Käypä hoito -suositus 1 (36) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Sisällysluettelo Keskeinen sanoma... 3 Rajaukset... 3 Tavoitteet... 4 Kohderyhmät... 4 Määritelmät... 4 Esiintyvyys... 5 Etiologia... 5 Dyspepsia... 6 Refluksitauti... 7 Oireet... 7 Ylävatsavaivojen diagnostiikka... 8 Anamneesi ja kliininen tutkiminen... 9 Laboratoriotutkimukset... 9 Gastroskopian asema dyspepsian ja refluksitaudin diagnostiikassa ja hälyttävät oireet... 10 Hälyttävät oireet... 10 Kuvantaminen... 11 Dyspepsian erotusdiagnostiikka... 11 Ulkustauti... 11 Sappikivitauti ja krooninen pankreatiitti... 11 Toiminnallisen dyspepsian hoito ja ennuste... 12 Helikobakteeri... 13 Diagnostiikka... 13 Aikuisen helikobakteeri-infektion hoito... 13 Refluksitauti... 15 Diagnostiikka... 15 Hoito... 17 Lääkehoito... 18 Refluksiesofagiitin uusiutumisen esto... 22 Refluksitaudin kirurginen hoito... 22 Lasten hoidon erityispiirteitä... 23 Dyspepsia ja refluksitauti... 23
Käypä hoito -suositus 2 (36) 33 34 35 36 37 38 39 Helikobakteeri... 23 Seuranta... 24 Hoidon porrastus... 24 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä... 25 Kuvat... 26 Kirjallisuutta... 28 40 41
Käypä hoito -suositus 3 (36) 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Keskeinen sanoma - Toistuvat ylävatsa- ja refluksioireet ovat väestötasolla yleisiä. Pääosan niistä aiheuttavat dyspepsia, joka jaotellaan toiminnalliseen ja orgaaniseen, ja refluksitauti. - Noin puolet ylävatsavaivoista on toiminnallisia. - Länsimaissa refluksitaudin oireita on noin 30 %:lla aikuisväestöstä - Noin kahdella kolmasosalla avohoidon refluksipotilaista ruokatorven tähystyslöydös on normaali. Refluksitauti diagnosoidaan ja hoito aloitetaan kliinisten oireiden perusteella, ellei ole hälyttäviä oireita - Gastroskopiaharkinnassa on huomioitava riskitekijät ja hälyttävät oireet. Aiemmin tutkimattoman ylävatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen kuvataan kaaviossa Ylävatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/ylavatsaoireisen_tutkimus.html. - Aikuisilla dyspepsiaoireisilla ylävatsaoireiden diagnostiikassa gastroskopian tarkoitus on useimmiten mahasyövän sulkeminen pois. Mahasyöpä on kuitenkin vähentynyt Suomessa jyrkästi viimeisen 30 vuoden aikana. - Refluksipotilailla gastroskopian tarkoitus on refluksitaudin luokitus (erosiivinen vs. eierosiivinen) ja mahdollisten komplikaatioiden toteaminen (ruokatorvi ulkus, striktuura, Barrettin ruokatorvi). Ruokatorvibiopsioiden merkitys on refluksitaudin diagnostiikassa vähäinen, mutta histologinen tutkimus tarvitaan Barrettin ruokatorven toteamiseksi ja refluksitaudin erotusdiagnostiikassa (eosinofiilinen esofagiitti) - Toiminnallisen dyspepsian ja lievän refluksitaudin hoito on oireenmukaista. Ensisijaisena lääkehoitona käytetään protonipumpun estäjiä (PPI), mutta pitkäkestoinen lääkehoito ei yleensä ole aiheellinen. - Helikobakteeri-infektion hoito auttaa vain pientä osaa ylävatsaoireisista potilaista, mutta infektion toteamisen jälkeen hoitoa suositellaan mahahaavan ja mahasyövän riskin vähentämiseksi. - Refluksitauti hoidetaan haponestolääkkeillä. joista protonipumpun estäjät (PPI) ovat tehokkaimpia. Jos asianmukaisesti toteutetulla empiirisellä lääkehoidolla ei saada vastetta, on tehtävä gastroskopia ja tarvittaessa erotusdiagnostiset ruokatorven funktiotutkimukset. Pieni osa refluksitautia sairastavista tarvitsee leikkaushoidon. - Kaikille refluksitautia sairastaville tulee antaa myös lääkkeettömät hoito-ohjeet. Lääkkeettömiin hoitoihin kuuluvat ruokavalio, laihdutus ja vuoteen pääpuolen korotus (jos oireita yöllä). Rajaukset - Hoitosuosituksesta on rajattu pois seuraavat: aikuisten ärtyvän suolen oireyhtymä (irritable bowel syndrome, IBS) akuutti vatsa (ks. määritelmä lisätietoaineistosta [nix01862]) keliakia vatsan alueen spesifit sairaudet postoperatiiviset vatsaoireet Barrettin ruokatorven diagnostiikka ja seuranta. Refluksitaudin ekstaesofageaalisten manifestaatioiden diagnostiikka ja hoito - Ulkustautia käsitellään kohdassa Helikobakteeri-infektion diagnostiikka ja hoito.
Käypä hoito -suositus 4 (36) 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 - Hoitosuositus käsittelee sappikivitautia ja kroonista pankreatiittia vain erotusdiagnostisesti. Tavoitteet - Suosituksen tarkoituksena on auttaa lääkäreitä ja muita terveydenhuollossa toimivia tutkimaan ja hoitamaan potilaita, joilla on pitkäaikaisia tai toistuvia ylävatsavaivoja. - Suositus käsittelee dyspepsiaa, helikobakteeri-infektiota ja refluksitautia (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD). - Lasten ylävatsavaivat käsitellään aikuisten suosituksen yhteydessä, mutta diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvät eroavaisuudet käsitellään erikseen. Kohderyhmät - Suosituksen kohderyhminä ovat perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. - Potilasversion kohderyhmänä ovat toistuvista ylävatsavaivoista kärsivät ylävatsavaivaiset potilaat. Määritelmät - Dyspepsiassa potilaalla esiintyy vähintään yksi seuraavista oireista: haittaava ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne varhainen kylläisyys ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai -polttelu. Kyseessä ovat oireet, jotka toistuvat tai ovat pitkäaikaisia. - Dyspeptisten oireiden taustalla on orgaaninen dyspepsia (jolloin oireiden taustalla on elimellinen syy) tai toiminnallinen dyspepsia. - Toiminnallinen dyspepsia on oireisto, jonka oletetaan olevan lähtöisin ruoansulatuskanavan yläosan alueelta ja jonka oireita ei selitä mikään orgaaninen, systeeminen tai metabolinen sairaus (ks. lisätietoa aiheesta [nix01862]). - Refluksitaudissa (GERD) mahalaukusta ruokatorveen nouseva mahansisältö aiheuttaa elämänlaatua heikentäviä oireita (useimmiten närästystä ja mahan sisällön käänteisvirtausta) ja/tai osalle potilaista ruokatorven limakalvovaurion (eroosiot, ulkus, striktuura, Barrettin ruokatorvi). Refluksitauti on krooninen sairaus, jolle on tyypillistä oireisten ja oireettomien vaiheiden vuorottelu: 1. Erosiivisessa refluksitaudissa (Erosive Reflux Disease, ERD) tähystyksessä todetaan distaalisessa ruokatorvessa limakalvorikkoumia tai haavaumia. 2. Ei-erosiivisessa refluksitaudissa (Non-erosive Reflux Disease, NERD) on refluksioireita, mutta tähystyksessä ei näy silmämääräisiä löydöksiä. Närästys tarkoittaa rintalastan takaista epämiellyttävää tuntemusta tai kipua, joka on luonteeltaan polttavaa (ks. lisätietoa aiheesta [nix01862]). Närästyksen syynä voi refluksitaudin sijasta olla toiminnallinen närästys tai refluksiherkkyys.
