APIKAALISEN PARODONTIITIN RADIOLOGIA

APIKAALISEN PARODONTIITIN RADIOLOGIA Juho Kohonen Tutkielma Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen laitos / Radiologia Syyskuu 2018

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Hammaslääketieteen koulutusohjelma Kohonen Juho.: Apikaalisen parodontiitin radiologia Opinnäytetutkielma, 37 sivua, 0 liitettä Tutkielman ohjaajat, professori Sisko Huumonen, kliininen opettaja Mirja Methuen Syyskuu 2018 Asiasanat: apikaalinen parodontiitti, periapikaalinen parodontiitti, periapikaalinen leesio, radiologia, periapikaalinen röntgenkuva, panoraamaröntgenkuva, kartiokeilatietokonetomografia Röntgentutkimus on olennainen osa apikaalisen parodontiitin diagnosointia. Apikaalinen parodontiitti ilmenee kliinisesti vitaliteetin menetyksenä ja röntgenologisesti periapikaalisena sulaumana juuren kärjen alueella. Se voi olla oireileva, mutta suurin osa apikaaliparodontiiteista on oireettomia ja löydetään sattumalöydöksenä röntgenkuvasta. Akuutissa vaiheessa potilaan oireet ovat yleensä voimakkaimmillaan, mutta radiologisten muutosten syntyminen vie aikaa noin 8 10 vuorokautta. Radiologiset muutokset ovat alkuvaiheessa lamina duran katkeileminen ja parodontaaliraon laajeneminen. Myöhäisessä vaiheessa radiologinen muutos näkyy selkeämmin ympäröivästä luusta erottuvana sulaumana. Apikaalinen parodontiitti voi edelleen kehittyä reaktiiviseksi granuloomaksi tai radikulaarikystaksi, joilla kummallakin on omalaatuinen radiologinen näkymä. Radiologisen näkymän perusteella granuloomaa ja radikulaarikystaa ei voi kuitenkaan varmuudella erottaa toisistaan, vaan siihen tarvittaisiin histologinen tutkimus. Röntgentutkimukset ovat myös tärkeässä roolissa juurihoitojen onnistumisen seurannassa. Tavanomaisia röntgentutkimuksia ovat periapikaalinen röntgenkuvantaminen ja panoraamaröntgenkuvantaminen. Ne ovat yleisimmät röntgentutkimukset hammaslääketieteessä. Ne tuottavat kaksiulotteisen kuvan kolmiulotteisesta rakenteesta. Näiden kahden menetelmän heikkoutena onkin rakenteiden päällekkäin kuvautuminen ja siitä muodostuva kuvan diagnostisen laadun heikkeneminen. Kartiokeilatietokonetomografia on otettu käyttöön hammaslääketieteessä 1990-luvun loppupuolella. Sen kolmiulotteisen kuvan ansiosta pystytään kumoamaan kaksiuloitteisen kuvan heikkoudet. Merkittävänä heikkoutena kartiokeilatietokonetomografiassa on kuvan artefaktat ja tavanomaista röntgentutkimusta suurempi säteilyannos.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Institute of Dentistry Kohonen, Juho: Apical periodontitis radiology Thesis, 37 pages, 0 appendixes Tutors: professor Sisko Huumonen, DDS, specialist in cariology and endodontics Mirja Methuen September 2018 Keywords: apical periodontitis, periapical lesion, radiology, periapical radiograph, orthopantomography, cone beam computed tomography Radiographs are essential part of the diagnostics of apical periodontitis. Apical periodontitis has clinical sign of a devitalized tooth and radiologically as a radiolucent lesion in periapical region. It can be symptomatic, but the majority of the apical periodontitis are asymptomatic and can be found as an incidental finding in radiograph. In the acute phase of the disease the symptoms are usually most severe but the development of the radiographical signs will take 8 10 days. At first the radiological signs are interruption of the lamina dura and widening of the periodontal space. At the late phase of the disease the radiological lesion appears more noticeable from the surrounding bone tissue. Apical periodontitis can still advance to a reactive granuloma or radicular cyst. They both have their own radiological features. For the measuring of the success of root canal treatments there is an important role for the radiographs. The periapical radiography and orthopantomography are conventional radiography techniques. They are the most commonly used x-ray examinations in dentistry. They produce two-dimensional images of the three-dimensional objects. The technique has significant limitations because of superimposition of the structures there for loosing diagnostic value. Cone beam computed tomography was introduced in dentistry in late 1990. Its three-dimensional images overcome the limitations of the two-dimensional images. Major limitation to the technique is higher radiation doses and artefacts.

Sisällys 1. JOHDANTO... 5 2. AINEISTO JA MENETELMÄT... 5 3. RADIOLOGISET MENETELMÄT... 6 3.1 Periapikaalinen röntgenkuvantaminen... 6 3.1.1 Paralleelitekniikka... 6 3.1.2 Kulmanpuolittajatekniikka... 7 3.1.3 Fistulografia... 7 3.1.4 Rajoitukset... 7 3.2 Panoraamaröntgenkuva... 8 3.2.1 Perusperiaatteet... 8 3.2.2 Rajoitukset... 8 3.3 Kartiokeilatietokonetomografia (KKTT)... 9 3.3.1 Perusperiaatteet... 9 3.3.2 Rajoitukset... 11 3.4 Apikaalisen parodontiitin röntgendiagnostiikan luotettavuus... 11 4. APIKAALINEN PARODONTIITTI... 13 4.1 Patogeneesi... 13 4.1.2 Kystan muodostuminen periapikaalialueelle... 15 4.2 Histopatologia... 16 4.3 Radiologinen näkymä... 17 4.4 PAI, periapikaalinen indeksi... 19 5. EROTUSDIAGNOSTIIKKA... 20 5.1 Radiologinen anatomia... 20 5.1.1 Hammasta ympäröivät kudokset... 21 5.1.2 Yläleuan radiologisesti kuvautuvat anatomiset rakenteet... 21 5.1.3 Alaleuan radiologisesti kuvautuvia anatomisia rakenteita... 24 5.2 Apikaalisesta parodontiittia muistuttavat löydökset... 26 6. APIKAALISEN PARODONTIITIN HOITO JA SEURANTA... 29 6.1 Juurihoito... 29 6.2 Juurihoidon onnistuminen... 29 6.3 Paraneminen ja sen seuranta... 30 7. POHDINTA... 31 Lähteet... 33

5 1. JOHDANTO Noin joka neljännellä 30-vuotta täyttäneellä hampaallisella suomalaisella havaitaan apikaalista parodontiittia (1). 60 78-vuotiaiden ikäryhmässä apikaalista parodontiittia esiintyy lähes joka toisella hampaallisella (2). Apikaalisen parodontiitin diagnosointi perustuu ensisijaisesti kliiniseen ja radiologiseen tutkimukseen. Apikaalisen parodontiitin kriteerit ovat kuollut eli devitaali hammas ja radiologisesti havaittava kirkastuma luussa hampaan juuren kärjen alueella. Hammas voi oireilla tai olla täysin oireeton. (3) Radiologisesti havaittava kirkastuma voi viitata apikaalisen parodontiitin eri muotoihin kuten granuloomaan tai kystaan, mutta tarkan diagnoosin voi tehdä vain histopatologisen näytteen avulla. Näytteen saaminen vaatii invasiivista toimenpidettä, joka käytännössä ei ole mahdollista toteuttaa. Hammaslääkärin yleisin radiologinen tutkimus on intraoraaliröntgenkuvaus. Yhdestä periapikaalisesta röntgenkuvasta potilaalle aiheutuva säteilyannos on noin 0,01 msv, joka vastaa noin vuorokauden alitistusta taustasäteilylle (4). Koko hampaiston ja leukojen kuvantaminen panoraamaröntgenlaitteella aiheuttaa potilaalle noin 0,02 msv säteilyannoksen (4). Vaativampaan röntgendiagnostiikkaan tarvitaan kartiokeilatietokonetomografiaa (KKTT), jonka etuna on kolmiulotteinen kuva. Kartiokeilatietokonetomografiasta aiheutuu potilaalle suurempi säteilyannos verrattuna kaksiulotteisiin röntgenkuvantamisiin. Kartiokeilatietokonetomografian säteilyannos vaihtelee kuvakentän koon sekä kuvan resoluution mukaan 0,005 1,073 msv (5). Euroopan komission laatiman ohjeistuksen mukaan kartiokeilatietokonetomografia ei ole ensisijainen röntgentutkimus hampaan periapikaalisen tilan tutkimiseen, vaan sen käyttöön on oikeutus tilanteissa, joissa kliiniset merkit ja tavanomaisen röntgenkuvauksen löydökset ovat ristiriidassa keskenään. (6) 2. AINEISTO JA MENETELMÄT Opinnäytetyöni on kirjallisuuskatsaus, jossa käytän aineistona aiheeseen liittyviä oppikirjoja sekä Terveysportin ja Pubmed-tietokantojen artikkeleita ja aineistoja. Artikkeleita haetaan hakusanoilla: periapical lesion, apical periodontitis, periapical radiograph, cone beam computed tomography. Artikkelit ja aineistot ovat suomen- tai englanninkielisiä.

