Koulutusryhmien välillä suuria ja kasvavia eroja elinajanodotteessa

Alkuperäistutkimus tieteessä Pekka Martikainen Ph.D., professori Helsingin yliopisto, sosiaalitieteiden laitos, väestöntutkimuksen yksikkö pekka.martikainen@helsinki.fi Jessica Ho M.Sc., tutkija University of Pennsylvania Population Studies Center Samuel Preston Ph.D., professori University of Pennsylvania Population Studies Center Riina Peltonen VTK, tutkija Helsingin yliopisto, sosiaalitieteiden laitos, väestöntutkimuksen yksikkö Irma T Elo Ph.D., professori University of Pennsylvania Population Studies Center Artikkeli on julkaistu englanninkielisenä: Martikainen P, Ho JY, Preston S, Elo IT. The changing contribution of smoking to educational differences in life expectancy: indirect estimates for Finnish men and women from 97 to 200. J Epidemiol Community Health 203;67:29 24. Julkaistu verkossa 30..202. Artikkeli julkaistaan BMJ Publishing Group LTD:n luvalla. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 39/203 Koulutusryhmien välillä suuria ja kasvavia eroja elinajanodotteessa Tupakointi on merkittävä taustatekijä Lähtökohdat Tutkimuksen tavoitteena oli kuvata 30-vuotiaiden koulutusryhmittäisiä elinajanodotteen eroja sekä arvioida yli 50-vuotiaiden tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden vaikutusta näihin eroihin vuosien 97 ja 200 välillä. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksessa käytettiin Tilastokeskuksen koko väestön kattavaa aineistoa vuosilta 97 200. Elinajanodotteet laskettiin sukupuolen mukaan viisivuotisjaksoittain. Tupakoinnin vaikutusta tarkasteltiin laskemalla tupakoinnista johtuvien kuolemien osuus kaikista 50 vuotta täyttäneiden kuolemista sekä 50-vuotiaiden kokonaiselinajanodote ja elinajanodote ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia koulutuksen mukaan. Tupakoinnista johtuva kuolleisuus estimoitiin epäsuoralla menetelmällä, jossa keuhkosyöpäkuolleisuutta käytetään tupakoinnin aiheuttamien haittojen osoittimena. Tulokset Tarkastelujaksolta 97 75 jaksolle 2006 0 piteni 30-vuotiaiden elinajanodote kaikissa koulutusryhmissä, ja samalla ryhmien väliset elinajanodotteen erot kasvoivat. Kuolinikä on siirtynyt yhä myöhemmäksi, ja koulutusryhmien välillä on suuria eroja keskimääräisessä kuoliniässä ja kuolinikien hajonnassa. Tupakoinnista johtuvien kuolemien osuus kaikista 50 vuotta täyttäneiden miesten kuolemista oli noin 27 % jaksolla 97 75 ja 7 % jaksolla 2006 0. Naisilla vastaavat osuudet olivat % ja 4 %. Koulutusryhmittäin tarkasteltuna (peruskoulutus vs. korkea-asteen koulutus) 50-vuotiaiden miesten elinajanodotteen ero kasvoi 3,4 vuodesta 4,7 vuoteen jaksolta 97 75 jaksolle 2006 0. Ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia nämä erot olisivat olleet,5 ja 3,4 vuotta eli,9 vuotta (55 %) ja,3 vuotta (28 %) pienemmät kuin havaitut. Naisten vastaava koulutusryhmittäinen ero kasvoi 2,5 vuodesta 3,0 vuoteen. Eron kasvu johtuu lähes kokonaan tupakoinnista. Naisten tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden osuus tästä elinajanodotteen erosta kasvoi jaksolta 97 75 jaksolle 2006 0 lähes nollasta 6 prosenttiin. Päätelmät Elinajanodote on pidentynyt kaikissa koulutusryhmissä, mutta sekä miesten että naisten joukossa erot ryhmien välillä ovat kasvaneet. 50 vuotta täyttäneillä miehillä erojen kasvu johtuu pääasiassa muista kuin tupakointiin liittyvistä tekijöistä. Tupakointi kuitenkin vaikuttaa edelleen merkittävästi miesten koulutusryhmittäisiin kuolleisuuseroihin, ja naisten osalta sen vaikutus on kasvussa. Vertaisarvioitu VV Suomessa ja muissa korkean tulotason maissa on havaittu merkittäviä sosioekonomisia kuolleisuuseroja (,2,3,4), jotka vastaavat 3 0 vuoden elinajanodotteen eroja sosiaaliryhmien välillä (5,6,7). Kuolleisuuseroja on havaittu joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta kaikissa kuolemansyissä ja kaikilla sosioekonomisen aseman mittareilla, eikä näitä eroja ole pystytty kaventamaan. Monissa maissa kuolleisuuserot ovat itse asiassa kasvaneet 30 viime vuoden aikana (6,8,9). Yhden kuolleisuuseroja selittävän hypoteesin mukaan näitä eroja saavat aikaan elintavat, jotka ovat alemmissa sosioekonomisissa ryhmissä terveydelle epäedullisemmat kuin ylemmissä ryhmissä. Tupakointi on länsimaissa edelleen yksi merkittävimmistä kuolleisuuden ja sairastavuuden syistä. Sen merkitys sosiaaliryhmien 2435