Käypä hoito -suositus 5 (36) 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 - Mahan sisällön käänteisvirtaus (regurgitaatio) tarkoittaa ilman ponnistelua tapahtuvaa mahan sisällön takaisinvirtausta mahalaukusta ruokatorveen, kurkkuun ja suuhun. Mahan sisällön käänteisvirtaukseen ei liity pahoinvointia tai oksentelua. - Muut määritelmät ja keskeiset ylävatsavaivoihin liittyvät ICD-10-koodit on käsitelty lisätietoaineistossa [nix01862] ja [nix01861]. Esiintyvyys - Länsimaissa dyspepsian esiintyvyys on aikuisilla noin 14 26 % [R1, R2, R3]. - Länsimaissa refluksitautiin liittyvien oireiden esiintyvyys on aikuisilla länsimaissa 9 26 % ja ilmaantuvuus 5/1 000/vuosi [R4]. Ruotsalaisessa väestötutkimuksessa [R5] erosiivisen refluksitaudin (ERD) esiintyvyys oli 16 %. Heistä kolmanneksella ei ollut refluksitaudin oireita. - Dyspepsia ja refluksitauti voivat esiintyä samanaikaisesti. Yli kolmasosalla toiminnallista dyspepsiaa sairastavista on refluksitaudin oireita, ja päinvastoin [R6]. - Kehittyneissä maissa helikobakteeri-infektio on käynyt nuorissa ikäluokissa harvinaiseksi [nak07744] (C). Henkilöillä, jotka olivat 1990-luvun lopulla 45-vuotiaita, helikobakteeri-infektion esiintyvyys on suomalaisen tutkimuksen [R7] mukaan 12 %. Nuoremmilla esiintyvyys on alle 10 % [imk00775]. Esiintyvyys Itä-Euroopassa, Aasiassa ja Afrikassa on suurempaa kuin Suomessa, joten myös potilaan synnyinmaa on huomioitava. - Potilaan synnyinmaa on huomioitava myös arvioitaessa orgaanisten tautien, kuten mahasyövän riskiä. - Lapsilla toistuvien vatsakipujen ja dyspepsian esiintyvyys on 5 25 % [R8]. - Helikobakteeri-infektion esiintyvyys 3 12-vuotiailla lapsilla on suomalaisen tutkimuksen mukaan 4,6 5,7 %. Noin kaksi kolmasosaa infektioista on hankittu alle seitsemän vuoden iässä [R9, R10]. Etiologia - Suomalaisen tutkimuksen [R11] mukaan ylävatsavaivojen taustalla on useimmiten toiminnallinen dyspepsia (noin puolet), refluksitauti (noin kolmasosa) tai ulkustauti (noin 15 %) [nak07749] (C). Sairaalatutkimuksiin johtavan ulkustaudin ilmaantuvuus Suomessa on viimeisen 10 vuoden aikana vähentynyt kaikissa ikäryhmissä [R12]. Dyspepsiaoire liittyy usein ylipainoon, tupakointiin ja alkoholinkäyttöön [R13, R14]. - Eräät lääkeaineet, kuten tulehdus- ja kipulääkkeet ja bisfosfonaatit, aiheuttavat ylävatsaoireita (lisätietoa aiheesta [nix01871]). - Diabeetikoilla tulee muistaa myös gastropareesin mahdollisuus [nix01871]. - Eosinofiilinen esofagiitti (EE) on väestötasolla harvinainen mutta mahdollinen ylävatsaoireiden taustasyy [R15]. Eosinofiilinen esofagiitti voi aiheuttaa dysfagian lisäksi myös dyspepsian kaltaisia oireita. Lapsuusiässä oksentelu on merkittävä EE:n oire. EE liittyy vahvasti atopiataipumukseen [R16].
Käypä hoito -suositus 6 (36) 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 Dyspepsia - Toiminnallisen dyspepsian etiologia on todennäköisesti monitekijäinen. Sen mekanismeiksi on esitetty muun muassa viskeraalista hypersensitiviteettiä, viivästynyttä mahan tyhjenemistä, mahahapon eritykseen tai sen aistimiseen liittyviä syitä, toiminnallista närästystä ja häiriintynyttä mahan fundusosan adaptaatiota. Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla esiintyy usein myös ärtyvän suolen oireyhtymään viittaavia oireita, fibromyalgia- ja niveloireita ja sydämen palpitaatiotaipumusta. Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla saattaa olla enemmän psyykkistä kuormittuneisuutta kuin verrokkiväestöllä [nak07748] (C). Masennuksen hoidon osalta ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio hoi50023, [R17]. Lisäksi toiminnallinen dyspepsiaoire on liitetty stressitiloihin, kuten työttömyyteen ja avioeroon [R13]. - Orgaanisen dyspepsian etiologisia tekijöitä kuvataan taulukossa 1. - Lisätietoa toiminnallisen ja orgaanisen dyspepsian etiologiasta [nix01870] ja [nix01871]. Taulukko 1. Merkittävimpiä dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia Toiminnallinen dyspepsia Hypoteeseja motorisista, sensorisista tai psykogeenisistä syistä 1 Helikobakteeri-infektion, johon ei liity havaittavaa somaattista syytä (esim. ulkus), katsotaan kuuluvan toiminnalliseen dyspepsiaan Orgaaninen dyspepsia Maha- tai pohjukaissuolihaava 1) Refluksitauti Maha-suolikanavan yläosan kasvaimet Sappi- ja haimaperäiset syyt Spesifiset ohutsuolen yläosan tulehdukselliset tilat (Crohnin tauti, infektiot) Keliakia Muut esofagiitit kuin refluksi (eosinofiilinen, mikrobien aiheuttama) Akalasia ja muut maha-suolikanavan yläosan motiliteettihäiriöt Tilat, joihin voi liittyä dyspepsian kaltaisia oireita Ärtyvän suolen oireyhtymä Krooninen munuaissairaus
Käypä hoito -suositus 7 (36) Taulukko 1. Merkittävimpiä dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia Toiminnallinen dyspepsia Hypoteeseja motorisista, sensorisista tai psykogeenisistä syistä 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 Iskeeminen sydänsairaus tai muu iskeeminen tila Psykiatriset häiriöt (mm. ahdistuneisuushäiriöt, somatoformiset häiriöt) Aineenvaihduntasairaudet (esim. diabetes, porfyria, kilpirauhas- ja lisäkilpirauhassairaudet, kortisoliaineenvaihduntahäiriöt) Yläkehon tuki- ja liikuntaelinvaivat Keuhkokuume Pitkittynyt gastroenteriitti tai infektion jälkeinen motiliteettihäiriö (etenkin lapsilla) Tiettyjen lääkeaineiden käyttö (ks. sähköinen tausta-aineisto Lääkeaineet ja dyspepsian etiologia [nix01871]) Refluksitauti - Tärkein refluksitaudin patofysiologinen mekanismi on ohimenevä nielemisen liittymätön ruokatorven alasulkijan (LES) relaksaatio [R18]. Muita etiologisia tekijöitä ovat hiatusherniapotilailla matala LES:n lepotonus, nielemiseen liittyvä LES-relaksaatio ja ponnistelu matalan LES-paineen aikana. 90% reflukisepisodeista liittyy spontaniin LES-relaksatioon, jos potilaalla ei ole hiatushernia. Hiatusherniapotilailla refluksien patofysiologia on siis heterogeenisempi. Ylipaino lisää intragastrista painetta ja altistaa sekä refluksille että hiatushernian muodostumiselle. Refluksitautia sairastavista jopa 70 %:lla todetaan hiatushernia. Palleatyrä voi olla toisaalta oireeton sattumalöydös, jolloin se ei vaadi hoitoa eikä toimenpiteitä [R19]. - Muita etiologisia tekijöitä ovat vähentynyt syljen eritys, tupakointi, raskaus, skleroderma, Sjögrenin oireyhtymä ja diabeettinen gastropareesi [R19]. - Ylipaino on refluksitaudin riskitekijä [nak07734] (C). - Dyspepsiapotilailla patologinen gastroesofageaalinen refluksi tai refluksitaudin oireet ovat tavallisia [nak07735] (C). Toiminnallista dyspepsiaa sairastavista lähes neljänneksellä on todettu patologinen ruokatorven happokuormitus ja tärkein oire heillä on epigastrinen kipu. Oireet
Käypä hoito -suositus 8 (36) 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 - Dyspepsian pääoireet ovat ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne varhainen kylläisyys ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai polttelun tunne. - Lisäksi usein esiintyy ylävatsaturvotusta, pahoinvointia (ks. lisätietoa aiheesta [nix01869]) ja närästystä. - Refluksitaudin pääoire on närästys (ks. lisätietoa aiheesta [nix01862]) ja mahan sisällön käänteisvirtaus. [R20]Muita refluksitautiin liittyviä oireita voivat olla # nielemisvaikeus tai -kipu # rintakipu # ruokatorven ulkopuoliset manifestaatiot (ks. lisätietoa aiheesta [nix01862]). - Ylävatsavaivaisen potilaan hälyttävät oireet ja löydökset luetellaan taulukossa 2. Taulukko 2. Hälyttävät oireet aikuisilla ja lapsilla Dyspepsiaoireiden ilmaantuminen ensimmäisen kerran 55-vuotiaana tai vanhempana Nielemisvaikeus tai kipu Tahaton laihtuminen (yli 3 kg puolessa vuodessa tai lapsilla yli 10 %:n suhteellisen painon lasku) Toistuva oksentelu tai pahoinvointi Anemia tai verenvuoto, kuten verioksennus tai veriuloste Palpoitava resistenssi ylävatsalla tai kaulan imusolmukesuurentuma Vatsasta selkään säteilevä tai yhtäjaksoisesti jatkuva vatsakipu Ylävatsavaivojen diagnostiikka - Ylävatsavaivaisen potilaan diagnostiikka ja hoidon pääpiirteet kuvataan kaavioissa erikseen aikuisten http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/ylavatsaoireisen_tutkimus.html ja lasten [imk00776] osalta. - Toiminnallisen dyspepsian diagnostiikkaan työryhmä suosittelee käytettäväksi Rooma IV -kriteereitä ilman aikarajausta [nix01862]. Oireilevan potilaan tutkimukset käynnistetään tapauskohtaisesti hoitavan lääkärin tekemän arvion perusteella. - Noninvasiivinen diagnostiikka on riittävä sulkemaan pois elimelliset sairaudet lähes kaikilla lapsilla ja nuorilla, joiden oireina ovat ns. toiminnalliset vatsakivut ja dyspepsia [R20, R21].
