Terveyttä hinnalla millä hyvänsä Markku Myllykangas Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Lääketieteen laitos Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto
Terveydenhuolto, nyt. lääkäreitä, hoitajia ja muita resursseja enemmän kuin koskaan mitä enemmän resursseja, sitä irrationaalisempi järjestelmä hoidamme yhä kalliimmalla, yhä terveempiä, yhä tyytymättömämpiä ja terveydestään yhä huolestuneempia potilaskuluttajia [worried well --- worried sick] ihmisten halut rajattomat ongelmat lisääntyvät M. Myllykangas 1.10.2015 2
Terveydenhuoltomenot vuosina 1995 2013 vuoden 2013 hinnoin, miljoonaa euroa (THL 2015) M. Myllykangas 1.10.2015 3
Terveydenhuoltomenot kasvavat nykyistä menokehitystä ei mikään rahoitusjärjestelmä ei valtio, kunta eikä yksityinen pysty kauan kustantamaan M. Myllykangas 1.10.2015 4
Hyödyt vaihtelevat kansalaiset, poliitikot ja alan ammattilaisetkin luulevat, että terveydenhuolto on erittäin hyödyllistä, aina yhtä hyödyllistä; ja mitä enemmän terveydenhuoltoa ja mitä uudempaa teknologiaa, sen parempi hyöty vaihtelee henkeä pelastavista toimista hyödyttömiin, jopa haitallisiin, ääritapauksissa tappaviin toimiin hyödyt rajalliset [jopa negatiivinen rajahyöty], haitat rajattomat. M. Myllykangas 1.10.2015 5
Suomen terveydenhuolto on ohittanut hyödyn kasvun rajan aikoja sitten lisäpanostuksella ei enää saada kansanterveydellistä hyötyä bring an end to a culture of too much medicine M. Myllykangas 1.10.2015 6
Vaikuttavuutta yliarvioidaan vain osa potilaista hyötyy hoidoista terveydellisesti vaikuttavissakin hoidoissa NNT luku (= kuinka monta potilasta pitää hoitaa, että yksi heistä hyötyisi) harvoin alle 4 tai 5 (=20--25% hyötyy hoidoista) tehokaskin hoito voi olla vaikuttavuudeltaan vähäinen tunnistettava vaikuttavuudeltaan heikot menetelmät, parannettava vaikuttavuutta, karsittava vaikuttamattomia ja edistettävä vaikuttavien menetelmien käyttöä vaikuttavuuden arviointiin liitettävä aina taloudellinen arviointi M. Myllykangas 1.10.2015 7
Vaikuttavuustieto käyttöön vaikuttamattomista toimista luopuminen tuskallista kliininen kokemus, potilaan mieliksi, rituaalit ja mystiikka, korvikemuuttujat, sairauksien luonnollinen kulku, tarve tehdä jotakin, selustan turvaaminen (juridisaatio) kulutusta lisäävä suositus putoaa hedelmällisempään maaperään kuin kulutusta vähentävä, jos muutoksella on suora suhde jonkin osapuolen tulonmuodostukseen jälkipuinti, monet syöpäseulonnat [PSA, mammografia], lääkintähelikopterit, osa kuntoutuksesta [ASLAK] (ripaus piilopuoluetukea ja työmarkkinapolitiikkaa tekee siitä koskemattoman) lääketieteelliset tosiasiat vaikuttavat hoitokäytäntöihin vähemmän kuin kulttuuriset, poliittiset ja taloudelliset tekijät meillä on varaa vain vaikuttaviin hoitoihin! M. Myllykangas 1.10.2015 8
M. Myllykangas 1.10.2015 9
Kallis halpaa Munuaisensiirto maksaa itsensä takaisin alle kahdessa vuodessa Monikanavainen rahoitus: kustannukset ja hyödyt usein eri maksajille Hoidon kustannusvaikuttavuutta ei ymmärretä LIVER TRANSPLANTATION 17:1333-1343, 2011 Cost of a Quality-Adjusted Life Year in Liver Transplantation: The Influence of the Indication and the Model for End-Stage Liver Disease Score Fredrik Åberg, Suvi Mäklin, Pirjo Räsänen, Risto P. Roine, Harri Sintonen, Anna- Maria Koivusalo, Krister Höckerstedt, and Helena Isoniemi Whether the overall 5-year cost of 44,854/QALY allows liver transplantation to be considered a costeffective intervention ultimately depends on the judge and his grounds for deciding. M. Myllykangas 1.10.2015 10
Hoidon sallitut kustannukset (1) Hoidon kustannukset soveliaita, mikäli ne eivät ylitä 50 000 dollaria per QALY. Hoito kallis välillä 50 120 000 dollaria/qaly, mutta usein hoito vielä annetaan tuolla hintatasolla. Yli 120 000 dollaria/qaly on liian kallis Hollanti: 80 000 euroa/qaly. Jormanainen V (2008): Julkaisematon tutkimus, 1 000 suomalaislääkärille (vastausprosentti 22), 66 000 euroa/qaly M. Myllykangas 1.10.2015 11
