antavan mahdollisuuden hoitotyön kehittämiseen. Yksilövastuisen hoitotyön filosofian mukaan hoitotyö on ammatillinen potilaskeskeinen hoitokäytäntö, jossa korostuvat kokonaisvaltaisuuden, yksilöllisyyden, ammatillisuuden, jatkuvuuden ja turvallisuuden periaatteet. Sairaanhoitajan vastuullisuus merkitsee tietyn potilaan kokonaishoidosta vastaamista koko hoitosuhteen ajan. Sairaanhoitaja toimii autonomisesti, mikä viittaa hänen toimivaltaansa ja päätöksentekoonsa tietyn potilaan hoidon suunnittelussa, toteuttamisessa ja arvioinnissa. Korvaava hoitaja noudattaa vastuuhoitajan (oman hoitajan, yksilövastuisen hoitajan) laatimaa hoitosuunnitelmaa. Hoito suunnitellaan koordinoidusti, jolloin otetaan huomioon potilaan lähtökohdat ja eri ammattiryhmien ja omaisten yhteistyö sekä sovitetaan hoito potilaan kannalta harmoniseksi ja tarkoituksenmukaiseksi kokonaisuudeksi. Hoito on kattavaa, mitä tarkoittaa jatkuvuuden ja kokonaisvaltaisuuden varmistamista. (Marram ym. 1979; Hegyvary 1987.)

13 Munnukka (1993) viittaa väitöskirjassaan myös siihen, että yksilövastuisen hoitotyön avulla voidaan edistää potilaiden hyvää oloa ja terveyttä. Tämä mahdollistuu, jos potilaan ja omahoitajan yhteistyösuhde on sellainen, että potilas voi ottaa vastaan turvaa ja läheisyyttä, tulla oikealla ajalla autetuksi, hallita omaa elämäänsä ja nähdä itselleen uusia mahdollisuuksia. Seuraavat keskeiset käsitteet ovat tärkeitä yksilövastuisessa hoitotyössä: vastuullisuus, itsenäisyys, koordinointi, kattavuus ja jatkuvuus. Niistä syvemmin seuraava kappaleessa. 3.3 Keskeiset käsitteet yksilövastuisesta hoitotyöstä Yksilövastuinen hoitotyö edellyttää sitä, että omahoitaja ottaa vastuulleen potilaansa hoitotyön. Pystyäkseen kantamaan vastuuta hoitaja tarvitsee tietoa mm. siitä mistä hän on vastuussa ja kenelle. Autonomia- käsitteeseen kuuluu tieto päätöksentekoprosessista, toimivallasta ja potilaan oikeuksista. Koordinointi- käsitteeseen liittyvä tieto koskee suunnitelmallisuutta, kirjaamista, tiedottamista ja yhteistyöstä. Se edellyttää kirjallista hoitosuunnitelmaa. Kattavuuskäsite edellyttää tietoa jatkuvuudesta ja kokonaisvaltaisesta potilaskeskeisestä hoidosta. Myös yksilövastuisen hoitotyön toteuttaminen edellyttää tietoa yksilövastuisesta hoitotyöstä, tietoa kirjallisesta hoitosuunnitelmasta, päätöksenteosta ja tiedottamisesta ja yhteistyöstä. 3.3.1 Vastuullisuus Perustavin ja useimmin väärin ymmärretty kriteeri on vastuullisuus. Yksilövastuisessa hoitotyössä ryhmä ei ole vastuussa hoitotyöstä, vaan yksittäinen sairaanhoitaja, jolla on nimi ja kasvot sekä ammattiin kuuluva vastuullisuus ja identiteetti. Kenelle hän on vastuullinen? Ensiksikin, sairaanhoitaja on henkilökohtaisesti vastuullinen asiakkaalle, siis potilaalle ja