Käypä hoito -suositus 9 (36) 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 Anamneesi ja kliininen tutkiminen - Anamneesissa selvitetään, mitkä ovat potilaan keskeisimmät oireet (ks. kohta Määritelmät ja lisätietoa aiheesta [nix01874]). onko kyseessä aiemmin tutkimaton oire onko potilaalla hälyttäviä oireita: laihtumista, verioksentelua tai melenaa, toistuvaa oksentelua, ruoan kiinni juuttumisen tunnetta niellessä, nielemiskipua, selkään säteilevää ylävatsakipua tai anemiaa; ks. myös taulukko 2. # Lapsilla kiinnitetään erityistä huomiota yli 10 %:n suhteellisen painon alenemiseen. mitä vatsatutkimuksia ja toimenpiteitä potilaalle on aiemmin tehty ja mitä mahdollisia löydöksiä niistä on saatu. muut sairaudet, lääkkeet ja elintavat. - Kliinisessä tutkimuksessa keskeisiä ovat (sekä aikuisilla että lapsilla) yleisen terveydentilan selvittäminen (paino, pituus ja BMI) huolellinen yleisstatuksen selvittäminen vatsan tarkastelu ja palpointi peräsuolen tunnustelua unohtamatta ja suolen sisällön värin ja koostumuksen tarkastelu. - Tukirankaperäiset syyt ovat harvinaisia ylävatsakivun aiheuttajia, mutta ne on syytä pitää mielessä. Esimerkiksi selkärangan tarkempi tutkiminen saattaa olla aiheellista. - Koska kohdeväestön helikobakteerin esiintyvyys on alle 20 %, suositellaan dyspepsian ensisijaiseksi hoitostrategiaksi empiiristä happosalpaajahoitoa eikä helikobakteeritestausta [R22]. Rutiinimainen helikobakteerin "test and treat"strategia ("tutki ja hoida") ei ole kustannustehokas, koska helikobakteerin esiintyvyys on alle 10 20 % [R23, R24]. Tämä on sovellettavissa suomalaisiin lapsiin ja nuoriin aikuisiin [R25, R26],[imk00775], (http://www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/). Helikobakteeriseulonta ei ole tarpeellinen dyspepsiaoireisilla lapsilla [R27, R28]. Laboratoriotutkimukset - Laboratoriotutkimukset kohdennetaan oirekuvan, statuslöydösten, iän ja diagnoosiepäilyn (tulehduksellinen etiologia, vuoto, mahdollinen imeytymishäiriö tai malignin taudin epäily) perusteella. Perustutkimuksia ovat # lasko (B-La) tai C-reaktiivinen proteiini (S-CRP) # perusverenkuva (B-PVK). Keliakiaa epäiltäessä tutkitaan # kudostransglutaminaasi, IgA-vasta-aineet (S-tTGAbA) ja immunoglobuliini A (S-IgA) (ks. Käypä hoito -suositus Keliakia hoi08001,[r29]).
Käypä hoito -suositus 10 (36) 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 Laktoosi-intoleranssia epäiltäessä tehdään ruokavaliokokeilu ja/tai laktoosimalabsorptioon liittyvä DNA-tutkimus (B-Lakt-D). - Ulosteen piilevän veren testaaminen oireisilla potilailla ei ole järkevää, koska negatiivinen testi ei sulje vuotoa pois [nak07755] (D), [R30]. Vuotoepäilyissä suositellaan jo alkuvaiheessa oirekuvan edellyttämää endoskopiatutkimusta (gastro- tai kolonoskopia). - Seerumin biomarkkereiden pepsinogeeni- ja gastriinimäärityksiä dyspepsian diagnostiikan yhteydessä ei suositella [nak07736] (D), [nix01866]. - Seerumin biomarkkereista ei näytä olevan apua myöskään dyspepsiapotilaan lääkehoidon valinnassa [nak07745] (C). - Lapsilla suositellaan tutkittavaksi tulehduskokeiden ja perusverenkuvan lisäksi ALAT ja krea Lisäksi suositellaan keliakian ja laktoosi-intoleranssin sulkemista pois. Lisäksi Crohnin tauti on syytä sulkea pois ulosteen kalprotektiini määrityksellä, jos lapsen suhteellinen paino on alhainen tai se on merkittävästi laskenut. - Helikobakteerin ja refluksitaudin diagnostiikasta on lisätietoa näiden sairauksien kohdalla (ks. suosituksen kohdat Helikobakteerin diagnostiikka ja Refluksitaudin diagnostiikka). Gastroskopian asema dyspepsian ja refluksitaudin diagnostiikassa ja hälyttävät oireet - Refluksi- ja dyspepsiaoireiden takia tehdyistä gastroskopioista kolmasosa ja alle 50- vuotiaille tehdyistä jopa 85 % on normaalilöydöksiä [R31] (ks. video suosituksen sähköisestä versiosta [nix01906]). - Merkittäviä hoitoon vaikuttavia löydöksiä, kuten kasvain, ulkustauti tai striktuura, todetaan 11 23 %:lla dyspepsian takia tähystetyistä [R32, R33, R34]. - Gastroskopia on aiheellinen ilman hälyttäviä oireita (taulukko 2) vasta silloin, jos dyspepsiaoireet jatkuvat helikobakteerin häädöstä tai oireenmukaisesta hoidosta huolimatta [nak07743] (A). Ks. kaaviot Ylävatsavaivaisen tutkiminen, aikuiset http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/ylavatsaoireisen_tutkimus.html ja lapset [imk00776]. - Gastroskopiaa on syytä harkita jo aikaisemmin, jos potilaalla esiintyy syövän tai ulkustaudin riskitekijöitä [nix01867], [R35, R36]. Mahasyövän ilmaantuvuus on pienentynyt jyrkästi Suomessa viimeisten 30 vuoden aikana [R37]. Mahasyöpäriski on alle 55-vuotiailla harvinainen erityisesti silloin, jos hälyttäviä oireita (taulukko 2) ei ole [nak07739] (C). - Varhaisen mahasyövän löytyminen dyspepsiaoireen perusteella tehdyssä gastroskopiassa on sattuma [R38]. - Aikaisempi normaali gastroskopialöydös ja normaali mahalaukun ja ohutsuolen koepalojen histologinen löydös ovat arvokas tieto, joka tulisi hyödyntää potilasneuvonnassa, jotta voidaan välttää turhia uusintaskopioita [R39]. Uusi gastroskopia ei yleensä ole aiheellinen, ellei potilaalle ilmaannu hälyttäviä oireita. - Yleisesti ottaen varhainen gastroskopia dyspepsiaoireen takia ei ole kustannustehokasta [nix01868]. Hälyttävät oireet
Käypä hoito -suositus 11 (36) 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 - Hälyttäviä oireita pidetään yleensä vakavan sairauden merkkinä ja aiheena kiireelliseen gastroskopiaan. Ks. taulukko 2. - Useimmilla mahasyöpää sairastavista on yksi tai useampia hälyttäviä oireita [nak07740] (C). Gastroskopiassa todettava mahasyöpä on tällöin useimmiten levinnyt [R38, R40]. - Kuitenkin hälyttävä oire ennustaa vain tyydyttävästi merkittäviä löydöksiä gastroskopiassa [nak07741] (A). - Useissa suosituksissa äskettäin ilmaantuneiden dyspepsiaoireiden vuoksi tehtävän gastroskopian ikärakaksi on viime aikoina asetettu vähintään 55 vuotta [R41, R42, R43, R44]. - Uudessa yhdysvaltalais-kanadalaisessa suosituksessa ikäraja on 60 vuotta, jos hälyttäviä merkkejä ei ole [R45]. - Maha- ja ruokatorvisyövän ilmaantuvuus eri ikäluokissa suomalaisessa aineistossa on kuvattu suosituksen sähköisessä viiteaineistossa [Y500]. Kuvantaminen - Dyspepsian primaaridiagnostiikassa radiologisista tutkimuksista on harvoin hyötyä (ks. suosituksen kohta Etiologia). - Vain vatsan kaikututkimuksen antamaa hyötyä on selvitelty dyspepsian ensitutkimuksena. Ylävatsan kaikututkimusta suositellaan dyspepsian ensitutkimukseksi, jos epäillään oireista sappikivitautia [nak07737] (C). - Kroonista pankreatiittia tai haiman kasvaimia epäiltäessä ylävatsan tietokonekuvaus tai magneettikuvaus ovat ylävatsan kaikututkimusta tarkempia, mutta ne eivät kuulu dyspepsian ensilinjan tutkimuksiin. Dyspepsian erotusdiagnostiikka - Erotusdiagnostiikassa on hyvä huomioida myös ei-ruoansulatuskanavaperäiset syyt. - Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia luetellaan taulukossa 1. Ulkustauti - Ulkustauti diagnosoidaan gastroskopialla. - Ulkustaudin tärkeimmät syyt ovat helikobakteeri-infektio ja tulehduskipulääkkeiden, mukaan lukien ASA, käyttö. - Ks. suosituksen kohta Helikobakteeri, diagnostiikka ja hoito. - Lapsilla ulkustauti on helikobakteeri-infektion yhteydessä harvinainen [R8]. Sappikivitauti ja krooninen pankreatiitti - Oireiden perusteella sappikivitauti jaetaan oireettomaan, kipuoireita aiheuttavaan ja komplisoituneeseen tautiin. Suurin osa sappikivistä pysyy oireettomina [R46].
