Työn nimi: Terveyden edistäminen marginaaliryhmässä ulkomaalaisten seksityöntekijöiden raskauden ehkäisy

OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU / ALPPIKADUN YKSIKKÖ Tekijä: Henno Maire Työn nimi: Terveyden edistäminen marginaaliryhmässä ulkomaalaisten seksityöntekijöiden raskauden ehkäisy Julkaisupaikka ja aika Helsinki 2001 48s. 1 liite Opinnäytetyön tarkoituksena oli saada tietoa venäläisten ja virolaisten prostituoitujen raskauden ennaltaehkäisystä. Tarkoituksena oli myös selvittää, mitkä tekijät vaikuttavat ehkäisyyn. Opinnäytetyötä varten haastattelin neljää Helsingissä työskentelevä prostituoitua. Kaksi niistä on kotoisin Venäjältä ja kaksi Virosta. Haastattelut olivat puolistrukturoituja teemahaastatteluja. Opinnäytetyössäni käytin kvalitatiivista lähestymistapaa. Aineiston analysoin sisällön analyysin avulla. Haastatelluista naisista kaikki neljä myi seksiä huonon taloudellisen tilanteensa vuoksi. Tutkimuksessa tuli ilmi että seksityöntekijöiden ehkäisymenetelmien käyttö on yksipuolista ja joskus jo olematonta, myös tietoja ehkäisystä ei ole tarpeeksi. Eniten käytetty ehkäisin on kondomi. Ehkäisymenetelmien käyttöön vaikuttaa ensisijaisesti ajankohtaisen tiedon puute sekä ehkäisyn hinta ja naisten elämäntilanne. Toisena tärkeänä tuloksena haastatteluista nousi esiin pelon vahva vaikutus ulkomaalaisten seksityöntekijöiden arkipäivässä. Pelko kohdistuu seksityöhön, yksityiselämään ja ympäristöön. Pelon aiheuttaman tuskan kohtaaminen ja auki purkaminen olisi erittäin oleellista naisten auttamiseksi ja valistustyön tehokkuuden nostamiseksi. Asiasanat: Terveys, terveyden edistäminen, ulkomaalainen seksityöntekijä, prostituutio, liikkuva prostituutio, ennaltaehkäisy Säilytyspaikka: Diakonia-ammattikorkeakoulun kirjasto

ABSTRACT DIACONIA POLYTECHNIC IN FINLAND ALPPIKATU TRAINING UNIT Author: Henno, Maire Title: CONTRACEPTION AMONG MIGRANT SEX WORKERS: health promotion in marginalised groups April 2001 Number of Pages 48 Appendix 1 The purpose of this study was to find out how aware Estonian and Russian prostitutes are of contraceptives. The aim was also to examine the factors that influence the use of contraceptives. In order to carry this research, four prostitutes working in Helsinki were interviewed. Two were from Russia and two from Estonia. Thematic interviews took place at a prostitute counselling centre. The method was qualitative. It appears from the research data, that all the women sold sex because of their poor financial situations. The use of contraceptives among prostitutes is very basic and, in some cases non existent all. The nisuse of contraceptives was influenced by the lack of appropriate information and the high price of contraceptives, but also standpoints and rules that are prevalent in their environments. Furthermore, shame, secrets and fear belong to the every day life of these women. Listening to the troubles and sufferings experienced by the prostitutes and explaining those problems plays an important role in helping them and making prophylactic use more effective. Keywords: health, health promotion, migrant sex worker, prostitution, contraception Filed and stored at the Diasonia Polytechnic library

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 1 2 TERVEYS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN 2 2.1 Terveys ja hyvinvointi 2 2.2 Terveyden edistäminen 4 2.3 Ottawan asiakirja ja Jakartan julistus 5 2.4 Terveyden edistäminen prostituutiossa 7 3 PROSTITUUTIO 8 3.1 Prostituutio käsitteenä 8 3.2 Kansanvälisiä prostituutioprojekteja 10 3.3 Prostituutioprojekteja Helsingissä 11 3.4 Liikkuva prostituutio 12 3.5 Liikkuva prostituutio Helsingissä 13 3.6 Prostituution terveysongelmat 14 3.6.1 Seksiteitse tarttuvat taudit 14 3.6.2 Mielenterveysongelmat 15 3.6.3 Päihdeongelmat 17 4 ENNALTAEHKÄISY 17 4.1 Sairauksien ehkäisy eli preventio 18 4.2 Raskauden ehkäisy 18 4.2.1 Ehkäisymenetelmät 19 4.2.2 Ehkäisymenetelmien käyttö Suomessa ja muualla 21 5 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET 22 6 TYÖN TEHTÄVÄT JA TARKOITUS 25

7 TYÖN TOTEUTTAMINEN 26 7.1 Kvalitatiivinen lähestymistapa 26 7.2 Aineiston keruu 27 7.3 Aineiston analysointi 28 8 TYÖN TULOKSET 30 8.1 Tietoisuus 31 8.1.1 Tietoisuus sukupuolitaudeista 31 8.1.2 Tietoisuus raskauden ehkäisystä 32 8.1.3 Tietoisuus psykosomaattisista oireista 33 8.2 Pelko 33 9 TYÖN EETISET KYSYMYKSET JA LUOTETTAVUUS 36 8.1 Työn eettiset kysymykset 36 8.2 Työn reliabiliteetti ja validiteetti 39 10 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA 40 LÄHTEET 44