14 hänen perheelleen. Hän on vastuullinen myös virkatovereilleen ja hänet palkanneelle laitokselle siitä, että hän toimii ammattinsa vaatimusten mukaisesti. Lisäksi hän on tietysti laillisessa vastuussa siitä, että hän noudattaa työssään lainsäädäntöä. (Hegyvary 1987, 18.) Hegyvary (1987, 18) korostaa kirjassaan, että omasairaanhoitaja on vastuullinen potilaan hoidosta ja tämän perheestä ympäri vuorokauden. Tämä tulkitaan usein väärin ja luullaan, että saman sairaanhoitajan pitää hoitaa potilasta omakätisesti kellon ympäri tai olla jatkuvasti saatavilla. Periaatteessa omasairaanhoitajan rooli voidaan rinnastaa valvovan lääkärin rooliin. Vaikka yleensä monet lääkärit avustavat tai huolehtivat hoidosta, yksi lääkäri vastaa hoidosta. Sama periaate pätee yksilövastuiseen hoitotyöhön. (Mt.) Omasairaanhoitaja suunnittelee, toteuttaa ja arvioi potilaansa hoitotyön suunnitelmaa yhteistyössä lääkärin ja potilaan kanssa. Sen lisäksi korvaava hoitaja vastaa tekemistään päätöksistä, kun omasairaanhoitaja ei ole työssä. Hän vastaa myös siitä, että noudattaa omasairaanhoitajan tekemää hoitosuunnitelmaa sekä kirjaamisesta ja tiedottamisesta omalta osaltaan. Iivanaiseen ym. (1996, 30) mukaan vastuulliseen hoitoon kuuluu vastuu laadusta, jatkuvuudesta, yksilöllisyydestä, koordinoinnista ja kattavuudesta. Terttu Munnukan (1993) mukaan vastuu tarkoittaa sitä, että sairaanhoitaja ymmärtää hoitotyön perustehtävän. Vastuullinen sairaanhoitaja vastaa tekemisistään ja päätöksentekonsa seurauksista. Lisäksi hän korostaa, että vastuun ottaminen on luopumista pinnallista yhteistyösuhteista ja kollektiivinen vastuu muuttuu yksilövastuisuudeksi. 3.3.2 Autonomia / Itsenäisyys Omasairaanhoitajan autonomia merkitsee itsemääräämisoikeutta päätöksenteossa. Jos tätä käsitettä viljellään liikaa tai jos se tulkitaan väärin, se aiheuttaa hämmennystä. Itse asiassa se tarkoittaa vain sitä, että sairaanhoitaja tekee hoitotyötä koskevia päätöksiä ja toimii niiden mukaisesti. Toiminta

15 perustuu potilaan tarpeisiin ja suuntautuu hänen hyväkseen. Sen sijaan se ei tarkoita, ettei sairaanhoitaja enää toimi määräysten mukaisesti tai ei kuuntele muita tai että hän laskuttaa osaltaan potilasta. Nämä ovat virheellisiä tulkintoja asiasta. Autonomia yksittäisissä toimissa mahdollistaa vuorovaikutuksen ja yhteistyön hoidonantajien ryhmän jäsenten keskuudessa, siis omasairaanhoitaja konsultoi muita hoitotyöntelijöitä tarpeen mukaan ja toimii lääkärin määräysten mukaan. Myös korvaava hoitaja työskentelee omasairaanhoitajan ja osastonhoitajan ohjauksessa. Korvaava hoitaja tekee itsenäisiä päätöksiä pääasiassa hoitosuunnitelman puitteissa. (Hegyvary 1987, 18.) 3.3.3 Koordinointi Omahoitaja järjestää potilaan hoitoon liittyvät asiat harmoniseksi kokonaisuudeksi siten, että ne etenevät johdonmukaisesti ja sujuvasti asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Omahoitajan toimintaa voisi tässä verrata palapelin kokoamiseen, jossa omahoitaja sijoittaa osaset niille kuuluville paikoilleen ja lopputuloksena muodostuu eheä kuva. Koordinoinnissa, kuten omahoitajan muussakin toiminnassa, pyritään