Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Hitaan sykkeen tahdistinhoidon tarve on usein ilmeinen, eikä hoidon vaikuttavuutta näissä tapauksissa ole yritettykään osoittaa vertailevilla tutkimuksilla. On tärkeätä tunnistaa myös vain ajoittain esiintyvä hidaslyöntisyys, jossa tahdistinhoito on aiheellinen. Rytmihäiriötahdistinhoidon hyödyllisyys on osoitettu vakuuttavasti vakavan kammiotakykardiakohtauksen saaneiden tai kammiovärinästä elvytettyjen potilaiden hoidossa. vähentää kuolleisuutta. Eniten hyötyvien potilaiden löytäminen voi lisätä hoidon kustannustehokkuutta. Sydäntä synkronoivan tahdistinhoidon hyöty on osoitettu vakuuttavasti sydämen vaikeassa vajaatoiminnassa, johon liittyy kammiosupistuksen eriaikaisuus haarakatkoksen vuoksi. Tahdistimen yksilöllinen ohjelmointi on tärkeätä vaikutuksen optimoimiseksi ja haittojen välttämiseksi. Äkkikuolemaa ennakoivien piirteiden perustella asennettu profylaktinen rytmihäiriötahdistin 2 Aiheen rajaus Hoitosuositus kattaa hitaan sykkeen tahdistinhoidon vajaatoimintatahdistinhoidon ja rytmihäiriötahdistinhoidon. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on antaa käsitys erilaisten tahdistinlaitteiden asentamisen aiheista asennuksen tekniikasta hoidon vaikuttavuudesta tahdistinpotilaiden jatkohoidosta ja tahdistinhoidossa ilmenevistä komplikaatioista. Suositus antaa tietoa uudempien aiheiden kuten vajaatoimintatahdistuksen ja profylaktisen rytmihäiriötahdistinhoidon asemasta lääkäreille, jotka hoitavat sydämen vajaatoimintaa potevia. Kohderyhmä Kaikki tahdistinpotilaiden hoitoon ja hoidontarpeen arvioon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Määritelmät Hidaslyöntisyyden, impulssin johtumisen häiriöiden ja tiheälyöntisyyden määritelmät on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Tahdistinlajien toiminnot Suositus koskee hitaan sykkeen tahdistimia, vajaatoimintatahdistimia (sydäntä synkronoivia eli biventrikulaarisia tahdistimia), Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
rytmihäiriötahdistimia ja sydäntä synkronoivia rytmihäiriötahdistimia. Tahdistinlaitteet ja tahdistustavat on esitetty taulukossa 1. Ks. artikkelit ja Rytmihäiriötahdistinhoito [1]. Esiintyvyys Suomessa asennettiin vuonna 2008 miljoonaa asukasta kohti noin 700 sydämentahdistinta, 90 rytmihäiriötahdistinta ja 40 sydämen vajaatoimintatahdistinta. Rytmihäiriö- ja vajaatoimintatahdistinten määrät ovat lisääntymässä. Hitaan sykkeen tahdistinhoidon saatavuus Suomessa on jo pitkän aikaa vastannut tarvetta. Sydämen vajaatoiminta- tai rytmihäiriötahdistimen tarvitsevia potilaita ei ole täysimääräisesti ohjattu tahdistinhoitoon. Tahdistimen tarpeen arvioinnissa käytettävät tutkimukset Anamneesi Potilaan antamat esitiedot voivat antaa vahvan viitteen hitaan sykkeen tahdistinhoidon tarpeesta. Osa oireista ei ensisijaisesti herätä epäilyä tahdistinhoitoa edellyttävästä rytmin poikkeavuudesta. Merkityksellisiä tietoja ja oireita ovat muun muassa pyörtyminen ja sitä enteilevät oireet (presynkopee), huimaus, heikotus hengenahdistus, rintakivut, suorituskyvyn muutokset, sydämentykytys oireen esiintyminen rasituksessa tai levossa, mikä ohjaa epäilyä hitaaseen tai tiheään rytmihäiriöön sukuanamneesi johtumishäiriöiden ja rytmihäiriöiden osalta käytetyt lääkitykset. Taulukko 1. Tahdistintyypit ja tahdistustavat. Tahdistintyypit ja tahdistustavat Koodi 1 Toiminto Hitaan sykkeen tahdistimet Korjaa sykkeen hitautta Eteistahdistin AAI Tahdistaa ja tunnistaa eteistä Kammiotahdistin VVI Tahdistaa ja tunnistaa kammioita Fysiologinen tahdistin Ylläpitää eteisten ja kammioiden yhteistoimintaa Yksijohtoinen fysiologinen tahdistus VDD Tahdistaa kammioita eteisten mukaan AV-sekventiaalinen tahdistus DDI Tahdistaa ja tunnistaa eteisiä ja kammioita Eteisohjauksinen eteis- ja kammiotahdistus DDD Kuten DDI ja lisäksi tahdistaa kammiota eteisten mukaan Vajaatoimintatahdistin (CRT-P) Eteisohjauksinen eteis- ja kammiotahdistus Tahdistaa kammioita supistusta synkronoivasti kahden kammiojohdon kautta Rytmihäiriötahdistin (ICD) Pysäyttää kammiotakykardian ja -värinän Kammioita tahdistava Hitaan sykkeen osalta toimii kammiotahdistimena Fysiologisesti tahdistava Hitaan sykkeen osalta toimii DDD-tavalla Antitakykardiatahdistus Takykardian pysäytykseen käytettävä lyhyt hyvin nopea tahdistus Rytminsiirto ja defibrillointi Kammioarytmian pysäytykseen käytettävä sähköisku Sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin (CRT-D) Vajaatoimintatahdistin, jossa on rytmihäiriötahdistimen ominaisuudet 1 Koodin ensimmäinen merkki osoittaa lokeroa, jota tahdistetaan, ja toinen lokeroa, jota tunnistetaan (A = eteinen, V = kammio, D = molemmat). Kolmas merkki osoittaa toiminnan luonnetta (I = tunnistuksen inhiboima, D = tunnistuksen joko inhiboima tai aktivoima). Koodin perään merkitään R-kirjain osoittamaan tahdistustapaa, jossa tahdistuksen taajuus säätyy sensorin avulla.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Pyörtymisen tutkimuksesta on julkaistu kansainvälinen suositus [2]. Lepo-EKG Hidaslyöntinen rytmihäiriö on todennäköisesti potilaan oireiden syynä, jos lepo- EKG:ssä havaitaan sinusbradykardia alle 40/min Mobitz II -tyyppinen toisen asteen katkos kolmannen asteen eteis-kammiokatkos vuorotteleva vasen ja oikea haarakatkos bifaskikulaarikatkos (joko vasen tai oikea haarakatkos ja vasemman etu- tai takahaarakkeen katkos) muut kammionsisäiset johtumishäiriöt (QRS-kompleksin kesto vähintään 0,12 sekuntia) Mobitz I -tyyppinen (Wenckebach) toisen asteen eteis-kammiokatkos (eteiskammiosolmukkeen katkos) tai yli kolmen sekunnin sinuspysähdys. Tiheälyöntiseen rytmihäiriöön tajuttomuuskohtauksen syynä viittaavat nopea kohtauksittainen supraventrikulaarinen takykardia kammiotakykardia kammioiden varhaisaktivaatio (deltaaalto) pidentynyt QT-aika oikea haarakatkos yhdessä V1 V3-kytkentöjen ST-nousun kanssa (Brugadan oireyhtymä) negatiiviset T-aallot oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä, epsilonaallot ja kammion myöhäispotentiaalit (arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia) tai Q-aallot. Ks. myös artikkelit Rytmihäiriön diagnostiikka ja Hitaat rytmihäiriöt [1]. EKG-monitorointi Oireen ja rytmin poikkeavuuden korrelaation osoittaminen on tärkeätä. Ilman oirekorrelaatiota diagnostisia ovat * yli kolmen sekunnin pituinen kammiorytmin puuttuminen * Mobitz II -tyyppinen toisen asteen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos * nopea kammiotakykardia. Monitorointimenetelmän valintaan vaikuttaa kohtausten esiintymistaajuus. EKG:n monitorointi sairaalassa on aiheellinen, jos potilaalla on merkittävä rakenteellinen sydänsairaus ja hänellä arvioidaan olevan henkeä uhkaavan rytmihäiriön vaara. EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin aihe: Rytmihäiriöperäisiltä vaikuttavat pyörtymis- tai presynkopeekohtaukset, joita esiintyy niin harvoin, ettei sairaalaseuranta ole mielekästä. Mukana kuljetettavan EKG-rekisteröintilaitteen käyttöaiheena ovat harvoin esiintyvät kohtaukset, jos potilas pystyy oireen jatkuessa tekemään rekisteröinnin itse. Rytmivalvuri saattaa olla muita menetelmiä parempi toistuvien tajuttomuuskohtausten oirekorrelaation selvittämisessä [3 9] C. Rytmivalvurin asentaminen on aiheellinen, jos pyörtymisten syy jää muiden tutkimusten jälkeen epäselväksi ja kohtaus sopii kliinisiltä piirteiltään tai EKG-viitteiden perusteella vasodepressiivisen oireyhtymän tai rytmihäiriöiden aiheuttamaksi toistuvat pyörtymiskohtaukset ovat johtaneet tapaturmaan. Ks. myös artikkelit Rytmihäiriön diagnostiikka ja Hitaat rytmihäiriöt [1]. Kliininen rasituskoe Rasitukseen liittyvien oireiden diagnostiikka. Kokeessa todetut EKG- ja hemodynaamiset muutokset oireen yhteydessä ovat diagnostisia löydöksiä. Rasituksen aikana ilmaantuva Mobiz II -tyyppinen toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos oireettomanakin on diagnostinen löydös. Kaulavaltimon poukaman hieronta On aiheellinen yli 40-vuotiaiden pyörtymiskohtausten etiologian selvittelyssä. Vasta-aiheena on kaulavaltimoahtauma. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Ortostaattinen koe Ortostaattisen hypotension osoittaminen voi vähentää epäilyä hidaslyöntisyydestä. Kallistuskoe Heijasteperäisen asystolen toteaminen, ks. artikkeli Heijasteperäinen synkopee [1]. Invasiivinen elektrofysiologinen tutkimus Invasiivisen elektrofysiologisen tutkimuksen aiheet: alkututkimukset viittaavat rytmihäiriöperäiseen pyörtymiseen ja potilaalla on epänormaali EKG tai rakenteellinen sydänsairaus, erityisesti sairastettu sydäninfarkti pyörtymistä edeltää sydämentykytys suvussa on esiintynyt äkkikuolemia aiemmin havaitun rytmihäiriön merkityksen selvittäminen ennusteen arviointi hoitomenetelmää valittaessa tai pyörtymisten selvittely eräissä riskiammateissa toimivilla. Elektrofysiologisen tutkimuksen normaalit löydökset eivät sulje pois rytmihäiriöperäistä pyörtymistä, ja toisaalta epänormaali elektrofysiologinen löydös ei aina selitä pyörtymistä. Sinussolmukkeen toipumisajan mittaamisella synkopeepotilaalta, jolla todetaan sinusbradykardia, saattaa olla diagnostista hyötyä selviteltäessä tahdistimen tarvetta [10 13] D. Kaksoishaarakekatkoksen yhteydessä pidentyneen distaalisen johtumisajan toteaminen elektrofysiologisessa tutkimuksessa saattaa ennustaa korkeamman asteen eteiskammiokatkoksen kehittymistä [14 19] C. Sydämen kaikututkimus Sydämen kaikututkimus on syytä tehdä potilaalle yleensä osana tahdistinhoidon arviota. Tutkimuksesta saatu tieto on hyödyllistä myös tahdistinlaitetyyppiä ja tahdistustapaa arvioitaessa. Sydämen mekaanisen supistuksen asynergian toteaminen ohjaa tahdistintyypin valinnassa (ks. sähköinen tausta-aineisto). Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehdään, jos synkopeepotilaalla epäillään merkittävää sepelvaltimotautia. Kuvaus paljastaa harvoin itse pyörtymisten syyn. Hitaan sykkeen tahdistinhoito Hitaan sykkeen tahdistinhoidon aiheet ovat vakiintuneet kliinisen kokemuksen perusteella. Satunnaistettuja tutkimuksia tahdistinhoidon aiheellisuudesta on tehty vain pienillä osa-alueilla. Taulukossa 2 on esitetty lyhyesti tahdistuksen aiheet ja tahdistustavat. Oireinen hidaslyöntisyys, jonka syynä on hankinnainen toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos tai sinussolmukkeen toimintahäiriö, on tahdistinhoidon aihe, kun mahdolliset korjaantuvat syyt (kuten lääkitykset, myrkytykset, Lymen tauti) on suljettu pois [20, 21] D. Pysyvä tahdistinhoito vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla esiintyy kolmannen asteen eteis-kammiokatkos, varsinkin jos heillä on esiintynyt tajunnanmenetyskohtauksia [22 24]. Sinussolmukkeen sairaus Sinussolmukkeen sairaudella tarkoitetaan tilaa, jossa esiintyy joko jatkuvaa tai ajoittaista sinussolmukkeen hidastumista tai taukoja. Siihen voi liittyä myös säännöllisiä tai epäsäännöllisiä eteisperäisiä nopeita rytmi häiriöitä [20, 21]. Sinussolmukkeen sairaus on melko tavallinen synnynnäisten sydänvikojen korjausleikkausten jälkeen erityisesti potilailla, joille on tehty laajamittainen eteisiin kohdistuva toimenpide, esimerkiksi suurten suonten transposition eteiskorjaus tai ns. yksikammioisen sydämen korjausleikkaus. Toimintahäiriö voi olla myös kronotrooppinen, jolloin sinusrytmi nopeutuu rasituksessa vaillinaisesti. Potilaiden oireet sinussolmukkeen sairauksissa voivat liittyä joko pelkästään hidas- 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Tahdistinhoidon pääasialliset aiheet ja suositeltavat tahdistustavat. Tahdistusaihe Tahdistustapa 1 Toimintatapa Edellytys Sinussolmukkeen sairaus Eteistahdistus (AAIR) Tahdistaa vain eteisiä Eteis-kammiojohtumisen oltava normaalia eikä saa esiintyä eteisvärinätaipumusta Sinussolmukkeen sairaus, kun potilaalla eteisvärinätaipumus tai heikentynyt eteis-kammiojohtuminen Eteis-kammiotahdistus (DDDR) Tahdistaa eteisiä ja tarvittaessa kammioita Käytetään luontaista eteiskammiojohtumista suosivaa tahdistuksen eteis-kammioväliä Eteis-kammiokatkos Eteisten ohjaama kammiotahdistus (VDD) Tahdistaa kammioita eteisten ohjaamana; ei tahdista eteisiä Sinustoiminnan oltava normaalia Apikaalinen kammiotahdistus ei saa muodostua potilaalle haitalliseksi Eteis-kammiokatkos, kun pelkkä VDD-tahdistus ei ole riittävä tai asianmukainen Eteis-kammiotahdistus (DDD tai DDDR) Tahdistaa eteisiä ja kammioita; tahdistaa kammiot eteisten ohjaamana Liian hidas kammiotaajuus pysyvän eteisvärinän aikana tai eteis-kammiokatkos, kun ei ole tarvetta fysiologiseen tahdistukseen Kammiotahdistus (VVIR) Tahdistaa vain kammioita Ei saa aiheuttaa tahdistinoireyhtymää retrogradisen johtumisen vuoksi 1 Koodin ensimmäinen merkki osoittaa lokeroa, jota tahdistetaan, ja toinen lokeroa, jota tunnistetaan (A = eteinen, V = kammio, D = molemmat). Kolmas merkki osoittaa toiminnan luonnetta (I = tunnistuksen inhiboima, D = tunnistuksen inhiboima tai aktivoima). Koodin perään merkitään R-kirjain osoittamaan tahdistustapaa, jossa tahdistuksen taajuus säätyy sensorin avulla. 6 lyöntisyyteen tai lisäksi välillä ilmeneviin nopeisiin rytmihäiriöihin. Tahdistuksen aiheet: oireinen dokumentoitu sinussolmukkeen toimintahäiriö oireinen sinussolmukkeen kronotrooppinen vajaatoiminta nopeiden rytmihäiriöiden hallintaan tarvittavan lääkityksen aiheuttama sinussolmukkeen oireinen toimintahäiriö todettu sinussolmukkeen toimintahäiriö ja syketaajuus hereillä ollessa alle 40/ min, vaikka oireet ovat lievät synkopeepotilaalla eletrofysiologisessa tutkimuksessa todettu sinussolmukkeen toipumisaika yli kaksi sekuntia tai korjattu sinussolmukkeen toipumisaika yli yksi sekunti [2] synnynnäisen sydänvian yhteydessä sinusbradykardiasta tai puuttuvasta AVsynkroniasta johtuva hemodynamiikan huononeminen. Yli kolmen sekunnin sinustauot eivät ole oireettomilla välttämättä tahdistinhoidon aihe, jos kyseessä on fysiologinen vagotonia uniapnean aikainen hidaslyöntisyys sykettä hidastava lääkitys vagaalinen heijaste. Eteistahdistuksen uniapneaa parantavasta vaikutuksesta on vähäistä tutkimusnäyttöä [25]. Unenaikaiselle fysiologiselle hidaslyöntisyydelle ei ole määritetty alarajaa. Kestävyysurheilu voi lisätä vagaalista tonusta ja hidastaa sykkeen unen aikana taajuuteen 30/min. Eteis-kammiokatkos Oireinen hidaslyöntisyys on aina tahdistinhoidon aihe riippumatta eteis-kammiokatkoksen tyypistä ja sijainnista. on aiheellinen myös oireettomille potilaille, joilla on toisen asteen katkos ja joilla esiintyy Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