1 JOHDANTO Olen valinnut tutkimuksen aiheeksi terveyden edistämisen marginaaliryhmässä ulkomaalaisten seksityöntekijöiden raskauden ehkäisy. Kiinnostus tämän työn tekemiseen heräsi harjoittelujaksolla Meritähtiprojektissa ja kasvoi jatkuvasti työskentelyni aikana samassa projektissa. Meritähtiprojektin ensisijaisena tehtävänä on tarjota terveyspalveluja ja -neuvontaa sekä psykososiaalista tukea Helsingissä työskenteleville, lähinnä venäläisille ja virolaisille seksityöntekijöille. Projektin tavoitteena on seksityöntekijöiden ja heidän asiakkaidensa terveyden edistämine, sukupuolitautien leviämisen ehkäiseminen sekä seksityöhön ja ulkomaalaisuuteen liittyvissä ongelmissa tukeminen. Työn peruslähtökohtana on asiakkaan itsensä kokeman tuen tai avun tarpeeseen vastaaminen. (Meritähden toimintasuunnitelma 1999.) Ulkomaalaisten seksityöntekijöiden työskenteleminen Suomessa ei välttämättä ole aivan ongelmatonta. Vieraassa maassa työskentely voi olla hankala, koska maahanmuuttaja ei tunne lainsäädäntöä, ei tiedä oikeuksiaan eikä hänellä ole sosiaalista turvaverkostoa. Erilaisia ongelmia saattaa ilmaantua suhteessa asiakkaisiin, viranomaisiin tai kulttuuriin. Sen vuoksi on tärkeää pyrkiä selvittämään ja ymmärtämään seksityöntekijöiden problematiikkaa, jotta informaatio ja apu tavoittaisivat halutun kohderyhmän. Käytännön työkokemukseni perusteella muodostui jo jonkinlainen käsitys ulkomaalaisista seksityöntekijöistä. Työn kehittämisen kannalta on noussut tarve tiedolle, joka auttaisi suunnittelemaan seksityöntekijöille kohdistuvia terveyttä edistäviä toimenpiteitä. Yleinen este tiedon tai avun saannille on kielitaidottomuus. Varsinkin sellaisille henkilöille, jotka työskentelevät maassa vain lyhyen ajan, myös kulttuurilla on iso osuus siinä, miten seksuaalisuutta ja siihen liittyviä asioita käsitellään. Prostituutio ja yleensä seksuaalisuus on yksilöä niin kokonaisvaltaisesti koskettava asia, että ymmärtääksemme edes vähän enemmän siitä maailmasta, missä itseään myyvät ja heidän asiakkaansa elävät, on oltava valmis kohtaamaan ajatuksia aivan laidasta laitaan. Yhtä oikeaa suhtautumisreseptiä ei ole olemassa, koska jo prostituoidut itse ovat lähteneet työhönsä niin monien eri syiden ajamina. On katsottava ajattelevaa ja tuntevaa ihmistä ihmisenä ja muistettava, että hän on omanlaisensa yksilö siinä missä muutkin. Ei ole oikein tuomita ja osoittaa sormella, mutta ei ole oikein myöskään jättää oman onnensa nojaan. Sopiva väylä ihmisen luo kulkemiseksi on etsittävä aina uudestaan yksilökohtaisesti.

2 Tässä opinnäytetyössäni käytän enimmäkseen termejä seksin ammattilainen ja seksityöntekijä koska ne viittaavat suoraan itse ammattiin ja ovat monien mielestä vähemmän leimaavia. Mutta näiden termien ohella käytän haastateltavien ammatistaan myös sanaa prostituoitu, ja seksityöstä sanaa prostituutio, koska venäjää puhuvat naiset käyttivät itse juuri näitä termejä. 2 TERVEYS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN 2.1 Terveys ja hyvinvointi Terveys on jokaiselle ihmiselle läheinen ja tärkeä asia, jota on kautta aikojen yritetty määritellä lukemattomin tavoin. Moni abstrakti käsite tulee ymmärrettäväksi vastakohtansa kautta. Tavallisimpia terveyskäsityksiä onkin näkemys terveydestä sairauden puuttumisena. Terveydentilaa on hahmotettu myös terveyden ja sairauden välisellä jatkumolla, jolla yksilön terveydentila vaihtelee ollen toisiaan lähempänä täydellistä terveyttä ja toisiaan taas lähempänä sairautta. Tavallisia ovat näkemykset terveydestä toimintakykynä, subjektiivisena hyvinvointina, resurssina tai kuluvana tai uusiutuvana inhimillisenä voimavarana. (Vertio 1993, 7-20.) Positiivisen terveyskäsityksen mukaan terveys on voimavara, joka edistää ihmisen selviytymistä ja estää sairastumista vaikeissakin elämäntilanteissa. Terveyttä on ihmisellä sitä enemmän mitä isompi on voimavarojen ylijäämä arkipäivän vaatimuksiin ja haasteisiin vastaamisen jälkeen. Terveenä pysyäkseen ihminen tarvitsee niin fyysisiä (fyysinen kunto), psyykkisiä (ilo, huumori, toiveikkuus, itseluottamus jne.) kuin sosiaalisiakin voimavaroja (sosiaalinen tuki, ystävyys, rakkaus jne.). (Hakola 1996, 4.) Laurin (1995, 69) mukaan perinteisessä määrittelyssä terveys nähdään ideaalitilana eli fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena terveytenä, johon ei kuulu sairautta. Terveys määritellään myös fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena kykynä suoritta päivittäisiä tehtäviä yhteiskunnassa. Hoitotieteelliset määritelmät korostavat voimakkaasti myös ihmisen subjektiivista kokemusta terveydestään. Tämän näkemyksen mukaan terveys on henkilökohtainen voimavara tai kyky, joka on fyysistä, psyykkistä, emotionaalista, henkistä ja sosiaalista. Terveys rinnastetaan myös hyvinvoinnin ja elämänlaadun käsitteeseen. (Lauri 1995, 69.)