Alkuperäistutkimus Kirjallisuutta Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ ym. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N Engl J Med 2008;358:2468 8. 2 Elo IT. Social class differentials in health and mortality: patterns and explanations in comparative perspective. Annu Rev Sociol 2009;35:553 72. 3 Martikainen P, Valkonen T, Moustgaard H. The effects of individual taxable income, household taxable income, and household disposable income on mortality in Finland, 998 2004. Popul Stud 2009;63:47 62. 4 Martikainen P, Blomgren J, Valkonen T. Change in the total and independent effects of education and occupational social class on mortality: analyses of all Finnish men and women in the period 97 2000. J Epidemiol Community Health 2007;6:499 505. 5 Elo IT, Martikainen P, Smith KP. Socioeconomic differentials in mortality in Finland and the United States: the role of education and income. Eur J Popul 2006;22:79 203. 6 Tarkiainen L, Martikainen P, Laaksonen M ym. Trends in life expectancy by income from 988 to 2007: decomposition by age and cause of death. J Epidemiol Community Health 202;66:573 8. 7 Martikainen P, Ho JY, Preston S ym. The changing contribution of smoking to educational differences in life expectancy: indirect estimates for Finnish men and women from 97 to 200. J Epidemiol Community Health 203;67:29 24. 8 Mackenbach JP, Bos V, Andersen O ym. Widening socioeconomic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol 2003;32:830 7. 9 Preston SH, Elo IT. Are educational differentials in adult mortality increasing in the United States? J Aging Health 995;7:476 96. 0 Pekkanen J, Tuomilehto J, Uutela A ym. Social class, health behaviour, and mortality among men and women in eastern Finland. BMJ 995;3:589 93. Laaksonen M, Talala K, Martelin T ym. Health behaviours as explanations for educational level differences in cardiovascular and all-cause mortality: a follow-up of 60 000 men and women over 23 years. Eur J Public Health 2008;8:38 43. 2 Khang YH, Lynch JW, Yang S ym. The contribution of material, psychosocial, and behavioral factors in explaining educational and occupational mortality inequalities in a nationally representative sample of South Koreans: relative and absolute perspectives. Soc Sci Med 2009;68:858 66. välisille kuolleisuuseroille on kuitenkin yhä epäselvä, ja kansainvälisessä kirjallisuudessa esitetyt arviot ovatkin vaihdelleet melko suuresti (7,0 20). Arviot tupakoinnin merkityksestä perustuvat usein aineistoihin, jotka eivät ole kansallisesti edustavia, tai ne koskevat vain tiettyjä ikäryhmiä tai pelkästään miehiä. Vaikka Suomessakin on tapahtunut suuria muutoksia kohorttien tupakointihistorioissa (2), tupakoinnin vaikutusta erityisesti sosiaaliryhmittäisten kuolleisuuserojen muutoksiin ei ole tutkittu. Tässä tutkimuksessa kuvataan koulutuksen mukaisia kuolleisuus- ja elinajanodote-eroja vuosien 97 ja 200 välillä sukupuolen ja iän mukaan. Arvioimme myös 50 vuotta täyttäneiden miesten ja naisten tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden vaikutusta koulutusryhmittäisiin kuolleisuuseroihin. Arviot perustuvat Prestonin, Glein ja Wilmothin kehittämään epäsuoraan menetelmään (22,23). Aineisto ja menetelmät Tutkimuksessa käytetään rekisteripohjaista koko väestön kattavaa aineistoa, joka on muodostettu Tilastokeskuksessa väestölaskenta- ja kuolinsyyrekisteritietoja yhdistämällä. Aineisto koostuu kahdeksasta seuranta-aineistosta, joihin on koottu kunkin väestölaskentavuoden 970, 975, 980, 985, 990, 995, 2000 ja 2005 lopussa Suomessa vakinaisesti asuvien 30 vuotta täyttäneiden henkilöiden tiedot väestönlaskentavuotta seuraavan viisivuotisjakson ajalta. Aiheistossa ei ole mukana kunkin viisivuotisjakson aikana maasta muuttaneita. Keskimäärin kukin jakso sisältää 4,7 miljoonaa henkilövuotta ja 229 000 kuolemantapausta. Kunkin väestölaskentavuoden lopussa mitattu koulutusaste perustuu henkilön korkeimpaan suoritettuun tutkintoon, ja se luokiteltiin kolmeen ryhmään: ) perusasteen koulutus (korkeintaan 9 vuotta), 2) keskiasteen koulutus (0 2 vuotta) ja 3) korkea-asteen koulutus (vähintään 3 vuotta). Koulutus valittiin sosioekonomisen aseman mittariksi osittain siksi, että sen avulla oli mahdollista mitata sosioekonominen asema melko yhtenäisesti tutkimuksen 40 vuoden aikavälillä. Koska koulutus vakiintuu jo suhteellisen varhaisessa elämänvaiheessa, voidaan koulutuksen ja kuolleisuuden välinen yhteys myös tulkita pikemminkin kausaaliseksi, eikä niinkään terveysperusteisesta valikoitumisesta johtuvaksi. Koulutusluokituksessa tapahtuneet muutokset ovat luultavammin johtaneet siihen, että tässä tutkimuksessa elinajanodotteiden erojen kasvua on hieman aliarvioitu, mutta tällä ei ole vaikutusta tupakoinnin osuuteen tuloksissa (ei esitetä tässä). Lisäanalyysit ammattiasemaan perustuvan sosiaaliryhmän mukaisista eroista myös vahvistavat tutkimuksen kaikki päätulokset. Tupakoinnista johtuvaa kuolleisuutta eri koulutusryhmissä arvioitiin käyttämällä Prestonin, Glein ja Wilmothin kehittämää epäsuoraa menetelmää (22,23). Menetelmän kehittelyssä on hyödynnetty 2 korkean tulotason maasta vuosien 950 ja 2007 välisenä aikana kerättyä WHO:n kuolleisuusaineistoa. Suomi on yksi maista, joita koskevaa aineistoa hyödynnettiin. Menetelmässä käytetään ikä- ja sukupuoliryhmittäisiä keuhkosyöpäkuolleisuuslukuja tupakoinnin aiheuttamien haittojen osoittimina. Keuhkosyöpäkuolleisuuden avulla on regressiomallissa ennustettu kuolleisuutta kaikkiin muihin syihin sukupuolen mukaan. Malleissa on otettu huomioon maa, ikä ja vuosi sekä interaktiot maan ja vuoden, keuhkosyöpäkuolleisuuden ja vuoden sekä keuhkosyöpäkuolleisuuden ja iän välillä. Regressiomalleista saatuja ikä-, sukupuoli- ja periodikohtaisia kertoimia ja tietoja odotetuista tupakoimattomien keuhkosyöpäkuolleisuusluvuista käytetään estimoitaessa tupakoinnista johtuvien kuolemien osuutta kaikista kuolemista. Mallissa siis otetaan huomioon se, että kaikki keuhkosyöpäkuolleisuus ei aiheudu tupakoinnista ja että keuhkosyöpäkuolleisuuden ja muun kuolleisuuden välinen yhteys muuttuu ajan kuluessa. Menetelmä on kehitetty 50 vuotta täyttäneiden tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden arviointiin, koska siinä ikäryhmässä suurin osa tupakkakuolemista tapahtuu. Preston, Glei ja Wilmoth ovat osoittaneet, että menetelmä tuottaa hyvin samanlaisia tuloksia kuin vanhempi, laajalti käytetty Peton ja Lopezin kehittämä menetelmä (24). Tässä tutkimuksessa arvioidaan tupakoinnista johtuvaa kuolleisuutta eri koulutusryhmissä käyttämällä Prestonin, Glein ja Wilmothin julkaisemia kertoimia (23). Aineistosta laskettiin 30-vuotiaiden elinajanodotteet eri koulutusryhmissä viisivuotisjaksoittain koko tutkimusjaksolla 97 200. Tämän lisäksi laskettiin 97 75- ja 2006 0-jaksoilla 30 vuotta täyttäneiden elinajantaulupohjaiset kuoliniän jakaumat koulutusryhmien mukaan. 2436

tieteessä 3 Woodward M, Oliphant J, Lowe G ym. Contribution of contemporaneous risk factors to social inequality in coronary heart disease and all causes mortality. Prev Med 2003;36:56 8. 4 van Oort FV, van Lenthe FJ, Mackenbach JP. Material, psychosocial, and behavioural factors in the explanation of educational inequalities in mortality in The Netherlands. J Epidemiol Community Health 2005;59:24 20. 5 Schrijvers CT, Stronks K, van de Mheen HD ym. Explaining educational differences in mortality: the role of behavioral and material factors. Am J Public Health 999;89:535 40. 6 Lynch JW, Kaplan GA, Cohen RD ym. Do cardiovascular risk factors explain the relation between socioeconomic status, risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality, and acute myocardial infarction? Am J Epidemiol 996;44:934 42. kuvio. Ikäryhmien 30 49, 50 69 ja 70+ osuus peruskoulutuksen ja korkea-asteen koulutuksen saaneiden välisestä elinajanodotteen erosta laskettiin dekomponointimenetelmää käyttäen (25). Analyysit tupakoinnista johtuvasta kuolleisuudesta rajattiin vähintään 50 vuotta täyttäneeseen väestöön. Näitä analyyseja varten laskettiin tupakoinnista johtuvien kuolemien osuus kaikista 50 vuotta täyttäneiden kuolemista sekä kokonaiselinajanodotteet ja elinajanodotteet ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia koulutusryhmissä viisivuotisjaksoittain. Kaikki analyysit tehtiin erikseen miehille ja naisille sukupuolten erilasten tupakointitottumusten takia. 30-vuotiaiden miesten ja naisten elinajanodote koulutusasteen ja jakson mukaan 97 200. 30-vuotiaiden elinajanodote 60 55 50 45 40 35 30 Korkea-aste Perusaste 97 75 976 80 98 85 986 90 99 95 996 00 200 05 2006 0 Jakso Tulokset 30-vuotiaiden miesten elinajanodote on pidentynyt jaksojen 97 75 ja 2006 0 välillä 39,4 vuodesta 47,3 vuoteen. Naisten vastaavat elinajanodotteet ovat 47,0 ja 53,6 vuotta. Saman aikaisesti on korkea-asteen ja perusasteen koulutuksen saaneiden miesten välinen elinajanodotteen ero kasvanut 4,9 vuodesta 7,0 vuoteen (kuvio ). Erojen kasvu johtuu korkea-asteen koulutuksen saaneiden elinajanodotteen nopeammasta kasvusta. Naisten ryhmässä ero kasvoi 2,8 vuodesta 4,4 vuoteen. Korkea-asteen koulutuksen saaneiden miesten elinajanodote on saavuttanut perusasteen koulutuksen saaneiden naisten elinajanodotteen, ja se oli jaksolla 2006 0 molemmilla noin 5,5 vuotta. Jaksolla 2006 0 yli 60 % miesten ja naisten elinajanodotteiden koulutuseroista johtui kuolleisuudesta 50. ikävuoden jälkeen (liitetaulukko ). Liitetaulukko on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 39/ 203). Eri ikäryhmien vaikutus miesten elinajanodotteen eroon on pysynyt melko vakaana jaksolta 97 75 lähtien, vaikka yli 70-vuotiaiden kuolleisuuden vaikutus eroon onkin korostunut. Naisilla taas nuorempien ikäryhmien kuolleisuuden vaikutus korostuu jaksolla 2006 0, mahdollisesti elintapoihin liittyvästä kuolleisuuserojen kasvusta johtuen. Kuolleisuuden koulutuserot näkyvät myös kuolinikien jakaumissa (liitekuvio ). Kuvio on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 39/203). Korkea- asteen koulutuksen saaneet miehet kuolevat tyypillisesti vanhempina kuin peruskoulutuksen saaneet, ja kuoliniän jakauman huippu on myös terävämpi. Nuorten miesten suuremmasta kuolleisuudesta johtuen miesten kuolinikien hajonta on naisten kuolinikien hajontaa huomattavasti suurempi. Seurantajakson aikana jakaumien huiput ovat tulleet terävämmiksi ja kuolemat ovat siirtyneet yhä vanhemmalle iälle. Jaksolla 97 75 tupakoinnista johtuvat kuolemat muodostivat noin neljänneksen 50 vuotta täyttäneiden miesten kuolemista ja lyhensivät heidän elinajanodotettaan 3,0 vuodella (kuvio 2 ja taulukko ). Tupakoinnista johtuvien kuolemien osuus pieneni tutkimusjakson aikana: jaksolla 2006 0 niiden osuus oli alle 20 %, ja nämä kuolemat lyhensivät elinajanodotetta,7 vuodella. Samanaikaisesti 50-vuotiaiden miesten elinajanodote kasvoi 22,0 vuodesta 29,0 vuoteen. Naisten ryhmässä tupakoinnista johtuvien kuolemien osuus kaikista kuolemista kasvoi tutkimusjakson aikana %:sta 4 %:iin. Jaksolla 2437

Alkuperäistutkimus taulukko. 50-vuotiaiden kokonaiselinajanodote (e50) ja elinajanodote ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia. Tarkastelu koulutusasteen mukaan 97 200. 50-vuotiaiden kokonaiselinajanodote Vuosi Kaikki Perusaste Korkeaaste 50-vuotiaiden elinajanodote ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia Ero Kaikki Perusaste Korkeaaste Ero e50 e50 ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia Kaikki Tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden osuus elinajanodotteen koulutus erosta 2 % 97 975 22,0 2,6 23,9 25, 3,4 25,0 24,9 25,6 26,5,5 3,0 55 976 980 22,8 22,3 24,8 26,0 3,7 26,0 25,8 26,8 27,4,6 3,2 58 98 985 23,8 23,3 25,4 27,0 3,7 26,8 26,6 27,3 28,2,6 3,0 56 986 990 24,6 24,0 26, 28, 4, 27,2 26,9 27,9 29, 2,3 2,5 45 99 995 25,7 25,0 27, 29,3 4,3 28,0 27,6 28,7 30,2 2,7 2,2 37 996 2000 26,8 25,9 28,0 30,7 4,8 28,8 28, 29,5 3,5 3,3,9 3 200 2005 28, 26,9 28,7 3,3 4,4 29,8 29,0 30, 32, 3,,8 29 2006 200 29,0 27,5 29,3 32,2 4,7 30,7 29,6 30,8 33,0 3,4,7 28 97 975 28, 27,8 30, 30,3 2,5 28,2 27,9 30,2 30,4 2,5 0, 976 980 29,5 29,2 3,0 3,7 2,5 29,6 29,4 3,3 3,9 2,5 0,2 98 985 30,4 30, 3,7 32,6 2,5 30,6 30,3 3,9 32,7 2,4 0,2 4 986 990 30,7 30,4 32,0 32,9 2,5 3,0 30,7 32, 33, 2,3 0,3 5 99 995 3,5 3, 32,7 33,8 2,7 3,8 3,4 33,0 33,9 2,5 0,3 8 996 2000 32,5 32,0 33,6 34,7 2,7 32,8 32,4 33,9 34,9 2,4 0,4 200 2005 33,5 32,7 34,4 35,5 2,8 33,9 33,3 34,7 35,8 2,5 0,4 2006 200 34,4 33,4 35, 36,5 3,0 35,0 34,3 35,5 36,8 2,6 0,6 6 Ero elinajanodotteessa korkea-asteen ja perusasteen välillä. 2 (koulutusryhmien välinen ero kokonaiselinajanodotteessa ero elinajanodotteessa ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia) / ero kokonaiselinajanodotteessa. 7 Lantz PM, House JS, Lepkowski JM ym. Socioeconomic factors, health behaviors, and mortality: results from a nationally representative prospective study of US adults. JAMA 998;279:703 8. 8 Jha P, Peto R, Zatonski W ym. Social inequalities in male mortality, and in male mortality from smoking: indirect estimation from national death rates in England and Wales, Poland, and North America. Lancet 2006;368:367 70. 9 Blakely T, Wilson N. The contribution of smoking to inequalities in mortality by education varies over time and by sex: two national cohort studies, 98 84 and 996 99. Int J Epidemiol 2005;34:054 62. 20 Meara ER, Richards S, Cutler DM. The gap gets bigger: changes in mortality and life expectancy, by education, 98 2000. Health Aff 2008;27:350 60. 2 Laaksonen M, Uutela A, Vartiainen E ym. Development of smoking by birth cohort in the adult population in eastern Finland 972 97. Tob Control 999;8:6 8. 2006 0 naiset menettivät 0,6 vuotta elinajanodotteestaan tupakoinnin takia. Tupakoinnista johtuvassa kuolleisuudessa havaittiin miehillä jyrkkiä koulutusryhmien välisiä eroja 970-luvulla: perusasteen koulutuksen saaneiden miesten kaikista kuolemista 28 % johtui tupakoinnista, kun taas ylimmässä koulutusryhmässä vastaava osuus oli 4 % jaksolla 97 75. Samalla jaksolla korkeasti koulutettujen elinajanodote oli 3,4 vuotta pidempi kuin vähiten koulutettujen. Ilman tupakointia tämä ero olisi ollut arviolta vain,5 vuotta, eli 970-luvun alkupuolella tupakointi selitti noin 55 % (,9 vuotta) elinajanodotteiden erosta. Tutkimusjakson aikana miesten tupakoinnista johtuvien kuolemien osuus kaikista kuolemista väheni kaikissa koulutusryhmissä; jaksolla 2006 0 perusasteen koulutuksen saaneilla osuus oli enää 9 % ja korkea-asteen koulutuksen saaneilla 9 % (kuvio 2). Samalla 50-vuotiaiden koulutusryhmien välinen elinajanodotteen ero oli kasvanut 4,7 vuoteen, joka ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia olisi ollut 3,4 vuotta. Tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden osuus elinajanodotteen erosta siis väheni,9 vuodesta (55 %),3 vuoteen (28 %) tutkimusjakson aikana. Vaikka tupakoinnista johtuva kuolleisuus edelleen 2000-luvulla huomattavasti lisäsi elinajanodotteen eroa, muiden tekijöiden vaikutus oli suhteellisesti voimistunut (kuvio 3 ja taulukko ). Naisten tupakoinnista johtuvat kuolemat olivat erittäin harvinaisia kaikissa koulutusryhmissä 970-luvulla, eivätkä ne juurikaan vaikuttaneet peruskoulutuksen ja korkea-asteen koulutuksen saaneiden väliseen elinajanodotteen eroon, joka tuolloin oli 2,5 vuotta (kuvio 3). Tutkimusjakson aikana tupakoinnista johtuvan 2438

tieteessä kuvio 2. 50 vuotta täyttäneiden miesten ja naisten tupakoinnista johtuvien kuolemien osuus (%) kaikista kuolemista koulutusasteen mukaan 97 200. % 35 30 25 20 5 0 5 0 97 75 976 80 98 85 986 90 99 95 996 2000 200 05 2006 0 Jakso 22 Preston SH, Glei DA, Wilmoth JR. A new method for estimating smoking-attributable mortality in high-income countries. Int J Epidemiol 200;39:430 8. 23 Preston SH, Glei DA, Wilmoth JR. Contribution of smoking to international differences in life expectancy. Kirjassa: Crimmins EM, Preston SH, Cohen B, toim. International differences in mortality at older ages. Dimensions and Sources. Washington, DC: The National Academies Press 200;05 3. 24 Peto R, Lopez AD, Boreham J ym. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 992;339:268 78. 25 Preston SH, Heuveline P, Guillot M. Demography. Measuring and modeling population processes,. painos. Oxford: Blackwell Publishers 200. Korkea-aste Perusaste kuolleisuuden osuus elinajanodotteen erosta samoin kuin elinajanodotteen erokin kasvoivat. Jaksolla 2006 0 tupakkakuolemat lisäsivät 50-vuotiaiden elinajanodotteen eroa noin 0,5 vuodella kokonaiseron ollessa noin 3,0 vuotta (taulukko ). Näin ollen elinajanodotteen eron 0,5 vuoden kasvu on lähes kokonaan tulkittavissa tupakoinnista johtuvaksi. Ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia elinajanodotteen ero pysyttelee läpi tutkimusjakson noin 2,5 vuodessa (taulukko ). Taulukossa 2 esitetään ikävakioiduista kuolleisuusluvuista laskettu tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden osuus koulutusryhmittäisestä kokonaiskuolleisuuserosta kahdessa ikäryhmässä (50 69-vuotiaat ja yli 70-vuotiaat). 50 69-vuotiaiden miesten tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden osuus kokonaiskuolleisuuserosta pieneni jaksojen 97 75 ja 2006 0 välillä 73 %:sta 30 %:iin. Vanhempien miesten ryhmässä osuus kasvoi jonkin verran, ja oli 2006 0 suurempi (47 %) kuin nuoremmilla miehillä. Nuorempien naisten tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden osuus koulutusryhmien välisestä kokonaiskuolleisuuserosta kasvoi näiden kahden ajanjakson välillä %:sta 32 %:iin, mutta vanhemmilla naisilla se pysyi pienenä. Tupakointi on myös lisännyt 50-vuotiaiden miesten ja naisten välistä elinajanodotteen eroa ja vaikuttanut tämän eron muutokseen. Taulukosta voidaan laskea, että jaksolla 97 75 oli 50-vuotiailla naisilla odotettavissa olevaa elinikää jäljellä 6, vuotta enemmän kuin miehillä. Jos tupakoinnista johtuvat kuolemat poistetaan, tämä ero supistuu 3, vuoteen, eli tupakkakuolleisuuden osuus miesten ja naisten välisestä elinajanodotteen erosta oli 48 %. Tutkimusjakson aikana sukupuolten välinen kokonaisero kapeni 5,4 vuoteen, mihin osittain vaikutti naisten kasvanut ja miesten vähentynyt tupakanpoltto. Jaksolla 2006 0 tupakasta johtuva kuolleisuus lisäsi elinajanodote-eroa enää noin viidenneksellä (, vuodella). Pohdinta Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin 30-vuotiaiden elinajanodotteen muutosta vuodesta 97 vuoteen 200 eri koulutusryhmissä. Lisäksi arvioitiin 50 vuotta täyttäneiden tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden vaikutusta koulutusryhmittäisiin elinajanodotteen eroihin sekä näiden muutoksiin. Tulokset osoittavat 30-vuotiaiden miesten ja naisten elinajanodotteen pidentyneen kaikissa koulutusryhmissä. Korkeimmin koulutettujen elinajanodote on kuitenkin kasvanut nopeimmin ja samalla ryhmien väliset erot ovat kasvaneet. Tulokset vastaavat hyvin jo aikaisemmin tehtyjä sosiaaliluokan ja tulojen mukaisia analyyseja, mutta päivittävät aikasarjaa vuoteen 200 (6,26,27). Elinajanodotteen jatkuva pidentyminen on johtanut kuoliniän siirtymiseen vähitellen yhä myöhemmälle iälle, mutta alemmissa koulutusryhmissä kuollaan keskimäärin nuorempana ja kuolinikien hajonta on suurempi kuin korkea-asteen koulutusryhmissä. Alemmissa koulutusryhmissä kuolinikään liittyvä epävarmuus on siten suurempaa. Tutkimuksessa havaittiin myös, että 40 viime vuoden aikana tupakoinnista johtuva kuolleisuus on vaikuttanut 50-vuotiaiden miesten elinajan- 2439

Alkuperäistutkimus 26 Tarkiainen L, Martikainen P, Laaksonen M. Tuloluokkien väliset erot elinajanodotteessa ovat kasvaneet vuosina 988 2007. Suom Lääkäril 20;66:365 7. 27 Valkonen T, Martikainen P, Remes H. Sosiaaliryhmien väliset elinajanodote-erot ovat pysyneet suurina 2000-luvulla. Suom Lääkäril 2007;62:389 6. 28 Martelin T, Mäkelä P, Valkonen T. Contribution of deaths related to alcohol or smoking to the gender difference in life expectancy: Finland in the early 990s. Eur J Public Health 2004;4:422 7. 29 Mackenbach JP, Huisman M, Andersen O ym. Inequalities in lung cancer mortality by the educational level in 0 European populations. Eur J Cancer 2004;40:26 35. 30 Helakorpi S, Martelin T, Torppa J ym. Impact of the 976 Tobacco Control Act in Finland on the proportion of ever daily smokers by socioeconomic status. Prev Med 2008;46:340 5. 3 Pampel FC. Cigarette diffusion and sex differences in smoking. J Health Soc Behav 200;42:388 404. Taulukko 2. Miesten ja naisten ikävakioitu kuolleisuusluku kuolemansyyn, koulutuksen ja ikäryhmän mukaan. 50 69 Perusaste Korkeaaste 97 975 2006 200 Tupakoinnista johtuvan Ero kuolleisuuden Perusaste Korkeaaste Ero osuus erosta, % Tupakoinnista aih. kuoll. 9,6 2,4 7,2 2,9 0,6 2,2 Muu kuolleisuus 7, 4,4 2,7,5 6,3 5,2 Tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden osuus erosta, % Kokonaiskuolleisuus 26,7 6,8 9,9 73 4,4 6,9 7,5 30 70+ Tupakoinnista aih. kuoll. 20,5,5 9,0 3,0 4,5 8,5 Muu kuolleisuus 99,2 85,0 4,2 55, 45,5 9,6 Kokonaiskuolleisuus 9,7 96,5 23,2 39 68, 50,0 8, 47 50 69 Tupakoinnista aih. kuoll. 0,2 0,2 0,0,2 0,2 0,9 Muu kuolleisuus 0,3 7, 3,2 5,4 3,4 2,0 Kokonaiskuolleisuus 0,5 7,2 3,3 6,5 3,6 2,9 32 70+ Tupakoinnista aih. kuoll. 0, 0,3 0,2 2,,3 0,8 Muu kuolleisuus 86,2 67,5 8,8 39,4 30,2 9,3 Kokonaiskuolleisuus 86,3 67,8 8,5 4,5 3,4 0, 8 Kuolleisuuslukujen erotus perusasteen ja korkea-asteen välillä sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Pekka Martikainen, Jessica Ho, Samuel Preston, Riina Peltonen, Irma T. Elo: Ei sidonnaisuuksia. odotteen pituuteen ja elinajanodotteen eroihin merkittävästi, mutta sen vaikutus on vähentynyt. Naisilla taas tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden vaikutus 970-luvulla oli vähäinen, mutta se on kasvanut 40 viime vuoden aikana. Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet Tässä tutkimuksessa käytetyllä menetelmällä voidaan saada tarkempi arvio tupakoinnin aiheuttamasta kuolleisuudesta koko elämänkaaren ajalta verrattuna kyselytutkimuksiin, joissa arviot tupakoinnista perustuvat ilmoitettuihin tupakointitottumuksiin. Kyselytutkimusten mittauksen tarkkuutta saattavat heikentää vastaamiseen liittyvä muistiharha, vastaajien taipumus vastata sosiaalisesti hyväksyttävällä tavalla, mittaamatta jäänyt tupakoinnin intensiteetti, hankaluus huomioida passiiviselle tupakoinnille altistumista sekä mittauksen rajoittuminen vain yhteen kertaan ja vastaamatta jättäminen. Tässä tutkimuksessa käytetyn menetelmän ja siihen perustuvien arvioiden uskottavuutta lisää myös se, että tässä esitetyt sukupuolikohtaiset arviot ovat varsin yhteneväisiä aikaisempien Suomea koskevien Peton ja Lopezin menetelmään (24) perustuvien arvioiden sekä Martelinin ym. (28) esittämien arvioiden kanssa. Tässä tutkimuksessa on oletettu, että keuhkosyöpäkuolleisuuden ja muun kuolleisuuden välinen yhteys on sama kaikissa koulutusryhmissä. Omat arviomme ja Yhdysvalloissa tehdyt väestön osaryhmiä koskevat tulokset kuitenkin osoittavat, että tästä oletuksesta johtuva virhe on mitä todennäköisimmin pieni (7). Käytetyn menetelmän oletuksista ja tulosten herkkyydestä eri oletuksille sekä vertailusta muihin menetelmiin voi lukea lisää Martikaisen ym. (7) sekä Prestonin ym. artikkeleista (22,23). 2440

tieteessä kuvio 3. 50-vuotiaiden miesten ja naisten kokonaiselinajanodote ja elinajanodote ilman tupakoinnista johtuvia kuolemia 97 200. 50-vuotiaiden elinajanodote 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 97 75 976 80 98 85 986 90 99 95 996 00 200 05 2006 0 Jakso Kokonaiselinajanodote Korkea-aste Perusaste Elinajanodote ilman tupakointia Korkea-aste Perusaste Koko tutkimusjakson aikana väestön koulutusjakauma on muuttunut voimakkaasti. Pelkästään peruskoulutuksen saaneiden osuus 50 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä on vähentynyt noin 85 %:sta noin 45 %:iin. Jakaumamuutos onkin saattanut vaikuttaa siihen, kuinka paljon elinajanodote koko väestössä on pidentynyt. Olemme arvioineet jakaumamuutoksen vaikutusta laskemalla, miten elinajanodote olisi kasvanut, jos koulutusjakaumat olisivat pysyneet sellaisina kuin ne olivat jaksolla 97 75. Miesten elinajanodote olisi kasvanut noin, vuotta vähemmän kuin havaittu 7 vuotta. Naisten elinajanodotteeseen vaikutus oli vieläkin pienempi. Analyysit ammattiasemaan perustuvan sosiaaliryhmän mukaisista kuolleisuuseroista ammattiaseman jakaumamuutos on ollut koulutuksen jakaumamuutosta paljon pienempi myös vahvistavat tutkimuksen päätulokset. Vertailu aikaisempiin tutkimuksiin Arvio tupakoinnin vaikutuksesta alle 70-vuotiaiden miesten koulutusryhmien välisiin kuolleisuuseroihin on tässä tutkimuksessa jossain määrin pienempi kuin Jhan ym. tutkimuksessa esitetyt, Peton ja Lopezin menetelmään perustuvat arviot 990-luvun puolivälin Englannista, Walesista, Yhdysvalloista, Kanadasta ja Puolasta (8). Oman arviomme mukaan alle 70-vuotiaiden tupakoinnista johtuva kuolleisuus kattoi noin 40 % kokonaiskuolleisuuserosta noina vuosina, kun taas Jhan ym. vastaava arvio on noin 50 60 %. Kansalliset erot tupakoinnin yleistymisen ajoittumisessa saattavat selittää tupakoinnista johtuvien kuolemien erilaista ajoitusta. Prestonin ym. (22,23) tulokset sekä taulukossa esitetyt tulokset osoittavat, että tupakoinnista johtuva kuolleisuus on vähentynyt Suomessa nopeasti 980-luvulta lähtien, kun taas Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Isossa-Britanniassa kehitys ei ole ollut yhtä suotuisaa. Erot ikärajauksissa saattavat myös johtaa erilaisiin arvioihin tupakoinnin vaikutuksesta. Jhan ym. tutkimus esimerkiksi päättyy 70 ikävuoteen, kun taas oma tutkimuksemme kattaa myös tätä vanhemmat ikäluokat. Mackenbach ym. (29) arvioivat tupakoinnin merkitystä kuolleisuuseroihin kymmenessä eurooppalaisessa väestössä 990-luvulla. Tutkimuksessa käytettiin myös epäsuoraa menetelmää. Tulokset olivat yhdenmukaiset, mutta hieman pienemmät kuin tässä tutkimuksessa esitetyt Suomea koskevat arviot tai Jhan ym. Isoa-Britanniaa koskevat arviot. Tämä ero johtuu luultavasti siitä, että Mackenbach ym. käyttivät karkeampaa koulutusryhmäluokittelua, jossa väestö jaetaan vain kahteen koulutusryhmään. Tulkinta ja päätelmät Suomessa, kuten myös muissa pohjoiseurooppalaisissa ja anglosaksisissa maissa, ennen toista maailmansotaa syntyneiden miesten joukossa tupakoineiden osuus on ollut suuri. Tupakointi oli yleisintä vuosien 9 ja 925 välisenä 244

Alkuperäistutkimus Tästä asiasta tiedettiin Monissa korkean tulotason maissa myös Suomessa on havaittu suuria ja kasvavia kuolleisuus- ja elinajanodotteen eroja koulutusryhmien välillä. Tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden tiedetään vaihtelevan koulutuksen mukaan. Tupakoinnin vaikutuksesta koulutusryhmittäisten kuolleisuuserojen muutokseen tiedetään vähän. Tämä tutkimus opetti Koulutusryhmien väliset elinajanodotteen erot ovat kasvaneet Suomessa voimakkaasti 40 viime vuoden aikana. Miesten tupakoinnin vaikutus elinajanodotteeseen ja koulutusryhmittäisiin elinajanodotteen eroihin on ollut suuri, mutta heikkenevä ja naisten vastaavasti pieni, mutta voimistuva. Miesten koulutusryhmittäiset elinajanodote-erot olisivat kasvaneet tupakoinnista riippumattakin. Nuorempien ja enemmän tupakoivien naiskohorttien vanheneminen tulee mahdollisesti lisäämään koulutusryhmien välisiä kuolleisuuseroja tulevina vuosikymmeninä. aikana syntyneiden ryhmässä ja väheni myöhemmnin syntyneiden ryhmissä, koska yhä harvempi aloitti tupakoinnin. Naisilla taas tupakoinnin aloittaneiden määrä on kasvanut ja johtanut tupakoinnin yleistymiseen kohortti kohortilta aina 950-luvun lopulla syntyneisiin saakka (2,30). Samaan aikaan tupakoinnin lopettaminen on yleistynyt, mutta tässä ei ole havaittavissa selkeää kohorttimuutosta (2). Näistä muutoksista seurasi miesten ja naisten välisen tupakointieron pienentyminen. Sen on arveltu liittyvän 960-luvulta alkaneeseen naisten sosiaalisen aseman muutokseen (2), mutta myös diffuusion seurauksena naisten tupakointitapojen muuttumiseen miesten tapojen kaltaisiksi (3). Vuoden 976 tupakkalaki luultavasti vaikutti merkittävästi miesten tupakoinnin vähenemiseen ja rajoitti naisten tupakoinnin kasvua (30). Suomessa on myös ollut merkittäviä, kolmenkymmenen viime vuoden aikana kasvaneita sosiaaliryhmien välisiä eroja tupakoinnissa. Miehillä tupakointierojen kasvu johtuu tupakoinnin nopeammasta vähenemisestä korkeimmissa sosiaaliryhmissä ja naisilla tupakoinnin yleistymisestä matalimmassa sosiaaliryhmässä. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että miesten tupakoinnista johtuvalla kuolleisuudella on merkittävä vaikutus elinajanodotteeseen ja sen eroihin koulutusryhmien välillä. Tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden vaikutus eroihin 970-luvulla ja vaikutuksen pienentyminen 970-luvun jälkeen sopivat yhteen tupakoinnin sosiaaliryhmittäisiä eroja ja tupakoinnin vähenemistä koskevien havaintojen kanssa. Koska nuoremmat miehet tupakoivat vähemmän, tulee tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden vaikutus elinajanodotteen pituuteen ja elinajanodotteen eroihin luultavasti edelleen pienenemään, kun nuoremmat miehet ikääntyvät. Tämän tutkimuksen tulosten mukaan miesten koulutusryhmittäiset elinajanodotteen erot olisivat kuitenkin kasvaneet ilman tupakoinnin vaikutustakin,5 vuodesta 3,4 vuoteen 970-luvun alusta 2000-luvun loppuun. Jatkotutkimuksissa tulisi pyrkiä arvioimaan muiden riskitekijöiden, kuten runsaan alkoholinkäytön ja lihavuuden yleistymisen vaikutusta kasvaviin kuolleisuuseroihin. Koska naisten tupakointi on yleistynyt myöhemmin kuin miesten, on tupakoinnin vaikutuksia kuolleisuuteen ja erityisesti kuolleisuuseroihin käsittelevä tutkimus keskittynyt miehiin. Naisia koskevaa tutkimusta tarvitaankin lisää. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella tupakoinnista johtuvan kuolleisuuden osuus nykyisistä koulutusryhmittäisistä kokonaiskuolleisuuseroista on pienehkö (noin 6 % vähintään 50-vuotiailla), mutta on jo ylittänyt 32 % 50 70-vuotiaiden naisten ryhmässä. Tupakoinnista johtuva kuolleisuus myös selittää korkeasti koulutettujen ja perusasteen koulutuksen saaneiden välisen elinajanodote-eron kasvun. n Kiitokset Tätä tutkimusta ovat rahoittaneet Suomen Akatemia, National Institutes of Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Development Population Research Infrastructure Program R24 HD-044964 at the University of Pennsylvania, sekä National Science Foundation Graduate Research Fellowship under Grant No. DGE-0822. Tilastokeskus on myöntänyt käyttöluvan aineistollemme (TK 53-576-04). English summary www.laakarilehti.fi > in english The changing contribution of smoking to educational differences in life expectancy: indirect estimates for Finnish men and women from 97 to 200. 2442

tieteessä liitetaulukko. Ikäryhmien 30 49, 50 69 ja 70+ vaikutus 30-vuotiaiden elinajanodotteen eroon. Peruskoulutus vs. korkea-asteen koulutus jaksoilla 97 975 ja 2006 200. Ikäryhmä, v 30 49 50 69 70+ Yhteensä 97 975 vuotta,8 2,4 0,7 4,9 % 36 50 4 00 2006 200 vuotta 2,7 2,8,5 7,0 % 39 40 2 00 97 975 vuotta 0,3,2,2 2,8 % 3 43 45 00 2006 200 vuotta,5,4,4 4,4 % 35 33 33 00 2442a

liitekuvio. 30-vuotiaiden tai vanhempien miesten ja naisten kuoliniän jakauma (%) koulutusasteen mukaan 97 975 ja 2006 200. % 6 97 75 % 97 75 6 5 5 4 4 3 3 2 2 0 30 40 50 60 70 80 90 00 Kuolinikä 0 30 40 50 60 70 80 90 00 Kuolinikä % 6 2006 0 % 2006 0 6 5 5 4 4 3 3 2 2 0 30 40 50 60 70 80 90 00 Kuolinikä 0 30 40 50 60 70 80 90 00 Kuolinikä Perusaste Korkea-aste 2442b

tieteessä english summary Pekka Martikainen Ph.D., Professor University of Helsinki, Population Research Unit, Department of Social Research pekka.martikainen@helsinki.fi Jessica Ho Samuel Preston Riina Peltonen Irma T Elo Effect of smoking on life expectancy by educational group in Finnish men and women in 97 200 The changing contribution of smoking to educational differences in life expectancy: indirect estimates for Finnish men and women from 97 to 200. Background The aim of our sudy was to examine educational differences in trends in life expectancy for Finnish men and women and to estimate the contribution of smoking to educational differences in life expectancy between 97 and 200 in Finland. Methods Eight prospective datasets with baseline in 970, 975, 980, 985, 990, 995, 2000 and 2005, respectively, and each linked to a 5-year mortality follow-up were used. We calculated educational differences in life expectancy at age 30, age at deaths distributions and the contribution of age to these differentials by gender and 5-year follow-up period. We also estimated life-expectancy at age 50 with and without smoking-attributable mortality by gender and education. Estimates of smokingattributable mortality were based on an indirect method that used lung cancer mortality as a proxy for the impact of smoking on mortality from all other causes. Results Life expectancy at age 30 has increased in all educational groups and disparities in life expectancy have grown. Life expectancy increases have also led to rapid increases in age at death and to educational differences in modal age at death and variability in age at death. Smoking-attributable deaths constituted about 27% of all male deaths above age 50 in the early 970s and 7% in the period 2006 200; the corresponding figures for women were % and 4% respectively. The life expectancy differential between men with basic versus high education increased from 3.4 to 4.7 years between 97 75 and 2006 0. In the absence of smoking, these differences would have been.5 and 3.4 years,.9 years (55%) and.3 years (28%) less than those observed. Among women, educational differentials in life expectancy between the most and least educated increased from 2.5 to 3.0 years. This widening was almost entirely accounted for by the increasing impact of smoking. Among women the contribution of smoking to educational differences had increased from being negligible in 97 75 to 6% in 2006-200. Conclusions In the past 40 years educational differences in life expectancy at age 30 have increased considerably because of more rapid mortality decline among the better educated. Among men, the increase in educational differences in life expectancy at age 50 in the past decades was driven by factors other than smoking. However, smoking continues to have a major influence on educational differences in mortality among men and its contribution is increasing among women. 2442c