Käypä hoito -suositus 12 (36) 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 - Kuten muullakin väestöllä, dyspepsiaa esiintyy myös henkilöillä, joilla on sappikivet. Dyspepsia ei kuitenkaan ole sappikivien oire [nak07753] (C). - Potilailla, joilla on sappikivet, dyspepsia pääoireena altistaa huonolle leikkaustulokselle [nak07754] (C). - Vain spesifisiä oireita (sappikoliikki) aiheuttavat sappikivet tulee leikata (ks. lisätietoa aiheesta [nix01873]). - Kroonista pankreatiittia sairastaville on tehty usein jo gastroskopia hälyttävien oireiden, kuten jatkuvien kipujen ja laihtumisen, takia. - Kroonista pankreatiittia tulee epäillä etenkin tupakoivilla ja alkoholin suurkuluttajilla [R47]. Toiminnallisen dyspepsian hoito ja ennuste - Kun toiminnallisen dyspepsian diagnoosi on tehty, hoidon kulmakivenä on vakuuttaa potilas oireen vaarattomuudesta. Mahdollisella valitulla lääkeaineella ei oireen vaarattomuuden vuoksi tule olla vakavien haittavaikutusten riskejä. Ks. kaaviot Ylävatsavaivaisen tutkiminen, aikuiset http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/ylavatsaoireisen_tutkimus.html ja lapset [imk00776]. Lumeteho toiminnallisen dyspepsian hoidossa on jopa 30 60 % [R48, R49]. Tutkimusnäyttö ruokavaliosta dyspepsian hoidossa on ristiriitaista, joten ruokavaliosuosituksia ei voida antaa [R50]. - Jos lääkehoito katsotaan tarpeelliseksi, suositellaan ensisijaisesti PPI-lääkehoitoa. - PPI-lääkkeet lievittävät toiminnallisen dyspepsian oireita [E500] (A), [R51, R52], mutta niiden teho on varsin vähäinen. Toiminnallinen dyspepsia on vaaraton tila, joten lääkehoito on oirelähtöistä. Lääke otetaan vain tarvittaessa. Merkittävä osa potilaista ei hyödy PPI-lääkehoidosta. Jos tutkittuun toiminnalliseen dyspepsiaan ei saada hoitovastetta kuukauden kuluessa, tilanne arvioidaan uudelleen. Jos vaste saadaan, hoito voidaan lopettaa ja myöhemmin tarvittaessa aloittaa uudelleen. Jatkuva (yli 1 2 kuukautta kestävä) lääkitys on harvoin tarpeellinen (ks. Vältä viisaasti [dnd00095]). - PPI-lääkehoidon vaihtoehtoja ovat H2-salpaajat [E500], trisykliset antidepressantit [E101] ja psykoterapia [nak07751] (C), [R53, R54]. Trisyksisistä antidepressanteista voi olla hyötyä kipupainotteisessa toiminnallisessa dyspepsiassa [R55]. - Muista hoitovaihtoehdoista ei ole näyttöä. SSRI-masennuslääke essitalopraamilla ja SNRI-masennuslääke venlafaksiinilla ei liene tehoa dyspepsiaoireiden hoidossa. Muiden masennuslääkkeiden osalta ei ole tutkimusnäyttöä [R55, R56]. - Lisätietoa toiminnallisen dyspepsian hoidosta [nix01872]. - Toiminnallisessa dyspepsiassa oireet ovat pitkäkestoisia, mutta orgaanisten ylävatsan sairauksien riski on pieni [R57, R58, R59]. Jos tähystystutkimus on ollut sekä makroskooppisesti että histologisesti normaali, sen uusiminen ilman erityisiä perusteita ei yleensä ole aiheellista.
Käypä hoito -suositus 13 (36) 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 - Toiminnallisen dyspepsian pitkäaikaisennuste on hyvä [nak07738] (C). Äkillinen PPI-lääkkeen lopetus voi provosoida oireita myös aiemmin terveillä [R60], jolloin lääkityksen voi lopettaa asteittain 1 2 viikon kuluessa. Helikobakteeri - Helikobakteeri-infektion hoito helpottaa osalla potilaista toiminnallisen dyspepsian oireita [R61, R62]. - Koska helikobakteerin hoito pienentää ulkustautiin, atrofiseen gastriittiin ja mahasyöpään sairastumisen riskiä [R61, R63], se on ylävatsavaivapotilailla yleensä aiheellista (ks. lisätietoa aiheesta [nix01865]). Diagnostiikka - Helikobakteeri-infektio voidaan todeta noninvasiivisella testillä [nix01863] tai gastroskopialla. Suositeltavia noninvasiivisia testejä sekä primaaridiagnostiikassa että hoitotuloksen selvittämisessä ovat ulosteen antigeenimääritys ja 13 C- ureahengitystesti [nak07733] (A). Ulosteen PCR-testi on myös käyttökelpoinen, ja sillä voidaan selvittää klaritromysiini resistenssin olemassaolon [R64, R65]. Helikobakteerin IgG-vasta-ainetesti on myös herkkä testi, mutta sen ongelmana on, että infektion parantumisen jälkeen vasta-aineet jäävät positiiviseksi kuukausien tai jopa vuosien ajaksi [R61, R66]. Serologisen tutkimuksen tekeminen on suositeltavaa, jos primaaritestaus on antanut väärän negatiivisen tuloksen. - Gastroskopian yhteydessä parhaat menetelmät ovat histologia ja ureaasitesti [R67, R68, R69, R70]. Jos histologisessa tutkimuksessa todetaan aktiivinen gastriitti, kudosnäytteen negatiiviseen helikobakteerilöydökseen ei pidä luottaa, vaan helikobakteerin läsnäolo tulee todeta tai sulkea pois muilla menetelmillä [R68, R70]. Väärä negatiivinen tulos johtuu yleensä haponestolääkityksestä tai antibioottihoidosta [R68]. - Happosalpaajahoito tulee lopettaa 2 viikkoa ja antibioottihoito 4 viikkoa ennen helikobakteeritestausta, koska ne saattavat aiheuttaa vääriä negatiivisia testituloksia. Ellei lääkehoidon tauotus ole mahdollista, voidaan primaaridiagnostiikassa käyttää helikobakteerin serologista testausta. - Helikobakteerin diagnostiikassa uloste- ja hengitystestit soveltuvat käytettäväksi myös lapsilla (aikuisten osalta ks. lisätietoaineisto [nix01863]). Aikuisen helikobakteeri-infektion hoito - Helikobakteeri on in vitro herkkä useille antibiooteille. Käytäntö on osoittanut, että hoitoon tarvitaan yhden tai useamman antibiootin ja lisäksi mahahapon eritystä vähentävän lääkkeen eli happopumpun salpaajan yhdistelmä [R61].