6 3. RADIOLOGISET MENETELMÄT 3.1 Periapikaalinen röntgenkuvantaminen Intraoraaliröntgenkuvantaminen on hammaslääketieteen röntgentutkimusten kulmakivi. Periapikaalisessa röntgenkuvantamisessa käytetään yleisesti kahta eri intraoraaliprojektiota: paralleelitekniikkaa tai kulmanpuolittajatekniikkaa. Periapikaalisessa röntgenkuvassa tulisi näkyä koko hammas ja vähintään 2 mm periapikaalista luuta juuren ympärillä. Mahdollinen leesio ja sitä ympäröivä terve luukudos tulisi näkyä kokonaisuudessaan yhdessä röntgenkuvassa. (7, s. 91) 3.1.1 Paralleelitekniikka Paralleelitekniikassa kuvailmaisin asetetaan suun sisäpuolelle kuvattavan hampaan pituusakselin suuntaisesti ja säteilylähde suun ulkopuolelle kohtisuoraan kuvailmaisinta sekä hammasta vasten. Paralleeliprojektio minimoi geometriset vääristymät ja näyttää hampaan sekä ympäröivän luun todellisen anatomisen suhteen. Geometristä vääristymää voidaan vähentää asettamalla säteilylähde riittävän etäälle hampaasta, jolloin kuva terävöityy ja kuvasuurennos on pieni. (7, s. 93) Monijuurisissa hampaissa on tavallista, että juuret ovat joko suppenevia tai erilleen sijoittuvia, jolloin geometrisestä vääristymästä ja suurennoksista röntgenkuvassa on mahdotonta välttyä. Tätä ilmiötä havaitaan erityisesti yläleuan molaarihampaissa. Paralleelitekniikan käyttö onnistuu yleensä parhaiten alaleuan molaarialueella, sen sijaan matala suulaki voi estää ylähampaiden kuvantamisen luotettavasti. Vääränlainen kuvantamiskulma voi suurentaa, pienentää tai jopa hävittää periapikaalisen leesion näkymisen röntgenkuvassa (8). Useasta eri projektiosta otetulla intraoraaliröntgenkuvalla voidaan hahmottaa monijuurisen hampaan juurten bukko-linguaalista suhdetta. Bukkaalisäännön mukaan kahdesta eri suunnasta otetuissa röntgenkuvissa bukkaalinen kohde siirtyy putken osoittamaan suuntaan (9, s. 116 117). Tätä voidaan hyödyntää esimerkiksi juurihoidoissa tai vertaillessa juurten kärkien suhdetta anatomisiin rakenteisiin. (10, 9, s. 116 117) Parempi syvyysvaikutelma sekä periapikaalisten leesioiden avaruudellinen suhde verrattuna juurten kärkiin voidaan saavuttaa 3 4:stä eri suunnasta otetusta periapikaalisesta röntgenkuvasta. (11) Useasta röntgenkuvasta huolimatta kaikkia anatomisia rakenteita tai leesioita ei välttämättä voida kuvasta havaita. (8)

7 3.1.2 Kulmanpuolittajatekniikka Kulmanpuolittajatekniikassa kuvailmaisin asetetaan mahdollisimman lähelle kuvattavaa hammasta. Kuvailmaisimen ja hampaan pituusakselin välille muodostuu kulma. Suun ulkopuolella oleva säteilylähde suunnataan kohtisuoraan muodostuneen kulman puolittajan pituusakselin suuntaisesti. (7, s. 94) Nykyisin paralleelitekniikka on ensisijaisin ja suositeltavin kuvantamismuoto, mutta kulmanpuolittajatekniikka soveltuu eräisiin erikoistapauksiin, esimerkiksi kun kuvailmaisinta ei saada oikeaan asentoon suussa (9, s. 94-96). 3.1.3 Fistulografia Fistulografia lukeutuu varjoainetutkimuksiin. Fisteli voi johtua periapikaalisesta tai parodontaalisesta tulehduksesta. Yleisimmin fisteli havaitaan alveoliharjanteen bukkaalipuolella, mutta se voi sijaita myös linguaalipuolella tai palatinaalipuolella, jos tulehdus on lähtöisin esimerkiksi yläkakkosista tai -kutosista. Fisteli voi myös avautua pään alueella kasvojen iholle. (9, s. 157) Fistulografiassa fisteliaukoon työnnetään taipuisa ja sopivan kokoinen guttaperkkanasta, jonka jälkeen otetaan periapikaalinen röntgenkuva (9, s. 158). Näin saadaan fistelin lähtökohta selville. Röntgenkuvasta oikean diagnoosi teko on yleensä helppoa (9, s. 158). Pitää kuitenkin muistaa, ettei guttaperkkanasta mene aina perille saakka. 3.1.4 Rajoitukset Periapikaaliseen röntgenkuvaan liittyy lukuisia rajoituksia. Monijuurisessa hampaassa juurten muotoa sekä niiden avaruudellista sijaintia anatomisista rakenteista ei aina voida luotettavasti havaita. (8) Tutkittaessa yläleuan molaarihampaiden ja poskiontelon pohjan välistä kontaktia, periapikaalisessa röntgenkuvassa kontakti kuvautuu virheellisesti useammin ensimmäisen molaarihampaan kohdalla ja virheellisesti harvemmin toisen molaarihampaan kohdalla, kun kuvantamislöydöksiä verrataan kartiokeilatietokonetomografialla otettuihin röntgenkuviin. Vastaavasti periapikaaliset leesiot yläleuan molaarihampaista jäävät usein diagnosoimatta verrattaessa kartiokeilatietokonetomografiaan. Syynä on joko apikaalisen leesion pieni koko, molaarihampaiden monijuurisuus tai anatomisten rakenteiden päällekkäin kuvautuminen. (12)

8 3.2 Panoraamaröntgenkuva Panoraamaröntgenkuvantamisesta on tullut suosittu ja tärkeä diagnostinen röntgentutkimus (13). Panoraamaröntgenkuva on kliinisesti käytännöllisin diagnosoitaessa hampaiston ja leukojen alueiden patologiaa (7, s.166). Panoraamaröntgenkuvaa käytetään usein arvioimaan hampaiston ja leukojen kokonaistilaa. Sen perusteella otetaan tarvittaessa tarkennuskuvia, kuten periapikaali- tai kartiokeilatomografiakuvia. (kuva 1) (7, s.166). KUVA 1 Panoraamaröntgenkuva (14) 3.2.1 Perusperiaatteet Panoraamaröntgenkuvauksessa tuotetaan yksi tomografinen kuvaleike, jossa näkyy koko hampaisto sekä niitä tukevat luurakenteet. Kuvantamismenetelmässä säteilylähde sekä kuvailmaisin ovat vastakkaisilla puolilla potilaan päätä ja kiertävät potilaan pään ympäri. Säteet on fokusoitu hampaiston alueelle, jolloin tämä kerros kuvautuu tarkasti. Kerroksen etu- ja takapuolella olevat rakenteet kuvautuvat epäselvinä. (7, s. 166) 3.2.2 Rajoitukset Merkittävin heikkous panoraamaröntgenkuvantamisessa on se, että siinä ei näy tarkkoja anatomisia yksityiskohtia, jotka ovat havaittavissa periapikaalisessa röntgenkuvassa. Se ei ole niin tarkka kuin periapikaalinen röntgenkuva, kun arvioidaan pieniä kariesleesioita, marginaalista parodontiumia tai periapikaalisia leesioita. Muita heikkouksia

