DEHKO-raportti 2004:2 Tyypin 2 diabeetikoiden ryhmäohjausmalli terveydenhuollon käyttöön Pilottiraportti: Mallin toteutettavuus ja hyväksyttävyys Jukka Marttila, Outi Himanen, Pirjo Ilanne-Parikka, Liisa Hiltunen Suomen Diabetesliitto ry Tampere 2004
Tyypin 2 diabeetikoiden ryhmäohjausmalli terveydenhuollon käyttöön. Pilottiraportti: Mallin toteutettavuus ja hyväksyttävyys. Jukka Marttila, Outi Himanen, Pirjo Ilanne-Parikka, Liisa Hiltunen DEHKO-raportti 2004:2. Suomen Diabetesliitto ry, 2004 TIIVISTELMÄ Diabetesliitto käynnisti vuonna 2001 Dehko-projektina empowerment- eli voimaantumisperusteisen ryhmäohjausmallin kehittämisen tyypin 2 diabeetikkojen ohjaamiseen. Tarkoituksena oli luoda terveydenhuollon voimavarat huomioiva arvioitu malli, jota sovellettaisiin suhteellisen yhdenmukaisena ja toistuvana useassa eri hoitopaikassa. Mallin toteuttaminen perustuu ohjaajien saamaan yhtenäiseen koulutukseen ja ohjaukseen. Ryhmäohjausmallin kehittäminen alkoi pilottivaiheella. Pilottiryhmien vetäjät saivat koulutusta ryhmän ohjaamiseen ja toimivat vertaisryhmässä Diabeteskeskuksen järjestämissä työpajoissa. Osallistujat toteuttivat ohjausryhmän omissa toimipaikoissaan yhteisten periaatteiden pohjalta. Työpajoissa ohjaajia ohjattiin seuraamaan, arvioimaan ja kehittämään toimintaansa ryhmänohjaajana. Työpajatyöskentelyssä osallistujat toivat omat aikaisemmat ja pilottiryhmissä kertyneet kokemuksensa koko ohjaajaryhmän käyttöön. Pilottivaiheen tavoitteena oli varmentaa kehitetyn ryhmäohjausmallin toteutettavuus organisaation ja ryhmien ohjaajien näkökulmasta sekä hyväksyttävyys osallistujien kannalta. Pilottiryhmistä kertyneiden kokemusten pohjalta ryhmäohjausmallia muokattiin ja kehitettiin työpajoissa. Lisäksi pilottiryhmät antoivat ohjaajille kokemusta ryhmästä ja työskentelytavasta sekä tilaisuuden kehittyä ohjaajina. Pilottiryhmiä toteutettiin kuusi, ja niiden arvioinnin tavoitteena oli: - tukea ryhmien ohjaajia tietoisesti kehittämään työtään - selvittää mallin mukaisten ryhmien toteutettavuus ja hyväksyttävyys - luoda pohja mallin kehittämiselle ja - mahdollistaa mallin mukaisen ryhmäohjauksen jatkaminen ja arviointi. Pilottiryhmien pohjalta on terveydenhuollon käyttöön kehitetty tyypin 2 diabeetikoiden ohjausmalli ja sen toteuttamiseen liittyvä koulutus. Koulutus voidaan toteuttaa joko Diabeteskeskuksessa tai tilauskoulutuksena. Koulutus tapahtuu työpajatyöskentelynä ensimmäisen mallin mukaisen ohjausryhmän toteuttamisen rinnalla. Koulutuksen aloitusjakso on kaksipäiväinen, ja sen sisältönä on ryhmäohjauksen suunnittelu sekä siihen valmistautuminen. Ryhmäohjauksen edistymistä ja siitä kertyneitä kokemuksia käydään läpi kahdessa päivän mittaisessa työpajassa ryhmäohjauksen ollessa käynnissä ja sen päättymisvaiheessa. Koulutuksen käyneet ja siihen liittyvän ryhmäohjauksen suorittaneet ohjaajat voivat toteuttaa mallin mukaista ryhmäohjausta omassa työssään. Sopimuksen perusteella ohjausryhmiin voidaan liittää Diabeteskeskuksen kanssa yhteistyössä tehtävä, erillisen suunnitelman mukainen arviointi. 3
Tiivistelmä SISÄLLYSLUETTELO 1. TAUSTA. 5 Tyypin 2 diabetes. 5 Hoidonohjaus 5 Ryhmäohjaus. 6 Tutkimuksia tyypin 2 diabeetikkojen hoidon- ja ryhmäohjauksesta. 7 Ryhmäohjaus ja sen kehittäminen Diabeteskeskuksessa.. 9 2. RYHMÄOHJAUSMALLIN KEHITTÄMINEN 11 Erillisistä ohjelmista yhteiseen malliin. 11 Ryhmäohjausmallin toteutettavuuden ja hyväksyttävyyden varmentaminen... 11 Pilottiryhmien ohjausmalli 12 3. RYHMÄNOHJAAJIEN KOULUTUS JA TUKEMINEN.. 13 Työpajojen sisältö. 13 Työpajoista saatu palaute.. 14 Ryhmätoiminnan arviointi 14 4. PILOTTIRYHMÄT 15 Ohjausryhmien käynnistyminen ja toteutuminen 15 Ryhmien arviointia 16 5. ARVIOITAVA RYHMÄOHJAUSMALLI JA SIIHEN LIITTYVÄ KOULUTUS 19 Ryhmäohjausmalli 19 Koulutus 20 6. POHDINTA 21 Lähdeluettelo 23 4
1. Tausta Tyypin 2 diabetes Diabetes on nopeasti ja maailmanlaajuisesti yleistyvä kansanterveysongelma. Suomessa on tällä hetkellä noin 200 000 diabetesta sairastavaa henkilöä, joista tyypin 2 diabeetikkoja on 160 000 (1). Lisäksi maassamme arvioidaan olevan kymmeniätuhansia diagnosoimattomia ja siis hoitamattomia tyypin 2 diabeetikkoja (2). Väestön ikärakenne, liikapainon lisääntyminen ja liikunnan väheneminen edistävät tyypin 2 diabeteksen yleistymistä. Tämä puolestaan aiheuttaa perusterveydenhuollolle valtavan paineen, sillä ohjausta ja hoitoa tulisi tarjota jatkuvasti kasvavalle joukolle vakavasti ja kroonisesti sairaita henkilöitä (2). Tyypin 2 diabeteksen yleistymisen edellyttämiä resurssien lisäyksiä ei perusterveydenhuollolle ole näköpiirissä. Tämän vuoksi tarvitaan nykyisten toimintatapojen ja resurssien käytön arviointia sekä uusien menetelmien kehittämistä. Diabeteksen yleistymiseen liittyvät ongelmat ovat olleet lähtökohtana Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmalle (3), mutta jo sairastuneidenkin henkilöiden hoidossa riittää haastetta. Tyypin 2 diabeetikkojen hoito on ensisijaisesti perusterveydenhuollon ohjaamaa ja tukemaa, diabetesta sairastavan henkilön itsensä toteuttamaa omahoitoa. Hoidon tavoitteena on saavuttaa ja ylläpitää hoitotasapaino, joka estää ja vähentää valtimotautisairastavuutta ja muita diabeteksen lisäsairauksia sekä ehkäisee korkeaan - ja myös liian matalaan - verensokeriin liittyvät välittömät oireet. Hoito koostuu päivittäisistä syömistä ja liikuntaa koskevista ratkaisuista, elintavoista, sekä lääkityksestä ja seurannasta. Tyypin 2 diabeteksen kohdalla on kyse usein elintapamuutosten toteuttamisesta: painonhallinnasta, laadullisista ja määrällisistä muutoksista ruokavaliossa, liikunnan lisäämisestä ja tupakoinnin lopettamisesta sekä tarpeelliseen lääkehoitoon sitoutumisesta. Diabeteksen kroonisuus, vakavuus ja omahoidon vaativuus aiheuttavat psykososiaalista kuormitusta diabetesta sairastavalle henkilölle (4-8). Vuoden 1993 tietoihin perustuvassa suomalaisessa aineistossa ainoastaan 8 %:lla tyypin 2 diabetesta sairastavista henkilöistä oli pitkäaikaista verensokeritasapainoa kuvaava HbA 1c -arvo hyvä eli 6 % tai matalampi (9). Vuosien 2000-2001 tilannetta kuvaavassa tutkimuksessa hyvässä hoitotasapainossa oli 10 %, ja tyydyttävässä hoitotasapainossa olevien henkilöiden osuus oli kasvanut 52:een prosenttiin verrattuna vuoden 1993 36 prosenttiin. HbA 1c -arvon mediaani oli pudonnut vuoden 1993 arvosta 8,4 % arvoon 7,6 % (10). Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmassa (DEHKO 2000-2010) (2) todetaan, että tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä on epätyydyttävän verensokeritason lisäksi huono tilanne myös muiden lisäsairauksien ja riskitekijöiden osalta. Syynä tähän pidetään puutteellisesti toteutuneita elintapamuutoksia lääkehoidon riittämättömän tehon ja toteutuksen ohella. Hoidonohjaus Tyypin 2 diabeteksen omahoito ei voi onnistua ilman hoitopaikan toteuttamaa hoidonohjausta. Hoidonohjauksella tarkoitetaan tavoitteellista omahoidon ohjausta ja tukemista, jonka toteuttavat terveydenhuollon ammattihenkilöt yhteistyössä diabetesta sairastavan kanssa. Hoidonohjauksessa terveydenhuollon ammattilainen käyttää suunnitelmallisesti ammattitaitoaan ja tukee diabeetikon itseohjautuvuutta. Siten diabetesta sairastava henkilö voi toteuttaa omahoitoa elämänlaatuaan 5