Hoidon sallitut kustannukset (2) Erkki J. Soini, Jarmo Kukkonen, Markku Myllykangas, Olli- Pekka Ryynänen: Contingent Valuation of Eight New Treatments: What is Clinician s (146) and Politician s (73) Willingness to Pay? 79 000 /QALY (24 000-251 000 /QALY) Potilaan ikä (fair innings periaate), sairauden vakavuus, sairauden harvinaisuus (?), hoito Lääkäreiden ja poliitikkojen vastauksissa ei juuri eroa Yksi euromääräinen luku ei saanut tukea M. Myllykangas 1.10.2015 12
Mainonta kaiken mainonnan päämäärä on myynnin edistäminen mainonta ruokkii tautitietoisuutta, hätää, tuskaa, kuoleman pelkoa, tyytymättömyyttä ulkoiseen olemukseen, turhia toiveita (ostonjälkeinen pettymys) kansalaisista ja potilaista kuluttajia terveyden sijaan potilaskuluttajat saavat usein vain vääriä diagnooseja ja katteettomia lupauksia terveyttä ei voi ostaa, vain terveyspalveluja mielikuvamainonta sekä potilaiden ja julkkisten käyttö lisääntyvät mainontaa suunnataan terveille eivät sairaat tarvitse mainostajaa, vaan terveet! M. Myllykangas 1.10.2015 13
14
M. Myllykangas 1.10.2015 15
M. Myllykangas 1.10.2015 16
M. Myllykangas 1.10.2015 17
M. Myllykangas 1.10.2015 18
M. Myllykangas 1.10.2015 19
M. Myllykangas 1.10.2015 20
M. Myllykangas 1.10.2015 21
M. Myllykangas 1.10.2015 22
M. Myllykangas 1.10.2015 23
M. Myllykangas 1.10.2015 24
Ylidiagnosointi Kun ihmisillä diagnosoidaan tiloja, jotka eivät koskaan aiheuta oireita tai johda kuolemaan - johtaa ylilääkitsemiseen ja -hoitamiseen Ylidiagnosointi on seurausta liiasta innokkuudesta varhaiseen diagnoosiin - Halu tulla potilaaksi ennenaikaisesti Ylidiagnosoitu potilas ei voi hyötyä hoidoista, hän voi ainoastaan kuitata haitat (lähes kaikki hoidot aiheuttavat jonkinasteisia haittoja joillekin ihmisille) M. Myllykangas 1.10.2015 25
M. Myllykangas 1.10.2015 26
Big Pharma (1) farmaseuttinen teollisuus opettanut lääkärit tavoittelemaan reseptilomakkeita mahdollisimman nopeasti ja potilaat uskomaan, että lääkäri ei ole tehnyt työtään hyvin, jos vastaanotolta ei lähdetä resepti kourassa innovatiivisesta moottorista on tullut pelkkä markkinointikoneisto Kolme (?) kertaa enemmän rahaa mainontaan, markkinointiin, myynnin edistämiseen ja lääkärien voiteluun kuin tutkimukseen ja tuotekehittelyyn potilaista on tehty kuluttajia M. Myllykangas 1.10.2015 27
Big Pharma (2) neljäkymmentä vuotta sitten Henry Gadsden, lääkejätti Merckin pomo: haluan Merckin olevan kuin purukumin valmistaja Wrigley. Unelmani on pitkään ollut tehdä lääkkeitä terveille ihmisille jotta Merck voisi myydä jokaiselle. [Moynihan & Cassels 2005] Gadsdenin unelma on lähes toteutunut M. Myllykangas 1.10.2015 28
Mainonta ohjaa lääkäreiden lääkemääräämiskäytäntöjä tiedettä enemmän. Farmafirmojen lääkemainontaan panema euro tulee kaksinviisinkertaisena takaisin. Lääkäreillä ei ole kykyä erottaa harhaista informaatiota asiallisesta, koska he ovat lähes yksinomaan lääketeollisuuden harhaisen informaation varassa. Ben Goldacre: lääkäreillä ei usein ole mitään käsitystä antamiensa hoitojen todellisista vaikutuksista. Lääkkeiden markkinoinnilla ja mainonnalla ei ole muuta tarkoitusta kuin sabotoida tieteelliseen näyttöön perustuvaa päätöksentekoa lääkinnässä. Vanhukset lääkepöllyssä [Fimea 2010] M. Myllykangas 1.10.2015 29
Australialainen Emergency Medicine lopetti muutama vuosi sitten kaikki lääkemainokset lehdestään Johtavat vain turhaan ja tarpeettomaan lääkkeiden käyttöön ja vaarantavat potilasturvallisuuden Monissa muissakin lääketieteellisissä aikakauslehdissä asiasta keskusteltu, mutta lääkemainoksista ei ole luovuttu Niistä saa rahaa! M. Myllykangas 1.10.2015 30