9 panoraamaröntgenkuvantamisessa on geometrian vääristyminen sekä vaihtelevat suurennokset kuvassa. Kuvassa voi esiintyä rakenteiden päällekkäisyyttä, mikä voi peittää leesioiden näkyvyyttä. (7, s. 166) Periapikaalisen leesion havaitseminen panoraamaröntgenkuvasta riippuu leesion koosta sekä sen anatomisesta sijainnista. Parhaiten voidaan erottaa suuret periapikaaliset leesiot alaleuan kulma-, premolaari- ja molaarihampaiden alueelta. Sekä ylä- että alaetuhampaiden periapikaalialueiden diagnosointi on haastavinta johtuen anatomisten rakenteiden päällekkäin kuvautumisesta. Yläleuan molaarihampaiden alueella leesion havaitsemista vaikeuttavat hampaiden monijuurisuus sekä niiden epäsuotuisa asento röntgensäteen kulkusuuntaan, ilmapitoiset poskiontelot sekä niiden pohjan aaltomainen kulku juurten kärkien läheisyydessä. Alaleuan kulma-, premolaari- ja molaarihampaiden juuret ovat suotuisammassa asennossa röntgensäteen kulkusuuntaan kuin yläleuan vastaavien hampaiden juuret eikä alueelle kuvaudu päällekkäin anatomisia rakenteita, mikä parantaa periapikaalialueiden diagnostiikkaa. Etuhampaiden ja kallonpohjan, kaularangan, nenän rakenteiden sekä kovasuulaen päällekkäin kuvautuminen vaikeuttavat diagnosointia. (15) 3.3 Kartiokeilatietokonetomografia (KKTT) 3.3.1 Perusperiaatteet Kartiokeilatietokonetomografia kehitettiin alun perin kuvantamaan sydämen verisuonia 1980-luvun alkupuolella (7, s.185). Ensimmäiset kartiokeilatietokonetomografiat otettiin käyttöön hammaslääketieteessä 1990-luvun loppupuolella. (16, s.4) Siinä käytetään kartion tai pyramidin muotoista hajaantuvaa sädekeilaa ja kaksiulotteista kuvailmaisinta. Säteilylähde ja vastakkaisella puolella oleva kuvailmaisin kiertävät potilaan pään ympäri joko puolikkaan tai täyden kierroksen. Kuvailmaisin mittaa vaimentuneen säteilyn. Kierroksen aikana otetaan useita vaiheittaisia tasoprojektioita, jotka yksittäin muodostavat niin kutsutun peruskuvan. Peruskuvat vastaavat kefalometrisiä röntgenkuvia, joista jokainen on otettu hieman eri suunnasta. Yleensä näitä kaksiulotteisia kuvia on useita satoja, joiden avulla voidaan laskea kolmiulotteinen volumetrinen data tietokoneohjelmien avulla. Volumetrisestä datasta voidaan edelleen tuottaa kolme ortogonaalista leikettä, aksiaali-, sagittaali. ja koronaalileikkeet. (7, s.185) Kuvakartiota kutsutaan field of view (fov) eli kuvakentäksi, jota voidaan säädellä kuvausindikaation mukaan (17). Kuvakenttä,

10 jonka koko on 40 mm korkea ja 40 mm leveä vastaa kooltaan periapikaalista röntgenkuvaa (18). Koon lisäksi pystytään muuttamaan vokselikokoa, joka vaikuttaa kuvan resoluutioon (17). KUVA 2 Periapikaalinen leesio toisessa premolaarihampaassa ja kummassakin molaarihampaassa. A, periapikaalinen röntgenkuva. B, kartiokeilatietokonetomografian sagittaalinen leike. C, kartiokeilatietokonetomografian aksiaalinen leike, koronaalinen leike sekä sagittaalinen leike. (19) Intraoraali- ja panoraamaröntgenkuva ovat kaksiulotteisia kuvia kolmiulotteisista anatomisista rakenteista. Kartiokeilatietokonetomografia tuottaa kolmiulotteisen kuvan, jonka leikkeitä voidaan katsoa mistä suunnasta tahansa. Kuvaleikkeet voidaan asettaa siten että ympäröivät anatomiset rakenteet eivät häiritse kuvan tulkintaa (kuva 2). Monijuurisessa hampaassa jokaista juurta voidaan tarkastella erikseen sekä periapikaalisen leesion todellinen koko ja kolmiulotteinen muoto voidaan tulkita (18). Endodontisessa diagnostiikassa, hoidon suunnittelussa ja hoitotuloksen seurannassa kartiokeilatietokonetomografia on tehokas tutkimus (20). Vertailevissa tutkimuksissa kartiokeilatietokonetomografia on tarkempi kuin perinteinen periapikaalinen röntgenkuva kun vertaillaan juuritäytteiden pituutta, diagnosoidaan resorptiivisten leesioiden esiintyvyyttä, periapikaalialueen leesioita, juurimurtumia sekä perforaatioita (21). Kartiokeilatietokonetomografialla voidaan luotettavasti mitata kaksi- ja kolmiulotteisia mittasuhteita riippumatta siitä missä asennossa kuvattava objekti on (22). Euroopan komission ohjeistuksen ja suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaan kartiokeilatietokonetomografia ei ole ensisijainen kuvantamismenetelmä juurihoidoissa. Kuvantamisen tarve arvioidaan tapauskohtaisesti ja se voi olla aiheellista, kun intraoraaliröntgenkuvilla ei saada riittävästi tietoa juurikanavien anatomiasta hoidon

11 suunnittelua varten. Lisäksi kartiokeilatietokonetomografiaa voidaan harkita uusintajuurihoitojen, resorptioiden ja traumojen yhteydessä. (6, s. 62, 23) 3.3.2 Rajoitukset Kartiokeilatietokonetomografiassa diagnostiikkaa vaikeuttavia tekijöitä ovat artefaktat. Artefaktat ovat eroavaisuuksia rekonstruoidun kuvan ja esineen todellisen laadun välillä. Artefaktat heikentävät kuvanlaatua. Kuvassa voi esiintyä rakenteita, joita ei ole kuvattavassa kohteessa. Yksi merkittävä artefakta on säteen koventuminen (beam hardening). Röntgensädekeila koostuu yksittäisistä fotoneista, joiden energiaskaala on laaja. Kun sädekeila kulkee esineen lävitse, matalaenergisimmät fotonit absorboituvat nopeammin. Kun esineen läpi edenneen säteilyn keskimääräinen energia nousee, sädekeila koventuu. Tästä ilmiöstä johtuvat niin kutsutut cupping artefaktat ja tummat linjat ja juovat kahden röntgenologisesti tiheän objektin välille. Metalliartefaktat heikentävät kuvanlaatua lisäämällä kohinaa ja madaltamalla kontrastia. (24) Tiheät juuritäytemateriaalit tai metalliset juurikanavanastat voivat aiheuttaa läheisyyteensä artefaktoja, jotka voivat estää juuriperforaation tai -fraktuuran diagnosointia (25). Toinen merkittävä artefakta johtuu potilaan liikkumisesta kuvantamisen aikana. Erityisesti hyvin korkealla resoluutiolla kuvattaessa, pienikin potilaan liike aiheuttaa objektin siirtymisen väärään vokseliin. Liikeartefaktat näkyvät kuvassa kaksinkertaisina ääriviivoina. (24) 3.4 Apikaalisen parodontiitin röntgendiagnostiikan luotettavuus Diagnostiikan kannalta on olennaista erottaa sairaat potilaat terveistä potilaista. Radiologisilla menetelmillä, joilla periapikaalialueita tutkitaan, voidaan kuitenkin vain havaita tai olla havaitsematta periapikaalinen leesio. Leesion histopatologinen luokittelu voidaan tehdä vain histopatologisen näytteen avulla. (26) Intraoraaliröntgenkuvantamisessa ilmenevien rajoitusten, kuten anatomisten rakenteiden päällekkäin kuvautumisen tai leesion koon tai sijainnin vuoksi, diagnostinen tarkkuus heikkenee. Periapikaalisen röntgenkuvan sensitiivisyys, eli todennäköisyys, jolla sairas todetaan sairaaksi, vaihtelee tutkimuksesta riippuen 34,5 84,3 %. Spesifisyys eli todennäköisyys, jolla terve todetaan terveeksi, vaihtelee tutkimuksesta riippuen 41,7 100 %. Positiivinen ennustearvo, joka kuvaa havaitun leesion todennäköisyyttä olla todellisuudessa apikaaliparodontiitti, vaihtelee tutkimuksesta riippuen 88,8 100 % välillä.