edistävällä tavalla. Ohjauksen täytyy olla jatkuva, ohjattavan tilanteen mukaan kehittyvä prosessi, joka voi vaihdella intensiteetiltään. Ohjausprosessi perustuu diabeetikon, ohjaajan ja toteutetun omahoidon keskinäiseen vuorovaikutukseen. Hoidonohjauksen tavoitteena on tukea itseään hoitavaa diabeetikkoa tulkitsemaan olemassa oleva tieto sekä kertynyt omakohtainen ja välittynyt kokemus siten, että hän pitää riittävän hyvää omahoitoa mielekkäänä ja mahdollisena toteuttaa ilman kohtuutonta henkistä kuormitusta tai konkreettisia rajoituksia. Hoidonohjaus ei ole siis pelkästään tiedon opettamista, se on myös taitojen harjaannuttamista ja hoidosta kertyvien kokemusten reflektoimista ja prosessointia (11). Näin diabetesta sairastavaa autetaan sopeutumaan hoitoonsa. Hoidonohjausta voivat toteuttaa useat eri ammattiryhmät, mutta keskeinen ohjaaja on yleensä diabeteshoitajaksi nimetty terveyden- tai sairaanhoitaja. Ohjaus on yksilö- ja ryhmäohjausta. Ohjausmuodot täydentävät toisiaan, ja molemmilla on oma tehtävänsä ja omat etunsa. Ryhmäohjaus Ryhmäohjauksen voi ajatella olevan ajansäästön vuoksi taloudellisesti edullista, koska ohjaussisältö esitetään samanaikaisesti usealle osallistujalle. Toisaalta ryhmäohjausta saatetaan pitää myös ainoana mahdollisena keinona vastata tyypin 2 diabeteksen perusterveydenhuollolle asettamaan määrälliseen haasteeseen. Näiden käsitysten taustalla on näkemys hoidonohjauksesta lähinnä terveydenhuollon ammattihenkilöiden halussa olevan tiedon siirtämisenä passiivisille omaksujille, ohjattaville. Ryhmäohjauksella voidaan olettaa olevan myös itse työskentelymuotoon, ryhmään, perustuvia hyötyjä. Ryhmä tarjoaa mahdollisuuden vertaiskokemusten vaihtamiseen ja käsittelyyn. Ryhmän jäsenet voivat myös yhdessä pohtia, arvioida ja etsiä käytännön sovellutuksia ryhmälle tuotettua tai ryhmästä noussutta tietoa ja kokemuksia hyödyntäen. Ryhmän jäsenet välittävät toisilleen malleja ja sijaiskokemuksia, jotka vertaisaseman perusteella voivat olla vahvempia kuin ammattihenkilöiden tarjoamat. Ryhmä tukee tiedon prosessointia. Ryhmäohjaus vaatii resursointia. Ryhmällä täytyy olla ohjaaja tai mielellään ohjaajapari. Ohjaajapari takaa yhtä ohjaajaa paremmin ryhmän jatkuvuuden ja antaa myös mahdollisuuden ohjauksen yhteiseen suunnitteluun, arviointiin ja kehittämiseen. Ryhmäohjauksen pohjaksi tarvitaan suunnitelma, ja lisäksi kukin tapaaminen vaati erillisen valmistelun ja jälkikäteisen arvioinnin. Ryhmän ohjaajan täytyy selvittää itselleen, millaista ryhmää hän on toteuttamassa ja mitkä ovat ryhmäohjauksen tavoitteet ja keinot, joilla niihin pyritään. Jos ryhmän ohjaamiseen osallistuu muita henkilöitä, myös heidän tulee olla selvillä ryhmän luonteesta ja tavoitteesta. Ryhmäohjaus ei voi yleensä kokonaan korvata yksilöohjausta. Joskus onnistunut ryhmäohjaus voi jopa johtaa tilapäisesti yksilöohjaustarpeen lisääntymiseen. Kyse ei suinkaan ole ryhmäohjauksen epäonnistumisesta, vaan todennäköisesti esiin on noussut keskeisiä, diabeetikon omaan kiinnostukseen perustuvia ohjaustarpeita. Tällöin yksilöohjauksen lähtökohdat ovat parantuneet. Useilla ohjaajilla, jotka ovat ohjanneet samoja henkilöitä sekä ryhmissä että yksilöllisesti, on vahva kokemus ryhmäohjauksen myönteisestä ja tehostavasta vaikutuksesta sen jälkeiseen yksilöohjaukseen. Oletettavasti ryhmä- ja yksilöohjauksen joustava yhdistäminen vähentää ohjauksen kokonaistarvetta ja lisää vaikuttavuutta. Ryhmän ohjaamista, silloin kun sitä ei ymmärretä pelkästään ryhmälle suunnatuksi luennoksi, pidetään yleensä vaativana tehtävänä, joka edellyttää tietoja ja taitoja. Yhtenäistä 6
ryhmänohjaajakoulutusta ei Suomessa ole olemassa, eikä ryhmän ohjaajalle voida asettaa mitään muodollisia pätevyysvaatimuksia. Tarvittava koulutus on sekä määrällisesti että laadullisesti suuri haaste terveydenhuollon koulutusjärjestelmille. Pelkkä teoreettinen koulutus ei sinällään tee valmista ohjaajaa. Ryhmän ohjaajana kehittyminen edellyttää tietojen ja taitojen käytäntöön soveltamista, ryhmien ohjaamista ja oman toiminnan reflektointia sekä tietoista pyrkimystä kehittää itseään ohjaajana. Myös uuden ryhmäohjausmallin sujuva toteuttaminen vaatii kokeneeltakin ohjaajalta perehtymistä ja harjoittelua. Terveydenhuollossa on toteutettu ryhmäohjausta erilaisille kohderyhmille. Ohjauksen tavoitteet ja käytetyt menetelmät ovat olleet vaihtelevia, kuten myös ryhmien koot sekä tapaamiskertojen määrä ja kesto. Lisäksi ohjaajien kokemus, koulutus ja perehdytys vaihtelevat. Vastuu ryhmien toteuttamisesta on usein ollut yhden henkilön innostuksen ja aktiivisuuden varassa eikä terveydenhuollossa ole nähty ryhmäohjausta vakiintuneena osana organisaation toimintaa. Usein ryhmät ovat jääneet ainutkertaisiksi tai vain muutaman toteutuskerran kokeiluiksi eikä niistä ole kerätty järjestelmällisesti kokemuksia. Tutkimuksia tyypin 2 diabeetikkojen hoidon- ja ryhmäohjauksesta Tuore tyypin 2 diabeetikkojen hoidonohjauksen yhteyttä verensokeritasapainoon selvittävä metaanalyysi (12) vetää yhteen kattavan kirjallisuushaun tuottamat 31 englanniksi julkaistua, satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Glykosoitunut hemoglobiini laski kontrolliryhmään verrattuna heti intervention jälkeen keskimäärin 0,76 %, 1 3 ja myös 4 kuukauden seurannoissa lasku oli 0,26 %. Verensokeritasapaino parani sitä enemmän, mitä pitempi oli ohjaukseen kuuluneiden tapaamisten kesto. Meta-analyysiin otettujen interventioiden keskimääräinen kesto oli kuusi kuukautta, tapaamisten määrä kuusi ja yhteinen kesto hiukan yli yhdeksän tuntia. Osallistujien lähtökohtainen keskimääräinen verensokeritasapaino oli huono, glykosoitunut hemoglobiini oli 9,4 prosenttia. Kontrolliryhmien jäsenet saivat niin sanottua tavallista hoidonohjausta. Meta-analyysissa oli mukana sekä ryhmämuotoisia että yksilöllisiä interventioita. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn suunnattu hyvin intensiivinen ja pitkäaikainen ohjaus tuotti merkitseviä ja myös hyvin pysyviä myönteisiä tuloksia Suomessa (13-15). 523 henkilöä satunnaistettiin interventio- ja vertailuryhmään. Interventioryhmään kuuluneet henkilöt saivat ravitsemusasiantuntijalta henkilökohtaisesti räätälöityä ravitsemusneuvontaa. Puolen vuoden ravitsemusneuvonnan jälkeen he aloittivat ohjatun liikuntaharrastuksen. Vertailuryhmän jäseniä kannustettiin muuttamaan syömistään terveelliseen suuntaan, laihduttamaan ja lisäämään liikuntaa. Tutkittavien keskimääräinen seuranta-aika oli 3,2 vuotta, ja vain 40 henkilöä keskeytti tutkimuksen. Tutkittavat olivat huomattavan ylipainoisia, heistä kaksi kolmasosaa oli naisia ja heidän keskiikänsä oli 55 vuotta. Seurannan aikana interventioryhmän sairastuvuus tyypin 2 diabetekseen väheni, paino laski ja elintavat muuttuivat aikaisempaa terveellisemmiksi. Myös vertailuryhmässä tapahtui myönteisiä muutoksia, mutta muutokset interventioryhmässä olivat tilastollisesti merkitsevästi suurempia. Satunnaistettu tutkimus tyypin 2 diabetesta sairastavien henkilöiden ryhmä- (87 henkilöä) ja yksilöohjauksen (83 henkilöä) vaikuttavuudesta (16) osoitti, että molemmilla ohjausmuodoilla saavutettiin todella huomattava HbA 1c -tason lasku (2 %-yksikköä) kuuden kuukauden seurannassa. Ryhmäohjauksessa tulos oli hiukan parempi kuin yksilöohjauksessa, mutta myös HbA 1c -lähtötaso 7