hereillä ollessa yli kolmen sekunnin taukoja sydämen rytmissä korvausrytmi alle 40/min tai Mobitz 2 -tyyppinen eteis-kammiokatkos (muuttuminen kolmannen asteen eteis-kammiokatkokseksi on yleistä [26]). Tahdistinhoidon aihe on niinikään oireeton hankinnainen kolmannen asteen eteiskammiokatkos riippumatta sijainnista ja kor vausrytmin tasosta. EKG:ssä kaksois- tai kolmoishaarakekatkos ja lisäksi jokin seuraavista Ajoittainen kolmannen asteen eteis-kammiokatkos Mobitz 2 -tyyppinen toisen asteen eteiskammiokatkos Vuorotteleva haarakatkos Tajunnanmenetys, jolle ei löydetä muuta syytä kuin epäilty hidaslyöntisyys Elektrofysiologisessa tutkimuksessa todetaan His-kammio-aika (HV-aika) yli 100 ms [14, 15]. Pidentyneen distaalisen johtumisajan toteaminen elektrofysiologisessa tutkimuksessa saattaa ennustaa korkeamman asteen eteis-kammiokatkoksen kehittymistä [14 19] C. Akuuttiin sydäninfarktiin liittyvä eteiskammiokatkos Jos akuutin infarktin yhteydessä esiintyy johtumishäiriöitä tai joudutaan tilapäisen tahdistimen asennukseen, ei pysyvä tahdistin välttämättä ole tarpeen. Sydäninfarktin koko ja eteis-kammiokatkoksen luonne sekä johtoradan taso, jolla katkos esiintyy, määräävät potilaan ennustetta [27] A. Alaseinäinfarktissa AV-katkos paranee yleensä viikossa. Haarakatkoksen esiintyminen viittaa distaalisen johtoradan vaurioon ja huonoon ennusteeseen, jolloin pysyvän tahdistimen asennus on yleensä aiheellinen [28]. Pysyvän tahdistinhoidon aiheet sydäninfarktin paranemisvaiheessa: toistuva kolmannen asteen eteis-kammiokatkos toistuva toisen asteen eteis-kammiokatkos, johon liittyy kammionsisäinen johtumishäiriö tai ohimenevä toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos liittyneenä uuteen haarakatkokseen. Sydänleikkaukseen liittyvä eteis-kammiokatkos Aortta- ja hiippatekoläpän asennuksissa tai korjausleikkauksissa 3 6 %:lla ja sepelvaltimoiden ohitusleikkauksissa 1 2 %:lla potilaista esiintyy kolmannen asteen AV-katkos. Leikkauksen jälkeen johtumishäiriö voi korjautua vielä kymmenen vuorokauden päästä [29, 30]. Pysyvää tahdistusta tarvitsee sydänleikkauksen jälkeen 1 3 % [31]. Tahdistinhoidon aiheet seuranta-ajan jälkeen ovat samat kuin muutenkin. Synnynnäisten sydänvikojen korjausleikkausten jälkeen AV-katkoksen esiintyvyys on 2 3 % [32]. Jos AV-katkos häviää, on ennuste yleensä hyvä. Osalla potilaista johtuminen saattaa kuitenkin myöhemmin huonontua uudelleen. Tahdistinhoidon aihe on toisen tai kolmannen asteen AV-katkos, joka kestää pitempään kuin 7 10 vuorokautta leikkauksen jälkeen [20, 32]. Lihas-hermosairaudet Tahdistinhoidon aihe on mikä tahansa oireinen tai oireeton eteis-kammiokatkos tai haara- tai haarakekatkos, joka liittyy tiettyihin lihas-hermosairauksiin (Kearns Sayren syndrooma, Erbin dystrofia, peroneaalilihas atrofia) [33 35]. Synnynnäinen täydellinen eteiskammiokatkos Synnynnäisen täydellisen eteis-kammiokatkoksen ilmaantuvuus on noin 1:15 000 20 000 vastasyntynyttä [36]. Tavallisimmin syynä ovat äidin autoimmuunivasta-aineet, jolloin sydämen rakenne on yleensä normaali. Äidin vasta- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 aineiden aiheuttamaan AV-katkokseen liittyy huomattava varhaisen kardiomyopatian riski [37, 38]. Myös monimutkaisiin synnynnäisiin sydänvikoihin liittyy synnynnäistä AVkatkosta. Tahdistus on aiheellinen vastasyntyneellä ja imeväisellä * jonka korvausrytmin taajuus on alle 55/min tai * synnynnäisen sydänvian yhteydessä, jos syketaajuus on alle 70/min. ensimmäisen ikävuoden jälkeen, * kun korvausrytmin taajuus on alle 50/min * korvausrytmissä esiintyy pitkiä taukoja tai * esiintyy sykkeen huonosta nopeutumisesta johtuvia oireita. jos korvausrytmi on leveäkompleksinen tai QTc-aika on pitkä tai esiintyy monimuotoista kammiolisälyöntisyyttä tai vasemman kammion toimintahäiriöitä [39 41]. a tulee harkita myös oireettomalle lapselle, teini-ikäiselle ja aikuiselle, jolla on kapeakompleksinen, taajuudeltaan hyväksyttävä korvausrytmi ja normaali kammiotoiminta [39, 40] C. Heijasteperäinen hidaslyöntisyys Heijasteperäisen tajunnanmenetyksen syynä on useita erilaisia mekanismeja. Vasovagaalinen tajunnanmenetys eli tavallinen pyörtyminen on yleisin, eikä se edellytä tahdistinhoitoa. Tavanomaisen pyörtymisen laukaisee yleensä kipu, pelko tai jännitys. On tärkeää selvittää, onko tajunnanmenetyksen syynä heijasteperäinen vaikea hidaslyöntisyys, asystole vai reaktion aiheuttama verenpaineen lasku. voi olla aiheellinen seuraavien tilojen hoidossa: vasodepressiivinen oireyhtymä kaulavaltimon poukaman liikaherkkyys elintoimintoihin liittyvä heijasteperäinen pyörtyminen (muun muassa nielemis-, yskä- tai virtsaamisheijasteet, rasituksen aiheuttama vasodepressiivinen heijaste). Vasodepressiivisen oireyhtymän kohtaus käynnistyy ilman tunnistettavaa syytä. Lamaavan heijasteen katsotaan syntyvän voimakkaan sympaattisen stimulaation vastareaktiona. Autonominen hermosto vaimentaa sydämen supistumisvireyttä, laajentaa verisuonia ja hidastaa sykettä tai pysäyttää lyönnit kokonaan. Tahdistinhoidon vaikutusta vasodepressiivisessä oireyhtymässä koskevat tutkimustulokset ovat ristiriitaisia [42 45]. tulee arvioida yksilöllisesti. Tahdistinhoidon aiheet heijasteperäisen pyörtymisen hoidossa: toistuvat tajunnanmenetykset ja karotishieronnassa yli kolmen sekunnin asystole toistuvat tajunnanmenetykset ja kallistuskokeessa tai EKG-monitoroinnissa tai rytmivalvurilla osoitettu kardioinhibitorinen heijaste (yli kolmen sekunnin asystole) tai heijasteperäinen tajuttomuus toistuu varotoimista huolimatta ja on todettu asystole. Sydämen vajaatoimintatahdistinhoito Eteis-kammiojohtumisen häiriöt, kammioiden väliset ja vasemman kammion sisäiset johtumishäiriöt ovat yleisiä sydämen systolista vajaatoimintaa sairastavilla. Sydämen vajaatoimintaa sairastavista 25 50 %:lla on kammionsisäinen johtumishäiriö (QRS-heilahdus yli 120 ms) ja 15 27 %:lla vasen haarakatkos [21]. Sydämen vaikeaa vajaatoimintaa sairastavista 35 %:lla on viivästynyt eteis-kammiojohtuminen (pidentynyt PQ-aika) [21]. QRS-heilahduksen leventyminen lisää itsenäisesti sydämen vajaatoimintaa potevan kuolemanvaaraa [46 48]. Vasemman kammion aktivaatioajan piteneminen johtaa mekaaniseen epäsynkroniaa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
* sivuseinämän viivästyneeseen supistumiseen * kammioväliseinän epänormaaliin tai paradoksaaliseen liikkeeseen. Mekaaninen epäsynkronia johtaa puolestaan * vasemman kammion paineen nousunopeuden (dp/dt) pienenemiseen * vasemman kammion täyttöajan lyhenemiseen * iskutilavuuden vähenemiseen * hiippaläpän vuodon vaikeutumiseen. Molemmat edellä mainitut häiriöt voivat johtaa myös sydänlihaksen metabolian muutoksiin [49]. Sydäntä synkronoivan tahdistimen elektrodit asennetaan sekä oikealle kammioväliseinään että sinus coronarius -laskimon haaroja pitkin vasemman kammion sivuseinään (ks. sähköinen tausta-aineisto). Kammioita tahdistetaan eteisohjauksen mukaan. Pyrkimyksenä on vasemman kammion seinämien supistuksen yhtäaikaistaminen ja vasemman kammion täytön parantaminen eteis-kammioviiveen optimoinnilla. Sydämen vajaatoimintaa lievittävät vasemman kammion uudelleen muovautuminen, vasemman kammion ejektiofraktion paraneminen ja hiippaläpän vuodon pienentyminen [50]. Vajaatoimintatahdistinhoidon kliininen ja ennusteellinen merkitys Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidosta on runsaasti tutkimusnäyttöä. Tutkimuksiin on suurimmaksi osaksi valittu sinusrytmissä olevia, vaikeaa sydäninfarkin jälkitilaa tai laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavia, joilla on merkittävästi pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio (35 % tai vähemmän) ja leventynyt QRSheilahdus. Useimmilla on ollut vasen haarakatkos ja QRS-heilahdus yli 150 ms [50, 51], vaikka mukaanottokriteerinä on yleensä ollut 120 ms. Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vaikeaa vajaatoimintaa sairastavan elämänlaatua [50 53] A ja fyysistä suorituskykyä [50, 53] A. Myös maksimaalinen hapenottokyky [50] ja NYHA-toimintaluokka paranevat [50]. Vajaatoimintatahdistinhoito vähentää sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja noin 35 % [50, 51] A. Vajaatoimintatahdistinhoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoimintaa potevien kokonaiskuolleisuutta noin 25 35 % [50, 51, 53] B. Vajaatoimintatahdistinhoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoiminnasta johtuvaa kuolleisuutta noin 40 % [50, 51] B. Mahdollisesti myös äkkikuolemat vähenevät [54]. Vajaatoimintatahdistinhoidon kliiniset vaikutukset näyttävät säilyvän ainakin kolmen vuoden seurannan ajan [55, 56]. Vajaatoimintatahdistuksesta saatava hyöty on samansuuntaista riippumatta sydämen vajaatoiminnan etiologiasta (sepelvaltimotauti tai sydänlihassairaus) [57, 58]. Eteisvärinäpotilaat Sydämen vajaatoimintaa potevat, joilla rytminä on eteisvärinä ja muut vajaatoimintatahdistuksen aiheet täyttyvät, saattavat saada vajaatoimintatahdistuksesta samankaltaista hyötyä kuin sinusrytmissä olevat potilaat [59 66] C. Oleellista on huolehtia jatkuvasta kammiotahdistuksesta, tarvittaessa eteis-kammiosolmukkeen katkaisulla katetriablaation avulla [62]. Lieväoireiset vajaatoimintapotilaat Lieväoireiset NYHA-luokan I tai II vajaatoimintapotilaat saattavat saada vajaatoimintatahdistinhoidosta samansuuntaista hyötyä (vasemman kammion uudelleen muovautuminen, vajaatoimintajaksojen väheneminen) kuin vaikeammin oireilevat, kunhan muut vajaatoimintatahdistuksen kriteerit täyttyvät selvällä marginaalilla (huomattavasti pienentynyt ejektiofraktio, selvästi leventynyt QRS-heilahdus ja kaikututkimuksessa selvä vasemman kammion epäsynkronia) [67 70] C. 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Sydämen vajaatoimintaa potevat, joilla on aihe hitaan sykkeen tahdistukseen Potilaat, joilla on tavanomainen tarve kammiotahdistukseen ja joiden vasemman kammion ejektiofraktio on pienentynyt, saattavat hyötyä sydäntä synkronoivasta tahdistuksesta, vaikka heillä ei olisikaan vaikeaoireista sydämen vajaatoimintaa [66, 71 77] C, [21]. Jatkuva oikean kammion tahdistus johtaa vasemman kammion mekaaniseen epäsynkroniaan, jota voitaneen korjata sydäntä synkronoivalla tahdistuksella [71, 78]. Aiemmin asennetun tahdistimen vaihtaminen vajaatoimintatahdistimeksi saattaa olla hyödyksi potilaalle, jolla on tarve kammiotahdistukseen ja jolla muut vajaatoimintatahdistuksen aiheet täyttyvät [71 82] C, [21]. Vajaatoimintatahdistuksen rajoituksia Sydämen vajaatoimintaa potevista, joilla on leveä QRS-heilahdus EKG:ssä, 60 80 % ilmeisesti saavuttaa merkittävää hyötyä sydäntä synkronoivasta tahdistimesta [83, 84] B. Syyt siihen, miksi osa potilaista ei hyödy, ovat kuitenkin vielä osoittamatta [83]. Sydämen vajaatoimintaa potevat, joilla on kapea QRS-heilahdus (alle 120 ms), eivät hyötyne sydäntä synkronoivasta tahdistimesta [85]. Potilaat, joilla on EKG:ssä oikea haarakatkos (RBBB), hyötynevät vajaatoimintatahdistuksesta merkittävästi vähemmän kuin ne, joilla on vasen haarakatkos (LBBB) [86], ainakin ilman samanaikaisesti osoitettavaa vasemman kammion mekaanista epäsynkroniaa [87]. QRS-heilahduksen leveyden määrittämisen ohella sydämen toiminnan epäsynkroniaa voidaan arvioida muillakin menetelmillä, esimerkiksi sydämen kaikututkimuksella. Kuitenkaan minkään yksittäisen sydämen kaikututkimuksesta saatavan parametrin ei ole osoitettu valikoivan vajaatoimintatahdistuksesta hyötyviä potilaita [88]. Aiheesta on lisätietoa sähköisessä taustaaineistossa. Vajaatoiminta- ja rytmihäiriötahdistimen yhdistelmä Ks. kohta Rytmihäiriötahdistinhoito. Vajaatoimintatahdistinhoidon aiheet Vajaatoimintatahdistinhoidon aiheet on esitetty TAULUKossa 3. Vuokaavio vajaatoimintatahdistinhoidon aiheen määrittämisestä on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Rytmihäiriötahdistinhoito Rytmihäiriötahdistinhoitoa käytetään sekundaaripreventioon potilailla, jotka ovat selvinneet sydämenpysähdyksestä tai joilla on ollut pitkäkestoinen kammiotakykardia. Lisäksi sitä käytetään primaaripreventioon potilailla, joilla vasemman kammion toiminta on sydäninfarktin jälkitilan tai laajentavan kardiomyopatian vuoksi merkittävästi heikentynyt tai joilla on äkkikuolemalle altistava perinnöllinen rytmihäiriö- tai sydänlihassairaus. Sydäntä synkronoivaa rytmihäiriötahdistinhoitoa käytetään sekä sekundaaripreventioon että profylaktisesti. Yleisissä käyttöaiheissa rytmihäiriötahdistinhoito vähentää äkkikuolleisuutta noin puolella ja kokonaiskuolleisuutta noin kolmas- tai neljäsosalla eikä lisää muusta syystä johtuvaa kuolleisuutta [89 91] A. Hyödyn katsotaan johtuvan nimenomaan rytmihäiriöstä aiheutuvan kuolleisuuden vähentymisestä [92]. Sydämen vajaatoiminnasta aiheutuva kuolleisuus ei lisäänny [93, 94]. Kuolleisuuden suhteellinen väheneminen on todettu riippumatta lähtötilanteen vaaran suuruudesta [95]. Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet on esitetty TAULUKossa 4. Pitkäkestoisen kammiotakykardian tai -värinän saaneet potilaat Rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuol- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Taulukko 3. Sydämen vajaatoimintatahdistinhoidon aiheet. Mainituista kriteereistä kaikkien on täytyttävä optimaalisen lääkehoidon aikana Sinusrytmissä olevat potilaat NYHA-luokka III IV, LVEDD yli 55 mm, LVEF alle 35 %, QRS-heilahdus yli 120 ms, LBBB Varmimmin hyöty edellisillä potilailla saavutetaan, jos QRS-heilahduksen kesto on yli 150 ms ja on vasen haarakatkos tai 120 150 ms ja todetaan vasemman kammion mekaaninen epäsynkronia NYHA-luokka II ja muut hoidon kriteerit täyttyvät selvällä marginaalilla NYHA-luokka II IV, LVEF alle 35 % ja hidaslyöntisyyden vuoksi aloitetaan kammioiden tahdistus NYHA-luokka III IV, LVEF alle 35 % ja käytössä on ennestään QRS-heilahdusta leventävä kammioiden tahdistus Pysyvässä eteisvärinärytmissä olevat potilaat NYHA-luokka III IV, LVEDD yli 55 mm, LVEF alle 35 %, QRS-heilahdus yli 120 ms, LBBB Varmimmin hyöty saavutetaan samoilla lisäehdoilla kuin sinusrytmissä olevilla potilailla Edellytyksenä on, että kammiot ovat lähes kaiken aikaa tahdistettuina Tarvittaessa tehdään eteis-kammioliitoksen katkaisu NYHA-luokka II IV, LVEF alle 35 % ja hidaslyöntisyyden vuoksi aloitetaan kammioiden tahdistus NYHA-luokka III IV, LVEF alle 35 % ja käytössä on ennestään QRS-heilahdusta leventävä kammioiden tahdistus LBBB = vasen haarakatkos LVEDD = vasemman kammion loppudiastolinen diametri LVEF = vasemman kammion ejektiofraktio NYHA = New York Heart Associationin sydämen vajaatoimintaluokka Näytönaste [50, 51, 53] B, [50, 51] A [67 70] C [66, 71 77] C [71 75, 79 82] C [59 66] C [66, 71 77] C [71 75, 79 82] C Taulukko 4. Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet. Hoitopäätöksessä otetaan lisäksi huomioon rytmihäiriövaaran suuruuteen ja rytmihäiriötahdistinhoidon tuloksekkuuteen vaikuttavat muut piirteet. Potilaan elinajan ennusteen tulee olla yli vuosi muiden sairauksien puolesta. Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet Näytönaste Rytmihäiriötahdistin sekundaaripreventiossa Verenkierron romahduttava kammiotakykardia [96 100] A Muu pitkäkestoinen kammiotakykardia ja LVEF alle 40 % [96 100] A Kammiovärinä ilman parannettavaa syytä [96 100] A Tajuttomuuskohtauksia ja elektrofysiologisessa tutkimuksessa käynnistyvä kammioarytmia Sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin sekundaaripreventiossa Aihe rytmihäiriötahdistinhoitoon ja NYHA-luokka III tai IV ja QRS-heilahdus yli 130 ms ja LVEF alle 35 % Profylaktinen rytmihäiriötahdistin Sydäninfarktin jälkitila, LVEF alle 30 %, NYHA-luokka II III Laajentava kardiomyopatia, LVEF alle 35 %, NYHA-luokka III Lisäpiirteet voivat parantaa hoidon vaikuttavuutta: LVEF alle 25 %, QRS-heilahdus yli 120 ms, lyhyt kammiotakykardia, systolinen verenpaine alle 110 mmhg Perinnöllinen rytmihäiriö- tai sydänlihassairaus ja äkkikuoleman riskitekijöitä Profylaktinen sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin QRS-heilahdus yli 130 ms, LVEF alle 35 %, NYHA-luokka III IV LBBB = vasen haarakatkos LVEDD = vasemman kammion loppudiastolinen diametri LVEF = vasemman kammion ejektiofraktio NYHA = New York Heart Associationin sydämen vajaatoimintaluokka [53, 93, 94] B [101 106] A [107, 108] B [102, 103, 109] D [100, 110 117] C [53, 93, 94] B