12 Vastaavasti negatiivinen ennustearvo, joka kuva terveen periapikaalialueen todennäköisyyttä olla todellisuudessa terve, vaihtelee tutkimuksesta riippuen 21,0 64,0 %. Toisin sanoen, periapikaalisessa röntgenkuvassa terveeksi diagnosoidulla periapikaalialueella voi olla tulehdusta 36,0 79,0 % todennäköisyydellä. (26) Panoraamaröntgenkuvan diagnostinen luotettavuus on varsin heikko. Periapikaalisen leesion havaitsemiseen vaikuttaa leesion koko ja sijainti sekä liittyykö leesioon kortikaalisen luun menetystä. Taulukossa 1 on esitetty panoraamaröntgenkuvan sensitiivisyys, spesifisyys, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo sekä diagnostinen tarkkuus kun menetelmää on verrattu kartiokeilatietokonetomografiaan. (15) TAULUKKO 1 Panoraamaröntgenkuvan sensitiivisyys, spesifisyys, PPV eli positiivinen ennustearvo, NPV eli negatiivinen ennustearvo sekä tarkkuus jaoteltuna eri hammasryhmien sekä leesion koon mukaan. (15) Kartiokeilatietokonetomografian diagnostinen luotettavuus on korkea johtuen sen kolmiulotteisesta kuvasta. Sen sensitiivisyys (90,7 100 %), spesifisyys (70,0 100 %), positiivinen ennustearvo (89,1 100 %) ja negatiivinen ennustearvo (70,0 100 %) vaihtelevat tutkimuksesta riippuen. (26)

13 4. APIKAALINEN PARODONTIITTI Apikaalinen parodontiitti on hampaan juuren ympäröimän kudoksen tulehdus- ja tuhoutumisreaktio, minkä etiologisena tekijänä ovat yleensä juurikanavaan päässeet bakteerit. (27, 28). Leesio sijaitsee yleensä juuren kärjen läheisyydessä, mutta voi myös olla lateraalisesti juuresta johtuen esimerkiksi sivukanavasta tai juurikanavan avauksessa syntyneestä perforaatiosta (29). Apikaaliparodontiittia edeltää yleensä hammasytimen infektio ja nekroosi, joka voi johtua karieksesta, traumasta tai hammasytimen paljastumisesta korjaavan karieshoidon yhteydessä (30). Tulehduksen seurauksena syntyvällä periapikaalisella leesiolla on tärkeä suojaava vaikutus estää hampaan juurikanavassa olevien bakteereiden pääsy juurta ympäröiviin kudoksiin, kuten luuhun ja luuytimeen (29). Isännän puolustusvaste reagoi mikrobiärsytykseen monilla puolustusmekanismeilla, kuten soluvälitteisesti sekä välittäjäaineiden ja vasta-aineiden avulla. Mikrobiaalisten tekijöiden ja isännän puolustusmekanismien seurauksena periapikaalikudosta tuhoutuu, mikä johtaa periapikaalisiin leesioihin, joista yleisimpiä ovat reaktiiviset granuloomat ja kystat (kuva 3). (27) KUVA 3 Apikaalisen parodontiitin erilaiset ilmenemismuodot. (31) 4.1 Patogeneesi Akuutti apikaalinen parodontiitti syntyy elimistön puolustuskyvyn järkkyessä, kun mikrobit pääsevät ulos juurikanavasta periapikaalialueelle. Tulehdusreaktio voi johtua

14 myös traumasta, yli-instrumentaatiosta tai kemikaalien ja juurentäyttömateriaalien ärsytyksestä. Nämä voivat aiheuttaa voimakkaan kudosvasteen lyhyessä ajassa. Tulehdusreaktioon liittyy kliinisiä oireita kuten kipua, puru- ja koputusarkuutta. Aseptisen ja infektion aiheuttamassa tulehdusreaktiossa ei tässä vaiheessa havaita eroa. Jos tulehduksen aiheuttaja on aseptinen, leesio voi hävitä ja parodontaalikudos parantua itsestään. (28) Mikrobi-infektiossa neutrofiilit fagosytoivat mikrobeja sekä vapauttavat välittäjäaineita, kuten leukotrieenejä ja prostaglandiineja. Tulehdusvälittäjäaineet houkuttelevat alueelle lisää neutrofiilejä sekä makrofageja, jotka aktivoivat osteoklasteja. Neutrofiilit ovat lyhytikäisiä soluja, jotka kuolevat tulehdusalueelle ja vapauttavat solunulkoista matriksia hajottavia entsyymeitä. Makrofagit tuottavat välittäjäaineita, joilla on tulehdusta edistäviä sekä kemotaktisia ominaisuuksia. Sytokiinit kiihdyttävät verisuonten vastetta, osteoklastien luuta resorpoivaa toimintaa sekä solunulkoisen matriksin hajottamista. Periapikaalialueen luukudos resorpoituu ja muutaman päivän kuluessa leesio voidaan havaita radiologisesti. Kudoksen tuhoutumisella on tarkoitus estää infektion leviämistä ja luoda tilaa puolustusjärjestelmän soluille. (28) Akuutti apikaalinen parodontiitti voi edelleen voimistua ja levitä ympäröivän luuhun alveolaari-absessiksi, tehdä fistelin eli avanteen, muuttua krooniseksi tulehdukseksi tai parantua spontaanisti (28). Spontaanisti parantuvat leesiot ovat yleensä traumasta, oikomishoidosta tai purentarasituksesta johtuvia aseptisia periapikaalisen kudoksen vaurioita. Radiologisesti traumahampaan periapikaalialueelle muodostuu kirkastuma, joka myöhemmin häviää kokonaan. Vaurioitunut kudos paranee itsestään noin yhdessä vuodessa eikä tarvitse juurihoitoa. (32) Tulehduksen alkuvaiheessa periapikaalialueen leesion puolustusjärjestelmän solut ovat pääasiallisesti neutrofiilejä. Pidempikestoisessa tai kroonisessa mikrobien ärsytyksessä leesion puolustusjärjestelmän solut koostuvat makrofageista, lymfosyyteistä ja plasmasoluista. Leesiota rajaa kollageeninen sidekudos. T-soluista vapautuvien sytokiinien vaikutuksesta tulehdusta edistävien sytokiinien määrä vähenee. Tämä vähentää osteoklastien aktiivisuutta ja luun resorptiota. Lisäksi T-soluista vapautuvat sytokiinit lisäävät sidekudoksen kasvutekijän tuotantoa, joka lisää fibroblastien määrää ja aktiivisuutta. Taudin kroonisessa vaiheessa kudostuhoa aiheuttavien tekijöiden vaimentuminen selittää luun resorption hidastumisen tai pysähtymisen kokonaan sekä