mahdollisimmin suoraan kommunikointiin eri osapuolten kesken. Omahoitaja on mukana lääkärinkierrolla, ottaa itse yhteyden potilaan läheisiin tai jatkohoitopaikkaan ja raportoi seuraavassa työvuorossa potilasta hoitavalle. Samoin hän viestii suoraan organisaation sisällä muihin yksiköihin ja hoitotyön johdolle, osastonhoitajalle ja ylihoitajalle. Toiminnan koordinointiin sisältyy myös omahoitajien ja korvaavien hoitajien nimeäminen siten, että potilaan tarpeet ja omahoitajan kyvyt sovitetaan yhteen. (Vuotilainen & Laaksonen 1994, 79.) 3.3.4 Kattavuus Kattavuudella tarkoitetaan kokonaishoitoa, jota voidaan pitää tehtäväkeskeisen ja pirstoutuneen hoitotyön vastakohtana. Esimerkiksi jos työvuorot kestävät kahdeksan tuntia vuorokaudessa, kolme sairaanhoitajaa tekee kaiken hoitotyön

16 potilaalle ja tämän perheelle. Yksi näistä kolmesta nimetään omasairaanhoitajaksi, joka hoitaa itse mahdollisimman paljon potilastaan kokonaisvaltaisesti, yksilöllisesti ja potilaskeskeisesti. Omasairaanhoitaja ohjaa ja opettaa potilasta tarpeen mukaan. Hän vastaa hoidon toteuttamisesta ja tiedon kulusta. Hän tarkastaa, että lääkärin ohjeet on toteutettu, pitää hoitosuunnitelman ajan tasalla, kirjaa kaikki merkitykselliset potilaan hoitotyöhön liittyvät asiat, täydentää jatkuvasti tietojaan ja vie muutokset hoitosuunnitelmaan. Kaksi muuta hoitajaa, joita voidaan kutsua esimerkiksi omaa sairaanhoitajaa korvaaviksi hoitajiksi, vastaavat omasairaanhoitajalle siitä, että hoitotyön suunnitelmaa toteutetaan tai he tekevät suunnitelmaan muutoksia, jos olosuhteet muuttuvat omasairaanhoitajan ollessa vapaavuorossa. Laajuuden kriteeri sulkee pois tehtäväkeskeisen toiminnan, koska jokainen sairaanhoitaja hoitaa hänelle määrättyjä potilaita. (Hegyvary 1987, 18.) 3.3.5 Jatkuvuus Hoidon jatkuvuuden turvaamisen yksi tekijä on tarkka dokumentointi, joka on sairaanhoitajan vastuulla. Kaikki potilaan hoitoon vaikuttavat tekijät kirjataan, eikä mitään jätetä pelkän suullisen informaation varaan. Hoitotyön toimintojen ja lääkärin määräysten lisäksi kirjataan potilaassa tapahtuneita muutoksia myös hänen kokemanaan. Kirjaamistavasta kuvastuu sairaanhoitajan toimintaa ohjaava ajatusmalli eli hoitotyön teoria. Yksilövastuisessa hoitotyössä on merkityksellistä, että kaikki tietävät mitä kirjataan ja vastaavat omalta osaltaan siitä, että potilaan sairauskertomuksen tiedot ovat ajan tasalla. Tärkein hoidon jatkuvuuden takaava tekijä on potilaan ja sairaanhoitajan yhteistyösuhteen toimivuus. Suhteen toimivuus perustuu siihen, että sairaanhoitaja tuntee potilaan. Sairaanhoitaja on potilaan käytettävissä koko päivän ajan. Hän ja potilas yhdessä arvioivat päivän aikana potilaan selviytymistä ja kotiuttamiskriteereiden täyttymistä potilaan kohdalta. Potilas voi lähteä kotiin kotiuttamiskriteereiden täytyttyä, mikäli se tuntuu hänestä turvalliselta. Sairaanhoitaja antaa potilaalle yhteystietonsa, jotta potilas voi soittaa hoitoaan