Käypä hoito -suositus 14 (36) 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 - Hyväksyttävän helikobakteerin häätöhoidon tulee parantaa infektio yli 80 %:lla [R61]. Antibiooteista parhaiksi ovat osoittautuneet amoksisilliini, tetrasykliini, metronidatsoli, klaritromysiini ja levofloksasiini [R61, R71]. - Hoidon valinnassa on syytä ottaa huomioon kansalliset tutkimustulokset ja antibioottiresistenssi [R61, R71]. Suomessa helikobakteerit ovat metronidatsolille resistenttejä noin 40 %:lla, klaritromysiinille resistenttejä noin 8 %:lla ja levofloksasiinille resistenttejä noin 7 %:lla [R72, R73]. Metronidatsolin in vitro -lääkeresisitenssi ei suoraan kerro in vivo -vastetta [R68]. Naissukupuoli ja aikaisempi metronidatsolin käyttö lisäävät metronidatsoliresistenssin todennäköisyyttä. Makrolidien ja fluorokinolonien käyttö puolestaan lisännee helikobakteerin resistenssiä klaritromysiinille ja levofloksasiinille [R71, R74, R75]. Hoitomyöntyvyyteen kannattaa kiinnittää huomiota. Tupakointi ja kahvin juonti voivat heikentää hoitotulosta [R76]. - Taulukossa 3 esitetään hoitosuositus, jolla pyritään tehokkaaseen primaarihoitoon. Jos hoito epäonnistuu, valitaan uusi lääkeyhdistelmä. Lääkkeiden ohjeen mukaista käyttöä on syytä korostaa. - Happopumpun salpaajan, klaritromysiinin ja amoksisilliinin yhdistelmän käyttäminen viikon ajan on tehokasta helikobakteeri-infektion hoidossa [nak07730] (A), ja se on ensisijainen vaihtoehto. Eradikaatiotulos on Suomessa yli 80 % [R76]. Amoksisilliinin sijaan penisilliiniallergisille suositellaan ensisijaisessa hoidossa metronidatsolia [nak07730] (A). - Happopumpun salpaajan, amoksisilliinin (tai klaritromysiinin) ja levofloksasiinin yhdistelmä on suositeltava helikobakteeri-infektion hoidossa [nak07731] (A), jos ensisijainen hoito epäonnistuu. Uusintahoidossa penisilliiniallergisille suositellaan tetrasykliiniä. - Tuoreita tutkimuksia ensi- ja toissijaisesta hoidosta Suomessa ei ole. Jos paikallinen resistenssitilanne tunnetaan, kannattaa se ottaa huomioon hoitoa valittaessa. - Häätöhoidon tulos on syytä varmistaa ulosteen antigeenimäärityksellä, 13 C- ureahengitystestillä tai ulosteen PCR-testillä, kun hoidon loppumisesta on kulunut vähintään 4 viikkoa [R61, R77]. - Kahden epäonnistuneen hoitoyrityksen jälkeen on suositeltavaa tehdä mahabiopsioista helikobakteeriviljely ja antibioottiherkkyysmääritys. Hoito valitaan näiden mukaisesti [nix01864]. Ongelmatapauksissa on syytä konsultoida gastroenterologia. - Helikobakteerin aiheuttamaa komplisoitumatonta pohjukaissuolihaavaa sairastavilla helikobakteerin viikon mittainen häätöhoito on riittävä hoito [nak07732] (A). Jos potilas käyttää tulehduskipulääkkeitä tai hänellä on komplisoitunut ulkustauti, hoitoa kannattaa jatkaa happopumpun salpaajalla endoskopiakontrolliin asti. Mahahaavaa sairastavilla PPI-hoitoa on syytä jatkaa, kunnes haavan paraneminen on varmistettu. Mahahaavan paranemista on syytä seurata endoskooppisesti ja histologisesti kunnes se on parantunut, koska ulkus voi olla pahanlaatuinen kasvain.
Käypä hoito -suositus 15 (36) 482 483 484 Pohjukaissuolihaavan endoskooppinen kontrolli ei yleensä ole tarpeellinen, koska häätöhoidon tulokset ovat hyviä [R78, R79]. Taulukko 3. Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta Primaarihoito Uusintahoito yhden epäonnistuneen hoidon jälkeen Happopumpun salpaaja, normaali annos 1 + klaritromysiini 500 mg + amoksisilliini 1 g, kaikki 2/vrk viikon ajan Penisilliiniyliherkille 2 : happopumpun salpaaja, normaali annos 1 x 2 + klaritromysiini 250 mg x 2 + metronidatsoli 400 mg x 3/vrk, viikon ajan Happopumpun salpaaja, normaali annos 1 x 2 + amoksisilliini 1 g x 2 + levofloksasiini 500 mg x 1/vrk, kaikki 10 vuorokauden ajan Penisilliiniyliherkillä 2 amoksisilliinin voi korvata tetrasykliinillä 500 mg x 4/vrk. 1) omepratsoli 20 mg, esomepratsoli 20 mg, lansopratsoli 30 mg, pantopratsoli 40 mg tai rabepratsoli 20 mg 2) Epäselvässä tilanteessa testataan penisilliiniyliherkkyys. 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 Refluksitauti Diagnostiikka - Refluksitauti voidaan diagnosoida ensivaiheessa anamneesin perusteella, ellei todeta hälyttäviä oireita (ks. taulukko 2) tai samanaikaisia dyspepsiaoireita. - Refluksitaudin kliinisen diagnoosin kriteerinä on närästyksen ja/tai regurgitaation (käänteisvirtaus) esiintyminen vähintään 3 kertaa viikossa (sensitiivisyys 70 %, spesifisyys 67 %) [R80]. - Muita oireita ovat nielemisvaikeus ja -kipu sekä rintakipu. Hälyttäviä oireita ovat myös oksentelu, laihtuminen ja anemia, jotka saattavat johtua refluksitaudin komplikaatiosta. Em. oireet ovat aihe pikaiseen tähystystutkimukseen. - Refluksitauti voi aiheuttaa myös ruokatorven ulkopuolisia oireita (yskä, laryngiitti, astma, hampaiden kiillevauriot). Refluksitauti on yleisin ei-sydänperäisen rintakivun aiheuttaja. - Jos anamneesin perusteella diagnoosi on epävarma, voidaan refluksitaudin diagnostiikassa käyttää 1 viikon mittaista hoitokoetta (PPI-annos 2 x normaali hoitoannos (ks. taulukko 4). Refluksitaudissa oireiden tulisi vähentyä 75 %. Negatiivinen testitulos ei varmuudella sulje pois refluksitautia [R81, R82]. PPI-testin sensitiivisyys refluksitaudin diagnostiikassa on 78 % ja spesifisyys 54 % verrattuna endoskopiaan ja ph-mittaukseen [R80].