15 sidekudoksen kasvun leesiossa. Krooninen vaihe on usein oireeton sekä radiologisesti muuttumaton. Yksi tai useampi tekijä voi suosia juurikanavassa olevien mikrobien kasvua ja siirtymistä periapikaalialueelle, jolloin leesio akutisoituu. Akuutissa vaiheessa esiintyy oireilua sekä radiologisesti nopeaa leesion kasvua. (28) 4.1.2 Kystan muodostuminen periapikaalialueelle Periapikaalialueelle muodostuva kysta on suora myöhäisseuraus krooniselle apikaaliselle parodontiitille, se ei kuitenkaan muodostu kaikkiin tulehtuneisiin hampaisiin. Periapikaalialueen tulehduksen seurauksena muodostuvaa kystaa kutsutaan radikulaarikystaksi. Radikulaarikystat jaetaan todellisiin kystiin ja taskukystiin. Todellisessa kystassa epiteeli rajaa täydellisesti kystaonteloa, kun taas taskukystassa epiteeli kiinnittyy hampaan juuren pintaan muodostaen yhteyden juurikanavan ja kystaontelon välille. (33) Todellisen kystan syntymisen ajatellaan olevan kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa Malassezin solujäänteen solut jakaantuvat ja kasvavat apikaalisessa granuloomassa tulehduksen stimuloimien kasvutekijöiden takia. Toisessa vaiheessa epiteelin rajaama kystaontelo syntyy. Kystaontelon synnylle on kaksi teoriaa. Ravinnonpuutosteoriassa epiteelinauhan keskimmäiset solut tuhoutuvat ravinnon puutteeseen ja sen myötä nekroottiselle alueelle vaeltaa neutrofiilejä. Tuhoutuneista epiteelisoluista, tulehdussoluista sekä kudosten tulehduseritteestä muodostuu kystaontelo, jota rajaa kerrostunut levyepiteeli. Toisen teorian, absessiteorian, mukaan granuloomassa olisi jälkiabsessi, jonka ympärille kehittyisi epiteeliseinämä. Kolmannessa vaiheessa kystan koko kasvaa. Tarkka mekanismi on tuntematon, mutta epäillään, että kystaseinämässä olevat tulehdussolut välittäjäaineiden avulla saavat aikaan osteoklastien aktiivisuutta ja luun resorptiota. (33) Taskukystan uskotaan saavan alkunsa foramen apikalessa olevasta neutrofiilien soluvyöhykkeestä. Kun neutrofiilit tuhoutuvat, alueelle muodostuu hyvin pieni kystamainen pussi. Pussin koko kasvaa, kun uusia neutrofiilejä tuhoutuu ja lopulta se voi muodostaa laajan umpipussin, joka ulottuu apikaalisen granulooman alueelle. (33)

16 4.2 Histopatologia Histopatologisesti apikaalinen parodontiitti voidaan luokitella absessiksi, granuloomaksi tai kystaksi (kuva 4). (33) KUVA 4 Apikaalisen parodontiitin histopatologia. A ja B ovat absessi (AB), C ja D ovat granulooma (GR) ja E, todellinen kysta ja F, taskukysta. Absessi ja granulooma voidaan jakaa epitelisoituneisiin (B ja D) ja epitelisoitumattomiin leesioihin (A ja C). D: hammasluu, RC: juurikanava, LU: kystaontelo, EP: epiteelisolukko. (33) Varhaisen tai akuutin apikaalisen parodontiitin histopatologinen leesio rajoittuu apikaalisen parodontiumin ja sitä ympäröivän hohkaluun alueelle. Leesiossa havaitaan lisääntynyttä verekkyyttä, veren tungosta, parodontaaliligamentin turvotusta, neutrofiilien ja

17 monosyyttien ekstravasaatiota eli purkautumista verisuonien ulkopuolelle sekä rajoittunutta luun resorptiota. (33) Apikaalinen granulooma koostuu granulaatiokudoksesta, jota rajaa selkeästi erottuva sidekudoskapseli. Sidekudoskapseli sisältää tiivistä kollageenisäiettä, joka on tiukasti kiinni juuren pinnassa. Yli 50 prosentissa granuloomista havaitaan epitelisoitumista. Epiteelisolukko kasvaa epämääräisesti useaan suuntaan muodostaen epäsäännöllisen epiteelisolumassan, joka sulkee sisäänsä verisuoni- ja sidekudosrakenteita. Epiteelisolukon ulkopuolella havaitaan pääsääntöisesti pieniä verisuonia, lymfosyyttejä, plasmasoluja ja makrofageja. Joissain tapauksissa epiteeli voi kasvaa juurikanavan suuaukolle, muodostaen tulppamaisen rakenteen, joka kiinnittyy tyvikalvon ja hemidesmosomien avulla juurikanavan dentiiniin. Kroonisen tilan akutisoitumisessa voidaan havaita vaihtelevan kokoinen märkäinen kertymä riippuen kudosvasteen voimakkuudesta. (33) Radikulaarikystat voidaan jakaa histologisesti kahteen eri ryhmään: todellisiin kystiin ja taskukystiin. Todellisella kystalla on neljä merkittävää rakennetta: kollageenikapseli, epiteelin ulkoinen kudos, kystaontelo ja sitä täydellisesti ympäröivä epiteeliseinämä. Kystaontelossa on nekroottista kudosta ja verenpurkaumista peräisin olevia punasoluja. Kystaseinämän kerrostuneen levyepiteelin paksuus voi vaihdella muutamasta solusta useaan soluun. Epiteelisolujen välissä on paljon neutrofiilejä, jotka siirtyvät kystaonteloon. Kollageenikapselin ja kystaseinämän välisessä kudoksessa on verisuonia sekä puolustusjärjestelmän soluja kuten T- ja B-lymfosyyttejä, plasmasoluja ja makrofageja. Neutrofiilejä havaitaan harvoin. Kystaontelossa ja -seinämässä havaitaan usein kolesterolikristalleja, joiden kolesteroli uskotaan olevan peräisin tuhoutuneista verisoluista sekä plasman lipideistä. (33) Taskukystan seinämän kerrostunut levyepiteeli muistuttaa histologisesti todellisen kystan seinämää, mutta se ei rajaa kystaonteloa täydellisesti, vaan epiteeli kiinnittyy juuren kärkeen muodostaen yhteyden sen kanssa. (33) 4.3 Radiologinen näkymä Akuutin apikaalisen parodontiitin radiologinen näkymä voi olla hyvinkin vähäinen tai jopa olematon (9, s. 216. 34, s. 275). Alkuvaiheessa voidaan mahdollisesti havaita juuren kärjen alueella parodontaalitilan laajenemista, lamina duran ohenemista sekä katkeilua. Osteolyysi, josta radiologinen kirkastuma johtuu, voi näkyä röntgenkuvassa jopa 8 10

18 vuorokauden kuluttua tulehduksen alkamisesta (9, s. 217). Tulehdusalue sijaitsee juuren kärjen välittömässä läheisyydessä, harvemmin juuren sivulla. (9, s. 216). Kroonisessa apikaalisessa parodontiitissa terveen luun ja leesion välinen sävyero kasvaa ja leesio kuvautuu ympäristöään selkeästi tummempana. Leesiota harvoin ympäröi reunus tai kapseli. (9, s. 217) Röntgenkuvassa voidaan todeta periapikaalinen leesio, kun juuren kärjen alueella havaitaan parodontaaliraon leveyden kasvaneen kaksinkertaiseksi (19). Joskus periapikaalista leesiota voi ympäröidä vaihtelevan paksuinen luun lisääntyneestä muodostumisesta johtuva varjostumana kuvautuva reunus, skleroottinen vyöhyke (9, s. 217). Löydös viittaa kondensoivaan ostiittiin (9, s. 217), joka yleensä syntyy pitkäaikaisen matala-asteisen tulehduksen seurauksena (kuva 5). Varjostuma johtuu luun trabekulaation lisääntymisestä. Suurin osa löydöksistä havaitaan alaleuan premolaari- ja molaarihampaiden alueella. Periapikaalinen leesio sekä luun kondensoiva ostiitti yleensä paranevat samanaikaisesti, kun hampaaseen tehdään juurihoito. (35) Radiologisesti apikaalisen granulooman näkymä on selkeästi luusta rajautuva kirkastumalöydös, jota rajaa pehmeä, paksuhko tai vaihtelevan paksuinen vaalea juoste. Granuloomat ovat kooltaan pienikokoisia ja kiinnittyvät juureen terävällä kulmalla ja juuren eri puolille eri tasoon. (9, s. 221) Radikulaarikysta kuvautuu pyöreänä ja tarkkarajaisena kirkastumana, jota rajaa ohut ja yhtenäinen vaalea juoste. Radikulaarikysta kiinnittyy hampaan juureen suoralla kulmalla ja samalle tasolle juuren eri puolille. (9, s. 222) Röntgenkuvassa nähtävät leesiot, jotka ovat yli 1 cm halkaisijaltaan ovat yleensä radikulaarikystia (7, s. 317). Tyypillinen radikulaarikysta röntgenkuvassa on halkaisijaltaan alle 1 cm:n ja selvästi luusta rajautunut yksilokeroinen kirkastuma (36). Yläleuassa radikulaarikystia tavataan useimmiten toisessa etuhampaassa. Alaleuassa lähes puolet kystista esiintyy molaareissa ja noin kolmannes premolaareissa. (9, s. 222) Vaikka apikaalisella granuloomalla sekä radikulaarikystalla on radiologisia eroavaisuuksia, ne voidaan erottaa toisistaan varmasti vain histologisella tutkimuksella (37).