3 Tiedon lisäksi yhteiskunta ja sen kulttuuri vaikuttavat siihen, mikä katsotaan terveeksi. Jokaisella ihmisellä on käsitys siitä, mitä on olla terve. Mutta käsitykset terveydestä ja hyvinvoinnista poikkeavat toisistaan eri väestöryhmissä. Hyvinvoinnista huolehtiminen nähdään yhteiskunnan velvollisuudeksi. Yhteiskunnan tehtäviin kuuluu huolehtia väestön elintason ja sosiaalisen turvallisuuden ylläpitämisestä ja hyvinvoinnista erilaisten sosiaalisten riskien uhatessa. Sen harjoittaman sosiaalipolitiikan tulisi kiinnittää huomiota ennen muuta siihen, että hyvinvointi jakautuisi kohtuullisesti kaikille, erityisesti huono-osaisille. (Niemelä & Hämäläinen 1993, 42.) Tarpeiden tyydytys on ihmisen hyvinvoinnin perusta (Niemelä & Hämäläinen 1993,46). Yhteiskunnan saamattomuus huolehtia väestön elintasosta on yksi liikkuvan prostituution tekijöistä. Pietarin sosiologisen instituutin vuosina 1995-1996 tekemästä tutkimuksesta selviä, että pietarilaisten keskiansio oli elokuussa 1995 jonkin verran subjektiivisesti arvioidun köyhyystason yläpuolella. Tutkimuksen perusteella puutteessa, köyhyydessä tai kurjuudessa elää venäläisistä 49 prosenttia ja pietarilaisista jopa 62 prosenttia. Pietarilaisten subjektiivisen arvion mukaan puutetason yläpuolella elää vain kaksi prosenttia pietarilaisista. Tämän mukaan venäläisistä suurin osa elää suhteellisessa köyhyydessä eli tilanteessa, jossa yksilön ja perheen kulutusmahdollisuudet ja muut materiaaliset elinolot ovat jääneet liian kauaksi keskimääräisestä. (Pietarin kahdet kasvot 1996, 60-70.) Virossa kansalaisten taloudellinen tilanne on samankaltainen. Virossa siirtymätalouden synnyttämällä taloudellisella lamalla katsotaan olleen puolestaan virolaisten hyvinvointia ja jokapäiväistä selviytymistä heikentäviä vaikutuksia. Vanhan järjestelmän aikana rahallista ostovoima oli melko runsaasti olemassa, kun taas tarjonta oli erittäin rajallista. Nykyisin visuaalinen yltäkylläisyys on saavutettu, mutta ostovoima on tavaramäärä nähden varsin rajallinen. (Saar & Haikonen 1998.) Voidaan olettaa, että Suomessa työskentelevien venäläisten ja virolaisten prostituoitujen taloudelliset tarpeet ovat ensisijaisia tarpeita. Prostituutio on siinä missä muukin palkkatyö ennen kaikkea keino kohentaa taloudellista tilannetta, jotta muiden tarpeiden tyydyttäminen tulisi mahdolliseksi.

4 2.2 Terveyden edistäminen Terveyden edistäminen käsitteenä on hyvin monikasvoinen. Eri tieteiden edustajat ovat usein painottaneet omia intressilähtökohtiaan tulkinnassa, jolloin käsitteestä on tullut pirstaleinen ja hämmennystä herättävä. Myös eri maiden ja eri maanosien tieteenharjoittajien tulkinnat ovat olleet painotuksiltaan erilaisia (Rimpelä 1994, 5-22). Perttilän (1999, 67) mukaan terveyden edistämisen juuret löytyvät kokonaisvaltaisen ihmiskäsitykseen perustuvasta lääketieteestä, joka jakautuu sairauksien ja terveyden hoitoon. Terveydenhoidon tehtävänä on ollut pitää yllä terveyttä sekä ymmärtää terveyteen ja sen säilymiseen vaikuttavia tekijöitä. Maailman terveysjärjestö WHO on 1980-luvun alkupuolelta lähtien pyrkinyt tavoitteellisesti selkiyttämään terveyden edistämisen tavoitteita ja käsitteitä. Euroopan aluetoimisto julkaisi 1984 keltaisen dokumentin, jossa terveyden edistämiselle määriteltiin viisi pääperiaatetta. Nämä pääperiaatteet korostivat yksilön yhteyttä yhteisöönsä ja elinympäristöönsä sekä eri tieteiden ja ammattikuntien toisiaan täydentävää roolia terveyden edistämisen alueella. Terveyden edistämisen osa-alueiksi nimettiin terveyteen liittyvän eriarvoisuuden vähentäminen, terveellisen ympäristön luominen, sosiaalisten verkostojen ja sosiaalisen tuen vahvistaminen, terveyden kannalta positiivisen käyttäytymisen ja selviytymisstrategioiden tukeminen sekä terveyteen liittyvän tiedon lisääminen. Terveys määritellään tässä yhteydessä voimavaraksi, jonka auttaa yksilöä selviytymään arkielämään haasteista, kun taas terveyden edistämisellä pyritään lisäämään tämän voimavaran määrää. Terveys ja terveyden edistäminen tulee siis ymmärtää laajasti holistisesta näkökulmasta, joka yhdistää kaikki edellä luetellut osa-alueet yhdeksi kokonaisuudeksi. (Vertio 1993, 22-24.) Terveyden edistäminen on toimintaa, joka lisää ihmisten mahdollisuuksia niin terveytensä hallintaan kuin sen parantamiseen. Jotta fyysinen, henkinen ja sosiaalinen hyvinvointi voitaisiin saavuttaa, on yksilöiden ja ryhmän kyettävä tunnistamaan ja toteuttamaan toiveensa, tyydyttämään tarpeensa ja muuttamaan ympäristöä tai opittava tulemaan toimeen sen kanssa. (Kalimo & Vertio 1987.)

5 2.3 Ottawan asiakirja ja Jakartan julistus Ensimmäinen kansainvälinen terveyden edistämistä käsittelevä konferenssi järjestettiin Ottawassa 21. 11. 1986. Konferenssissa hyväksyttiin ns. Ottawan asiakirja terveyden edistämiseksi. Asiakirja korostaa terveyden edistämistä olennaisena kansan terveyttä tukevana toimintastrategiana, esittele tärkeimpiä terveyden edistämisen keinoja ja esittää tulevaisuuden haasteita. (Vertio 1993, 115.) Ottawan julistuksessa nimetään viisi osatekijää, joita voidaan pitää terveyden edistämisen tienviittoina. Osatekijöitä laadittaessa ei haluttu muotoilla jäykkiä, säännönomaisia raameja, vaan pikemminkin ohjeellisia, toimintaan kannustavia suuntaviivoja, joita voi soveltaa kukin maan tarpeisiin, mahdollisuuksiin ja kulttuuriin sopivasti. (Kalimo & Vertio 1987.) Ensimmäinen osatekijä käsittää yhteiskuntapolitiikan alueen. Terveyttä edistävä politiikka yhdistää politiikan eri alueet osoittamalla niille yhteisen alueen tavoitteen. Terveellisen yhteiskuntapolitiikkaan avulla on mahdollista lisätä monien ihmisten terveyskapasiteettia esimerkiksi lainsäädännön ja finanssipolitiikan kautta. (Kalimo & Vertio 1987.) Toinen osatekijä korostaa terveellisen ympäristön merkitystä ihmisille ja yhteisöille. Ympäristö käsitetään tässä laaja-alaisesti: käsitteeseen sisältyvät asuin- ja elinympäristön lisäksi ekologinen ympäristö. Ekologisella ympäristöllä tarkoitetaan luonnonvarojen käytön ja energiatalouden aiheuttamia ympäristövaikutuksia. Ympäristön lisäksi tulisi kiinnittää erityistä huomiota työoloihin sekä työturvallisuuteen. (Vertio 1993, 117-118.) Kolmannessa osatekijässä korostetaan yhteisöllistä vastuuta terveyden luomisessa. Yhteisön kehittäminen perustuu sen omiin henkisiin ja aineellisiin voimavaroihin. Kehitetään joustavia järjestelmiä, jotta julkinen osallistuminen terveyskysymysten käsittelyyn ja suuntaamiseen voimistuisi. Ihmisille annetaan terveyskysymyksistä perusteellista ja jatkuvaa tietoa ja järjestetään koulutustilaisuuksia sekä annetaan myös taloudellista tukea. (Vertio 1993, 118.)