Käypä hoito -suositus 16 (36) 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 - Jos refluksitaudissa tarvitaan toistuvaa tai pitkäaikaista lääkitystä, on suositeltavaa tehdä kertaalleen gastroskopia. Gastroskopiassa todetaan mahdollinen erosiivinen esofagiitti, joka tulee luokitella Los Angeles -luokituksen mukaisesti. Muita refluksitautiin viittaavia löydöksiä ovat Barrettin ruokatorvi, joka diagnosoidaan endoskopian ja histologian perusteella. Tähystyksessä todetaan mahdollinen hiatushernia ja hiatusaukon toiminta (Hillin luokitus) [R83]. Erosiivinen esofagiitti todetaan 30 %:lla potilaista, joilla ei ole ollut PPI-hoitoa ja alle 10 %:lla PPI-hoitoa saaneista [R84]. Lievä erosiivinen esofagiitti korreloi huonosti refluksitautiin. Oireettomilla henkilöillä todetaan 5 7,5 %:lla Los Angeles A-esofagiitti [R84]. - Ruokatorvibiopsiassa todetun histologisen esofagiitin diagnostinen arvo on vähäinen. Biopsioista on kuitenkin hyötyä eosinofiilisen esofagiitin erotusdiagnostiikassa ja hoidossa [R15, R84, R85]. - Jos suositusten mukaisesti toteutunut lääkkeetön ja lääkehoito osoittautuvat tehottomiksi ja potilaalla on elämänlaatua merkittävästi huonontavia oireita, hänet ohjataan erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Jos endoskopiatutkimuksen löydös on normaali (ilman lääkehoitoa), potilaalle tehdään ruokatorven funktiotutkimuksia (esim. ph-mittaus, impedanssitutkimus, manometria, high resolution -manometria) ruokatorven motoristen häiriöiden, toiminnallisen närästyksen ja refluksiherkkyyden diagnosoimiseksi. Jos endoskopiatutkimuksessa on todettu erosiivinen refluksitauti tai refluksitaudin komplikaatio (ulkus, striktuura, Barrettin ruokatorvi), arvioidaan refluksitaudin operatiivisen hoidon tarve. Taulukko 4. Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset) Dyspepsia tai lievä esofagiitti Vaikean esofagiitin alkuhoito tai helikobakteerin häätö Esofagiitin estohoito Lasten annos Esomepratsoli 20 40 mg x 1 40 mg x 1 (20 mg x 2) 20 mg x 1 Lansopratsoli 30 mg x 1 30 mg x 1 2 15 mg x 1 Omepratsoli 20 40 mg x 1 40 mg x 1 (20 mg x 2) 10 20 mg x 1 0,5 1 mg/kg x 1/vrk, enintään 40 mg/vrk, tehostetussa hoidossa 1 mg/kg x 2/vrk ad. aikuisannos 1 mg/kg x 1 vrk, tehostetussa hoidossa x 2/vrk (sic!), enintään 40 mg/vrk
Käypä hoito -suositus 17 (36) Taulukko 4. Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset) Dyspepsia tai lievä esofagiitti Vaikean esofagiitin alkuhoito tai helikobakteerin häätö Esofagiitin estohoito Lasten annos Pantopratsoli 40 mg x 1 40 mg x 1 2 40 mg x 1 Rabepratsoli 20 mg x 1 20 mg x 1 2 10 mg x 1 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 Hoito - Lääkkeettömät hoidot kuuluvat kaikkien refluksitautia sairastavien hoitoon ensi vaiheesta lähtien (taulukko 5) [R86]. - Tärkeimpiä lääkkeettömiä hoitoja ovat laihdutus ja vyötärön ympärysmitan pienentäminen. Jo 3,5 % painonlasku vähentää refluksioireiden frekvenssiä 40 % [R86, R87]. - Yöllisten refluksioireiden (yskä, äänen käheys, kurkkuoireet) hoitoon kuuluvat vuoteen päädyn korotus 15 20 cm (kiilatyynyt, koroke sängyn jalkojen alle, moottorisänky) ja nukkuminen vasemmalla kyljellä [R86, R87]. - Refluksioireita aiheuttavien ruokien ja juomien välttämistä suositellaan kokeiltavaksi. Näitä ovat kofeiinia ja teobromiinia sisältävät ravintoaineet (esim. kahvi, kaakao, suklaa), voimakkaasti maustetut ja happamat ruuat, sitrushedelmät ja rasvainen ruoka. - Alkoholin ja tupakoinnin välttäminen lyhentää ruokatorven happoaltistusta [R87]. Taulukko 5. Refluksitaudin lääkkeetön hoito Sängyn pääpuolen kohottaminen (yölliset oireet) Laihduttaminen, jos BMI 25,0 tai refluksioireiden ilmaantuminen liittyy painon nousuun Vatsaa kiristävien vaatteiden välttäminen Pienten aterioiden syöminen (aterianjälkeiset oireet) Ärsyttävien ruokien välttäminen (sitrushedelmät, väkevät alkoholijuomat, tomaatti, kahvi, sipuli, voimakkaat mausteet, rasvainen tai käristetty ruoka, suklaa, minttu) Tupakoinnin lopettaminen Alkoholin käytön vähentäminen tai lopettaminen Refluksille altistavien lääkkeiden (nitrovalmisteet, kalsiuminsalpaajat, antikolinergit,
Käypä hoito -suositus 18 (36) 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 teofylliinivalmisteet) välttäminen Lääkehoito - Protonipumpun estäjät (PPI) ovat tehokkaimpia haponerityksen salpaajia, ja ne ovat refluksisairauden tärkein lääkehoito. Standardiannoksilla noin kolmasosa potilaista ei kuitenkaan saa riittävää hoitovastetta ja PPI:t tehoavat regurgitaatioon huonommin kuin närästykseen [R86]. - Histamiinireseptori 2- eli H2 salpaajilla saadaan oirevaste ja esofagiitin paraneminen 50 75 %:lla, mutta vaikeassa esofagiitissa hoitotulos on huonompi. H2-salpaajien käyttöä rajoittaa takyfylaksia, joka kehittyy ainakin osalle potilaista. Takyfylaksia saattaa kehittyä viikossa [R86, R88, R89]. H2-salpajat sopivat lievien refluksitaudin oireiden lyhytaikaiseen hoitoon ja H2- salpaajia käytetään myös PPI-induktiohoidon jälkeen remission ylläpidossa lyhytaikaisina kuureina [R86]. H2-salpaajia on käytetty myös PPI:n rinnalla tukihoitona, kun PPI yksinään on riittämätön [R86]. - Alginaattia ja antasideja käytetään lievien ja harvoin esiintyvien refluksitaudin oireiden (1 2 kertaa viikossa) hoitona sekä muiden lääkehoitojen rinnalla tukihoitona. Antasidit neutraloivat suolahappoa mahalaukussa. Niiden vaikutus alkaa 5 minuutissa ja kestää 30 60minuuttia. Jos PPI- tai H2-salpaajahoidon aikana on läpilyöntioireita tai kyseessä on refraktorinen refluksitauti, voidaan antasideja käyttää tukihoitona. Alginaatit kelluvat nestemäisessä mahalaukun sisällössä ja absorboivat suolahappoa happotaskusta ja estävät siten happorefluksia. Alginaatit ovat tehokkaampia kun antasidit, mutta tehottomampia kuin H2-salpaajat tai PPIlääkkeet. - PPI-lääkehoidon periaatteet ovat samat potilailla, joilla refluksitaudin hoito aloitetaan kliinisen diagnoosin perusteella tähystyslöydös on normaali tai tähystyksessä todetaan lievä erosiivinen esofagiitti (LA-luokitus A B) 8 viikon hoidolla refluksitaudin oireet ja esofagiitti paranevat. - Jos tarvitaan pitkäaikaista (> 8 viikkoa) PPI-hoitoa, potilas tulee ohjata tähystystutkimukseen, ellei sitä olla tehty aiemmin. - Vaikeassa esofagiitissa (LA-luokitus C D) ensisijainen lääke on protonipumpun estäjä (PPI), jota otetaan 30 60 minuuttia ennen aamiaista 8 12 viikon ajan [nak07756] (B). Lääkehoidon suunniteltu toteutuminen kannattaa tarkistaa. - Vaikean esofagiitin paraneminen kontrolloidaan tähystystutkimuksella 8 12 viikon hoidon jälkeen. Vaikeaa erosiivista esofagiittia sairastava tarvitsee pysyvän PPIlääkityksen tai operatiivisen hoidon. Kahdesti päivässä annostelua (PPI 30 60min ennen aamiaista ja päivällistä/iltapalaa) käytetään, jos oireet eivät lievity kerran päivässä otettavalla annoksella. Ennen iltapalaa otettu PPI on tehokkaampi kuin nukkumaan mentäessä nautittu PPI. Lääkeaineen vaihtamista voidaan kokeilla.
