Lapsen / nuoren tarkkailu ja voinnin arviointi Helena Pennanen, Arja Lång, Katrina Hyvönen ja Katri Huuskola
Lapsen/nuoren voinnin tarkkailu Voinnin tarkkailun ja arvioinnin pitää edetä systemaattisesti, jotta kaikki mahdolliset asiat tulevat huomioitua Voinnin tarkkailussa ja arvioinnissa käytetään ABCDE-luokitusta, jossa A = ilmatie B = hengitys C = verenkierto D = tajunnan taso E = paljastaminen
Lapsen/nuoren voinnin tarkkailu Tarkkailussa voit hyödyntää myös VOI IHME! mukaista lapsen/nuoren voinnin arviointia V = vuoto (muista myös kehon sisäinen vuoto) O = hapenpuute I = infektio I = intoksikaatio H = hyper-/hypoglykemia M = matala verenpaine E = epilepsia! = simulaatio
PEWS Pediatric early warning score
Helena Pennanen PEWS
PEWS https://www.mdanderson.org/content/dam/mdanderson/documents/f or-physicians/algorithms/clinical-management/clin-managementpediatric-early-warning-score-web-algorithm.pdf Helena Pennanen
PEWS Pisteidentulkinta PEWS 2: matalariski» Uudelleenarviointi tarpeen mukaan PEWS 3-4: keskitasonriski» Vastaavahoitaja tai hoitavalääkäri paikalle PEWS 5: korkeariski» Nopeanvasteenyksikkö apuun Helena Pennanen
Vakavasti sairaan lapsen tuntomerkkejä
Vakavasti sairaan lapsen tuntomerkkejä Alentunut lihastonus, lapsi on veltto Välinpitämätön ympäristön suhteen Ei reagoi ärsykkeisiin Ei kohdista katsetta ilmeetön Iho kalpea, syanoottinen tai laikukas Iho viileä Hiljaa tai itku monotonista heikkoa valitusta Helena Pennanen
Vakavasti sairaan lapsen tuntomerkkejä Käsittelyarka Ei jaksa vastustella hoito- ja tutkimustoimenpiteitä Ei jaksa syödä eikä juoda Ei ole kiinnostunut leikeistä huonosti heräteltävissä Hengitys työlästä, sisäänvetäymiä rintakehällä Helena Pennanen
Muista ota huomioon Vanhempien arvio ja huoli lapsen voinnista Verenkierron kompensaatiomekanismit hyvät, mutta romahtavat äkillisesti Lasten henkeä uhraavat sairaudet ovat harvinaisia Tärkeä tunnistaa Vointia tarkkailtava/monitoroitava tiheästi Elintoimintojen ja lab.tutkimusten viitearvot vaihtelevat iän mukaan Seurannassa vitaaliarvojen trendit tärkeämmät kuin yksittäiset arvot Lapsilla vähän pitkäaikaissairauksia ei yl. pitkää lääkelistaa Helena Pennanen
A ja B ilmatiehen ja hengitykseen liittyvä tarkkailu
Ilmatie onko avoin, hengittääkö potilas Hengitys hengitystaajuus hengitystapa: puuskuttava, vaivaton, pinnallinen, tiheä, vetää kuoppaa, taukoilee, nenäsiipihengitys ja rintakehän liikkeiden symmetria hengitysäänet: rahinat, ritinät, rohinat, vinkunat, hiljentyneet tai puuttuvat äänet, hinkuminen sisään- vai uloshengitysvaikeus
Normaali hengitysfrekvenssi/ min eri-ikäisillä lapsilla A) B) alle 2 kk (30)40 60 2 12 kk alle 50 1 5 v alle 40 6 8 v alle 30 0-6kk 35-50/min 6-12kk 25-40/min 1-3v 20-30/min 3-6v 20-25/min 6-12v 14-22/min >12v 12-18/min
C verenkiertoon liittyvä tarkkailu
Syke: taajuus, voimakkuus/täyteläisyys, tasaisuus/epätasaisuus Normaali sydämen syke/min eri-ikäisillä lapsilla vastasyntynyt 0-6 kk 6 kk-1 v 1-3 v 3-6 v 6-12 v 12 v 100 180/min 100 150/min 80-120/min 70 110/min 65 110/min 60 95/min 55-85/min Ihon väri ja sen muutokset: kalpeus, punakkuus, syanoosi, marmoroituminen
Lämpö ihon lämpö, periferia - lämpöraja perifeerinen lämpö: kainalo, jalkaterä tms. ydinlämpö: suu, korvakäytävä, (peräsuoli) Ihon kosteus / hikisyys Systolinen verenpaine (mmhg) eri-ikäisillä lapsilla 0-6kk 6kk-1v 1-3v 3-6v 6-12v >12v 65-90 mmhg 80-100 mmhg 90-105 mmhg 95-110 mmhg 100-120 mmhg 110-135 mmhg
D tajunnan tasoon liittyvä tarkkailu
Vireys hereillä, heräteltävissä, unessa, tajuton, lääkitty, levoton, rauhaton, ärtyvä, saako kontaktin, silmien avaus, puhevaste ääntely ja puhe: itkuääni, äänen korkeus, sävy lapsen tajunnan tason seuranta ks. Pediatric Glasgow Coma Score (seur. dia)
Glasgow'n kooma-asteikko (GCS) GCS-asteikolla15 pistettä = tajunta normaali, alle 10 pistettä = tajunta selkeästi alentunut ja 3 pistettä = syvästi tajuton Silmien availu Paras puhevaste Paras liikevaste Pisteitä yht. Yli 2 vuotias Alle 2 vuotias Pisteet Spontaani Vasteena puhutteluun Vasteena kipuun Ei avaa Orientoitunut Sekava, lauseita Yksittäisiä sanoja Ääntelyä Ei vastetta Noudattaa kehotusta Paikallistaa kivun Väistää kivun fleksio Fleksio kivulle (poikkeava) Ekstensio kivulle Ei vastetta Spontaani Vasteena puheelle Vasteena kipuun Ei avaa Seuraa, tunnistaa Ärtyisää itkua, seuraa ajoittain Itkee kivulle, herätettävissä Valittavaa itkua kipuun, ei herätettävissä Ei vastetta, ei reagoi äänellä Normaali spontaani liikkuminen Väistää kosketusta Väistää kivun Fleksio kivulle (poikkeava) Ekstensio kivulle Ei vastetta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
E Exposure: kehon tutkiminen ja paljastaminen palpaatio ja inspektio
Yleistila, asento, liikehtiminen Jäykistely, nykiminen, velttous, pään vetäminen opistotonukseen, niskajäykkyys, kouristelu Virheasennot raajoissa Ruhjeet, mustelmat, ihorikot Reaktio käsittelyyn Käsittelyarkuus, pakalliset aristukset Kivut
Iho ja limakalvot petekkiat, urtikaria, muut ihoreaktiot kosteus, kuivuus painumat ihon kimmoisuus turvotukset silmänjänteys fonttanelli
E Kuivuman arviointi Vaikeusaste <1 v 1 12 >12 v Kliiniset löydökset Lievä <5 % <4 % <3 % Ei selviä merkkejä, lievä jano Kohtalainen 5% 4% 3% Kuivat limakalvot, fontanelli hieman kuopalla, ihon kimmoisuus vähentynyt, virtsaneritys vähentynyt, kynnenalainen kapillaari-täyttö > 1,5 s Vaikea 10% 8% 6% Samat merkit kuin edellä, mutta vahvempina, periferia viileä, alkava sokki, kynnenalainen kapillaari-täyttö > 3 s Kriittinen 15% 12% 9% Selvä sokki Helena Pennanen
Huomio ja havainnoi myös lapsen psyykkistä vointia Tyytyväisyys, ahdistuneisuus, pelko, ikävä, vierastaminen, aggressiivisuus Reagoiko ja toimiiko Lapsi/nuori ikää vastaavalla tasolla? Miten sairaalaalassa olo vaikuttaa lapseen/nuoreen?» vetäytyminen, taantuminen, uhmakkuus, pelokkuus jne.
Kuumeisen lapsen yleistilan arvioinnin perusteet Normaali Kohtalaisesti huonontunut Selvästi huonontunut Tajunnan taso pysyy hereillä tai nukkuessa herää nopeasti nukahteleva tai herää hitaasti herätettäessä vaipuu uneen tai ei herää herätettäessä Ihon väri Reaktio vanhempien käsittelyyn vaaleanpunainen on tyytyväinen tai itkee ajoittain kalpeat raajat tai perifeerinen syanoosi itkeskelevä kalpea, syanoottinen, kirjava tai harmaa jatkuva itku tai ei vastetta Itkun laatu voimakas kitisevä tai nyyhkyttävä Nestetasapaino Reaktio ympäristöön iho, silmät ja limakalvot normaalit hymyilee tai tarkkailee aktiivisesti ympäristöä suun limakalvo lievästi kuivunut, iho ja silmät normaalit hymy vaimea tai seuraa ympäristöään vähän tai ei lainkaan heikko, kimeä tai valittava ihon kimmoisuus heikentynyt tai silmät kuopalla ja kuivat limakalvot ei hymyile, kasvot tuskaiset, ilmeettömät
Jos sinulla herää huoli potilaasta sano se rohkeasti ääneen
Lähteet Katila M. 2018. Kuinka arvioida akuutisti sairastunutta lasta? Luento. Lasten akuuttihoitopäivät Tampere 23.-24.1.2018 Kettunen J. 2018. Lasten hengitysteiden hallinta, lasten elvytys. Luento. Lasten akuuttihoitopäivät Tampere 23.-24.1.2018 Korppi M., Kröger L., Rantala H. & Niinikoski H. (toim.) 2016 Lastentautien päivystyskirja. Kustannus Oy Duodecim http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti MD Andersson Cancer Center. 2017. Detecting pediatric patient deterioration using PEWS. Practise algorithm. https://www.mdanderson.org/content/dam/mdanderson/documents/forphysicians/algorithms/clinical-management/clin-management-pediatric-early-warningscore-web-algorithm.pdf Viitanen M. & Sederholm S. 2018. Elottomuutta ennakoivien oireiden tunnistaminen. Luento. Lasten akuuttihoitopäivät Tampere 23.-24.1.2018