19 KUVA 5 Kondensoiva ostiitti. A, ennen juurihoitoa. B, neljä vuotta juurihoidon jälkeen kondensoiva ostiitti on hävinnyt. (35) 4.4 PAI, periapikaalinen indeksi Periapikaalinen indeksi, engl. periapical index, on luokittelujärjestelmä, jossa röntgenkuvasta nähtävä periapikaalinen leesio voidaan pisteyttää viiteen eri luokkaa (kuva 6). Periapikaalisen indeksin esittelivät ensimmäisenä Ørstavik ym. vuonna 1986. Luokittelujärjestelmä perustuu periapikaalisessa röntgenkuvassa nähtävään leesioon sekä sen histologisen löydöksen korrelaatioon. Ensimmäisessä luokassa apikaalisen parodontiumin tila vastaa tervettä ja viidennessä luokassa aktiivista apikaalista parodontiittia, jossa on nopeasti etenevään tulehdukseen viittaavia muutoksia. Indeksi kuvaa röntgenkuvassa nähtävän muutoksen laajuutta, ei niinkään tulehdusastetta. Periapikaalisen muutoksen histologinen luokitus on yleensä astetta suurempi kuin sitä vastaava röntgenkuvassa nähtävä muutoksen periapikaalinen indeksi. Luokituksessa juurihoidetut hampaat sijoittuvat yleensä luokituksen keskivaiheille, sen sijaan juurihoitamattomat hampaat harvemmin saavat indeksin 2 tai 3. (38)

20 KUVA 6 Periapikaalinen indeksi. 1. normaali periapikaalinen rakenne, 2. pieniä muutoksia luun rakenteessa, 3. muutoksia luun rakenteessa sekä mineraalikatoa, 4. apikaalinen parodontiitti sekä selkeästi erottuva kirkastuma alue, 5. aktiivinen apikaalinen parodontiitti, jossa on nopeasti etenevään tulehdukseen viittaavia muutoksia. (38) Periapikaalisen indeksin määrittäminen on hyvin subjektiivista. Indeksi määritellään malliröntgenkuvien ja havainnepiirrosten avulla, mutta siitä puuttuu yksityiskohtainen selostus ja määritelmä eri indekseille. (39) Periapikaalista indeksiä voidaan hyödyntää epidemiologisissa tutkimuksissa, kliinisissä kokeissa sekä juurihoidon jälkeisessä apikaalisen parodontiitin paranemisen seurannassa (38). 5. EROTUSDIAGNOSTIIKKA 5.1 Radiologinen anatomia Suun ja hampaiston normaalianatomian ja sen variaatioden tunteminen on tärkeää kuvan oikean tulkitsemisen kannalta. Intraoraalikuvissa anatomisia rakenteita ei välttämättä nähdä kokonaisuudessa, vaan niistä nähdään vain osa kuvausprojektiosta riippuen. (40) Suurimmalla osalla potilaista voidaan havaita useita anatomisia rakenteita, mutta harvalla voidaan havaita niitä kaikkia. Yhden tai jopa useamman rakenteen puuttuminen röntgenkuvasta ei välttämättä ole epänormaalia. (7, s. 131) Anatomiset rakenteet heikentävät röntgenkuvan tulkitsemista ja ne voivat olla kirkastumia tai varjostumia (8).

21 5.1.1 Hammasta ympäröivät kudokset Ylä- ja alaleuassa oleva alveolilisäke tukee ja suojaa hampaita. Alveolilisäkkeessä alveolikuoppaa ympäröi ohut tiivisluun kerros. Alveolilisäkkeen uloin kerros on paksumpaa tiivisluuta, jonka välissä oleva luu on hohkaluuta. Hampaan juuren ja alveolaarilisäkkeen välissä on parodontaalitila, jossa on tiivis fibroottinen sidekudos. Juuren kärjessä parodontaalitila yhtyy foramen apikaleen, jonka kautta on yhteys hammasytimeen. (41, s.205) Parodontaalitilan keskimääräiseksi leveydeksi on määritelty 0.25 mm, mutta se voi vaihdella hampaiden välillä sekä samassa hampaassa (41, s.179). Radiologisesti alveolaarinen luu koostuu useista ohuista radio-opaakeista juosteista, jotka ympäröivät monia pieniä luuytimen täyttämiä radiolusentteja alueita. Trabekulaatiomainen näkymä johtuu hohkaluun rakenteesta ja trabekulaatioseinämien vahvuudesta tiiviin luukerroksen lähettyvillä. Alveolaarisen luun näkymä voi vaihdella samalla potilaalla ja eri potilaiden välillä. (7, s. 134) Parodontaalitila kuvautuu radiolusenttina hampaan juuren ja lamina duran väliin. Sen koko leveys voi vaihdella juuren eri osissa. Lamina dura kuvautuu ohuena radio-opaakkina kerroksena parodontaalitilan ympärille. Sen radiologinen näkymä johtuu niin kutsutusta eggshell efektistä, jonka takia radio-opaakkisuus lisääntyy, kun röntgensäde kulkee tangentiaalisesti pitkän matkan luuseinämässä. (7, s. 132) Lamina duran kuvautuminen vaihtelee kuvausprojektion mukaan. Lamina duran paksuus ja tiheys kasvaa, jos hampaassa on normaalia voimakkaampaa purentarasitusta. Lamina duran näkymä on diagnostisesti tärkeä. Sen näkyminen juuren kärjen alueella viittaa vitaaliin hampaaseen, toisaalta sen puuttuminen ei automaattisesti tarkoita nekroottista hammasta. (7, s. 133) 5.1.2 Yläleuan radiologisesti kuvautuvat anatomiset rakenteet Yläleuassa etualueella anatomisia rakenteita ovat mediaalinen palatinaalisutuura, nasopalatinaalikanava ja inkisiiviaukko, nenän rakenteet sekä inkisiivifossa. (40; 7 s. 139) Mediaalinen palatinaalisutuura sijaitsee maksillan kahden palatinaalilisäkkeen välissä. Sutuura alkaa etuhampaiden välistä ja ulottuu aina kovan suulaen takapinnalle asti. Radiologisesti rakenne kuvautuu ohuena kirkastumalinjana, jota rajaa kortikaaliluun kapeat, mutta vaihtelevan paksuiset varjostumalinjat. Sutuuran ja alveolaarilisäkkeen rajapinta voi olla pyöristynyt tai V-muotoisesti laajentunut. (7, s. 136)

22 KUVA 7 Inkisiiviaukko (40) Nasopalatinaalikanava päättyy kovaan suulakeen inkisiiviaukkona etuhampaiden posterioriselle puolelle mediaalisen palatinaalisutuuran ja inkisiivisutuuroiden yhdyskohtaan. Luisen kanavan alkupiste sijaitsee nenäkuopan pohjan etualueella. Nasopalatinaalikanavassa on hermo- ja verisuonirakenteita. (7, s. 138) Intraoraaliröntgenkuvassa nasopalatinaalikanava ei välttämättä näy kokonaisuudessaan, mutta inkisiiviaukko on usein nähtävissä (kuva 7) (40). Radiologisesti inkisiiviaukko kuvautuu keskimmäisten etuhampaiden juurten väliin juuren keski tai apikaalisen kolmanneksen alueelle. Aukon radiologinen koko, muoto, terävyys sekä sijainti voivat vaihdella laajasti (7, s. 138). Voimakkaasti laajentunut kirkastumamuutos tai kortikaalisen luun reunojen vahvistuminen voivat olla merkki nasopalatinaalisesta kystasta (40; 7, s. 138). Toisinaan inkisiiviaukko voi kuvautua etuhampaan juuren kärjen alueelle, jolloin se voi erehdyttävästi muistuttaa apikaalista parodontiittia. (7, s. 138) Näissä tilanteissa kliininen tutkimus ja vitaliteetin mittaaminen ovat tärkeitä erotusdiagnostiikan kannalta. Nenään liittyviä rakenteita, jotka kuvautuvat yläetuhampaiden alueelle ovat anteriorinen nasaalipiikki (anterior nasal spine) ja nenäaukko. Anteriorinen nasaalipiikki kuvautuu keskimmäisten etuhampaiden väliin V-muotoisena varjostavana rakenteena noin 1,5 2 cm korkeudelle alveolaarilisäkkeen marginaalisesta luureunasta. Rakenteesta molemmin puolin nousevaan suuntaan lähtevät varjostavat juosteet ovat nenäontelon luista pohjaa. Myös osa ilmapitoista nenäonteloa voi kuvautua varsinkin kulmahampaiden periapikaalisessa röntgenkuvassa. (7, s. 136-137)