6 Neljännessä kohdassa tuodaan esille yksilöllisen terveystiedon ja taidon kehittäminen (Kalimo & Vertio 1987). Tähän tavoitteeseen pyritään antamalla terveyskasvatusta sekä lisäämällä elämäntaitoja. Käyttämällä vaihtoehtoja ihmiset voivat vaikuttaa omaan terveyteensä ja elinympäristöönsä. On tärkeää, että ihmiset saavat mahdollisuuksia läpi koko elämän jatkuvaan oppimiseen, valmistumiseen elämän kaikkiin vaiheisiin ja sopeutumiseen pitkäaikaisiin sairauksiin ja vammoihin. (Vertio 1993, 119.) Viidennessä kohdassa painotetaan terveydenhuollon jatkuvan kehittämisen tarvetta. Kehittäminen edellyttää yhä suuremman huomion kiinnittämistä terveystutkimukseen sekä ammattihenkilöstön koulutuksen muutoksiin. Tämä tulee johtaa terveyspalvelujen organisaatio- ja asennemuutoksiin. (Vertio 1993, 1999.) Jakartassa pidettiin Maailman Terveysjärjestön neljäs terveyden edistämisen maailmankongressi heinäkuussa 1997. Sen tuloksena syntyi kymmenen vuotta Ottawan julistuksen jälkeen uusi asiakirja. Jakartan julistus on tavallaan Ottawan julistuksen periaatteiden päivitystä. Siinä julistuksessa korostetaan entisten periaatteiden lisäksi yhteistyön ja verkostojen merkitystä, jotta eri osapuolet voisivat vaihtaa kokemuksiaan hyviksi koetuista käytännöistä ja tutkimukseen perustuvasta näytöstä. Julistuksen merkittävimpiä teemoja on se, että ihmiset ja ihmisryhmät eivät ole terveyttä edistävien toimenpiteiden kohteena, vaan heidän itse tulisi olla aktiivisia toimijoita. (Jakartan julistus 1997.) 2.4 Terveyden edistäminen prostituutiossa. Tällä hetkellä seksityöntekijöiden terveyden edistäminen tähtää pääasiassa HIVtartunnan riskien vähentämiseen. Kuitenkin HIV ei aina ole prostituoidun päähuolenaihe, vaan muut ongelmat voivat olla etusijalla. Seksityöntekijöillä on samanlaisia terveysongelmia kuin kenellä tahansa ja sen lisäksi myös ammatin mukaan tuomat riskit, kuten väkivalta, huumeiden ja alkoholin väärinkäyttö sekä kodittomuus. (European Network for HIV/STD Prevention in Prostitution 1998, 18.)

7 Melkein kaikissa maissa seksityö on erottelevaa ja leimaavaa toimintaa, jonka jotkin tai kaikki osa-alueet ovat lainvastaisia. Seksityöntekijä saattaa epäröidä ottaa yhteyttä julkisen terveydenhuollon palveluihin, jotkut eivät edes ole oikeutettuja terveydenhuoltoon asianmukaisen sairasvakuutuksen puuttuessa. Monet muutkin tekijät estävät seksityöntekijöitä käyttämästä palveluja, jotka auttaisivat heitä suojelemaan omaa ja asiakkaidensa terveyttä: esimerkiksi kielivaikeudet, tietämättömyys ja pelko. (European Network for HIV/STD Prevention in Prostitution 1988, 3.) Laisi (1998) tuo esille monia syitä prostituution salaamisessa, kuten henkilökunnan tietämättömyys prostituutiosta, heidän mielikuvansa ja uskomuksensa ja kielteiset asenteet saattavat ohjata hoitosuhteita. Melkein puolet seksityöntekijöistä ei käytä kaupallisessa suhteissaan kondomin lisäksi muuta ehkäisyä tai varmistusmenetelmää kondomin rikkoutuessa. Erityisesti ulkomaalaisilla seksityöntekijöillä ei ehkä ole tietoa saatavilla olevista palveluista, ehkäisymenetelmistä tai turvaseksistä. (European Network for HIV/STD Prevention in Prostitution 1998, 10-11.) Marginaalin tavoittamisen keinot eivät ole aina helposti löydettävissä. Onnistuminen tapahtuu yleensä yrityksen ja erehdyksen kautta ja usein kyse on myös oikeasta ajoituksesta. Prostituoidut ovat hyvä esimerkki vahvasti stigmatisoituneesta yhteiskunnan marginaaliin jäävästä ryhmästä, jonka tavoittaminen on vaikeaa. Oikeanlaisten, kohderyhmää ja sen sisäistä erilaisuutta kunnioittavien työmuotojen löytäminen on aikaa vievä ja jatkuvassa muutoksessa oleva prosessi. (Kauppinen & Laisi & Pro-tukipiste 2000.) Marginaaliryhmien parissa työskentelevien sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöiden on saatava: - laajin mahdollinen tieto alakulttuurin käyttäytymiseen vaikuttavista tekijöistä - edellytykset tulkita, miten toimia saadun tiedon mukaan - taidot toimia Monet alakulttuurin sisäisistä uskomuksista elävät hyvin vahvasti ja ohittavat työntekijöiltä saadun tiedon. Uskomuksia on vaikea murtaa pelkästään faktan avulla, vaan siihen tarvitaan yleensä myös ymmärrys siitä, mikä merkitys jonkin uskomuksen ylläpitämiselle yhteisössä on. Näihin merkityksiin päästään vain kuuntelemalla

8 yhteisön jäseniä. Alakulttuurin sisäisten merkitysten ymmärtämiseksi Suomessakin olisi syytä kiinnittää huomiota ns. vertaiskoulutuksen tarpeeseen osana marginaalissa tehtävää preventiotyötä. Marginaaliin sisään pääseminen ja avainhenkilöiden luottamuksen voittaminen ovat myös työntekijöille edellytys onnistua työssään. Tämä edellyttää pitkäjänteistä ja johdonmukaista työskentelyä, jossa työntekijöiden sitoutumisen aste pitää olla korkea. ( Kauppinen ym. 2000.) 3 PROSTITUUTIO 3.1 Prostituutio käsitteenä Prostituutio on eräänlainen sateenvarjokäsite, jonka alle mahtuu hyvin erityyppisiä seksuaalipalveluiden kaupan muotoja. Lukuisista yrityksistä huolimatta yhtä ja yleisesti hyväksyttyä määritelmää ei kaiketi ole löydettävissä, vaan ne ovat sidoksissa aikaan, paikkaan ja tutkimuskohteeseen. (Kauppinen 1990, 5.) Prostituutio on yhteiskunnallinen ilmiö, jossa on vähintään kaksi osapuolta. Prostituution liittyy seksuaalisuuden keskeinen piirre: prostituutiokontakti palvelee ainoastaan ostajan seksuaalisen tarpeiden tyydytystä. Prostituutiota voidaan siis tarkastella toisaalta yhteiskunnallisen tason järjestelmänä ja rakenteena (prostituution makrotaso) ja toisaalta yksilöiden toimintajärjestelmänä ja käytäntöinä (prostituution mikrotaso). Makrotasolla vaikuttavat tekijät, kuten taloudellisten resurssien epätasainen jakautuminen, sukupuolten välinen eriarvoisuus, seksuaalikulttuuri, väestölliset siirtymät, lainsäädäntö, yleinen mieli ja seksiteollisuus taloudellisena toimijana, ovat vuorovaikutuksessa ja reunaehtojen luojana prostituution mikrotason toiminalle. Mikrotason tekijät, kuten prostituoidut, seksipalveluiden ostajat, parittajat, hyötyjät ja prostituutiota hyväksikäyttävät tahot, ovat helpommin yhdistettävissä prostituutioon ja helpommin kontrolloitavissa. (Turunen 1996, 10-12.) Prostituutioksi määritellään kontaktia, joka edellyttää osapuolten kosketusta. Tavallisesti se on yhdyntää tai myyjän ostajalle suorittamaa masturbointia.

9 Prostituutioksi ei lasketa seksuaalista kiihottamista, eroottista tanssia, riisuuntumis- tai paritteluesityksiä, eroottisia valokuvia tai elokuvia. (Häkkinen 1995, 232.) Häkkisen mukaan prostituutio on yhteiskunnallinen ilmiö, jolla ymmärretään kahden tai useamman henkilön keskinäistä, julkista, kaupallista ja markkinaluonteista seksuaalisuhdetta, joka yhteisössä koetaan vakiintuneista avioliittoluonteisista suhteista poikkeavaksi. Sellaiset suhteet ovat satunnaisia ja niissä ostajan oikeus- ja määräysvalta on rajallinen. Hänen tilalleen tule aina uusi asiakas, joka voi periaatteessa olla kuka tahansa. (Häkkinen 1995, 233.) Suomalaisen yhteiskunnan suhtautuminen prostituution on ristiriitainen. Seksuaalipalveluiden myyminen ei ole rikos, mutta se ei kuitenkaan ole yhteiskunnan hyväksymä tapa hankkia toimeentulo. Jos prostituutio hyväksyttäisiin kokonaan, saattaisi se lisääntyä huomattavasti. Jos se kriminalisoidaan, silloin ilmiö piiloutuu ja henkilöt toimivat harmaalla sektorilla. Tuolloin heillä ei olisi oikeusturvaa juuri lainkaan ja erilaisen riiston mahdollisuus kasvaa. (Silfverberg, Kauppinen 1992, 28.) 3.2 Kansanvälisiä prostituutioprojekteja Prostituution liikkuvuus asettaa uusia haasteita niin lainsäädännölle, hallinnolle, kontrollitoimille kuin palveluille. Euroopan eri valtioissa on toteutettu terveys- ja sosiaalityön projekteja, joiden tarkoitus on minimoida prostituution liittyviä terveysriskejä ja muita haittoja. (Kauppinen 1995.) EUROPAP eli European Intervention Projects for Prostitutes on projekti, joka toimii EU:n viidennen direktiivin alaisuudessa ja kuuluu osana ohjelmaan Eurooppa Aidsia vastaan. EUROPAP perustettiin vuonna 1993. Projektin tavoitteena on tukea ja kehittää toimenpiteitä HIV:n, sukupuoli- ja muiden tarttuvien tautien vähentämiseen prostituutiossa ja arvioida, mitkä ovat seksityöntekijöille parhaiten sopivat lähestymistavat. EUROPAP on rakentanut Eurooppaan verkoston, joka perustuu paikallistasolla tapahtuvaan koordinointiin kaikissa EU- maissa. Nämä koordinaattorit ovat rakentaneet, kehittäneet ja vahvistaneet projektiverkostoja omissa maissaan. (European Network for HIV/STD Prevention in Prostitution 1998, 79.)

10 Projekti on julkaissut kirjan, jossa kerrotaan prostituutiosta ja HIV:n ehkäisytyöstä kussakin maassa, annetaan toimenpidesuosituksia, esimerkkejä toimivista käytännöistä ja ehdotuksia projektien arviointiin (Mak 1996). TAMPEP eli Transnational AIDS/STD Prevention among Migrant Prostitutes in Europe on eurooppalainen tutkimus- ja toimintaprojekti, joka perustettiin 1993. Sen tehtävänä on toimeenpanna ja levittää uusia strategioita ja menetelmiä aidsin ja sukupuolitautien ehkäisytyöhön ulkomaalaisten prostituoitujen parissa. (European Network for HIV/STD Prevention in Prostitution 1998, 79-80.) TAMPEP projektin kohderyhminä ovat naiset ja transvestiitit / transseksuaalit. Painopisteenä on EU:n ulkopuolelta tulevat prostituoidut ja projektilla on monia eri keinoja materiaalin ja toimenpidemenetelmien kehittämiseen. TAMPEPin yhteystyökumppanit ovat Alankomaissa, Saksassa, Italiassa ja Itävallassa. (European Network for HIV/STD Prevention in Prostitution 1998, 79-80.) UMBRELLA on osa Europe against AIDS-ohjelmaa ja siihen kuuluu useita eri projekteja. Se on Euroopan Komission rahoittama hanke liikkuvan prostituution kohtaamiseksi EU:n raja-alueilla. 3.3 Prostituutioprojekteja Helsingissä Meritähtiprojekti käynnistyi syksyllä 1996 osana Umbrella- projektia. Suomessa Meritähtiprojektista vastaa Helsingin Diakonissalaitos, jonka yhteistyökumppaaneita ovat Virossa Tallinnan AIDS-i Tugikeskus ja Suomessa Pro-tukipiste ry. Meritähtiprojekti on saanut taloudellista tukea myös sosiaali- ja terveysministeriöltä vuonna 1997-1998 ja Raha-automaattiyhdistykseltä vuonna 1998-2000. (Meritähden EUloppuraportti 1999.) Meritähtiprojektin tavoitteena on tarjota terveyspalveluita ja neuvontaa sekä psykososiaalista tukea Helsingissä työskenteleville ulkomaalaisille, lähinnä venäläisille ja virolaisille, seksityöntekijöille. Tavoitteena on seksityöntekijöiden ja heidän asiakkaiden terveyden edistäminen, sukupuoliteitse tarttuvien tautien leviämisen ehkäiseminen sekä seksityöhön, ulkomaalaisuuteen ja elämänhallintaan liittyvissä

11 kysymyksissä tukeminen. Työn peruslähtökohtana on asiakkaan itsensä määrittelemän tuen antaminen. (Meritähden EU-loppuraportti 1999.) Pro-tukipiste ry on joulukuussa 1996 rekisteröity yhdistys, jonka tarkoituksena on edistää seksityöntekijöiden terveyttä, turvallisuutta ja hyvinvointia. Yhdistys pyrkii vähentämään ja ennaltaehkäisemään seksityöhön liittyviä ongelmia ja haittoja. Protukipiste on prostituoiduille ja muille seksibisneksissä mukana oleville ihmisille tarkoitettu sosiaali- ja terveysalan palvelupiste. ( Pro-tukipisteen toimintasuunnitelma 2001.) Käytännön asiakastyön lisäksi yhdistys toimii prostituutiokysymyksissä valtakunnallisena konsultaatio- ja asiantuntijatahona. Yhdistys seuraa aktiivisesti alan kehitystä Suomessa ja osallistuu yhteiskunnalliseen keskusteluun seksityöhön, seksibisnekseen ja kansanväliseen ihmiskauppaan liittyvissä kysymyksissä. Kansallisen toiminnan lisäksi yhdistys seuraa ja osallistuu kansanväliseen prostituutiopoliittiseen keskusteluun sekä on mukana oman toiminnan kehittämisen kannalta tärkeissä kansanvälisissä projekteissa. Meritähtiprojekti toiminta siirtyi osaksi Pro-tukipiste ry:n toimintaa vuoden 2001 alussa. (Pro-tukipusteen toimintasuunnitelma 2001.) Suomessa on parhaillaan meneillään STAKES: n vetämä Prostituution ehkäisyprojekti 1998-2002. Sen tavoitteena on prostituution ehkäisy, prostituution aiheuttamien haittojen, kuten syrjäytymisen ja mielenterveydellisten ongelmien vähentäminen, sekä myönteisen seksuaalisuuden edistäminen. (STAKES 1997. Esite.) 3.4 Liikkuva prostituutio Prostituution kansainvälistyminen ja liikkuvuus maasta toiseen on ollut merkittävin muutos 1970-luvulta lähtien. Liikkuva prostituutio on osa monikansallisen seksiteollisuuden perusrakennetta ja se koskee kaikkia prostituution osia: asiakkaat ja prostituoidut liikkuvat maasta toiseen, hyötyjäorganisaatiot toimivat yli valtiollisten rajojen. (Kauppinen 1995, 9.)

12 Suomessa liikkuva prostituutio tarkoittaa lähinnä venäläisten ja virolaisten prostituoitujen sekä taustaorganisaatioiden toimintaa ja toisaalta Suomesta muihin maihin suuntautuva seksiturismia. Osa Suomessa toimivista ulkomaalaisista prostituoiduista asuu pysyvästi maassa mutta suurella osalla on turistiviisumi tai he oleskelevat maassa laittomasti. Tarkka tietoa liikkuvan prostituution toimintamalleista Suomessa ei ole. (Turunen 1996, 68.) Kansanvälisen prostituutiotilanteen kannalta Neuvostoliiton hajoaminen ja Itä- Euroopan valtioiden itsenäistyminen muutti liikkuvan prostituution rakennetta. Epävakava poliittinen ja taloudellinen tilanne sekä työttömyys ja sosiaaliturvan romahtaminen aiheutti sen, että aiemmin Aasiasta ja Latinalaisesta Amerikasta Eurooppaan suuntautuvan ihmiskaupan korvasi Euroopan sisäinen liikehdintä. (Kauppinen 1996, 25-32.) Häkkisen (1997) mukaan prostituution liikkuvuuteen on vaikuttanut ns. seksin privatisoituminen. Seksivallankumouksen myötä ihmisten seksuaalisuuden kontrollia ryhdyttiin tiukasti vastustamaan. Itä- Euroopan maissa yhteiskunnallinen mullistus on nostanut korostetusti esille kaikki vapauteen liittyvät arvot. Niinpä prostituoidun ammattikin on vaarallisen suosittu Venäjällä ja Virossa. Liikkuvassa prostituutiossa mukana olevien prostituoitujen asema on erittäin huono. Suuri osa oleskelee maassa laittomasti tai lyhyillä turistiviisumeilla, eikä heillä ole oikeutta maan sosiaali- ja terveyspalveluihin. Terveysriskit ovat suuret: seksiteitse tarttuvat taudit, pahoinpitelyt, päihdeongelmat, mielenterveysongelmat. (Kauppinen 1995.) 3.5 Liikkuva prostituutio Helsingissä Keväällä 1999 Meritähden asiakkaille valmisteltiin kyselylomake jotta kuva prostituutiosta ja erityisesti liikkuvan prostituution parissa työskentelevien seksityöntekijöiden tarpeista tulisi selkeämmäksi. Kyselylomakkeen vastaajien määrä oli 22, joten pitkälle meneviä johtopäätöksiä liikkuvasta prostituutiosta ei voi tehdä. Kyselyn tulokset ovat vain suuntaa antavia ja mahdollistavat karkean profiloinnin Suomessa liikkuvan prostituution parissa työskentelevästä henkilöistä. Kyselylomakkeen mukaan keskiverto seksityöläiset ovat venäläisiä tai virolaisia, 22 40-vuotiaita naisia, heistä noin puolet ovat naimattomia ja noin puolet elää avo-/avioliitossa tai ovat muuten kiinteässä yhteydessä sukulaisiinsa. Kolmannes naisista on suorittanut lukion, kolmannes on opiskellut yliopistossa ja kolmannes on hankkinut itselleen ammatilliseen koulutuksen. Suurin osa naisista on työttömänä. Juuri taloudelliset syyt ovat vaikuttaneet seksityöhön ajautumiseen. Hankitut tulot käytetään suurimmaksi

13 osaksi toimeentulon ylläpitoon tai velkojen maksuun. Valtaosalla naisista on seksityökokemusta noin kaksi vuotta. (Meritähden EU loppuraportti 1999.) Meritähtiprojektin aikana Helsingissä on toiminut yhteensä neljä seksibaaria. Yhden illan aikana seksibaareissa käy arviolta 100-200 prostituutiota harjoittavaa naista. Suurin osa naisista puhuu äidinkielenään venäjää. Muualta kuin Baltiasta ja entisen Neuvostoliiton alueelta tulevien naisten määrä on vähäinen. Ulkomaalaisten seksityöntekijöitten määrää Helsingin muissa ravintoloissa ja yökerhoissa on vaikea arvioida, koska Suomeen muuttaneiden venäjää ja viroa puhuvien ihmisten määrä on yleisesti ottaen suuri. Katuprostituutioalueella ulkomaalaisia seksityöntekijöitä tapaa kerrallaan puolesta tusinasta tusinaan. (Meritähden EU loppuraportti 1999.) Meritähden kyselyyn vastanneista naisista 64 % ilmoitti asuvansa Suomessa käydessään vuokraasunnossa. 32 % vastaajista asui hotellissa tai matkustajakodissa ja 5 % muualla. Kyselylomakkeeseen vastanneista 77 % on omien sanojen mukaan säännöllinen kontakti kotimaansa terveydenhuoltoon ja 41 % käyttää palveluja säännöllisesti myös Suomessa. (Meritähden EU-loppuraportti 1999.) 3.6 Prostituution terveysongelmat Yleisimpiä prostituution liittyviä terveyshaittoja ovat seksiteitse tarttuvat taudit, mielenterveys- ja päihdeongelmat. Mielenterveys- ja päihdeongelmat voivat olla joko prostituution johtavia tai prostituutiosta aiheutuvia terveyshaittoja. (Turunen 1996, 70-76.) 3.6.1 Seksiteitse tarttuvat taudit Suomessa todettiin vuonna 1999 10660 klamydia-, 255 tippuri-, 140 kuppa-, 256 hepatiitti B ja 113 HIV tartuntaa (Kansanterveyslaitos 2000). Virossa todettiin vuonna 1999 3413 klamydia-, 1103 tippuri-, 841 kuppa-, 3508 trikoomonosi ja 396 HIV tartuntaa (Eesti Arst 2000, 222-223). Ottaen huomioon Viron väkiluvun, joka on 1,4 miljoonaa, tartuntojen lukumäärät ovat huomattavasti suuremmat kuin Suomessa. Miten iso osuus niistä kuuluu seksityön ammattilaisille, on mahdoton sanoa, koska sellaisia tilastoja ei ole olemassa. Meritähden kyselyyn vastanneista naisista 27 %:lla on omien sanojensa mukaan ollut lähiaikoina sukupuolitauti, gynekologisia ongelmia on ollut 41 %:lla, muita fyysisiä sairauksia 14 %:lla ja henkisiä vaikeuksia 18 %:lla vastaajista. (Meritähden EU-loppuraportti 1999.)

14 Turusen (1996, 70-71) mukaan 15 % suomalaisista miehistä ja 12 % naisista on sairastanut elinaikanaan jonkun sukupuolitaudin. Miehillä yleisin tartunnan lähde oli satunnainen kumppani (49 %); naisilla vastaava luku oli 24 %. Prostituoidut leimataan helposti seksiteitse tarttuvien tautien levittäjiksi sillä perusteella, että heillä on paljon seksikontakteja. Maksullisuus ja partnereiden lukumäärä eivät sinällään lisää tartuntariski, vaan keskeinen muuttuja on kontaktin laatu: suojaudutaanko vai eikö suojauduta. (Turunen 1996, 71.) Kauppinen ym. (2000) ovat todenneet, että tartuntatautien leviämisen kannalta korkea riskiä edustavat huumeita käyttävät prostituoidut. Syitä suojamattomaan seksiin ovat: suojaamattomasta kontaktista maksetaan enemmän, asiakas haluaa suojaamatonta seksiä, tuttu asiakas, jolle voi myytä myös ilman kondomia, myyjä on ollut tilanteessa päihtyneenä, ei väliä onko suojauduttu vai ei. Haluttomuus suojautua näyttää olevan myös prostituoitujen asiakkaisiin liittyvä ongelma. Valistus- ja informaatiokampanjoista huolimatta yllättävän monet asiakkaat vaativat suojaamatonta seksiä ja ovat valmiita maksamaan siitä enemmän. Syitä tällaiseen riskikäyttäytymiseen on vaikea saada selville, sillä asiakkaita on tutkittu hyvin vähän tai eivät myönnä ostavansa suojaamatonta seksiä. (Turunen 1996, 72.) 3.6.2 Mielenterveysongelmat Prostituoitujen mielenterveysongelmat voidaan jakaa karkeasti kahteen luokkaan: mielenterveysongelmat, jotka ovat vaikuttaneet siihen, että henkilö on ajautunut tai ryhtynyt prostituoiduksi ja ongelmat, jotka johtuvat prostituutiosta (Turunen 1996, 73). Prostituutioon johtavista mielenterveydellisistä ongelmista seksuaalinen riisto joko lapsuudessa tai aikuisiällä muodostaa yhden tärkeän riskitekijän. Kaiken kaikkiaan itsetunnon ja omanarvontunteen menetykset, johtuvat ne sitten fyysisten, henkisten tai seksuaalisten pahoinpitelyjen kokemuksista, vähentävät yksilöiden kykyä ja mahdollisuuksia tehdä omaa elämäänsä koskevia valintoja. (Turunen 1996, 74.) Prostituoitujen joukossa on myös vakavista psykiatrisista häiriöistä kärsiviä. Puutteelliset hoitomahdollisuudet ja taloudelliset vaikeudet ovat silloin ajaneet prostituutioon. Tällaiset henkilöt ovat prostituoitujen joukossa heikoimmassa asemassa ja altistuvat monenlaiselle riistolle ja väkivallalle. (Turunen 1996, 74.)

15 Meritähden asiakaskyselyn perusteella turvattomuus ja väkivallan kokemukset ovat seksityön arkea. Puolet kaikista vastaajista sanoo joutuneensa työssään väkivallan uhriksi. Kyselyyn vastanneista oli tullut raiskatuksi ennen seksityön aloittamista lähes kolmasosa. Seksuaalista hyväksikäyttöä oli kokenut lapsena yksi vastaajista. (Kopra 1999.) Prostituutiosta johtuvat mielenterveydelliset ongelmat liittyvät kaksoiselämään ja salailuun, leimautumiseen, jatkuvaan ilmitulemisen pelkoon, alistamiseen, halveksuntaan. Prostituutioon liittyy vahva poikkeavuuden leima ja siksi toimintaa halutaan pitää salassa niin läheisiltä kuin ympäristöltäkin. Usein vaihtuvilla intiimi kontakteilla voi olla negatiivisia seurauksia, kuten vaikeus solmia muunlaisia kuin asiakkuuteen perustuvia ihmissuhteita ja kyvyttömyys nauttia seksistä. (Turunen 1996, 74.) Meritähtiprojektin asiakaskyselyn mukaan 37 % vastanneista ilmoitti kärsivänsä masennuksesta ja 27 % ahdistuneisuudesta. Yksinäisyyden tunnetta oli 27 %:lla ja pelkotiloja 32 %:lla. Unettomuutta koki 27 %, stressiä 41 %, väsymystä 55 %, päänsärkyä 18 % ja hengen ahdistusta 9 % vastaajista. (Meritähden EU - loppuraportti 1999.) 3.6.3 Päihdeongelmat Päihteet ja prostituutio muodostavat toisiaan ruokkivan kehän. Prostituutiolla hankitaan rahaa päihteisiin ja päihteiden avulla kestetään prostituution arkipäivä. Prostituutio on ei- kriminalisoitu tapa rahoittaa huumausaineiden käyttö ja siksi varsinkin kovien, kalliiden huumeiden käyttäjät turvautuvat prostituutioon. (Turunen 1996, 75.) Kauppisen ym. (2000) mukaan pääkaupunkiseudun 40 haastateltavasta prostituoidusta reilu viidennes käyttää huumeita suonensisäisesti. Kaikkiaan huumeiden käyttäjiä on aineistossa kymmenen ja neljä heistä käyttää myös muita kuin suonensisäisesti käytettäviä huumeita (kannabis, erilaiset klubi-huumeet kuten ekstaasi). Kaikki aktiivikäyttäjät olivat suomalaisia ja käyttöhistoriaa omaavistakin vain yksi oli ulkomaalainen. Aktiivikäyttäjistä puolet on syntyperäisiä helsinkiläisiä. Alkoholia käyttää reilu kolmannes vastaajista ja heistä valtaosa ilmoitti käyttävänsä alkoholia kohtuullisesti. Monien päihdeongelmaisten prostituoitujen osalta on vaikea sanoa, onko päihteidenkäyttö syy vai seuraus prostituutiolle (Turunen 1996, 75). Päihteidenkäytöllä on suuri vaikutus riskikäyttäytymisen todennäköisyyteen asiakastilanteissa (Turunen 1996, 75). Riskikäyttäytymisen todennäköisyys lisääntyy kahdella tavalla: huumeiden saamisen pakonomaisuus ohittaa tärkeydessä turvan ja terveyden sekä päihtymys vähentää rajojen asettamisen ja itsestä huolehtimisen kykyä.

16 Asiakkaiden vähäisyys kiristää kilpailua ja asiakkaiden valintaa ei juuri tapahdu, kaikki kelpaavat, jotta tarvittava raha saadaan kerättyä. Näissä tilanteissa suojaamattoman seksin myyminen sitä haluavalle on enemmän sääntö kuin poikkeus. (Kauppinen ym. 2000.) 4 ENNALTAEHKÄISY Preventio eli ennaltaehkäisy on historiallisesti merkityksellinen osa terveyden edistämistä. Lähestymistapa on sairauskeskeinen: näköpiirissä on aina jokin tietty terveysongelma, johon pyritään varautumaan etukäteen. (Kauhanen, Myllykangas, Salonen & Nissinen 1998, 286.) 4.1 Sairauksien ehkäisy eli preventio Preventio jakautuu primaari-, sekuntaari- ja tertiääripreventio. Yleisimmin primaaripreventio ymmärretään toiminnaksi jonka avulla pyritään estämään ihmisiä joutumasta tekemisiin terveydelle haitalliseksi tiedettyjen tekijöiden kanssa, liittyivätpä ne sitten yksilöiden käyttäytymiseen tai ympäristöön. Sairauslähtöisesti ajatellen primaariprevention tarkoituksena on vähentää hyvissä ajoin etukäteen sairauksien ja tapaturmien ilmaantuvuutta väestössä. Terveyslähtöisestä näkökulmasta primaaripreventio on yksilön (ja yhteisön) terveysresurssien lisäämistä. (Kauhanen ym. 1998, 287.) Sekundaaripreventio liittyy lähes aina yksilötason terveyden edistämiseen. Joskus sekundaaripreventiolla tarkoitetaan sellaista toimintaa, jolla pyritään hyvissä ajoin havaitsemaan sairauden vähäoireinen varhaisvaihe, jotta voitaisiin vielä puuttua asioiden kulkuun ja estää varsinaisen kliinisen sairauden ilmaantuminen. Tärkein työkalu on seulonta. Toisinaan sekundaaripreventiolla ymmärretään haitallisen altistumisen vähentämistä sellaisissa väestöryhmissä, jotka ovat erityisen suuressa vaarassa sairastua myöhemmin. (Kauhanen ym. 1998, 287.) Tertiääritason preventio päämääränä on estää olemassa olevan, toimintakykyä selvästi huonontavan sairauden tai kliinisen tilan paheneminen. Hyvä hoito sairaalassa sekä kuntoutus ovat tertiääripreventiota. (Kauhanen ym. 1998, 288.)