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 leisuutta potilailla, joilla on esiintynyt ilman parannettavaa syytä aiheutunut kammiovärinä tai verenkiertoa lamaava pitkäkestoinen (yli 30 s) kammiotakykardia [96 100] A. Tutkimuksissa kuolleisuuden vähenemistä on verrattu useimmiten amiodaronin vaikutukseen. Hoitovaikutuksen on osoitettu jatkuvan pitkään myös satunnaistettujen tutkimusten jälkiseurannassa [98]. Rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta vakavan kammioperäisen rytmihäiriökohtauksen saaneilla potilailla, joilla on perinnöllinen rytmihäiriö- tai sydänlihassairaus [17, 110 112, 118, 119] B : pitkä QT -oireyhtymässä kammiovärinästä elvytetyillä [118] Brugadan oireyhtymää sairastavilla kammiovärinästä elvytetyillä potilailla [111, 112] katekoliamiinille herkässä monimuotoisessa kammiotakykardiassa potilailla, jotka on elvytetty kammiovärinästä [100] hypertrofista kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla on ollut kammiovärinä tai pitkäkestoinen kammiotakykardia [100] arytmogeenista oikean kammion kardiomyopatiaa sairastavilla, jotka on elvytetty kammiovärinästä tai joilla on ollut pitkäkestoinen kammiotakykardia [16, 17]. Rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta myös potilailla, joilla on rakenteellinen sydänsairaus ja joilla on esiintynyt tajuttomuuskohtaus ja elektrofysiologisessa tutkimuksessa käynnistyy kammiotakykardia [100]; ks. TAULUKKO 4. on ollut lyhytkestoinen kammiotakykardia ja sydäninfarktin jälkitila tai sydänlihassairaus ja elektrofysiologisessa testauksessa käynnistyvä kammiotakykardia [100] on vaikea rakenteellinen sydänsairaus ja joilla on ollut kammioperäisen rytmihäiriön aiheuttamaksi epäilty tajuttomuuskohtaus, vaikka pitkäkestoista kammioarytmiaa ei ole osoitettu [100]. Rytmihäiriötahdistin saattaa vähentää kuolleisuutta pitkäkestoisen kammiotakykardian saaneista potilaista eniten niillä, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 40 % [92, 120] C. Ilman sydänsairautta esiintyvässä pitkäkestoisessa yhdenmuotoisessa kammiotakykardiassa kuolleisuus lienee pieni hoidettaessa potilaita rytmihäiriölääkityksellä tai katetriablaatiolla [100]. Rytmihäiriön käynnistyminen elektrofysiologisessa testauksessa saattaa erottaa kammiotakykardiasta tai -värinästä elvytetyistä potilaista ryhmän, jonka hyöty rytmihäiriötahdistinhoidosta on suurempi kuin muilla [100, 121]. Pitkäkestoisen kammiotakykardian uusiutumisen vaara lienee suuri silloinkin, kun häiriöön on liittynyt sydänlihasmerkkiaineen pitoisuuden kasvu tai kun se on ilmaantunut rytmihäiriölääkityksen tai elektrolyyttihäiriöiden aikana [100]. Rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta merkittäviä kammioarytmian oireita saaneilla sydämen vajaatoimintaa potevilla, jotka odottavat sydämensiirtoa lähitulevaisuudessa [100, 122]. Rytmihäiriötahdistinhoito ei ole aiheellinen sydämen viime vaiheen vajaatoiminnassa eikä elinajan ennusteen ollessa muun sairauden vuoksi alle vuoden [100]. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito sydäninfarktin sairastaneilla Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta aiemmin sydäninfarktin sairastaneilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30 % ja joilla on NYHA II- tai III-asteinen sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana [101 106] A. Rytmihäiriötahdistinhoitoa on verrattu hoitoon ilman rytmihäiriölääkitystä [102] ja hoitoon amiodaronilla [103]. Kummassakin tutkimustilanteessa kuolleisuus on vähentynyt. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito ei ilmeisesti paranna ennustetta, jos hoidon peruste määritetään pian (alle 40 vuoro- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
kautta) akuutin sydäninfarktin jälkeen [105]. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta enemmän niillä sydäninfarktin sairastaneilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30 % ja joilla on jokin muu äkkikuoleman vaaraa lisäävä piirre [102, 103, 109] D : vasemman kammion ejektiofraktio on alle 25 % [102, 103] QRS-heilahdus on leveä [102, 103] verenpaine on matala [109]. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito laajentavassa kardiomyopatiassa Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30 35 % ja on NYHA II- tai III-asteinen sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana [107, 108] B. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa hyödyttää sydämen vajaatoimintaa potevaa, jolla sydämensiirto voi vastaisuudessa tulla kysymykseen [122]. Näille potilaille sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin (CRT-D) on kuitenkin parempi vaihtoehto, jos heillä on todettu lisäksi epäsynkroninen kammiosupistuminen. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito perinnöllisissä sairauksissa Eräät vaaraa lisäävät tekijät, kuten lähisukulaisen äkkikuolema, elektrokardiografiset piirteet ja taudin geneettinen alamuoto, saattavat osoittaa potilasryhmiä, joilla äkkikuoleman vaara on suuri [100, 113, 117]. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta valikoiduilla, perinnöllistä rytmihäiriö- ja sydänlihassairautta potevilla, joilla ei ole esiintynyt verenkiertoa lamaavaa kammiotakykardiaa tai kammiovärinää [100, 110 117] C : pitkä QT -oireyhtymän suuremman kuolemanvaaran aiheuttavissa alamuodoissa LQT2 ja LQT3 [100, 114, 115] familiaalisessa katekoliamiinille herkässä monimuotoisessa kammiotakykardiassa potilailla, joilla on esiintynyt tajuttomuuskohtaus beetasalpaajahoidon aikana [100, 116, 117] hypertrofista kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla on yksi tai useampi merkittävistä vaaratekijöistä [100, 110] Brugadan oireyhtymää sairastavilla, joilla on esiintynyt tajuttomuuskohtaus tai todettu kammioperäinen rytmihäiriö, joka ei ole johtanut elvytystilanteeseen [100, 111, 112] arytmogeenista oikean kammion kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla vasen kammio on affisioitunut tai joilla on esiintynyt rytmihäiriöperäiseksi epäilty pyörtymiskohtaus [100]. Sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoito Sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin on aiheellinen potilaille, joilla on aihe sekä vajaatoimintatahdistin- että rytmihäiriötahdistinhoitoon. Profylaktinen sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta sydämen vajaatoimintaa potevilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 35 % QRS-heilahduksen leveys on yli 130 ms vasemman kammion supistus on asynerginen ja sydämen vajaatoiminta on asteeltaan NYHA II IV optimaalisen lääkityksen aikana [53, 93, 94] B. On epävarmaa, paljonko paremmin sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin vähentää kuolleisuutta verrattuna pelkkään sydäntä synkronoivaan tahdistimeen potilailla, joilla vajaatoimintatahdistinhoito on aiheellinen [53]. Alustavat tulokset viittaavat siihen, että sydäntä synkronoivaan tahdistukseen liittyvä vasemman kammion uudelleen muovautuminen saattaa vähentää äkkikuoleman [51] ja kammioperäisten rytmihäiriöiden vaaraa [123]. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Rytmihäiriölääkkeet ja rytmihäiriötahdistinhoito Rytmihäiriölääkkeiden käyttö ilmeisesti vähentää kammioperäisten rytmihäiriöiden uusiutumista rytmihäiriötahdistinhoidossa [93, 124, 125] B. Lääkityksen aloittamisesta päätetään yksilöllisesti. Tavoite on vähentää haitallisen usein toistuvia rytmihäiriötahdistimen iskuja [95, 124]. Tehoaviksi ovat osoittautuneet beetasalpaajat ja amiodaroni. Myös muut ryhmän III rytmihäiriölääkkeet saattavat vähentää rytmihäiriötahdistimen hoitokertoja. Rutiinimaisesti käytetty amiodaroni ei ilmeisesti vähennä rytmihäiriötahdistinpotilaiden kuolleisuutta [125]. Tahdistimen asennus Tahdistimen asentajalla tulee olla riittävä koulutus ja toimenpidemäärä. Komplikaatioiden esiintyvyys riippuu keskuksen toimenpidemäärästä ja asentajan kokemuksesta [126 128] A. Vajaatoiminta- ja rytmihäiriötahdistimien asentaminen edellyttää erityistä perehtyneisyyttä. Tahdistinjohtojen asentaminen Tahdistinjohtojen sisäänvienti solislaskimopunktiolla saattaa lisätä komplikaatioiden ja johtojen vaurioitumisen esiintyvyyttä sekä varhaisessa että myöhäisessä vaiheessa verrattuna rintaontelon ulkopuolisiin tekniikoihin (vena cephalica ja axillaris) [129 134] C. Oikean kammion septaalinen tahdistus läheltä Hisin kimppua saattaa aiheuttaa vähemmän kammioiden supistuksen epäsynkroniaa kuin apikaalinen tahdistus [71] C. Tällä voi olla merkitystä erityisesti, jos vasemman kammion supistuminen on heikentynyt [71]. Eteisvärinän ilmaantumista saatetaan vähentää sijoittamalla eteisjohto oikean eteisen väliseinän alaosaan [135] D, mutta tutkimusnäyttö tästä on vähäistä. Sydäntä synkronoivassa tahdistuksessa lienee hyödyllisintä tahdistaa vasenta kammiota sivuseinän basaaliosan alueelta [136] C. Rytmihäiriötahdistimen defibrilloiva kammiojohto sijoitetaan siten, että kammioperäisten rytmihäiriöiden tunnistus ja defibrillointi tapahtuvat asianmukaisesti. Laitetyypin valinta Sinussolmukkeen sairaus ja normaali eteiskammiojohtuminen Sinussolmukkeen sairaudessa, kun eteiskammiojohtuminen on normaali, pelkkään eteistahdistukseen liittyy ilmeisesti pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna vähempi kuolleisuus [137 139] B eteisvärinän ilmaantuvuus [137 139] B aivohalvausten määrä [137 139] B sydämen laajentuminen ja vajaatoiminnan kehittyminen [137 139] B. Sinussolmukkeen sairaudessa kammiotahdistusta välttävään fysiologiseen tahdistustapaan liittyy ilmeisesti vähempi eteisvärinän ilmaantuvuus [74, 140 142] B sydämen laajentuminen ja pumppaustoiminnan heikentyminen [140, 141] B sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus [74] B. Sinussolmukkeen sairautta ei tule hoitaa pelkällä kammiotahdistuksella, koska merkittävän ja elämänlaatua heikentävän tahdistinoireyhtymän ilmaantuminen on yleistä (20 50 %) [137, 138, 143] A. Eteis-kammiokatkoksen ilmaantumisen vaara on ilmeisesti pieni hoidettaessa sinussolmukkeen sairautta eteistahdistuksella; vuosittainen ilmaantuvuus on 0,6 % [137 139] B. Eteis-kammiokatkos Eteis-kammiosynkronian palauttavilla tahdistustavoilla saavutetaan kammiotahdistukseen verrattuna Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
potilaan parempi fyysinen suorituskyky [144] A vähäisempi eteisvärinän ilmaantuvuus [144] A. Iäkkäiden potilaiden hoidossa eteis-kammiotahdistus ei tuone etua pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna [145] C. Yhdellä tahdistinjohdolla toteutettua eteisten ohjaamaa kammiotahdistusta (VDD) voidaan ilmeisesti käyttää palauttamaan AV-synkronia yhtä tehokkaasti kuin kahden johdon tahdistuksella hoidettaessa eteiskammiokatkosta, kun sinussolmukkeen toiminta on normaali [146, 147] B. Sinussolmukkeen toiminnan heikentymisen vaara on pieni (2 %) [147]. Pysyvässä eteisvärinässä, kun syke on liian hidas, käytetään kammiotahdistusta. Sydäntä synkronoivan tahdistuksen hyödyllisyys tulee ottaa aina huomioon [148]. (Ks. kohta Sydämen vajaatoimintaa potevat, joilla on aihe hitaan sykkeen tahdistukseen.) Tahdistustavan valinnassa rytmihäiriötahdistinpotilailla noudatetaan sinussolmukkeen ja eteis-kammiojohtumisen häiriöissä samoja hidaslyöntisyyden hoitoperiaatteita kuin yleensä tahdistinhoidossa. Tahdistinten ohjelmointisuositukset Tavoitteena on tahdistaa sydäntä fysiologisesti ja välttää aiheetonta kammiotahdistusta. Tahdistimen aktiivisuus- ja hengityssensorien aikaansaama sykkeen nopeutuminen saattaa lisätä potilaiden suorituskykyä verrattuna tilaan, jossa rasituksen aikana syke nopeutuu liian vähän [136] C. Virtalähteen säästämiseksi käytetään yleensä 2 3-kertaista impulssin voimakkuutta tahdistuskynnykseen nähden. Automaattisesti säätyvä tahdistusimpulssin käyttö saattaa lisätä virtalähteen kestoa [149] C. Toiminto takaa sydämen tahdistumisen myös tahdistuskynnyksen yllättäen noustessa. * Tästä toiminnosta ei ole hyötyä, jos tahdistusta on vähän. Kun eteis-kammiotahdistuksessa ja eteisohjauksisessa kammiotahdistuksessa ohjelmoidaan tahdistettu eteis-kammioväli luontaista johtumista suosivaksi, vähennetään kammiotahdistuksen aiheuttamaa haittaa [74, 140 142] A. Eteisvärinäkohtausten varalle ohjelmoidaan eteisohjauksisessa kammiotahdistuksessa toiminto, joka muuttaa tahdistuksen pelkäksi kammiotahdistukseksi eteisvärinän ajaksi. Ohjelmointi voi olla ongelmallista, kun esiintyy johtumista kammioista eteisiin (VA-johtumista) tai etäpotentiaalien (far field) tunnistusta. Tahdistimen tallentavaa tiedonkeruuta käytetään rytmihäiriöiden seurannassa. Tieto voi auttaa toteamaan kohtauksittaista eteisvärinää tai kammiotakykardiaa ja optimoimaan hoitoa. Eteisvärinän estoon tarkoitetut tahdistustavat saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantuvuutta potilailla, joilla on hitaan sykkeen tahdistus ja joilla lääkehoito ei pidä eteisvärinää poissa [150] C. Tunnistuksen ohjelmointi on tärkeää, koska väärä ohjelmointi saattaa aiheuttaa puutteellista tahdistusta ja rytmihäiriöitä. Alitunnistuksen välttämiseksi käytetään yleensä herkkyyssäädön arvoa, joka on kolmasosa signaalin amplitudista. Havaittaessa ylitunnistusta vähennetään herkkyyttä siten, ettei se aiheuta luontaisen rytmin alitunnistusta. Eteistunnistuksen katveaika säädetään VAjohtumisaikaa pidemmäksi tahdistintakykardian välttämiseksi. Säätämällä sydäntä synkronoivassa tahdistuksessa eteis-kammioväli ja kammiostimulusten keskinäinen ajoitus potilaskohtaisesti saatetaan vasemman kammion toimintaa parantaa edelleen [151 153] C. Säätö tarkistetaan erityisesti silloin, kun vajaatoiminnan hoitovaste jää puutteelliseksi. Rytmihäiriötahdistin ohjelmoidaan kliinisen rytmihäiriön mukaan pysäyttämään rytmihäiriöitä antitakykardiatahdistuksella defibrillaation lisäksi. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Ohjelmoinnissa otetaan huomioon myös potilaan luontaisen sykkeen vaihtelu ja mahdolliset eteisperäiset nopealyöntisyyskohtaukset. Antitakykardiatahdistus yleensä pysäyttää yhdenmuotoiset kammiotakykar diat ja vähentää siten iskuhoidon tarvetta varsinkin sydäninfarktin jälkitilassa sekundaari- ja primaaripreventiossa [154 156] A. Tahdistimen säädöistä on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Tahdistinhoidon komplikaatiot Tahdistinhoidon vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia [126, 128, 157] A. Komplikaatiot jaetaan varhaisiin (alle kolme kuukautta tahdistimen asennuksesta) ja myöhäisiin (yli kolme kuukautta asennuksesta). Tavallisia varhaisvaiheen komplikaatioita ovat johdon siirtyminen paikaltaan, tahdistintaskun vuotokomplikaatiot, ilmarinta ja tahdistininfektiot. Myöhäisvaiheen komplikaatioista yleisimpiä ovat tahdistuksen ja tunnistuksen häiriöt, johdon vauriot ja tahdistinjärjestelmän infektio. Tahdistus- ja tunnistushäiriöiden taustalla on yleensä johdon eristevaurio tai murtuma. Tahdistuskynnys saattaa nousta asteittain sydänlihaksen paikallisen fibrotisoitumisen