23 Inkisiivifossa on maksillan etuosassa sijaitseva loiva painauma luussa. Se voi kuvautua diffuusina kirkastumana röntgenkuvaan toisen etuhampaan juuren ja sen kärjen alueelle. (7, s. 139) Yläleuassa takahampaiden alueella nähtäviä anatomisia rakenteita ovat poskiontelot, zygomalisäke sekä -kaari. Poskiontelot ovat ilmapitoisia epiteelin verhoamia onteloita, joiden pohjat kuvautuvat periapikaalisessa röntgenkuvassa ohuina jatkuvina kirkastumalinjoina premolaari- ja molaarihampaiden juurten yläpuolelle. Kuitenkin kuvausprojektiosta riippuen poskiontelon pohja voi kuvautua joko juurten kärkien ylä- tai alapuolelle. Pohjan lähelle kuvautuvat juurten kärjet voivat nostaa tai muuttaa pohjan kulkua. Ohut luukerros kuvautuu lamina duran ja sinuksen pohjan sulaumana. Periapikaalisessa röntgenkuvassa poskionteloihin voi kuvautua normaaleja anatomisia rakenteita kuten ohuita varjostavia juosteita, jotka ovat luisia septarakenteita. Septarakenteet voivat joskus erehdyttävästi viitata periapikaaliseen patologiseen prosessiin. Kapeita ja tasapaksuisia kirkastumalinjoja kuvautuu usein poskionteloiden alueille. Nämä linjat ovat neurovaskulaarikanavan varjostumia, jotka yleensä kulkevat kaarevasti etutakasuunnassa sinuksen lateraalisessa seinämässä. (7, s. 140-143) Zygomalisäke on luurakenne maksillan lateraalisessa pinnassa, joka kuvautuu lähes aina yläleuan takahampaiden periapikaaliseen röntgenkuvaan (kuva 8). Se näkyy röntgenkuvassa U-muotoisena varjostavana linjana, jonka jatkeena taaksepäin voidaan havaita zygoman alareuna. (7, s. 143, 39)

24 KUVA 8 Periapikaalinen röntgenkuva yläleuan molaarialueelta. Lyhyet nuolet osoittavat zygomalisäkkeeseen, pitkä nuoli maksillan tuberalueelle, tähti alaleuan coronoidlisäkeeseen ja pisteytetty nuoli siipilisäkkeeseen. (40) 5.1.3 Alaleuan radiologisesti kuvautuvia anatomisia rakenteita Alaleuassa etuhampaiden alueella olennaisia rakenteita ovat linguaaliaukko ja mentaalifossa. Linguaaliaukko sijaitsee alaleuan keskiviivassa linguaalipuolella ja niitä on usein kaksi tai jopa useampia. Röntgenkuvassa linguaaliaukko kuvautuu alaetuhampaiden juurten alapuolelle yksittäisenä kirkastuvana kanavana, jota reunustaa tarkkarajainen varjostava reunus. Aukossa kulkee neurovaskulaarirakenteita. Mentaalifossa on painauma alaleuan labiaalipuolella, joka kuvautuu alaetuhampaiden juurten alueelle. Painauman takia luu alueella kuvautuu kirkastuneempana ja diffuusina, minkä takia se voi erehdyttävästi muistuttaa apikaalista parodontiittia (kuva 9). (7, s. 145)

25 KUVA 9 Panoraamaröntgenkuvassa näkyvä mentaalifossa. (15) Alaleuan premolaari- ja molaarihampaiston alueella nähtäviä anatomisia rakenteita ovat mandibulaarikanava sekä mentaalisaukko (kuva 10). Mandibulaarikanava on rakenne alaleuan luussa, joka kuvautuu yleensä tasapaksuna kirkastumajuosteena, jota rajaa varjostava reunus. Kanavarakenne voi kulkea kontaktissa molaarihampaiden ja toisen premolaarihampaan juuren kanssa tai se voi sijaita selvästi alempana hampaiden juurista. Hampaan juuren ja kanavan päällekkäin kuvautuminen voi aiheuttaa röntgenkuvassa lamina duran häviämistä ja parodontaaliraon laajenemista ja kuvautumista normaalia kirkastuneempana. Ajoittain potilailla voidaan myös havaita toinen mandibulaarikanava, yleensä löydös tehdään joko kartiokeilatietokonetomografian tai panoraamaröntgenkuvan avulla. Mentaalisaukko kuvautuu yleensä toisen premolaarihampaan juuren alapuolelle ja se näkyy usein periapikaalisessa röntgenkuvassa. Sen muoto vaihtelee tarkkarajaisesta pyöreästä pitkänomaiseen muotoon. Mentaalisaukko sekä juuren kärki voivat kuvautua päällekkäin, jolloin mentaalisaukko voi radiologisesti muistuttaa apikaalista parodontiittia. (7, s. 145-147) Näissä tilanteissa kliininen tutkimus ja vitaliteetin mittaaminen ovat tärkeitä erotusdiagnostiikan kannalta.

26 KUVA 10 Mandibulaarikanava (lyhyt nuoli), mentaalisaukko (pisteytetty nuoli) sekä ylimääräinen nutritiokanava (pitkä nuoli) (40) 5.2 Apikaalisesta parodontiittia muistuttavat löydökset Muita kuin endodonttista alkuperää olevia leesioita voi kuvautua hampaiden periapikaalialueille. Leesiot voivat erehdyttävästi muistuttaa ulkonäöltään apikaalista parodontiitti tai radikulaarikystaa. Usein hampaat, jotka ovat leesion alueella, ovat vitaaleja. Vitaliteetin mittaaminen on tärkeää erotusdiagnostiikan kannalta. KUVA 11 Nasopalatinaalikysta (42)

27 Nasopalatinaalikanavan kysta sijaitsee nimensä mukaisesti nasopalatinaalikanavassa ja se saa alkunsa kanavan epiteelijäänteistä. Kystan todennäköisyys kasvaa, kun kanavan laajuus röntgenkuvassa on yli 6 mm. Kysta on oireeton ja viereiset hampaat vitaalit. Radiologinen näkymä voi olla pyöreä, soikea tai pisaran muotoinen kirkastuma (kuva 11). (9, s.262) Sentraalinen jättisolugranulooma on hyvänlaatuinen luunsisäinen leesio, joka esiintyy lähes ainoastaan leukaluissa (kuva 12). 75 % löydöksistä esiintyy alaleuassa, tavallisin alue on ensimmäisten premolaarien etupuolella. Leesion koko vaihtelee alle senttimetristä useaan senttimetriin. (9, s.290) Radiologisesti näkymä voi olla yksi- tai monilokeroinen kirkastuma, jossa yksilokeroinen kirkastuma on pehmeärajainen ja muodoltaan kystaa epämääräisempi. Yksilokeroista muotoa ei rajaa skleroosijuoste, toisin kuin monilokeroista muotoa. Monilokeroisessa muodossa löydöksen ulkomuoto on kumpuileva ja sisällä voidaan havaita hentoa trabekulaatiota tai jyvämäisiä löydöksiä. (9, s.291) Leesioalueen hampaat ovat yleensä vitaalit. (43, s.64) KUVA 12 Sentraalinen jättisolugranulooma (44) Traumaattinen luukysta ei varsinaisesti ole kysta, koska leesiosta puuttuu kystalle tyypillinen epiteelistä koostuva kystaseinämä. Sen syntymekanismi on tuntematon, yleensä löydös havaitaan alle 30 vuotiailla. (45) Harvinaisia kliinisiä oireita voi olla kipu tai tunnottomuus. Hampaiden vitaliteetin menetys on erittäin harvinaista. Radiologisesti leesio on yksilokeroinen kirkastuma, joka erottuu luusta monin paikoin hyvin. Hampaiden välissä voi olla sormimaisia ulokkeita (kuva 13). (9, s.293)