Käypä hoito -suositus 19 (36) 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 Vaikean (asteen C D) refluksiesofagiitin paraneminen on syytä varmistaa seurantatähystyksellä 8 12 viikon hoidon jälkeen. Vaikeaa erosiivista esofagiittia sairastavat tarvitsevat pysyvän PPI-hoidon (annos yleensä sama kuin alkuvaiheen oireettomuuteen tarvittu annos) tai operatiivisen hoidon (fundoplikaatio). -Refluksitaudin lääkehoidon epäonnistuminen 10 40 %:lla ei saada riittävää hoitovastetta standardiannoksella PPI:a, näistä noin kolmasosalla oireiden syynä on muu kuin hapan refluksi [R90]. Hoitovaste PPI:lle arvioidaan tarvittaessa 4 8 viikon hoidon jälkeen Hapan refluksi aiheuttaa refluksitaudin oireet, mutta oireet saattavat johtua myös lisääntyneestä ruokatorven herkkyydestä, motiliteettihäiriöstä tai poikkeavasta kudosresistenssistä [R90]. Eosinofiilisen esofagiitin oireita ovat närästys ja nielemisvaikeus - Toimenpiteet, kun vaste PPI-hoidolle on puutteellinen: Keskeinen syy lääkehoidon epäonnistumiselle on puutteellinen komplianssi, noin puolet näistä potilaista ei ota lääkettä suositusten mukaisesti. Potilasta informoidaan, että lääke otetaan 30 60 minuuttia ennen aamiaista [R86]. Ellei kerran päivässä otettu normaali annos PPI:a tuota riittävää vastetta, voidaan päiväannos kaksinkertaistaa (toinen annos otetaan puoli tuntia tunti ennen päivällistä/illallista). Hoitovaste on huonompi ns. nopeilla metaboloijilla. Esomepratsoli ja rabepratsoli metaboloituvat vähiten CYP2C19- järjestelmän kautta. Osalla potilaista PPI-valmisteen vaihto saattaa tuottaa paremman hoitotuloksen. Puutteellisen PPI-vasteen syyt on lueteltu taulukossa 7. Ellei annoksen lisääminen tai PPI-valmisteen vaihto tuota tulosta refluksitaudin oireiden hoidossa, on tehtävä gastroskopia (ellei ole aikaisemmin tehty) ja harkittava erotusdiagnostisia vaihtoehtoja (taulukko 8) ja ohjattava potilas tarvittaessa erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. - Refluksitaudin hoito raskauden aikana Raskauden aikana refluksitaudin hoitoon suositellaan ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitoja. Nukkuminen vasemmalla kyljellä ja kohtuullinen liikunta saattavat lievittää refluksioireita. Raskauden aikaisen refluksitaudin hoidossa käytetyt lääkkeet ja niiden riskiluokitus on esitetty taulukossa (taulukko 9) Antasidat ja alginaatti ovat turvallisia raskauden aikana. H2-salpaajista on eniten turvallisuustietoa ranitidiinista PPI-lääkkeiden käyttöön raskauden ei ole todettu liittyvä lisääntynyttä epämuodostumariskiä [R91, R92]. Omepratsolin käytöstä raskauden aikana on eniten kokemusta ja siksi sitä on pidetty ensisijaisen PPI-valintana raskauden aikana [R91, R93]. Omepratsoli luokitellaan kuitenkin C-luokkaan raskauden aikana (FDA, eläinkokeissa todettu riski, ei ihmiskokeissa todettua riskiä), kun taas muut PPI:t luokitellaan kategoriaan B. Kaikkien PPI-
Käypä hoito -suositus 20 (36) 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 valmisteiden (myös omepratsolin) käyttöä raskauden aikana pidetään turvallisena [R94]. PPI:t erittyvät vain vähäisessä määrin äidinmaitoon. Tietoa PPI:n mahdollisista haittavaikutuksista imeväiselle ei ole, joten imetyksen aikana suositellaan PPI:n korvaamista muilla refluksitaudin hoitoon tarkoitetuilla valmisteilla, jos tarvetta refluksioireiden hoitoon vielä on [R91]. Taulukko 7. Puutteellisen PPI-hoitovasteen syyt refluksitautia sairastavilla PPI-hoitoon sitoutuminen ja komplianssi puutteellinen Väärä lääkkeen ottoaika Heikosti hapan tai ei-hapan refluksi Resiudaalihappo: yöllinen haponeritys, happotaskun siirtyminen Nopea PPI-metaboloija Taulukko 8. Refluksitaudin erotusdiagostiikka (mukaellen USA hoitosuosituksesta) Dyspepsia, IBS, psyykkiset syyt Toiminnallinen närästys Sydänperäiset syyt Refluksiherkkyys Eosinofiilinen esofagiitti Hidastunut mahalaukun tyhjeneminen Märehtiminen tai ruokatorviröyhtäily Achalasia Lääkevaurio ruokatorvessa Infektiivinen esofagiitti (kandida, HSV) Ihosairaus esofaguksessa (punajäkälä) Sidekudossairaus (skleroderma) Sädehoito Syöpymävamma Zollinger-Ellison syndrooma 641 642
Käypä hoito -suositus 21 (36) 643 644 645 Taulukko 9. Raskauden aikana käytössä olevat refluksilääkkeet ja niiden riskiluokka (FDA). Lähde: Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim. 30.1.2018. ISBN 978-951-656-844-0. [R83] Lääke FDA luokitus Kommentti Antasidit Kalsiumkarbonaatti C Turvallinen Aluminiunhydroksidi B Turvallinen Magnesiumhydroksidi B Turvallinen Magnesiumtrisilikaatti - Välttävä Natriumbikarbonaatti C Alkaloosin ja nesteretention riski Imeytymättömät Sukralfaatti B Hyvä turvallisuusprofiili H2-salpaajat Ranitidiini B Teho osoitettu raskauden aikana Famotidiini B Turvallinen PPI Lansopratsoli B Turvallinen Omepratsoli C Annosriippuvainen toksisuus eläinkokeissa Pantopratsoli B Vähän tutkimustietoa, pidetään turvallisena Dopamiinin antagonisti Metoklopramidi B Ei raportteja teratogeenisuudesta FDA-luokitus: B = eläinkokeissa ei ole todettu sikiöriskejä, ihmisillä ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia C = eläinkokeissa todettu sivuvaikutuksia, mutta ei riskejä kontrolloiduissa ihmistutkimuksissa 646
Käypä hoito -suositus 22 (36) 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 Refluksiesofagiitin uusiutumisen esto - 60 80 %:lla potilaista oireet uusiutuvat vuoden kuluessa lääkehoidon lopetuksesta [R95]. - Pitkäaikaisen lääkehoidon aiheita ovat toistuvasti uusiutuvat ja/tai subjektiivisesti haittaavat refluksitaudin oireet ja vaikea erosiivinen refluksisairaus [R96]. - Ei-erosiivisessa refluksitaudissa lääkityksenä on protonipumpun estäjä kerran päivässä tai tarvittaessa. - Lievässä esofagiitissa lääkityksenä on protonipumpun estäjä kerran päivässä hoitoannoksella tai hoitoannoksen puolikkaalla (ks. taulukko 4), jos potilaalla on oireita. Lievä erosiivinen esofagiitti paranee yleensä 8 viikon PPI-hoidolla. Lääkitys lopetetaan tai tauotetaan, kun potilas on oireeton. - Vaikeassa esofagiitissa käytetään aina estohoitoa. Pitkäaikaisessa estohoidossa protonipumpun estäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksi ja turvallisiksi [R97]. Jatkuvaa PPI-hoitoa käyttäviä potilaita tulee seurata ja arvioida lääkehoidon jatkamisen tarvetta. Rutiininomainen laboratoriokokeiden seuranta ei ole tarpeen. Refluksitaudin kirurginen hoito - Refluksitaudin leikkauspäätökseen vaikuttavat pääasiassa oireet, löydökset ja konservatiivisen hoidon vaikutus niihin. Päätös perustuu seuraaviin seikkoihin: Vaste konservatiiviselle hoidolle on riittämätön. Mahdollisia syitä huonolle vasteelle ovat kieltäytyminen lääkityksestä, elämänlaadun heikkeneminen lääkityksestä huolimatta (esim. vaikea regurgitaatio), jatkuva lääkityksen tarve ja lääkkeiden aiheuttamat haittavaikutukset. Esofagiitti jatkuu tai uusiutuu optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta. - Taudin komplikaatiot, kuten ahtaumat, haavaumat, ekstraesofageaaliset manifestaatiot (äänen käheys, astma, kiillevauriot, toistuvat keuhkoputkitulehdukset) ja Barrettin ruokatorvi, huomioidaan leikkauspäätöksessä. - Antirefluksileikkauksella tai lääkityksellä ei voida poistaa Barrettin ruokatorvea [R46, R98, R99]. Dysplasian kehittyminen saattaa vähentyä leikkauksella [R99], joskin ruokatorven syöpä voi kehittyä myös leikatuilla [R100]. - Antirefluksileikkausten tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä, mutta sen on arvioitu perustuvan muun muassa palleatyrän korjaukseen ruokatorven vatsaontelossa olevan osan pituuden palauttamiseen ruokatorven mekaaniseen puristukseen ja intraluminaalisen paineen nousuun alasulkijan kohdalla sulkijan relaksaation vähenemiseen ohimenevien alemman sulkijan relaksaatioiden vähenemiseen. - Refluksitaudin hoitoon on kehitetty useita erilaisia leikkaustekniikoita. Yleisin niistä on tähystyskirurgisesti tehtävä Nissenin fundoplikaatio.