oli korkeampi. Molemmat interventiomuodot tuottivat verensokeritasapainon parantumisen lisäksi muita myönteisiä tuloksia: osallistujien tietomäärä parani, painoindeksi, BMI, laski, asenteet muuttuivat myönteisemmiksi, ja terveyteen liittyvä elämänlaatu parani. Tutkimuksen tulosten myönteisyyttä selittää varmasti osaltaan erittäin suuri osallistujakato molemmissa interventiotyypeissä; vain hiukan yli puolet aloittaneista henkilöistä osallistui kuuden kuukauden seurantaan. Seurantaan osallistumisen todennäköisyys on mahdollisesti ollut suurempi myönteistä kehitystä kokeneilla henkilöillä kuin henkilöillä, joiden tilanne on pysynyt entisellään tai huonontunut. Lisäksi tutkimuksen seurantoihin liittyi tunnin mittainen tapaaminen ohjaajien kanssa, joten kyseessä oli ehkä paremminkin jaksotettu interventio kuin puhdas seuranta. Kotimaisen KASDIA-projektin yhteydessä tehdyssä tutkimuksessa (17) selvitettiin ryhmä- ja yksilöohjauksen tehoa sepelvaltimotaudin vaaratekijätasojen alentamisessa tyypin 2 diabeetikoilla. Kangasalan seudun kansanterveystyön kuntayhtymän 30 69-vuotiaat diabeetikot satunnaistettiin yksilö- ja ryhmäohjaukseen. Ryhmäohjaus koostui kolmesta viikon aikana toteutetusta kahden tunnin tapaamisesta. Diabeteshoitajan antama ohjaus perustui yksityiskohtaiseen sisältörunkoon, useita aihepiirejä käytiin läpi, ja vaikutelmaksi jää, että ohjaus painottui tiedon jakamiseen. Sekä yksilö- että ryhmäohjaus tuottivat kolmen kuukauden seurantaan mennessä pienehköjä myönteisiä muutoksia, joista osa oli tilastollisesti merkitseviä. Ryhmäohjauksessa olleiden henkilöiden HbA 1c - taso jopa kohosi tilastollisesti merkitsevästi, mutta yksilö- ja ryhmäohjauksen välillä ei ollut merkitseviä eroja. Corabian ja Harstall (18) ovat arvioineet tyypin 2 diabeetikoiden hoidonohjausta systemaattisen kirjallisuuskatsauksen pohjalta. He toteavat, että hoidonohjauksen vaikuttavuuden arviointia vaikeuttaa sekä interventioiden että niiden vaikuttavuuden arviointiin tähtäävien tutkimusten kirjavuus. Näin ollen vakuuttavaa näyttöä hoidonohjauksen edullisista vaikutuksista hoitotasapainoon ja elinmuutoksille altistaviin tekijöihin ei heidän mukaansa ole. Deakin, Cade ja Williams (19) toteavat systemaattisessa katsauksessaan tyypin 2 diabeetikkojen ryhmäohjauksen vaikuttavuudesta, että tutkimusten laatu ja tulokset ovat olleet vaihtelevia. Tutkimuksia on runsaasti, mutta ne ovat pieniä ja lyhyeen seurantaan perustuvia. Suurin osa niistä on toteutettu Yhdysvalloissa. Interventiot ovat olleet puutteellisesti kuvattuja ja painottuneet luentoopetukseen, ja niissä on ollut runsaasti metodisia heikkouksia. Näkemyksenään edellä mainitut tutkijat toteavat, että ryhmäohjauksella näyttää olevan myönteisiä vaikutuksia, mutta ne vaihtelevat kuitenkin arvioitavana olleen muuttujan suhteen. Nimettyyn sosiaaliskognitiiviseen malliin perustuvat ja diabetesta sairastavan henkilön aktivointiin tähtäävät interventiot näyttävät tuottavan myönteisempiä tuloksia kuin muut. Deakin, Cade ja Williams (19) ja myös Mühlhauser ja Berger (20) kiinnittävät huomiota interventioiden monimuotoisuuteen, joka on keskeinen ongelma erityisesti ryhmäohjauksen vaikuttavuuden arvioinnissa. Interventio on aina kokonaisuus, joka koostuu monista potentiaalisesti yhdessä tai erikseen vaikuttavasta elementistä. Tutkimusten on lähes mahdotonta osoittaa, mikä tekijä, tai mitkä tekijät interventiossa tuottivat havaitun tuloksen. Samassa interventiossa voi olla elementtejä, jotka vaikuttavat myönteisesti johonkin havaittuun tulokseen, mutta voivat jopa haitata jonkin toisen tavoitteen saavuttamista. Tuhansiin diabeetikkoihin kohdistuvassa hoidonohjauksen vaikuttavuutta selvittävässä tutkimuksessa (21) todettiin yksilö- tai ryhmäohjauksen vähentävän diabeteksen aiheuttamia kustannuksia ja sairaalapäiviä. Ohjausohjelmiin osallistuneita diabeetikkoja myös seurattiin tarkemmin ja pienempi osa heistä oli huonossa hoitotasapainossa ohjelmiin osallistumattomiin 8
verrattuna. Tutkimuksessa ei kiinnitetty huomiota diabetestyyppiin, mutta tutkittujen keski-ikä oli noin 70 vuotta, joten huomattava osa heistä oli oletettavasti tyypin 2 diabeetikkoja. Ohjauksen havaittujen edullisten vaikutusten vakuuttavuutta vähentää myös ohjausohjelmiin osallistumisen vapaaehtoisuus. Osallistumiseen suostuneet henkilöt olivat todennäköisesti jo valmiiksi kiinnostuneempia diabeteksensa hoidosta ja omasta terveydestään kuin henkilöt, jotka eivät halunneet ohjaukseen osallistua. Italialaisessa tutkimuksessa (22) verrattiin hyvin pitkäkestoista strukturoitua ryhmäohjausta yksilöohjaukseen. Valintakriteerit täyttäneet tyypin 2 diabeetikot satunnaistettiin ryhmä- ja yksilöohjaukseen, 56 henkilöä kumpaankin. Sekä yksilö- että ryhmäohjaus jatkuivat koko neljän vuoden seuranta-ajan, mutta ryhmäohjaus oli jaksoittaista. Ryhmäohjaukseen osallistuneiden henkilöiden diabetesta koskevat tiedot kohentuivat, elintavat muuttuivat terveellisemmiksi ja diabetekseen liittyvä elämänlaatu koheni tilastollisesti merkitsevästi. Yksilöohjauksessa olleilla muutokset näillä mittareilla olivat myös merkitseviä, mutta kielteiseen suuntaan. HbA 1c -taso pysyi ryhmäohjaukseen osallistuneilla samanlaisen koko seurannan ajan, mutta kohosi jatkuvasti yksilöohjauksessa olleilla. Ero oli tilastollisesti merkitsevä kahden, kolmen ja neljän vuoden kohdalla. Johtopäätöksenään tutkijat esittävät, että ryhmäohjaus on kustannustehokas tapa estää diabetekseen normaalisti liittyvä tilanteen heikkeneminen ajan kuluessa. Aikuisten lihavuuden käypä hoito suosituksessa (23) todetaan, että elintapaohjauksella on saavutettu keskimäärin 8 kg:n painon väheneminen, mutta tulokset vaihtelevat suuresti. Seurantatutkimuksia on vähän, ja niiden tulokset ovat olleet erittäin vaihtelevia, mutta yli viiden prosentin painonpudotus on saavutettu ja säilynyt seurannassa kuitenkin huomattavalla osalla ohjelman loppuun käyneistä. Ryhmä- tai yksilöneuvonnan paremmuudesta lihavuuden hoidossa ole näyttöä, mutta työryhmä suosittaa ryhmäohjausta kustannussäästön ja ryhmän jäsenten toisiltaan saaman tuen perusteella. Ryhmäohjaus ja sen kehittäminen Diabeteskeskuksessa Diabeteskeskuksessa on pitkäjänteisesti toteutettu ja kehitetty ryhmämuotoista sopeutumisvalmennusta, jossa keskeisenä sisältönä on ollut omahoidonohjaus. Sopeutumisvalmennuksen vaikuttavuutta on myös selvitetty, kursseilla on käynnissä jatkuva seuranta ja toimintaa kehitetään järjestelmällisesti (24-30). Diabeteskeskuksessa on järjestetty runsaasti terveydenhuollon ammattihenkilöille suunnattua ammatillista täydennyskoulutusta sekä yksilö- että ryhmäohjauksesta. Koulutukseen on sisältynyt työpajoja, joissa hoitopaikkojen diabetestiimit ovat valmistelleet ryhmäohjausta omilla toimipaikoillaan toteutettavaksi. Diabeteskeskuksessa annettava hoidonohjaus on pääosin ryhmäohjausta ja noudattaa kirjattuja periaatteita. Kurssien tarkoituksena on helpottaa diabetesta sairastavan henkilön arkipäivää, vähentää hoidon kuormittavuutta ja parantaa diabeteksen hallintaa. Tähän pyritään lisäämällä diabeetikon omahoitovalmiuksia ja hoidon toteuttamiseen tarvittavia voimavaroja sekä tukemalla hänen omatoimisuuttaan (31). Ohjaus perustuu voimaantumis- tai valtaistamis- eli empowerment-filosofiaan (32-34). Voimaantumisella tarkoitetaan prosessia, jossa ohjattava omista lähtökohdistaan tuettuna tunnistaa käytettävissä olevat voimavarat ja oppii käyttämään niitä oman tilanteensa edistämiseen, tässä tapauksessa diabeteksen riittävän hyvään hallintaan. Voimaantuminen toteutuu, kun ohjaukseen osallistuvat henkilöt tekevät omaa hoitoaan koskevia päivittäisiä ratkaisuita omien voimavarojensa puitteissa. Ohjauksessa korostuvat vuorovaikutus, yksilön kunnioittaminen, vastavuoroisuus, 9
asiakaslähtöisyys, tiedon ja erilaisten ratkaisuvaihtoehtojen tarjoaminen, kokemuksesta oppiminen sekä taitojen kehittyminen. Toimintatavat perustuvat ratkaisukeskeisyyteen ja kokemuksellisuuteen. Ammattihenkilöiden ohjauksen ohella diabeetikkojen keskinäisellä vertaistuella, ryhmän toiminnalla sekä kokemusten ja tunteiden jakamisella on suuri merkitys oppimis- ja sopeutumisprosessissa. Diabetesliitto on kehittänyt itse ja ollut mukana kehittämässä useita ryhmäohjausmalleja. Näitä ovat Pieni päätös päivässä (PPP)-, ITE- ja OMA-ryhmät. PPP on pääasiassa painonhallintaan suuntautunut tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluville henkilöille tarkoitettu ryhmäohjausmalli, jota toteuttavia terveydenhuollon ammattilaisia Diabetesliitto kouluttaa yhteistyössä Sydänliiton kanssa. ITE-ryhmät ovat elintapamuutosten toteuttamiseen tähtääviä tyypin 2 diabetesta tai sydän ja verisuonisairauksia sairastavien sekä näiden sairauksien riskiryhmään kuuluvien henkilöiden vertaistukiryhmiä, joita ohjaavat henkilöt eivät ole terveydenhuollon ammattilaisia. ITE-ryhmien ohjaajia kouluttavat yhteistyössä niin ikään Diabetesliitto ja Sydänliitto. OMA-ryhmät ovat paikallisen terveydenhuollon ja diabetesyhdistyksen yhdessä toteuttamia tyypin 1 diabeetikkojen tukiryhmiä, joiden ohjaajia Diabetesliitto kouluttaa. Diabeteskeskuksen moniammatillinen opetusryhmä on kehittänyt työtään tiiviissä yhteistyössä eurooppalaisen hoidonohjauksen tutkimusryhmän kanssa (Diabetes Education Study Group, DESG) ja osallistunut suomalaisten hoidonohjaukseen paneutuvien yhdistysten, Suomen DESG ry:n, ja Diabeteshoitajat ry:n, toimintaan. 10
2. Ryhmäohjausmallin kehittäminen Erillisistä ohjelmista yhteiseen malliin Dehko-ohjelman (2) yhtenä toimenpide-esityksenä on hoidonohjauksen perusmallin kehittäminen paikallisesti sovellettavaksi käytettävissä olevien ohjelmien ja menetelmien pohjalta. Toimijoiksi eli tavoitteen toteuttajiksi on osoitettu Diabetesliitto, Suomen DESG ry ja Diabeteshoitajat ry. Kehittämisen kohteeksi on määritelty hoidonohjaus erittelemättä ryhmä- ja yksilöohjausta, kohderyhmää tai ohjauksen sisältöä. Diabetesliitto käynnisti Dehko-projektina vuonna 2001 tyypin 2 diabeetikoiden ryhmäohjausmallin kehittämisen. Tyypin 2 diabetes on valittu kohteeksi sen yleisyyden ja vakavuuden perusteella (2). Ryhmäohjausta taas on perinteisesti sovellettu tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa keskeisten elintapamuutosten tukemiseen (23). Ryhmäohjausmallin kehittämisen lähtökohtana oli aiemmin toteutettu perusterveydenhuollolle suunnattu ryhmäohjauskoulutus, joka painottui liikunnan ohjaamiseen ja perustui työpajoina tapahtuneeseen työskentelyyn. Kouluttajina toimivat Diabeteskeskuksen vastaava opetushoitaja Maija Ojala ja liikunnanohjaaja Kirsi Heinonen. Tarkoituksena oli luoda terveydenhuollon voimavarat huomioiva toteuttamiskelpoinen ja arvioitu malli, jota sovellettaisiin suhteellisen yhdenmukaisena ja toistuvana useassa eri hoitopaikassa. Mallin toteuttaminen perustuu ohjaajien saamaan yhtenäiseen koulutukseen ja ohjaukseen. Ryhmäohjausmallin kehittämisen tavoitteena oli: 1. Luoda työmuoto, jolla Diabeteskeskus tukee terveydenhuollon toimipisteitä tyypin 2 diabeetikkojen voimaantumiseen perustuvien paikallisten hoidonohjausryhmien suunnittelussa, käynnistämisessä ja toteuttamisessa. 2. Kerätä järjestelmällisesti tietoa perusterveydenhuollossa toteutettavien tyypin 2 diabeetikkojen hoidonohjausryhmien suunnitteluun, käynnistämiseen ja toteuttamiseen liittyvistä tekijöistä ja Diabeteskeskuksen antaman tuen merkityksestä. 3. Käytännönläheisen ryhmäohjausmallin luominen perusterveydenhuollon käyttöön. 4. Luodun ryhmäohjausmallin arviointi. Ryhmäohjausmallin toteutettavuuden ja hyväksyttävyyden varmentaminen Tyypin 2 diabeetikoiden ryhmäohjausmallin kehittäminen alkoi pilottivaiheella, joka kuvataan tässä julkaisussa. Pilottivaiheessa osallistujat, pilottiryhmien ohjaajat, saivat koulutusta ryhmän ohjaamiseen ja toimivat vertaisryhmässä Diabeteskeskuksen järjestämissä työpajoissa. Osallistujat toteuttivat ohjausryhmän mahdollisuuksiensa mukaan omissa toimipaikoissaan yhdessä sovittujen periaatteiden mukaisesti. Työpajoissa heitä ohjattiin seuraamaan, arvioimaan ja kehittämään toimintaansa ryhmänohjaajana. Työpajatyöskentelyssä osallistujat toivat omat aikaisemmat ja pilottiryhmissä kertyneet kokemuksensa koko ohjaajaryhmän käyttöön. Pilottivaiheen tavoitteena oli varmentaa kehitetyn ryhmäohjausmallin toteutettavuus organisaation ja ryhmien ohjaajien näkökulmasta sekä hyväksyttävyys osallistujien kannalta. Ryhmäohjausmallia muokattiin ja kehitettiin työpajoissa pilottiryhmistä kertyneiden kokemusten pohjalta. Pilottiryhmät antoivat myös ohjaajille kokemusta ryhmästä ja työskentelytavasta sekä tilaisuuden kehittyä ohjaajina. Pilottiryhmien arvioinnin tavoitteena oli a) tukea ryhmien ohjaajia tietoisesti kehittämään työtään, b) selvittää mallin mukaisten ryhmien toteutettavuus ja hyväksyttävyys, c) luoda pohja mallin kehittämiselle ja d) mahdollistaa mallin mukaisen ryhmäohjauksen jatkaminen ja arviointi. 11
Pilottiryhmien ohjausmalli Diabeteskeskuksen koulutussuunnittelija Outi Himanen ja psykologi Jukka Marttila rakensivat kehittämisen lähtökohdaksi voimaantumis-filosofiaan perustuvan ryhmäohjauksen runkomallin. Mallissa korostuvat diabeteksen kanssa selviytyminen ja omahoidon mahdollisuudet, ja se on tarkoitettu työikäisille, alle 65- vuotiaille tyypin 2 diabeetikoille sairauden kestosta riippumatta. Osallistujat ohjataan ryhmiin yksilöohjauksesta, ja ryhmiin osallistumiselle ei ole asetettu mitään erityisiä edellytyksiä. Ryhmäohjausmallin taustafilosofia on rakennettu Andersonin ja Funnellin (33) käyttäytymisen muuttamiseen tähtäävän viiden askelen mukaisesti: 1) ongelman tunnistaminen, 2) tunteiden ja ajatusten tunnistaminen, 3) tavoitteen asettaminen, 4) suunnitelman tekeminen ja 5) tuloksen arviointi. Tavoitteena on edistää ryhmiin osallistuvien henkilöiden omaa pohdintaa, heidän keskinäistä vuorovaikutustaan, konkreettisten ja realististen tavoitteiden asettamista sekä käytettävien keinojen valitsemista, kokeilemista, arvioimista ja kehittämistä. Mallissa ryhmäohjaus nähdään yhtenä rinnakkaisen ohjaamisen muodoista, joista koostuu jatkuva, suunniteltu ja vaihteleva kokonaisuus. Ryhmää ohjaa kaksi terveydenhuollon ammattihenkilöä, joista ainakin toinen on käynyt mallin mukaisen koulutuksen ja ollut ohjaamassa sen yhteydessä pilottiryhmän. Mallin perustana on yksilöohjaus, jonka rinnalla toteutuu tyypin 2 diabeetikkojen ryhmäohjaus, ja siihen liittyen asiantuntijoiden alustuksia tarjoavat diabetesfoorumit. Foorumi on sovittuun aiheeseen kohdistuva tilaisuus, jossa alan asiantuntija tarjoaa tietoa ja keskustelee aiheestaan. Foorumit voivat olla yleisötilaisuuksia, jotka ovat avoimia myös ohjausryhmän ulkopuolisille henkilöille tai foorumi voi toteutua ohjausryhmän kokoontumisena, johon asiantuntija osallistuu. Foorumeissa esitettyä tietoa käsitellään joka tapauksessa osallistujien lähtökohdista ryhmän ohjatuissa tapaamisissa. Ryhmäohjausmallissa on hahmoteltu foorumeiden mahdollisia ja keskeisiä aiheita, mutta ryhmän ohjaamiseen voi osallistua muitakin asiantuntijoita tarpeen, harkinnan ja mahdollisuuksien mukaan. Ryhmän ohjaajien tulee huolehtia siitä, että kaikki ryhmän ohjaamiseen osallistuvat ammattihenkilöt ovat selvillä ryhmän tavoitteista ja toimintatavoista, ja heidän antamansa tieto on ristiriidatonta. Ryhmätapaamisten sisältö on ohjausmallissa hahmotettu suuntaa-antavasti, ja ryhmän kokoontumisten välille on suunniteltu välitehtäviä. Ryhmien toiminnan tulee olla vuorovaikutteista diabetekseen liittyvien sisältöjen, ajatusten ja kokemusten esiintuomisessa, ja sen tulee ottaa huomioon osallistujien näkemykset. Ryhmät perustuvat etukäteen suunniteltuihin sisältöihin ja toimintatapoihin, joita muutetaan tarpeen mukaan prosessin edetessä. Lopullinen ohjausohjelma luodaan yhdessä ryhmän jäsenten kanssa. Ryhmien tavoitteena on etsiä kullekin osallistujalle käytännöllisiä keinoja edistää omaa tilannettaan diabeteksen omahoidon keinoilla. Ryhmissä hyödynnetään ryhmän jäsenten muodostamaa vertaisryhmää, osallistujien ajatuksia, kokemuksia ja tietoja. Tämä tapahtuu keskustelujen, ryhmätapaamisten ja niiden välillä toteutettavien tehtävien avulla. Pilottiohjausryhmän koko on 6 10 henkilöä, ja ryhmä kokoontuu 8 12 kertaa, aluksi esimerkiksi kerran viikossa. Kokoontumisten väli voi olla pitempi ryhmän jo vakiinnuttua. Viimeinen tapaaminen toteutetaan noin kuuden kuukauden kuluttua ryhmän alkamisesta. Yhden kokoontumisen kesto on 1,5 2 tuntia. Ryhmäohjausmalli vastaa hyvin tyypin 2 diabeetikkojen yksilö- ja ryhmäohjauksesta annettuja suosituksia. Skinner ja Lawrance (35) katsovat, että ohjauksen tulisi olla osa normaalia diabeteksen hoitoa, jatkuvaa, vaiheittaista, vuorovaikutteista ja kannustavaa. Corabian ja Harstall (18) suosittelevat hoidonohjauksen toteuttamista jatkuvana asiakaskeskeisenä vaiheittaisena prosessina, joka painottuu ohjattavan tarpeiden mukaan, pyrkii poistamaan omahoidon esteitä ja vahvistaa myönteisiä tottumuksia. Myös Deakin, Cade ja Williams (19) korostavat voimaantumista, vuorovaikutteisuutta ja asiakaskeskeisyyttä. Mallin mukaisen ryhmäohjauksen ei ole tarkoitus keskeyttää yksilöohjausta eikä etenkään olla sen korvike. Ryhmäohjaukseen osallistuvat henkilöt tulevat ryhmään yksilöohjauksesta ja voivat tarvita sitä myös ryhmätoiminnan aikana ja ainakin ryhmän päätyttyä. Ryhmä voi täydentää ja tehostaa yksilöohjausta, ja siten vähentää tulevaa yksilöohjauksen tarvetta, mutta ei korvata sitä. 12
3. Ryhmänohjaajien koulutus ja tukeminen Kutsu osallistua ryhmäohjausmallin kehittämiseen osoitettiin yhdelletoista diabeteksen hoitotiimille, jotka edustivat sekä perusterveydenhuoltoa että erikoissairaanhoitoa ja omasivat jo ennestään kokemusta diabetesta sairastavien henkilöiden ryhmäohjauksesta. Lisäksi eräitä yksittäisiä terveydenhuollon ammattihenkilöitä hakeutui oma-aloitteisesti ryhmäohjausmallin kehittämiseksi järjestettyyn työpajaan. Ryhmäohjausmallin kehittämisen käynnistänyt, ensimmäinen työpaja järjestettiin Diabeteskeskuksessa 6. 7. 5. 2002, toinen 2. 3. 12. 2002 ja kolmas 24. 25. 4. 2003. Työpajoihin liittyi etätehtäviä, minkä lisäksi osallistujilla oli työpajojen välillä mahdollisuus henkilökohtaiseen tutor-toimintaan puhelimitse tai sähköpostin välityksellä. Diabeteskeskuksen työryhmä, Pirjo Ilanne-Parikka, Outi Himanen ja Jukka Marttila, vastasi työpajan toteuttamisesta ja toi asiantuntemuksensa käytettäväksi työryhmien työskentelyn valmistelun ja raportointikeskustelujen yhteydessä. Työpajaan osallistui neljä tiimiä, joissa oli yhteensä yhdeksän henkilöä sekä 10 yksittäistä terveydenhuollon ammattilaista. Työpajojen sisältö Osallistujat saivat odotuksia ja resursointia luotaavan etätehtävän ennen ensimmäistä työpajaa. Työpajassa tiimit ja yksittäiset työntekijät suunnittelivat ja valmistelivat oman toimipaikkansa ryhmäohjausta. Työskentelyn pohjana oli Diabeteskeskuksessa kehitetty alustava ryhmäohjausmalli, jota käsiteltiin, kehitettiin ja täsmennettiin työpajassa. Ryhmäohjausmalliin tehdyt muutokset ja täsmennykset kirjattiin ja jaettiin osallistujille. Osallistujat saivat myös pilottiryhmään tuleville henkilöille suunnatun työkirjan, joka kartoitti diabeteksen omahoitoa ja sen kehittämismahdollisuuksia. Ensimmäisen työpajan lopussa osallistujat saivat toisen etätehtävän: oli laadittava kirjallinen, omaan hoitopaikkaan sovellettu ryhmäohjaussuunnitelma sekä suunnitelma ohjausryhmän markkinoinnista omaan organisaatioon ja ohjaukseen osallistuville. Kaikki suunnitelman lähettäneet saivat kirjallisen palautteen Diabeteskeskuksen työryhmältä, ja suunnitelmat välitettiin myös toisille osallistujille. Toisessa työpajassa kerättiin kokemuksia ryhmien suunnittelusta, markkinoinnista, käynnistämisestä ja toteuttamisesta. Työpajaan osallistui yhdeksän henkilöä kuudesta terveydenhuollon toimipaikasta. Osallistujat arvioivat toteuttamansa ryhmän perustamista, toteuttamista ja merkitystä kirjallisesti avointen kysymysten pohjalta. Osallistujien välinen vuorovaikutus oli runsasta ja avointa. Ohjelmassa olleet alustukset korvattiin yhteisellä sopimuksella ohjatulla keskustelulla, käynnissä ollutta vuorovaikutusta ei haluttu kahlehtia. Kolmannessa työpajassa keskityttiin toteutetun ohjauksen reflektointiin, ohjausmallin viimeistelyyn ja sen mukaisten uusien ryhmien toiminnan ja arvioinnin valmisteluun. Työpajassa oli materiaalina erään ohjaajan videoima ryhmän ohjaustilanne jota reflektoitiin yhdessä. Työpajaan osallistui viisi henkilöä neljästä hoitopaikasta. 13
Työpajoista saatu palaute Ensimmäisestä työpajasta kerättiin osallistujien kirjallista palautetta kaksi viikkoa työpajan jälkeen postitetulla avoimella kysymyksellä. Samassa yhteydessä tiedusteltiin henkilöitä, joille osallistujat toivoivat postitettavan ryhmäohjausmallin kehittämiseen liittyvää materiaalia. Palautetta antoi seitsemän mallin mukaisen ohjauksen suunnittelun aloittanutta henkilöä. Työpajasta annettu palaute oli myönteistä, joskin muutama henkilö piti työpajaa raskaana. Rakennettuun ohjausmalliin oltiin tyytyväisiä, ja erityisesti foorumiajatus sai kiitosta. Mallin mukaisen ohjauksen katsottiin vaativan paljon resursseja, ja jotkut osallistujat pitivät niiden hankkimista vaikeana tehtävänä. Mahdollisuutta suunnitella omaa ryhmäohjausta ja mallia muiden ammattihenkilöiden kanssa pidettiin arvokkaana. Palaute toisesta työpajasta kerättiin työpajan lopussa anonyymeillä lappusilla, jotka koottiin taululle, ja niistä keskusteltiin yhdessä. Kiitosta sai työpajan välitön ilmapiiri ja avoin kommunikaatio sekä samassa tilanteessa olevilta ohjaajilta, vertaisilta, saatu tuki ja kokemusten vaihtaminen. Osallistujat katsoivat työpajan ohjaajien antaneen hyvää mallia ryhmän ohjaamisesta. Kolmannen työpajan palaute kerättiin keskustelussa työpajan lopussa, ja se oli sisällöltään toisesta työpajasta saadun palautteen kaltainen. Pilottiryhmien ohjaajilla oli työpajojen lisäksi mahdollisuus olla puhelimitse, kirjeitse tai sähköpostilla yhteydessä Diabeteskeskuksen opetussuunnittelija Outi Himaseen ja psykologi Jukka Marttilaan ja tietysti myös toisiinsa. Ryhmäohjausmalliin, ohjauksen sisältöön ja menetelmiin liittyviä yhteydenottoja ei Diabeteskeskuksen henkilökunnalle tullut, ja ohjaajien keskinäisestä yhteydenpidosta ei ole tietoa. Työpajoihin osallistuneille ja heidän nimeämilleen henkilöille osallistujan organisaatiossa lähetettiin pyynnöstä ryhmäohjausmallin kehittämiseen liittyviä suunnitelmia ja materiaalia. Näitä pyyntöjä tuli runsaasti: pilotti- ja arviointisuunnitelmaa tiivistelmineen ja liitteineen toimitettiin lähinnä työpajoihin osallistuneiden ohjaajien osaston- ja ylihoitajille ja organisaation toiminnasta vastaaville ylilääkäreille. Ryhmätoiminnan arviointi Ensimmäisessä työpajassa osallistujia ohjattiin seuraamaan toimintaansa ryhmän ohjaajana tavoitteena toiminnan kehittäminen. He saivat ohjaajalle tarkoitetun päiväkirjapohjan, jonka avulla heidän piti arvioida ryhmäohjauksen aikaista kommunikaatiota. He saivat myös ohjeet ja välineet oman ohjauksensa kehittämiseen ryhmätilanteiden videoinnin, nauhoittamisen tai välittömän jälkikäteisen arvioinnin avulla (36). Ryhmänohjaajien oma ohjaustilanteiden arviointi perustui tilanteiden reflektointiin seuraavilla kysymyksillä: Miltä ohjaustilanne itsestäsi tuntui? Mikä meni hyvin ja mikä huonosti, miksi? Mitä videoinnissa havaitsemaasi aiot säilyttää ohjauksessasi ja mitä voisit muuttaa? Millaista oli kommunikaatio ryhmässä? Kolmen ensimmäisen kysymyksen synnyttämä pohdinta kirjattiin vapaamuotoisesti. Kommunikaatiota koskevassa neljännessä kysymyksessä arviointi perustui Jukka Marttilan Jacquemetin ja tutkijaryhmän (36) artikkelin pohjalta muokkaamaan seurantakorttiin, johon ohjaaja merkitsi arvionsa ryhmän kommunikaation tasosta kymmenen minuutin jaksoissa. Myöhempien työpajojen keskusteluissa ilmeni, että käynnistyneiden pilottiryhmien ohjaajat käyttivät saamiaan välineitä ainakin ajoittain oman ohjauksensa seuraamiseen. Diabeteskeskuksen työryhmälle toimitettiin kopioita ohjaajien päiväkirjoista ja ryhmän vuorovaikutustason seurantakorteista. 14
4. Pilottiryhmät Ohjausryhmien käynnistyminen ja toteutuminen Syksyllä 2002, ennen toista työpajaa, mallin mukainen pilottiryhmä aloitettiin seitsemässä hoitopaikassa: Espoonlahden sosiaali- ja terveyskeskuksessa, Kurikan, Nurmeksen, Oulun, Vaasan ja Ylöjärven terveyskeskuksissa sekä Seinäjoen keskussairaalan työterveyshuollossa. Yksi terveyskeskusryhmä keskeytyi henkilöstötilanteen muutoksen vuoksi. Pilottiryhmiä toteutettiin siis kuusi. Kolmea ryhmää ohjasi diabeteshoitajan ja fysioterapeutin muodostama pari. Yhtä ryhmää ohjasivat yhteistyössä ravitsemusterapeutti ja diabeteshoitaja. Kahden ryhmän toteuttamisesta vastasi lähinnä diabeteshoitaja ilman työparia. Ohjaus ei siten näissä ryhmissä toteutunut mallissa määritetyllä tavalla. Suurimmassa ryhmässä oli 14 osallistujaa, muissa kymmenestä kuuteen. Yksi ryhmä kokoontui yksitoista kertaa, kolme kymmenen, yksi yhdeksän ja yksi kahdeksan kertaa. Viidestä ryhmästä saatiin osallistumistiedot jokaiselta kokoontumiskerralta ja yhdestä seitsemältä ensimmäiseltä kerralta. Näissä ryhmissä osallistuminen vaihteli 67:stä 89:ään prosenttiin. Poissaolot kasaantuivat erityisesti viimeiseen, tavanomaista pitemmän tauon jälkeen pidettyyn tapaamiseen. Muista kokoontumista poissaolo oli satunnaista, ja monessa tapauksessa poissaolosta ilmoitettiin etukäteen. Syynä oli esimerkiksi sairaus, lomamatka tai työeste. Yksi organisaatio toteutti foorumin ryhmää edeltävänä yleisötilaisuutena, johon tulevat ryhmäläiset osallistuivat. Foorumissa toimivat alustajina sekä lääkäri että ravitsemusterapeutti. Muissa ryhmissä foorumit toteutuivat osana ryhmätapaamisia. Kaikissa ryhmissä asiantuntijana oli ainakin lääkäri, yhdessä ryhmässä kahdesti. Kaikissa ryhmissä käsiteltiin myös ravitsemusta, kahdessa ryhmässä asiantuntijana oli ravitsemusterapeutti, yhdessä emäntä kaksi eri kertaa ja yhdessä terveydenhoitaja. Yhtä ryhmää ohjasi ravitsemusterapeutti, joten ulkopuolista ravitsemusasiantuntijaa ei tarvittu. Jalkojenhoitaja vieraili asiantuntijana viidessä ryhmässä. Useassa ryhmässä toisena ohjaajana toimi fysioterapeutti, mutta erillisenä foorum-sisältönä liikuntaa käsiteltiin neljässä ryhmässä. Lisäksi yksi ryhmä teki tutustumiskäynnin kuntosalille. Yksittäisiä foorumeita toteuttivat psykologi ja suuhygienisti. Yhdessä ryhmätapaamisessa vieraili vertaishenkilönä tyypin 2 diabeetikko, joka kertoi omista kokemuksistaan. Eräässä kaupungissa suunnitellaan useamman rinnakkaisen ryhmän käynnistämistä kehitetyn mallin mukaisesti. Tuolloin foorumit toteutetaan avoimina tilaisuuksina, joihin voivat osallistua kaikkien ryhmien jäsenet, terveydenhuollon ammattihenkilöt ja kuka tahansa asiasta kiinnostunut. Asiantuntijoiden, tilojen ja ajan varaaminen edellyttää usein käytännössä foorumien tarkkaa määrittelyä jo ennen ryhmän alkua, mutta ainakin yhdessä ryhmässä aiheet oli jätetty avoimeksi ja ne sovittiin ryhmän käynnistyttyä ryhmän jäsenten kanssa. Nurmeksen, Oulun ja Ylöjärven terveyskeskuksissa sekä Seinäjoen keskussairaalan työterveyshuollossa on mallin mukaisia ryhmiä toteutettu myös pilottiryhmän jälkeen. Eräissä muissakin pilottiryhmän toteuttaneissa hoitopaikoissa on suunnitelmia ryhmäohjauksen jatkamisesta. Joissakin hoitopaikoissa on toteutettu ryhmäohjausta ainakin osin mallin ja siihen liittyneen koulutuksen pohjalta, mutta tavoitteena on ollut esimerkiksi diabeteksen ehkäisy ja kohderyhmänä suuren sairastumisriskin omaavat henkilöt. 15
Ryhmien arviointia Ryhmäohjaussuunnitelmat Ryhmäohjaussuunnitelmat ja ohjelmat olivat poikkeuksetta erittäin huolellisesti laadittuja ja harkittuja. Ohjaukselle oli määritelty kohderyhmä, joka saattoi olla tarkempi kuin ryhmäohjausmallissa määritelty, ohjaajat ja foorumien asiantuntijat, aikataulu sekä tapaamisten alustava sisältö ja ohjausmenetelmät. Ohjelmat lähtivät mallin mukaisesti liikkeelle ryhmän muodostamisesta, etenivät oman tilanteen arviointiin, kehittämismahdollisuuksien tunnistamiseen, kokeiluun ja arviointiin. Useat toteuttajatahot olivat myös laatineet ryhmää esittelevää materiaalia mahdollisille osallistujille, oman organisaationsa henkilökunnalle ja ryhmään osallistuville henkilöille. Ohjaajien ja osallistujien arviot ryhmistä Pilottiryhmien arviointi on laadullista ja perustuu ohjaajien kirjallisiin arviointeihin. Ryhmien päätyttyä ohjaajat laativat omasta ryhmästään ja ohjauksen toteutumisesta vapaamuotoisen kirjallisen arvioinnin, joka kerättiin toisessa työpajassa. Osa ohjaajista toimitti Diabeteskeskuksen työryhmälle myös koosteen ryhmän jäsenten palautteesta tai palautteen sellaisenaan. Toisessa työpajassa yhdeksän osallistunutta henkilöä laati seitsemän kirjallista arviointia toteutetusta ryhmäohjauksesta. Arviointi saatiin viidestä ryhmästä. Kirjallinen arviointi oli jaettu kolmeen osaan: ryhmän perustamiseen, ryhmän toteuttamiseen ja ryhmän merkitykseen. Ryhmien päättymisen jälkeen tehty arviointi oli sisällöltään aiemman arvioinnin mukaista. Ryhmän perustaminen: Ryhmän perustamisen arviointi oli kohdennettu suunnitteluun, markkinointiin, ryhmän kokoamiseen ja järjestelyihin. Ryhmän käynnistämistä tuki kaksi keskeistä tekijää: oman organisaation sitoutuminen ja Diabeteskeskuksen ensimmäisessä työpajassa luotu ryhmäohjausmalli sekä suunnitelma sen toteuttamisesta omassa organisaatiossa. Muutama ohjaaja toi esiin, että Diabeteskeskuksen tuki helpotti oman organisaation sitoutumista. Toteutuneiden ryhmien ohjaajat olivat saaneet aktiivista tukea organisaatioltaan ja esimiehiltään. Tarvittava työaika ja tilat oli saatu käyttöön vaikeuksitta, samoin asiantuntijoiden saaminen foorumeihin oli onnistunut hyvin. Osallistujat ryhmiin oli helppo löytää omista asiakkaista tai tuttujen työtovereiden kautta. Ryhmän markkinoinnissa oli eräässä organisaatiossa käytetty tiedottajan tuella hyväksi inter- ja intranettiä. Samassa organisaatiossa oli myös lisätty diabetestyön henkilövoimavaroja, jotta ryhmäohjaukseen jäisi riittävästi aikaa. Organisaation liittyvä tekijä on sekin, että tuttu ja sitoutunut ohjaajapari katsottiin helpottavaksi tekijäksi. Ensimmäinen työpaja antoi ohjaajille valmistellun ohjausmallin ja tilaisuuden rakentaa oma suunnitelma kokeneiden ohjaajien tuella. Käynnistettyihin ryhmiin löytyi riittävästi sitoutuneita osallistujia. Osallistujat lähtivät mukaan aktiiviseen työskentelyyn, ja aloitettu ohjaus nosti ohjaajien itsetuntoa ohjaajina. Yhteistyö ohjaajien ja foorumeita toteuttaneiden asiantuntijoiden välillä toimi. Ryhmän perustamisen vaikeudet liittyivät vetäjien uskoon omiin kykyihinsä ryhmän ohjaajana ja kykyyn perustella ryhmäohjauksen mielekkyyttä osallistujille ja oman ammattikunnan muille edustajille. Riittävästi informaatiota uudesta toimintamuodosta organisaation henkilökunnalle ei tunnu palautteen mukaan koskaan olevan. Kaikki eivät löytäneet itselleen ohjaajaparia. 16
Organisaation tuesta huolimatta ohjaajien keskinäiselle suunnittelulle ja arvioinnille oli ajoittain käytännössä vaikeata löytää aikaa. Joillakin ohjaajilla oli myös runsaasti mahdollisia osallistujia ryhmään, ja karsinta oli hankalaa. Ryhmiin osallistuvat henkilöt voisi valita tarkemmin, esimerkiksi vastasairastuneista, intensiivistä ohjausta ei myöskään kannata tarjota henkilöille joiden diabeteksen omahoito onnistuu hyvin. Ryhmän toteuttaminen: Ryhmän toteuttamisesta kertyneiden kokemusten mukaan tapaamisiin täytyy varata riittävästi aikaa, vähintään 1,5 tuntia. Aikaa tarvitaan erityisesti välitehtävien läpikäymiseen. Välitehtävien edellyttämä kirjaaminen oli joillekin ryhmäläisille hankalaa. Haastavana ajankäytön kannalta pidettiin myös ryhmän keskustelun rönsyilyn hallintaa. Osallistujamäärältään suurimman ryhmän ohjaajat totesivat määrän toteutuksen kannalta ongelmalliseksi. Ryhmän jäsenet olivat yleisesti sitoutuneita, ja tulivat tapaamisiin. Kommunikaatio oli palautteen mukaan avointa, ongelmia tunnistettiin, ratkaisuja etsittiin ja kokeiltiin. Osallistujat olivat olleet hyvin aktiivisia ainakin ryhmätapaamisen yhteydessä toteutetuissa foorumeissa. Vaikeinta oli yksilöllisten konkreettisten tavoitteiden asettamisen ja tunteiden ilmaisemisen tukeminen. Erään ohjaajan mukaan ryhmän jäsenten ohjaaminen parityöskentelyyn ja asioiden kokoamiseen taululle jäntevöitti ryhmän toimintaa. Vastaisuudessa foorumeja keskitetään kokemusten pohjalta: eräässä ryhmässä psykologin osuus liitetään foorumeihin, toisessa ryhmässä taas on tarvetta lisätä ohjatun liikunnan määrää. Tasapainottelusta foorumien ja ryhmän oman toiminnan välillä todettiin, että foorumeita ei pidä olla liikaa. Ohjaajaparin yhteisen suunnittelu- ja arviointiajan löytäminen osoittautui käytännössä hankalaksi. Valmiinkin ennakkosuunnitelman toteuttaminen edellyttää yksittäisten tapaamisten etukäteissuunnittelua. Ryhmän merkitys: Ryhmän merkitystä ohjaajat arvioivat sen toteuttaneen organisaation, ohjaajien ja ryhmäläisten kannalta. Ryhmäohjauksen toteuttamisen arvioitiin kohentaneen organisaation itsetuntoa ja julkista kuvaa. Arvioista ei kuitenkaan ilmennyt, tarkoitettiinko käsityksen organisaatiosta kohonneen sen sisällä, ryhmään osallistuneiden henkilöiden vai laajemmin asiakaskunnan keskuudessa. Yleisesti ohjauksen katsottiin tukeneen ja kehittäneen moniammatillista yhteistyötä ja tuottaneen mallin uudesta toimintatavasta. Yksi ohjaaja uskoi toteutetun ohjauksen korostaneen diabeteksen hoidon tehostamisen tärkeyttä, ja toisen mukaan Diabeteskeskuksen antama tuki ja rakennettu ohjausmalli rohkaisivat organisaation toteuttamaan jo pitkään tavoitteena olleen ryhmäohjauksen. Ryhmäohjauksen toteuttamisen arvioitiin tuottaneen organisaatiolle käytetyn työajan myötä myös kustannuksia, mutta samalla lisänneen resursseja koulutuksen, kokemuksen ja hioutuneen yhteistyön kautta. Kaikki ryhmän toteuttaneet tai sen aloittaneet ohjaajat arvioivat itsetuntonsa ja varmuutensa ohjaajana kohentuneen toiminnan myötä, joskin osa ilmaisi tulleensa myös aikaisempaa tietoisemmaksi omista puutteistaan ryhmänohjaajana. Pilottiryhmän jälkeen ohjaajat raportoivat suhtautuneensa uuden ryhmän ohjaamiseen luontevasti ja tunsivat ohjauksensa olevan vapaampaa kuin ensimmäisessä ryhmässä. Erityisesti pilottikursseilla tapahtunut videointi oli tukenut ohjaajana kehittymistä joissakin tapauksissa. Ryhmän toteuttamista pidettiin sinänsä aiheena tyytyväisyyteen. Ryhmän jäsenten myönteinen palaute ja pysyminen ryhmässä oli rohkaisevaa. Ryhmäohjaus nähtiin myös piristävänä uutena työsisältönä tai ainakin katkona rutiineihin. 17
Ohjaajat katsoivat ryhmän antaneen osallistujille tavoitteensa mukaisesti vertaistukea erityisesti tunteiden ilmaisussa ja asioiden käsittelyssä. Ryhmien jäsenet tulivat vähintäänkin tarkemmin tietoiseksi omasta tilanteestaan, omahoidostaan ja tottumuksistaan. Monet ohjaajat mainitsivat useita osallistujien tekemiä konkreettisia suunnitelmia (esimerkiksi sauvakävelyn aloittaminen), joita oli myös toteutettu ainakin ryhmäohjauksen aikana. Osallistujien välille oli muodostunut uusia ihmissuhteita, jotka näyttivät jatkuvan myös ryhmien jälkeen ja saattoivat liittyä esimerkiksi yhdessä harrastettuun liikuntaan. Useiden ohjaajien mukaan myös osallistujien terveydellinen tilanne oli parantunut ryhmän aikana esimerkiksi painon tai verenpaineen laskun myötä. Osa ohjaajista toimitti Diabeteskeskuksen työryhmälle normaalina toimintana keräämiään tietoja ryhmiin osallistuneiden henkilöiden tilanteen kehittymisestä ohjauksen aikana. Tietoihin ei liittynyt henkilötunnisteita. Tietoja oli yhteensä 27:stä henkilöstä, näistä kymmenellä HbA 1C -arvo laski 0,5 prosenttiyksikköä tai enemmän ja kahdellatoista paino laski, joillakin reilusti. Näiden 27:n joukossa oli myös henkilöitä, joiden tilanne oli jo ennen ryhmäohjausta niin hyvä, että arvojen paranemista ei voinut odottaa. Ryhmiin osallistuneilta henkilöiltä koottu palaute Ryhmiin osallistuneiden henkilöiden palaute oli valtaosaltaan erittäin myönteistä. Ryhmien ilmapiiri sekä ohjaajien panos ja asennoituminen saivat kiitosta. Myös foorumit oli arvioitu hyviksi, ja niiden tietosisältö oli osallistujien mielestä tärkeä. Osallistujille tarkoitettuja päiväkirjoja oli käytetty tiiviisti, ja niihin oli kirjattu ohjauksen edellyttämiä tavoitteita ja huomioita. Ryhmiin kuuluneet olivat mielestään hyötyneet ryhmäohjauksesta, ja nimesivät saavutettuja tavoitteita sekä myönteisiä tuloksia, mutta myös täyttymättä jääneitä tavoitteita. 18
5. Arvioitava ryhmäohjausmalli ja siihen liittyvä koulutus Ryhmäohjausmalli Ohjausmallia tarkennettiin saatujen kokemusten pohjalta Diabeteskeskuksessa järjestetyssä pilottiryhmien ohjaajien koulutukseen ja tukemiseen kuuluneessa kolmannessa työpajassa. Ryhmämalli, kuvassa 1 (37) on edelleen tarkoitettu työikäisille, alle 65-vuotialle, tyypin 2 diabetesta sairastaville henkilöille. Ryhmän koko on 6 10 henkilöä (maksimikokoa pienennettiin). Ryhmä kokoontuu kahdeksan kertaa säännöllisesti viikon välein, ja yhden kokoontumisen kesto on 1,5 2 tuntia. Viikoittaisten tapaamisten loputtua järjestetään yksi seurantatapaaminen neljän kuukauden kuluttua eli noin puoli vuotta ryhmäohjauksen alkamisesta. Kuva 1. Ryhmäohjausmalli YKSILÖOHJAUS RYHMÄOHJAUS 8 + 1 TAPAAMISTA, VÄLITEHTÄVIÄ 4 kk 2 kk FOORUMIT 1, 2, JA 3 Terveydenhuollon ammattihenkilöitä, tyypin 2 diabeetikkoja ryhmän ulkopuolelta, riskiryhmään kuuluvia 19
Ryhmätapaamisten välille on suunniteltu välitehtäviä. Ryhmän toteuttamisen tukena käytetään pilottiryhmissäkin hyödynnettyä osallistujan päiväkirjaa. Päiväkirja on tarkoitettu ohjaamaan osallistujaa omaan ajatteluun ja henkilökohtaisiin, itse tehtyihin, toteuttamiskelpoisiin ratkaisuihin sekä niiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin. Päiväkirjaa täytetään koko ohjauksen ajan, mutta siihen sisältyy myös kutakin tapaamiskertaa varten oma sivunsa. Diabeteskeskus tukee arvioitavien ryhmien toteuttamista. Koulutussuunnittelija Outi Himanen ottaa puhelimitse yhteyttä kuhunkin arvioitavan ryhmän ohjaajaan kolme kertaa ryhmää toteutettaessa. Ensimmäisen kerran yhteys otetaan ennen ryhmän toista kokoontumista, toisen kerran viidennen ja kuuden kokoontumisen välisenä aikana ja kolmannen kerran kahdeksannen kokoontumisen ja seurantatapaamisen välillä. Yhteydenotto tarjoaa tilaisuuden kokemusten käsittelyyn, mallin mukaisen toiminnan varmistamiseen ja ohjaajien rohkaisuun. Ryhmäohjausmalliin liittyvät foorumit voidaan toteuttaa erillisinä, muillekin henkilöille avoimina tilaisuuksina tai ryhmätapaamisiin sisältyvinä asiantuntijan alustamina keskusteluina. Avoimiin foorumeihin voi osallistua terveydenhuollon henkilökuntaa, ryhmään kuulumattomia tyypin 2 diabeetikoita tai suuren sairastumisriskin omaavia henkilöitä ja heidän omaisiaan. Malliin sisältyy ainakin kolme foorumia: lääkärin, ravitsemusasiantuntijan ja liikunnanohjaajan alustukset. Näihin foorumeihin Diabeteskeskus toimittaa perusmateriaalin asiantuntijoiden tueksi. Foorumeita voidaan tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan toteuttaa myös muista aiheista. Arvioitavia ryhmiä koskeva tiedonkeruu perustuu arviointisuunnitelmaan (37). Tiedonkeruuta varten ohjaajat ja toteuttava organisaatio saavat ohjauksen sekä ohjaajan kansion, joka sisältää kirjalliset ohjeet ja valmiit lomakkeet. Koulutus Ryhmäohjausmallin mukaisten arvioitavien ryhmien toteuttamisen edellytyksenä on osallistuminen Diabeteskeskuksen järjestämiin työpajoihin ja yhden mallin mukaisen ryhmän ohjaaminen työpajojen yhteydessä. Ensimmäistä työpajaa edeltää etätehtävä, jolla selvitetään ryhmäohjaukseen liittyviä odotuksia ja siihen käytettävissä olevia resursseja. Kaksipäiväinen työpaja toteutetaan ennen ryhmän aloittamista. Ensimmäisen päivän ohjelma sisältää orientoitumisen koulutukseen ja ryhmän toteuttamiseen sekä yhteisen tavoitteen luomisen ja ryhmäohjausmallin perustana olevan empowerment-filosofian esittelyn. Lisäksi käsitellään perusteita ja keinoja, joilla terveyskäyttäytymisen muutosta tuetaan. Toisena päivänä etsitään perusteita ryhmäohjauksen käytölle, esitellään Diabeteskeskuksessa kehitetty ohjausmalli, ja osallistujat tekevät suunnitelman mallin soveltamisesta paikallisiin olosuhteisiin. Suunnitelma viimeistellään työpajan jälkeen ennen ryhmän alkua. Osallistujat saavat käyttöönsä oman ohjauksensa seuraamiseen ja kehittämiseen ja ryhmän toteuttamiseen tarvittavat materiaalit sekä ohjauksen niiden käyttöön. Toinen työpaja on yhden työpäivän mittainen, ja se toteutetaan mallin mukaisten ohjausryhmien käynnistyttyä. Keskeisenä sisältönä on kertyneiden kokemusten kerääminen, jakaminen ja reflektointi. Ensimmäisessä työpajassa käsitelty tiedollinen sisältö liitetään ohjaajien omiin kokemuksiin. Toisessa työpajassa sovitaan omaan ohjaukseen kohdistuva välitehtävä, joka käsitellään aikanaan kolmannessa työpajassa. 20
Kolmas työpaja on myös yksipäiväinen. Työpajassa kootaan kokemukset ryhmän toiminnasta ja ohjaajana toimimisesta. Luonnollisesti myös ryhmäohjausmallia arvioidaan. Työpajassa osallistujat ohjataan toteuttamaan arvioitava ryhmä, ja heitä opastetaan arviointiin tarvittavaan tiedonkeräämiseen välineillä, jotka Diabeteskeskus antaa ohjaajien käyttöön. Samoin kuin pilottiryhmien aikana koulutukseen liittyvää ryhmää ohjaavien henkilöiden on mahdollista ottaa yhteyttä Diabeteskeskuksen työryhmään ja saada tukea ryhmän toteuttamiseen. Pilottiryhmien toteuttamiseen liittyvät työpajat olivat osallistujille ilmaisia, vain täysihoitomaksu perittiin. Mallin mukaisten ryhmien ohjaamiseen liittyvä koulutus on sen sijaan Diabeteskeskuksen maksullista täydennyskoulutusta. Tavoitteena on koulutuksen toteuttaminen ja mallin mukaisen ohjauksen käynnistyminen ryhmien arvioinnin mahdollistavassa laajuudessa. 6. Pohdinta Pilottiryhmien toteuttaminen osoitti, että kehitetyn ryhmäohjausmallin mukaista ohjausta voidaan toteuttaa sekä perusterveydenhuollossa että työterveyshuollossa. Ryhmäohjaustoiminta edellyttää ohjaajien, heidän esimiestensä ja organisaation sitoutumista. Organisaation ja esimiesten sitoutuminen ei tarkoita pelkkää suostumista, vaan myös resurssien osoittamista. Pilottiryhmien toteuttajia kuormittivat itse ryhmien ohjaamisen ohella edellytysten luominen ryhmäohjaustoiminnalle, ryhmien markkinointi sekä tarvittavan ajan, tilojen ja hyväksymisen hankkiminen. Kokemuksen pohjalta mallia kevennettiin hiukan ryhmän suurimman mahdollisen henkilömäärän ja kokoontumisten lukumäärän suhteen. Diabeteskeskus tuki ryhmien suunnittelua ja tarjosi tukea ohjaajille myös ryhmien toteuttamisessa. Tästä huolimatta vain osa ensimmäiseen työpajaan osallistuneista toteutti pilottiryhmän, ja kaksi ohjaajaa teki sen yksin ilman ohjaajaparia. Ryhmäohjauksen toteuttaminen on sidoksissa muutaman henkilön työpanokseen, ja edellyttää heiltä sitoutumista ainakin puoleksi vuodeksi eteenpäin. Yksi pilottiryhmä keskeytyikin ohjaajan sairaslomaan. Ryhmäohjauksen jatkuvuus edellyttää siis vastuun ja toteutuksen jakamista organisaatiossa; se on työyhteisön toimintapa, joka ei voi perustua yhden tai kahden henkilön aktiivisuuteen. Pilottiryhmien kokemuksen pohjalta tavoitteena on edelleen ainakin kaksi sitoutunutta, koulutukseen, ryhmän suunnitteluun, toteuttamiseen ja arviointiin osallistuvaa ohjaajaa. Pilottiryhmien ohjaajat katsoivat luodun mallin helpottaneen ryhmäohjauksen toteuttamista omassa organisaatiossaan. Mallin rakenne ja sisältö oli heidän mukaansa toteuttamiskelpoisin. Ryhmäohjauksen liittäminen osaksi organisaation jatkuvaa toimintaa tyypin 2 diabeetikkojen omahoidon edistämiseksi edellyttää kuitenkin, että se mielletään normaaliksi, arkipäiväiseksi ja koko organisaation vastuulla olevaksi työmuodoksi. Jatkuva ryhmäohjaus ei voi toteutua ylimääräisillä voimavaroilla ja innostukseen perustuvana erikoisuutena. Ryhmäohjauksen käynnistäminen sitoo ryhmäohjausta jatkaneiden ohjaajien mukaan enemmän voimavaroja kuin jo koetellun ja harjoitellun mallin toteuttaminen. Aloitettua toimintamallia kannattaa siis pitää yllä eikä käynnistellä aina ajoittain irralliseksi jääviä ponnisteluita. Jatkuva toiminta antaa myös mahdollisuuden kriittiseen arviointiin sekä toiminnan ja ohjaajien tietoiseen kehittämiseen. Ryhmäohjausmalliin kuuluvien foorumeiden toteuttaminen on esimerkki erilaisista tavoista liittää ryhmäohjaus muuhun ohjaukseen. Yleisin menettely oli, että asiantuntija vieraili ryhmässä. Tämä antaa mahdollisuuden ryhmän jäsenten ja asiantuntijan välittömälle keskustelulle. Samalla se kuitenkin vie aina yhden ryhmätapaamiskerran, jonka on oltava ajallisesti riittävän pitkä, ja toisaalta 21