28 KUVA 13 Traumaattinen luukysta (45) Periapikaalinen sementtidysplasia on harvinainen muutos hampaan juuren periapikaalialueella (kuva 14). Se voi erehdyttävästi muistuttaa apikaalista parodontiitti eteenkin alkuvaiheessa, milloin radiologinen näkymä on selkeärajainen ja pyöreä kirkastuma juuren kärjen ympärillä. Hampaat ovat vitaaleja ja lamina dura voidaan erottaa röntgenkuvasta. Yleensä löydös tehdään alaetuhampaiden periapikaalialueilta ja niitä voi esiintyä myös useassa hampaassa samanaikaisesti. (43, s.62, 9. s.286 287) KUVA 14 Periapikaalinen sementtidysplasia (46)

29 6. APIKAALISEN PARODONTIITIN HOITO JA SEURANTA 6.1 Juurihoito Apikaalinen parodontiitti vaatii aina juurihoitoa. Oireiden esiintymisellä tai oireettomuudella ei ole merkitystä hoitopäätöksen kannalta. (43, s.39) Juurihoidon tarkoituksena on poistaa juurikanavainfektio sekä estää juurikanavien uudelleen infektoituminen ja saada aikaan periapikaalialueen kudosten paraneminen. (39) Juurihoito tarkoittaa mekaanista ja kemiallista juurikanavien puhdistamista ja desinfiointia. Juurihoito toteutetaan yleensä kahdella tai kolmella eri hoitokäynnillä, mutta haastavat hoidot voivat vaatia useamman hoitokäynnin. (43, s.156) Juurikanavien mekaaninen puhdistaminen, instrumentointi, tehdään käsin tai koneellisesti käytettävin juurikanavaneuloin, joiden avulla poistetaan infektoitunut ja nekroottinen pulpakudos, vähennetään mikrobien lukumäärää, luodaan edellytykset tehokkaalle huuhtelulle ja muotoillaan juurikanava juuritäytteen asettamista varten. (43, s.69, s.169) Huuhteluaineilla on kanavaa huuhtelevan ominaisuuden lisäksi orgaanista tai epäorgaanista ainesta liuottava tai bakteereja tuhoava vaikutus. (43, s.90) Hoitokäyntien välille juurikanavaan asetetaan paikallinen hoitoaine, jonka tarkoituksena on infektion eliminointi (43, s.93). Apikaalisen parodontiitin hoidossa kalsiumhydroksidi on ensisijainen vaihtoehto. (43, s.94) Sen tärkeimmät ominaisuudet infektion hoidossa ovat bakteerien tuhoaminen korkean ph:n ansiosta sekä vaikutuksen pitkäkestoisuus. (43, s.93) Juurihoidon päätteeksi juurikanava täytetään resorpoitumattomalla juuritäytteellä. Juurikanavan tiiviys varmistetaan pastamaisella tiivistysaineella, sealerillä. (43, s.98) 6.2 Juurihoidon onnistuminen Juurihoidon onnistumista mitataan ensisijaisesti kliinisesti sekä radiologisesti tutkimalla. Juurihoidon jälkeinen hampaan oireilu viittaa epäonnistuneeseen hoitotulokseen. Toisaalta oireeton hoitotulos ei aina tarkoita onnistunutta juurihoitoa. (39) Juurihoidon tulokseen vaikuttaa olennaisesti juuren yli- tai alitäyttö, juuritäytteen laatu ja lopullinen restauraatio. Juuritäytteen ihanteellinen etäisyys juuren radiologisesta kärjestä on 0 2 mm. Jos täyte kuvautuu juuren kärjen ulkopuolelle, on kyseessä ylitäyttö. Mikäli juuritäyte jää radiologisesta juuren kärjestä yli 2 mm, tulkitaan tämä alitäytöksi. Juurihoidoilla, joissa täyttö on onnistunut etäisyytensä osalta, on paranemisen ennuste

30 parempi kuin yli- tai alitäytetyillä hampailla. Juuritäytteen heikko laatu havaitaan myös juuritäytteessä olevina harventumina. Harva juuritäyte heikentää paranemisen ennustetta erityisesti, jos harventuma on juuren keski tai apikaalisessa kolmanneksessa. (47) 6.3 Paraneminen ja sen seuranta Apikaalisen parodontiitin vuoksi juurihoidettujen hampaiden täydellisen paranemisen ennuste on 73 90 %. Täydellinen paraneminen tarkoittaa kliinisesti oireetonta hammasta sekä radiologisesti periapikaalisen alueen täydellistä paranemista (kuva 15). (48) Radiologinen paraneminen näkyy parodontaaliraon tasapaksuisuutena, yhtenäisenä lamina durana sekä ympäröivän luun hyvin järjestäytyneenä trabekulaationa (49). Paranemista voidaan havaita ensimmäisen vuoden aikana lähes 90 % hampaista ja lähes 50 % hampaista ovat täydellisesti parantuneita. Radiologisesti leesion koon pieneminen voi jatkua jopa 4 5 vuotta. (48) Periapikaalialueen merkittävin paraneminen voidaan havaita jo kolmen kuukauden aikana. Hampaiden, joiden periapikaalinen indeksi oli 3 ennen juurihoidon aloittamista, paranivat nopeammin 3 vuoden aikana kuin hampaat, joiden periapikaalinen indeksi oli 4 tai 5. Kolmen vuoden jälkeen paranemisessa ei ollut havaittavaa eroa. (50) KUVA 15 Paranemisen seuranta radiologisesti. A, heti juurihoidon jälkeen. B, 9 kuukauden kohdalla paranemista on havaittavissa. C, 18 kuukauden kohdalla kumpikin hammas on täydellisesti parantunut. (48) Mikäli radiologista paranemista eli leesion pienenemistä, lamina duran ja parodontaaliraon uudelleen muodostumista on havaittavissa röntgenkuvissa ensimmäisessä vuosikontrollissa, ei hampaan erillistä seurantaa tarvitse jatkaa. (48) Käypä hoito -

31 suosituksen mukaan juurihoidetun hampaan paranemisen seuranta suoritetaan viimeistään 1 vuoden kuluttua juurihoidosta. Paranemista voidaan seurata 4 vuoteen asti. Oireettomien hampaiden osalta seurantaa voidaan jatkaa yli 4 vuotta, jos periapikaalinen leesio on pienentynyt jatkuvasti seurannan aikana. (23) Hyvin laajojen periapikaalisten leesioiden paraneminen voi harvinaisissa tilanteissa olla radiologisesti epätäydellistä, jolloin on todennäköisemmin kyse arpikudosparanemisesta kuin patologisesta leesioita (kuva 16). Näissä tilanteissa kirkastuma voi alkuvaiheessa pienentyä, mutta jää persistoimaan. (48) Leesion sisällä voidaan havaita luustruktuuria ja se rajautuu ympäröivään luuhun epäsäännöllisesti. Leesiot ovat usein epäsymmetrisesti juuren kärjen ympärillä sekä niiden kiinnittyminen on kulmikasta. (10) KUVA 16 Arpikudosparaneminen (51) 7. POHDINTA Hammaslääkäri törmää työssään usein apikaaliseen parodontiittiin. Oikean diagnoosin ja hoitosuunnitelman teko on tärkeää niin taudin akuutissa kuin kroonisessa muodossa. Tauti diagnosoidaan kliinisen ja radiologisen tutkimuksen perusteella. Radiologinen tutkimus tehdään ensisijaisesti vastaanottohuoneessa olevalla intraoraaliröntgenlaitteella. Etenkin taudin akuutissa muodossa jossa potilaan oireet voivat olla hyvin voimakkaat, radiologiset löydökset voivat olla olemattomat. Toisaalta krooninen ja oireeton tauti voi jäädä havaitsematta erityisesti monijuurisissa hampaissa, kun röntgenkuvantaminen toteutetaan tavanomaisilla kuvauslaitteilla. Radiologisen löydöksen havaitsemista vaikeuttavat