Käypä hoito -suositus 23 (36) 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 - Kirurgisen hoidon lyhyt- ja pitkäaikaistulokset ovat hyvät ja leikkauskuolleisuus vähäinen [R101, R102]. Tavallisimmat komplikaatiot ovat dysfagia, erilaiset ilmavaivat, turvottelu ja ripuli. Närästys ja regurgitaatio paranevat tai vähenevät noin 90 %:lla leikatuista. Tulokset ovat närästyksen ja regurgitaation osalta paremmat kuin happosalpaajalääkityksellä, mutta ilmavaivoja on enemmän kuin lääkkeillä hoidetuilla. 5 15 vuoden seurannassa tulokset ovat edelleen hyvät, joskin 10 40 % aloittaa happosalpaajalääkityksen uudestaan erilaisten vatsaoireiden vuoksi, vaikka objektiivinen näyttö lääkityksen tarpeesta usein puuttuu. Lasten hoidon erityispiirteitä Dyspepsia ja refluksitauti - Lasten toiminnallisen dyspepsian lääkehoidosta on vähän tutkimusnäyttöä, ja siihen liittyy huomattava lumevaikutus (20 60 %) [R103]. Ensisijaisena hoitona suositellaan ei-farmakologisia keinoja, koska lääkehoidon tehosta lapsipotilailla ei ole näyttöä. Aikuistutkimuksiin perustuen isommilla lapsilla voi lääkehoitona kokeilla protonipumpun estäjiä, joiden annossuositukset lapsille luetellaan taulukossa 4. Lääkehoitoa suositellaan käytettäväksi tarvittaessa annettavina (alle 1 2 kk) kuureina. - Mahan tyhjenemistä nopeuttavia lääkeaineita (ns. prokineettejä) on tutkittu vain vähän. Niiden käyttöä hankaloittavat merkittävät sivuvaikutukset, eikä käytöstä voi antaa suositusta [R103, R104]. - Alle 1-v ikäisten vauvojen oireperusteisen refluksitaudin hoidossa (ilman endoskooppista löydöstä) protonipumpun estäjillä on lumetta vastaava teho [R105]. Lumeen vaikutus on yleensä hyvä, jopa 50 % [R106]. - Endoskooppisesti todetun lasten refluksitaudin hoidossa protonipumpun estäjät ovat tehokkaita vauva-iästä murrosikään [R107, R108, R109, R110, R111, R112, R113, R114, R115]. Ks. taulukko 4. - Ruokavalio- ja elämäntapahoidon ohjeistus on vastaava kuin aikuisten kohdalla. Helikobakteeri - Vatsakipuiselta lapsipotilaalta ei tule tutkia helikobakteeria, koska sen esiintyminen ei korreloi vatsakipujen esiintyvyyden kanssa [R116, R117]. Jos lapsella on todettu ulkus, tai hänen lähisukulaisellaan on todettu vatsasyöpä, suositellaan myös lapsipotilailla helikobakteeri-infektion tutkimista ja häätöä. Lapsen helikobakteeri-infektio, jos se katsotaan tarpeelliseksi, diagnosoidaan ulosteen antigeeniosoituksella. - Lapsilla helikobakteeri-infektion lääkehoidon kestoksi suositellaan 14 vuorokautta [R116]. Häätöhoito onnistuu lapsilla parhaimmillaankin noin 80 %:lla [R116] ja toistuvat häätöhoidon yritykset lisäävät antibioottiresistenssin riskiä
Käypä hoito -suositus 24 (36) 729 730 731 732 733 734 735 Ensisijaisena hoitona käytetään joko PPI:n, amoksisilliinin ja metronidatsolin tai kahden edellisen ja klaritromysiinin yhdistelmää (taulukko 6). Jos viljely on otettu, toimitaan herkkyysmääritysten mukaisesti. Kahden hoitoyrityksen epäonnistuessa suositellaan gastroskopiaa ja bakteeriviljelyä mahdollisen antibioottiresistenssin havaitsemiseksi, mikäli häätöhoito siis on lapsen kohdalla indisoitu [R118]. Taulukko 6. Lasten helikobakteeri-infektion lääkehoitoannokset Lääke Annos Hoitoaika (vrk) 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 Omepratsoli 0,5 1 mg/kg (enintään 20 mg) x 2/vrk 7 14 Lansopratsoli 0,75 mg/kg (enintään 30 mg) x 2/vrk 7 14 Pantopratsoli 1,2 mg/kg (enintään 40 mg) / vrk 10 Amoksisilliini 25 mg/kg (enintään 1 g) x 2/vrk 10 Metronidatsoli 10 mg/kg x 2/vrk 10 Klaritromysiini kolloidaalinen vismuttisubsitraatti Seuranta 7,5 mg/kg x 2/vrk < 50 kg 500 mg x 2 > 50 kg 10 8 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen 14 - Toiminnallinen dyspepsia ei vaadi rutiininomaista seurantaa. - Jos ylävatsavaivainen potilas on saman oireen vuoksi tähystetty lähivuosina ja häneltä otettu histologia on ollut normaali, gastroskopiaa ei yleensä tarvitse uusia [R39]. - Helikobakteerin häätöhoidon jälkeen ei tarvita seurantaa, jos hoidon päätyttyä sen onnistuminen on asianmukaisesti varmistettu ja tulos on ollut negatiivinen. - Ylävatsaoireita aiheuttavan sairauden seuranta saattaa olla aiheellista joissakin tapauksissa (ventrikkeliulkus, krooninen pankreatiitti, spesifiset suolistotulehdukset ja komplisoitunut refluksitauti). - Lasten toiminnallinen dyspepsia ei vaadi seurantaa, kun perusetiologiset selvitykset on tehty. - Jos kyseessä on tavanomainen antirefluksileikkaus, postoperatiivisen seurannan lisäksi ei tarvita muuta seurantaa. - Dysplasiatapauksien seuranta suunnitellaan yksilöllisesti. Hoidon porrastus - Ylävatsavaivat tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
Käypä hoito -suositus 25 (36) 753 754 755 756 757 758 759 760 - Osa orgaanisista dyspepsioista, komplisoitunut refluksitauti ja vaikeahoitoinen helikobakteeri-infektio vaativat erikoissairaanhoitoa tai sen kannanottoa. - Erikoissairaanhoidon antamien ohjeiden mukainen seuranta voidaan useimmiten kuitenkin järjestää perusterveydenhuollossa. - Alueelliset hoidonporrastusohjeet täydentävät suositusta. - Lasten dyspepsia tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Jos tarvitaan tähystystutkimusta esimerkiksi keliakian sulkemiseksi pois, se tehdään erikoissairaanhoidossa. 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Markku Heikkinen, gastroenterologian dosentti, ylilääkäri; KYS Jäsenet: Mikko Kiviniemi, LL, gastroenterologian erikoislääkäri, KYS Arto Kokkola, dosentti, gastroenterologinen kirurgia, HUS Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -päätoimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja) Jari Koskenpato, LT, erikoislääkäri, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri; Lääkärikeskus Aava/GastroLääkärit Oy Laura Merras-Salmio, LT, dos., lastentautien ja lastengastroenterologian erikoislääkäri, HUS Ilona Mikkola, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, Rovaniemen kaupunki ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Markku Voutilainen, ylilääkäri, gastroenterologian professori, TYKS ja TY
Käypä hoito -suositus 26 (36) 780 781 782 783 Kuvat [imk00775]=helikobakteeri-vasta-ainelöydökset Ylävatsavaivaivat ja refluksioireet Käypä hoito -työryhmä 10.12.2018 784 785 786 787 788 789 790 791 Kuva 1. Helikobakteeri-vasta-ainelöydökset 10 vuoden ikäkohorteittain ilmaistuna Vammalassa (n = 7 789). Mukailtu artikkelin [R1] kuvasta. Kirjallisuutta R1=Rautelin H, Kosunen TU. Helicobacter pylori infection in Finland. Ann Med 2004;36:82-8 PubMed 792
Käypä hoito -suositus 27 (36) 793 794 795 [imk00776]=ylävatsavaivaisen lapsen tutkiminen Ylävatsavaivaivat ja refluksioireet Käypä hoito -työryhmä 10.12.2018 796 797 798