seurauksena tai äkillisesti sydänlihasvaurion vuoksi. Komplikaatioiden määrän seuraaminen on oleellista toiminnan laadun arvioimiseksi. Tanskalaisen suosituksen [126] mukaan on hyväksyttävää, että kolmen kuukauden aikana vaativien komplikaatioiden esiintyvyys on alle 3 %. Suonireitillä on vaikutusta komplikaatioiden esiintyvyyteen. Solislaskimopunktio altistaa ilmarinnalle, hemothoraxille ja elektrodin myöhäiselle vaurioitumiselle solisluun ja ensimmäisen kylkiluun puristuksessa. On suositeltavaa viedä johdot sisään rintaontelon ulkopuolisten laskimoiden vena cephalican ja vena axillariksen kautta solislaskimon sijasta. Infektioprofylaksi tahdistimen asennuksen yhteydessä Yleistä Tahdistininfektioille altistavat muu infektio, tilapäinen tahdistinjohto ja uusintatoimenpide. Tahdistininfektioiden määrä on ollut useissa sarjoissa alle 1 %. Varhaisen tahdistininfektion aiheuttaja on yleensä Staphylococcus aureus ja myöhäisen koagulaasinegatiivinen stafylokokki, kuten Staphylococcus epidermidis. Tarpeeksi laajat satunnaistetut kaksoissokkotutkimukset tästä aiheesta puuttuvat. Antibiootin valinnassa ja lääkityksen ajoituksessa on sovellettu yleisiä kirurgiassa käytettyjä suosituksia haavainfektioiden profylaksiasta. Ks. myös viite [158]. Antibioottiprofylaksi Tahdistimen asennuksen tai vaihdon yhteydessä annettu systeeminen ehkäisevä antibioottihoito ilmeisesti vähentää tahdistininfektion riskiä [159, 160] B. Käyttökelpoisia lääkkeitä ovat suoneen annettavat stafylokokkipenisilliinit (kloksasilliini ja dikloksasilliini) ja kefalosporiinit (kefuroksiimi). Penisilliiniallergikoille suositellaan klindamysiiniä tai vankomysiiniä. Epäiltäessä MRSA:n mahdollisuutta kyseeseen tulee vankomysiini. Kudoksissa tulisi olla terapeuttinen antibioottipitoisuus koko toimenpiteen ajan. Antibiootti annetaan noin tunti ennen toimenpidettä (kefuroksiimin vaikutus kestää neljä tuntia ja vankomysiinin kahdeksan tuno Jos toimenpide kestää pitkään, voi toinen annos olla tarpeen, ja vaikutusajan mukaan on harkittava antibiootin käytön jatkamista seuraavaan päivään. Sekundaarisen profylaksin hyödystä tahdistinpotilaiden hampaisiin, hengityselimiin, ruoansulatuskanavaan tai virtsaelimiin koh- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
distuvien toimenpiteiden yhteydessä ei ole näyttöä. Tahdistinpotilaan joutuessa muualla kuin tahdistinjärjestelmässä olevan infektiopesäkkeen kirurgiseen hoitoon suositellaan edellä mainittua antibioottiprofylaksia. Ks. myös viite [158]. Muu infektioprofylaksi Potilaaseen liittyvät riskitekijät, kuten diabeteksen tasapaino, edeltävät infektiot sekä muun lääkityksen ja väliaikaisen tahdistuksen tarve pyritään huomioimaan tahdistimen asennuksen ajankohtaa ja antibioottiprofylaksia suunniteltaessa. Tahdistintaskun hematoomien punktoinnin välttäminen. Asentamisessa käytettyjen tilojen hygieenisyys ja käsihygienia sekä suojaimien käyttö. Aseptinen tekniikka. Haavan hyvä paikallishoito. Infektion merkkien tarkkailu ja hoidon varhainen aloitus. Ks. myös viitteet [160] ja [161]. Tahdistinpotilaiden jatkohoito Tahdistinhoidon seuranta a seurataan asiaan perehtyneessä poliklinikassa. Komplikaatiot keskittyvät yleensä toimenpiteen jälkeiseen varhaisvaiheeseen. Ensimmäinen suunniteltu seurantakäynti on aiheellinen 2 4 kuukauden kuluttua asennuksesta. Ensimmäisellä tarkastuskäynnillä selvitetään johtojen tila (vastus on yleensä 300 1 000 ohmia) ja generaattorin tila (virtalähteen jännite, vastus on yleensä alle 1 kiloohmia) mitataan eteisten ja kammioiden tahdistuskynnykset: tavoiteltava eteiskynnys on alle 1,5 V 0,4 ms:n impulssin kestolla ja kammiokynnys alle 1,0 V 0,4 ms:n impulssin kestolla määritetään tunnistusta kuvaavat eteisten ja kammioiden aallot; tavoiteltava eteisten amplitudi on yli 1,0 mv ja kammioiden yli 5,0 mv eteistunnistuksessa kiinnitetään huomiota ylitunnistukseen, ettei eteiskanava aisti virheellisesti kammioiden aktiivisuutta. Myöhemmät tarkastusvälit ovat pitempiä, ellei ensimmäisellä seurantakäynnillä todeta komplikaatioita. Tahdistimesta riippuvaisia potilaita on syytä seurata yhden vuoden välein. Hitaan sykkeen tahdistimia voidaan ongelmattomissa tapauksissa seurata 1 2 vuoden välein. Vajaatoimintatahdistimen seurantavälit ovat yleensä kuusi kuukautta ja riippuvat hoitovasteesta. Myöhäisseurannassa oleellista on johtojen tila ja virtalähteen jäljellä oleva kesto. Yleisimmät ongelmat pitkäaikaisseurannassa ovat tahdistinelektrodin toimintahäiriöt [126, 128, 157,162 165] A. Riippuvuus tahdistimesta vaikuttaa päätökseen seurantataajuudesta ja generaattorin vaihdosta. Rytmihäiriötahdistimet tarkastetaan yleensä noin 3 6 kuukauden välein. Rytmihäiriötahdistin voi antaa epätarkoituksenmukaisia iskuhoitoja. Niiden osuus kaikista hoidoista on suuri [166 169] B. Potilaiden elämänlaatuun vaikuttaa oleellisesti iskuhoitojen esiintyvyys. Potilaat suositetaan otettavaksi arviointiin aina iskuhoidon tapahduttua. Sydämensisäisten EKG-rekisteröintien perusteella arvioidaan iskun tarkoituksenmukaisuus. Seurantavälejä joudutaan varsin usein muokkaamaan yksilöllisesti. Virtalähteen varauksen ehtyessä seurantavälejä tulee tiivistää. Tarkastusvälit joudutaan usein järjestämään laitetoimittajien ohjeiden mukaan, kun tahdistin- tai johtomallissa on havaittu maailmanlaajuisesti toimintahäiriöitä. Seurantakäyntejä joudutaan myös yksilöllisesti tiivistämään seurattavien mittaus tulosten (esimerkiksi johdon vastuksen) muuttuessa. Potilaan kuoleman jälkeinen rytmihäiriö- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 tahdistimen tarkastus ohjelmointilaitteen kautta voi auttaa kuolinsyyn selvityksessä. Tahdistinlaitteiden etäseuranta Etäseuranta tarkoittaa tahdistinlaitteen toiminnan tarkistamista langattoman mobiiliyhteyden avulla potilaan ollessa kotona. Etäseuranta on mahdollista käytettäessä uusimpia tahdistimia vähentää seurantakäyntien tarvetta on suositeltavaa rytmihäiriötahdistinpotilailla voi hyödyttää myös vajaatoimintatahdistinpotilaita päivittäinen tiedon saanti nopeuttaa hoidon ongelmien toteamista ja parantaa potilasturvallisuutta [66] saattaa vähentää seurannan kustannuksia [25, 170]. Etäseurannan kautta tahdistinta ei voida säätää. Varautuminen ulkoisiin häiriötekijöihin Sähkömagneettisella interferenssilla tarkoitetaan tilannetta, jossa ulkoinen sähkökenttä häiritsee tahdistimen toimintaa. Interferenssi voi olla jatkuvaa tai pulsoivaa. Sairaalassa potilas voi altistua merkittävälle sähkömagneettiselle interferenssille. Leikkaukset Sähkömagneettisen interferenssin riski liittyy leikkauksessa käytettävään diatermiaan tai sähköiseen rytminsiirtoon. Nykyisin käytettäessä bipolaarista diatermiaa ja bifaasista rytminsiirtoa interferenssin mahdollisuus on vähäinen ja hetkellinen vaikutus yleensä korjaantuu. Vanhat unipolaariset tahdistimet voivat häiriytyä herkemmin. Jos potilas on tahdistimesta riippuvainen, tarkka seuranta toimenpiteen yhteydessä on tarpeen. Tahdistimen tarkastus monopolaarisen diatermian käytön jälkeen on aiheellista [171]. Rytmihäiriön tunnistus ja hoito kytketään pois toiminnasta leikkauksen ajaksi, jossa käytetään diatermiaa. Magneettikuvaus Magneettikuvauksen yhteydessä täytyy varautua tahdistimen toimintahäiriöön (valmius väliaikaiseen tahdistukseen). Kuvausaiheen täytyy olla erityisen painava. Magneettitutkimus 1,5:n teslan kenttävoimakkuudella lienee turvallinen potilaille, joilla on magneettitutkimuksen kestäväksi määritetty tahdistin, kun riski on asiantuntevasti arvioitu [172, 173] C. Muut toimenpiteet katetriablaatio radiotaajuista virtaa käyttäen munuais- ja sappikivien murskaus (litotripsia) * Tahdistimen säätöä väliaikaisesti VVI-, VOO- tai DOO-tahdistustapoihin suositellaan. suolikamerat eivät aiheuta tahdistinongelmia. Potilaiden tavallisesti kohtaamissa oloissa ei esiinny sellaisia sähkömagneettisia kenttiä, jotka aiheuttaisivat ongelmia. Matkapuhelimen käyttö ei aiheuta tahdistinongelmia. Turvatarkastuksen metallinpaljastimet Tahdistin ilmoitetaan tarkastuksessa, ja tarkastus tehdään käsin. Kauppojen sähköiset valvontalaitteet eivät aiheuta tahdistinongelmia kuljettaessa niiden ohi nopeasti. Sähköhitsauslaitteet Hitsausvirran voimakkuus enintään 225 A ei aiheuttane tahdistinhäiriöitä, jos virtalähde pidetään riittävällä etäisyydellä tahdistimesta (1 2 metriä) [174, 175]. Tahdistimesta riippuvaisten potilaiden ja rytmihäiriötahdistinpotilaiden on kuitenkin yleensä vältettävä sähköhitsausta. Ammateissa, joihin liittyy työskentelyä voimakkaassa sähkömagneettisessa kentässä, voi tahdistinhoito olla ongelmallista. Epäselvissä tapauksissa suositellaan työpaikkakohtaisia sähkömagneettisten kenttien mittauksia. Ks. myös viite [176]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Jatkohoito avoterveydenhuollossa Tahdistinpotilaan EKG-löydös riippuu tahdistustavasta ja luontaisesta rytmistä [177]. Tahdistinpotilaiden on sopivaa ottaa ongelmien ilmaannuttua yhteyttä suoraan yksikköön, jossa he käyvät seurantakäynneillä. Avohoitolääkäriä suositellaan ottamaan herkästi yhteyttä tahdistinyksikköön ongelmatilanteissa: tahdistintaskussa on oireita tai löydöksiä (kipu, punoitus, haavauma, nykinää, kuumoitusta) potilaalla on rytmihäiriön oireita tai tajunnan häiriöitä. Lasten tahdistinhoidon erityispiirteitä Lapsilla tahdistinhoidon aiheet ovat periaatteessa samat kuin aikuisilla. Tavallisin tahdistuksen aihe on synnynnäinen tai hankinnainen täydellinen eteis-kammiokatkos. Sinussolmukkeen toimintahäiriö on tavallinen aihe synnynnäisen sydänvian korjausleikkauksen jälkeen. Potilaan koko ja kasvu on otettava huomioon tahdistuksen teknistä toteutustapaa valittaessa. Elämänikäisen tahdistuksen vuoksi on otettava huomioon * toistuvat uusintatoimenpiteet, kuten tahdistingeneraattorin vaihdot tai tahdistinjohtojen poistot * pitkäaikaisen kammiotahdistuksen vaikutus vasemman kammion toimintaan. Pienillä potilailla laskimoiden koko rajoittaa endokardiaalista asennusta. Epikardiaalisen tahdistinjohdon asentaminen vasemman kammion kärkeen saattaa vähentää pitkäaikaisen tahdistuksen aiheuttamaa vasemman kammion toimintahäiriötä [178 182]. Endokardiaalisten johtojen asennuksessa eteiseen jätetään ylimääräistä löysyyttä kasvua varten. * Johtojen liiallinen löysyys ei ole tarkoituksenmukaista. Endokardiaalinen kammiojohto pyritään asentamaan septaalisesti. Epikardiaalinen asennus vastasyntyneillä ja imeväisillä (alle 10 kg) * Tahdistustapa on tavallisesti VVI(R); * Tahdistinoireyhtymä on lapsilla hyvin harvinainen [179, 183, 184]. Hieman isommilla lapsilla (10 20 kg) voidaan harkita myös endokardiaalista asennusta: * epikardiaalinen VVI(R)- tai DDDtoimintatapa * endokardiaalinen VVI(R)-toimintatapa. Isoilla lapsilla (yli 20 kg) endokardiaalinen asennus ja tahdistustavan valinta kuten aikuisilla. Tahdistinhoidon seuranta lapsilla Lapsilla esiintyy enemmän tahdistinjohtojen ongelmia kuin aikuisilla. Ensimmäinen seurantakäynti kuukauden kuluttua asennuksesta: * tahdistimen toiminnan tarkistus * thoraxröntgenkuvaus. Toinen seurantakäynti kolmen kuukauden kuluttua asennuksesta. Tahdistinseuranta pääasiassa kuuden kuukauden välein: * tahdistimen toiminnan tarkistus * thoraxröntgenkuvaus vuosittain kasvun aiheuttamien muutosten havaitsemiseksi * ongelmattomia potilaita, joilla on hyvä korvausrytmi, seurataan 12 kuukauden välein. synnynnäisen sydänvian korjausleikkauksen jälkeen Synnynnäisen sydänvian korjausleikkauksen jälkeen sydämen anatomia on poikkeava johtuen perussydänvian anatomiasta kirurgian ja tehohoidon aikaansaamista mahdollisista laskimoahtautumista oikean eteisen arpeutumisesta käytetyistä paikkamateriaaleista. Ennen endokardiaalisen tahdistimen asennusta on hankittava riittävä tieto postoperatiivisesta anatomiasta ja varmistuttava siitä, 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 että laskimoyhteys sydämeen on esteetön: sydän-mri invasiivinen hemodynaaminen tutkimus ja angiografiat Jos yksikammioisessa sydämessä ei ole laskimoyhteyttä sydämeen kammiotasolle tahdistinjohdot on asennettava epikardiaalisesti. Vaikeissa synnynnäisissä sydänvioissa tahdistimen asennusta suunniteltaessa lastenkardiologinen konsultaatio on suositeltavaa. Tahdistinjohtojen poisto Tavallisin syy tahdistinjohtojen poistoon on tahdistinjärjestelmän infektio. Vanhojen johtojen poisto on vaativa toimenpide, johon liittyy hengenvaarallisten komplikaatioiden mahdollisuus. Poisto tulee rajoittaa sairaaloihin, joissa on mahdollisuus välittömään sydänleikkaukseen. Johdon poiston helppous riippuu johdon iästä: vuoteen saakka johdot tulevat lähes aina pois vetämällä; kolmen vuoden jälkeen tarvitaan useimmiten erityisiä poistovälineitä tai sydänleikkaus. Johdon poisto kokonaan onnistuu noin 95 %:ssa tapauksista. Vakavia komplikaatioita esiintyy 1 2 %:ssa; kuolleisuus on 0,1 0,4 % [185 187]. Laskimoiden ja sydämen seinämiin kertyy fibroottista kudosta tahdistinjohdon ympärille. Kudos saattaa arpeutua hyvin tiukaksi, ja se täytyy rikkoa johdon vapauttamiseksi. Arpeutuminen on runsaampaa nuorilla. Tahdistinjohtojen poistossa voidaan käyttää pelkkää mekaanista vetoa, jos johdon ikä on enintään yksi vuosi mekaanisia poistotuppia yhdessä tahdistinjohdon sisään kiinnitettävän lukkokaran kanssa leikkaavaa energiaa käyttäviä dissektiotuppia, joiden energialähteenä on joko diatermia tai laser; niiden käyttö helpottaa ja nopeuttaa johtojen poistoa, mutta ei vähennä komplikaatioiden vaaraa [188]. Tahdistinjohdon poiston aiheet [189] on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Tahdistinhoidon kustannusvaikuttavuus Tahdistinhoidon hinta voidaan laskea hoidolla saavutettua elinvuotta kohti (life year saved, LYS) tai laatupainotteista elinvuotta kohti (quality adjusted life year saved, QALYS), jolloin huomioidaan myös hoidolla saavutettujen elinvuosien laatu. Kustannusvaikuttavuudelle ei monestakaan syystä ole haluttu asettaa absoluuttista rajaa. Hyväksyttäväksi kustannusten rajaksi saavutettua laatupainotettua lisäelinvuotta kohden on usein esitetty alle 35 000 50 000 Yhdysvaltain dollaria (brittiläinen NICE alle 30 000 puntaa), joskin korkeampiakin raja-arvoja on esitetty. Taloudellisia kysymyksiä ei ole mielekästä pohtia tahdistinhoidon selkeimpien aiheiden osalta, koska näissä tapauksissa tahdistinhoidolla voidaan epäilemättä estää jopa henkeä uhkaava hidaslyöntisyys ja vakavia komplikaatioita sekä kohentaa elämänlaatua. Sydäntä synkronoiva tahdistinhoito on kustannusvaikuttavaa sydämen vaikeassa vajaatoiminnassa [190 192] A. Lisätietoa terveystaloustieteellisten analyysien tulkinnasta on sähköisessä taustaaineistossa. Rytmihäiriötahdistinhoidon kustannukset Rytmihäiriötahdistinhoito on kustannusvaikuttavaa sekä sekundaari- [193] A että primaaripreventiossa [194] A. Hoidon kohdistaminen eniten hyötyviin potilaisiin saattaa parantaa profylaktisen rytmihäiriötahdistinhoidon kustannusvaikuttavuutta [102, 103, 109]. Rytmihäiriötahdistinhoidon kustannukset saavutettua laatupainotteista lisäelinvuotta kohti ovat ilmeisesti terveydenhoidossa yleisesti hyväksyttävää tasoa verenkiertoa lamaavan kammiotakykardian tai ilman parannettavaa syytä ilmaantuneen kammiovärinän saaneilla potilailla [92, 195, 196] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä