Keskushallinto 28.3.2018 1(5) Lapin keskussairaalan laajennus Perusteluja rakennusinvestointia koskevan poikkeusluvan saamiseksi - luonnos 28.3.2018 Laajennuksen keskeinen sisältö Sairaala-apteekki Ns. kuuman sairaalan tilat, mm. päivystyspoliklinikka ja leikkaussalit - suunnittelupäätös: uudisrakennusta 16.900 brm 2 ja saneerattavaa 2.900 brm 2 - kustannusraami pohjaksi suunnittelutyölle: 58 M Aikuispsykiatrian osastojen siirto 25 km päästä Muurolasta yleissairaalan yhteyteen - suunnittelupäätös: uudisrakennusta ja saneerattavaa 6.300 brm 2 - kustannusraami pohjaksi suunnittelutyölle: 11 M - rakentamisen myötä voidaan luopua Muurolan sairaala-alueesta (noin 20.500 brm 2 ) Pysäköintitalo Pesula - suunnittelupäätös: uudisrakennusta yhteensä 15.600 brm 2 - kustannusraami pohjaksi suunnittelutyölle: yhteensä 16 M - eivät ole terveydenhuoltolain mukaiseen toimintaan käytettäviä rakennuksia eivätkä niihin liittyvät investoinnit siten ole kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta annetussa laissa tarkoitettuja sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin kohdistuvia investointeja, jotka kuuluvat poikkeuslupamenettelyn piiriin Investointi yhteensä - suunnittelupäätös yhteensä: uudisrakentamista ja saneerattavaa yhteensä 28.400 brm 2, josta poikkeuslupamenettelyn piiriin kuuluu 26.100 brm 2 - kustannusraami pohjaksi suunnittelutyölle: yhteensä 85 M, josta poikkeuslupamenettelyn piiriin kuuluu 69 M. Poikkeuslupaa haetaan investoinnille, jonka uudisrakennus- ja saneerausosuus on noin 26.100 brm 2 ja kustannusraami 69 M. Rakennusinvestointia koskevan poikkeusluvan saamisen edellytyksiä Kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lain (548/2016, muutettu lailla 1057/2017, jäljempänä rajoituslaki) 4 mukaan kunta tai kuntayhtymä ei saa tehdä sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin kohdistuvia investointeja koskevia sitoumuksia, joiden arvonlisäverottomat kokonaiskustannukset ylittävät viisi miljoonaa euroa. Kunta tai kuntayhtymä voi kuitenkin hakea poikkeuslupaa investointia koskevan sitoumuksen tekemiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää poikkeusluvan, jos investointi on palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön ja kiireellinen. Hallituksen esityksen rajoituslain muuttamiseksi (HE 182/2017) mukaan hakemuksesta tulisi ilmetä, miksi investointi olisi niin kiireellinen ja palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön, että se olisi välttämättä aloitettava ennen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtoa. Tällöin tulisi tehdä selkoa siitä, millä tavoin investoinnin siirtäminen toteuttavaksi järjestämisvastuun siirron jälkeen uhkaisi nimenomaan palvelujen saatavuutta. Palvelujen saatavuus olisi uhattuna esimerkiksi silloin, jos kunta tai kuntayhtymä ei voisi ilman investointia toteuttaa järjestämisvastuulleen kuuluvia palveluita. Palvelujen
Keskushallinto 28.3.2018 2(5) saatavuuden turvaamiseen liittyy olennaisena osana myös taloudellisten toimintaedellytysten turvaaminen pitkällä aikajänteellä. Tämä tarkoittaa, että välttämättömänä ja kiireellisenä pidettävä investointi ei voi kuitenkaan johtaa tilanteeseen, jossa investoinnin taloudelliset seuraamukset ovat niin mittavia ja merkittäviä, että ne saattavat uhata palvelujen saatavuutta pidemmällä aikajänteellä. Hallituksen esityksessä todetaan, että hakemuksessa tulisi esittää, minkälaisiksi suunnitellusta investoinnista seuraavat taloudelliset vaikutukset olisivat muodostumassa. Lähtökohtana olisivat investoinnin kustannukset sen koko elinkaaren aikana. Tällöin tulisi varsinaisten investointikustannusten lisäksi tehdä selkoa siitä, miten investointi vaikuttaisi vuosittaisiin käyttötalousmenoihin sekä miten ja millä tavoin kustannukset nykytilanteeseen verrattuna muuttuisivat. Tällöin tulisi tehdä selkoa esimerkiksi siitä, mitkä kustannukset olisivat investoinnin myötä poistumassa ja mitkä puolestaan nykytilanteeseen verrattuna kohoamassa. Miksi investointi on niin kiireellinen ja palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön, että se olisi välttämättä aloitettava ennen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtoa Sairaala-apteekki Lapin keskussairaalan (LKS) sairaala-apteekin tilat eivät vastaa nykyvaatimuksia. Fimean ja aikaisemmin Lääkelaitoksen tarkastuksissa LKS:n apteekin tiloissa on todettu lukuisia puutteita. Etenkin lääkevalmistustilat ovat riittämättömät ja puutteelliset ja puutteiden poistaminen ei ole mahdollista ilman uudisrakentamista. Investointia voidaan tältä osin pitää jopa investointien rajoituslain 4 tarkoittamalla tavalla valvontaviranomaisen tarkastusten perusteella välttämättömänä. Fimean toimivaltaan ei kuitenkaan kuulu nimenomaisen määräyksen antaminen uusien tilojen rakentamisesta, joten investointi kuuluu lupamenettelyn piiriin. Mikäli investointia ei aloiteta ennen 1.1.2020, vaarana on LKS:n apteekin toiminnan rajoittaminen tai jopa sulkeminen Fimean määräyksellä. Sairaala-apteekin toiminnan rajoittaminen merkitsisi sairaalan toiminnan huomattavaa supistumista, mikä muodostaa merkittävän riskin palvelujen saatavuuden turvaamiselle. Ns. kuuma sairaala LKS on yksi 12 laajan päivystyksen sairaalasta. Terveydenhuoltolain 1.1.2017 voimaan tulleen 50 3 mukaan mm. Lapin sairaanhoitopiirin (LSHP) on järjestettävä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. LKS:n päivystyspoliklinikan tilat ovat nykyisellään aivan liian ahtaat, eikä toiminnan tehostaminen ole enää mahdollista ilman lisärakentamista. LSHP:n alueella on nykyään ympärivuorokautinen päivystys LKS:n lisäksi vain poikkeusluvalla Inarin terveyskeskuksessa Ivalossa ja Lapin maakunnan alueella Länsi-Pohjan keskussairaalassa Kemissä. LKS lienee ainut keskussairaala, johon ei tilanpuutteen vuoksi ole ollut mahdollista toteuttaa päivystysosastoa. Muiden sairaaloiden kokemusten perusteella päivystysosasto pienentäisi koko LKS:n kuormitusta arviolta noin 4 000 vuodeosastopäivän verran (n. 5 % hoitopäivien kokonaismäärästä). Päivystysten keskittämisen ja vanhenevan väestön lisäksi päivystyksen kuormitusta lisää myös kovaa vauhtia kasvava matkailu, jonka kasvun ennakoidaan jatkuvan edelleen. Matkailuun investoidaan Lapissa kymmeniä miljoonia euroja vuosittain. Päivystyksen laajempien tilojen rakentaminen ja päivystysosaston toteuttaminen on kiireellinen ja palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön.
Keskushallinto 28.3.2018 3(5) LKS:n leikkaussalit on rakennettu muun sairaalan tavoin vuonna 1988. Ne ovat käyttöikänsä lopussa ja uudistamisen tarpeessa. Mm. huonekorkeudesta johtuen nykyisten leikkaussalien saneeraaminen nykyajan teknisten vaatimusten mukaisiksi on kalliimpaa kuin uudisrakentaminen, mikäli on mahdollistakaan. Laajan päivystyksen sairaalan toiminnan jatkuvuuden turvaamiseksi on leikkaussalien uudistaminen välttämättä aloitettava ennen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtoa. Sairaala-apteekki ja ns. kuuma sairaala muodostavat rakennuskokonaisuuden, josta vain sairaala-apteekin tilojen toteuttaminen erikseen ei ole taloudellisesti eikä rakennusteknisesti tarkoituksenmukaista tai järkevää. Erityisesti sairaala-apteekin investointi on niin kiireellinen ja palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön, että se on välttämättä aloitettava ennen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtoa. Myös ns. kuuman sairaalan investointi on palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön ja kiireellinen. Aikuispsykiatrian osastot LKS:n aikuispsykiatrian osastot ovat Muurolan sairaalakiinteistössä n. 25 km päässä LKS:n kantasairaalasta. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon siirtäminen Muurolasta yleissairaalan yhteyteen on käytännössä välttämätöntä tahdonvastaisen hoidon ja muun sairaalahoidon sekä psykiatrisen päivystyksen toteuttamiseksi asianmukaisella tavalla. 1950-luvulla rakennettu ja 1970-luvulla peruskorjattu Muurolan sairaalakiinteistö on ikäisekseen kohtuullisessa kunnossa, mutta lähivuosina mittavan peruskorjauksen tarpeessa ja nykyiseen tarpeeseen aivan liian suuri. Sijainti kaukana yleissairaalasta aiheuttaa huomattavia kustannuksia mm. potilaiden ja henkilöstön sekä lääkkeiden ja muiden tarvikkeiden kuljetuksista. Jo Teknillisen korkeakoulun ns. Tappo -hankkeen selvityksessä (Terveydenhuollon alueellisten palveluprosessien ohjaus) v. 2009 todettiin, että uudisrakennus tulee jopa jonkin verran Muurolassa jatkamista halvemmaksi. Investointisuunnitelmiin liittyy myös psykiatrian toiminnan ja palvelukonseptin muutos, jonka lasketaan alentavan kustannuksia avohoidon osuutta lisäämällä. Aikuispsykiatrian osastojen investointi on palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön ja kiireellinen. Hakemus rakennusinvestointia koskevan poikkeusluvan saamiseksi koskee sairaalaapteekki mukaan lukien lähinnä laajan päivystyksen sairaalan toimintojen turvaamiseksi välttämättömiä tiloja, joiden tarpeeseen mahdollinen erikoissairaanhoidon työnjaon muutos Lapin maakunnan sisällä ei merkittävästi vaikuta. LSHP:n yhtymävaltuusto on lisäksi päättänyt, että investoinnin laajuutta ja kustannustasoa arvioidaan uudelleen, mikäli erikoissairaanhoidon työnjaon muutoksista aiheutuu olennaisia muutoksia investoinnin hankesuunnitelmaan. Pysäköintitalo ja pesula Pysäköintitalo ja mahdollinen pesula eivät ole terveydenhuoltolain mukaiseen toimintaan käytettäviä rakennuksia eivätkä niihin liittyvät investoinnit siten ole rajoitus laissa tarkoitettuja sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin kohdistuvia investointeja, jotka kuuluvat lupamenettelyn piiriin. Todettakoon kuitenkin, että pitkien välimatkojen ja huonojen julkisten liikenneyhteyksien Lapissa sairaalan riittämättömien pysäköintipaikkojen lisäämisen voidaan katsoa olevan palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätöntä. Pesula on sairaalalle välttämätön tukipalvelu. Kuntayhtymän tytäryhtiön nykyinen pesulakiinteistö on käyttöikänsä päässä. Pesulapalvelujen jatkuvuuden varmistamisen voidaan katsoa olevan sairaanhoidon palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätöntä.
Keskushallinto 28.3.2018 4(5) Millä tavoin investoinnin siirtäminen toteuttavaksi järjestämisvastuun siirron jälkeen uhkaa nimenomaan palvelujen saatavuutta Mikäli investointia koskevia sitoumuksia ei tehdä ennen järjestämisvastuun siirtämistä, Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (ja jatkossa Lapin maakunta) ei voi toteuttaa järjestämisvastuulleen kuuluvia palveluita, erityisesti velvoitetta järjestää laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Investoinnin siirtäminen uhkaa siten nimenomaan palvelujen saatavuutta. Palvelujen saatavuuden turvaamiseen liittyy olennaisena osana myös taloudellisten toimintaedellytysten turvaaminen pitkällä aikajänteellä. LKS:n laajennusinvestointi on käyttötalousmenojen kannalta kustannusneutraali. Investoinnista aihetuvat pääoma- ja ylläpitokustannukset katetaan investoinnin mahdollistamalla toiminnan tehostamisella ja poistuvilla kustannuksilla. Investointi ei ole johtamassa tilanteeseen, jonka taloudelliset seuraamukset olisivat niin mittavia ja merkittäviä, että ne saattaisivat uhata palvelujen saatavuutta pidemmällä aikajänteellä. LSHP:lla on vuoden 2018 alussa pitkäaikaisia talousarviolainoja vain 4 M (34 /as). Kuntayhtymältä ei siten ole siirtymässä maakunnan vastattavaksi mainittavassa määrin muuta velkaa kuin mitä investoinnin suunnittelu- ja käynnistämisvaiheen rahoittamiseen tarvitaan. Miten investointi vaikuttaisi vuosittaisiin käyttötalousmenoihin sekä miten ja millä tavoin kustannukset nykytilanteeseen verrattuna muuttuisivat Hankkeen tavoitteena on saavuttaa minimissään 4,5 M /vuosi toiminnallisia säästöjä. Tällöin investointi on kassavirtamielessä kustannusneutraali. Lisäksi on odotettavissa, että hanke mahdollistaa huomattavia muita säästöjä (ks. jäljempänä). Noin 60 % säästöistä on lisärakentamisen mahdollistaman toiminnallisen muutoksen tuomaa tehostamista. Suorista säästöistä huomattava osa tulee Muurolan sairaalakiinteistöstä luopumisesta. Muut säästöt tulevat investoinnin mahdollistamasta toiminnan tehostumisesta sekä hoitoketjujen lyhentymisestä. Toiminnan tehostaminen nykyisissä tiloissa samassa mittakaavassa on käytännössä hyvin kallista ja vaikeaa, ellei mahdotonta. Esimerkiksi päivystyksessä ja sydänpajassa (invasiivinen kardiologia) nykyiset tilat ovat toiminnan tehostamisen este. Hyvällä rakentamisella pystytään pienentämään päivystyksessä ja leikkausosastolla saatavien infektioiden määrää noin 30 %, millä on huomattava vaikutus hoitoketjujen pituuteen ja siten vuodeosastojen kuormitukseen. Pitkällä aikavälillä lisärakentamisen mahdollistamalla tehostamisella ja vuodeosastojen yhdistämisellä vapautetaan tilaa LKS:n vuodeosastoilta ja mahdollistetaan siten Rovaniemen alueen vuodeosastojen keskittäminen keskussairaalan kampukselle. Vuodeosastojen keskittämisen myötä on siten mahdollista luopua nykyisistä Rovaniemen kaupungin vuodeosastoista. Vuodeosastojen ja ympärivuorokautisen toiminnan keskittämisen Rovaniemen alueella luo huomattavan tehostamispotentiaalin. Tämä potentiaali ei sisälly yllä kuvattuun 4,5 M vuositavoitteeseen, vaan tulee tämän lisäksi. Mitkä kustannukset olisivat investoinnin myötä poistumassa ja mitkä nykytilanteeseen verrattuna kohoamassa Investoinnin myötä poistuvia suoria kustannuseriä: - Muurolan sairaalan ylläpitokustannus ja matkakustannukset, noin 550 000 /vuosi.
o Keskushallinto 28.3.2018 5(5) o Ylläpitokustannus sisältää vain kiinteistön ylläpitoon liittyvät lämmitys- ja sähkökustannukset sekä suorat matkakustannukset Muurolan ja keskussairaalan välillä. Kustannukseen eivät sisälly tulevat ylläpitoinvestoinnit ja peruskorjaustarve. Pelkästään tulevaisuudessa välttämättömän putkiremontin kustannus 500 /m2 hinnalla laskettuna vaatii noin 10 M investoinnin. Tämä investointitarve ei myöskään sisälly 4,5 M vuosisäästötavoitteeseen. - Sydänpajan ylityö- ja ostopalvelukustannukset noin 460 000 /vuosi - Psykiatrian ostopalvelut noin 730 000 /vuosi - Muut suorat säästöt (tekstiilihuolto, välinehuolto jne.) noin 120 000 /vuosi Lisäksi hoitoketjujen lyhentymisestä sekä toiminnan tehostamisesta syntyy arviolta 3,7 M tehostamispotentiaali. Tästä vain osa, 2,7 M, sisältyy 4,5 M vuosisäästötavoitteeseen, sillä ei ole realistista odottaa, että toiminnan tehostaminen pystyttäisiin kokonaisuudessaan realisoimaan rahalliseksi säästöksi. Muurolan sairaala-alueesta luopumisen vaikutus on tästä noin 10 henkilötyövuotta, mikä on mahdollista siirtää uudisrakennuksen ylläpitoon. Investoinnin myötä syntyviä kustannuseriä laskettuna poikkeuslupamenettelyn piiriin kuuluvalle investoinnin osuudelle: - Uudisrakennuksen pääomakustannus, noin 3,5 M /vuosi - Uudisrakennuksen ylläpitokustannus, noin 1,3 M /vuosi o Arvio perustuu nykyisiin ylläpitokustannuksiin ja neliömäärän kasvuun. Uuden rakennuksen ylläpitokustannus on arvioitu 20 % pienemmäksi kuin vanhan. o Tarkemmat elinkaarilaskelmat tehdään syksyllä 2018 kun teknisten järjestelmien periaatteet (mm. lämmitys) on linjattu. Tämän lisäksi positiivinen vaikutus kustannuksiin on mm seuraavilla asioilla, joita ei ole laskettu ylläoleviin laskelmiin: - Muurolan kiinteistön myymisestä saatavat tulot - Muurolan kiinteistön mittavia peruskorjauksia ei tarvitse tehdä. - Nykyisessä keskussairaalassa on saneeraustarpeita, joita ei hankkeen myötä tarvitse erikseen tehdä. - Tulevaisuudessa vuodeosastojen keskittäminen Rovaniemen alueella mahdollistuu. Tällöin on mahdollista luopua myös soveltuvin osin näistä kiinteistöistä. Lisäksi jo ennen laajennusta on poistumassa käytöstä Lähteentiellä n 2 km päässä keskussairaalasta oleva rivitalokiinteistö, josta nuorisopsykiatria on siirtymässä keskussairaalan yhteyteen. Yhteenvetona laajennushankkeen minimitavoitteena on siis olla kustannusneutraali.