17 koskevissa asioissa myöhemmin. Lisäksi hän saa tiedon minne voi soittaa osaston ollessa suljettuna. Sairaanhoitaja soittaa potilaalle seuraavana päivänä ja he arvioivat yhdessä potilaan hoitoa ja keskustelevat selviytymisestä kotona. (Munnukka 1993.) Yksilövastuisen hoitotyön teoreettisessa määritelmässä nämä kaikki viisi perustekijää (vastuullisuus, autonomia/itsenäisyys, koordinointi, kattavuus ja jatkuvuus) ovat olennaisia. Kaikkia viitta tekijää ei tietenkään saavuteta täydellisesti joka tilanteessa, mutta ne ovat mittapuu tai tavoite määriteltäessä yksilövastuisen hoitotyön olemusta. (Hegyvary 1987, 19.) 3.4 Aikaisemmat tutkimukset Aikaisemmissa tutkimuksissa tarkastellaan yksilövastuisen hoitotyön vaikutuksia hoitoon potilaiden, omaisten ja hoitohenkilökunnan näkökulmista. Lähteinä on käytetty sekä suomalaisia että ulkomaisia hoitotieteellisiä tutkimuksia. Aikaisempien tutkimuksien tarkoituksena on selvittää yksilövastuisen hoitotyön tutkimuksen lähestymistapoja, tutkimusmenetelmiä sekä tutkimustuloksia. Hoitotieteellistä tietokannoista on löytynyt noin 80 aihetta käsittelevää tutkimusta, joista valtaosaa ei ole hyödynnetty tutkimuksen laadun, lähdejulkaisun laadun tai sen vaikean saatavuuden vuoksi. Valittu aineisto täyttää seuraavat kriteerit: tutkimus lukeutuu hoitotieteen alaan, se täyttää tieteellisen tutkimuksen kriteerit ja se on julkaistu arvostetussa hoitotieteellisessä julkaisussa, mikäli alkuperäistä tutkimusta ei ole saatavilla. Analyysin aineisto koostuu 15 tutkimuksesta, joista 7 on tehty Isossa-Britanniassa, 4 Suomessa, 2 Yhdysvalloissa, 1 Kanadassa ja 1 Alankomaissa. Tutkimukset ovat pääasiassa 1990-luvulta, ja ne käsittelevät potilaiden, omaisten tai hoitohenkilökunnan käsityksiä yksilövastuisesta hoitotyöstä. Yksilövastuista hoitotyötä sairaalan vuodeosastolla käsittelee 12 tutkimusta ja muut 3 tutkimusta käsittelevät yksilövastuista hoitotyötä pitkäaikaishoidossa.

18 Tutkimuksia maahanmuuttajataustaisten sairaanhoitajien käsityksistä liittyen yksilövastuiseen hoitotyöhön ei ole aikaisemmin tehty Suomessa. 3.4.1 Aiemmat tutkimukset Suomessa Alan ammattilehdissä on viime vuosina julkaistu useita yksilövastuista hoitotyötä käsitteleviä artikkeleita (esim. Kiikkala ja Munnukka 1983, Karpov 1984, Tiikkainen 1984, Perälä 1986 ja 1990 b., Perälä ja Henttinen 1989, Långstedt 1990a, b., Niemelä 1990, Munnukka ja Granlund 1991, Kangas 1994 b., Munnukka & Kiikkala 1994, Salmela 1994, Isola & Laitinen 1995, Vesanto & Munnukka 1996, Kaukkila 1999). Yksilövastuisesta hoitotyöstä on tehty yksitoista yliopistollista opinnäytetyötä; yksi väitöskirja (Munnukka 1993), neljä lisensiaatintyötä (Lehtoranta 1986, Perälä 1989a, Harkila 1991 ja Suonsivu 1993) ja lukuisia pro gradu tutkielmia kuten (Kiikkala 1985, Mäkinen 1985, Myöhänen 1985, Perälä 1985, Suonsivu 1989, Luotolinna-Lybeck 1991, Haavisto 1991, Kukkola ja Pulkkinen 1991, Murtola 1993, Santala 1995, Vesanto 1995, Laaksonen 1996, Arvonen 1997, Saramäki 1997, Pukuri 1997, Laakso 1998, Perkinen 1998, Pakarinen 1999, Lohikoski 2000 ja Haapala 2001). Kiikkala (1985) päättelee muun muassa, että olisi hyödyllistä tutkia ja kokeilla toimintaa, jossa kehitetään rinnakkain hoitotyön sisältöä, organisatorista rakennetta ja johtamista. Mäkisen (1985) mukaan yksilövastuinen hoitotyö antaa hoitotyön kehittämiseen hyvät mahdollisuudet. Perälä (1985, 1989) on taulukoinut yksilövastuisen hoitotyön periaatteet, potilaiden saaman hoidon ja omahoitajan toiminnan myöhemmän tutkimus- ja kehittämistyön lähtökohdaksi. Perälä on nostanut myöhemmässä tutkimuksessaan (1989a) potilaan ja omahoitajan vuorovaikutuksen yhteistyösuhteen tärkeäksi elementiksi. Lehtoranta (1986) esittää käytettäviksi erilaisia tutkimusnäkökulmia, jotta yksilövastuista hoitotyötä voitaisiin tutkia monipuolisesti. Harkila (1991) totesi muun muassa, että yksilövastuinen hoitotyö vaatii runsaasti koulutusta sekä

19 hoitotyön ajattelumallista että hoitotyön suunnittelusta. Lähinnä yksilövastuista hoitotyötä arvioivissa tutkimuksissa, kuten Myöhäsen (1985), Suonsivun (1989), Kukkolan ja Pulkkisen (1991), Luotolinna-Lybeckin & Leino-Kilpi (1991) ja Haaviston (1991) tutkimuksissa, esitetään jatkotutkimusaiheiksi sekä potilaiden että omahoitajien kokemuksia käytännön hoitotyöstä ja sen johtamisesta. (Munnukka 1993, 8-9.) Terttu Munnuka ym. (1993, 82-93) totesi, että yksilövastuisen hoitotyön käsitteiden selkiintymättömyys todettiin joko suoraan tai implisiittisesti kaikissa edellä mainituissa tutkimuksissa. Se ilmeni esimerkiksi termien käytön erilaisuutena. Tässä yhteydessä käsitteiden vakiintumattomuus osoittanee sitä, että yksilövastuisen hoitotyön ymmärtämisessä ja soveltamisessa käytännön hoitotyöhön on näkemyseroja. 3.4.2 Yksilövastuinen hoitotyö tutkimuskohteena Useiden tutkijoiden päätavoitteena on ollut arvioida hoidon laatua tai kerätä tietoa laadun tai hoitotyön kehittämiseksi (esim. Reed 1988, Luotolinna-Lybeck & Leino-Kilpi 1991, MacGuire ym. 1990, MacGuire 1991, McCormark 1992, Munnukka 1993, Thomas 1994, Smith 1996, Sinervo 1997, Kaukkila ym. 1999). Myös sen selvittäminen, miten yksilövastuinen hoitotyö vaikuttaa hoitohenkilökuntaan, hoitotyön sisältöön tai työtyytyväisyyteen on ollut useiden tutkijoiden tavoitteena (esim. Perälä 1986, MacGuire ym. 1990, Armitage ym. 1991, Gardner 1991, Kivimäki ym. 1994, Boumans ym. 1996). Useassa tutkimuksessa tutkijoiden lähtöoletuksena on ollut se, että hoitotyön organisointimallilla on yhteys hoitotyön laatuun, työtyytyväisyyteen tai muuhun hoitamiseen liittyvään mitattavaan tekijään. Tämän vuoksi asetelmaksi on monesti valittu puolikokeellinen pitkittäistutkimus, jolloin aineistoa on päästy vertailemaan sekä pitkittäis- että poikittaissuuntaisesti. (esim. Reed 1988, McMahon 1990, Armitage ym. 1991, Gardner 1991, Alcock ym. 1993, Boumans ym. 1996, Sinervo 1997.)

20 Aineiston tutkimukset painottuvat hoitohenkilökunnan näkökulmaan yksilövastuisesta hoitotyöstä. Kaikissa tutkimuksissa ainakin osa tutkituista on kuulunut hoitohenkilökuntaan, ja vain kahdessa käsitellään aihetta myös potilaiden näkökulmasta. (Perälä 1986, Munnukka 1993.) Aineiston tutkimuksissa on pyritty keräämään kuvailevaa tietoa, ja aineisto painottuu määrälliseen tutkimukseen. Useat tutkijat ovat kuitenkin yhdistäneet määrällisen ja laadullisen tutkimuksen menetelmiä. (esim. Reed 1988, McMahon 1990, Munnukka 1993, Thomas 1994.) Hoidon laadun mittaamiseen on käytetty esimerkiksi QUALPACS -mittaria ja Senior Monitor -mittaria. Hoitohenkilökunnan työtyytyväisyyttä on kartoitettu erilaisin tyytyväisyyttä ja motivaatiota mittaavin menetelmin. Aineistojen analyysiin on käytetty tilastollisia merkitsevyystestejä ja muita tilastollisia menetelmiä. Laadullisen tutkimuksen menetelmin yksilövastuista hoitotyötä ovat tarkastelleet mm. MacGuire ym. (1990) ja McCormark (1992). 3.4.3 Potilaan näkökulma yksilövastuiseen hoitotyöhön Potilaiden näkökulma on aliedustettu, mutta muutamat suomalaiset tutkimustulokset (Perälä 1986, Munnukka 1993) viittaavat siihen suuntaan, että yksilövastuisella hoitotyöllä on myönteinen vaikutus potilaiden kokemaan hoidon laatuun. Yksilövastuista hoitotyötä toteuttavien osastojen potilaat pitävät hoitoaan yksilöllisempänä ja kokonaisvaltaisempana kuin ryhmätyötä tai tehtäväkeskeistä hoitotyön mallia toteuttavien osastojen potilaat (Perälä 1986, Munnukka 1993). Yksilövastuista hoitotyötä toteuttavien hoitoyksikköjen potilaat ovat myös sitä mieltä, että heillä on paremmat mahdollisuudet vaikuttaa hoitoonsa ja heiden toiveensa otetaan paremmin huomioon kuin sellaisten potilaiden, joita on hoidettu tehtävä- tai ryhmätyömallia toteuttavissa hoitoyksiköissä. Potilaat ovat samoin kokeneet oman roolinsa aktiivisemmaksi ja hoitajien toiminnan kiireettömämmäksi. (Perälä 1986.) Potilaiden käsitysten on todettu eroavan myös siinä, miten he ovat mieltäneet hoitohenkilökunnan roolin osastolla. Yksilövastuista hoitotyötä toteuttavien hoitoyksiköiden potilaat pitävät sairaanhoitajia melko itsenäisinä, kun taas tehtävä- tai ryhmätyömallin

21 mukaisesti toimivien hoitoyksiköiden potilaat pitävät sairaanhoitajia enemmänkin lääkäreiden määräysten toteuttajina. (Munnukka 1993.) Munnukka (1993) viittaa myös siihen, että yksilövastuisen hoitotyön avulla voidaan edistää potilaiden hyvää oloa ja terveyttä. Tämä mahdollistuu, jos potilaan ja omahoitajan yhteistyösuhde on sellainen, että potilas voi ottaa vastaan turvaa ja läheisyyttä, tulla oikealla ajalla autetuksi, hallita omaa elämäänsä ja nähdä itselleen uusia mahdollisuuksia. Tutkimukset osoittavat, että sairaaloissa käynnissä olevaa yksilövastuisen hoitotyön kehittämistä on syytä jatkaa. Leino-Kilpi (1990a) liittää väitöskirjassaan Hyvän hoitamisen arviointiperusteet käsityksen hoitotyön hyvyydestä hoitajaan ja hänen ominaisuuksiinsa sekä hoitotyön toimintoihin. Hyvän hoitamisen edellytyksiä ovat tieto, kokemus, arvot ja resurssit sekä tavoitteita ovat terveys ja hyvinvointi. Tutkimuksen päätulos on, että hyvä hoitaminen on monimutkaista inhimillistä toimintaa, jonka ydin on hoitaja - potilassuhteessa. Potilaan ja omahoitajan yhteistyö sisältää ainakin hoitotyön tarkoituksen ja valintojen tarkastelun ja "potilaan parhaan" määrittelyn. Teoreettisen tietoaineksen yhdistäminen käytäntöön merkitsee arvojen pohdinnan perusteella tehtäviä ratkaisuja. Keskeisiä aiheita ovat potilaan oikeudet ja omahoitajan työskentely. (Ks. Kalkas & Sarvimäki 1985, Sarvimäki 1986 ja 1988, Leino-kilpi 1990a, b., Kiikkala 1991.) Ihmisoikeuksien tunnustaminen merkitsee näiden oikeuksien kuulumista kaikille, myös potilaille. 3.4.4 Omaisten näkökulma yksilövastuiseen hoitotyöhön Omaisten näkökulma on niin ikään aliedustettu, mutta joidenkin tutkimusten (Perälä 1986, Alcock ym. 1993) mukaan myös omaiset arvioivat yksilövastuisesti toteutetun hoidon myönteisemmäksi kuin muilla työorganisointimalleilla toteutetun hoitotyön. Omaisille tarjoutuu yksilövastuisen hoitokäytännön myötä paremmat mahdollisuudet osallistua hoitoon, ja tiedonkulku omaisten ja hoitajien välillä paranee selvästi (Perälä 1986, Munnukka 1993). Suomalaisen tutkimuksen mukaan omaiset kokevat kuitenkin saaneensa liian vähän tietoa

22 omaisensa hoidosta niin yksilövastuista kuin tehtävä- tai ryhmätyömallia toteuttavilla osastoilla (Munnukka 1993). Sen sijaan hoitohenkilökunnan kyky vastata omaisten tuen ja ohjauksen tarpeisiin on parantunut huomattavasti yksilövastuiseen hoitotyöhön siirtymisen myötä (Alcock ym. 1993, Munnukka 1993). 3.4.5 Hoitohenkilökunnan näkökulma yksilövastuiseen hoitotyöhön Hoitohenkilökunnan käsitykset tukevat olettamusta yksilövastuisen hoitotyön myönteisistä vaikutuksista hoidon laatuun verrattuna ryhmätyönä tai tehtäväkeskeisesti organisoituun hoitotyöhön (esim. Perälä 1986, Mcdonald 1988, Gardner 1991, McCormack 1992, Munnukka 1993, Smith 1996). Yksilövastuinen hoitotyö lisää sairaanhoitajien autonomiaa ammatillisessa päätöksenteossa (esim. McCormack 1992, Alcock ym. 1993), tarjoaa paremmat mahdollisuudet kokonaisvaltaiselle ja yksilölliselle hoidon toteuttamiselle (esim. Perälä 1986, MacGuire ym. 1990, McCormack 1992, Smith 1996) ja vaikuttaa myönteisesti hoidon jatkuvuuteen (esim. Munnukka 1993, Thomas 1994). Lisäksi hoitajien tieto vastuupotilaistaan syvenee ja monipuolistuu (esim. Perälä 1986, MacGuire ym. 1990, Thomas 1994). Ongelmiksi hoidon laadun näkökulmasta on todettu mm. hoitajien vähäiset tiedot muista osaston potilaista (MacGuire ym.1990, Munnukka 1993). Reedin (1986) ja Munnukan (1993) mukaan hoidon teorian hallinta ja hoidon filosofian kanssa yhtenevä hoidollinen ajattelu ovat ominaisia yksilövastuista hoitotyötä toteuttaville sairaanhoitajille. Ryhmätyötä tai tehtäväkeskeistä hoitotyötä toteuttavien sairaanhoitajien teorianhallinta on heikompaa kuin yksilövastuista hoitotyötä toteuttavien sairaanhoitajien, ja heidän hoidollinen ajattelunsa poikkeaa toisinaan hieman hoidon filosofian linjoista. Hoitotyön organisointimallilla näyttää olevan yhteys hoitajien työmotivaatioon ja - tyytyväisyyteen (esim. Reed 1986, MacGuire ym.1990, Kivimäki ym. 1994). Yksilövastuisessa mallissa tieto työn tuloksista ja kokonaisvaltainen vastuu

23 voidaan nähdä tyytyväisyyttä tuottavina seikkoina, joskin vastuu on myös työn kuormitustekijä (MacGuire ym 1990, McCormack 1992). Suomessa työtyytyväisyyteen voimakkaimmin yhteydessä olevia tekijöitä ovat Sinervon (1997) mukaan hoitajien koulutustaso ja hoidettavat ihmiset, ei niinkään osaston työnorganisointimalli. Tyytyväisyys esimiehiin vaihtelee organisaatiotyypistä riippumatta, mutta useissa tutkimuksissa (esim. Armitage ym. 1991, Alcock ym. 1993) todetaan johtajuuden joutuvan koetukselle muutosprosessin aikana. Useissa tutkimuksissa on todettu myös hoitohenkilökunnan työperäinen kuormitus erityisen korkeaksi siirtymävaiheen aikana (Gardner 1991, McCormack ym. 1992). Läheisesti tähän liittyy Munukan & Kiikkalan (1994) tekemä tutkimus hoitotyön johtajien asettamista odotuksista hoitohenkilökunnalle ja niiden ilmenemisestä, kun siirrytään yksilövastuiseen hoitotyöhön. Tässä yhteydessä epäolennainen, mutta yleisesti kiinnostava tutkimustulos on se, että yksilövastuiseen hoitotyöhön siirtyminen on alentanut hoitokustannuksia (esim. Gardner 1991). Kaukkila ym. (1999) kuvaavat keväällä 1999 Turun yliopistollisessa keskussairaalassa tehtyä tutkimusta, jossa selvitettiin potilaslähtöisen hoitotyön toteutumista sairaalassa. Osa tutkimusta käsitteli omahoitajan (sairaanhoitajan) toimintaa. Omahoitajan toiminnan koettiin olevan hyödyllistä, lisäävän potilaan turvallisuuden tunnetta, tietoja sairaudesta ja sen hoidosta sekä vaikuttamismahdollisuuksia hoitoon. Omahoitajan toiminta myös vähensi pelkoja, lisäsi potilaan ymmärrystä omasta tilastaan ja motivoi itsehoitoon. 3.4.6 Yhteenveto aikaisemmista tutkimuksista Yksilövastuista hoitotyötä käsittelevä hoitotieteellinen tutkimus painottuu voimakkaasti hoitohenkilökunnan näkökulmaan. Aihetta on tutkittu varsin vähän potilaiden ja omaisten näkökulmasta, mutta yksilövastuisen hoitotyön edut potilaalle ovat kuitenkin todennettavissa hoitohenkilökuntaankin kohdistuneiden tutkimusten kautta. Potilaiden ja omaisten näkökulma olisi ehkä saanut aikaisemmassa tutkimuksessa merkittävämmän sijan, jos aineistoa olisi etsitty

24 Cinahl- ja Medline-kantojen lisäksi muista tietokannoista. Aineiston valinnassa käytetyt kriteerit ovat rajanneet joitakin potilaiden tai omaisten näkökulmaa valottavia tutkimuksia tämän aikaisempien tutkimuksien ulkopuolelle. Aineisto tukee kuitenkin käsitystä siitä, että yksilövastuinen hoitotyö on yksi keino laadukkaaseen ja potilaskeskeiseen hoitoon pyrittäessä. On kuitenkin muistettava, että muutosprosessi on hidas eikä yksilövastuiseen hoitotyöhön siirtymisellä ratkaista kaikkia hoidon laatuun liittyviä kehittämistarpeita. Edellä tarkastellut tutkimukset osoittivat, että yksilövastuinen hoitotyö on korkeatasoisen hoitotyön keskeisiä ajattelu- ja toimintatapoja. Sen sovellusta käytäntöön samoin kuin sitä koskevaa tutkimusta on edelleen jatkettava tietopohjan vahvistamiseksi ja käytännön hoitotyön kehittämiseksi.